2017 Cancer of Clinical Guideline

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1 106 年癌症診療指引 中英文版

2 2017 Cancer of Clinical Guideline

3 高雄市立小港醫院 ( 委託財團法人高雄醫學大學經營 ) 106 年癌症診療指引目錄 診療指引修訂實證文獻參考來源 Page 1 Cancer of the Lung 肺癌 Non-Small-Cell Lung Cancer 非小細胞肺癌 Small-Cell Lung Cancer 小細胞肺癌 CCRT 的原則 Esophageal Cancer 食道癌 Hepato-biliary Pancreatic Cancer 肝膽胰癌 Hepatoma 肝癌 Cancer of the Gastrointestinal Tract 胃腸癌 Colon Cancer 結腸癌 Rectum Cancer 直腸癌 Gastric Cancer 胃癌 Cancer of the Breast 乳癌 Breast Cancer 乳癌 Gynecologic Cancer 婦癌 Cervical Cancer 子宮頸癌 Endometrial Cancer 子宮內膜癌 Ovarian cancer 卵巢癌 A A-1 A-22 A-28 A-29 B B-1 C C-1 C-18 C-33 D D-1 E E-1 E-7 E-11

4 Cancer of the Head and Neck 頭頸癌 Cancer of the Oral Cavity 口腔癌 Nasopharyngeal carcinoma 鼻咽癌 Urinary tract cancer 泌尿道癌 Bladder cancer 膀胱癌 Prostate cancer 前列腺癌 Lymphoma 淋巴癌 Diffuse large B-cell Lymphoma 瀰漫性大型 B 細胞淋巴癌 Follicular Lymphoma 濾泡型淋巴癌 F F-1 F-3 G G-1 G-14 H H-1 H-3

5 Page 1 發行日期 :2017 年 6 月發行版次 : 第 1 版編輯人員 : 侯明鋒 吳政毅 莊捷翰 許經偉 王遜模 陳煌麒 蔡東霖 鐘堉緁 梁博程 林宜竑 陳映哲 蘇家弘 王秋麟 張慧名 沈榮宗 張美玉 艾紀瑩 王亞婷 黃惠娟 黃鈞民 李欣樺 蔡郁棻 伍秀瑩 陳雅玲

6 Cancer of the Lung Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 5 月 19 日

7 肺癌修訂記錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 第一版依照 NCCN guideline 制定本院治療準則多專科會議討論檢視未修改多專科會議討論檢視未修改多專科會議討論檢視未修改 *non-small cell lung cancer 修訂 non-small cell practice guideline 圖表中 initial A-1 evaluation 項目將原有的 CXR Abdominal sonography 刪除 2.stage I or II 的 treatment plan 改為 consult chest surgery to evaluate the indication for surgery ± chemotherapy or chemoradiation 3. 修訂 non-small cell clinical presentation, 將原本 N0-2 改為 N0-1, 並將 treatment plan 中 refer to KMUH 刪除, 原先 的 N3 or Metastatic disease 改為 N2 的 treatment plan A 年 4. 修訂 small cell practice guideline 圖表中 initial evaluation 項目將原有的 CXR Abdominal sonography 刪除 *non-small cell lung cancer 1. 新增 surgical exploration and resection + mediastinal LN dissection or systematic LN sampling 後 stage IA 到 IIIA 的 margin positive 與 negative 的治療 A-3 A-2 3.0

8 肺癌修訂記錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 2. 修訂 stage IIIA 中 N2-metastatic 的 treatment A-3 3. 新增 stage IIIB 治療流程之圖表 A-4 4. 修訂 NSCLC 中新增 stage IV,M1a 與 M1b 的 pretreatment evaluation 圖表 A-5 5. 新增 EGFR mutation 之治療流程 A-6 6.performance status 0-4 建議治療方式圖表 A-7 7. 新增 AJCC TNM 分期表 *small cell lung cancer 1. 新增 SCLC 中 limited stage 與 extensive stage 圖表說明 2. 新增 biopsy 之 pathology 結果後續的治療流程 A-8~A-9 A-10~A-11 A 年 3. 新增 CCRT 原則 *non-small cell lung cancer 1. 新增 stage IIB stage IIIA 為 unresectable disease 治療流程 A-14 A-4~ A 新增 stage IIIA (N2 N3 nodes negative or N2 nodes positive) 治療流程 A-7

9 肺癌修訂記錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 3. 新增 suspected multiple lung cancers 治療流程 A-8~9 4. 新增 metastatic disease 在 adrenal 的治療流程 A-12 A 修訂 EGFR mutation positive 治療流程 A 新增 ALK positive 治療流程 A 新增 EGFR mutation and ALK negative or unknown 治療流 A-17 程 8. 新增 squamous cell carcinoma first-line therapy 治療流程 A 新增 third-line therapy 治療流程 A 年 1. 修改 Sensitizing EGFR mutation positive,positive 可選這 A 三個藥物 Erlotinib Afatinib Gefitinib 105 年 多專科會議討論檢視後未修改 106 年 1. 全部 Reresection 修改為 resection A-3 A 原 EGFR ± ALK testing should be conduced as part of A-14 multiplex/next-generation sequencing 刪除, 修改為 PDL-1 testing

10 Non-Small Cell Lung Cancer Pathologic Diagnosis of NSCLC Non-Small Cell Lung Cancer(NSCLC) Initial Evaluation *Pathology review *H & P(include performance status+ weight loss) *BW, BL, BSA *CT chest and upper abdomen, including adrenals *WBC, DC, Hgb, platelets *Chemistry profile *HbsAg, Anti-HCV *Smoking cessation advice, counseling, and pharmacotherapy *Integrate palliative care Clinical Stage Stage IA peripheral (T1ab,N0) Medistinal CT negative (lymph nodes <1cm) See A-2 Stage I, peripheral (T2a,N0): central (T1ab-T2a,N0) Stage II (T1ab-T2ab,N1; T2b,N0): Stage IIB (T3,N0) Stage IIB (T3 invasive,n0) Stage IIIA (T4 extension,,n0-1;t3,n1) Stage IIIA (T1-3,,N2) Separate pulmonary nodule(s) (Stage IIB, IIIA, IV) Stage IIIB (T1-3,N3): Medistinal CT positive Contralateral (lymph nodes 1cm) or Palpable superaclavicular lymph nodes Stage IIIB (T4 extension,,n2-3) on CT See A-2 See A-4 See A-6 See A-6 Multiple lung cancers See A-8 See A-10 See A-11 Stage IV (M1a)(pleural or pericardial effusion) Stage IV (M1b)(pleural or pericardial effusion) Solitary metastasis with resectable lung lesion Stage IV (M1b) disseminated metastases See A-11 See A-12 See A-14 A-1

11 Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Assessment Pretreatment Evaluation Stage IA (peripheral T1ab,N0) *PFTs (If not previously done) *Bronchoscopy (intraoperative preferred) *Pathologic mediastinal lymph node evaluation *Bone scan (refer to KMUH) *PET/CT scan (refer to KMUH) Negative mediastinal nodes Positive mediastinal nodes Operable Medically inoperable See initial treatment and adjuvant treatment(a-3) Definitive RT or stereotactic ablative radiotherapy (SABR) (refer to KMUH) See stage IIIA (A-7) or stage IIIAB(A-10) *Brain MRI Stage IB(pheripheral T2a,N0) Stage I(central T1ab-T2a,N0) Stage II(T1ab-T2ab,N1;T2b, N0) Stage IIB(T3,N0) *PFTs (If not previously done) *Bronchoscopy (intraoperative preferred) *Bone scan(refer to KMUH) *Mediastinoscopy and/or EBUS/EUS(refer to KMUH) *PET/CT scan(refer to KMUH) *Brain MRI (stage II, stage IB) Negative mediastinal nodes Positive mediastinal nodes Operable Medically inoperable See initial treatment and adjuvant treatment(a-3) N0 N1 Definitive RT including SABR Definitive chemoradiation See stage IIIA (A-7) or stage IIIAB(A-10) Adjuvant C/T for high risk stages IB-II A-2

12 Non-Small Cell Lung Cancer Initial treatment Findings at surgery Adjuvant treatment Stage IA (T1ab,N0) Margins negative (R0) Margins positive (R1, R2) Observe Reresection (preferred) or RT Surgical exploration and resection + Stage IB (T2a,N0) Stage IIA (T2b,N0) Margins negative (R0) Margins positive (R1, R2) Observe or Chemotherapy for high risk patients Resection (preferred) ±chemotherapy or RT ±chemotherapy (chemotherapy for stage IIA) mediastinal lymph node diseeection or systematic lymph node sampling Stage IIA (T1ab-T2a,N1) Stage IIB (T3,N0;T2b,N1) Margins negative (R0) Margins positive R1 Chemotherapy Resection + chemotherapy or chemoradiation R2 Resection + chemotherapy or Concurrent chemoradiation Stage IIIA (T1-3,N2;T3,N1) Margins negative (R0) Margins positive R1 R2 Chemotherapy + RT or Sequential chemotherapy+rt (N2 only) Chemoradiation (sequential or concurrent) Concurrent chemoradiation A-3

13 Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Assessment Pretreatment Evaluation Clinical Evaluation Stage IIB (T3 invasion, N0) Stage IIIA (T4 extension, N0-1; T3, N1) *PFTs (If not previously done) *Bronchoscopy * Pathologic mediastinal lymph node evaluation *Brain MRI *Bone scan(refer to KMUH) *MRI of spine + thoracic inlet for superior sulcus lesions abuttling the spine or subclavian vessels (option) *PET/CT scan (refer to KMUH) Superior sulcus tumor See A-5 Chest wall See A-5 Proximal airway or See A-5 mediastinum Unresectable disease See A-5 Metastatic disease See A-12 or A-13 A-4

14 Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Presentation Initial treatment Adjuvant Treatment Superior suicus tumor (T3 invasion, N0-1) Superior suicus tumor (T4 extension, N0-1) Possibly resectable Unresectable Preoperative concurrent chemoradiation Preoperative concurrent chemoradiation Definitive concurrent chemoradiation Surgical reevaluation Resectable Unresectable Surgery+ chemotherapy Surgery+ chemotherapy Complete definitive RT + chemotherapy See A-13 Chest wall, proximal airway or mediastinum (T3 invasion, N0-1; Resectable T4 extension, N0-1) Stage III (T4, N0-1) Unresectable Concurrent chemoradiation or Chemorherapy Surgery Margins negative (R0) Margins Chemotherapy positive(r1,r2) Resection + chemotherapy R2 or Concurrent chemoradiation Definitive concurrent chemoradiation A-5 R1 Resection + chemotherapy or chemoradiation (sequential or concurrent)

15 Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Assessment Pretreatment Evaluation Mediastinal Biopsy Findings and Resectability *PFTs (If not previously done) N2, N3 nodes negative See A-7 Stage IIIA (T1-3, N2) *Bronchoscopy * Pathologic mediastinal lymph node evaluation N2 nodes positive See A-7 *Bone scan(refer to KMUH) *PET/CT scan (refer to KMUH) N3 nodes positive See A-10 *Brain MRI Metastatic disease See A-12 or A-13 Separate pulmonary nodule(s) (Stage IIB, IIIA,IV) *PFTs (If not previously done) *Bronchoscopy * Mediastinoscopy(option) *Bone scan(refer to KMUH) *Brain MRI Separate pulmonary nodule(s), same lobe (T3, N0) or ipsilateral non-primary lobe (T4,N0) Stage IV (N0, M1a): Contralateral lung (solitary nodule) See A-8 See A-8 *PET/CT scan (refer to KMUH) Extrathoracic metastatic disease See A-12or A-13 A-6

16 Non-Small Cell Lung Cancer Mediastinal Biopsy Findings T1-3, N0-1 (including T3 with multiple nodules in same lobe Surgery Resectable Medically inoperable Initial Treatment Surgical resection + mediastinal lymph node dissection or systematic lymph node sampling See A-2 N0-1 N2 Adjuvant Treatment See A-3 Margins negative Margins positive Sequential chemotherapy + RT See A-13 R1 R2 Chemoradiation (sequential or concurrent) Concurrent chemoradiation See A-13 See A-13 T1-2, T3( 7cm), N2 nodes positive *Brain MRI *PET/CT(refer to KMUH) Negative for M1 disease Definitive concurrent chemoradiation or induction chemotherapy No apparent progression Progression Surgery±chemotherapy±RT Local RT±chemotherapy Systemic See A-12 or A-13 Positive See A-12 or A-13 T3(invasion), N2 nodes positive *Brain MRI *PET/CT(refer to KMUH) Negative for M1 disease Positive Definitive concurrent chemoradiation See A-12 or A-13 A-7

17 Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Presentation Initial Treatment Adjuvant Treatment Separate pulmonary nodule(s), same lobe (T3, N0) or ipsilateral nonprimary lobe (T4, N0) Surgery Margin negative (R0) Margins positive (R1,R2) Chemotherapy Concurrent chemoradiation (if tolerated) See A-13 See A-13 Stage IV ( N0, M1a) Contralateral lung (solitary nodule) Treat as two primary lung tumors if both curable See A-1 Suspected multiple lung cancers (based on the presence of biopsy-proven synchronous lesions or history of lung cancer *chest CT with contrast *PET/CT(refer to KMUH) *Brain MRI Disease outside of chest No disease outside of chest See A-14 Pathological mediastinal lymph node evaluation N2-3 N0-1 See A-14 See A-9 A-8

18 Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Presentation Initial Treatment Low risk of becoming symptomatic Observation See A-13 Multiple Asymptomatic lesions High risk of becoming symptomatic Definitive local therapy Parenchymal sparing resection (preferred) or Solitary lesion possible radiation or ablation Multiple lung cancers (metachronous disease Definitive local therapy Consider palliative chemotherapy±local not possible palliative therapy Symptomatic See A-14 A-9

19 Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Assessment Pretreatment Evaluation Initial Treatment *PFTs (If not previously done) *PET/CT scan (refer to KMUH) *Brain MRI N3 negative See A-7 *Bone scan(refer to KMUH) * Pathologic confirmation of N3 disease by either: Stage IIIB (T1-3, N3) -Mediastinoscopy -Superaclavicular lymph node biopsy -Thoracoscopy N3 positive Definitive concurrent chemoradiation - Needle biopsy - Mediastinotomy - Endoscopic ultrasound (EUS) biopsy(refer to KMUH) Metastatic disease See A-12 or A-13 - Endobronchial ultrasound (EBUS) biopsy(refer to KMUH) A-10

20 Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Assessment Pretreatment Evaluation Initial Treatment Ipsilateral mediastinal node See A-7 Contralateral negative (T4, N0-1) *PET/CT scan(refer to KMUH) mediastinal Stage IIIB (T4 extension, N2-3) *Brain MRI *Bone scan (refer to KMUH) * Pathologic confirmation of N2-3 disease by either: -Mediastinoscopy -Superaclavicular lymph node biopsy -Thoracoscopy -Needle biopsy node negative Contralateral mediastinal node positive (T4, N3) Ipsilateral mediastinal node positive (T4, N2) Definitive concurrent chemoradiation Definitive concurrent chemoradiation -Mediastinotomy -EUS biopsy (refer to KMUH) -EBUS biopsy (refer to KMUH) Metastatic disease See A-12 or A-13 Stage IV, M1a: Thoracenfesis or pericardiocentesis ± Negative See A-7 Pleural or pericardial effusion thoracoscopy if thoracentesis indeterminate Positive Local therapy if necessary (e.g. pleurodesis, ambulatory small catheter drainage, pericardial window) + See A-12 or A-13 A-11

21 Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Assessment Pretreatment Evaluation Initial Treatment Surgical resection of lung lesion Chemotherapy or Surgical resection followed by whole brain RT (WBRT) or T1-2, N0-1; T3, N0; Stereotactic ablative radiotherapy (SABR) of lung lesion Surgical stereotactic radiosurgery (SRS) or resection of Stage IV, M1b: Solitary site *Pathologic mediastinal lymph node evaluation *Bronchoscopy *Brain MRI *Bone scan(refer Brain or SRS + WBRT (category 1 for one metastasis) or SRS alone T1-2, N2; T3, N1-2; Any T, N3; T4, Any N Chemotherapy See A-14 lung lesion or SABR of lung lesion to KMUH) *PET/CT scan (refer to KMUH) Adrenal Pathologic diagnosis by needle or resection Local therapy for adrenal lesion (if lung lesion curable, based on T and N stage) or see A-14 A-12

22 Non-Small Cell Lung Cancer Therapy for recurrence and metastasis Surveillance Endobronchial obstruction *Laser/stent/other surgery * External-beam RT or brachytherapy *Photodynamic therapy No evidence of clinical/radiographic disease (NED), stage I-IV. *History and physical and chest CT ± contrast every 6-12 mo for 2 y (category 2B), then Locoregiona l recurrence Resectable recurrence Mediadtinal lymph node recurrence Superior vena cava (SVC) *Reresection (preferred) * External-beam RT or SABR No prior RT Prior RT Concurrent chemoradiation Systemic chemotherapy * Concurrent chemoradiation (if not previously given) *External-beam RT * SVC stent No evidence of disseminated disease Evidence of disseminated disease Observation or systemic chemorherapy See A-14 H&P and a non-contrastenchanced chest CT annually (category 2B) *Smoking cessation advice, Severe hemoptysis *External-beam RT or brachytherapy * Laser or photodynamic therapy or Embolization *Surgery counseling and pharmacotherapy *PET or brain MRI is not indicated for routine follow-up. Distant metastases Localized symptom Diffuse brain metastases Bone metastasis Solitary metastasis Palliative external-beam RT Palliative external-beam RT * Palliative external-beam RT + orthopedic stabilization, if risk of fracture *Consider bisphosphonate therapy or denosumab See A-12 See A-14 A-13 Disseminated metastases See A-14

23 Non-Small Cell Lung Cancer Systemic Therapy for Metastatic Disease Evaluation Metastatic disease *Establish histologic subtype with adequate tissue for molecular testing (consider rebiopsy if appropriate) *Smoking cessation advice, counseling *Intergrate palliative care Histologic Subtype *Adenocarcinoma *Large cell *NSCLC not otherwise specified (NOS) Squamous cell carcinoma *EGFR mutation testing *ALK testing * PDL-1 testing Sensitizing EGFR mutation positive ALK positive *Consider EGFR mutation and ALK testing especially in nerver smokers or small biopsy, specimens, or mixed histology * PDL-1 testing Sensitizing EGFR mutation and ALK negative or unknown See A-18 See A-15 See A-16 See A-17 A-14

24 Non-Small Cell Lung Cancer Adenocarcinoma, large cell, NSCLC NOS: sensitizing EFGR mutation positive First-line therapy Second-line therapy brain Isolated lesion Consider local therapy and continue erlotinib or afatinib or Gefitinib EGFR Multiple lesions Consider WBRT and continue erlotinib or afatinib or Gefitinib Sensitizing EGFR mutation positive mutation discovered prior to first-line chemotherap EGFR mutation discovered during first-line chemotherapy Erlotinib or Afatinib or Gefitinib Interrupt or complete planned chemotherapy, start erlotinib or afatinib or Gefitinib or May add erlotinib or afatinib to Progre- ssion Symptomatic Asymptomatic systemic Isolated lesion Multiple lesions Continue erlotinib or afatinib or Gefitinib Consider local therapy and continue erlotinib or afatinib or Gefitinib Consider platinum double ± bevacizumab ± erlotinib Progression See A-19 current chemotherapy A-15

25 Non-Small Cell Lung Cancer Adenocarcinoma, large cell, NSCLC NOS: ALK positive First-line therapy Second-line therapy Isolated lesion Consider local therapy and continue crizotinib brain ALK Multiple lesions Consider WBRT and continue crizotinib Sensitizing EGFR mutation positive rearrangement discovered prior to first-line chemotherapy ALK Crizotinib Progre- ssion Symptomatic systemic Isolated lesion Multiple lesions Consider local therapy and continue crizotinib Consider platinum double ± bevacizumab Progre- ssion See A-19 rearrangement discovered during first-line chemotherapy Interrupt or complete planned chemotherapy, start crizotinib Asymptomatic Continue crizotinib A-16

26 Non-Small Cell Lung Cancer Adenocarcinoma, large cell, NSCLC NOS: EGFR mutation and ALK negative or unknown First-line Therapy Second-line Therapy PS 0-1 Doublet chemotherapy or Bevacizumab+ chemotherapy Progression PS 0-2 If not already given: Docetaxel or Pemetrexed or Erlotinib or Gemcitabine See A-19 or Erlotinib or Cetuximab/vinorelbi Tumor response evaluation PS 3-4 Best supportive care Progression See second-line therapy, above PS 2 PS 3-4 Chemotherapy Best supportive care Reaponse or stable disease 4-6 cycles (total) Tumor response evaluation Reaponse or stable disease Continuation maintenance *bevacizumab *cetuximab *pemetrexed *bevacizumab+ pemetrexed *gemcitavine or *Switch maintenance * pemetrexed or erlotinib or Close observation Progression, see secondline therapy, above A-17

27 Non-Small Cell Lung Cancer Squamous cell carccinoma First-line Therapy Second-line Therapy If not already given: PS 0-1 Doublet chemotherapy or Cetuximab/ Progression PS 0-2 PS 3-4 Docetaxel or Erlotinib or Gemcitabine Best supportive care See A-19 vinorelbine/ cisplatin Tumor response evaluation Progression See second-line therapy, above Response 4-6 Tumor PS 2 PS 3-4 Chemotherapy Best supportive care or stable disease cycles (total) response evaluation Response or stable disease Continuation maintenance *cetuximab *gemcitavine or Switch maintenance or Close observation Progression, see secondline therapy, above A-18

28 Non-Small Cell Lung Cancer Adenocarcinoma, large cell, NSCLC NOS, or Squamous cell carccinoma Third-line Therapy PS 0-2 If not already given: Docetaxel or Pemetrexed( non-squamous) or Progression PS 0-2 Best supportive care or Clinical trial Erlotinib or PS 3-4 Best supportive care Progression Gemcitabine Erlotinib PS 3-4 or Best supportive care A-19

29 分期 TX T0 Tis T1 T1a T1b T2 T2a T2b T3 T4 NX N0 Primary Tumor (T) Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor The Carcinoma in situ Tumor 3 cm in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus,* (i.e., not in the main bronchus) * Tumor is 2 cm in greatest dimension Tumor > 2 cm but 3 cm in greatest dimension Tumor >3 cm but 7cm or tumor with any of the following features ( T2 tumors with these features are classified T2a if 5cm) Involves main bronchus, 2 cm distal to the carina Invades visceral pleura(pl1 or PL2) Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region but does not involve the entire lung Tumor > 3 cm but 5 cm in greatest dimension Tumor > 5 cm but 7 cm in greatest dimension Tumor >7cm or one that directly invades any of the following: parietal pleural(pl3) chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium; or tumor in the main bronchus( < 2 cm distal to the carina*, but without involvement of the carina; or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung or separate tumor nodule(s) in the same lobe Tumor of any size that invades any of the following: mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina; or separate tumor nodule(s) in a different ipsilateral lobe * The uncommon superficial tumor of any size with its invasive component limited to the bronchial wall, which may extend proximal to main bronchus, is also classified as T1a. Regional Lymph Nodes (N) Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis A-20

30 N1 N2 N3 M0 M1 M1a M1b Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes, and intrapulmonary nodes including involvement by direct extension Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph nodes(s) Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph nodes(s) Distant Metastasis (M) No distant metastasis (no pathologic M0; use clinical M to complete stage group) Distant metastasis Separate tumour nodule(s) in a contralateral lobe; Tumour with pleural nodules or malignant pleural( or pericardial) effusion. Distant Metastasis** ** Most pleural (and pericardial) effusions with lung cancer are due to tumor. In a few patients, however, multiple cytopathologic examinations of pleural (pericardial) fluid are negative for tumor, and the fluid is nonbloody and is not an exudate. Where these elements and clinical judgement dictate that the effusion is not related to the tumor, the effusion should be excluded as a staging element and the patient should be classified as M0. T1a T1b T2a T2b T3 T4 N0 IA IB IIA IIB IIIA N1 IIA IIA IIB IIIA IIIA N2 IIIA IIIA IIIA IIIA N3 IIIB IIIB IIIB IIIB 1.J Thorac Oncol. 2007, 2: Staging Manual in Thoracic Oncology, IASLC, AJCC, 7 th edition. A-21

31 Small Cell Lung Cancer Diagnosis Initial Evaluation Stage Small cell or combined small cell/non-small cell lung cancer on biopsy or cytology of primary or metastatic site *H & P *Pathology review * WBC, DC, Hgb, platelets *Electrolytes, liver function *BUN, creatinine *Chest/liver/adrenal CT with IV contrast whenever possible *Head MRI (preferred) or CT *Bone scan (refer to KMUH) Limited stage (T any, N any, M0; except T3-4 due to multiple lung nodules that do not fit in a tolerance radiation on field) See A-23 *PET/CT scan (if limited stage is suspected) (option) *Smoking cessation counseling and intervention Extensive stage (T any, N any, M1a/b; T3-4 due to multiple lung nodules) See A-25 A-22

32 Small Cell Lung Cancer Stage Additional Workup *If pleural effusion is present, Clinical stage (T1-2, N0) PET/CT (if not previous obtained) Pathologic mediastinal staging is considered See A-24 thoracentesis is recommended; if Limited stage (T any, N any, M0; except T3-4 due to multiple lung nodules that do not fit in a tolerable radiation field) thoracentesis inconclusive, consider thoracoscopy *Pulmonary function tests (PFTs) (if clinically indicated) *Bone imaging(radiographs or MRI) as appropriate if PET-CT equivocal *Unilateral marrow aspiration/biopsy in select patients Limited stage in excess of T1-2, N0 Bone marrow biopsy, thoracentesis, or bone studies See A-24 See A-25 consistent with malignancy A-23

33 Small Cell Lung Cancer Testing Results Initial Treatment Adjuvant Treatment Pathologic mediastinal staging negative Lobectomy (preferred) and mediastinal lymph node dissection or sampling N0 N+ Chemotherapy Concurrent chemotherapy + Clinical stage T1-2, N0 Pathologic Good performance status (PS 0-2) mediastinal RT Chemotherapy + concurrent thoracic RT See A-26 mediastinal staging positive or medically inoperable Poor PS (3-4) due to SCLC Chemotherapy ± RT Poor PS (3-4) not Individualized treatment due to SCLC including supportive care Good performance Chemotherapy + concurrent status (PS 0-2) thoracic RT See A-26 Limited stage excess T1-2, N0 Poor PS (3-4) due to SCLC Chemotherapy ±RT Poor PS (3-4) not due to SCLC Individualized treatment including supportive care A-24

34 Small Cell Lung Cancer Stage Initial Treatment Extensive stage without localized *Good PS (0-2) *Poor PS (3-4) due to SCLC Combination chemotherapy including supportive care See NCCN Palliative Care Guidelines symptomatic sites or brain metastases *Poor PS (3-4) not due to SCLC Individualized therapy including supportive care See NCCN Palliative Care Guidelines Extensive stage (T any, N any, M1a/b; T3-4 due to multiple lung nodules) Extensive stage + localized symptomatic sites *SVC syndrome *Lobar obstruction *Bone metastases Spinal cord compression Chemotherapy± RT to symptomatic sites If high risk of fracture due to osseous structural impairment, consider palliative external-beam RT and orthopedic stabilization RT to symptomatic sites before chemotherapy unless immediate systemic therapy is required. See A-26 Extensive stage with Asymptomatic May administer chemotherapy first, with whole-brain RT after chemotherapy brain metastases Symptomatic Whole-brain RT before chemotherapy, unless immediate systemic therapy is required A-25

35 Small Cell Lung Cancer Response Assessment Following Initial Therapy Adjuvant Treatment Surveillance After recovery from primary therapy: *Oncology follow-up visits every 3-4 *Chest x-ray (optional) *Chest/liver/adrenal CT with IV contrast whenever possible *Brain MRI (preferred) or CT with IV contrast whenever possible, if prophylactic cranical irradiation (PCI) to be given *Other image studies, to assess prior sites of involvement, as clinically indicated Complete response or partial response Stable disease Limited or extensive stage: PCI mo during y 1-2, at least every 6 mo during y 3-5, then annually -At every visit: H&P, chest imaging, bloodwork as clinically indicated *New pulmonary nodule should initiate workup for potential new primary *Smoking cessation intervention *PET/CT is not recommended for routine follow-up See A-27 *CBC, platelets *Electrolytic, LFTs, Ca, BUN, creatinine Primary progressive disease See A-22 A-26

36 Small Cell Lung Cancer Progressive Disease Subsequent Therapy/Palliative Therapy PS 0-2 Subsequent chemotherapy (category 1 for topotecan) or palliative symptom management, Continue until two cycles beyond best response or progression of disease or development of unacceptable toxicity Palliative symptom management, including localized RT to symptomatic sites including localized RT to Relapse or primary symptomatic sites progressive disease PS 3-4 Palliative symptom management, including localized RT to symptomatic sites A-27

37 NSCLC Dose: up to 60-66Gy/1.8-2Gy/day CCRT 的原則 Limited SCLC 1. 年齡小於等於 70 歲,PS:0~1, 接受 CCRT DOSE:50~60 Gy/1.8Gy/day 排程 : 放療自開始持續做至 50~60 Gy, 而化學治療自開始先做三個療程後休息, 須重新評估病患治療反應, 之後再依實際情形安排 接續的治療 如有 CR, 加做预防性全腦放射治療 (prophylactic cranial irradiation, PCI) DOSE: 30Gy/ 2Gy/ day x15 fractions( 一天一次共十五次 ) 如有 PR, 持續化學治療, 但不做 PCI 2. 年齡大於 70 歲,PS:0~1, 採用接續性化放療 (sequential chemoradiotherapy),dose:50~60 Gy/1.8Gy/day 排程 : 連續的三個療程的化學治療後休息, 在二週內重新評估 如有 CR, 加做 PCI, DOSE: 30Gy/ 2Gy/ day x15 fractions( 一天一次共十五次 ) 如有 PR, 加做胸腔的放療及三個療程的化學治療, 但不做 PCI 3. 如有 PD, 接受第二線化療 Principles of chemotherapy regimen 1.Chemotherapy at systemic doses results in superior outcome but at the cost of an increased toxicity. 2.Platinum-based regimen is preferred 3.Reference regimens with combination of platinum -Etoposide -Vinorelbine or Vinblastine 4.Alternative regimens with combination of platinum -Paclitaxel -Docetaxel -Pemetrexed 5.High-risk drugs for CCRT -Gemcitabine -EGFR-TKI (gefitinib, erlotinib) -Bevacizumab -Doxorubicin A-28

38 參考文獻 1.Small Cell Lung Cancer NCCN V from 2.Non-Small Cell Lung Cancer NCCN V4.2017from 3.Paumier, A. and C. Le Pechoux, Radiotherapy in small-cell lung cancer:where should it go Lung Cancer, : Sorensen, M., M. Pijls-Johannesma, and E. Felip, Small-cell lung cancer:esmo Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, Suppl 5: v Khan, A.J., P.S. Mehta, T.W. Zusag, et al., Long term disease-free survival resulting from combined modality management of patients presenting with oligometastatic, non-small cell lung carcinoma (NSCLC). Radiother Oncol, :

39 Cancer of the Esophagus Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 4 月 18 日

40 食道癌修訂記錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 104 年 105 年 106 年 第一版依照 NCCN guideline 制定本院治療準則 多科會議討論檢視後未修改 (1)Endoscopic mucosal resection (EMR) 修改為 Endoscopic resection (ER) 並加入建議 分期為 T1a or T1b 之附註 (A-29) (2) 分期 Stage I-III (locoregional disease)adenocarcinoma See ESOPH-10 改為 See ESOPH-6(A-29) (3) 分期 Stage IV (metastatic disease) Squamous cell carcinoma See ESOPH-9 改為 See ESOPH-5 (A-29) (4) Multidisciplinary evaluation-consider nasogastric or J-tube for preoperative nutritional support 增加 PEG 亦可 support preoperative nutrition (A-30) (5) 刪除 Squamous cell carcinoma Stage I-III (locoregional disease) Medically unfit for surgery or surgery not...(a-30) (6) 新增 Non-surgical candidate(refer to KMUH) (A-30) (7) 修改 Squamous cell carcinoma (A-31) Tis 建議行 Endoscopic therapies or Esophagectomy T1a 建議行 Endoscopic therapies (preferred) or esophagectomy T1b, N0 建議行 Eesophagectomy T1b, N+, T2-T4a, N0- N+ 建議行 Chemoradiation (Refer to KMUH) or esophagectomy T4b(Refer to KMUH) (8) 刪除 A-32 A-33 A-34 頁數全部內容 (9)Palliative/Salvage therapy 更改為 Palliative therapy(a32) (10)Esophageal Cancer (squamous cell carcinoma) recurrent Palliative therapy See ESOPH-9 改為 See ESOPH-5 (A32) (11) Esophageal Cancer (squamous cell carcinoma) Unresectable locally advanced, A-29 A-30 A-31 A

41 食道癌修訂記錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 locally recurrent or metastatic disease Karnofsky performance score 60% or ECOG performance score 2 修改建議 cheotherapy/radiotherapy 更改為 Systemic therapy and/or best supportive care(a33) (12) Esophageal Cancer (squamous cell carcinoma) Unresectable locally advanced, locally recurrent or metastatic disease,ecog performance score 2, 改為 3 建議 Best supportive care(a33) (13) Esophageal Cancer Adenocarcinoma Stage I-III (locoregional disease) See ESOPH-11 改為 See ESOPH-7 新增 Non-surgical candidate(refer to KMUH) 移除 Medically unfit for surgery... (A-34) (14) Esophageal Cancer (Adenocarcinoma) Tis T1a 建議行 Endoscopic therapies(preferred)or Esophagectomy(A-35) T1b, N0 建議行 Eesophagectomy T1b, N+, T2-T4a, N0- N+ 建議行 Chemoradiation (Refer to KMUH) or esophagectomy T4b(Refer to KMUH) A33 A-34 A

42 Esophageal Cancer Workup Clinical stage Histologic classification Squamous cell carcinoma See ESOPH-2 *H & P *Upper GI endoscopy and biopsy * Chest/abdomen CT with oral and IV contrast *PET-CT evaluation if no evidence of M1 disease(refer to KMUH) Stage I-III (locoregional disease) Adenocarcinoma See ESOPH-6 *CBC and chemistry profile *Endoscopic resection (ER) is essential for the accurate staging of early stage cancers(t1a or T1b) *Nutritional assessment and counseling *Biopsy of metastatic disease as clinically indicated *HER2-neu testing if metastatic adenocarcinoma is documented/suspected Squamous cell carcinoma See ESOPH-5 *Bronchoscopy, if tumor is at or above the carina with no evidence of M1 disease *Assign Siewert category *Smoking cessation advice, counseling, and pharmacotherapy Stage IV (metastatic disease Adenocarcinoma Palliative therapy A-29

43 Esophageal Cancer Histology Clinical stage Additional Evaluation (as clinically indicated) Squamous cell carcinoma Stage I-III (locoregional disease) *Multidisciplinary evaluation -Consider nasogastric or J-tube or PEG for preoperative nutritional support Medically fit for surgery See ESOPH-3- Non-surgical candidate(refer to KMUH) A-30

44 Esophageal Cancer Histology Tumor classifications Primary treatment options for medically fit patients Tis Endoscopic therapies or Esophagectomy T1a Endoscopic therapies (preferred) or esophagectomy Squamous cell carcinoma T1b, N0 Eesophagectomy T1b, N+, T2-T4a, N0- N+ Chemoradiation (Refer to KMUH) or esophagectomy T4b(Refer to KMUH) A-31

45 Esophageal Cancer Follow-up for squamous cell carcinoma Recurrence Palliative therapy *H & P -if asymptomatic: H & P Locoregional only recurrence: prior esophagectomy, no prior chemoradiation Concurrent chemoradiation (fluoropyrimidine- or taxane-based) preferred or surgery or chemotherapy or best supportive care Recurrence See ESOPH-5 - every 3-6 mo for 1-2y, every 6-12 mo for 3-5y, then annually * Chemistry profile and CBC, as clinically indicated *Imaging study *Upper GI endoscopy and biopsy *Dilatation for anastomotic stenosis *Nutritional assessment and counseling Locoregional only recurrence: prior chemoradiation, no prior esophagectomy Resectable and medically operable Unresectable or medically inoperable esophagectomy See ESOPH-5 Recurrence See ESOPH-5 Metastatic disease A-32

46 Esophageal Cancer For squamous cell carcinoma Performance status Palliative therapy Unresectable locally advanced, locally recurrent or metastatic disease Karnofsky performance score 60% or ECOG performance score 2 Systemic therapy and/or best supportive care Karnofsky performance score<60% or ECOG performance score 3 Best supportive care A-33

47 Esophageal Cancer Histology Clinical status Additional evaluation (as clinically indicated) Adenocarcinoma Stage I-III (locoregional disease) *Multidisciplinary evaluation -Consider nasogastric or J-tube or PEG for preoperative nutritional support -Laparoscopy (optional) if no evidence of M1 disease and tumor is at esophagogastric junction(egj) Medically fit for surgery See ESOPH-7 Non-surgical candidate(refer to KMUH) A-34

48 Esophageal Cancer Tumor classification Primary treatment options for medically fit patients Tis Endoscopic therapies(preferred)or Esophagectomy T1a T1b,N0 Esophagectomy Adenocarcinoma Chemoradiation(Refer to KMUH) T1b,N+ T2-T4a, N0-N+ Esophagectomy T4b(Refer to KMUH) A-35

49 Esophageal Cancer Follow-up for adenocarcinomas Recurrence Palliative/salvage therapy *H & P -if asymptomatic: H & P every 3-6 mo for 1-2y, every 6-12 mo for 3-5y, then annually * Chemistry profiles and CBC, as clinically indicated *Imaging studies *Upper GI endoscopy and biopsy *Dilatation for anastomotic stenosis *Nutritional assessment and counseling Locoregional only recurrence: Prior esophagectomy, no prior chemoradiation Locoregional only recurrence: Prior chemoradiation, no prior esophagectomy Resectable and medically operable Unresectable or medically inoperable Surgery or Chemotherapy or Best supportive care Esophagectomy Palliative Recurrence Palliative therapy therapy Metastatic disease A-36

50 參考文獻 1.Esophagus Cancer V from 2. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al.preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012;366: Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, et al. Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy,and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB J Clin Oncol 2008;26: Bedenne L, Michel P, Bouche O, et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD J Clin Oncol 2007;25:

51 Cancer of the Liver Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 5 月 9 日

52 肝癌修訂記錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 102 年 肝癌診療指引新制訂 多科會議討論檢視後未修改 多科會議討論檢視後未修改 多科會議討論檢視後未修改 多科會議討論檢視後未修改 診療指引 1. 原甲種胎兒蛋白 400ng/ml, 無其他癌症, 且無急性肝炎 發作或懷孕 修改為甲種胎兒蛋 400ng/ml, 腫瘤 >1cm, 無其他癌症, 且無急性肝炎發作或懷孕 2. 原甲種胎兒蛋白 :>400ng/ml, 但同時有其他癌症或急性發作 <400ng/ml, 影像學無法分辨良惡性 修改為甲種胎兒蛋白 : 400ng/ml, 腫瘤 1cm, 但同時有其他癌症或急性肝炎發作 <400ng/ml, 影像學無法分辨良惡性 3. 原有影像學或臨床資料足以診斷 修改為腫瘤 >1cm 有影像學或臨床資料足以診斷 肝癌治療前評估項目建議檢查清單 1. 病因 Option: 刪除 Anti-HDV 2. 肝癌標記刪除 Alk-p r-gt TPA 3. 肝癌分級影像學檢查 : 原腹部超音波, 有腹部電腦斷層 掃瞄或磁振掃瞄 ( 在開始治療之前 ), 血管攝影 ( 可與 治療同時安排 ) 等評估腫瘤大小 腫瘤侵犯 及腹部 淋巴節轉移之檢查 修改為腹部超音波, 有顯影之腹 部電腦斷層掃瞄或磁振掃瞄 ( 在開始治療之前 ), 血管 攝影 ( 可與治療同時安排 ) 等評估腫瘤大小 腫瘤侵 犯 及腹部淋巴節轉移之檢查 B-1 B

53 肝癌修訂記錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 103 年 104 年 肝癌各種治療法適應症指引 1. 手術切除符合條件新增主治醫師認為手術對病患病情控 制較有利時, 仍可與病人討論後採用手術治療 2. 局部消除治療 : 經皮藥物注射治療 (PEI): 大型肝癌一般不建議, 但可施行血管內肝癌注射者或特殊情況時亦可嘗試, 請會診肝癌團隊會議 修改為大型肝癌一般不建議, 但可施行血管內肝癌注射者或特殊情況時亦可嘗試, 可與其他治療併用為輔助治療 3. 新增微波凝固治療 (micro-wave) 治療 修訂肝癌治療流程圖如附件 新增分期 : 1.HCC Staging :BCLC 新增 TNM 路徑 2.AJCC 7th TNM (Tumor-Node-Metastasis) Stage 3.The Child-Pugh stage of Liver cirrhosis 修訂抗癌藥物處方 診療指引 1. 新增 TNM 治療路徑 診療指引 1. 新增術前建議評估 :Chest x-ray Cardio echo 2. 修訂 Strategy for staging and treatment assignment in patients diagnose with HCC according to the BCLC proposal 流程圖 3. 新增 BCLC classification B-2 B-3 B-4 B-6~7 B-8~9 B-5 B-2 B-7 B 年 診療指引 1. 刪除 : 做多次稀釋檢查 (multiple dilution) B 術前建議評估 -Lung function test Chest x-ray Cardio echo

54 肝癌修訂記錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 106 年 修改為 開刀術前建議評估 -Lung function test Chest x-ray Cardio echo 3. 刪除 : ( 目前為每個月第二周禮拜二上午及第四周禮拜五下 午 ) 刪除 Child-pugh C 的治療中的標靶治療 非常早期 (0) 新增治療方式為切除 B4 B7 6.0

55 一 肝癌診斷導引 疑似病例 a. 影像學檢查 :Abdomen echo 或 CT 或 MRI b. 甲種胎兒蛋白檢查或 c. 組織學檢查 : 細針穿刺細胞學或切片病理學檢查 細胞學或病理診斷有且為確定診斷進入肝癌治療 細胞學或病理學檢查未能確診, 或因特殊原因未做細胞學或病理學檢查 未發現腫瘤 非惡性腫瘤或無法確定 甲種胎兒蛋白 400ng/ml, 腫瘤 1cm, 無其他癌症, 且無急性肝炎發作或懷孕 甲種胎兒蛋白 : 400ng/ml, 腫瘤 1cm, 但同時有其他癌症或急性肝炎發作 <400ng/ml, 影像學無法分辨良惡性 腫瘤 1cm 有影像學或臨床資料足以診斷 臨床資料不足以診斷 門診追蹤, 每 3 個月定期追蹤甲種胎兒蛋白及腹部超音波 重做細胞學或切片病理學檢查 肝癌團隊會議 B-1 進入肝癌治療規劃

56 二 肝癌治療前評估項目建議檢查清單 ( 一 ) 病因 : HBsAg Anti-HCV 飲酒及酗酒史 肝硬化家族史 Option: HBeAg HBeAb HBV-DNA HCV-RNA ( 二 ) 診斷依據 : 1. 腫瘤標記 : 甲種胎兒蛋白 (alpha-fetoprotein), 其他 CEA Ca 影像檢查 :CT 或做 MR with enhancement dynamic is phase 三 建議診斷 ( 依據共識會議診斷 ) ( 一 ) 細針抽吸細胞學診斷 ( 二 ) 管針切片病理學檢查 四 功能評估 : ( 一 )Liver function Evaluation: 膽色素 白蛋白 凝血酶原時間 GOT GPT 腹水 肝昏迷 ( 二 )Performance :WHO Performance Scale (ECOG) ( 三 )Routine exam: EKG BUN Creatinine CBC urine stool 開刀術前建議評估 -Lung function test Chest x-ray Cardio echo 五 肝癌分級 :Staging and TNM classification 影像學檢查含 : 1. 基本之胸 腹部 X 光片 2. 腹部超音波, 有顯影之腹部電腦斷層掃瞄或磁振掃瞄 ( 在開始治療之前 ), 血管攝影 ( 可與治療同時安排 ) 等評估腫瘤大小 腫瘤 侵犯 及腹部淋巴節轉移之檢查 3. 核醫科骨骼掃瞄 (Bone scan) 及正子電腦斷層掃描 PET( 高度懷疑儘可能檢查 ) --- 建議轉高醫接受此檢查 六 肝癌各種治療法適應症指引, 有任何不確定或疑慮者, 請會診肝癌團隊會議, 肝癌各種 治療可單獨使用或合併治療 七 手術切除 : 需符合下列條件 ( 一 ) 單一肝癌或多發位於同一肝葉且少於三個之肝癌 ( 二 ) 肝功能 Child pugh classification A, 或可施行小範圍切除之 Child pugh classification B B-2

57 ( 三 ) 無其他不適合手術之病況 4. 主治醫師認為手術對病患病情控制較有利時, 仍可與病人討論後採用手術治療八 局部消除治療 : 最大直徑小於三公分, 少於三個之肝癌 ; 或單一 5 公分以下肝癌, 無嚴重出血傾向且可在超音波或電腦斷層導引下施 行者 肝能 child-pugh classification A 或 B, 及部分 C 者 ( 一 ) 經皮藥物注射治療 (PEI): 大型肝癌一般不建議, 但可施行血管內肝癌注射者或特殊情況時亦可嘗試, 可與其他治療併用為輔助 治療 ( 二 ) 高週波治療 (RFA) 及微波凝固治療 (micro-wave): 肝功能及血液凝固能力要求較經皮藥物注射治療為嚴格 大型肝癌雖亦可使用, 但最好在全身麻醉下施行, 需可承受麻醉者方可使用 ( 三 ) 經導管動脈栓塞術 : 為姑息性治療, 腫瘤數目範圍大小較無限制 肝功能 Child pugh A 及 B 之早期, 無主肝門靜脈侵犯者 ; 無肝 腦病變或嚴重腹水, 總膽色素需在 3mg/dl 以下, 但總膽管阻塞者例外 需先評估出血傾向及血液凝固時間 ( 四 ) 放射線治療 : 任何可定位之病灶均可施行, 通常為合併栓塞之輔助治療或在上述治療不適合時, 做為主要治療適應症如下 : 無法手術切除或經導管動脈栓塞術的原發部位, 肝癌轉移性病灶, 肝門靜脈侵犯, 總膽管侵犯 --- 建議轉高醫接受此治療 ( 五 ) 化學或標靶治療 : 無法施行根除性治療且無法或不適合栓塞之肝癌, 或併發多發轉移性病灶者 --- 建議轉高醫接受此治療 1. 動脈內灌注化學治療 2. 全身靜脈化學治療 3. 口服藥物化學治療 4. 標靶治療或實驗用藥 ( 六 ) 肝臟移植 : 需接受根除性治療, 但肝功能不足無法手術者, 而全身狀況可接受麻醉手術者, 需無遠處轉移且影像學上沒有血管侵 犯 --- 建議轉高醫接受此治療 1. 全肝 ( 屍肝移植 ): (1) 單一肝癌, 最大直徑小於 5 公分 (2) 多發性腫瘤, 小於或等於 3 顆, 最大直徑小於 3 公分 2. 活體肝臟移植 : (1) 單一肝癌, 最大直徑小於 6.5 公分 (2) 多發性腫瘤, 小於或等於 3 顆, 其中最大肝癌不大於 4.5 公分或三顆直徑總和不大小於 8 公分 B-3

58 九 -1 肝癌治療流程圖 : 確診病例 肝功能及影像學評估 1.Child-pugh C 或 Child-pugh A-B, 但肝癌位置 數目無法接受根治性治療 2. 全肝移植 ( 屍肝 ): 單一肝癌, 最大直徑 <5cm 或多發性腫瘤少於等於 3 個, 最大直徑 <3cm, 無血管侵犯及無遠處轉移 3. 活體肝臟移植 : 單一肝癌最大直徑不超過 6.5 公分, 多發性腫瘤不超過三顆, 三顆直徑不大於 8 公分 ( 其中最大肝癌不大於 4.5 公分 ) 單一肝癌 5cm 或 多發但少於 3 顆於同一肝葉或 無轉移或位於同一小葉或 無主要血管及門靜脈侵犯 治療後經醫師評估後可行 curative 治療 單一肝癌 >5cm 或 兩葉多發性肝癌, 或 主要門靜脈或其他主要血管侵犯, 或有遠處轉移病灶或 肝功能或全身狀況不適合施行根除性治療 非主門靜脈侵犯 Child-pugh A-B 經導管動脈腫瘤栓塞術 標靶治療 放射線治療 主門靜脈侵犯 Child-pugh A-B 標靶治療 放射線治療 臨床試驗 動脈或全身化學治療 Childpugh C 醫師評估後無法行 curative 治療 肝臟移植 * 手術切除 * 局部消除治療 * 酒精注射 * 高週波微波治療 支持性療法 支持性療法 B-4

59 Cancer of the Liver Treatment Guideline 肝癌治療準則 九 -2 肝癌治療流程圖 : TNM Directed T1 T2 T3 or T4 N1 or M1 1. 治癒性治療 : Resection Local ablation 2. 無法進行治癒性治療 : TACE 其他替代治療 腫瘤數 3 個以內儘可能治癒性治療 : TACE Combined Therapy TACE Combined therapy Irradiation Chemotherapy Targeting therapy Resection when possible Irradiation Targeting therapy Local or systemic Chemotherapy Single may try curative therapy B-5

60 Cancer of the Liver Treatment Guideline 肝癌治療準則 十 HCC Post- treatment Follow Up Flowchart ( 一 ) 追蹤影像 : OP RFA PEI TACE(TAE) ( 首次療程 ) 2 個月內 F/U Abd echo CT MRI 1 年內 ( 二 ) 追蹤 AFP elevated: F/U Abd echo CT MRI 需 3 次或以上 第一次治療前 AFP>20ng/ml 的肝癌病人有行 ( 首次療程 ) OP RFA PEI TACE(TAE) 2 個月內 F/U AFP elevated 1 年內 F/U AFP elevated 需 3 次或以上 B-6

61 Cancer of the Liver Treatment Guideline 肝癌治療準則 十一 分期 : 1.Strategy for staging and treatment assignment in patients diagnose with HCC according to the BCLC proposal Hepatocellular carcinoma Stage:0 PST:0 child-turcotte-pugh:a stage:a-c PST:0-2 child-turcotte-pugh:a or B stage:d PST:>2 child-turcotte-pugh:c Very early stage(0) Early stage:a single nodule< 5cm or 3 nodules 3cm PST:0 Intermediate stage: B Multinodular, PST:0 Advanced stage:c portal invasion N1,M1, PST:1-2 Terminal stage:d single< 2cm carcinoma in situ single 3 nodules 3cm TAE or TACE Supportive Increased portal pressure and yes care elevated bilirubin level Association disease no Sorafenib no yes resection B-7 Liver transplantion (CLT or LDLT) PEI orrfa

62 2.AJCC7th TNM (Tumor-Node-Metastasis) Stage: TX T0 T1 T2 T3a T3b T4 Primary Tumor (T) Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Solitary tumor without vascular invasion Solitary tumor with vascular invasion or multiple tumors none more than 5 cm Multiple tumors more than 5 cm Single tumor or multiple tumors of any size involving a major branch of the portal vein or hepatic vein Tumor(s) with direct invasion of adjacent organs other than the gallbladder or with perforation of visceral peritoneum. NX N0 N1 Regional Lymph Nodes (N) Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Regional lymph node metastasis M0 M1 Distant Metastasis (M) No distant metastasis (no pathologic M0; use clinical M to complete stage group) Distant metastasis A NATOMIC S TAGE / P ROGNOSTIC G ROUPS CLINICAL PATHOLOGIC GROUP T N M GROUP T N M I T1 N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b N0 M0 IIIB T3b N0 M0 IIIC T4 N0 M0 IIIC T4 N0 M0 IVA Any T N1 M0 IVA Any T N1 M0 IVB Any T Any N M1 IVB Any T Any N M1 B-8

63 3.Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) classification Stage Tumor Features Child-Pugh Score Performane Status Stage 0 Single 2cm Carcinoma in situ Stage A Single 5cm or 3 Stage B Stage C nodulars 3cm Single>5cm or Multinodulars Portal invasion N1,M1 Test Child-Pugh A 0 Child-Pugh A-B 0 Child-Pugh A-B 0 Child-Pugh A-B 1-2 Stage D Any Child-Pugh C 3-4 *BCLC 期別摘錄規則依據行政院衛生署國民健康局書函 ( 發文字號 : 國健癌字第 號 ) 4.The Child-Pugh stage of Liver cirrhosis Score Total bilirubin (mg/dl) < >3.0 Albumin (g/dl) > <2.8 Ascites None Easily controlled Poorly controlled Encephalopathy None Gr1~2 Gr3~4 Prothrombin time ( >normal time,sec ) <4 sec 4-6 sec >6 sec Total score: Child A: 5-6 Child B: 7-9 Child C: B-9

64 ( 十 ) 抗癌藥物治療處方 :--- 建議轉高醫接受此治療 1.When WBC<3000/UL,ANC<1500/mm,PLT< /UL use with caution!! 2.Emotic pervention or control 3.Pre-treatment Note (1)Primperan 1Amp+N/S 50ml IVD prevent of vomiting before C/T. (2)Infusion for at least one hour (3)Treatment cycle maybe combined or continued when treatment cycle completed Chemotherapy drugs: way be used single or in combination 4. 配制化學藥物溶液為 N/S D5W (1)5FU (50~500mg)/m 2 (2)Epirubicin (10~40mg)/m 2 (3)Mitomycin C(2~10mg)/m 2 (4)Cisplatin(2-40mg)/m 2 (5)Oncovin(2mg)/m 2 (6)Leucovorin(15-100mg)/m 2 (7)VP-16(50-100mg)/m 2 (8)Experiment agent or Targeting therapy 5.Current used Regimens Intra-hepatic and Subselective intra-aortic infusion Regimen I (A) --- Subselective intra-aortic --- Continuous infusion of 5FU (50~250mg) a day using a portable pump Regimen I (B) Intermittent one shot of Epirubicin (10~20mg) + Mitomycin C(2~8mg) Regimen I (C) B-10

65 Continuous infusion of 5FU (50~250mg) a day using a portable pump Intermittent one shot of Epirubicin (10~20mg) + Mitomycin C(2~8mg) regimenⅡ Intermittent one shot of Oncovin(2mg) RegimenⅢ Intermittent one shot of Cisplatin(10-30mg) RegimenⅣ Day1 VP-16(50mg~mg) 30min + Cisplatin(150mg~mg) 30min + Epirubicin (60mg~mg) 30min Day2 5FU(500mg- mg) 24hr 一天 每 15 天為 1 cycle( 每 15 天打一次 ) Regimen I(A): --Intra-hepatic artery Chemotherapy A -- 1 st week 5FU(50-500mg) 2 nd week 5FU(50-500mg)+Epirubcin(10-40mg) 3 rd week 5FU(50-500mg) 4 th week 5FU(50-500mg)+Epirubcin(10-40mg)+Mitomycin-C (2-10mg) Regimen I(B): Cisplatin(2-40mg) in N/S or D5W 150cc keep 150CC/hr 5 days 4weeks 5FU(50-500mg) + Leucovorin ( mg)in N/S or D5W 250cc keep 50CC/hrfor total 5hr 5 days 4weeks Regimen I(C): Cisplatin(2-40mg) in N/S or D5W 150cc keep 150CC/hr 5 days 4weeks Mitomycin-C(2-10mg) in N/S or D5W 150cc keep 150CC/hr 5 days 4weeks 5FU(50-500mg) + Leucovorin ( mg)in N/S or D5W 250cc keep 50CC/hrfor total 5hr 5 days 4weeks -- Intra-hepatic artery Chemotherapy B-- B-11

66 Regimen I(A): Cisplatin(2-40mg) in N/S or D5W 50CC KEEP 100CC/HR 5 days 5FU(50-500mg) in N/S or D5W 250cc KEEP 10CC/HR 5 days 與 Leucovorin ( mg) +N/S100CC KEEP 5CC/HR 5 days 同步使用 Regimen I(B): Cisplatin(2-40mg) in N/S or D5W 50CC KEEP 100CC/HR 5 days Mitomycin-C (2-10mg) in N/S or D5W 50CC KEEP 100CC/HR 5 days 5FU(50-500mg) in N/S or D5W 250cc KEEP 10CC/HR 5 days 與 Leucovorin ( mg) +N/S100CC KEEP 5CC/HR 5 days 同步使用 Systemic Chemotherapy therapy (concesus Date: ) (1) Doxorubicin(or Epirubcin) is current acceptable mono-chemotherapy (2) Encourage patents who are suitable for chemotherapy enter clinical trial (3) All other therapy stated as experiment therapy Systemic oral chemotherapy (1) 5FU 200mg-400mg qd in divided dose Systemic Chemotherapy therapy (1) Nexavar(sorafenib) 2# -4#/day in divided dose B-12

67 參考文獻 1.Hepatobiliary Cancer NCCN V from 2.Song MJ. Hepatic artery infusion chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma.(2015) World J Gastroenterol ; 21(13): Tsai W-L, Lai K-H, Liang H-L, Hsu P-I, Chan H-H, et al. (2014) Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy for Patients with Huge Unresectable Hepatocellular Carcinoma. PLoS ONE 9(5), Wang.S-N, Chuang. S-C, Lee. K-T,(2014) Efficacy of sorafenib as adjuvant therapy to prevent early recurrence of hepatocellular carcinoma after curative. 5. Xiao C, Hai-Peng, Mei L, Liang Q.Advances in non-surgical management of primary liver cancer. World J Gastroenterol 2014 November 28; 20(44):

68 Cancer of the Colon Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 6 月 16 日

69 大腸癌修訂紀錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 97 年 大腸癌診療指引新制訂 年 多科會議討論檢視後未修改 99 年 多科會議討論檢視後未修改 100 年 多科會議討論檢視後未修改 101 年 (1) 大腸直腸癌 MONITORING/SURVEILANCE Colonscopy 2-5 years: Obstruction lesion for new lesion, C Q3-6m,Q12m 改 Q5Y (2) 結腸癌追蹤準則 : 對於有高度復發危險者, 腹部及骨盆腔電腦斷層檢查, 連續執行三年改二年 (3)High Risk Stage II or Stage III 門診第一線用藥準則 (1): 5FU 500 mg/m 2 + Leucorvin 100mg/ m 2 C-4 C-6 Weekly for 6 of 8 weeks 改 Weekly for 6 of 8 weeks2-3 cycle (4)High Risk Stage II or Stage III IV 門診第一線用藥準則 (3): Capecitabine 1250 mg/m 2 C-7 劑量改 mg/m 2 bid(stage II 需自費 ) (5) 直腸癌治療準則 Lesion 5cm 改 8cm C-11 (6) 直腸癌 Stage B1 改 T2N0M0, 治療 Transanal or posterior local excision + post-op radiotherapy and C-12 chemotheraopy 刪除 chemotheraopy 新增 LAR or APR (7) 直腸癌 Stage B2 改 T3N0M0, Stage C 改 T1-3N1-2M0,Pre-operative chemotherapy (MMC and 5-FU) C-12 改 LV and 5-FU 新增 LAR or APR (8) 直腸癌 Stage B3, C3 T4 N0-2 M0 治療準則 Pre-op chemotherapy + radiotherapy, then AP or low anterior C-14 resection ± intraoperative brachytherapy 改 Pre-op chemotherapy + radiotherapy, then OP or low anterior resection ±then RT 102 年 (1) 修訂 Pedunculated or Sessile polyp(adenoma [tubular, Tubulovillous,or Villous]) with Invasive cancer 治療 C 準則 (2) 修訂 Colon cancer Appropriate for Resection(non- metastatic) 治療準則 C-7 (3) 修訂 Patient appropriate for intensive therapy (metastasis) 治療準則 C-10~12

70 103 年 104 年 105 年 106 年 (1) 修訂 Pedunculated or Sessile polyp(adenoma [tubular, Tubulovillous,or Villous]) with Invasive cancer 治療 C-2 準則 (2) 修訂 Suspected or proven metastatic adeno- carcinoma form large bowel (Duke`s D or stage IV) 治療準則 C-3 (3) 修訂 Colon cancer Appropriate for Resection(non- metastatic) 治療準則 C-4 (4) 修訂大腸癌 MONITORING/SURVEILANCE Abdominal CT or sonography 2 years: Q6m 改 Q3-6m C-5 (5) 修訂直腸癌 MONITORING/SURVEILANCE Pelvis CT/MRI or sonography 2 years: Q6m 改 Q3-6m C-6 (6) 修訂結腸癌第四期合併肝轉移追蹤準則 C-8 (7) 修訂結腸癌 (Adjuvant therapy) 治療準則 C-9~10 (8) 修訂 Patient appropriate for intensive therapy (metastasis) 治療準則 C-12~13 (9) 修訂 Rectal Cancer T3 N0 M0(high risk),t1-3 N1-2 M0 治療準則 C-14 (10) 修訂 Rectal Cancer stage B3,C3 T4N0-2M0 stage D Any T and N M1 治療準則 (1) 增訂大腸直腸癌目的 參考文件 範圍 定義 內容 C-1 (2) 增訂大腸癌簡易治療指引 直腸癌簡易治療指引 C-2~3 (3) 增訂大腸直腸 AJCC 分期 化療藥物 文憲查證 C-18~21 (1) 修訂大腸直腸癌治療準則 COL-1~COL-13 REC-1~REC-12 多科會議討論檢視後未修改

71 1 目的 : 高雄市立小港醫院大腸直腸癌擬參考相關國內外治療指引與相關文獻, 依據現有的設施 健保給付制度, 大腸直腸癌團對相關研究成果與臨床經驗修訂完成 高雄市立小港醫院大腸直腸癌之診療共識 2 範圍 : 大腸直腸癌治療 3 參考文件 : 3.1 National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guideline in Oncology:Colon Cancers V National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guideline in Oncology:Rectal Cancers V 定義 : 泛指臨床科醫療人員皆可參考適用 5 內容 : 5.1 大腸直腸癌診斷及評估 5.2 糞便潛血反應 : 為大腸直腸癌篩檢廣泛使用之初步檢查方式, 以檢驗大便中是否有潛血反應 5.3 肛門指診 : 病人不需要任何準備, 由醫師戴手套以 Xylocaine Jelly 潤滑右手食指慢慢插入至直腸 7~8 公分, 直腸癌患者一半以上可以摸到硬塊, 是最簡單的檢查方法 5.4 肛門鏡檢 (Anoscopy): 長約 8 公分, 屬於硬的管狀器械, 由肛門插入以肉眼直接檢查 5.5 直腸乙狀結腸鏡檢 (Sigmoidoscopy): 此乃利用約 60 公分長的腸鏡, 從肛門進入直腸乙狀結腸作診斷, 約有 60% 的結腸癌可由此法發現, 檢查時應使肌肉放鬆, 採左側臥或膝胸臥式 5.6 結腸鋇劑灌腸攝影術 : 須做清潔灌腸後, 從肛門灌入鋇劑, 簡單省時, 對於結腸內之病灶, 雙對比鋇劑照影可偵測出較小的病變 5.7 大腸鏡檢查 (Colonoscopy): 須做清潔灌腸後, 由肛門進入結腸, 直接觀看整條大腸黏膜內部情形, 若發現瘜肉可同時切除, 如無法切除必須切片檢查, 且再確認其他結腸處有無同時發生之腫瘤病變 5.8 組織切片檢查 (Bioposy): 使用內視鏡檢查時對可疑的部分取出體外, 再作組織切片, 以判定是否為惡性腫瘤 亦可先行瘜肉切除再作切片, 以 確定是否有惡性變化及侵蝕至黏膜下肉層 5.9 腫瘤記號蛋白 (CEA): 又稱腫瘤胚胎抗原, 係從大腸直腸癌細胞分離出來的蛋白, 它在血中濃度會隨著大腸直腸癌的發生而升高, 臨床上腫瘤記 C-1

72 號蛋白用於手術後, 大腸直腸癌有否局部再發或遠端轉移之偵測參考 5.10 腹部及骨盆腔之電腦斷層掃描 (Abdominal and Pelvic CT): 藉由腹部及骨盆腔之電腦斷層掃描檢查, 可以整體評估腫瘤所在位置, 和腹腔與骨盆腔內腫瘤細胞侵犯鄰近組織與器官的情形, 以及是否已有肝臟等部位之轉移 5.11 核磁共振掃描 (MRI): 與電腦斷層掃描同為影像學之檢查, 當上述影像學檢查無法確定診斷時, 或病人因腎功能不全或對於電腦斷層顯影劑過敏時使用, 屬於第二線的檢查, 用來評估直腸癌局部侵犯深度及 CCRT 之反應 5.12 胸部 X 光檢查 (Chest X-ray ): 胸部 X 光片可以初步篩檢肺部有無病後灶, 評估腫瘤細胞是否已有肺部轉移的情形 5.13 全身正子攝影 (PET-CT): 利用腫瘤組織對放射性藥物 ( 氧化去氧葡萄糖 ) 的吸收與代謝, 轉換成體內分布影像, 並結合電腦斷層, 達到準確定位的功能, 屬全身性的檢查 此檢查雖然比單獨電腦斷層掃描或單獨一正子放射更靈敏, 但仍有約 10 % 的偽陰性或偽陽性發生, 並非常規術前檢查 *intraoperative radiation therapy(iort),if available, should be considered for patients with T4 or recurrent cancers as an additional boost. C-2

73 Cancer of the Colon Treatment Guideline 結腸癌治療準則 C-3

74 C-4

75 ( 須轉介高醫檢查 )is not routinely C-5

76 ( 須轉介高醫檢查 )is not C-6

77 C-7

78 C-8

79 C-9

80 C-10

81 C-11

82 C-12

83 C-13

84 C-14

85 C-15

86 Cancer of the Colon Treatment Guideline 結腸癌治療準則 (Follow up) MONITORING / SURVEILANCE Pretreatment 2 years 2-5 years >5 years Physical exam, including DRE ˇ Q3m Q6m Q12m Stool occult blood test ˇ Q12m CBC + panel A ˇ Q3-6m Q6m Q12m CEA ˇ Q3m Q6m Q12m Chest X-ray ˇ Q6m Q6m Q12m Abdominal CT or sonography (for colon cancer) Pelvis CT / MRI or sonography (for rectal cancer) ˇ Q3-6m Q12m ˇ Q3-6m Q12m Colonscopy ˇ Q12m Q5Y Q5Y C-16

87 Cancer of Rectum Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 6 月 16 日

88 Cancer of the Rectum Treatment Guideline 直腸癌治療準則 C-17

89 C-18

90 C-19

91 C-20

92 C-21

93 C-22

94 C-23

95 C-24

96 C-25

97 C-26

98 C-27

99 C-28

100 大腸直腸癌 AJCC 分期 C-29

101 C-30

102 5.16 大腸直腸癌化療藥物 5-FU/LV (slv5fu2) 1 mfolfox6 2.3 FOLFIRI 4 XELOX 5.6 Xeloda 7 Leucovorin 400 mg/m2 5-FU 400 mg/m2 5-FU 2400 mg/m2 Oxaliplatin 85 mg/m2 Leucovorin 400 mg/m2 5-FU 400 mg/m2 5-Fu 2400 mg/m2 Irinotecan 180 mg/m2 Leucovorin 400 mg/m2 5-Fu 400 mg/m2 5-FU 2400 mg/m2 Oxaliplatin 130 mg/m2 Xeloda mg/m2 po Xeloda mg/m2 po UFUR 8.9 FOLFOX4 15 Avastin 10 Erbitux 11 UFUR mg po Oxaliplatin 85 mg/m2 Leucovorin 200 mg/m2 for 2days 5-FU 400 mg/m2 for 2days 5-Fu 600 mg/m2 for 2days Avastin 劑量 5mg/kg Erbitux 為水劑 500 mg/m2 CCRT: 1.RT+5-FU/Leuconvorin 12 : 5-FU400mg/m2 iv bolus + Leuconvorin20 mg/ m2 iv bolus for 4 day during week 1 and 5 of RT 2.RT+Capecitabine : Capecitabine 825mg/m2 twice daily 5 days/week + RT 5weeks C-31

103 參考文獻 1.Colon Cancer NCCN V from 2.National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guideline in Oncology: Colon & Rectal Cancers V Hofheinz R, Wenz FK, Post S, et al. Chemoradiotherapy with capecitabine versus fluorouracil for locally advanced rectal cancer: A randomized, multicentre, noninferiority,phase 3 trial. Lancet Oncol 2012;13: Roh MS, Yothers GA, O'Connell MJ, et al. The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04 [abstract]. J Clin Oncol 2011;29 (suppl):3503.available at:

104 Cancer of the Gastric Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 6 月 16 日

105 胃癌修訂紀錄 修訂日期修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 98 年 99 年 100 年 胃癌診療指引新制訂多科會議討論檢視後未修改多科會議討論檢視後未修改多科會議討論檢視後未修改 年 多科會議討論檢視後未修改 C 年 (1)T2,N0 治療 Observe or ECF if received preoperatively or Chemoradiation ( Fluoropyrimidine-based) for selected patients 改 UFUR or follow up (2)T3,T4 or Any T,N+ 治療 ECF if received preoperatively or RT, Gy + concurrent 5-FU-based radiosensitization + 5-FU ± leucovorin 改 Adjuvant Chemotherapy(ECF EOX FOLFOX4 Xeloda 2.0 UFUR TS1) C 年 (1) 因本院沒有再做 Laparoscopic staging 故 Workup 診斷為 Locoregional ( M0 ) 之後 Multidisciplinary 年 105 年 Evaluation (1) 增訂目的 參考文件 範圍 定義 內容 (2) 增訂大腸癌簡易治療指引 直腸癌簡易治療指引 (3) 增訂大腸直腸 AJCC 分期 (1) 增訂胃癌簡易版治療準則 Stage 3 Stage 4 C-22 C-23 C-24 C

106 106 年 (2) 修訂胃癌診療指引共識 多專科會議檢視後未修改 GAST-1 GAST-2 GAST-3 GAST-4 GAST-5 GAST-6 GAST-7

107 目的 : 根據國家衛生研究院 TCOG 所制定的胃癌治療準則, 同時會同各相關次專科根據國人胃癌現況加以修訂, 建立標準化流程, 以藉此提升本院 以及南台灣癌症照護品質 1. 範圍 : 適用本院臨床科醫師 2. 參考文獻 : 2.1.TCOG 胃癌工作群編撰小組 (2012) 胃癌臨床診療指引 苗栗縣 國家衛生研究院 2.2.National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guideline in Oncology:Gastric Cancer V 定義 : 4.1 權責 : 臨床科學相關科系醫療人員 4.2 修訂時機 : 定期修訂一次, 但當 TCOG 胃癌臨床診療指引有重大修訂或文獻有重大結論時, 可另行召開診治共識修訂會 4.3 修訂依據 : 主要以最新版的 TCOG 胃癌臨床診療指引為依據, 以最新文獻證據為輔, 並參考團隊診療資料庫的數據分析及研究成果 5. 內容 : 5.1 胃癌簡易版治療準則 AJCC/ 治療 OP C/T R/T Target Hospice Stage 0 ESD or EMR ( 轉高醫 )Gastrectomy Stage 1 ESD or EMR ( 轉高醫 )Gastrectomy Stage 2 Gastrectomy Preoperative Chemotherapy: 1.Fluorouracil+ Cisplatin 2.Cisplatin+Capecitabine( 口服 ) 3.Oxalipltin+Capecitabine( 口服 ) 4.Oxalipltin+Fluorouracil+Leucovorin Perioperative Chemotherapy: 1.Fluorouracil+ Cisplatin 2.Epirubicin+Cisplatin+Xeloda( 口服 ) CCRT C-33

108 3.Epirubicin+Oxaliplatin+Xeloda( 口服 ) Stage 3 Gastrectomy Preoperative Chemotherapy: 1.Fluorouracil+ Cisplatin 2.Cisplatin+Capecitabine( 口服 ) 3.Oxalipltin+Capecitabine( 口服 ) 4.Oxalipltin+Fluorouracil+Leucovorin Perioperative Chemotherapy: 1.Fluorouracil+ Cisplatin 2.Epirubicin+Cisplatin+Xeloda( 口服 ) 3.Epirubicin+Oxaliplatin+Xeloda( 口服 ) 4.TS-1( 自費 ) Stage 4 Gastrectomy 1.Fluorouracil+ Cisplatin 2.Epirubicin+Cisplatin+Xeloda( 口服 ) 3.Epirubicin+Oxaliplatin+Xeloda( 口服 ) 4.Epirubicin+Oxaliplatin+Fluorouracil 5.Docetaxel+Cisplatin+Fluorouracil 6.Oxalipltin+Fluorouracil+Leucovorin 7. TS-1( 自費 ) 8.Paclitaxel,Taxol CCRT Trastuzumab Symptomati care C-34

109 5.2 胃癌分期 C-35

110 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-1 WORKUP CLINICAL STAGE ADDITIONAL EVALUATION H&P Upper GI endoscopy and biopsy Chest /abdomen/pelvic CT with ctis or ct1a Medically fit Non-surgical candidate oral and IV contrast PET-CT evaluation(if need) CBC and comprehensive Medically fit, potentially resectable Multidisciplinary review preferred See GAST-2 chemistry profile Endoscopic ultrasound (EUS) if no evidence of M1 disease(optional 轉介高醫執行 ) Biopsy of metastatic disease (if Locoregional (cm0) Surgically unresectable Consider laparoscopy with cytology (category 2B) clinically indicated) H.pylori test Non-surgical candidate Stage IV (cm1) Palliative Management (see GAST-7) C-36

111 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-2 CONCLUSIONS OF MULTIDISCIPLINARY FINAL STAGE h PRIMARY TREATMENT ctis or ct1a Non-surgical candidate j Medically fit Medically fit, potentially resectable ct1b ct2 or higher, Any N ER ER or Surgery Surgery Surgery or Perioperative chemotherapy (category 1) or Preoperative chemoradiation (category 2B) Surgery d,e,m Endoscopic surveillance Surgical Outcomes For Patients Who Have Not Received Preoperative Therapy (see GAST-3) Surgical Outcomes For Patients Who Have Received Preoperative Therapy (see GAST-4) Locoregional disease (cm0) Surgically, unresectable Concurrent fluoropyrimidine- or taxane-based chemoradiation n,o (category 1) or Chemotherapy Post-Treatment Assessment/ Additional Management (see GAST-5) Non-surgical candidate Concurrent fluoropyrimidine- or taxane-based Chemoradiation (category 1) (Definitive) or Palliative Management (see GAST-7) Post-Treatment Assessment/ Additional Management (see GAST-5) Metastatic disease (cm1) Palliative Management (see GAST-7) C-37

112 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-3 SURGICAL OUTCOMES/CLINICAL PATHOLOGIC FINDINGS (Patients Have Not Received Preoperative Chemotherapy or Chemoradiation) TUMOR CLASSIFICATION ptis or pt1, N0 POSTOPERATIVE MANAGEMENT Surveillance R0 resection p pt2, N0 Surveillance or UFUR pt3, pt4, Any N or Any pt, N+ Adjuvant Chemotherapy (ECF EOX FOLFOX4 Xeloda UFUR TS1) Follow-up (see GAST-6) R1 resection Chemoradiation (fluoropyrimidine-based) R2 resection Chemoradiation (fluoropyrimidine-based) or Palliative Management (see GAST-7), as clinically indicated pm1 * 放射線治療需轉介 C-38 Palliative Management (see GAST-7)

113 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-4 SURGICAL OUTCOMES/CLINICAL PATHOLOGIC FINDINGS (Patients Have Received Preoperative Chemotherapy or Chemoradiation) R0 resection TUMOR CLASSIFICATION h Node negative (yp Any T, N0 POSTOPERATIVE MANAGEMENT Surveillance or Chemotherapy, if received preoperatively (category 1) Node positive (yp Any T, N+) Chemotherapy, if received preoperatively (category 1) Follow-up (see GAST-6) R1 resection Chemoradiation (fluoropyrimidine-based), only if not received preoperatively R2 resection Chemoradiation (fluoropyrimidine-based) only if not received preoperatively or Palliative Management (see GAST-7), as clinically indicated ypm1 * 放射線治療需轉介 Palliative Management (see GAST-7) C-39

114 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-5 POST-TREATMENT ASSESSMENT OUTCOME ADDITIONAL MANAGEMENT Unresectable disease or Non-surgical candidate j following primary treatment Restaging : Chest/abdomen/pelvic CT with oral and IV contrast CBC and comprehensive chemistry profile PET/CT scan (optional 轉介高醫執行 ) Resectable and medically operable Unresectable or Medically inoperable and/or Metastatic disease Surgery (preferred), if appropriate or Follow-up (see GAST-6) Palliative Management (see GAST-7) C-40

115 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-6 FOLLOW-UP/SURVEILLANCE RECURRENCE H&P every 3-6 mo for 1-2y, every 6-12 mo for 3-5y, then annually CBC and chemistry Profile as indicated Radiologic imaging or upper GI endoscopy, as clinically indicated Monitor for nutritional deficiency (eg, B 12 and iron) in surgically resected patients and treat as indicated Locoregional recurrence Metastatic disease Resectable and medically operable Unresectable or medically inoperable Consider surgery or Palliative Management (see GAST-7) See Palliative Management (GAST-7) See Palliative Management (GAST-7) C-41

116 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-7 PERFORMANCE STATUS PALLIATIVE MANAGEMENT Karnofsky performance score 60% or ECOG performance score 2 Systemic therapy n or Clinical trial or Palliative/Best supportive care t Unresectable locally advanced, Locally recurrent or metastatic disease Karnofsky performance score<60% or ECOG performance score 3 Palliative/Best supportive care t C-42

117 參考文獻 1.Gastric Cancer NCCN V from 2.Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010;376:

118 Cancer of the Breast Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 6 月 16 日

119 乳癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 第一版依照 NCCN guideline 制定本院治療準則 多專科會議討論檢視未修改 多專科會議討論檢視未修改 多專科會議討論檢視未修改 1. 修訂 Lobular carcinoma in situ 流程圖 D invasive breast cancer workup 新增 FDG PET/CT(optional for T3,N1,M0) 項目 3. 新增 principles of radiation therapy 說明 4. 修改 systemic adjuvant treatment hormone receptor positive HER2 negative disease 流程圖 5. 修改 treatment of recurrent or stage IV disease 流程圖 6. 刪除 follow-up therapy for hormone treatment of recurrence / stage IV disease 中 no response to hormonal therapy 打 chemotherapy 的流程圖 D-4 D-10 D-13 D-23 D-26 D 新增 principles of HER-2 testing 流程圖 102 年 8. 刪除 pagets disease 流程圖 1. 刪除 margin status in DCIS 說明圖 3.0

120 乳癌修訂紀錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 2. 刪除 principles of breast reconstruction following mastectomy principles of radiation therapy 說明圖 3. 刪除 systemic adjuvant treatment favorable histologies 圖 表 4. 刪除 principles of HER-2 testing 圖 5. 新增 surgical axillary staging - stagei,iia,iib,iiia T3, N1,M0 圖表 D 刪除 summary of adjuvant therapy 圖表 7. 修改 adjuvant endocrine therapy 之流程圖 D 刪除 AJCC TNM staging 圖表 103 年 1. 修訂 Ductal carcinoma in situ 診斷治療流程圖,DCIS 不分 D 腫瘤大小, 後續治療方法皆相同 2. 修訂 Invasive breast cancer stage I, IIA, IIB, IIIA 之評估方 D-3 法需檢驗 alkaline phosphatase 3. 修訂 Invasive breast cancer-hormone receptor positive, Her2 D-7

121 乳癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 negative 治療流程圖, 增加若病理分期為 pn0 或 pn1mi 且腫瘤 >0.5cm 之後續治療 4. 修訂 Invasive breast cancer 之 preoperative chemotherapy D10 guideline,stage IIA, IIB, IIIA 之評估方法可檢驗 alkaline phosphatase 104 年 1. 修訂 Invasive breast cancer 之 systemic treatment of D recurrent or stage Ⅳ- ER and PR negative, or ER and/or PR positive and endocrine refractory; HER2 negative and ER and PR negative; HER2 positive 之治療流程圖 2. 修訂 Invasive breast cancer-adjuvant endocrine therapy 之 D21 治療流程圖 105 年 1. (optional for stage I, or lla or llb, indicated if elevated D3 6.0 alkaline phosphatase, abnormal LFTs, or if T3, N1, M0) 改為 (optional for stage I, or lla or llb or ⅢA, indicated if elevated alkaline phosphatase, abnormal LFTs, or if T3, N1, M0) 2. FDG PET/CT (optional for T3, N1,M0)(category2B) 刪除 106 年 多專科會議討論檢視未修改

122 Lobular Carcinoma In Situ DIAGNOSIS WORKUP RISK REDUCTION SURVEILLANCE Biopsy was core needle biopsy (less than surgical Perform surgical excision LCIS without other cancer Counseling regarding risk reduction, see NCCN Guidelines for Breast Cancer Risk Reduction Surveillance as per *NCCN Guidelines for Breast Cancer Risk Reduction * NCCN Guidelines for Breast Cancer Screening and Diagnosis Lobular carcinoma in situ (LCIS) identified on breast biopsy *History and physical *Diagnosis bilateral mammogram biopsy) Ductal carcinoma in situ (DCIS) See NCCN Guidelines for DCIS (DCIS -1) Stage 0, Tis, N0, M0 *Pathology review Initial biopsy was surgical biopsy Invasive breast cancer See NCCN Guidelines for Invasive breast (BINV-1) D-1

123 Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) Diagnosis Workup Primary DCIS Treatment Postsurgical Treatment Surveillance Follow-up DCIS Stage 0 Tis, N0, M0 *H&P *Diagnostic bilateral mammogram, sonography, *Pathology review *Determination Of Tumor Estrogen receptor (ER) status Lumpectomy without lymph node dissection, +RT or Total mastectomy without lymph node dissection ± reconstruction Postsurgical Treatment Adjuvant treatment: Consider tamoxifen for 5 years for: -Patients treated with breast-conserving therapy (lumpectomy) and RT, especially for those with ER-positive DCIS. -The benefit of tamoxifen for ER-negative DCIS is uncertain -Patients treated with excision alone Risk reduction therapy for contralateral breast: -Counseling regarding consideration of tamoxifen for risk reduction *Interval history and physical exam every 6 mo for 5 y, then annually *Mammogram every 12 mo D-2

124 Invasive Breast Cancer CLINICAL STAGE WORKUP Stage I T1, N0, M0 or Stage IIA T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0,M0 or Stage IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 Or Stage IIIA T3, N1, M0 *History and physical exam *CBC, platelets *Liver function tests and alkaline phosphatase *Chest imaging *Diagnostic bilateral mammogram,+/- ultrasound MIDI *Pathology review *Determination of tumor estrogen/progesterone receptor (ER/PR) status and HER-2 status *Breast MRI (optional) *Bone scan (optional) (Indicated if localized symptoms or elevated alkaline phosphatase or if T3, N1, M0) *Abdominal CT or US or MRI (optional for stage I, or lla or llb or ⅢA, indicated if elevated alkaline phosphatase, abnormal LFTs, or if T3, N1, M0) See Locoregional Treatment (D-4) D-3

125 Invasive Breast Cancer LOCOREGIONAL TREATMENT OF CLINICAL STAGE I, IIA, OR IIB DISEASE OR T3, N1, M0 4 positive RT to whole breast with or without boost (by photons, brachytherapy, or axillary nodes electron beam) to tumor bed, infraclavicular region and supraclavicular area. Strongly consider RT to internal mammary nodes RT should follow chemotherapy when chemotherapy is indicated. Lumpectomy with surgical axillary staging 1-3 positive axillary nodes RT to whole breast with or without boost (by photons, brachytherapy, or electron beam) to tumor bed following chemotherapy when chemotherapy is indicated. Strongly consider RT to infraclavicular region and supraclavicular See D-6~D-9 area. Strongly consider RT to internal mammary nodes. RT should follow chemotherapy when chemotherapy is indicated. Negative axillary nodes or Total mastectomy with surgical axillary staging ±reconstruction RT to whole breast with or without boost (by photons, brachytherapy, or electron beam) to tumor bed or consideration of partial breast irradiation (PBI) in selected patients. RT should follow chemotherapy when chemotherapy is indicated.. See Locoregional Treatment (D-5) or If T2 or T3 and fulfills criteria for breast conserving therapy except for size Consider Preoperative Chemotherapy Guideline (D-11) D-4

126 Invasive Breast Cancer LOCOREGIONAL TREATMENT OF CLINICAL STAGE I, IIA, OR IIB DISEASE OR T3, N1, M0 4 positive axillary nodese Postchemotherapy RT to chest wall +infraclavicular and supraclavicular area Consider RT to internal mammary nodes 1-3 positive axillary nodes Strongly consider postchemotherapy RT to chest wall + infraclavicular and supraclavicular area ; if RT is given,consider internal mammary RT Total mastectomy with surgical axillary staging (category1) Negative axillary nodes and tumor > 5 cm or margins positive Postchemotherapy RT to chest wall and/or infraclavicular and supraclavicular area. Strongly consider RT to internal mammary nodes. See D-6~D-9 ± reconstruction Negative axillary nodes and tumor 5 cm and Consider RT to chest wall axillary margins close (< 1mm) Negative axillary nodes and tumor 5 cm and No RT margins 1mm D-5

127 Invasive Breast Cancer SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR POSITIVE-HER2 POSITIVE DISEASE pt1, pt2, or pt3; Tumor 0.5 cm or Microinvasive pn0 pn1mi Consider adjuvant endocrine therapy Adjuvant Endocrine therapy or Adjuvant chemotherapy+ trastuzumab followed by endocrine therapy and pn0 or pn1mi ( 2 mm axillary node metastasis) Tumor cm, Adjuvant endocrine therapy ± adjuvant chemotherapy with trastuzumab ER-positive Histology: and/or Ductal, NOS PR-positive and Her2 positive Lobular Mixed Metaplastic Tumor > 1 cm Adjuvant endocrine therapy+ adjuvant chemotherapy with trastuzumab Node positive (one or more metastasis > 2 mm to one or more ipsilateral axillary lymph nodes) Adjuvant ebdocrine therapy + adjuvant chemotherapy with trastuzumab D-6

128 Invasive Breast Cancer SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR POSITIVE-HER2 NEGATIVE DISEASE pt1, pt2, or pt3; and pn0 or pn1mi ( 2 Tumor 0.5 cm or Microinvasive pn0 pn1mi Consider adjuvant endocrine therapy Consider adjuvant endocrine therapy ER-positive and/or Histology: Ductal, NOS mm auxiliary node Tumor > 0.5 cm Adjuvant endocrine therapy ± adjuvant chemotherapy PR-positive Lobular and Her2 Mixed negative Metaplastic Node positive (one or more metastasis > 2 mm to one or more ipsilateral axillary lymph nodes) Adjuvant endocrine therapy + adjuvant chemotherapy D-7

129 Invasive Breast Cancer SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR NEGATIVE-HER2 POSITIVE DISEASE pn0 No adjuvant therapy Tumor 0.5 cm or pt1, pt2, or pt3; and pn0 or pn1mi ( 2 mm axillary Microinvasive Tumor cm, pn1mi Consider adjuvant chemotherapy with trastuzumab node metastasis) ER-negative and Histology: Ductal, NOS Tumor > 1 cm Consider adjuvant chemotherapy with trastuzumab PR-negative Lobular and Her2 Mixed positive Metaplastic Node positive (one or more metastasis > 2 mm to one or more ipsilateral axillary lymph nodes) Adjuvant chemotherapy with trastuzumab D-8

130 Invasive Breast Cancer SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR NEGATIVE-HER2 NEGATIVE DISEASE pn0 No adjuvant therapy Tumor 0.5 cm or pt1, pt2, or pt3; and pn0 or pn1mi ( 2 mm axillary Microinvasive Tumor cm, pn1mi Consider adjuvant chemotherapy ER-negative Histology: node metastasis) and PR-negative and Her2 negative Ductal, NOS Lobular Mixed Metaplastic Node positive (one or more metastasis > 2 mm to one or more Tumor > 1 cm Consider adjuvant chemotherapy Adjuvant chemotherapy ipsilateral axillary lymph nodes) Mixed lobular and ductal carcinoma as well as metaplastic carcinoma should be graded based on the ductal component and treated based on this grading. The metaplastic or mixed component does not alter prognosis. There are insufficient data to make chemotherapy recommendations for those over 70 y old. Treatment should be individualized with consideration of comorbid conditions. D-9

131 Invasive Breast Cancer Preoperative Chemotherapy Guideline Clinical Stage Workup Stage IIA T2, N0,M0 Stage IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 Stage IIIA T3, N1, M0 and Fulfills criteria for breast conserving surgery except for tumor size *History and physical exam *CBC, platelets *Liver function tests and/or alkaline phosphatase *Chest imaging *Diagnostic bilateral mammogram, ultrasound as necessary *Pathology review *Determination of tumor (ER/PR) status and HER-2 status *Breast MRI (optional) *Bone scan (optional) (indicated if localized symptoms or elevated alkaline phosphatase or if T3, N1, M0) *Abdominal CT or US or MRI (optional for stage lla or llb, indicated if elevated alkaline phosphatase, abnormal LFTs,abdominal symptoms,abnormal physical examination of the abdomen, or if T3, N1, M0) See D-11 D-10

132 Invasive Breast Cancer Preoperative Chemotherapy Guideline Primary Treatment Desires breast preservation Core biopsy of breast tumor, consider FNA of clinically positive axillary lymph node(s) or sentinel lymph node procedure if clinically negative axillary lymph node(s) Localization of tumor bed for future surgical management Preoperative chemotherapy (endocrine therapy alone may be considered for receptor positive disease in postmenopausal patients) No response after 3-4 cycles or Progressive disease Partial response, lumpectom y Partial response, lumpectomy possible or Consider alternative chemotherapy No response after 3-4 cycles or Progressive disease Partial response, lumpectomy not possible See Mastectomy Pathway (D-12) See Lumpectomy Pathway (D-12) Complete response Does not desire breast See Stage I and II breast cancer (D-5) preservation See Surgical Axillary Staging A number od combination and single agent chemotherapy regimens have activity in preoperative setting.in general those chemotherapy recommended in the adjuvant setting considered in preoperative setting.if treated with hormonal therapy.an aromatase inhibitor is preferered for postmenopausal women. D-11

133 Invasive Breast Cancer Preoperative Chemotherapy Guideline Local Treatment Adjuvant Treatment Mastectomy and surgical axillary staging ± reconstruction. If sentinel lymph node biopsy performed prechemotherapy and negative findings, may omit axillary lymph node dissection Lumpectomy with surgical axillary staging. If sentinel lymph node biopsy performed prechemotherapy and negative findings, may omit axillary lymph node dissection Consider additional chemotherapy Consider additional chemotherapy Adjuvant RT post-mastectomy is based on prechemotherapy tumor characteristics and Endocrine therapy if ER-positive and / or PR-positive Adjuvant RT post-mastectomy is based on prechemotherapy tumor characteristics and Endocrine therapy if ER-positive See Surveillance/ Follow-up (D-15) 1.Chemotherapy and hormonal therapy used as adjuvant therapy should be given sequentially with hormonal therapy following chemotherapy. The benefits of chemotherapy and of hormonal therapy are additive. However, the absolute benefit from chemotherapy may be small. The decision to add chemotherapy to hormonal therapy should be individualized, especially in those with a favorable prognosis and in women age 60y where the incremental benefit of chemotherapy may be smaller. Available data suggest sequential or concurrent hormonal therapy with RT is acceptable. 2.Axillary staging may include sentinel node biopsy or level l/ll dissection. 3.Whole breast irradiation with boost (by photons, brachytherapy or electron beam) to tumor bed. Boost to tumor bed is especially encouraged in those 50 y of age or younger. If internal mammary lymph nodes are clinically or pathologically positive, RT should be given to the internal mammary nodes, otherwise the treatment to the internal mammary nodes is at the discretion of the treating radiation oncologist. CT treatment planning should be utilized in all cases where RT is delivered to the internal mammary lymph node field. D-12

134 Invasive Breast Cancer Locally Advanced Invasive Breast Cancer (Non-inflammatory) Clinical Stage Workup Stage IIIA T0, N2, M0 T1, N2, M0 T2, N2,M0 T3, N2,M0 Stage IIIB T4, N0, M0 T4, N1, M0 T4, N2,M0 Stage IIIC Any T, N3, M0 *H&P *CBC, platelets *Liver function tests *Chest imaging *Pathology review *Prechemotherapy determination of tumor ER/PR receptor status and HER-2 statusb *Diagnostic bilateral mammogram, ultrasound as necessary *Bone scan *Abdominal CT or US or MRI *Breast MRI (optional) See Preoperative Chemotherapy and Locoregional Treatment Stage IV Any T, any N, M1 See Initial Workup for Stage IV Disease (D-15) D-13

135 Invasive Breast Cancer Preoperative Chemotherapy for Locally Advanced Invasive Breast Cancer Locoregional Treatment Adjuvant Treatment Total mastectomy + level I/II axillary dissection + RT to chest wall and supraclavicular nodes (plus internal Response mammary nodes if involved) ± delayed breast reconstruction or Consider lumpectomy + surgical Additional chemotherapy + endocrine therapy if estrogen receptor positive axillary staging + RT to breast and preoperative chemotherapy preferred No response supraclavicular nodes (plus internal mammary nodes if involved) Consider additional systemic chemotherapy and/or preoperative radiation Response - See above pathway Individualized No treatment resp See Follow-up/ Surveillance (D-15) D-14

136 Invasive Breast Cancer Surveillance/Follow-up Recurrence Workup or Initial Workup or Stage IV Disease *Interval history and physical exam every 4-6 mo for 5 y, then every 12 mo *Annual Mammogram *Women on tamoxifen :annual gynecologic assessment every 12 mo if uterus present *Women on an aromatase inhibitor or who experience ovarian failure secondary totreatment should have monitoring of bone health *Assess and encourage adherence to adjuvant endocrine therapy *History and Physical exam *CBC, platelets *Liver function tests *Chest imaging *Bone scan *X-rays of symptomatic bones and long and weight-bearing bones abnormal on bone scan *Consider abdominal CT or MRI *Biopsy documentation of first recurrence, if possible *Consider determination of tumor ER/PR and HER-2 status if unknown, originally negative or not over-expressed *PET scan (optional) Local disease only Systemic disease Treatment of Recurrence/ Stage IV Disease (D-16) D-15

137 Invasive Breast Cancer Systemic Treatment of Recurrent or Stage IV Disease Initial treatment with lumpectomy+ radiation therapy Total mastectomy+ axillary lymph node staging if level I/II axillary dissection not previously done Local only recurrence Initial treatment with mastectomy+level I/II axillary dissection and prior radiation therapy Surgical resection if possible Initial treatment with mastectomy no prior radiation therapy Axillary recurrence Surgical resection if possible+ radiation therapy to chest wall and supraclavicular and infraclavicular nodes Surgical resection if possible+ radiation therapy to chest wall and supraclavicular and infraclavicular nodes and axilla Consider systemic therapy Regional only or local and regional Supraclavicular recurrence Radiation therapy if possible to chest wall and supraclavicular and infraclavicular nodes recurrence Internal mammary recurrence Radiation therapy if possible to chest wall and supraclavicular and infraclavicular nodes, and internal mammary nodes Bone disease present Add denosumab, zoledronic acid, or pamidronate ER and/or PR positive; HER2 negative ER and/or PR positive; HER2 positive See D-17 Systemic recurrence ER and/or PR positive; HER2 positive or ER and/or PR positive and endocrine refractory; HER2 negative See D-18 Bone disease not present ER and/or PR negative; HER2 positive See D-18 D-16

138 Invasive Breast Cancer Systemic Treatment of Recurrent or Stage IV Disease ER and/or PR positive; HER2 negative or positive Prior endocrine therapy within 1y Premenopausa Postmenopaus Ovarian ablation or suppression, plus endocrine therapy as for postmenopausal women Visceral crisis Consider initial chemotherapy ER and/or PR positive; HER2 negative ER and/or PR positive; HER2 positive Premenopausa Ovarian ablation or suppression, plus endocrine therapy as for postmenopausal women or antiestrogen See D-19 No prior endocrine therapy within 1y Postmenopaus Aromatase inhibitor or antiestrogen Visceral crisis Consider initial chemotherapy HER2 positive------her2 target therapy D-17

139 Invasive Breast Cancer Systemic Treatment of Recurrent or Stage IV Disease ER and PR negative, or ER and/or PR positive and endocrine refractory; HER2 negative Consider trial of See Endocrine ER/PR negative, or ER/PR positive and endocrine refractory; and HER2 negative Bone or soft tissue only or Asymptoma tic visceral Yes No endocrine therapy or Chemotherapy Chemotherapy ± Avastin Therapy (D-17) No response to 3 sequential regimens or ECOG performance status 3 Consider no further cytotoxic therapy; transition to palliative care ER and PR negative; HER2 positive ER and PR negative; or ER/PR positive and endocrine refractory and HER2 positive Bone or soft tissue only or Asymptoma tic visceral Yes No Consider trial of endocrine therapy Trastuzumab ± Chemotherapy or Trastuzumab + Pertuzumab + Chemotherapy Continue HER 2 targeted therapy typically in combination with other chemotherapy, or trastuzumab or lapatinib or T-DM1 See Endocrine Therapy (D-17) No response to 3 sequential regimens or ECOG performance status 3 Consider no further cytotoxic therapy; transition to palliative care D-18

140 Invasive Breast Cancer Follow-up Therapy for Hormone Treatment of Recurrence/Stage IV Disease Continue endocrine No clinical benefit after 3 Yes Chemotherapy therapy until progression or Progression consecutive hormonal therapy regimens or Symptomatic unacceptable toxicity visceral disease No Trial of new Endocrine therapy D-19

141 Invasive Breast Cancer Surgical Auxiliary Stage- Stage I,IIA,IIB,IIIA; T3,N1,M0 FNA or core biopsy positive Axillary dissection level I/II Clinically node positive at time of diagnosis FNA or core biopsy negative Clinical stage I,IIA,IIB and Sentinel node negative No further surgery(category 1) IIIA T3,N1,M0 Clinically node negative at time of diagnosis Sentinel node mapping and excision Sentinel node positive Meets ALL of the following criteria: *T1 or T2 tumor 01 *1 or 2positive SLNs *Breast - conserving therapy Yes to all Axillary dissection level I/II consider no further surgery *Whole- breast RT planned Sentinel node not identified No Axillary dissection level I/II D-20

142 Invasive Breast Cancer Adjuvant Endocrine Therapy Premenopausal at diagnosis Tamoxifen for 5 y(category 1)± ovarian suppression or ablation (category 2B) Postmenopausal Premenopausal Aromatase inhibitor for 5 y(category 1) No further endocrine therapy or another Tamoxifen 5 y Aromastse inhibitor for 5 y (category 1) Or Tamoxifen for 2-3y Or Aromastse inhibitor for 2-3 y (category 1) Aromastse inhibitor to complete 5y of endocrine therapy (category 1) Or up to 5y of an aromastase inhibitor (category 2B) Tamoxifen to complete 5y of endocrine therapy (category 1) Postmenopausal at diagnosis Tamoxifen for y Aromastse inhibitor for 5y (category 1) Women with a contraindication to aromatase inhibitors,who decline aromatase inhibitors, or who are intolerant of the aromastase inhibitors Tamoxifen for 5y or 10y (category 1) D-21

143 參考文獻 1.Breast Cancer NCCN V from 2.Untch M, Eidtmann H, du Bois A et al. Cardiac safety of trastuzumab in combination with epirubicin and cyclophosphamide in women with metastatic breast cancer: results of a phase I trial. Eur J Cancer 2004; 40: Verma S, Dent S, Chow B J.W, et al. Metastatic breast cancer: The role of pegylated liposomal doxorubicin after conventional anthracyclines. Cancer Treatment Reviews (2008) 34, Untch M, Loibl S, Bischoff J, et al. Lapatinib vs trastuzumab in combination with neoadjuvant anthracycline-taxane-based chemotherapy: primary efficacy endpoint analysis of the GEPARQUINTO study (GBG 44). Cancer Res. 2010;70(suppl 24):81s. 5.Schneeweiss A, Chia S, Hickish T, et al. Neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab concurrent or sequential with an anthracycline-containing or concurrent with an anthracycline-free standard regimen: a randomized phase II study (TRYPHAENA). Cancer Res. 2011;71(suppl 24):112s.

144 Cancer of the Cervical Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 5 月 9 日

145 子宮頸癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 102 年 103 年 104 年 105 年 106 年 子宮頸癌診療指引新制訂新增子宮頸篩檢凖則多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改 ;stage Ia1 做 simple Hysterectomy 或 Conization;stage Ia2 以上評估是否可開刀做 radical hysterectomy 且要評估 lymph node 情形, 決定是否要做化療及放射線治療 多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改 E3~

146 Cancer of the Cervical Treatment Guideline 子宮頸癌治療準則 STAGING TREATMENT Completed Simple Hysterectomy Stage IA Stage IA1 (Microinvasive) Childbearing Not completed Conization + Surveillance Stage IA2 Operability Yes No RH + PLND Pelvic RT+Brachytherapy Stage IB Tumor size Histology (Biopsy) paraaortic nodes (MRI or CT or PET) Stage IB1 < 4 cm Squamous cell ca Adeno ca. Small cell ca. Stage IB2 > 4 cm enlarged paraaortic LN or pelvic LN Operability Operability Preop CCRT Cisplatin + 5 FU No Yes No Yes Good response Poor response Pelvic+RT +Brachytherapy RH + PLND CCRT(Cisplatincontaining RH + PLND Histology(surgical specimen) Tumor size > 4cm LVI (+) Deep stromal invasion Lymph node (+) Positive margin Parametrial invasion RH + PLND No Yes Completed RT + chemotherapy Surveillance Pelvic or paraaortic RT+chemo -therapy E-1

147 Cancer of the Cervical Treatment Guideline 子宮頸癌治療準則 STAGING Stage II A1, II A2 Operability Yes No TREATMENT RH + PLND Concurrent chemotherapy and radiation Histology(surgical specimen) Tumor size >4cm LVI(+) Deep stromal invasion Lymph node(+) Positive margin Parametrial invasion No Yes Surveillance Pelvic or Paraaortic RT + chemotherapy Stage IIB, III, IVA Concurrent chemotherapy and radiation (pelvic or paraaortic) Stage IVB Palliation (chemotherapy or / and radiation) Yes Chemotherapy, palliation Recurrent Ca.. with Distant intra-abdominal or paraaortic metastases No Prior treatment Pelvic RT Yes Central Side wall Pelvic exenteration RT or Chemotherapy No Completed RT ± Chemotherapy E-2

148 Cancer of the Cervical Treatment Guideline 子宮頸癌治療準則 FINDINGS ON INITIAL SCREENING/ PAPTEST COLPOSCOPY FINDINGS CERVICAL BIOPSY FINDINGS Normal Repeat Pap test at 6 mo FOLLOW-UP TREATMENT If LSIL persists for 24 mo,consider treatment CIN I Repeat Pap test every 6 mo If returns to normal, Pap test every 12 mo If Pap test indicates HSIL Colposcopy CIN II CKC or LEEP or Cryotherapy or Laser Satisfactory colposcopy Cervical biopsy CIN III CKC or LEEP or Cryotherapy or Laser or Total hysterectomy Microinvasive NCCN Cervical Cancer Treatment Guidelines Invasive NCCN Cervical Cancer Treatment Guidelines LSIL/ASCUS Negative Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) I ECC FINDINGS Positive Negative Positive Negative CIN I CIN II or III CIN I CIN II or III Repeat Pap test at 6mo Repeat Pap test at 6mo Repeat Pap test at 6mo Repeat Pap test at 6mo CKC or LEEP CKC or LEEP Unsatisfactory colposcopy Cervical biopsy +ECC CIN II Positive CIN II or III CKC or LEEP Negative CKC or LEEP or Cryotherapy or Laser CKC=Cold-knife conization ECC=Endocervical curretage LEEP=Loop electrosurgical excision procedure CIN III Cancer Positive Negative CIN II or III CKC or LEEP or Total hysterectomy after CKC or LEEP for definitive diagnosis CKC or LEEP or Cryotherapy or Laser or Total hysterectomy KMU Cervical Cancer Treatment Guidelines E-3

149 Cervical Screening 子宮頸篩檢準則 FINDINGS ON INITIAL SCREENING/ PAPTEST COLPOSCOPY FINDINGS CERVICAL BIOPSY FINDINGS Normal Review screening Pap test FOLLOW-UP If high grade, consider LEEP for definitive TREATMENT If LSIL persists for 24 mo,consider treatment CIN I Repeat Pap test every 6 mo If returns to normal,pap test every 12 mo If Pap test indicates HSIL Colposcopy CIN II CKC or LEEP or Cryotherapy or Laser Satisfactory colposcopy Cervical biopsy CIN III CKC or LEEP or Cryotherapy or Laser or Consider Total hysterectomy Microinvasive NCCN Cervical Cancer Treatment Guidelines Invasive ECC FINDINGS NCCN Cervical Cancer Treatment Guidelines HSIL Negative Positive for dysplasia Negative Repeat Pap test at 6mo CKC or LEEP CIN I Positive for dysplasia CIN I, II, III) CKC or LEEP Negative Repeat Pap test at 6mo Unsatisfactory colposcopy CKC=Cold-knife conization ECC=Endocervical curretage LEEP=Loop electrosurgical excision procedure Cervical biopsy +ECC CIN II CIN III Cancer Positive for dysplasia CIN I, II, III) Negative Positive for dysplasia CIN I, II, III) Negative CKC or LEEP CKC or LEEP or Cryotherapy or Laser CKC or LEEP or Total hysterectomy after CKC or LEEP for definitive diagnosis CKC or LEEP or Cryotherapy or Laser or Total hysterectomy KMU Cervical Cancer Treatment Guidelines E-4

150 Cervical Screening 子宮頸篩檢準則 FINDINGS ATTREATMENT FOLLOW-UP POST-TREATMENT After CKC or LEEP for CIN Negative margins or margin status unknown Cryotherapy Laser Normal (no dysplasia) CIN I CIN II CIN III Margin CIN I Pap test at 6 mo mo Pap test at 6 mo Pap test at 6 mo Pap test at 6 mo Pap test at 6 mo Consider ECC (category 2B) Normal Negative ASCUS LSIL HSIL Resume annual PAP testing Repeat Pap test at 6 mo Repeat Pap test at 6 mo Repeat Pap test at 6 mo Consider colposcopy Colposcopy Negative ASCUS LSIL HSIL Resume annual PAP testing Repeat Pap test at 6 mo Repeat Pap test at 6 mo Consider colposcopy Colposcopy Positive margins Margin CIN II,III Pap test at 6 mo Consider ECC (category 2B) Negative ASCUS HSIL LSIL Repeat Pap test at 6mo Repeat Pap test at 6mo Colposcopy or Total hysterectomy Negative Resume annual PAP testing E-5

151 Cervical Screening 子宮頸篩檢準則 FOLLOW-UP OF CERVICAL BIOPSY/ENDOMETRIAL BIOPSY FINDINGS FOLLOW-UP Negative No further evaluation of endometrium Endometrial biopsy Hyperplasia Atypical hyperplasia Consider dilatation and Curettage(D&C) D&C CIN I,II III See E7 for Follow-up of CKC AGCUS AGCUS with endometrial cells or Favor endometrial cells or Age > 40yr or Endometrial cancer risk factors f Colposcopy ECC and endometrial biopsy ECC Cancer Nondiagnostic Normal CIN I, II, III KMU Endometrial Cancer Treatment Guidelines Consider repeat depending on ECC/ cervical biopsy findings or consider transvaginal ultrasound for metrial endo stripe thickness Individualized follow-up based on review of AGCUS smear CKC If CKC Adenocarcinoma in situ/ glandular intraepitheli al neoplasia Consider referral to gynecologic oncologist Negative margins Negative margins, fertility desired Hysterectomy (standard preferred) Pap test with ECC at 6 mo Requires consent / counseling Recommend hysterectomy when childbearing completed AGCUS favor cervical neoplasia Colposcopy ECC f Endometrial Cancer Risk Factors:Obesity,estrogen replacement therapy,polycystic ovarian disease, tamoxifen,anovulation Cervical biopsy Adenocarcinoma in situ Cancer Normal Adenocarcinoma in situ CIN I CKC KMU Endometrial/Cervical Cancer Treatment Guidelines Individualized follow-up based on review of AGCUS smear CKC Repeat Pap test at 6 mo if ECC negative Cancer Positive margins KMU Cervical Cancer Treatment Guidelines Total hysterectomy or Repeat CKC at 3 mo If fertility desired, consent / counseling required Recommend hysterectomy when childbearing completed CIN II, III (squamous) CKC E-6

152 參考文獻 1.J Clin Oncol Apr 1;20(7): Randomized trial of cisplatin and ifosfamide with or without bleomycin in squamous carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study 2. Am J Obstet Gynecol 2007;197:503.e1-503.e6 3. Comparison of carboplatin- and cisplatin-based concurrent chemoradiotherapy in locally advanced cervical cancer patients with morbidity risks.nam EJ, Lee M, Yim GW, Kim JH, Kim S, Kim SW, Kim JW, Kim YT Oncologist. 2013;18(7): Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, et al. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 2004;22: Kitagawa R, Katsumata N, Shibata T, et al. A randomized,phaseiii trial of paclitaxel plus carboplatin (TC) versus paclitaxel plus cisplatin(tp) in stage IVb, persistent or recurrent cervical cancer: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG0505) [abstract]. J Clin Oncol 2012;30(Suppl 15):Abstract 5006.

153 Cancer of the Endometrial Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 5 月 9 日

154 子宮內膜癌修訂紀錄修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 104 年 105 年 106 年 子宮內膜癌診療指引新制訂 Endomctrial 改為 Endomctrial fractional biopsy for 改為 for cancer cell Hysteroscopel 改為 Hysteroscopic biopsy Surgical staging 刪除 Medically 改為 Medically inoperable Medically 改為 Medically operable Cytology 改為 Peritoneal washings for cytology Stage 改為 Stage IA Cytology 刪除 adwquately debulking 改為 adequately debulking inadwquately debulking 改為 inadequately debulking 多專科會議檢視後未修改 E7~10 E7 E7 E7 E7 E7 E7 E7 E7 E10 E10 E

155 Cancer of the Endometrial Treatment Guideline 子宮內膜癌治療準則 (+) for cancer cell Medically inoperable Medically operable Primary radiation Primary surgery Endomctrial fractional biopsy (+) for cancer (-) for cancer cell Hysteroscopic biopsy (-) for cancer Follow-up G1 G2 G3 Completely surgical staging:.ath+bso.peritoneal washings for cytology.pelvic lymphadenectomy.para-aortic lymphadenectomy(optional) Stage IA Adverse risk(-) Adverse risk(+) Adverse observe Observe or Vaginal brachytherapy Observe or Vaginal Observe or Vaginal brachytherapy Observe or Vaginal Brachytherapy and/or pelvic RT Observe or Vaginal Observe or Vaginal brachytherapy Observe or Vaginal Brachytherapy and/or pelvic RT Observe or Vaginal Pontential adverse risk factor:.age.positive lymphovascular invasion.tumor size.lower uterine(cervical/glandular)involvement Stage IB risk(-) Adverse risk(+) brachytherapy Observe or Vaginal Brachytherapy and/or pelvic RT brachytherapy Observe or Vaginal Brachytherapy and/or pelvic RT Brachytherapy and/or pelvic RT Observe or pelvic RT and/or vaginal brachytherapy +chemotherapy E-7

156 Cancer of the Endometrial Treatment Guideline 子宮內膜癌治療準則 Completely surgical staging:.ath+bso.cytology.pelvic lymphadenectomy.para-aortic lymphadenectomy (optional) Stage II Stage IIIA Stage IIIB G1 G2 G3 Vaginal brachytherapy and/or pelvic RT Pelvic RT+Vaginal brachytherapy Pelvic RT+Vaginal brachytherapy+chemotherapy Chemotherapy+RT Or tumor-directed RT+ Chemotherapy Or Pelvic RT+Vaginal brachytherapy Chemotherapy+RT Or tumor-directed RT+ Chemotherapy Or Pelvic RT+Vaginal brachytherapy Chemotherapy+RT Or tumor-directed RT+ Chemotherapy Or Pelvic RT+Vaginal brachytherapy Chemotherapy and/or tumor-directed RT Stage IIIC1 Pelvic Chemotherapy and/or tumor-directed RT Stage IIIC2 Para-aortic nod positive+ Pelvic node positive Chemotherapy and/or tumor-directed RT Stage IVA and B Debulking and with no gross residual disease or microscopic abdominal disease Chemotherapy+RT Stage I with positive cytology Large tumor High grade Deep myometrium Invasion Adjuvant chemotherapy E-8

157 Cancer of the Endometrial Treatment Guideline 子宮內膜癌治療準則 Stage IA G1-2 Observe Negative Observation or vaginal brachytherapy+pelvic RT Radiologic image Incomplete surgical staged Stage IA G1-2 (myometrial invasion<50%) Positive Surgical restaging or pathologic Conirmation of metastaic disease Adjuvant treatment for complete surgically staged Positive Stage IA G3 Stage IB Stage II Radiologic image Negative Pelvic RT+ vaginal brachytherapy+para-aortic RT(+chemotherapy for grade 3 tumors) E-9

158 Cancer of the Endometrial Treatment Guideline 子宮內膜癌治療準則 Stage IA Observe or (no myometrial invasion) Chemotherapy or Tumor-directed radiotherapy Biopsy: Completely surgical staging as ovarian cancer:.ath+bso Stage IA (with myometrial invasion) Stage IB Stage II Chemotherapy+Tumor-directed RT Or whole abdomen pelvic RT +vaginal brachytherapy.papillary serous carcinoma.omentectomy.clear cell carcinoma.peritoneal biospy.carcinosarcoma.pelvic lymphadenectomy.para-aortic lymphadenectomy.maximal tumor debulking Stage II Stage IV (adequately debulking) Chemotherapy+Tumor-directed RT Or whole abdomen pelvic RT +vaginal brachytherapy Stage III or IV (inadequately debulking) Chemotherapy E-10

159 參考文獻 1.Cervical Cancer NCCN V from 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM Ovarian Cancer (version ).2015 National Comprehensive Cancer Network,Inc. 3. Int J Gynecol Cancer May;22(4): Weekly paclitaxel-carboplatin regimen in patients with primary advanced or recurrent endometrial carcinoma 4. Miller D, Filiaci V, Fleming G, et al. Randomized phase III noninferiority trial of first line chemotherapy for metastatic or recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study [abstract]. Gynecol Oncol 2012;125:771.

160 Cancer of the Ovarian Treatment Guideline KMHK 制定日期 106 年 5 月 9 日

161 卵巢癌修訂紀錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 106 年卵巢癌診療指引新制訂 1.0

162 Cancer of the Ovarian Pretreatment 卵巢癌治療前檢查 必要檢查 : 1. 病史及理學檢查 2. ( 血液常規 ) 全血球計數 ; 常規生化檢驗 3. 婦產科超音波檢查 4. 腹部及骨盆電腦斷層或核磁共振檢查 5. 胸部 X 光 6. 血清腫瘤標記檢驗 :CA-125 選擇性檢查 : 1. 血清腫瘤標記檢驗 :CA-129.CEA 2. 如年齡 <35 歲 :AFP.B-HCG 3. 腹部超音波檢查 4. 膀胱或直腸鏡檢 5. 正子攝影 6. 腹水或腫瘤組織細針穿刺採樣 E-11

163 Cancer of the Ovarian Treatment Guideline 卵巢癌治療準則 CLINICAL FINDING WORK UP CLINICAL STAGE PRIMARY TREATMENT Obtain family history and consider Clinical Stage IA or Suspicious Pelvic mass family history evaluation Abdominal/pelvic emamination -CXR -ultra CA125(Tumor makers) CBC,chemistry profile Ultrasound and/or abdominal/pelvic CT GI evaluation for mucinous histology Institutional patgology review IC, all grades if patient desires fertility Clinical stage I, all grades if patient finishes childbearing Clinical Stage Ⅱ Ⅲ Ⅳ USO with comprehensive staging Cytoreductive surgery(total hysterectomy+bso with comprehensive staging including pelvic and para-aortic LNs dissection, omentectomy. ±appendectomy) Bulky stage Ⅲ/Ⅳ Consider neoadhuvant who are not surgical chemotherapy/primary candidates interval cytoreduction E-12

164 Cancer of the Ovarian Treatment Guideline 卵巢癌治療準則 Diagnosis by previous surgery Complete evaluaion (+) (-) Obtain family history and consider family history evaluation CXR CA125(or other tumor makers) CBC,chemistry profile Ultrasound or abdominal/pelvic CT GI evaluation if clinical indicated Institutional patgology review Adequate surgery (+) Treat by pathologic staging (-) Incomplete surgery(uterus intact, adnexa intact, omentum not removed, documentation of staging incomplete,residual disease)(incomplete L.N. dissection) E-13

165 Cancer of the Ovarian Treatment Guideline 卵巢癌治療準則 PATHOLOGIC STAGING ADJUVANT THERAPY MONITORING/F OLLOW-UP -Visits every 2-4 months for 2 years, then every Grade 1 Observation 3-6 months for 3 years then annually for 5 years Stage Ia or Ib Grade 2 Observation or Ⅳ chemotherapy for 3-6 cycles Physical examination including pelvic examination -CBC and chemistry profile as indicaor -CA125 or other tumor marker every visit Grade 3 clear all Ⅳ chemotherapy for 3-6 cycles -CXR, CT, MRI, PET-CT as clinically indicated Observation Stage Ic, Grade1,2,3 Ⅳ chemotherapy for 3-6 cycles Complete remission Clinical trial Additional Ⅳ chemotherapy for 6-8 cycles (tri-weekly) Physical exam, tumor Chemotherapy Stage Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ Dose-dense chemotherapy (weekly) marker, abd/pelvic Consider IP chemotherapy CT and CXR Partial remission or progression Therapy for persistent disease or recurrence E-14

166 Cancer of the Ovarian Treatment Guideline 卵巢癌治療準則 THERAPY FOR PERSISTENT DISEASE OR RECURRENCE DISEASE STATUS Rising CA125, no previous chemotherapy or clinical relapse, no previous chemotherapy Imaging studies Laparotomy / debulking Primary therapy Stage Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ Clinical relapse, Imaging Therapy for persistent complete response previous chemotherapy studies disease or recurrence Monitoring/Follow-up Serially rising CA125, previous chemotherapy Imaging studies -Delay until clinical relapse -immediate treatment for recurrent disease -clinical trial Progression, stable, or persistent disease on primary chemotherapy Clinical trial -supportive care only -recurrence therapy Complete remission and relapse < 6 months after stopping chemotherapy or StageⅡ, Ⅲ, and Ⅳ with partial response Clinical trial -recurrence therapy -cberserve E-15

167 Cancer of the Ovarian Treatment Guideline 卵巢癌治療準則 Complete remission and relapse > 6 months after stopping chemotherapy Radiographic and/ or clinical relapse Consider secondary cytoreductive surgery if resectable lesion Clinical trial -combination platinum-based chemotherapy preferred for first recurrence - recurrence therapy Biochemical relapse (rising CA125 and no radiographic evidence of sdisease) -Clinical trial -delay treatment until clinical relapse -recurrence therapy E-16

168 四 分期 *Cervix Uteri TNM TX T0 FIGO Tis * T1 Ⅰ T2 T3 T1a** T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3a Ⅱ Ⅲ IA IA1 IA2 IB IB1 IB2 ⅡA ⅡA1 ⅡA2 ⅡB ⅢA Primary Tumor (T) Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ (preinvasive carcinoma) Cervical carcinoma confined to uterus (extension to corpus should be disregarded) Invasive carcinoma diagnosed only by microscopy. Stromal invasion with a maximum depth of 5.0 mm measured from the base of the epithelium and a horizontal spread of 7.0 mm oe less. Vascular space involvement, venous or lymphatic, does not affect classification Measured stromal invasion 3.0 mm or less in depth and 7.0 mm or less in horizontal spread Measured stromal invasion more than 3.0 mm and not more than 5.0 mm with a horizontal spread 7.0 mm or less Clinically visible lesion confined to the cervix or microscopic lesion greater than T1a/IA2 Clinically visible lesion 4.0 cm or less in greater dimension Clinically visible lesion more than 4.0 cm in greatest dimension Cervical carcinoma invades beyond uterus but not to pelvic wall or to lower third of vagina Tumor without parametrial invasion Clinically visible lesion 4.0 cm or less in greatest dimension Clinically visible lesion more than 4.0 cm in greatest dimension Tumor with parametrial invasion Tumor extends to pelvic wall and/or involves lower third of vagina, and/or causes hydronephrosis or non-functioning kidney Tumor involves lower third of vagina, no extension to pelvic wall E-17

169 T4 T3b ⅢB TNM NX N0 N1 TNM M0 ⅣA FIGO ⅢB FIGO Tumor extends to pelvic wall and/or causes hydronephrosis or non-functioning kidney Tumor invades mucosaof bladder or rectum, and/or extends beyond true pelvis (bullous edema is not sufficient to classify a tumor as T4) *FIGO staging no longer includes stage 0 (Tis) **All macroscopically visible lesions-even with superficial invasion-aret1b/ib. Regional Lymph Nodes (N) Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Regional lymph node metastasis Distant Metastasis (M) No distant metastasis(no pathologic M0use clinical M to complete stage group) E-18

170 參考文獻 1. 婦癌研究委員會 ( ) 婦癌臨床診療指引 苗栗 : 國家衛生研究院 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM Ovarian Cancer (version ) National Comprehensive Cancer Network,Inc. 4. 高雄醫學大學附設中心紀念醫院癌症中心化學診療指引

171 Cancer of the Oral Cavity Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 6 月 16 日

172 口腔癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 第一版 ( 依口腔顎面外科學會之臨床治療指引參考修訂 ) 多科會議討論檢視後未修改多科會議討論檢視後未修改多科會議討論檢視後未修改 (1)Clinical treatment of primary and neck staging: 修訂增加 F History & physical examination ; Biopsy/ pathology 102 年 103 年 104 年 105 年 106 年 reviewhead & neck CT/MRI Panorex ; Chest X-ray ; ABD sono CBC ; GES Dental evaluation (2)Treatment of primary and neck: T1-2,N0: -External-beam RT +/- brachytherapy 70 Gy to primary ; 50 Gy to neck at risk -p t refuse OP IAIC/2-3month + RT - 依 extracapsular spread and/or postive margin, risk features 等因素修訂 adjuvant treatment 為 re-excision or CCRT 新增 T4a, Any N; T1-3, N1-3 口腔癌治療準則 多科會議討論檢視後未修改 多科會議討論檢視後未修改 多科會議討論檢視後未修改 (1) 刪除 T1-2,N0 當病人拒絕手術可選擇 IAIC/2-3month (2) 刪除 T3,N0 期後可選擇 Excision of primary and reconstructions as indicated and unilateral selective neck dissection (3) 新增 T3,N0 分期可選擇手術治療 F-2 F-1 F

173 Cancer of the Oral Treatment Guideline 口腔癌治療準則 CLINICAL TREATMENT OF PRIMARY AND NECK STAGING *History & physical examination *Biopsy / pathology review *Head & neck CT/MRI *Panorex *Chest X-ray *ABD sono *CBC *GES *Dental evaluation *Multidisciplinary consultation / committee T1-2, N0 TREATMENT OF PRIMARY AND NECK ADJUVANT TREATMENT FOLLOW-UP Excision of primary, (preferred) +/- Unilateral or bilateral Selective neck External-beam RT +/- brachytherapy 70 Gy to primary 50 Gy to neck at p't refuse RT No adverse features One positive node without adverse a Adverse features Extracapsular spread and/or positive Other risk No residual Residual disease No Residual disease Residual disease RT (optional) Re-excision or Chemo +/- RT or RT or CCRT RT or Consider chemo +/- RT or CCRT Salvage surgery surgery *Physical exam -Year 1, every 1-3 mo -Year 2, every 2-4 mo -Year 3, every 4-6 mo - >5 yr, every 6-12 mo *Chest imaging as clinically indicated *TSH every 6-12 mo, if neck irradiated *Speech/hearing and swallowing evaluation and rehabilitation as *Smoking cessation and alcohol counseling *Dental follow-up a Risk features: extracapsular nodal spread, positive margins, pt3 or pt4 primary, N2 or N3 nodal disease, nodal disease in levels Ⅳ or Ⅴ, perineural invasion vascular embolism. b For positive margin only, re-excise if technically feasible. F-1

174 Cancer of the Oral Treatment Guideline 口腔癌治療準則 *History & physical examination *Biopsy / pathology review *Head & neck CT/MRI *Chest X-ray *ABD sono *CBC *GES *Dental department consulation *Multidisciplinary consultation / committee discussion CLINICAL TREATMENT OF PRIMARY AND NECK STAGING T4a, Any N; T1-3, N1-3 T3,N0 Resectable;but poor medical Condition or high surgical risks or p t refuse op or Unresectable Surgery N0,N1, N2a-b, N3 N2c (bilateral) TREATMENT OF PRIMARY AND NECK Excision of primary, ipsilateral Comprehensive neck dissection± Contralateral Selective neck dissection (reconstruction as indicated) Excision of primary, And bilateral Comprehensive neck dissection (reconstruction as indicated) Chemotherapy (IAIC/IVC) +/- RT No adverse feature Adverse features Extracapsular spread and /or positive margin b Other risk features ADJUVANT TREATMENT RT(optional) Re-excision or Chemo +/- RT or RT or CCRT margin b RT or Consider chemo +/- RT or CCRT FOLLOW-UP *Physical exam: -Year 1,every 1-3 mo -Year 2,every 2-4 mo -Year 3,every 4-6 mo - >5 yr,6-12 mo *Chest imaging as clinically indicated *TSH every 6-12 mo, if neck irradiated *Speech/hearing and swallowing evaluation and rehabilitation as indicated *Smoking cessation and alcohol counseling *Dental follow-up recommended a Risk features: extracapsular nodal spread, positive margins, pt3 or pt4 primary, N2 or N3 nodal disease, nodal disease in levels Ⅳ or Ⅴ, perineural invasion vascular embolism. b For positive margin only, re-excise if technically feasible. F-2

175 參考文獻 1.Oral Cancer NCCN V from 2.Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol. 2013;31: Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncol 2010;11: F-2

176 Cancer of the Nasopharyx Treatment Guideline KMHK 制定日期 106 年 6 月 16 日

177 鼻咽癌修訂紀錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 106 年第一版 ( 依口腔顎面外科學會之臨床治療指引參考修訂 ) 1.0

178 Cancer of the Nasopharyx Treatment Guideline 鼻咽癌治療準則 WORKUP CLINICAL STAGING H&P including a complete head and neck exam; mirror examination as clinically indicated Nasopharyngeal fiberoptic examination Biopsy of primary site or FNA of the neck MRI with contrast including base of skull, nasopharynx, and neck to the clavicles CT of skull base/neck with contrast as clinically indicated CT scan with contrast or FDG-PET/CT of the upper mediastinum/chest as clinically indicated Dental, nutritional, speech and swallowing, and audiology evaluations as clinically indicated Imaging for distant metastases (ie, chest, liver, bone) may include FDG-PET/CT and/or CT scan with contrast, especially for nonkeratinizing histology, endemic phenotype, or N2-3 disease; may be considered for stage III-IV disease Consider EBV/DNA testing Consider ophthalmologic and endocrine evaluation as clinically indicated. T1, N0, M0 T1, N1-3; T2-T4, Any N Any T, Any N, M1 See Treatment of Primary and Neck (NASO-2) See Treatment of Primary and Neck (NASO-2) See Treatment of Primary and Neck (NASO-2) F-3

179 Cancer of the Nasopharyx Treatment Guideline 鼻咽癌治療準則 CLINICAL STAGING TREATMENT OF PRIMARY AND NECK FOLLOW-UP Definitive RT to nasopharynx and T1, N0, M0 elective RT f to neck Multimodality clinical trials (preferred) T1,N1-3;T2-T4, any N or Concurrent chemo/rt f,g followed by adjuvant chemotherapy f or Concurrent chemo/rt f,g not followed by adjuvant chemotherapy (category 2B) or Induction chemotherapy (category 3) g,h followed by chemo/rt f,g Neck: Residual tumor Neck: Residual Neck: tumor Complete Clinical response Neck dissection j Observe Follow-up (See FOLL-A) Recurrent or Persistent Disease (See ADV-3) Any T, any N, M1 Clinical trials (preferred) or Platinum-based combination chemotherapy g or Concurrent chemo/rt f,g,i RT f to primary and neck or Chemo/RT f,g as clinically indicated F-4

180 參考文獻 1.Oral Cancer NCCN V from 2.Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol. 2012;13: Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced F-4

181 Cancer of the Bladder Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 5 月 9 日

182 膀胱癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 第一版依照 NCCN guideline 與台灣泌尿科醫學會制定本院治療準則 年 99 年 100 年 101 年 多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改 1. 新增膀胱內藥物灌注治療後復發之治療流程 G 新增前列腺尿路上皮癌之治療流程 G 新增上泌尿道癌之治療流程 G 新增上泌尿道癌術後追蹤 G 年 103 年 104 年 105 年 106 年 多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改

183 通則 臨床指引是以實證醫學的觀念提供臨床醫師診治病人的參考, 但是執著於指引並不能保證可得到一個很成功的結果, 臨床醫療還是要靠臨床醫師的專業判斷 知識及經驗, 針對不同的病人而有不同的處置方式, 並與病人或家屬共同討論後作出如何治療的決定 在醫藥科技日新月異下, 時時有新的藥物 新的儀器 新的治療技術及觀念發展, 因此臨床指引隨著時間演進而會有所改變 臨床指引並不具有強制性, 也無法律約束力

184 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 一 非肌肉侵犯性膀胱癌 : I 診斷方法及治療 : TaN0M0 1. 當臨床分期預期為非侵犯性 (non-invasive) 的膀胱癌時, 可選擇加做上泌尿道攝影 ( 超音波 或靜脈尿路攝影 或電腦斷層尿路攝影 或核磁共振尿路攝影 ) 2. 當腫瘤型態為 sessile 或 high grade 時, 可以選擇在進行 TURBT 之前進行腹部或骨盆腔電腦斷層檢查 T1N0M0 TisN0M0 G-1

185 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 Low grade TURBT 後可以考慮, 1. 觀察追蹤 2. 術後 24 小時單一劑量 intravesical 化療 3. Induction intravesical 化療 術後每 3 個月追蹤膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔 TaN0M0 High grade 有下列情況可以考慮 reresection: 1.lymphovascular invasion 2.incomplete resection 3.no muscle in specimen. TURBT 後可以 1. 觀察追蹤 2. 進行膀胱灌注治療 ; 如 BCG 或 Mitomycin 或 Pharmorubicin 或其他化療藥物 1. 術後前 2 年每 3 個月施行膀胱鏡和尿液細胞學檢查, 第 3-4 年每 6 個月追蹤, 之後每年追蹤 2. 對於 high grade tumor 考慮每 1-2 年進行上泌尿道攝影檢查 T1N0M0 1. 可考慮 reresection 2. 對於 high grade 腫瘤, 可考慮 Cystectomy 有殘留腫瘤 無殘留腫瘤 可考慮 : 1.BCG 或化療藥物膀胱內灌注 2.Cystectomy 可考慮膀胱內藥物灌注 1. 原則上術後前 2 年每 3 個月施行膀胱鏡檢和尿液細胞學檢查, 第 3-4 年每 6 個月追蹤, 之後每年追蹤 2. 對於 high grade tumor 可考慮每 1-2 年進行上泌尿道攝影檢查 G-2

186 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 TisN0M0 可考慮 BCG 灌注 術後前 2 年每 3 個月施行膀胱鏡檢和尿液細胞學檢查, 第 3-4 年每 6 個月追蹤, 之後每年追蹤 對於 high grade tumor 可考慮每 1-2 年進行上泌尿道攝影檢查 Complete response 手術後每 3 個月施行膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔或可考慮 maintenance BCG ( 非必要項目 ) 以膀胱內藥物灌注治療後復發 ( 不超過 2 個連續週期 ) TURBT Tis 或 Ta 更換膀胱內灌注藥物或 Cystectomy T1, high grade 可考慮 Cystectomy G-3

187 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 II 非肌肉侵犯性膀胱癌術後追蹤 膀胱鏡檢異常 進行 TURBT 並根據腫瘤期別進行輔助治療 手術後每 3 個月施行膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔 細胞學陽性影像學正常膀胱鏡正常 Selected mapping biopsy( 含 TUR biopsy of prostate) 追蹤複檢 : 陽性 正常 膀胱 : 陽性 BCG 灌注 手術後每 3 個月施行膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔或可考慮 maintenance BCG ( 非必要項目 ) Complete response Incomplete response Cystectomy 或更換膀胱內灌注藥物或進行臨床試驗 若 Incomplete response 可考慮 Cystectomy 攝護腺 : 陽性 參閱前列腺尿道上皮癌治療 上泌尿道細胞學或輸尿管鏡檢查 正常 上泌尿道 : 陽性 每 3 個月施行膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔 參閱上泌尿道癌治療準則或再次上泌尿道細胞學檢查 G-4

188 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 二 肌肉侵犯性膀胱癌 : I 診斷方法及治療 : T2N0M0 當臨床分期預期為肌肉侵犯 (muscle invasive) 的膀胱癌時, 考慮做一般血液常規檢驗 生化檢驗 上泌尿道攝影 ( 靜脈連路攝影 電腦斷層尿路攝影 腎臟超音波 逆行性尿路攝影或核磁共振尿路攝影 ) 腹部 / 骨盆腔電腦電層或核磁共振檢查 胸部 X 光 (X 光有懷疑轉移病灶建議加做胸部電腦斷層 ; 若是 ALP 上升或有骨頭庝痛症狀建議加做骨骼掃描 ) T3N0M0 T4N0M0 Any T,N+ or M+ G-5

189 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 T 3 觀察追蹤或 adjuvant C/T 是 膀胱根除手術 ( 術前可考慮給予 cisplatin-based neoadjuvant C/T) 術後病理分期是否大於 T 2 是 否 T 4 或 N + 觀察追蹤 考慮 adjuvant C/T T 2 N 0 M 0 病人是否接受跟除手術 否 Partial cystectomy( 術前可考慮給予 cisplatin-based neoadjuvant C/T R/T 或膀胱灌注化療 ) Maximal TURBT +R/T (+C/T) 1.Systemic C/T 2. 或 R/T 3. 或 TURBT 術後病理分期是否大於 T 2 或 Positive margin 治療後重新評估 : 包含膀胱鏡檢查 ( 或 TUR-biopsy) 尿液細胞學及腹部或骨盆腔的影像學 是 否 腫瘤是否消失 Radical cystectomy Adjuvant C/T and/or R/T 觀察追蹤 是 否 觀察追蹤或考慮 adjuvant C/T 當腫瘤仍然存在且是可切除的, 再考慮作膀胱全切除手術的可行性 若是無法切除或是病人狀況無法接受重大手術, 則考慮繼續給予 C/T 或 R/T 或是其他替代性治療 G-6

190 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 是 膀胱根除手術 ( 術前可考慮給予 cisplatin-based neoadjuvant C/T) 術後病理分期是否大於 T 2 T 2 T 3 觀察追蹤 觀察追蹤或 adjuvant C/T T 4 或 N + 觀察追蹤 + adjuvant C/T T 3 N 0 M 0 病人是否接受根除手術 否 Maximal TURBT +R/T (+C/T) 1.Systemic C/T 2. 或 R/T 3. 或 TURBT 治療後重新評估 : 包含膀胱鏡檢查 ( 或 TUR-biopsy) 尿疫細胞學及腹部或骨盆腔的影像學 腫瘤是否消失 是 否 觀察追蹤或考慮 adjuvant C/T 當腫瘤仍然存在且是可切除的, 再考慮作膀胱全切除手術的可行性 若是無法切除或是病人狀況無法接受重大手術, 則考慮繼續給予 C/T 或 R/T 或是其他替代性治療 G-7

191 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 T 4 N 0 M 0 考慮先給予 Platinum-based systemic C/T 或 C/T+R/T, 之後再重新評估膀胱鏡檢查 TURBT 和腹部 / 骨盆腔的影像學檢查 根除性手術 (±adjuvant C/T) ( 僅限於適合手術的 T 4a 病人 ) 腫瘤是否消失 是 否 病人是否接受根除手術 病人是否接受根除手術 是否是否 考慮膀胱根除手術 給予鞏固性 C/T 或加強性 R/T 考慮膀胱根除手術 (+ 轉移病灶切除 )(+ adjuvant C/T) 更換其 C/T regimen 若未接受過 R/T 治療者可嘗試 C/T Palliative TURBT G-8

192 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 Any T, N+ or M+ 考慮先給予 Platinum-based systemic C/T 或 C/T+R/T, 之後再重新評估膀胱鏡檢查 TURBT 和腹部 / 骨盆腔的影像學檢查 腫瘤是否消失 是 病人是否接受根除手術 是否 考慮膀胱根除手術 觀察追蹤 給予鞏固性 C/T 或加強性 R/T 否 病人是否接受根除手術 是否 考慮膀胱根除手術 (+ 轉移病灶切除 )(+ adjuvant C/T) 更換其 C/T regimen 若未接受過 R/T 治療者可嘗試 C/T Palliative TURBT G-9

193 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 II 肌肉侵犯性膀胱癌術後追蹤 膀胱根除手術 Radical cystectomy 前兩年建議每三個月到半年接受尿液細胞學 血清肌酐酸 電解質 胸部 X 光片 和腹部及骨盆腔的影像學檢查, 每半年到一年建議接受尿道沖洗細胞學檢查 ( 特別是膀胱或攝護腺尿道有原位癌時 ) 若是病人有做可禁尿性的尿分流手術, 建議每年監測是否有維生素 B12 的缺乏 手術後建議做電腦斷層以了解骨盆腔術後的解剖結構, 若是病人有高度復發危險, 前兩年建議每三個月到半年做一次電腦斷層, 之後每年一次 腫瘤是否消失 是 否 C/T and/or R/T 繼續追蹤 G-10

194 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 沒有復發 繼續追蹤 膀胱保留手術 Bladder sparing surgery 每半年到一年建議接受肝功能 血清肌酐酸 電解質檢驗 及胸部 X 光片的檢查 在前兩年, 每三個月到半年建議做上泌尿道 腹部及骨盆腔的影像學檢查 第一年建議接受膀胱鏡檢及尿液細胞學檢查, 並視情況做切片, 之後可逐漸增加追蹤的時間間隔 尿液細胞學呈陽性但膀胱鏡檢查及切片均呈陰性 侵犯性癌 (invasive) 應該給予額外的檢查來評估, 包括上泌尿道的沖洗細胞學檢查和攝護腺尿道部的切片 考慮膀胱全切術 若病人不適合手術, 考慮 C/T 若未接受過 R/T 治療者可嘗試 R/T 局部復發或是持續性的病灶 Palliative TURBT Tis, Ta 或是 T 1 可以做膀胱全切除或是 TURBT+ 膀胱內灌注, 但若灌注沒反應仍建議接受膀胱全接除術 G-11

195 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 三 前列腺尿路上皮癌 (Urothelial Carcinoma of the Prostate) 疑前列腺尿路皮上癌 施行膀胱鏡檢 前列腺間質切片 肛門指診 ( 若發現異常則進行經直腸前列腺切片檢查 ) PSA 上泌尿道攝影 ( 超音波 or 靜派尿路攝影 or 電腦斷層尿路攝影 or 核磁共振尿路攝影 ) 前列腺尿道侵犯是 Cis/Ta/T 1 導管 / 腺體侵犯 (ductal/acini) 前列腺刮除術 ( 可加藥灌注 ) 復發 膀胱前列腺切除 ( 或合併尿道全切除 ) 前列腺刮除及藥物灌注 復發 考慮膀胱前列腺切除 ( 或合併尿道全切除 ) 考慮膀胱前列腺切除 ( 或合併尿道全切除 ) 間質侵犯 (Stromal invasion) 考慮膀胱前列腺切除 ( 或合併尿道全切除 ), 可於術前輔助性化療 (Neo-adjuvant C/T), 或術後全身性化療 (adjuvant C/T) 附註 : (a) 前列腺尿道 膀胱頸之隨機切片 (random biopsy) 或 TUR-P 或經直腸切片 ( 在肛門指診異常時 ) (b) 懷疑有較深層前列腺侵犯或膀胱三角, 膀胱頸之較大腫瘤時做分期 (staging) 判斷 G-12

196 Cancer of the Bladder Treatment Guideline 膀胱癌治療準則 四 上泌尿道癌 (upper GU tract tumors) I 診斷方法及治療 : 懷疑上泌尿道癌 影像學檢查 膀胱鏡檢查 尿液細胞學 腎功能等血液, 生化學檢查, 可考慮 Renal scan 腎盂癌 輸尿管癌 是否可以手術切除 是 1. 考慮 Nephrour-eterectomy with cuff of bladder 2. 特定狀態下, 可考慮腎臟保留手術 ± 藥物灌注治療 3. 當懷疑淋巴轉移可能時, 考慮加做淋巴廓清術 ± neo-adjuvant systemic C/T 否 考慮 systemic C/T II 上泌尿道癌術後追蹤 pt0, pt1 pt2, pn+ 可考慮 adjuvant C/T ± R/T 1. 術後每三個月膀胱鏡檢追蹤一年, 然後逐漸拉長間隔 2. 若是接受腎臟保留手術, 建議每 3-12 個月追蹤影像學檢查或輸尿管鏡檢 ± 胸部 X 光檢查 G-13

197 參考文獻 1.Bladder Cancer NCCN V from 2.Engel J, Bastian PJ, Baur H. Survival benefit of radical prostatectomy in lymph node-positive patients with prostate cancer. Eur Urol. 2010;57(5): Fossati N, Trinh QD, Sammon J, et al. Identifying Optimal Candidates for Local Treatment of the Primary Tumor Among Patients Diagnosed with Metastatic Prostate Cancer: A SEER-based Study. Eur Urol. 2015;67(1): Culp SH, Schellhammer PF, Williams MB. Might Men Diagnosed with Metastatic Prostate Cancer Benefit from Definitive Treatment of the Primary Tumor? A SEER-Based Study. Eur Urol. 2014;65(6): Ghadjar P, Briganti A, De Visschere PJ, et al. The oncologic role of local treatment in primary metastatic prostate cancer. World J Urol Jul 5.

198 Cancer of the Prostate Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 5 月 19 日

199 前列腺癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 98 年 99 年 100 年 第一版依照 NCCN guideline 與台灣泌尿科醫學會制定本院治療準則多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改 年 (1) 新增前列腺癌初步檢查與臨床分期之檢查 G (2) 新增復發風險與非常低度復發風險之說明圖 G-18~G 年多專科會議討論檢視後未修改 103 年 104 年 105 年 106 年 多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論後檢視未修改

200 Prostate Cancer Treatment Guideline 前列腺癌治療準則 一 診斷方法 : 初步診斷 1. 肛門指診 2. 血清攝護腺特定抗原 (PSA) 其中任何一項異常者, 應接受攝護腺切片檢查以確定診斷並判定格里森分數 二 復發風險 : I 臨床局限腫瘤: (1) 非常低度復發風險 :T1c 及格里森分數 6 分 PSA< 10 ng/ml 小於三片切片陽性每一片癌細胞 50% PSA 密度 < 0.15ng/ml/g (2) 低度復發風險 :T1-T2a 格里森分數 2-6 分 PSA< 10 ng/ml (3) 中度復發風險 :T2b-T2c 格里森分數 7 分 PSA10-20 ng/ml (4) 高度復發風險 :T3a 格里森分數 8-10 分 PSA>20 ng/ml II 局部侵犯腫瘤: - 極高度復發風險 :T3b-T4 III 轉移腫瘤: (1) 任何 T, N1 (2) 任何 T (3) 任何 N, M1 三 治療及追蹤 : I 治療及追蹤: 復發風險預期餘命治療及追蹤 非常低度復發風險 :T1c 及格里森分數 6 分 PSA< 10 ng/ml 小於三片切片陽性每一片癌細胞 50% PSA 密度 < 0.15ng/ml/g 臨床局限腫瘤低度復發風險 :T1-T2a 格里森分數 2-6 分 PSA< 10 ng/ml 臨床分期之檢查 1. 骨骼掃瞄 2. 骨盆腔電腦斷層或磁振造影 3. 腫大之骨盆腔淋巴結視需要可做或切片檢查或腹腔鏡淋巴腺摘除術 <20 年 20 年 積極監視 : 1.PSA 至少六個月檢查一次 2. 肛門指診至少一年一次 3. 視情況須要作切片與低度復發風險同 積極監視 : <10 年 1.PSA 至少六個月檢查一次 2. 肛門指診至少一年一次 10 年積極監視 : G-14

201 復發風險預期餘命治療及追蹤 1.PSA 至少六個月檢查一次 2. 肛門指診至少一年一次 3. 視情況須要作切片或放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療或組織插種治療 ) 或根除性 中度復發風險 :T2b-T2c 格里森分數 7 分 PSA10-20 ng/ml 高度復發風險 :T3a 格里森分數 8-10 分 PSA>20 ng/ml 局部侵犯腫瘤極高復發風險 : T3b-T4 <10 年 10 年 轉移腫瘤任何 T,N1 任何 T - 任何 N, M1 - 長期荷爾蒙治療 - - 積極監視 : 1.PSA 至少六個月檢查一次 2. 肛門指診至少一年一次 3. 或放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 ) ± 短期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (4-6 個月 ) ± 組織插種治療 1. 根除性攝護腺切除手術 + 骨盆腔淋巴結切除術 ( 如淋巴結轉移機率 2%) 2. 或放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 ) ± 短期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (4-6 個月 ) ± 組織插種治療 1. 長期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (2-3 年 )+ 放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 ) 2. 或放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 ) ± 短期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (4-6 個月 )( 只有一個高風險因素 ) 3. 或根除性攝護腺切除手術 + 骨盆腔淋巴結切除術 ( 低體積 無固定 ) 1. 放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 )+ 長期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (2-3 年 ) 2. 或根除性攝護腺切除手術 + 骨盆腔淋巴結切除術 ( 選擇性患者 無固定 ) 或長期荷爾蒙治療 1. 長期荷爾蒙治療 2. 或放射治療 ( 三度空間順形放射治療 / 影像導航強度調控放射治療 )+ 長期新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療 (2-3 年 ) G-15

202 Prostate Cancer Treatment Guideline 前列腺癌治療準則 II 術後治療及追蹤 : 初步治療 根除性攝護腺切除 + 骨盆腔淋巴結切除術手術 手術切除標本邊緣仍有癌細胞 淋巴結轉移 病理狀況 積極監視或放射治療 荷爾蒙治療或放射治療或積極監視 輔助治療 PSA 偵測不到 <0.2 ng/ml 積極監視 1.PSA 無法降至不可偵測值 0.2ng/ml 2.PSA 可偵測且連續兩次升高 後續輔助治療 G-16

203 Prostate Cancer Treatment Guideline 前列腺癌治療準則 III 根除性攝護腺切除手術後復發 : 1.PSA 無法降至不可偵測值 2.PSA 可偵測且連續兩次升高 救助檢查 ± 骨骼掃描 ± 骨盆腔電腦斷層或磁振造影檢查 ± 切片檢查 ± PSADT 沒有遠處轉移 遠處轉移 初步救治治療 放射治療 ± 新輔助 / 伴隨 / 輔助荷爾蒙治療或荷爾蒙治療或觀察 荷爾蒙治療 ± 放射治療或觀察 G-17

204 Prostate Cancer Treatment Guideline 前列腺癌治療準則 IV 放射治療後復發 : 救助檢查 1. 血清 PSA 升高 2. 肛門指診異常 適合作局部治療 : 1. 原來臨床期別 T1-2, Nx 或 N0 2. 預期餘命 >10 年 3. 現在 PSA< 10 ng/ml 不適合作局部治療 切片檢查骨骼掃描 ± 骨盆腔電腦斷層 ± 磁振造影檢查 初步救治治療 切片陰性沒有轉移 觀察或荷爾蒙治療或臨床試驗或積極檢驗是否有局部復發 切片陽性沒有轉移 觀察攝護腺根除手術或冷凍療法或組織插種治療 已轉移 荷爾蒙治療或觀察 荷爾蒙治療或觀察 G-18

205 Prostate Cancer Treatment Guideline 前列腺癌治療準則 V 擴散性疾病 : 成骨性骨轉移及 / 或其他部 內臟或溶骨性轉移且血清 PSA 全面 位轉移及血清 PSA 升高 偏低或快速進展的軟組織腫塊 性治療 睪丸切除 單獨 LHRH 類似物 ± 抗男性荷爾蒙 7 天 LHRH 類似物 + 抗男性荷爾蒙 切片 沒有神經內分泌 神經內分泌 ( 有或沒有小細胞特徵 ) ( 有或沒有小細胞特徵 ) 復發 全面救助治療 1. 抗男性荷爾蒙 2. 或第二線荷爾蒙治療 Ketoconazole ± Glucocorticoids 或 estrogens 3. 或全面性化療 (docetaxel 為主 ) 4. 或全面性同位素放療 strontium( 轉高醫 ) 與上述成骨性骨轉移及 / 或其他部位轉移治療同 Cisplatin/etoposide 或 carboplatin/etoposide 或 Doceraxel 為主的化療 G-19

206 參考文獻 1.Prostate Cancer NCCN V from 2. Cooperberg MR, Hinotsu S, Namiki M, et al. Trans-Pacific Variation in Outcomes for Men Treated With Primary Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer. J Clin Oncol 2013;10(4): Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, et al. Survival following primary androgen deprivation therapy among men with localized prostate cancer. JAMA. 2008;300(2): Mohammed A, Miller S, Douglas-Moore J, et al. Cryotherapy and its applications in the management of urologic malignancies: A review of its use in prostate and renal cancers. Urol Oncol 2014;32(1):39.e Ahmad I, Kalna G, Ismail M, et al. Prostate Gland Lengths and Iceball Dimensions Predict Micturition Functional Outcome Following Salvage Prostate Cryotherapy in Men with Radiation Recurrent Prostate Cancer. PLoS One 2013;8(8):e69243.

207 Lymphoma Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 5 月 9 日

208 淋巴癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 98 年 99 年 100 年 第一版依照 NCCN guideline 制定本院治療準則多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改 年 1. 刪除 Diffuse large B-cell lymphoma diagnosis 圖表 刪除 induction therapy international prognostic index suggested treatment regimens tomor lysis syndrome 圖表 3. 刪除 response criteria for lymphoma(not including PET) 圖 表 4. 刪除 revised response criteria for lymphoma(including PET) 圖表 5. 刪除 rituximab and viral reactivation 說明表 6. 新增 Diffuse large B-cell lymphoma induction H-2 7. 新增 Follicular lymphoma(fl),grage 1-2 說明內容 H-3 8. 新增 initial therapy 流程圖 H 年 1. 刪除 Principles of radiation therapy 說明表 3.0

209 淋巴癌修訂紀錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 2. 新增 Ann Arbor staging system 說明表 H 年 多專科會議討論檢視後未修改 年 1. 修改 bulky 的定義範圍由 10cm 改為 7.5cm H Diffuse Large B-Cell Lymphoma Stage III, IV 化學治療 H-2 RCHOP 由 6 cycles 修改為 6~8 cycles 3.IFRT 改為 ISRT H-4 4. Follicular Lymphoma Stage I, II 治療 : H-4 (1) 新增治療 Immunotherapy ± Chemotherapy (2)Immunotherapy +Chemotherapy + RT 改為 Immunotherapy ± Chemotherapy + RT 5. Follicular Lymphoma Stage IIx, III, IV 治療 : H-4 Chemotherapy 改為 Immunotherapy +Chemotherapy 105 年 1. RCHOP x 6 cycles ± RT 改為 H RCHOP 3 cycles + RT or RCHOP 6 cycles ± RT 2. Immunotherapy ± Chemotherapy a + RT 改為 H Immunotherapy ± Chemotherapy a + ISRT 106 年 (1) Diffuse Large B-Cell Lymphoma 加入 Work up Diagnosis 檢查必要項目 可選擇檢查項目 H-2 7.0

210 淋巴癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 (2) Follicular lymphoma 加入 Work up Diagnosis 檢查必要項目 可選擇檢查項目 H-5 7.0

211 Diffuse Large B-Cell Lymphoma 瀰漫性大型 B 細胞淋巴癌 Subtypes included - Diffuse large B-cell lymphoma, NOS - DLBCL coexistent with follicular lymphoma of any grade - DLBCL coexistent with gastric MALT lymphoma - DLBCL coexistent with nongastric MALT lymphoma - Follicular lymphoma grade 3 - Intravascular large B-cell lymphoma - DLBCL associated with chronic inflammation - ALK positive DLBCL - EBV positive DLBCL of the elderly - T-cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma Subtypes NOT included - Cutaneous B-cell lymphoma - Primary DLBCL of the CNS - H-1

212 Work up Diffuse large-b-cell lymphoma (DLCL) Diagnosis : 1. Essential: (1) PE (2) Performance status (3) B Symptoms: fever night sweating body weight loss (4) CBC/DC (5) LDH (6) Kidney:renal function electrolyte(na K P Ca) Albumin sugar (7) Uric acid (8) BM exam(aspiration+biopsy+ Cytogenetic)*refer to KMUH (9) ß2- Microglobulin:IgG IgA IgM (10) PET-CT/CT(Whole body) (11) Hepatitis B C testing (12) cardiac echo or MUGA scan (if anthracycline is indicated) (13) 懷孕測試 ( 若為生育年齡女性, 且預計做化療 ) 2. optional (1) Head/Brain MRI (2) HIV testing (3) lumbar puncture H-2

213 INDUCTION Nonbulky( < 7.5cm) RCHOP 3 cycles + RT or RCHOP 6 cycles ± RT *Referral to KMU Hospital or other hospital Stage I, II Bulky ( 7.5cm) RCHOP 6cycles ± RT (category 1) *Referral to KMU Hospital or other hospital Stage III, IV Clinical trial or RCHOP 6~8 cycles (category 1) *Referral to KMU Hospital or other hospital H-3

214 Follicular Lymphoma 濾泡型淋巴癌 Follicular Lymphoma (FL), grade 1-2 Follicular Lymphoma (FL), GRADE 3 Follicular lymphoma, grade 3 is an area of controversy. The distinction between grade 3a and 3b has not been shown to have clinical significance to date. Follicular lymphoma, grade 3 is commonly treated according to the diffuse large B-cell lymphoma(dlbcl) guideline. Any area of DLBCL in a follicular lymphoma of any grade should be diagnosed and treated as a DLBCL. - H-4

215 Work up Follicular Lymphoma Diagnosis : 1.Essential: (1) PE (2) Performance status (3) B Symptoms: fever night sweating body weight loss (4) CBC/DC (5) LDH (6) ß2- Microglobulin:IgG IgA IgM (7) Liver renal function electrolyte(na K P Ca) Alb sugar (8) Hepatitis B C testing (9) Uric acid (10) PET-CT/CT(Whole body) (11) BM exam(aspiration+biopsy+ Cytogenetic)* refer to KMUH (12) echo or MUGA scan (if anthracycline regimen is indicated) (13) 懷孕測試 ( 若為生育年齡女性, 且預計做化療 ) 2.optional (1) Head/Brain MRI (2) HIV testing (3) lumbar puncture H-5

216 Stage Initial therapy Response to therapy ISRT Stage I, II (preferred for non-bulky clinical stage I or contiguous stage II) Or Immunotherapy± Chemotherapy a Or Complete response or partial response Clinical follow-up every 3-6 mo for 5 y and then annually or as clinically indicated Progressive disease (see Stage II x, III, IV) Immunotherapy ± Chemotherapy a + ISRT(category 2B) No response see Stage II x, III, IV Or Observation (selected cases) Clinical follow-up Indications for treatment: - candidate for clinical trial No indication Observ every 3-6 mo for 5 y and then annually or as clinically indicated Progressive disease Stage II x, III, IV - symptoms - threatened end-organ function - cytopenia secondary to lymphoma - bulky disease - steady progression Indication present Immunotherapy + Chemotherapy a or Clinical trial *Referral to KMU Hospital or other hospital or Local RT (palliation of locally symptomatic disease) H-6

217 Staging Cotswolds Modification of Ann Arbor Staging System Stage Area of Involvement I II III IV X E A/B Single lymph node group Multiple lymph node groups on same side of diaphragm Multiple lymph node groups on both sides of diaphragm Multiple extranodal sites or lymph nodes and extranodal disease Bulk > 10 cm Extranodal extension sites or single isolated site of extranodal disease B symptoms: weight loss > 10%, fever, drenching night sweats From: Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, et al. of Clin Onc 1989;7(11): H-7

218 參考文獻 1.Non Hodgkins Lymphomas NCCN V from 2.Cyclophosphamide tablets. United States Prescribing Information.US National Library of medicine(available online at dailymed.nlm.gov,accessed on January 6,2012). 3. Bortezomib injection. United States prescribing information. US National Library of Medicine. (Available online at accessed on January 6, 2012). 4. Thalidomide. United States prescribing information. US National Library of Medicine. (Available online at accessed on January 6, 2012).

219 106 年癌症診療指引

220 高雄市立小港醫院 ( 委託財團法人高雄醫學大學經營 ) 106 年癌症診療指引目錄 診療指引修訂實證文獻參考來源 Page 1 Cancer of the Lung 肺癌 Non-Small-Cell Lung Cancer 非小細胞肺癌 Small-Cell Lung Cancer 小細胞肺癌 CCRT 的原則 Esophageal Cancer 食道癌 Hepato-biliary Pancreatic Cancer 肝膽胰癌 Hepatoma 肝癌 Cancer of the Gastrointestinal Tract 胃腸癌 Colon Cancer 結腸癌 Rectum Cancer 直腸癌 Gastric Cancer 胃癌 Cancer of the Breast 乳癌 Breast Cancer 乳癌 Gynecologic Cancer 婦癌 Cervical Cancer 子宮頸癌 Endometrial Cancer 子宮內膜癌 Ovarian cancer 卵巢癌 A A-1 A-22 A-28 A-29 B B-1 C C-1 C-19 C-38 D D-1 E E-1 E-7 E-11

221 Cancer of the Head and Neck 頭頸癌 Cancer of the Oral Cavity 口腔癌 Nasopharyngeal carcinoma 鼻咽癌 Urinary tract cancer 泌尿道癌 Bladder cancer 膀胱癌 Prostate cancer 前列腺癌 Lymphoma 淋巴癌 Diffuse large B-cell Lymphoma 瀰漫性大型 B 細胞淋巴癌 Follicular Lymphoma 濾泡型淋巴癌 F F-1 F-3 G G-1 G-14 H H-1 H-3

222 Page 1 發行日期 :2017 年 6 月發行版次 : 第 1 版編輯人員 : 侯明鋒 吳政毅 莊捷翰 許經偉 王遜模 陳煌麒 蔡東霖 鐘堉緁 梁博程 林宜竑 陳映哲 蘇家弘 王秋麟 張慧名 沈榮宗 張美玉 艾紀瑩 王亞婷 黃惠娟 黃鈞民 李欣樺 蔡郁棻 伍秀瑩 陳雅玲

223 Cancer of the Lung 肺癌 Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 5 月 19 日

224 肺癌修訂記錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 第一版依照 NCCN guideline 制定本院治療準則多專科會議討論檢視未修改多專科會議討論檢視未修改多專科會議討論檢視未修改 *non-small cell lung cancer 修訂 non-small cell practice guideline 圖表中 initial A-1 evaluation 項目將原有的 CXR Abdominal sonography 刪除 2.stage I or II 的 treatment plan 改為 consult chest surgery to evaluate the indication for surgery ± chemotherapy or chemoradiation 3. 修訂 non-small cell clinical presentation, 將原本 N0-2 改為 N0-1, 並將 treatment plan 中 refer to KMUH 刪除, 原先 的 N3 or Metastatic disease 改為 N2 的 treatment plan A 年 4. 修訂 small cell practice guideline 圖表中 initial evaluation 項目將原有的 CXR Abdominal sonography 刪除 *non-small cell lung cancer 1. 新增 surgical exploration and resection + mediastinal LN dissection or systematic LN sampling 後 stage IA 到 IIIA 的 margin positive 與 negative 的治療 A-3 A 修訂 stage IIIA 中 N2-metastatic 的 treatment A-3

225 肺癌修訂記錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 3. 新增 stage IIIB 治療流程之圖表 A-4 4. 修訂 NSCLC 中新增 stage IV,M1a 與 M1b 的治療前評 估圖表 A-5 5. 新增 EGFR mutation 之治療流程 A-6 6.performance status 0-4 建議治療方式圖表 A-7 7. 新增 AJCC TNM 分期表 *small cell lung cancer 1. 新增 SCLC 中 limited stage 與 extensive stage 圖表說明 2. 新增 biopsy 之 pathology 結果後續的治療流程 A-8~A-9 A-10~A-11 A 年 3. 新增 CCRT 原則 *non-small cell lung cancer 1. 新增 stage IIB stage IIIA 為 unresectable disease 治療流程 A-14 A-4~ A 新增 stage IIIA (N2 N3 nodes negative or N2 nodes positive) 治療流程 A-7 3. 新增 suspected multiple lung cancers 治療流程 A-8~9

226 肺癌修訂記錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 4. 新增 metastatic disease 在 adrenal 的治療流程 A-12 A 修訂 EGFR mutation positive 治療流程 A 新增 ALK positive 治療流程 A 新增 EGFR mutation and ALK negative or unknown 治療流 A-17 程 8. 新增 squamous cell carcinoma first-line therapy 治療流程 A 新增 third-line therapy 治療流程 A 年 1. 修改 Sensitizing EGFR mutation positive,positive 可選這 A 三個藥物 Erlotinib Afatinib Gefitinib 105 年 多專科會議討論檢視後未修改 106 年 1. 全部 Reresection 修改為 resection A-3 A 原 EGFR ± ALK testing should be conduced as part of A-14 multiplex/next-generation sequencing 刪除, 修改為 PDL-1 testing

227 非小細胞肺癌 NSCLC 病理診斷 初步評估 臨床階段 第 IA 期周圍 (T1ab,N0) 縱隔腔電腦斷層呈陰性 ( 淋巴結 <1cm) 詳見 A-2 非小細胞肺癌 (NSCLC) * 病理報告 * 病史 & 理學檢查 ( 包含日常體能狀態 + 體重減輕情形 ) * 體重, 身高, 身體表面積 * 胸部 上腹部 包含腎上腺電腦斷層掃描 * 白血球, 白血球計數, 血紅素, 血小板 * 生化檢驗 *B 肝抗原,C 型肝炎病毒抗體 * 建議戒菸, 諮詢和藥物治療 * 整合緩和治療 第 I 期周圍,(T2a,N0): 中間 (T1ab-T2a,N0) 第 II 期 (T1ab-T2ab,N1; T2b,N0): 第 IIB 期 (T3,N0) 縱隔電腦斷層呈陰性 ( 淋巴結 <1cm) 第 IIB 期 (T3 侵入,N0) 第 IIIA 期 (T4 延伸,N0-1;T3,N1) 第 IIIA 期 (T1-3,,N2) 分開的肺部腫瘤 ( 第 IIB, IIIA, IV 期 ) 第 IIIB (T1-3,N3) 期 : 縱隔腔電腦斷層呈陽性對側的 ( 淋巴結 1cm) 或可觸診到鎖骨上淋巴結 詳見 A-2 詳見 A-4 詳見 A-6 詳見 A-6 多處肺腫瘤詳見 A-8 詳見 A-10 第 IIIB 期 (T4 延伸,N2-3) 電腦斷層發現 詳見 A-11 第 IV 期 (M1a)( 胸膜或心包積液 ) 詳見 A-11 第 IV 期 (M1b)( 胸膜或心包積液 ) 單一轉移與可切除的肺部病變 第 IV 期 (M1b) 瀰漫性轉移 詳見 A-12 詳見 A-14 A-1

228 非小細胞肺癌 臨床評估 治療前評估 * 肺功能檢查 ( 如果以前沒有做過 ) * 支氣管鏡檢查 縱隔淋巴結 ( 陰性 ) 可行 詳見初始治療和輔助治療 (A-3) 第 IA 期 ( 周邊 T1ab,N0) ( 建議術中執行 ) * 病理縱隔腔淋巴結評估 * 骨骼掃描 ( 轉介至高醫 ) * 正子攝影 / 電腦斷層掃描 ( 轉介至高醫 ) 縱隔淋巴結 ( 陽性 ) 醫學上不 可行 確行放射線治療或消融性立體定位放射 (SABR) ( 轉介至高醫 ) 詳見第 IIIA 期 (A-7) 或第 IIIAB 期 (A-10) *Brain MRI 第 IB 期 ( 周邊 T2a,N0) 第 I 期 ( 中央 T1ab-T2a,N0) 第 II 期 (T1ab-T2ab,N1;T2b,N0) 第 IIB 期 (T3,N0) * 肺功能檢查 ( 如果以前沒有做過 ) * 支氣管鏡檢查 ( 建議術中執行 ) * 骨骼掃描 ( 轉介至高醫 ) * 縱隔腔鏡檢查且 / 或氣管內視鏡超音波 (EBUS) / 內視鏡超音波 (EUS)( 轉介至高醫 ) * 正子攝影 / 電腦斷層掃描 ( 轉介至高醫 ) * 腦部核磁共振 ( 第 II IB 期 ) 縱隔淋巴結 ( 陰性 ) 縱隔淋巴結 ( 陽性 ) 可行 醫學上不 可行 詳見初始治療和輔助治療 (A-3) N0 N1 確行放射線治療 包括 SABR 確定放化療 詳見第 IIIA 期 (A-7) 或第 IIIAB 期 (A-10) 輔助型化療用於高可能性第 IB-II 期 A-2

229 非小細胞肺癌 初步治療 手術結果 輔助治療 第 IA 期 (T1ab,N0) 手術邊緣無癌細胞 (R0) 手術邊緣有癌細胞 (R1, R2) 觀察 再切除 ( 建議 ) 或放射線治療 第 IB 期 手術邊緣無癌細胞 (R0) 高風險性病人可行觀察或化療 手術探查術和切除 + 縱隔腔淋巴結切除或 (T2a,N0) 第 IIA 期 (T2b,N0) 手術邊緣有癌細胞 (R1, R2) 切除 ( 建議 ) ± 化療或放療 ± 化療 ( 第 IIA 期可化療 ) 系統性淋巴結取樣 第 IIA 期 手術邊緣無癌細胞 (R0) 化療 (T1ab-T2a,N1) 第 IIB 期 (T3,N0;T2b,N1) 手術邊緣有癌細胞 R1 R2 切除 + 化療或化放療 切除 + 化療或同時放化療 第 IIIA 期 (T1-3,N2;T3,N1) 手術邊緣無癌細胞 (R0) 手術邊緣有癌細胞 R1 R2 化療 + 放療或依序性化療 + 放療 ( 僅 N2 ) 放化療 ( 依序性或同時性 ) 同時放化療 A-3

230 非小細胞肺癌 臨床評估 治療前評估 臨床評估 第 IIB 期 (T3 侵犯, N0) 第 IIIA 期 (T4 擴展, N0-1; T3, N1) * 肺功能檢查 ( 如果以前沒有做過 ) * 支氣管鏡檢查 ( 建議術中執行 ) * 病理縱隔腔淋巴結評估 * 腦部核磁共振 * 骨骼掃描 ( 轉介至高醫 ) * 脊椎核磁共振 + 胸腔入口之肺溝病變與脊柱相鄰或鎖骨下血管 ( 可選擇 ) * 正子攝影 / 電腦斷層掃描 ( 轉介至高醫 ) 上部肺溝腫瘤詳見 A-5 胸壁詳見 A-5 詳見 A-5 氣管近端或縱隔腔不可切除的疾病詳見 A-5 轉移性疾病 詳見 A-12 或 A-13 A-4

231 臨床表現 上部肺溝腫瘤 (T3 侵犯,N0-1) 非小細胞肺癌 初步治療 手術前, 同時放化療 手術 + 化療 輔助治療 上部肺溝腫瘤 (T4 擴展,N0-1) 可能可切除 手術前, 同時放 化療 手術重新評 估 可切除 不可切除 手術 + 化療 放療 + 化療 不可切除 同時放化療 詳見 A-13 手術邊緣無癌細胞 (R0) 化療 胸壁, 氣管近端或縱 隔腔 (T3 侵犯,N0-1; 可切除 T4 擴展,N0-1) 同時化放療 或 化療 手術 手術邊緣有癌細胞 (R1,R2) R1 R2 切除 + 化療或化放療 ( 依序或同時 ) 切除 + 化療或同時化放療 第 III 期 (T4,N0-1) 不可切除同時化放療 A-5

232 非小細胞肺癌 臨床評估 治療前評估 縱隔腔切片結果和可切除性 無 N2, N3 淋巴轉移 詳見 A-7 * 肺功能檢查 ( 如果以前沒有做過 ) 第 IIIA 期 (T1-3, N2) * 支氣管鏡檢查 * 病理縱隔腔淋巴結評估 * 骨骼掃描 ( 轉介至高醫 ) * 正子攝影 / 電腦斷層掃描 有 N2 淋巴轉移有 N3 淋巴轉移 詳見 A-7 詳見 A-10 ( 轉介至高醫 ) * 腦部核磁共振 轉移性疾病 詳見 A-12 或 A-13 * 肺功能檢查 ( 如果以前沒有做過 ) * 支氣管鏡檢查 分散肺腫瘤 (s), 相同肺葉 (T3,N0) 或同側非原發性肺葉 (T4,N0) 詳見 A-8 分散肺腫瘤 (s) ( 第 IIB, IIIA,IV 期 ) * 縱隔腔鏡 ( 可選擇 ) * 骨骼掃描 ( 轉介至高醫 ) * 正子攝影 / 電腦斷層掃描 ( 轉介至高 第 IV 期 (N0, M1a): 對側肺葉 ( 獨立結節 ) 詳見 A-8 醫 ) * 腦部核磁共振 胸外轉移性疾病 詳見 A-12 或 A-13 A-6

233 非小細胞肺癌 縱隔腔切片結果 初步治療 輔助治療 T1-3, N0-1( 包含 T3 同一肺葉中有多個結節 手術 可切除 醫學上無 法操作 手術切除術 + 縱隔腔淋巴結清除或系統性淋巴結取樣詳見 A-2 N0-1 N2 詳見 A-3 手術邊緣無癌細胞 手術邊緣有癌細胞 依序化療 + 放射線治療 R1 R2 化放療 ( 依序或同時 ) 同時化放療 詳見 A-13 詳見 A-13 詳見 A-13 沒有明顯 T1-2,T3( 7cm), 有 N2 分期結節 * 腦部核磁共振 * 正子攝影 / 電腦斷層掃描 ( 轉介至高醫 ) 無 M1 疾病 有 M1 疾病 同時化放療或引導化療 詳見 A-12 或 A-13 的進展 有進展 手術 ± 化療 ± 放療局部放療 ± 化療全身性詳見 A-12 或 A-13 * 腦部核磁共 無 M1 疾病 同時化放療 T3( 侵犯 ), 有 振 N2 分期結節 * 正子攝影 / 電腦斷層掃描 ( 轉介至高醫 ) 有 M1 疾病 詳見 A-12 或 A-13 A-7

234 非小細胞肺癌 臨床表現初步治療輔助治療 分散肺腫瘤 (s), 同側肺葉 (T3, N0) 或同側非原發肺 葉 (T4,N0) 手術 手術邊緣無癌細胞 (R0) 手術邊緣有癌細胞 (R1,R2) 化療 同時放化療 ( 如果能忍受 ) 詳見 A-13 詳見 A-13 第 IV 期 (N0,M1a) 對側肺葉 ( 獨立腫瘤 ) 治療兩個原發性肺腫瘤 ( 如果兩者均可治癒 ) 詳見 A-1 懷疑多發性肺癌 ( 根據切 片證實, 同時存在病變或 * 有顯影之胸部電腦斷層掃描 胸外疾病 詳見 A-14 N2-3 詳見 A-14 肺癌病史 ) * 正子攝影 / 電腦斷層掃描 ( 轉介至高醫 ) 無胸外疾病 病理縱隔淋巴結評估 N0-1 詳見 A-9 A-8

235 非小細胞肺癌 臨床表現 初步治療 變成為有症狀的可 能性很小 觀察 詳見 A-13 多發病變 無症狀 變成為有症狀的可 能性很大 確定局部治 療 實質性切除 ( 建議 ) 或放 射線或消融 獨立性病變 ( 異發 性疾病 ) 多發肺癌 局部治療是 不可能的 考慮姑息性化療 ± 局部 姑息治療 有症狀 詳見 A-14 A-9

236 非小細胞肺癌 臨床評估 治療前評估 初步治療 * 肺功能檢查 ( 如果以前沒有做過 ) * 正子攝影 / 電腦斷層掃描 ( 轉介至高 醫 ) N3 ( 陰性 ) 詳見 A-7 * 腦部核磁共振 * 骨骼掃描 ( 轉介至高醫 ) * 依下列方法, 可取得為 N3 分期的病 理證據 第 IIIB 期 (T1-3, N3) - 子宮鏡檢查 - 鎖骨下淋巴結切片 N3 ( 陽性 ) 確定同時化放療 - 胸腔鏡檢查 - 細針抽吸 - 縱隔肌切開術 - 內視鏡超音波 (EUS) 切片 ( 轉介至 轉移性疾病 詳見 A-12 或 A-13 高醫 ) - 氣管內視鏡超音波 (EBUS)( 轉介至 高醫 ) A-10

237 非小細胞肺癌 臨床評估治療前評估初步治療 一側縱隔淋巴結陰 * 正子攝影 / 電腦斷層掃描 ( 轉介至高醫 ) * 腦部核磁共振 對側縱隔淋巴結陰性 性 (T4,N0-1) 詳見 A-7 * 骨骼掃描 ( 轉介至高醫 ) * 依下列方法, 可取得為 N2-3 分期的病理證據 一側縱隔淋巴結陽性 (T4,N2) 同時化放療 第 IIIB 期 (T4 擴展, N2-3) - 子宮鏡檢查 - 鎖骨下淋巴結切片 - 胸腔鏡檢查 - 細針抽吸 對側縱隔淋巴結陽性 (T4,N3) 同時化放療 - 縱隔肌切開術 - 內視鏡超音波 (EUS) 切片 ( 轉介至 高醫 ) - 氣管內視鏡超音波 (EBUS)( 轉介 轉移性疾病 詳見 A-12 或 A-13 至高醫 ) 第 IV, M1a 期 : 胸膜或心包積液 胸腔穿刺或心包穿刺術 ± 胸腔鏡檢查 ( 如果胸腔穿刺不確定 ) 陰性 詳見 A-7 必要時進行局部治療 ( 如 陽性 胸膜固定術, 門診導管引 流, 心包開窗手術 )+ 詳見 A-12 or A-13 A-11

238 非小細胞肺癌 臨床評估治療前評估初步治療 手術切除肺部病變 化療 第 IV, M1b 期 : 獨立腫瘤 * 病理縱隔腔淋巴結評估 * 支氣管鏡檢查 * 腦部核磁共振 * 骨骼掃描 ( 轉介至高醫 ) * 正子攝影 / 電腦 腦部 手術切除隨後行全腦放療 (WBRT) 或顱內立體定位放射手術 (SRS) 或 SRS + WBRT( 類別 1: 一處轉移 ) 或單獨 SRS T1-2, N0-1; T3, N0; T1-2, N2; T3, N1-2; Any T, N3; T4, Any N 或消融性立體定位放射治療 (SABR) 肺部病變或化療詳見 A-14 手術切除肺部病變 SABR( 消融性立體定位放射治療 ) 肺部病變 斷層掃描 ( 轉介至 高醫 ) 腎上腺 由細針或切 除術進行病 理診斷 局部治療腎上腺病變 ( 根據 T 和 N 期, 若肺部病變可治癒 ) 或 詳見 A-14 A-12

239 非小細胞肺癌 復發和轉移的治療 監測 支氣管阻塞 * 雷射 / 支架 / 其他手術 * 外束放射治療或近距離放射治療 * 光動力療法 可切除復發部位 * 再切除 ( 建議 ) * 體外放射治療 or 消融性立體定位放射治療 無疾病浸潤的證據 觀察或全身化療 沒有臨床 / 放射學檢查證據 (NED),I-IV 期 局部復發 縱隔腔淋巴結復發 以前無 RT 過 先前有 RT 過 同時放化療 全身化療 有疾病浸潤的證據 詳見 A-14 * 病史和生理和胸部電腦斷層掃描 ± 顯影劑,2 年內每 6-12 個月追蹤 ( 類別 :2B), 然後病史生理 & 和每年追蹤一次無顯影之胸部電腦斷層掃描 ( 類別 : 2B) * 建議戒菸, 諮詢和藥物治療 上腔靜脈 (SVC) 阻塞嚴重咳血 * 同步放化療 ( 若先前沒有此情況 ) * 體外放射治療 * 上腔靜脈支架 * 體外放射治療或近距離放射治療 * 雷射或光動力療法或栓塞 * 手術 * 正子攝影或腦部核磁共振不需常規性追蹤 局部症狀 緩和性體外放射治療 瀰漫性腦轉移 緩和性體外放射治療 詳見 A-14 遠端轉移 骨骼轉移 * 緩和性體外放射治療 + 穩定骨骼, 如有骨骼危險 * 考慮雙磷酸鹽治療或 Denosumab( 保骼麗 ) 單獨轉移 瀰漫性轉移 詳見 A-12 詳見 A-14 A-13

240 非小細胞肺癌 轉移性疾病全身性治療之評估 組織學類別 轉移性 疾病 * 建立組織學類別與足夠的組織進行分子測試 ( 如果合適, 請考慮重新檢查 ) * 建議戒菸, 諮詢 * 整合緩和治療 * 腺癌 * 大型細胞 * NSCLC 沒有另外規定 (NOS) * 腎絲球過濾率 (EGFR) 突變測試 * 酪胺酸磷酸酶受體 (ALK) 測試 * PDL-1( 細胞程式死亡 - 配體 1) 測試 EGFR 突變敏感性呈陽性 ALK 呈陽性 EGFR 突變敏感性和 ALK 呈陰性或未知 詳見 A-15 詳見 A-16 詳見 A-17 鱗狀細胞癌 * 考慮腎絲球過濾率 (EGFR) 突變和酪胺酸磷酸酶受體 (ALK) 檢測, 特別是從未吸煙者或小切片, 標本, 或混合組織學 * PDL-1( 細胞程式死亡 - 配體 1) 測試 詳見 A-18 A-14

241 非小細胞肺癌 腺癌, 大型細胞,NSCLC NOS: EGFR 突變敏感性呈陽性 一線治療 單一病變 二線治療 考慮局部治療並繼續使用 Erlotinib 或 Afatinib 或 Gefitinib 敏感 EGFR 突 變 (+) 在一線化療前發現 EGFR 突變在一線化療期間發現 EGFR 突變 Erlotinib(Tarceva 得舒緩 ) 或 Afatinib(afatinib 妥復克 ) 或 Gefitinib (Iressa 艾瑞莎 ) 中斷或已完成計劃化療可開始 Erlotinib 或 Afatinib 或 Gefitinib 或可將 Erlotinib or 過程 有症狀 無症狀 腦部 全身性 多發病變 單一病變 多發病變 持續使用 Erlotinib or Afatinib or Gefitinib 考慮全腦放療 (WBRT) 和持續 Erlotinib or Afatinib or Gefitinib 考慮局部治療並繼續使用 Erlotinib 或 Afatinib 或 Gefitinib 考慮雙白金類 ± Bevacizumab (Avastin 癌思停 )± Erlotinib 過程詳見 A-19 Afatinib 加入目前 化療 A-15

242 非小細胞肺癌 腺癌, 大細胞,NSCLC NOS:ALK 呈陽性 第一線治療 單一病變 二線治療 考慮局部治療並繼續使用 crizotinib 腦部 EGFR 突 在一線化療前發現 ALK( 酪胺酸磷酸酶 ) 受體重組 Crizotinib (XALKORI 截剋瘤 ) 有症狀 全身性 多發病變單一病變 考慮全腦放療 (WBRT) 和持續 crizotinib 考慮局部治療並繼續使用 crizotinib 疾病惡化 詳見 A-19 變敏感性呈陽性 惡化 多發病變 考慮雙白金類 ± Bevacizumab (Avastin 癌思停 ) 一線化療期間 中斷或已完成計 發現 ALK( 酪胺 劃化療, 可開始 酸磷酸酶 ) 重組 使用 crizotinib(xalk 無症狀 持續使用 crizotinib ORI 截剋瘤 ) A-16

243 非小細胞肺癌 腺癌, 大型細胞,NSCLC NOS:EGFR 突變和 ALK 呈陰性或未知 一線治療 二線治療 若還未給予, 可給 : 雙效化療法或 Bevacizumab(Avastin PS 0-2 Docetaxel (Taxotere) 或 Pemetrexed(Alimta) 或 詳見 A-19 PS 0-1 日常體 癌思停 ) + 化療 惡化 Erlotinib(Tarceva) 或 Gemcitabine(Gemzar) 能狀態評估 或 Erlotinib 或 Cetuximab(Erbitux 爾必得舒 )/vinorelbine 腫瘤 PS 3-4 最佳支持護理 (Navelbine 溫諾平 )/ cisplatin 反應 評估 惡化 詳見二線治療, 以上 治療有反 4-6 個 腫瘤 PS 2 PS 3-4 化療最佳支持護理 應或穩定的疾病 循環 ( 全部 ) 反應評估 治療有反應或穩定的疾病 繼續維持 : *bevacizumab(avastin) *cetuximab(erbitux) *pemetrexed(alimta) *bevacizumab(avastin)+ pemetrexed(alimta) *gemcitavine(gemzar) 或 * 維持切換 * pemetrexed 或 erlotinib 或密切觀察 疾病惡化, 詳見二線 治療, 以上 A-17

244 非小細胞肺癌 鱗狀細胞癌 一線治療 二線治療 若還未給予, 可給 : PS 0-2 Docetaxel or Erlotinib or 詳見 A-19 PS 0-1 雙效化療法或 Cetuximab(Alimt a)/vinorelbine (Navelbine 溫諾 惡化 PS 3-4 Gemcitabine 最佳支持護理 平 )/ cisplatin 腫瘤反應 評估 惡化 詳見二線治療 治療有反 4-6 個 腫瘤反應 PS 2 PS 3-4 化學治療 最佳支持護理 應或穩定 的疾病 循環 ( 全部 ) 評估 治療有反 應或穩定 的疾病 繼續維持 : *cetuximab *gemcitavine 或維持切換或密切觀察 疾病惡化, 詳見二線治療以上 A-18

245 非小細胞肺癌 腺癌, 大型細胞,NSCLC NOS 或鱗狀細胞癌 三線治療 PS 0-2 若還未給予, 可給 : Docetaxel 或 Pemetrexed( 非鱗狀 ) 或 疾病惡化 PS 0-2 最佳支持護理或臨床試驗 Erlotinib 或 PS 3-4 最佳支持護理 疾病惡化 Gemcitabine PS 3-4 Erlotinib 或 最佳支持護理 A-19

246 分期 TX T0 Tis T1 原發性腫瘤無法發現有腫瘤存在沒有原發腫瘤存在原位癌腫瘤最大直徑不超過 3 公分, 周圍由正常肺組織或臟層肋膜包圍, 支氣管鏡檢查可見侵犯未及於肺葉支氣管之更近端 ( 也就是不在主支氣管內 ) T2 T1a T1b T2a T2b 腫瘤最大 2 公分 腫瘤 > 2 公分, 但最大 3 公分 腫瘤 > 3 公分但 7 公分或具有以下任何特徵的腫瘤 ( 具有這些特徵的 T2 腫瘤如果 5 公分則分類為 T2a) 至少離氣管分岔部尚有 2 公分以上距離, 侵犯臟層肋膜, 與 肺萎陷或阻塞性肺炎相關, 延伸到肺門區, 但不涉及整個肺 腫瘤 > 3 公分但最大尺寸 5 公分 腫瘤 > 5 公分, 但最大尺寸 7 公分 T3 腫瘤 > 7 公分或直接侵犯以下任何一種 : 壁胸膜 (PL3) 胸壁 ( 包括上溝腫瘤 ), 橫隔膜, 膈神經, 縱膈側肋膜, 壁層心包膜 ; 或腫瘤已侵犯主要支氣管腫瘤 ( 距離氣管分岔部 尚不到 2 公分 ); 或整個肺相關的肺萎陷或阻塞性肺炎或分開的腫瘤結節在相同 的肺葉中 T4 任何侵犯以下任何一種腫瘤的腫瘤 : 縱隔, 心臟, 大血管, 氣管, 復發性喉神經, 食道, 脊椎體, 氣管分岔部 ; 或在不同的同側葉中發現分開的腫瘤結節 * 罕見的表淺腫瘤, 不論其大小, 只要它的侵犯範圍侷限於支氣管壁, 即使侵犯到 主支氣管, 仍定義為 T1 NX 局部淋巴結無法評估 區域淋巴結 N0 無局部淋巴結轉移 A-20

247 N1 N2 N3 M0 M1 轉移到支氣管旁淋巴結, 或是同側肺門淋巴結, 也包括直接侵入轉移到同側縱膈淋巴結與氣管分岔部下方淋巴結轉移對側縱隔, 對側肺門, 同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結遠端轉移沒有遠處轉移有遠處轉移 M1a 在對側葉中分開的腫瘤結節 ; 腫瘤伴有胸膜結節或惡性胸膜 ( 或心包 ) 積液 M1b 有遠處轉移 ** ** 大多數肺癌胸膜 ( 和心包 ) 積液都是由於腫瘤引起的 然而, 在少數患者中, 胸膜 ( 和心包 ) 液體的多種細胞病理學檢查對於腫瘤是陰性的, 並且流體是非血液的並且不是滲出物 當這些因素和臨床判斷指出滲出物與腫瘤無關時, 應排除積液作為分期要素, 並將患者歸類為 M0 T1a T1b T2a T2b T3 T4 N0 IA IB IIA IIB IIIA N1 IIA IIA IIB IIIA IIIA N2 IIIA IIIA IIIA IIIA N3 IIIB IIIB IIIB IIIB 1.J Thorac Oncol. 2007, 2: Staging Manual in Thoracic Oncology, IASLC, AJCC, 7 th edition. A-21

248 小細胞肺癌 診斷 初步評估 分期 肺小細胞癌或混合型小細胞 / 非小細胞肺癌活檢或細胞學原發或轉移部位 * 病史 & 生理檢查 * 病理報告 * 白血球, 白血球計數, 血紅素, 血小板 * 電解質, 肝功能 *BUN, creatinine * 胸部 / 肝臟 / 腎上腺電腦斷層掃描靜脈注射顯影劑 ( 有懷疑時可做 ) * 頭部核磁共振 ( 建議 ) 或電腦斷層掃描 * 骨骼掃描 ( 轉介至高醫 ) * 正子攝影 / 電腦斷層掃描 ( 如果懷疑為局限期 ) ( 可選擇 ) * 戒菸諮詢和介入 侷限期 (T 任何,N 任何,M0; 除 T3-4 因為多個肺結節並不適用在容忍輻射範圍內 ) 擴散期 (T any, N any, M1a/b; T3-4 由於多發肺結節 ) 詳見 A-23 詳見 A-25 A-22

249 小細胞肺癌 分期 額外處置 * 如果存在胸腔積液, 建議胸腔穿刺 ; 臨床階段 (T1-2, N0) 正子攝影 / 電 腦攝影 ( 如果 未曾做過 ) 考慮縱隔腔病 理分期 詳見 A-24 如果胸腔穿刺不確定, 請考慮胸腔 侷限期 (T 任何,N 任何,M0; 除了 T3-4 為多個肺結節並 不適用在容忍輻射範圍內 ) 鏡檢查 * 肺功能測試 (PFT)( 如果臨床指示 ) * 骨骼掃描 (X 光或核磁共振 ) 當 PET-CT 無法判定 * 選擇患者的單側骨髓做抽吸 / 切片 超過 T1-2, N0 侷限期 詳見 A-24 骨髓切片檢查, 胸腔穿刺術, 或骨 骼相關報告為惡性腫瘤 詳見 A-25 A-26

250 小細胞肺癌 測試結果 初步治療 輔助治療 縱隔腔病理分期為陰性 肺葉切除術 ( 建議 ) 和縱隔淋巴結全清除或取樣 N0 N+ 化學治療同時化療 + 縱隔腔 放療 臨床分期 T1-2, N0 縱隔腔病理分期為 好的日常體能狀態 (PS 0-2) 化療 + 同時胸腔放療 詳見 A-26 陽性或醫學上無法手術 由於 SCLC 導致差的日常體能狀態 (PS3-4) 化療 ± 放療 並非 SCLC 導致差的日 個別化治療, 包括支持治療 常體能狀態 (PS3-4) 侷限期大於 T1-2, N0 好的日常體能狀態 (PS 0-2) 由於 SCLC 導致差的日常體能狀態 (PS3-4) 化療 + 同時胸腔放療 化療 ± 放療 詳見 A-26 並非 SCLC 導致 差的日常體能狀 態 (PS3-4) 個別化治療, 包括支持治療 A-27

251 小細胞肺癌 分期 * 好的日常體能狀 初步治療 擴展期沒有局部症 狀部位或腦轉移 態 (0-2) * 差的日常體能狀態 (3-4) 由於 SCLC 合併化療包括支持治療 詳見 NCCN Palliative Care Guidelines * 並非 SCLC 導致差 的日常體能狀態 (PS3-4) 個性化療法, 包括支持治療 詳見 NCCN Palliative Care Guidelines 擴展期 (T 任何,N 任 何,M1a/b;T3-4 由於 多發肺部腫瘤 ) 擴展期 + 局部症狀 * 上腔靜脈症候群 * 肺葉梗塞 * 骨轉移 化療 ± 放療治療症狀部位, 如果由於骨結構損傷導致骨折的高風險, 則考慮緩和性體外放射治療和穩定骨骼結構 詳見 A-26 脊椎壓迫 先做放療治療症狀部位, 除非需要立即進行全 身治療 無症狀 先行化療, 化療後再行全腦放療 擴展期合併腦轉移 有症狀 先行全腦放療, 除非需要立即進行全身治療 A-28

252 小細胞肺癌 初步治療後的反應評估 輔助治療 監測 從初步治療恢復後 : * 在第 1-2 年期間每 3-4 個月進行一 * 胸部 x 光 ( 可選擇 ) * 胸部 / 肝臟 / 腎上腺電腦斷層掃描 ( 有顯影劑 ) * 腦部核磁共振 ( 建議 ) 或電腦斷層掃描 ( 有顯影劑 ), 如果給予預防性頭顱照射 (PCI) * 其他影像報告, 根據臨床表現以評估先前的發生情況 * 全血球計數, 血小板 * 電解質,LFTs( 肝功能指數 ), Ca, 完全反應或部分反應病情穩定 侷限期或擴展期 : PCI ( 預防性全腦放射治療 ) 次腫瘤學監測, 之後 3-5 年至少每 6 個月一次 - 每次追蹤項目 : 病史 & 生理檢查, 胸部影像, 血液檢查 * New pulmonary nodule should initiate workup for potential new primary * 戒菸之介入措施 * 正子攝影 / 電腦攝影並不建議列入常規檢查 詳見 A-27 BUN, creatinine 原發性疾病進展 詳見 A-22 A-29

253 小細胞肺癌 進展性疾病 後續治療 / 緩和治療 後續化學治療 PS 0-2 ( 種類 1 :topotecan 癌康定 ) 或緩和性症狀處置, 包括放療局部部位至有症狀的部位 治療持續至兩週以上, 超過疾病 的最佳反應或進展期的疾病或 不可接受的毒性發展 緩和性症狀處置, 包括放療局部 部位至有症狀的部位 復發或原發性進行 性疾病 PS 3-4 緩和性症狀處置, 包括放療局部部 位至有症狀的部位 A-30

254 CCRT 的原則 NSCLC Dose: 60-66Gy/1.8-2Gy/day SCLC 1. 年齡小於等於 70 歲,PS:0~1, 接受 CCRT DOSE:50~60 Gy/1.8Gy/day 排程 : 放療自開始持續做至 50~60 Gy, 而化學治療自開始先做三個療程後休息, 須重新評估病患治療反應, 之後再依實際情形安排接續的治療 如有 CR, 加做预防性全腦放射治療 (prophylactic cranial irradiation, PCI) DOSE: 30Gy/ 2Gy/ day x15 fractions( 一天一次共十五次 ) 如有 PR, 持續化學治療, 但不做 PCI 2. 年齡大於 70 歲,PS:0~1, 採用接續性化放療 (sequential chemoradiotherapy),dose:50~60 Gy/1.8Gy/day 排程 : 連續的三個療程的化學治療後休息, 在二週內重新評估 如有完全緩解, 加做 PCI, DOSE: 30Gy/ 2Gy/ day x15 fractions( 一天一次共十五次 ) 如有部分緩解, 加做胸腔的放療及三個療程的化學治療, 但不做 PCI 3. 如有惡化, 接受第二線化療 化療方案原則 1. 全身劑量的化學療法導致了更好的療效, 但是以毒性增加為代價 2. 以鉑為基礎的方案是首選 3. 結合鉑的參考方案 -Etoposide -Vinorelbine or Vinblastine 4. 鉑金組合的替代方案 -Paclitaxel -Docetaxel -Pemetrexed 5.CCRT 高風險藥物 -Gemcitabine -EGFR-TKI (gefitinib, erlotinib) -Bevacizumab -Doxorubicin A-31

255 參考文獻 1.Small Cell Lung Cancer NCCN V from 2.Non-Small Cell Lung Cancer NCCN V4.2017from 3.Paumier, A. and C. Le Pechoux, Radiotherapy in small-cell lung cancer:where should it go Lung Cancer, : Sorensen, M., M. Pijls-Johannesma, and E. Felip, Small-cell lung cancer:esmo Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, Suppl 5: v Khan, A.J., P.S. Mehta, T.W. Zusag, et al., Long term disease-free survival resulting from combined modality management of patients presenting with oligometastatic, non-small cell lung carcinoma (NSCLC). Radiother Oncol, :

256 Cancer of the Esophagus 食道癌 Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 4 月 18 日

257 食道癌修訂記錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 第一版依照 NCCN guideline 制定本院治療準則 多科會議討論檢視後未修改 (1)Endoscopic mucosal resection (EMR) 修改為 Endoscopic resection (ER) 並 加入建議分期為 T1a or T1b 之附註 (A-29) (2) 分期 Stage I-III (locoregional disease)adenocarcinoma See ESOPH-10 改 為 See ESOPH-6(A-29) (3) 分期 Stage IV (metastatic disease) Squamous cell carcinoma See ESOPH-9 改為 See ESOPH-5 (A-29) (4) Multidisciplinary evaluation-consider nasogastric or J-tube for preoperative nutritional support 增加 PEG 亦可 support preoperative nutrition (A-30) (5) 刪除 Squamous cell carcinoma Stage I-III (locoregional disease) Medically unfit for surgery or surgery not...(a-30) (6) 新增 Non-surgical candidate(refer to KMUH) (A-30) (7) 修改 Squamous cell carcinoma (A-31) Tis 建議行 Endoscopic therapies or Esophagectomy T1a 建議行 Endoscopic therapies (preferred) or esophagectomy T1b, N0 建議行 Eesophagectomy T1b, N+, T2-T4a, N0- N+ 建議行 Chemoradiation (Refer to KMUH) or esophagectomy T4b(Refer to KMUH) (8) 刪除 A-32 A-33 A-34 頁數全部內容 (9) Palliative/Salvage therapy 更改為 Palliative therapy(a32) (10) Esophageal Cancer (squamous cell carcinoma) recurrent Palliative A-29 A-30 A-31 A

258 食道癌修訂記錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 therapy See ESOPH-9 改為 See ESOPH-5 (A32) (11) Esophageal Cancer (squamous cell carcinoma) Unresectable locally advanced, locally recurrent or metastatic disease Karnofsky performance score 60% or ECOG performance score 2 修改建議 cheotherapy/radiotherapy 更改為 Systemic therapy and/or best supportive care(a33) (12) Esophageal Cancer (squamous cell carcinoma) Unresectable locally advanced, locally recurrent or metastatic disease,ecog performance score 2, 改為 3 建議 Best supportive care(a33) A33 A (13) Esophageal Cancer Adenocarcinoma Stage I-III (locoregional disease) A-34 See ESOPH-11 改為 See ESOPH-7 新增 Non-surgical candidate(refer to KMUH) 移除 Medically unfit for surgery... (A-34) (14) Esophageal Cancer (Adenocarcinoma) Tis T1a 建議行 Endoscopic A-35 therapies(preferred)or Esophagectomy(A-35) T1b, N0 建議行 Eesophagectomy T1b, N+, T2-T4a, N0- N+ 建議行 Chemoradiation (Refer to KMUH) or esophagectomy T4b(Refer to KMUH)

259 食道癌 診斷檢查臨床分期組織學分類 * 病史 & 生理學 * 上腸胃道內視鏡檢查和切片 * 胸部 / 腹部電腦斷層掃描 ( 使用口服和靜脈注射顯影劑 ) * 正子攝影 - 電腦斷層掃描評估, 如果沒有 M1 疾病的證據 ( 轉介至高醫 ) * 全血球計數和生化檢查 * 胃鏡腫瘤切除 : 做為確認早期癌症的分期是必要的 (T1a or T1b) * 營養評估和諮詢 * 依臨床表現 : 轉移性疾病的切片 *HER2-neu 檢測 : 如果轉移性腺癌有被紀錄或懷疑 * 支氣管鏡檢查 : 如果腫瘤處於或在氣管隆凸上面, 且無 M1 疾病的證據 * 分類 Siewert 的類型 ( 食道胃交界腺癌 Siewert 分型 ) * 戒菸忠告 諮詢和藥物治療 第 I-III 期 ( 局部疾病 ) 第 IV 期 ( 轉移性疾病 ) 鱗狀細胞癌腺癌鱗狀細胞癌腺癌 請見 ESOPH-2 請見 ESOPH-6 請見 ESOPH-5 緩和治療 A-29

260 食道癌 組織學 臨床分期 附加評估 ( 如臨床指示 ) 鱗狀細胞癌 第 I-III 期 ( 局部疾病 ) * 多專科評估 - 考慮用鼻胃管或鼻空腸管或 PEG( 內視鏡行胃造廔 ) 做為術前營養支持 適合手術 請見 ESOPH-3 不適合手術者 ( 轉介至高醫 ) A-30

261 食道癌 組織學 腫瘤分類 醫療上適合患者的主要治療方案 Tis 內視鏡治療或食道切除術 T1a 內視鏡治療 ( 較建議 ) 或食道切除術 鱗狀細胞癌 T1b, N0 食道切除術 T1b, N+, T2-T4a, N0- N+ 化放療 ( 轉介至高醫 ) 或食道切除術 T4b( 轉介至高醫 ) A-31

262 食道癌 鱗狀細胞癌的追蹤 復發 緩和治療 同時化放療 * 病史 & 生理學 - 如無症狀 : 病史 & 生理 僅局部性復發 : 先前行食道切除術 ( 無行放化療 ) (fluoropyrimidine- 或 taxane-based) 為首選 手 術 化療 最好的支持療 法 復發 請見 ESOPH-5 - 學 : 第 1-2 年每 3-6 個月追蹤一次 第 3-5 年每 6-12 個月追蹤一次, 然後每年追蹤 * 依臨床表現行生化檢查和全血球計數 * 影像研究 * 上腸胃道內視鏡檢查和切片 * 擴張狹窄之吻合處 * 營養評估和諮詢 僅局部性復發 : 先前行放化療 ( 無行食道切除術 ) 可切除且醫學上可手術不可切除或醫療無法操作 食道切除術 請見 ESOPH-5 復發 請見 ESOPH-5 轉移性疾病 A-32

263 食道癌 鱗狀細胞癌表現狀態緩和治療 局部進展不可切除, 局部復 發或轉移性疾病 Karnofsky 氏體能表現狀態分數 ) 60% 或 ECOG 分數 2 Karnofsky 氏體能表現狀態分數 <60% 或 ECOG 分數 3 全身系統性治療和或最佳支持性護理 最佳支持性護理 A-33

264 食道癌 組織學 臨床狀況 額外評估 ( 如臨床指示 ) 腺癌 第 I-III 期 ( 局部疾病 ) * 多專科評估 - 考慮鼻胃管或鼻空腸管或 PEG 做為術前營養支持 - 腹腔鏡檢查 ( 可選擇 ), 如果是在食道胃交界處 (EGJ) 的腫瘤且沒有 M1 疾病 適合手術 請見 ESOPH-7 不適合手術 ( 轉介至高醫 ) A-34

265 食道癌 腫瘤的分類 醫療上適合患者的主要治療方案 Tis 內視鏡治療 ( 較建議 ) 或食道切除術 T1a T1b,N0 食道切除術 腺癌 T1b,N+ T2-T4a, N0-N+ 化放療 ( 轉介至高醫 ) 食道切除術 T4b( 轉介至高醫 ) A-35

266 食道癌 腺癌的追蹤復發緩和 / 挽救性治療 * 病史 & 生理學 - 如無症狀 : 病史 & 生理學 : 第 1-2 年每 3-6 個月追蹤一次 第 3-5 年每 6-12 個月追蹤一次, 然後每年追蹤 * 依臨床表現行生化檢查和全血球計數 * 影像研究 * 上腸胃道內視鏡檢查和切片 * 擴張狹窄之吻合處 * 營養評估和諮詢 僅局部性復發 : 先前行食道切除術 ( 無行放化療 ) 僅局部性復發 : 先前行放化療 ( 無行食道切除術 ) 可切除且醫學上可手術不可切除或醫療無法操作 手術或化療或最好的支持療法食道切除術緩和治療 復發 緩和治療 轉移性疾病 A-36

267 參考文獻 1.Esophagus Cancer V from 2. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al.preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012;366: Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, et al. Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy,and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB J Clin Oncol 2008;26: Bedenne L, Michel P, Bouche O, et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD J Clin Oncol 2007;25:

268 Cancer of the Liver 肝癌 Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 5 月 9 日

269 肝癌修訂記錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 102 年 肝癌診療指引新制訂 多科會議討論檢視後未修改 多科會議討論檢視後未修改 多科會議討論檢視後未修改 多科會議討論檢視後未修改 診療指引 1. 原甲種胎兒蛋白 400ng/ml, 無其他癌症, 且無急性肝炎 發作或懷孕 修改為甲種胎兒蛋 400ng/ml, 腫瘤 >1cm, 無其他癌症, 且無急性肝炎發作或懷孕 2. 原甲種胎兒蛋白 :>400ng/ml, 但同時有其他癌症或急性發作 <400ng/ml, 影像學無法分辨良惡性 修改為甲種胎兒蛋白 : 400ng/ml, 腫瘤 1cm, 但同時有其他癌症或急性肝炎發作 <400ng/ml, 影像學無法分辨良惡性 3. 原有影像學或臨床資料足以診斷 修改為腫瘤 >1cm 有影像學或臨床資料足以診斷 肝癌治療前評估項目建議檢查清單 1. 病因 Option: 刪除 Anti-HDV 2. 肝癌標記刪除 Alk-p r-gt TPA 3. 肝癌分級影像學檢查 : 原腹部超音波, 有腹部電腦斷層 掃瞄或磁振掃瞄 ( 在開始治療之前 ), 血管攝影 ( 可與 治療同時安排 ) 等評估腫瘤大小 腫瘤侵犯 及腹部 淋巴節轉移之檢查 修改為腹部超音波, 有顯影之腹 部電腦斷層掃瞄或磁振掃瞄 ( 在開始治療之前 ), 血管 攝影 ( 可與治療同時安排 ) 等評估腫瘤大小 腫瘤侵 犯 及腹部淋巴節轉移之檢查 B-1 B

270 肝癌修訂記錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 103 年 104 年 肝癌各種治療法適應症指引 1. 手術切除符合條件新增主治醫師認為手術對病患病情控 制較有利時, 仍可與病人討論後採用手術治療 2. 局部消除治療 : 經皮藥物注射治療 (PEI): 大型肝癌一般不建議, 但可施行血管內肝癌注射者或特殊情況時亦可嘗試, 請會診肝癌團隊會議 修改為大型肝癌一般不建議, 但可施行血管內肝癌注射者或特殊情況時亦可嘗試, 可與其他治療併用為輔助治療 3. 新增微波凝固治療 (micro-wave) 治療 修訂肝癌治療流程圖如附件 新增分期 : 1.HCC Staging :BCLC 新增 TNM 路徑 2.AJCC 7th TNM (Tumor-Node-Metastasis) Stage 3.The Child-Pugh stage of Liver cirrhosis 修訂抗癌藥物處方 診療指引 1. 新增 TNM 治療路徑 診療指引 1. 新增術前建議評估 :Chest x-ray Cardio echo 2. 修訂 Strategy for staging and treatment assignment in patients diagnose with HCC according to the BCLC proposal 流程圖 3. 新增 BCLC classification B-2 B-3 B-4 B-6~7 B-8~9 B-5 B-2 B-7 B 年 診療指引 1. 刪除 : 做多次稀釋檢查 (multiple dilution) B 術前建議評估 -Lung function test Chest x-ray Cardio echo

271 肝癌修訂記錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 106 年 修改為 開刀術前建議評估 -Lung function test Chest x-ray Cardio echo 3. 刪除 : ( 目前為每個月第二周禮拜二上午及第四周禮拜五下 午 ) 刪除 Child-pugh C 的治療中的標靶治療 非常早期 (0) 新增治療方式為切除 B4 B7 6.0

272 一 肝癌診斷導引 疑似病例 a. 影像學檢查 :Abdomen echo 或 CT 或 MRI b. 甲種胎兒蛋白檢查或 c. 組織學檢查 : 細針穿刺細胞學或切片病理學檢查 細胞學或病理診斷有且為確定診斷進入肝癌治療 細胞學或病理學檢查未能確診, 或因特殊原因未做細胞學或病理學檢查 未發現腫瘤 非惡性腫瘤或無法確定 甲種胎兒蛋白 400ng/ml, 腫瘤 1cm, 無其他癌症, 且無急性肝炎發作或懷孕 甲種胎兒蛋白 : 400ng/ml, 腫瘤 1cm, 但同時有其他癌症或急性肝炎發作 <400ng/ml, 影像學無法分辨良惡性 腫瘤 1cm 有影像學或臨床資料足以診斷 臨床資料不足以診斷 門診追蹤, 每 3 個月定期追蹤甲種胎兒蛋白及腹部超音波 重做細胞學或切片病理學檢查 肝癌團隊會議 進入肝癌治療規劃 B-1

273 二 肝癌治療前評估項目建議檢查清單 ( 一 ) 病因 : HBsAg Anti-HCV 飲酒及酗酒史 肝硬化家族史 Option: HBeAg HBeAb HBV-DNA HCV-RNA ( 二 ) 診斷依據 : 1. 腫瘤標記 : 甲種胎兒蛋白 (alpha-fetoprotein), 其他 CEA Ca 影像檢查 :CT 或做 MR with enhancement dynamic is phase 三 建議診斷 ( 依據共識會議診斷 ) ( 一 ) 細針抽吸細胞學診斷 ( 二 ) 管針切片病理學檢查 四 功能評估 : ( 一 )Liver function Evaluation: 膽色素 白蛋白 凝血酶原時間 GOT GPT 腹水 肝昏迷 ( 二 )Performance :WHO Performance Scale (ECOG) ( 三 )Routine exam: EKG BUN Creatinine CBC urine stool 開刀術前建議評估 -Lung function test Chest x-ray Cardio echo 五 肝癌分級 :Staging and TNM classification 影像學檢查含 : 1. 基本之胸 腹部 X 光片 2. 腹部超音波, 有顯影之腹部電腦斷層掃瞄或磁振掃瞄 ( 在開始治療之前 ), 血管攝影 ( 可與治療同時安排 ) 等評估腫瘤大小 腫瘤 侵犯 及腹部淋巴節轉移之檢查 3. 核醫科骨骼掃瞄 (Bone scan) 及正子電腦斷層掃描 PET( 高度懷疑儘可能檢查 ) --- 建議轉高醫接受此檢查 六 肝癌各種治療法適應症指引, 有任何不確定或疑慮者, 請會診肝癌團隊會議, 肝癌各種 治療可單獨使用或合併治療 七 手術切除 : 需符合下列條件 ( 一 ) 單一肝癌或多發位於同一肝葉且少於三個之肝癌 ( 二 ) 肝功能 Child pugh classification A, 或可施行小範圍切除之 Child pugh classification B B-2

274 ( 三 ) 無其他不適合手術之病況 4. 主治醫師認為手術對病患病情控制較有利時, 仍可與病人討論後採用手術治療八 局部消除治療 : 最大直徑小於三公分, 少於三個之肝癌 ; 或單一 5 公分以下肝癌, 無嚴重出血傾向且可在超音波或電腦斷層導引下施 行者 肝能 child-pugh classification A 或 B, 及部分 C 者 ( 一 ) 經皮藥物注射治療 (PEI): 大型肝癌一般不建議, 但可施行血管內肝癌注射者或特殊情況時亦可嘗試, 可與其他治療併用為輔助 治療 ( 二 ) 高週波治療 (RFA) 及微波凝固治療 (micro-wave): 肝功能及血液凝固能力要求較經皮藥物注射治療為嚴格 大型肝癌雖亦可使用, 但最好在全身麻醉下施行, 需可承受麻醉者方可使用 ( 三 ) 經導管動脈栓塞術 : 為姑息性治療, 腫瘤數目範圍大小較無限制 肝功能 Child pugh A 及 B 之早期, 無主肝門靜脈侵犯者 ; 無肝 腦病變或嚴重腹水, 總膽色素需在 3mg/dl 以下, 但總膽管阻塞者例外 需先評估出血傾向及血液凝固時間 ( 四 ) 放射線治療 : 任何可定位之病灶均可施行, 通常為合併栓塞之輔助治療或在上述治療不適合時, 做為主要治療適應症如下 : 無法手術切除或經導管動脈栓塞術的原發部位, 肝癌轉移性病灶, 肝門靜脈侵犯, 總膽管侵犯 --- 建議轉高醫接受此治療 ( 五 ) 化學或標靶治療 : 無法施行根除性治療且無法或不適合栓塞之肝癌, 或併發多發轉移性病灶者 --- 建議轉高醫接受此治療 1. 動脈內灌注化學治療 2. 全身靜脈化學治療 3. 口服藥物化學治療 4. 標靶治療或實驗用藥 ( 六 ) 肝臟移植 : 需接受根除性治療, 但肝功能不足無法手術者, 而全身狀況可接受麻醉手術者, 需無遠處轉移且影像學上沒有血管侵 犯 --- 建議轉高醫接受此治療 1. 全肝 ( 屍肝移植 ): (1) 單一肝癌, 最大直徑小於 5 公分 (2) 多發性腫瘤, 小於或等於 3 顆, 最大直徑小於 3 公分 2. 活體肝臟移植 : (1) 單一肝癌, 最大直徑小於 6.5 公分 (2) 多發性腫瘤, 小於或等於 3 顆, 其中最大肝癌不大於 4.5 公分或三顆直徑總和不大小於 8 公分 B-3

275 九 -1 肝癌治療流程圖 : 確診病例 肝功能及影像學評估 1.Child-pugh C 或 Child-pugh A-B, 但肝癌位置 數目無法接受根治性治療 2. 全肝移植 ( 屍肝 ): 單一肝癌, 最大直徑 <5cm 或多發性腫瘤少於等於 3 個, 最大直徑 <3cm, 無血管侵犯及無遠處轉移 3. 活體肝臟移植 : 單一肝癌最大直徑不超過 6.5 公分, 多發性腫瘤不超過三顆, 三顆直徑不大於 8 公分 ( 其中最大肝癌不大於 4.5 公分 ) 單一肝癌 5cm 或 多發但少於 3 顆於同一肝葉或 無轉移或位於同一小葉或 無主要血管及門靜脈侵犯 治療後經醫師評估後可行 curative 治療 單一肝癌 >5cm 或 兩葉多發性肝癌, 或 主要門靜脈或其他主要血管侵犯, 或有遠處轉移病灶或 肝功能或全身狀況不適合施行根除性治療 非主門靜脈侵犯 Child-pugh A-B 經導管動脈腫瘤栓塞術 標靶治療 放射線治療 主門靜脈侵犯 Child-pugh A-B 標靶治療 放射線治療 臨床試驗 動脈或全身化學治療 Childpugh C 醫師評估後無法行 curative 治療 肝臟移植 * 手術切除 * 局部消除治療 * 酒精注射 * 高週波微波治療 支持性療法 支持性療法 B-4

276 Cancer of the Liver Treatment Guideline 肝癌治療準則 九 -2 肝癌治療流程圖 : TNM Directed T1 T2 T3 or T4 N1 or M1 1. 治癒性治療 : 切除手術 局部切除 2. 無法進行治癒性治療 : TACE 其他替代治療 腫瘤數 3 個以內儘可能治癒性治療 : TACE 合併療法 TACE 合併療法 放射線治療 化學治療 標靶治療 盡可能切除 放射線治療 標靶治療 局部或全身性化療 Single may try curative therapy B-5

277 Cancer of the Liver Treatment Guideline 肝癌治療準則 十 HCC Post- treatment Follow Up Flowchart ( 一 ) 追蹤影像 : OP RFA PEI TACE(TAE) ( 首次療程 ) 2 個月內 F/U Abd echo CT 1 年內 F/U Abd echo CT MRI 需 3 次或以 ( 二 ) 追蹤 AFP elevated: 第一次治療前 AFP>20ng/ml 的肝癌病人有行 ( 首次療程 ) OP RFA PEI TACE(TAE) 2 個月 F/U AFP elevated. 1 年內 F/U AFP elevated 需 3 次或以上 B-6

278 Cancer of the Liver Treatment Guideline 肝癌治療準則 十一 分期 : 1. 根據 BCLC 提案,HCC 診斷患者的分期和治療指定策略 肝癌 分級 :0 PST ( 體能狀態 ):0 child-turcotte-pugh score( 肝硬化程度評估 ):A 分級 :A-C PST ( 體能狀態 ):0-2 child-turcotte-pugh score( 肝硬化程度評估 ):A 或 B 分級 :D PST ( 體能狀態 ):>2 child-turcotte-pugh score( 肝硬化程度評估 ):C 非常早期 (0) 單一腫瘤 < 2cm 早期 : 分級 A 單一腫瘤 < 5cm 或 3 個腫瘤 3cm PST ( 體能狀態 ):0 中期 : 分級 B 多個腫瘤 PST ( 體能狀態 ):0 晚期 : 分級 C 侵犯門靜脈 N1,M1, PST ( 體能狀態 ):1-2 末期 : 分級 D 原位癌 單一腫瘤 3 個腫瘤 3cm 動脈血管栓塞治療術 (TAE) 肝動脈栓塞化 支持療法 門靜脈壓升高, 膽紅素升高 是 學療法 (TACE) 否 相關疾病 Sorafenib 切除 無 有 (Nexavar 蕾莎瓦 ) 肝移植 CLT( 屍體體肝移植 ) 或 LDLT( 活體肝移植 ) 經皮酒精注射法 (PEI) 或 射頻腫瘤燒灼 (RFA) B-7

279 2.AJCC7th TNM (Tumor-Node-Metastasis) Stage: Primary Tumor (T) TX 原發腫瘤無法評估 T0 無原發腫瘤的證據 T1 單獨腫瘤無血管侵犯 T2 多顆腫瘤, 且至少有一顆超過 5 厘米 T3a 多顆腫瘤超過 5 厘米 T3b 單個腫瘤或任何大小多個腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支 T4 腫瘤直接侵入膽囊外的相鄰器官或內臟腹膜穿孔 Regional Lymph Nodes (N) NX 區域淋巴結無法評估 N0 無局部淋巴結轉移 N1 區域淋巴結無法評估 N2 局部淋巴結轉移 Distant Metastasis (M) M0 無遠處轉移 M1 有遠端轉移 解剖分期 臨床分期 病理分期 GROUP T N M GROUP T N M I T1 N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b N0 M0 IIIB T3b N0 M0 IIIC T4 N0 M0 IIIC T4 N0 M0 IVA Any T N1 M0 IVA Any T N1 M0 IVB Any T Any N M1 IVB Any T Any N M1 B-8

280 3.Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) 分類 : 分期腫瘤特色 Child-Pugh Score 日常體能狀態評估 Stage 0 Stage A 單一腫瘤 2cm 原位癌單一腫瘤 5cm 或 3 顆腫瘤 3cm Child-Pugh A 0 Child-Pugh A-B 0 Stage B 單一腫瘤 >5cm 或多顆腫瘤 Child-Pugh A-B 0 >5cm Stage C 侵犯門靜脈 N1,M1 Child-Pugh A-B 1-2 Stage D 任何 Child-Pugh C 3-4 *BCLC 期別摘錄規則依據行政院衛生署國民健康局書函 ( 發文字號 : 國健癌字第 號 ) 4.The Child-Pugh stage of Liver cirrhosis 分數 總膽紅素 (mg/dl) < >3.0 白蛋白 (g/dl) > <2.8 腹水 無 輕度 - 中度 嚴重 肝性腦病變 無 等級 :1~2 等級 :3~4 凝血酶原時間 ( > 正常時間, 秒 ) <4 秒 4-6 秒 >6 秒 總分 : Child A: 5-6 Child B: 7-9 Child C: B-9

281 Cancer of the Liver Treatment Guideline 肝癌治療準則 ( 十 ) 抗癌藥物治療處方 :--- 建議轉高醫接受此治療 1. 當 WBC<3000/UL,ANC<1500/mm,PLT< /UL 使用需小心!! 2. 情緒預防或控制 3. 治療前說明 (1)Primperan 1Amp+N/S 50ml IVD prevent of vomiting before C/T. (2)Infusion for at least one hour (3)Treatment cycle maybe combined or continued when treatment cycle completed 化療藥物 : 單用或組合使用 4. 配制化學藥物溶液為 N/S D5W (1)5FU (50~500mg)/m 2 (2)Epirubicin (10~40mg)/m 2 (3)Mitomycin C(2~10mg)/m 2 (4)Cisplatin(2-40mg)/m 2 (5)Oncovin(2mg)/m 2 (6)Leucovorin(15-100mg)/m 2 (7)VP-16(50-100mg)/m 2 (8)Experiment agent or Targeting therapy 5. 目前使用治療指引 肝內和選擇主動脈內輸液 Regimen I (A) --- 選擇主動脈內 --- Continuous infusion of 5FU (50~250mg) a day using a portable pump B-10

282 Regimen I (B) Intermittent one shot of Epirubicin (10~20mg) + Mitomycin C(2~8mg) Regimen I (C) Continuous infusion of 5FU (50~250mg) a day using a portable pump Intermittent one shot of Epirubicin (10~20mg) + Mitomycin C(2~8mg) regimenⅡ Intermittent one shot of Oncovin(2mg) RegimenⅢ Intermittent one shot of Cisplatin(10-30mg) RegimenⅣ Day1 VP-16(50mg~mg) 30min + Cisplatin(150mg~mg) 30min + Epirubicin (60mg~mg) 30min Day2 5FU(500mg- mg) 24hr 一天 每 15 天為 1 cycle( 每 15 天打一次 ) Regimen I(A): --Intra-hepatic artery Chemotherapy A -- 1 st week 5FU(50-500mg) 2 nd week 5FU(50-500mg)+Epirubcin(10-40mg) 3 rd week 5FU(50-500mg) 4 th week 5FU(50-500mg)+Epirubcin(10-40mg)+Mitomycin-C (2-10mg) Regimen I(B): Cisplatin(2-40mg) in N/S or D5W 150cc keep 150CC/hr 5 days 4weeks 5FU(50-500mg) + Leucovorin ( mg)in N/S or D5W 250cc keep 50CC/hrfor total 5hr 5 days 4weeks Regimen I(C): Cisplatin(2-40mg) in N/S or D5W 150cc keep 150CC/hr 5 days 4weeks Mitomycin-C(2-10mg) in N/S or D5W 150cc keep 150CC/hr 5 days 4weeks 5FU(50-500mg) + Leucovorin ( mg)in N/S or D5W 250cc keep 50CC/hrfor total 5hr 5 days 4weeks B-11

283 Regimen I(A): -- Intra-hepatic artery Chemotherapy B-- Cisplatin(2-40mg) in N/S or D5W 50CC KEEP 100CC/HR 5 days 5FU(50-500mg) in N/S or D5W 250cc KEEP 10CC/HR 5 days 與 Leucovorin ( mg) +N/S100CC KEEP 5CC/HR 5 days 同步使用 Regimen I(B): Cisplatin(2-40mg) in N/S or D5W 50CC KEEP 100CC/HR 5 days Mitomycin-C (2-10mg) in N/S or D5W 50CC KEEP 100CC/HR 5 days 5FU(50-500mg) in N/S or D5W 250cc KEEP 10CC/HR 5 days 與 Leucovorin ( mg) +N/S100CC KEEP 5CC/HR 5 days 同步使用 全身靜脈化療 ( 調查日期 : ) (1) Doxorubicin(or Epirubcin) is current acceptable mono-chemotherapy (2) Encourage patents who are suitable for chemotherapy enter clinical trial (3) All other therapy stated as experiment therapy 全身口服化療 (1) 5FU 200mg-400mg qd in divided dose 全身靜脈化療 (1) Nexavar(sorafenib) 2# -4#/day in divided dose B-12

284 參考文獻 1.Hepatobiliary Cancer NCCN V from 2.Song MJ. Hepatic artery infusion chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma.(2015) World J Gastroenterol ; 21(13): Tsai W-L, Lai K-H, Liang H-L, Hsu P-I, Chan H-H, et al. (2014) Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy for Patients with Huge Unresectable Hepatocellular Carcinoma. PLoS ONE 9(5), Wang.S-N, Chuang. S-C, Lee. K-T,(2014) Efficacy of sorafenib as adjuvant therapy to prevent early recurrence of hepatocellular carcinoma after curative. 5. Xiao C, Hai-Peng, Mei L, Liang Q.Advances in non-surgical management of primary liver cancer. World J Gastroenterol 2014 November 28; 20(44):

285 Cancer of the Colon 結腸癌 Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 6 月 16 日

286 大腸癌修訂紀錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 97 年 大腸癌診療指引新制訂 年 多科會議討論檢視後未修改 99 年 多科會議討論檢視後未修改 100 年 多科會議討論檢視後未修改 101 年 (1) 大腸直腸癌 MONITORING/SURVEILANCE Colonscopy 2-5 years: Obstruction lesion for new lesion, C Q3-6m,Q12m 改 Q5Y (2) 結腸癌追蹤準則 : 對於有高度復發危險者, 腹部及骨盆腔電腦斷層檢查, 連續執行三年改二年 (3)High Risk Stage II or Stage III 門診第一線用藥準則 (1): 5FU 500 mg/m 2 + Leucorvin 100mg/ m 2 C-4 C-6 Weekly for 6 of 8 weeks 改 Weekly for 6 of 8 weeks2-3 cycle (4)High Risk Stage II or Stage III IV 門診第一線用藥準則 (3): Capecitabine 1250 mg/m 2 C-7 劑量改 mg/m 2 bid(stage II 需自費 ) (5) 直腸癌治療準則 Lesion 5cm 改 8cm C-11 (6) 直腸癌 Stage B1 改 T2N0M0, 治療 Transanal or posterior local excision + post-op radiotherapy and C-12 chemotheraopy 刪除 chemotheraopy 新增 LAR or APR (7) 直腸癌 Stage B2 改 T3N0M0, Stage C 改 T1-3N1-2M0,Pre-operative chemotherapy (MMC and 5-FU) C-12 改 LV and 5-FU 新增 LAR or APR (8) 直腸癌 Stage B3, C3 T4 N0-2 M0 治療準則 Pre-op chemotherapy + radiotherapy, then AP or low anterior C-14 resection ± intraoperative brachytherapy 改 Pre-op chemotherapy + radiotherapy, then OP or low anterior resection ±then RT 102 年 (1) 修訂 Pedunculated or Sessile polyp(adenoma [tubular, Tubulovillous,or Villous]) with Invasive cancer 治療 C 準則 (2) 修訂 Colon cancer Appropriate for Resection(non- metastatic) 治療準則 C-7 (3) 修訂 Patient appropriate for intensive therapy (metastasis) 治療準則 C-10~12

287 103 年 104 年 105 年 106 年 (1) 修訂 Pedunculated or Sessile polyp(adenoma [tubular, Tubulovillous,or Villous]) with Invasive cancer 治療 C-2 準則 (2) 修訂 Suspected or proven metastatic adeno- carcinoma form large bowel (Duke`s D or stage IV) 治療準則 C-3 (3) 修訂 Colon cancer Appropriate for Resection(non- metastatic) 治療準則 C-4 (4) 修訂大腸癌 MONITORING/SURVEILANCE Abdominal CT or sonography 2 years: Q6m 改 Q3-6m C-5 (5) 修訂直腸癌 MONITORING/SURVEILANCE Pelvis CT/MRI or sonography 2 years: Q6m 改 Q3-6m C-6 (6) 修訂結腸癌第四期合併肝轉移追蹤準則 C-8 (7) 修訂結腸癌 (Adjuvant therapy) 治療準則 C-9~10 (8) 修訂 Patient appropriate for intensive therapy (metastasis) 治療準則 C-12~13 (9) 修訂 Rectal Cancer T3 N0 M0(high risk),t1-3 N1-2 M0 治療準則 C-14 (10) 修訂 Rectal Cancer stage B3,C3 T4N0-2M0 stage D Any T and N M1 治療準則 (1) 增訂大腸直腸癌目的 參考文件 範圍 定義 內容 C-1 (2) 增訂大腸癌簡易治療指引 直腸癌簡易治療指引 C-2~3 (3) 增訂大腸直腸 AJCC 分期 化療藥物 文憲查證 C-18~21 (1) 修訂大腸直腸癌治療準則 COL-1~COL-13 REC-1~REC-12 多科會議討論檢視後未修改

288 1 目的 : 高雄市立小港醫院大腸直腸癌擬參考相關國內外治療指引與相關文獻, 依據現有的設施 健保給付制度, 大腸直腸癌團對相關研究成果與臨床經驗修訂完成 高雄市立小港醫院大腸直腸癌之診療共識 2 範圍 : 大腸直腸癌治療 3 參考文件 : 3.1 National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guideline in Oncology:Colon Cancers V National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guideline in Oncology:Rectal Cancers V 定義 : 泛指臨床科醫療人員皆可參考適用 5 內容 : 5.1 大腸直腸癌診斷及評估 5.2 糞便潛血反應 : 為大腸直腸癌篩檢廣泛使用之初步檢查方式, 以檢驗大便中是否有潛血反應 5.3 肛門指診 : 病人不需要任何準備, 由醫師戴手套以 Xylocaine Jelly 潤滑右手食指慢慢插入至直腸 7~8 公分, 直腸癌患者一半以上可以摸到硬塊, 是最簡單的檢查方法 5.4 肛門鏡檢 (Anoscopy): 長約 8 公分, 屬於硬的管狀器械, 由肛門插入以肉眼直接檢查 5.5 直腸乙狀結腸鏡檢 (Sigmoidoscopy): 此乃利用約 60 公分長的腸鏡, 從肛門進入直腸乙狀結腸作診斷, 約有 60% 的結腸癌可由此法發現, 檢查時應使肌肉放鬆, 採左側臥或膝胸臥式 5.6 結腸鋇劑灌腸攝影術 : 須做清潔灌腸後, 從肛門灌入鋇劑, 簡單省時, 對於結腸內之病灶, 雙對比鋇劑照影可偵測出較小的病變 5.7 大腸鏡檢查 (Colonoscopy): 須做清潔灌腸後, 由肛門進入結腸, 直接觀看整條大腸黏膜內部情形, 若發現瘜肉可同時切除, 如無法切除必須切片檢查, 且再確認其他結腸處有無同時發生之腫瘤病變 5.8 組織切片檢查 (Bioposy): 使用內視鏡檢查時對可疑的部分取出體外, 再作組織切片, 以判定是否為惡性腫瘤 亦可先行瘜肉切除再作切片, 以 確定是否有惡性變化及侵蝕至黏膜下肉層 5.9 腫瘤記號蛋白 (CEA): 又稱腫瘤胚胎抗原, 係從大腸直腸癌細胞分離出來的蛋白, 它在血中濃度會隨著大腸直腸癌的發生而升高, 臨床上腫瘤記 C-1

289 號蛋白用於手術後, 大腸直腸癌有否局部再發或遠端轉移之偵測參考 5.10 腹部及骨盆腔之電腦斷層掃描 (Abdominal and Pelvic CT): 藉由腹部及骨盆腔之電腦斷層掃描檢查, 可以整體評估腫瘤所在位置, 和腹腔與骨盆腔內腫瘤細胞侵犯鄰近組織與器官的情形, 以及是否已有肝臟等部位之轉移 5.11 核磁共振掃描 (MRI): 與電腦斷層掃描同為影像學之檢查, 當上述影像學檢查無法確定診斷時, 或病人因腎功能不全或對於電腦斷層顯影劑過敏時使用, 屬於第二線的檢查, 用來評估直腸癌局部侵犯深度及 CCRT 之反應 5.12 胸部 X 光檢查 (Chest X-ray ): 胸部 X 光片可以初步篩檢肺部有無病後灶, 評估腫瘤細胞是否已有肺部轉移的情形 5.13 全身正子攝影 (PET-CT): 利用腫瘤組織對放射性藥物 ( 氧化去氧葡萄糖 ) 的吸收與代謝, 轉換成體內分布影像, 並結合電腦斷層, 達到準確定位的功能, 屬全身性的檢查 此檢查雖然比單獨電腦斷層掃描或單獨一正子放射更靈敏, 但仍有約 10 % 的偽陰性或偽陽性發生, 並非常規術前檢查 *intraoperative radiation therapy(iort),if available, should be considered for patients with T4 or recurrent cancers as an additional boost. C-2

290 Cancer of the Colon Treatment Guideline 結腸癌治療準則 C-3

291 C-4

292 ( 須轉介高醫檢查 )is not routinely C-5

293 ( 須轉介高醫檢查 )is not C-6

294 C-7

295 C-8

296 C-9

297 C-10

298 C-11

299 C-12

300 C-13

301 C-14

302 C-15

303 Cancer of the Colon Treatment Guideline 結腸癌治療準則 (Follow up) MONITORING / SURVEILANCE Pretreatment 2 years 2-5 years >5 years Physical exam, including DRE ˇ Q3m Q6m Q12m Stool occult blood test ˇ Q12m CBC + panel A ˇ Q3-6m Q6m Q12m CEA ˇ Q3m Q6m Q12m Chest X-ray ˇ Q6m Q6m Q12m Abdominal CT or sonography (for colon cancer) Pelvis CT / MRI or sonography (for rectal cancer) ˇ Q3-6m Q12m ˇ Q3-6m Q12m Colonscopy ˇ Q12m Q5Y Q5Y C-16

304 Cancer of Rectum 直腸癌 Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 6 月 16 日

305 Cancer of the Rectum Treatment Guideline 直腸癌治療準則 C-17

306 C-18

307 C-19

308 C-20

309 C-21

310 C-22

311 C-23

312 C-24

313 C-25

314 C-26

315 C-27

316 C-28

317 大腸直腸癌 AJCC 分期 C-29

318 C-30

319 5.16 大腸直腸癌化療藥物 5-FU/LV (slv5fu2) 1 mfolfox6 2.3 FOLFIRI 4 XELOX 5.6 Xeloda 7 Leucovorin 400 mg/m2 5-FU 400 mg/m2 5-FU 2400 mg/m2 Oxaliplatin 85 mg/m2 Leucovorin 400 mg/m2 5-FU 400 mg/m2 5-Fu 2400 mg/m2 Irinotecan 180 mg/m2 Leucovorin 400 mg/m2 5-Fu 400 mg/m2 5-FU 2400 mg/m2 Oxaliplatin 130 mg/m2 Xeloda mg/m2 po Xeloda mg/m2 po UFUR 8.9 FOLFOX4 15 Avastin 10 Erbitux 11 UFUR mg po Oxaliplatin 85 mg/m2 Leucovorin 200 mg/m2 for 2days 5-FU 400 mg/m2 for 2days 5-Fu 600 mg/m2 for 2days Avastin 劑量 5mg/kg Erbitux 為水劑 500 mg/m2 CCRT: 1.RT+5-FU/Leuconvorin 12 : 5-FU400mg/m2 iv bolus + Leuconvorin20 mg/ m2 iv bolus for 4 day during week 1 and 5 of RT 2.RT+Capecitabine : Capecitabine 825mg/m2 twice daily 5 days/week + RT 5weeks C-31

320 參考文獻 1.Colon Cancer NCCN V from 2.National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guideline in Oncology: Colon & Rectal Cancers V Hofheinz R, Wenz FK, Post S, et al. Chemoradiotherapy with capecitabine versus fluorouracil for locally advanced rectal cancer: A randomized, multicentre, noninferiority,phase 3 trial. Lancet Oncol 2012;13: Roh MS, Yothers GA, O'Connell MJ, et al. The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04 [abstract]. J Clin Oncol 2011;29 (suppl):3503.available at:

321 Cancer of the Gastric 胃癌 Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 6 月 16 日

322 胃癌修訂紀錄 修訂日期修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 98 年 99 年 100 年 胃癌診療指引新制訂多科會議討論檢視後未修改多科會議討論檢視後未修改多科會議討論檢視後未修改 年 多科會議討論檢視後未修改 C 年 (1)T2,N0 治療 Observe or ECF if received preoperatively or Chemoradiation ( Fluoropyrimidine-based) for selected patients 改 UFUR or follow up (2)T3,T4 or Any T,N+ 治療 ECF if received preoperatively or RT, Gy + concurrent 5-FU-based radiosensitization + 5-FU ± leucovorin 改 Adjuvant Chemotherapy(ECF EOX FOLFOX4 Xeloda 2.0 UFUR TS1) C 年 (1) 因本院沒有再做 Laparoscopic staging 故 Workup 診斷為 Locoregional ( M0 ) 之後 Multidisciplinary 年 105 年 Evaluation (1) 增訂目的 參考文件 範圍 定義 內容 (2) 增訂大腸癌簡易治療指引 直腸癌簡易治療指引 (3) 增訂大腸直腸 AJCC 分期 (1) 增訂胃癌簡易版治療準則 Stage 3 Stage 4 C-22 C-23 C-24 C

323 106 年 (2) 修訂胃癌診療指引共識 多科會議討論檢視後未修改 GAST-1 GAST-2 GAST-3 GAST-4 GAST-5 GAST-6 GAST-7

324 目的 : 根據國家衛生研究院 TCOG 所制定的胃癌治療準則, 同時會同各相關次專科根據國人胃癌現況加以修訂, 建立標準化流程, 以藉此提升本院以及南台灣癌症照護品質 1. 範圍 : 適用本院臨床科醫師 2. 參考文獻 : 2.1.TCOG 胃癌工作群編撰小組 (2012) 胃癌臨床診療指引 苗栗縣 國家衛生研究院 2.2.National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guideline in Oncology:Gastric Cancer V 定義 : 4.1 權責 : 臨床科學相關科系醫療人員 4.2 修訂時機 : 定期修訂一次, 但當 TCOG 胃癌臨床診療指引有重大修訂或文獻有重大結論時, 可另行召開診治共識修訂會 4.3 修訂依據 : 主要以最新版的 TCOG 胃癌臨床診療指引為依據, 以最新文獻證據為輔, 並參考團隊診療資料庫的數據分析及研究成果 5. 內容 : 5.1 胃癌簡易版治療準則 癌症分期 / 治療 手術 化學治療 放射線治療 目標 安寧療護 Stage 0 Stage 1 內視鏡黏膜下剝離術 或內視鏡黏膜切除術 ( 轉高醫 ) 胃切除術 內視鏡黏膜下剝離術 或內視鏡黏膜切除術 ( 轉高醫 ) 胃切除術 Stage 2 胃切除術術前化療 : 1.Fluorouracil+ Cisplatin 2.Cisplatin+Capecitabine( 口服 ) 3.Oxalipltin+Capecitabine( 口服 ) 4.Oxalipltin+Fluorouracil+Leucovorin Perioperative Chemotherapy: CCRT C-38

325 1.Fluorouracil+ Cisplatin 2.Epirubicin+Cisplatin+Xeloda( 口服 ) 3.Epirubicin+Oxaliplatin+Xeloda( 口服 ) Stage 3 胃切除術 Preoperative Chemotherapy: 1.Fluorouracil+ Cisplatin 2.Cisplatin+Capecitabine( 口服 ) 3.Oxalipltin+Capecitabine( 口服 ) 4.Oxalipltin+Fluorouracil+Leucovorin Perioperative Chemotherapy: 1.Fluorouracil+ Cisplatin 2.Epirubicin+Cisplatin+Xeloda( 口服 ) 3.Epirubicin+Oxaliplatin+Xeloda( 口服 ) 4.TS-1( 自費 ) Stage 4 胃切除術 1.Fluorouracil+ Cisplatin 2.Epirubicin+Cisplatin+Xeloda( 口服 ) 3.Epirubicin+Oxaliplatin+Xeloda( 口服 ) 4.Epirubicin+Oxaliplatin+Fluorouracil 5.Docetaxel+Cisplatin+Fluorouracil 6.Oxalipltin+Fluorouracil+Leucovorin 7. TS-1( 自費 ) 8.Paclitaxel,Taxol CCRT Trastuzumab Symptomati care C-39

326 5.2 胃癌分期 C-40

327 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-1 建立 臨床階段 額外評估 H&P 上消化道內視鏡檢查和切片檢查 胸部 / 腹部 / 骨盆電腦斷層口 ctis or ct1a 醫學上適合 不適合外科手術的病人 腔 and IV 對比 正子斷層掃描評估 ( 如果需要 ) CBC and 綜合化學概況 內視鏡超音波檢查 (EUS) 如果沒有證據 of M1 疾病 ( 可選的轉介高醫執行 ) 轉移性病理切片 ( 如果臨床指示 ) 幽門螺旋桿菌試驗 局部區域 (cm0) 醫學上適合, 潛在的可切除 手術不可切割 考慮腹腔鏡檢查 with 細胞學 (category 2B) 多學科綜合治療評論偏好 See GAST-2 不適合外科受術的病人 Stage IV (cm1) 緩解性手術治療 (see GAST-7) C-41

328 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-2 多元結論評論最後階段主要治療 ctis or ct1a 不適合外科手術醫學上適合 ct1b 急診 急診或手術 手術 內視鏡監測 手術成果對於患者尚未收到術前治療 (see GAST-3) 醫學上適合, 潛在的可切除 ct2 or higher, Any N 手術 or 圍手術期化療 (category 1) or 術前化學放射治療 (category 2B) 手術 手術成果對於有病人接受術前治療 (see GAST-4) 局部區域疾病 (cm0) 手術中不可切割 同時 fluoropyrimidine- or taxane-based 化學放射治療 (category 1) or 治療後評定 / 額外管理 (see GAST-5) 化療 不適合外科手術的病人 同時 fluoropyrimidine- or taxane-based 化學放射治療 (category 1) (Definitive) or 緩和治療 (see GAST-7) 治療後評定 / 額外管理 (see GAST-5) 轉移性疾病 (cm1) 緩和治療 (see GAST-7) C-42

329 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-3 手術成果 / 臨床病理學發現 ( 患者尚未收到術前化療或化學輻射 ) 腫瘤分類 ptis or pt1, N0 術後處置 監視 R0 resection p pt2, N0 監視 or UFUR pt3, pt4, Any N or Any pt, N+ 輔助化療 (ECF EOX FOLFOX4 Xeloda UFUR TS1) 追蹤 (see GAST-6) R1 resection 化學放射 (fluoropyrimidine-based) R2 resection 化學放射 (fluoropyrimidine-based) or 緩和治療 (see GAST-7), 如臨床指出 pm1 * 放射線治療需轉介 緩和治療管理 (see AST-7) C-43

330 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-4 手術成果 / 臨床病理學發現 ( 患者已接受術前化療或化學輻射 ) 腫瘤分類 術後處置 R0 切除 結節陰性 (yp Any T, N0 監視 or 化療如果術前接受 (category 1) 結節陽性 (yp Any T, N+) 化療, 如果術前接受 (category 1) 追蹤 (see GAST-6) R1 切除 化學放射 (fluoropyrimidine-based), 只有在術前沒有收到 R2 切除 化學放射 (fluoropyrimidine-based) 只有在術前沒有收到 or 緩和治療 (see GAST-7) 如臨床指出 緩和治療 ypm1 (see GAST-7) * 放射線治療需轉介 C-44

331 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-5 治療後評定結果補充管理 不可切除的疾病或不適合外科手術的病人遵從主要治療 恢復 : 胸部 / 腹部 / 骨盆腔電腦斷層跟口腔和靜脈注射對比 血液常規檢查和周全化學概況 正子掃描 / 電腦斷層掃描 ( 可選轉介高醫執行 ) 可切除和在醫療上可操作手術 ( 首選 ), 適合或追蹤 (see GAST-6) 不可切除或醫學上無法操作和 / 或轉移性疾病 緩和治療 (see GAST-7) C-45

332 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-6 追蹤 / 監察 復發 可切除和醫學上可操作 考慮手術或緩和治療 (see GAST-7) H&P 每 3-6 個月至 1-2 年, 每 6-12 個月至 3-5 年, 然後每年 CBC 和化學概況如圖所示 上消化道內視鏡檢查的放射學影像, 臨床指出 監測營養不足 ( 例如維生素 B12 和鐵 ) 手術切除患者並按照指示進行治療 局部區域復發 轉移性疾病 不可切除或醫學上不能操作 見緩和治療 (GAST-7) 見緩和治療 (GAST-7) C-46

333 Cancer of the Gastric Treatment Guideline 胃癌治療準則 GAST-7 日常體能狀態 緩和治療 Karnofsky 日常體能量表 60% or ECOG 日常體能量表 2 全身治療或臨床試驗或緩和治療 / 最佳支持療法 不可切割局部深處, 局部復發或轉移性疾病 Karnofsky 日常體能量表 <60% or ECOG 日常體能量表 3 緩和治療 / 最佳支持療法 C-47

334 參考文獻 1.Gastric Cancer NCCN V from 2.Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010;376:

335 Cancer of the Breast 乳癌 Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 6 月 16 日

336 乳癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 第一版依照 NCCN guideline 制定本院治療準則多專科會議討論檢視未修改多專科會議討論檢視未修改多專科會議討論檢視未修改 1. 修訂 Lobular carcinoma in situ 流程圖 D 浸潤性乳腺癌檢查新增 FDG PET/CT( 可選擇 for T3,N1,M0) 項目 D-4 3. 新增 principles of radiation therapy 說明 D 修改 systemic 輔助治療 hormone receptor positive HER2 陰性 disease 流程圖 D 修改 treatment of recurrent or stage IV disease 流程圖 D 刪除 follow-up therapy for hormone treatment of recurrence / stage IV disease 中 no response to hormonal therapy 打 chemotherapy 的流程圖 D 新增 principles of HER-2 testing 流程圖 D 年 8. 刪除 pagets disease 流程圖 1. 刪除 margin 狀態 in DCIS 說明圖 3.0

337 乳癌修訂紀錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 2. 刪除 principles of 乳房 reconstruction following mastectomy principles of radiation therapy 說明圖 3. 刪除 systemic 輔助治療 favorable histologies 圖表 4. 刪除 principles of HER-2 testing 圖 5. 新增 surgical axillary staging - stagei,iia,iib,iiia T3, N1,M0 圖表 D 刪除 summary of adjuvant therapy 圖表 7. 修改 adjuvant endocrine therapy 之流程圖 D 刪除 AJCC TNM staging 圖表 103 年 1. 修訂 Ductal carcinoma in situ 診斷治療流程圖,DCIS 不分 D 腫瘤大小, 後續治療方法皆相同 2. 修訂浸潤性乳腺癌 stage I, IIA, IIB, IIIA 之評估方法需檢 D-3 驗鹼性磷酸酶 3. 修訂浸潤性乳腺癌 -hormone receptor positive, Her2 陰性 D-7

338 乳癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 治療流程圖, 增加若病理分期為 pn0 或 pn1mi 且腫瘤 >0.5cm 之後續治療 4. 修訂浸潤性乳腺癌之術前化學治療診療指引,stage IIA, D10 IIB, IIIA 之評估方法可檢驗鹼性磷酸酶 104 年 1. 修訂浸潤性乳腺癌之 systemic treatment of recurrent or D stage Ⅳ- ER 和 PR 陰性, or ER 和 /or PR positive 和 endocrine refractory; HER2 陰性和 ER 和 PR 陰性 ; HER2 positive 之治療流程圖 2. 修訂浸潤性乳腺癌 -adjuvant endocrine therapy 之治療流 D21 程圖 105 年 1. ( 可選擇 for stage I, or lla or llb, indicated if elevated 鹼 6.0 性磷酸酶, abnormal LFTs, or if T3, N1, M0) 改為 ( 可選擇 for stage I, or lla or llb or ⅢA, indicated if elevated 鹼性磷酸酶, abnormal LFTs, or if T3, N1, M0) 2. FDG PET/CT ( 可選擇 for T3, N1,M0)( 類別 2B) 刪除 106 年 多專科會議討論檢視未修改

339 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 小葉原位癌 LCIS 診斷檢查降低風險監測 監測 切片是粗針 LCIS 而無 其他癌症 關於降低風險的諮詢, 請參閱 NCCN 乳腺癌風險降低指南 * NCCN 乳腺癌風險降低指南 * NCCN 乳腺癌篩查指南診斷 穿刺切 進行手術 ( 少於手術 切除 切片 ) 小葉原位癌 (LCIS) 由乳房切片確立 第 0 期, Tis, N0, M0 * 病史和理學檢查 * 診斷雙側乳房 X 光 * 病理報告 乳管原位癌 (DCIS) 詳見 NCCN 診療指 引 DCIS (DCIS -1) 初次切片是手 術切片 浸潤性乳腺癌 詳見 NCCN 診療指引 浸潤性乳房 (BINV-1) D-1

340 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 乳管原位癌 (DCIS) 診斷 檢查 初步治療 DCIS 手術後治療 監測 後續追蹤 輔助治療 : 考慮使用 tamoxifen 5 年 : 用乳房保 存治療 ( 乳房腫瘤切除術 ) 和放射 原位癌 第 0 期 Tis, N0, M0 * 病史 & 理學檢查 * 診斷雙邊乳房攝影檢查 超音波 * 病理報告 * 確定腫瘤雌激素受體 (ER) 狀態 腫瘤切除術無淋巴結清 除 + 放療或全乳房切除術 無淋巴結清除術 ± 重建 手術後治療 線治療的患者, 特別是對於 DCIS 為有 ER 陽性的患者 - tamoxifen 對 DCIS 為 ER 陰性的益處是不確定的 - 病患切除單側之治療方式, 對側乳房的風險降低 - 諮詢認為考慮 tamoxifen 可降低 * 間隔史和身體檢查每 6 個月持續 5 年, 之後每年追蹤 * 乳房攝影每年 1 次 風險 D-3

341 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 臨床分期 檢查 第 I 期 T1, N0, M0 or 第 IIA 期 T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0,M0 或第 IIB 期 T2, N1, M0 T3, N0, M0 或第 IIIA 期 T3, N1, M0 * 病史和理學檢查 * 全血球計數, 血小板 * 肝功能檢測和鹼性磷酸酶 * 胸部影像學檢查 * 診斷雙側乳房 X 光影像,+/- 超音波 * 病理學報告 * 動情激素受體 / 黃體激素受體 (ER / PR) 狀態和 HER-2( 人類上皮生長因子第二型接受器 ) 狀態的測定 * 乳房核磁共振 ( 可選擇 ) * 骨骼掃描 ( 可選擇 ) ( 表現出如果有局部症狀或升高的鹼性磷酸酶或 T3,N1,M0) * 腹部電腦斷層掃描或超音波或核磁共振 ( 第 I 期, 或 lla 或 llb 或 ⅢA 表現鹼性磷酸酶升高, 肝功能異常, 或如果 T3,N1,M0 可選擇 ) 詳見局部區域 治療 (D-4) D-4

342 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 局部治療的臨床分期 I, IIA, 或 IIB 型疾病或 T3, N1, M0 放射線治療於整個乳房不管有或無使用增強 ( 通過光子 近距離放射治療 4 陽性 或電子束 ) 到腫瘤, 鎖骨下和鎖骨上區域 強烈地建議放療隨同化療用於 腋下淋巴結轉移 乳內淋巴結的治療 放射線治療於整個乳房不管有或沒有使用增強,( 通過光子, 近距離放射治 乳房腫瘤切除術手術之腋 下淋巴分期 1-3 陽性 腋下淋巴結轉移 療或電子束 ), 化療後腫瘤患者的腫瘤, 強烈建議照射鎖骨下區域和鎖骨上區域 強烈地考慮照射到乳內淋巴結 當確定進行化療, 放射線治療應也安排 詳見 D-6~D-9. 放射線治療於整個乳房不管有或沒有使用增強,( 通過光子, 近距離放射治 或 陰性 療或電子束 ) 到腫瘤或考慮部分乳房照射, 當確定進行化療, 放射線治療 腋下淋巴結轉移 應也安排 全乳切除術腋下淋巴分期 ± 重建 詳見局部區域治療 (D-5) 或 如果 T2 或 T3, 除了大小並且 滿足乳房保存治療的標準 參考術前化學治療診療指引 (D-11) D-5

343 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 臨床分期 I, IIA, 或 IIB 的疾病或 T3, N1, M0 的局部治療 4 顆陽性 腋下淋巴結轉移 化療放療胸壁 + 鎖骨下和鎖骨上區域, 考慮放療到 乳內淋巴結 1-3 顆陽性 強烈建議化療放療胸壁 + 鎖骨下和鎖骨上區域 ; 腋下淋巴結轉移 如果給予放療, 則考慮乳內 RT 全乳切除術之手 術腋下淋巴分期 ( 類別 1) ± 重建 陰性腋下淋巴結轉移和腫瘤 > 5 cm 或 手術邊緣有癌細胞 化療放療胸壁和 / 或鎖骨和鎖骨上 強烈地考慮放療到乳內淋巴結 詳見 D-6~D-9 陰性腋下淋巴結轉移和腫瘤 5 cm 和 接近腋窩邊緣 (< 1mm) 考慮放療胸壁 陰性腋下淋巴結轉移和腫瘤 5 cm 和 手術邊緣有癌細胞 1mm 無放療 D-6

344 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 系統輔助治療 - 賀爾蒙受體陽性 HER2 陽性疾病 腫瘤 0.5 cm 或 微小侵襲 pn0 pn1mi 考慮內分泌輔助治療 輔助內分泌治療或內分泌治療後輔助化療 + pt1, pt2, 或 pt3; 和 pn0 或 pn1mi ( 2 mm 腋下淋巴結轉移 ) 腫瘤 cm, 輔助內分泌治療 ±trastuzumab(herceptin) 輔助性化療 ER- 陽性 組織學 : 和 / 或 乳管型, PR- 或和 Her2 陽性 NOS 小葉型混合化生 腫瘤 > 1 cm 輔助內分泌治療 + trastuzumab(herceptin) 輔助性化療 淋巴結陽性 ( 一個或多個轉移 > 2 mm 至一個或 多個同側腋窩淋巴結 ) 輔助內分泌治療 + trastuzumab(herceptin) 輔助性化療 D-7

345 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 系統輔助治療 賀爾蒙受體陽性 HER2 陰性疾病 pn0 考慮內分泌輔助治療 腫瘤 0.5 cm or pt1, pt2, 或 pt3; 和 pn0 或 pn1mi ( 微小侵襲 pn1mi 考慮內分泌輔助治療 2 mm 腋下淋 ER- 陽性 組織學 : 巴結轉移 ) 腫瘤 > 0.5 cm 輔助內分泌治療 ± 輔助化療 和 / 或 乳管型, PR- 陽性 NOS 和 Her2 小葉型混合 陰性 化生 淋巴結陽性 ( 一個或多個轉 移 > 2 mm 至一個或多個同側腋窩淋巴結 ) 輔助內分泌治療 + 輔助化療 D-8

346 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 系統輔助治療 賀爾蒙受體陰性 HER2 陽性疾病 pn0 無輔助性化療 腫瘤 0.5 cm or pt1, pt2, 或 pt3; Microinvasive pn1mi 考慮用 trastuzumab 輔助化療 和 pn0 或 pn1mi ( 2 mm 腋下淋巴 腫瘤 cm, 結轉移 ) ER- 陰性和 PR- 陰性 組織學 : 乳管型, 腫瘤 > 1 cm 考慮用 trastuzumab 輔助化療 和 Her2 NOS 陽性 小葉型混合 化生 淋巴結陽性 ( 一個或多個轉 移 > 2 mm 至一個或多個同 trastuzumab 輔助化療 側腋窩淋巴結 ) D-9

347 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 系統輔助治療 賀爾蒙受體陰性 -HER2 陰性疾病 pn0 無輔助性治療 腫瘤 0.5 cm or pt1, pt2, 或 pt3; Microinvasive pn1mi 考慮輔助性化療 和 pn0 或 pn1mi ( 2 mm 腋下淋巴 腫瘤 cm, ER- 陰性 組織學 : 結轉移 ) 和 PR- 陰性和 Her2 陰 乳管型, NOS 腫瘤 > 1 cm 考慮輔助性化療 性 小葉型混合化生 淋巴結陽性 ( 一個或多個轉移 > 2 mm 至一個或多個同側腋窩 輔助性化療 淋巴結 ) 混合小葉和導管癌以及化生型癌應根據導管組分進行分級, 並根據該分級進行治療 化生型或混合型不會改變預後 70 歲以上的化學療法建議數據不足 治療應以考慮個別化合併症 D-10

348 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 術前化學治療診療指引 臨床分期 檢查 第 IIA 期 T2, N0,M0 第 IIB 期 T2, N1, M0 T3, N0, M0 第 IIIA 期 T3, N1, M0 和保守手術除腫瘤大小外符合乳房診療標準 * 病史和理學檢查 * 全血球計數, platelets * 肝功能檢驗和 / 或鹼性磷酸酶 * 胸部影像學檢查 * 診斷性雙側乳房 X 光照片, 超音波必要 * 病理報告 * 確定腫瘤 (ER/PR) 狀態和 HER-2 狀態 * 乳房核磁共振 ( 可選擇 ) * 骨骼掃描 ( 可選擇 ) ( 如果局部症狀表現或升高的鹼性磷酸酶或如果為 T3,N1,M0) * 腹部電腦斷層掃描或超音波或核磁共振 ( 可選擇第 lla 或 llb 期, 鹼性磷酸酶升高, 肺功能檢查異常, 腹部症狀, 異常的理學檢查, 或如果為 T3, N1, M0) 詳見 D-11 D-11

349 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 術前化學治療診療指引 初步治療 3-4 次循環之後無反應或疾病惡化 3-4 循環之後沒有反應或疾病惡化 詳見乳房切除 渴望保 存乳房 乳房腫瘤粗針切片, 如果腋窩淋巴結臨床上呈陽性或哨兵淋巴結手術呈現陰性可 考慮 FNA( 細針抽取細胞檢查 ) 未來手術治療在於腫瘤局部化 術前化療 ( 內分泌治療只考慮用在接受體呈陽性停經病人 ) 部分反應, 乳房腫瘤切除術不可行 考慮替代化療 部分反應, 乳房腫瘤切除術不可行 術之途徑 (D-12) 部分反應, 可能行乳房腫 瘤切除術 或完全反應 詳見乳房腫瘤切除術之途徑 (D-12) 不願意 乳房保 存 詳見第 I 和 II 期乳房腫瘤 (D-5) 詳見手術腋下淋巴分期組合和單一藥物化療方案在術前有效用 一般這些化療推薦在輔助治療中使用建議在術前就執行 如果用賀爾蒙治療 aromatase inhibitor ( 芳香環酶抑制劑 ) 被推薦用於停經後婦女. D-12

350 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 局部治療 術前化學治療診療指引 輔助治療 乳房切除術和依手術腋下淋巴分期 ± 重建 若治療前前哨淋巴結切片呈現陰性, 可能可省略腋下淋巴結廓清術 可考慮額外增 加化療 乳房切除術後輔助放療是基於理腫瘤特 徵為 ER 陽性和 / 或 PR 陽性 乳房腫瘤切除術手術腋下淋巴分期 如治療前哨兵淋巴結切片陰性發現, 可能省略腋下淋巴結廓清術 可考慮額外增 加化療 乳房切除術後輔助放療是基於腫瘤特徵 為 ER 陽性 詳見監測 / 追蹤 (D-15) 1. 化學治療和賀爾蒙治療被用於輔助治療, 賀爾蒙治療順序應在化學治療之後 化療合併賀爾蒙治療的好處是增加的 然而, 只有化療的好處可能很小 化療決定加上賀爾蒙治療的應該是個別化的, 尤其是預後良好的女性, 年齡 60 歲的化療療效增加可能較小 數據表示可以使用依序或合併的賀爾蒙治療配合放療是可被接受的 2. 腋下淋巴分期可包括前哨淋巴結切片或等級 l / ll 廓清術 3. 整個乳房照射加強 ( 通過光子, 近距離放射治療或電子束 ) 到腫瘤, 特別鼓勵在 50 歲或更年輕的患者, 如果內乳腺淋巴結在臨床或病理上是陽性的, 放療應包括乳腺內淋巴結, 否則對內乳淋巴結的治療就由放射腫瘤學家自行決定 D-13

351 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 局部進展性浸潤性乳腺癌 ( 非炎症性 ) 臨床分期 檢查 第 IIIA 級 T0, N2, M0 T1, N2, M0 T2, N2,M0 T3, N2,M0 第 IIIB 級 T4, N0, M0 T4, N1, M0 T4, N2,M0 第 IIIC 級任何 T, N3, M0 * 病史 & 理學檢查 * 全血球計數, 血小板 * 肝功能檢驗 * 胸部影像學檢查 * 病理報告 * 化療前決定於腫瘤 ER/PR 接受體狀態和 HER-2 狀態 * 診斷雙側乳房 X 光影像, 超音波必要 * 骨骼掃描 * 腹部電腦斷層掃描或超音波或核磁共振 * 乳房核磁共振 ( 可選擇 ) 詳見術前化療和局部治療 第 IV 級 任何 T, 任何 N, M1 詳見第 IV 疾病的初始檢查 (D-15) D-14

352 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 局部浸潤性乳腺癌的術前化療 局部治療 輔助治療 有反應 全乳房切除術 + 第 I/II 級腋下淋巴廓清術 + 胸壁放療和鎖骨上淋巴結 ( 增加內乳腺淋巴結如果有被侵犯 ) ± 延遲乳房重建或可考慮乳房腫瘤切除術 + 手術腋下淋巴分期 + 放療乳房和鎖骨上淋巴結 ( 增加內乳腺淋巴結如果有被侵犯 ) 增加化療 + 內分泌治療如果 estrogen 雌激素受體陽性 建議化療 ( 未手術 ) 有反應 - 詳見上面途徑 詳見追蹤 / 監測 (D-15) 無反應 response 考慮全身化療和 / 或術前放療 無反應 個別化治療 D-15

353 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 監測 / 追蹤 疾病復發檢查 或初次檢查 或第 IV 期疾病 * 病史和理學檢查 僅局部疾病 *5 年內, 間隔每 4-6 個月病史和理學檢查, 之後 12 個月追蹤 * 每年乳房 X 光攝影 * 正在使用 tamoxifen 的婦女 : 如果子宮存在, 每 12 個月進行一次婦科評估 * 正在接受 aromatase inhibitor ( 芳香酶抑製劑 ) 治療之婦女, 或其繼發性卵巢功能萎縮治療者, 應監測骨骼狀態 * 評估並鼓勵堅持內分泌輔助治療 * 全血球計數 platelets * 肝功能檢驗 * 胸部影像學檢查 * 骨骼掃描 * 有症狀的骨骼行 X 光檢查和長而重的骨骼有異常行骨骼掃描 * 考慮腹部電腦斷層或核磁共振 * 如有可能, 切片為首次復發, * 腫瘤 ER / PR 和 HER-2 狀態如果未知, 最初是陰性或不明確 * 正子掃描 ( 可選擇 ) 系統性疾病 第 IV 期疾病復 發的治療 (D-16) D-16

354 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 復發性或第 IV 期疾病的系統治療 僅局部復發 乳房腫瘤切除 + 放射治療的初步治療 初步治療乳房切除術 + 第 I / II 級腋下淋巴切除術 和早期放射治療 全乳房切除術 + 腋窩淋巴結分期若為 I / II 級, 以 前未做過腋窩切除術 有可能手術切除 初步治療乳房切除術早期沒有放射治療 腋下淋巴結復發 有可能手術切除 + 胸壁 鎖骨和鎖骨下結節放射治 療 有可能手術切除 + 胸壁 鎖骨和鎖骨下結節放射治療 考慮全身 治療 僅區域性或局 部復發 鎖骨淋巴結復發 放射治療胸壁 鎖骨 鎖骨下淋巴結 內乳淋巴結復發 放射治療胸壁 鎖骨 鎖骨下淋巴結以及內乳淋巴結 骨骼疾病存在 增加 denosumab (Prolia 保骼麗 ), zoledronic acid 卓骨祂 ( 雙磷酸鹽化合物 ), ER 和 / 或 PR 陽性 ; HER2 陰性 ER 和 / 或 PR 陽性 ; HER2 陽性 詳見 D-17 全身復發 或 pamidronate 帕米磷酸鹽 (Aredia 雷狄亞 ) ER 和 / 或 PR 陽性 ; HER2 陽性或 ER 和 / 或 PR 陽性和內分泌不反應 ; HER2 陰性 詳見 D-18 骨骼疾病不存在 ER 和 / 或 PR 陰性 ; HER2 陽性 詳見 D-18 D-17

355 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 復發性或第 IV 期疾病的系統治療 ER 和 / 或 PR 陽性 ; HER2 陰性或陽性 停經前 卵巢萎縮或抑制, 停經後婦女的內分泌 治療 先內分泌 1 年內治療 停經後 內臟危機 考慮初次化療 ER 和 / 或 PR 陽性 ; HER2 陰性 ER 和 / 或 PR 陽性 ; 停經前 卵巢萎縮或抑制, 內分泌治療停經後婦 女或抗雌性素 詳見 D-19 HER2 陽性 無內分泌 1 年內治療 停經後 Aromatase inhibitor( 芳香酶抑製劑 ) 或 抗雌性素 內臟危機 考慮初次化療 HER2 陽性 HER2 標靶治療 D-18

356 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 復發性或第 IV 期疾病的系統治療 ER 和 PR 陰性, 或 ER 和 / 或 PR 陽性和內分泌不反應 ; HER2 陰性 考慮內分泌治療 詳見內分泌治療 (D-17) ER/PR 陰性, 或 是 ER/PR 陽性和內分泌不反應 ; 和 HER2 骨或軟組織 或化療 連續 3 個化療方案皆沒 不考慮進一步的細胞毒性 陰性 內臟無症狀 否 化療 ± Avastin 有反應或 ECOG 性能狀態 3 治療 ; 轉介到緩和治療 ER 和 PR 陰性 ; HER2 陽性 ER 和 PR 陰性 ; 或 ER/PR 陽性 骨或軟組織 是 考慮內分泌治療 詳見內分泌治療 (D-17) 和內分泌不反應和 HER2 陽性 內臟無症狀 Trastuzumab(Herceptin) ± 化療或 持續 HER 2 標靶治療 通常與其他化療聯合使 連續 3 個化療方 案皆沒有反應或 不考慮進一步的細胞毒性治 否 Trastuzumab(Herceptin)+ Pertuzumab( 賀疾妥 Perjeta)+ 化療 用, 或 trastuzumab 或 lapatinib(tykerb 泰嘉錠 ) 或 T-DM1(Kadcyla 賀疾靈 ) ECOG 性能狀態 3 療 ; 轉介到緩和治療 D-19

357 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 賀爾蒙治療復發 / 第 IV 期疾病的後續治療 繼續內分泌治療直到 疾病惡化或不可接受 的毒性 疾病惡化 連續 3 個化療方案後或症狀 性內臟疾病皆無臨床益處 是 否 化療 試驗新的內分泌治 療 D-20

358 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 手術輔助階段 - 階段 I,IIA,IIB,IIIA;T3,N1,M0 臨床診斷淋巴結 陽性 FNA( 細針抽取細胞檢查 ) 或 core biopsy( 粗針切片 ) 呈陽性 腋下淋巴結廓清術等級 :I/II FNA 或 core biopsy 陰性 臨床分期 I, IIA,IIB 和 IIIA T3,N1, M0 臨床診斷淋巴結 陰性 哨兵淋巴結映射和切除 哨兵淋巴結陰性 哨兵淋巴結陽性 無進一步手術 ( 類別 1) 符合以下所有條件 : * T1 或 T2 腫瘤 01 * 1 或 2 個陽性 SLN( 前哨淋 巴結 ) * 乳房保存治療 * 全乳房放療計劃 是 ( 對所有 ) 腋下廓清術 等級 I / II 不考 慮進一步手術 否 哨兵淋巴結無法確定 腋下淋巴結廓清術等級 I/II D-21

359 Cancer of the Breast Treatment Guideline 乳癌治療準則 浸潤性乳腺癌 輔助內分泌治療 停經前診斷 使用 Tamoxifen 5 年 ( 類別 1)± 卵巢抑制或萎縮 ( 類別 停經後 使用 Aromatase inhibitor ( 芳香酶抑製 劑 )5 年 ( 類別 1) 2B) 停經前 沒有進一步的內分泌治療或再 Tamoxifen 5 年 使用 Aromatase inhibitor ( 芳香酶抑製劑 )5 年 ( 類別 1) 或使用 Tamoxifen 2-3 年或使用 Aromastse inhibitor 2-3 年 ( 類別 1) Aromastse inhibitor 完成 5 年內分泌治療 ( 類別 1) 或 aromastase inhibitor 直到 5 年 ( 類別 2B) Tamoxifen 完成 5 年內分泌治療 ( 類別 1) 停經後診斷 使用 Tamoxifen 年使用 Aromastse inhibitor 5 年 ( 類別 1) 對 Aromastse inhibitor 禁忌的婦女, 降低 不耐受性 使用 Tamoxifen 5 年或 10 年 ( 類別 1) D-22

360 參考文獻 1.Breast Cancer NCCN V from 2.Untch M, Eidtmann H, du Bois A et al. Cardiac safety of trastuzumab in combination with epirubicin and cyclophosphamide in women with metastatic breast cancer: results of a phase I trial. Eur J Cancer 2004; 40: Verma S, Dent S, Chow B J.W, et al. Metastatic breast cancer: The role of pegylated liposomal doxorubicin after conventional anthracyclines. Cancer Treatment Reviews (2008) 34, Untch M, Loibl S, Bischoff J, et al. Lapatinib vs trastuzumab in combination with neoadjuvant anthracycline-taxane-based chemotherapy: primary efficacy endpoint analysis of the GEPARQUINTO study (GBG 44). Cancer Res. 2010;70(suppl 24):81s. 5.Schneeweiss A, Chia S, Hickish T, et al. Neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab concurrent or sequential with an anthracycline-containing or concurrent with an anthracycline-free standard regimen: a randomized phase II study (TRYPHAENA). Cancer Res. 2011;71(suppl 24):112s.

361 Cancer of the Cervical 子宮頸癌 Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 5 月 9 日

362 子宮頸癌修訂紀錄 修訂日期 修訂內容摘要 修訂頁次 版本 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 102 年 103 年 104 年 105 年 106 年 子宮頸癌診療指引新制訂新增子宮頸篩檢凖則多科會議討論檢視後未修改多科會議討論檢視後未修改多科會議討論檢視後未修改多科會議討論檢視後未修改 ;stage Ia1 做 simple Hysterectomy 或 Conization;stage Ia2 以上評估是否可開刀做 radical hysterectomy 且要評估 lymph node 情形, 決定是否要做化療及放射線治療 多科會議討論檢視後未修改多科會議討論檢視後未修改多科會議討論檢視後未修改多專科會議討論檢視後未修改 E3~

363 Cancer of the Cervical Treatment Guideline 子宮頸癌治療準則 分期 治療 已完成 簡式子宮切除術 Stage IA1 微創手術 生育 Stage IA 未完成 圓錐切除手術 + 監測 Stage IA2 可操作性 是否 子宮全切除 + 兩側骨盆淋巴摘除 骨盆放射線治療近距離放射療法 Stage IB 腫瘤大小 組織學 ( 切片 ) 主動脈旁結 ( 磁振造影或電腦斷層或正子攝影 ) Stage IB1 < 4 cm 鱗狀細胞癌 肺腺癌 小細胞癌 Stage IB2 > 4 cm 擴張性主動脈 淋巴結 可操作性 可操作性 欲行同步放化療 Cisplatin +5 FU 否 是 否是 反應好反應差 骨盆放射線治療近距離放射療法 子宮全根切除 兩側骨盆淋巴摘除 同步放化療 (Cisplatin) 子宮全根切除 + 兩側骨盆淋巴摘除 組織學 ( 手術標本 ) 腫瘤大小 > 4cm 淋巴血管入侵 深層間質入侵 淋巴結 (+) 正邊際 參數入侵 否 是 子宮全切除 + 兩側骨盆淋巴摘除 完成放射線治療及化學性治療 監視 骨盆或主動脈內放射線治療 + 化療 E-1

364 Cancer of the Cervical Treatment Guideline 子宮頸癌治療準則 分期 Stage II A1, II A2 可操作性 是 否 治療 子宮全切除 + 兩側骨盆淋巴摘除 同時化療和放射治療 組織學 ( 手術標本 ) 腫瘤大小 > 4cm 淋巴血管 (+) 深層間質侵襲 淋巴結 (+) 正邊際 參數入侵 否 是 監視 骨盆或主動脈放射線治療 + 化學治療 Stage IIB, III, IVA 同時化學治療或放射治療 ( 骨盆或主動脈瘤 ) Stage IVB 緩和 ( 化療或放射性治療 ) 是 化學治療 緩和 反覆性癌症與遠端腸內或主動脈旁轉移 中央 骨盆切除 是 否 事先做骨盆腔放射線治療 旁側 放射線治療 + 化學治療 否 完成放射線治療 ± 化學治療 E-2

365 Cancer of the Cervical Treatment Guideline 子宮頸癌治療準則 初步發現 / 篩檢 子宮頸抹片試驗 陰道鏡檢測 子宮頸切片檢測追蹤治療 正常六個月後重複子宮頸抹片試驗低度鱗狀細胞上皮內病變持續 24 個月考慮治療 CIN I 每六個月重複子宮頸抹片試驗 如果恢復正常, 子宮頸抹片試驗每 12 個月檢查一次 如果子宮頸抹片試驗測試顯示為高度鱗狀細胞上 陰道鏡 CIN II 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 or 冷凍治療 or 鐳射部分氣化治療 or 全子宮切除術 陰道鏡檢良好 子宮頸切片 CIN III 微創 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 or 冷凍治療 or 鐳射部分氣化治療 or 全子宮切除術 NCCN 子宮頸癌治療指南 低度鱗狀細 侵入性 NCCN 子宮頸癌治療指南 胞上皮內病變 / 非典型鱗狀上皮細胞 陰道鏡檢異常 子宮切片 + 子宮內頸搔刮術 陰性 CIN I CIN II 子宮內頸搔刮術顯示 陽性陰性陽性陰性陽性陰性 CIN I CIN II or III CIN I CIN II or III CIN II or III 每六個月重複子宮頸抹片試驗 每六個月重複子宮頸抹片試驗 每六個月重複子宮頸抹片試驗 每六個月重複子宮頸抹片試驗 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 or 冷凍治療 or 鐳射部分氣化治療 CKC= 子宮頸錐狀手術 ECC= 子宮內頸搔刮術 LEEP= 環式電頻手術切除術 CIN III 癌症 陽性 陰性 CIN II or III 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 or 冷凍治療 or 鐳射部分氣化治療 or 全子宮切除術 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 or 冷凍治療 or 鐳射部分氣化治療 or 全子宮切除術 KMU 子宮頸癌治療指引 E-3

366 Cancer of the Cervical Treatment Guideline 子宮頸癌治療準則 初步發現 / 篩檢 子宮頸抹片試驗 陰道鏡檢測 子宮頸切片檢測追蹤治療 正常 複查篩檢子宮頸抹片試驗 如果是高風險個案, 考慮子宮頸錐形切片確定 如果是低度鱗狀上皮細胞病變, 考慮 24 小時治療 CIN I 每 6 個月重複子宮頸抹片試驗 如果恢復正常, 建議每 12 個月做巴式試驗一次 如果子宮頸抹片試驗顯示高度鱗狀上皮內病變 陰道鏡 CIN II 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 or 冷凍法 or 雷射部分氧化治療 顯示良好的陰道鏡 子宮頸切片 CIN III 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 or 冷凍法 or 雷射部分 or 全子宮切除術 微創 NCCN 子宮頸癌治療指南 侵入性 子宮內頸搔刮術 NCCN 子宮頸癌治療指南 高度鱗狀細胞上皮內 陰性 顯示異常 - 陽性來源陰性 在 6 個月重複子宮頸抹片試驗 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 病變 CIN I 顯示異常陽性來源 ( CIN I, II, III) 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 陰性 在 6 個月重複子宮頸抹片試驗 顯示差的陰道鏡 子宮切片 + 子宮內頸搔刮術 CIN II 顯示異常陽性來源 (CIN I, II, III) 陰性 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 or 冷凍法 or 雷射部分 CKC= 子宮頸錐狀手術 ECC= 子宮內頸搔刮術 LEEP= 環式電頻手術切除術 CIN III 顯示異常陽性來源 (CIN I, II, III) 陰性 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 or 全子宮切除術子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術給確定性診斷 子宮頸錐狀手術 or 電線圈子宮頸錐狀切除手術 or 冷凍法 or 雷射部分 or 全子宮切除 癌症 KMU 子宮頸癌治療指南 E-4

367 Cancer of the Cervical Treatment Guideline 子宮頸癌治療準則 結果 後續治療 陰性切緣 or 邊緣狀況未知 冷凍法 雷射部分氧化治療 正常 ( 沒有結構不良 ) CIN I CIN II 6 個月執行子宮頸抹片試驗 6 個月執行子宮頸抹片試驗 6 個月執行子宮頸抹片試驗 正常 陰性 每年執行子宮頸抹片試驗 6 個月複檢子宮頸抹片試驗 陰性 每年執行子宮頸抹片試驗 CIN III 6 個月執行子宮頸抹片試驗 非典型鱗狀上皮細胞 6 個月複檢子宮頸抹片試驗 意義不明的鱗狀異形細胞 6 個月複檢子宮頸抹片試驗 子宮頸椎狀手術 or 電線圈子宮頸椎狀切除手術 for CIN 組織邊緣 CIN I 6 個月執行子宮頸抹片試驗考慮子宮內頸搔刮術 (category 2B) 低度鱗狀細胞上皮內病變 高度鱗狀細胞上皮內病變 6 個月複檢子宮頸抹片試驗考慮執行陰道鏡 陰道鏡 低度鱗狀細胞上皮內病變 or III 高度鱗狀細胞上皮內病變 or III 6 個月重複執行子宮頸抹片試驗考慮執行陰道鏡 陰道鏡 陽性切緣 陰性 6 個月複檢子宮頸抹片試驗 陰性 每年執行子宮頸抹片試驗 組織邊緣 CIN II,III 6 個月執行子宮頸抹片試驗 考慮子宮內頸搔術 (category 2B) 意義不明的鱗狀異形細胞. 低度鱗狀細胞上皮內病變. 高度鱗狀細胞上皮內病變 6 個月複檢子宮頸抹片試驗 陰道鏡 or 全子宮切除術 E-5

368 Cancer of the Cervical Treatment Guideline 子宮頸癌治療準則 持續追蹤子宮切片 / 子宮內膜切片 追蹤 陰性 沒有進一步評估子宮內膜 子宮內膜切片 增生 非典型增生 考慮擴張和子宮擴刮手術 子宮擴刮手術 CIN I,II III 持續追蹤子宮頸椎狀手術 癌症 KMU 子宮內膜癌症治療指南 組織邊緣顯示陰性 子宮切除術 ( 標準規定 ) 子宮頸上皮細胞異常 子宮頸上皮細胞異常與子宮內膜細胞 or 偏向子宮內膜細胞 or 年齡大於 40 歲 or 子宮內膜癌風險因素 陰道鏡子宮內頸搔刮術和子宮內膜切片 子宮內頸搔刮術 非診斷 正常 CIN I, II, III 考慮複檢子宮內頸搔刮術 / 發現子宮切片或考慮經陰道超音波針對子宮內膜厚度 個別化追蹤審查意義不明的鱗狀異形細胞抹片 子宮頸椎狀手術 假如執行子宮頸椎狀手術 原位腺癌 / 腺上皮內瘤變考慮轉介到婦科腫瘤專家 組織邊緣顯示陰性有生育期 在 6 個月內需要同意子宮頸抹片試驗與子宮內頸搔刮術 / 當生育完成建議行子宮切除術 原位腺癌 子宮頸椎狀手術 子宮內膜癌危險因素 : 肥胖, 雌激素, 替代療法, 多囊卵巢病, tamoxifen, 排卵 子宮頸上皮細胞異常偏向子宮肌瘤形成 陰道鏡子宮內頸搔刮術 子宮頸切片 癌症正常原位腺癌 KMU 子宮內膜 / 子宮頸癌治療指南 個別化追蹤審查意義不明的鱗狀異形細胞抹片 子宮頸椎狀手術 癌症 組織邊緣顯示陽性 全子宮切除 or 3 個月複檢子宮頸椎狀手術假如有生育期望 / 在育兒完成時建議行子宮切除術 CIN I 如子宮內頸搔刮術顯示陰性則 6 個月複檢子宮頸抹片試驗 KMU 子宮頸癌治療指南 E-6 CIN II, III ( 鱗狀表皮細胞病變 ) 子宮頸椎狀手術

369 參考文獻 1.J Clin Oncol Apr 1;20(7): Randomized trial of cisplatin and ifosfamide with or without bleomycin in squamous carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study 2. Am J Obstet Gynecol 2007;197:503.e1-503.e6 3. Comparison of carboplatin- and cisplatin-based concurrent chemoradiotherapy in locally advanced cervical cancer patients with morbidity risks.nam EJ, Lee M, Yim GW, Kim JH, Kim S, Kim SW, Kim JW, Kim YT Oncologist. 2013;18(7): Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, et al. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 2004;22: Kitagawa R, Katsumata N, Shibata T, et al. A randomized,phaseiii trial of paclitaxel plus carboplatin (TC) versus paclitaxel plus cisplatin(tp) in stage IVb, persistent or recurrent cervical cancer: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG0505) [abstract]. J Clin Oncol 2012;30(Suppl 15):Abstract 5006.

370 Cancer of the Endometrial 子宮內膜癌 Treatment Guideline KMHK 修訂日期 106 年 5 月 9 日

371 子宮內膜癌修訂紀錄修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 104 年 105 年 106 年 子宮內膜癌診療指引新制訂 Endomctrial 改為 Endomctrial fractional biopsy for 改為 for cancer cell Hysteroscopel 改為 Hysteroscopic biopsy Surgical staging 刪除 Medically 改為 Medically inoperable Medically 改為 Medically operable Cytology 改為 Peritoneal washings for cytology Stage 改為 Stage IA Cytology 刪除 adwquately debulking 改為 adequately debulking inadwquately debulking 改為 inadequately debulking 多專科會議討論檢視後未修改 E7~10 E7 E7 E7 E7 E7 E7 E7 E7 E10 E10 E

372 Cancer of the Endometrial Treatment Guideline 子宮內膜癌治療準則 (+) for 癌細胞 無法手術 醫學上可操作 根治性放射治療 根治性手術 子宮內膜部分切片 (+) for 癌症 (-) for 癌細胞 子宮鏡檢查 (-) for 癌症 追蹤 G1 G2 G3 不利風險 (-) 觀察 觀察或陰道近距離放射療法 觀察或陰道近距離放射療法 完全手術分期. 經腹部子宮全切除 + 兩側輸卵管卵巢切除. 腹腔腹膜液抽取. 雙側骨盆淋巴切除. 主動脈旁淋巴結切除術 ( 子宮切除術 ) Stage IA 不利風險 (+) 不利風險 (-) 觀察或陰道近距離放射療法觀察或陰道近距離放射療法 觀察或陰道近距離放射治療和 / 或骨盆腔放射線治療觀察或陰道近距離放射療法 觀察或陰道近距離放射治療和 / 或盆腔放射線治療觀察或陰道近距離放射治療和 / 或盆腔放射 潛在不利風險因素. 年齡. 陽性淋巴管侵犯. 腫瘤大小 Stage IB 不利風險 (+) 觀察或陰道近距離放射治療和 / 或骨盆腔放射線治療 觀察或陰道近距離放射治療和 / 或盆腔放射線治療 線治療觀察或骨盆腔放射線治療和 / 或陰道近距離放射療法 + 化療. 降低子宮 ( 子宮頸 / 腺體 ) 參與 E-7

373 Cancer of the Endometrial Treatment Guideline 子宮內膜癌治療準則 完全手術分期. 經腹部子宮全切除 + 兩側輸卵管卵巢切除. 細胞學. 骨盆腔淋巴結切除術. 主動脈旁淋巴結切除術 Stage II Stage IIIA Stage IIIB G1 G2 G3 陰道近距離放射治療和 / 或骨盆腔放射線治療 骨盆腔放射線 + 陰道近距離放射治療 骨盆腔放射線治療 + 陰道近距離放射治療 + 化療 化療 + 放射線治療或腫瘤指導的放射線治療 + 化療或骨盆腔放射線治療 + 陰道近距離放射治療 化療 + 放射線治療或腫瘤指導的放射線治療 + 化療或骨盆腔放射線治療 + 陰道近距離放射治療 化療 + 放射線治療或腫瘤指導的放射線治療 + 化療或骨盆腔放射線治療 + 陰道近距離放射治療 化療和 / 或腫瘤定向放射線治療 Stage IIIC1 骨盆節 : 陽性 化療和 / 或腫瘤定向放射線治療 Stage IIIC2 主動脈瓣陽性 + 骨盆淋巴 結陽性 化療和 / 或腫瘤定向放射線治療 Stage IVA and B debulking 和沒有嚴重疾病或微小腹部疾病 化療 + 放射線治療 Stage I 具有陽性細胞學 大腫瘤高分深層子宮肌層入侵淋巴血管侵犯 輔助化療 E-8

374 Cancer of the Endometrial Treatment Guideline 子宮內膜癌治療準則 Stage IA G1-2 觀察 陰性 觀察或陰道近距離放射治療 + 骨盆腔放射線治 放射學影像 療 不完全手術分期 Stage IA G1-2 ( 子宮肌層浸潤 <50%) 陽性 手術切除或病理確認轉移性疾病 輔助治療完全手術分期 陽性 Stage IA G3 Stage IB Stage II 放射學影像 陰性 骨盆腔放射線治療 + 陰道近距離放射治療 + 副主動脈瘤 (+ 3 級腫瘤化療 ) E-9

375 Cancer of the Endometrial Treatment Guideline 子宮內膜癌治療準則 Stage IA ( 無子宮肌層浸潤 ) 觀察或化療或腫瘤導向放 射線療法 組織檢查 : 完全手術分期為卵巢癌. 經腹部子宮全切除 + 兩側輸卵管卵巢切除 Stage IA ( 與子宮肌層浸潤 ) Stage IB Stage II 化療 + 腫瘤導向放射線療法或全腹盆腔放射線療法 + 陰道近距離放射治療. 漿液腺癌. 卵巢切除術. 亮細胞癌. 腹膜病理切片. 癌惡性肉瘤. 淋巴結切除術. 主動脈淋巴結切除術. 消滅最大的腫瘤 Stage II Stage IV (adwquately debulking) 化療 + 腫瘤導向放射線療法或全腹盆腔放射線療法 + 陰道近距離放射治療 Stage III or IV 化療 (inadwquately debulking) E-10

376 參考文獻 1.Cervical Cancer NCCN V from 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM Ovarian Cancer (version ).2015 National Comprehensive Cancer Network,Inc. 3. Int J Gynecol Cancer May;22(4): Weekly paclitaxel-carboplatin regimen in patients with primary advanced or recurrent endometrial carcinoma 4. Miller D, Filiaci V, Fleming G, et al. Randomized phase III noninferiority trial of first line chemotherapy for metastatic or recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study [abstract]. Gynecol Oncol 2012;125:771.

377 Cancer of the Ovarian 卵巢癌 Treatment Guideline KMHK 制訂日期 106 年 5 月 9 日

378 卵巢癌修訂紀錄 修訂日期修訂內容摘要修訂頁次版本 106 年卵巢癌診療指引新制訂 1.0

379 Cancer of the Ovarian Pretreatment 卵巢癌治療前檢查 必要檢查 : 1. 病史及理學檢查 2. ( 血液常規 ) 全血球計數 ; 常規生化檢驗 3. 婦產科超音波檢查 4. 腹部及骨盆電腦斷層或核磁共振檢查 5. 胸部 X 光 6. 血清腫瘤標記檢驗 :CA-125 選擇性檢查 : 1. 血清腫瘤標記檢驗 :CA-129.CEA 2. 如年齡 <35 歲 :AFP.B-HCG 3. 腹部超音波檢查 4. 膀胱或直腸鏡檢 5. 正子攝影 6. 腹水或腫瘤組織細針穿刺採樣 E-11

380 Cancer of the Ovarian Treatment Guideline 卵巢癌治療準則 臨床發現治療準則臨床分期主要治療 可疑骨盆腔腫塊 獲得家庭史和考慮家庭史評估腹部 / 骨盆檢查 - 胸部 X 光 - 根除性 CA125( 腫瘤標誌 ) CBC, 血清生化檢查超音波和 / 或腹部 / 骨盆電腦斷層粘液組織學的低升糖指數評估機構病理學綜述 Clinical Stage IA or IC 所有等級, 如果患者願意生育 Clinical stage I, all 病人等級完成生育 Clinical Stage Ⅱ Ⅲ Ⅳ Bulky stage Ⅲ/Ⅳ who are not surgical candidates 單側輸卵管切除術之綜合分期減積手術 ( 全子宮切除術 + 兩側輸卵管卵巢切除合併綜合分期包括骨盆腔及腹主動脈旁淋巴結清除術, 輸卵管切除術 ± 闌尾切除術 ) 考慮新輔助化療 / 原發性間期細胞減積手術 E-12

381 Cancer of the Ovarian Treatment Guideline 卵巢癌治療準則 以前的手術診斷 (+) 完成評估 (-) 取得家庭史和考慮家庭史評估胸部 X 光 CA125( 或其他腫瘤標誌 ) CBC, 血清生化檢查超音波或腹部 / 骨盆電腦斷層 GI 評估臨床指標機構病理學回顧 適當的手術 (+) (-) 不完整手術 ( 子宮完整, 附屬器官完整, 網膜未切除, 檔案紀錄不完整, 殘餘病 灶 )( 不完整淋巴結廓清術 ) 治療病理分期 E-13

382 Cancer of the Ovarian Treatment Guideline 卵巢癌治療準則 病理學分期輔助性療法監測 / 後續 Grade 1 觀察 - 每 2-4 個月監測 2 年, 然後每 3-6 個月監測 3 年然後每年 Stage Ia or Ib Grade 2 觀察或靜脈注射期化療 3-6 週期 監測至 5 年身體檢查包括骨盆腔檢查 - 血液常規檢查和生化檢查 -CA125 或每次監測其他腫瘤指標 Grade 3 clear all 靜脈注射期化療 3-6 週期 - 胸部 X 光, 電腦斷層, 核磁共振, 正子電腦斷層造影 觀察 Stage Ic, Grade1,2,3 靜脈注射期化療 3-6 週期 完全緩解 臨床試驗 附加化療 靜脈注射期化療 6-8 週期 ( 三週 ) 體檢, 腫瘤標誌物和 Stage Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ 劑量密集化療 ( 每週 ) / 盆腔電腦斷層和胸 考慮腹腔內化療 部 X 光 部分緩解或進展 治療持續性疾病或復發 E-14

383 Cancer of the Ovarian Treatment Guideline 卵巢癌治療準則 疾病狀態 治療持續性疾病或復發 CA125 上升, 以前沒有化學治療 或臨床再發現象 影像學研究 剖腹術 / 減壓 初級治療 StageⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ 完全反應 / 追蹤 臨床再發現象, 以前有化學治療 影像學研究 治療持續性疾病或復發 延期至臨床復發 連續上升 CA125, 以前有化學治療 影像學研究 - 復發性疾病的即時治療 - 臨床試驗 原發性化療的進展, 穩定或持續 性疾病 臨床試驗 - 支持性療法 - 復發治療 停止化療後 6 個月完全緩解和復發或 StageⅡ, Ⅲ, and Ⅳ 跟部分反應 臨床試驗 - 復發治療 - 觀察 E-15

384 Cancer of the Ovarian Treatment Guideline 卵巢癌治療準則 放射線攝影和 / 或臨床復發 考慮繼發性細胞減積手 術如果可切除的病變 臨床試驗首次復發首選以鉑為基礎 (platinum-based) 的治療模式 - 復發治療 停止化療後 6 個月完全緩解和復發 生化復發 (CA125 升高, 無放射線證據 ) - 臨床試驗 - 臨床治療直到臨床復發 - 復發治療 E-16