THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 查 結 果 懷 疑 為 侵 襲 性 葡 萄 胎, 子 宮 大 小 為 mm 而 有 子 宮 擴 大 情 況 妊 娠 年 齡 約 14 週 ;GOT 和 GPT 值 分 別 為

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1 妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 高 雄 榮 民 總 醫 院 藥 劑 部 藥 師 陳 儷 佳 曾 敏 傑 壹 前 言 妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 (gestational trophoblastic disease,gtd) 為 生 物 學 上 獨 特 之 疾 病, 主 要 原 因 為 腫 瘤 標 記 貝 他 人 類 絨 毛 膜 性 腺 激 素 (beta human chorionic gonadotropin, β-hcg) 會 提 高 對 化 學 藥 物 治 療 很 敏 感 對 宿 主 有 獨 特 之 生 物 免 疫 反 應 GTD 為 一 很 少 見 之 疾 病, 而 且 即 使 有 遠 處 轉 移 也 可 能 治 癒, 其 來 自 於 胎 盤 組 織, 在 組 織 學 上 可 分 為 完 全 性 葡 萄 胎 (complete hydatidiform mole,chm) 部 分 性 葡 萄 胎 (partial hydatidiform mole, PHM) 侵 襲 性 葡 萄 胎 (invasive mole,im) 絨 毛 膜 癌 (choriocarcinoma,cca) 和 胎 盤 滋 養 層 細 胞 腫 瘤 (placental site trophoblastic tumor,pstt) 妊 娠 滋 養 層 細 胞 腫 瘤 (gestational trophoblastic neoplasm,gtn) 常 與 GTD 互 換 使 用, 主 要 因 為 病 患 常 在 無 法 確 認 組 織 型 態 下 已 開 始 接 受 治 療, 而 GTN 分 為 局 部 侵 入 和 轉 移 在 移 除 CHM 或 PHM 後 可 能 會 發 生 持 續 性 GTN, 殘 存 的 腫 瘤 在 組 織 學 上 可 分 為 IM CCA 或 很 少 見 之 PSTT; 在 足 月 產 或 流 產 後 發 生 的 腫 瘤 在 組 織 學 上 則 可 分 為 CCA 或 PSTT, 而 在 子 宮 外 孕 後 發 生 的 GTN 在 組 織 學 上 可 分 為 IM CCA 或 PSTT 1 以 下 將 針 對 葡 萄 胎 後 發 生 之 侵 襲 性 葡 萄 胎 和 足 月 產 後 發 生 之 絨 毛 膜 癌 做 二 個 案 例 報 告 及 相 關 文 獻 之 探 討 貳 案 例 報 告 一 3 7 歲 A 女 士, 身 高 公 分 體 重 61 公 斤, 懷 孕 5 次 活 產 3 次 流 產 2 次 (gravida 5,para 3,abortion 2, G5P3A2),2005 年 12 月 因 診 斷 為 葡 萄 胎 (mole), 醫 師 予 以 施 行 子 宮 擴 刮 術 (dilatation and curettage,d&c) 而 其 病 理 診 斷 結 果 為 萎 縮 性 胚 囊 (blighted ovum), 病 患 於 2006 年 2 月 16 日 植 入 子 宮 內 避 孕 器 (intra uterine device,iud) 3 月 17 日 因 不 正 常 陰 道 出 血 和 腹 部 疼 痛 至 某 地 區 醫 院 就 診, 當 時 發 現 左 側 子 宮 附 屬 器 固 體 腫 瘤 大 小 約 7 公 分 而 予 以 移 除 IUD 3 月 17 日 晚 上 因 持 續 腹 痛 而 至 某 區 域 醫 院 就 診,3 月 19 日 和 21 日 β-hcg 值 分 別 為 210,000 和 270,000 miu/ml,3 月 23 日 超 音 波 檢 查 結 果 發 現 左 側 子 宮 附 屬 器 有 蜂 窩 狀 病 灶 大 小 約 8.2 公 分 β-hcg 值 為 391,062 miu/ml, 因 此 懷 疑 為 滋 養 層 細 胞 腫 瘤 (trophoblastic tumor), 當 時 病 患 接 受 肌 肉 注 射 methotrexate (MTX) 100mg 治 療 3 月 27 日 病 患 轉 至 某 醫 學 中 心 就 診, 予 以 安 排 超 音 波 檢 藥 學 雜 誌 96 期 65

2 THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 查 結 果 懷 疑 為 侵 襲 性 葡 萄 胎, 子 宮 大 小 為 mm 而 有 子 宮 擴 大 情 況 妊 娠 年 齡 約 14 週 ;GOT 和 GPT 值 分 別 為 U/L, 經 腹 部 超 音 波 檢 查 肝 膽 部 位 結 果 並 無 異 常 且 病 患 亦 無 B C 型 肝 炎, 因 此 懷 疑 為 病 患 之 前 接 受 MTX 化 學 藥 物 治 療 所 引 起 之 肝 功 能 異 常 病 患 於 3 月 30 日 開 始 接 受 化 學 藥 物 治 療 ( 表 一 ), 其 生 化 檢 驗 值 和 β-hcg 值 ( 表 二 ), 但 在 接 受 過 二 次 MTX 治 療 後 β-hcg 值 仍 偏 高 (4 月 20 日 146,827 miu/ ml), 於 是 5 月 5 日 予 以 施 行 腹 式 全 子 宮 切 除 術 (abdominal total hysterectomy, ATH) 而 其 病 理 診 斷 結 果 為 IM, 但 之 後 β-hcg 值 仍 偏 高 (6 月 1 日 1,870 miu/ml), 於 是 病 患 6 月 1 日 開 始 再 次 接 受 MTX 治 療 8 月 8 日 病 患 因 食 慾 減 退 左 下 腹 持 續 脹 痛 1 個 多 月, 而 予 以 安 排 全 腹 部 電 腦 斷 層 掃 描 結 果 懷 疑 左 下 腹 腸 繫 膜 復 發 病 表 一 A 病 患 接 受 之 化 學 藥 物 治 療 (2006 年 ) 灶 大 小 約 5.5 公 分,8 月 17 日 安 排 超 音 波 檢 查 結 果 為 左 側 卵 巢 囊 腫, 於 是 8 月 18 日 予 以 施 行 左 側 卵 巢 輸 卵 管 切 除 術 (left salpingo-oophorectomy,lso) 沾 粘 分 離 術 (adhesiolysis) 乙 狀 結 腸 壁 腫 瘤 切 除 及 部 分 網 膜 切 除 術 (partial omentectomy) 而 其 病 理 診 斷 結 果 為 轉 移 性 IM, 但 病 患 之 後 β-hcg 值 仍 偏 高 (8 月 30 日 518 miu/ ml), 於 是 8 月 30 日 開 始 改 為 接 受 MTX 加 上 leucovorin(lv) 治 療 11 月 22 日 病 患 β-hcg 值 23.6 miu/ml 仍 無 法 降 至 正 常 範 圍 (< 5 miu/ml) 內, 於 是 11 月 27 日 改 為 接 受 actinomycin D () 治 療, 而 之 前 懷 疑 病 患 接 受 MTX 治 療 所 引 起 之 肝 功 能 異 常 在 改 為 接 受 治 療 後 已 恢 復 正 常, 而 β-hcg 值 也 於 12 月 27 日 降 至 正 常 範 圍 內, 整 個 治 療 期 間 安 排 之 胸 部 X 光 檢 查 和 心 電 圖 檢 查 結 果 皆 為 正 常, 而 目 前 病 患 仍 持 續 回 診 追 蹤 中 methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg 50mg 50mg methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg 50mg methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg leucovorin 5mg 5mg 5mg 5mg methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg leucovorin 5mg 5mg 5mg 5mg methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg leucovorin 5mg 5mg 5mg 5mg methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg leucovorin 5mg 5mg 5mg 5mg methotrexate 50mg 50mg 50mg 50mg leucovorin 5mg 5mg 5mg 5mg actinomycin D 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg actinomycin D 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 66

3 妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 表 二 A 病 患 之 生 化 檢 驗 值 和 貝 他 人 類 絨 毛 膜 性 腺 激 素 (β-hcg) 值 BUN (mg/dl) SCr (mg/dl) WBC (10 3 /mm 3 ) RBC (M/mm 3 ) Plt (10 3 /mm 3 ) Seg (%) 酶 GOT (U/L) 酶 GPT (U/L) 酶 GOT (U/L) 酶 GPT (U/L) 酶 GOT (U/L) 酶 GPT (U/L) 酶 GOT (U/L) 酶 GPT (U/L) 酶 GOT (U/L) 酶 GPT (U/L) Hcg (miu/ml) 326, , , , , Hcg (miu/ml) 32,678 2,700 1,140 1,246 1, Hcg (miu/ml) 1, Hcg (miu/ml) Hcg (miu/ml) Hcg (miu/ml) Hcg (miu/ml) Hcg (miu/ml) Hcg (miu/ml) <2 <2 < Hcg (miu/ml) <2 <2 <2 <2 < Hcg (miu/ml) <1.2 <1.2 <1.2 <1.2 藥 學 雜 誌 96 期 67

4 THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 參 案 例 報 告 二 30 歲 B 女 士, 身 高 153 公 分 體 重 49.8 公 斤 體 表 面 積 body surface area, BSA) 1.45 平 方 公 尺,G2P1A1 於 2005 年 9 月 生 產 病 患 於 2007 年 2 月 因 連 續 三 個 月 月 經 週 期 出 現 經 血 量 過 多 情 況 而 至 地 區 醫 院 就 診, 當 時 予 以 口 服 避 孕 藥 使 用, 雖 然 之 後 症 狀 有 所 緩 解 但 一 個 月 後 又 復 發 而 後 病 患 至 某 診 所 就 診, 安 排 超 音 波 檢 查 結 果 發 現 子 宮 頸 有 腫 塊,3 月 15 日 轉 介 至 某 區 域 醫 院 就 診, 醫 師 予 以 施 行 D&C 而 其 病 理 診 斷 結 果 為 CCA, 當 時 β-hcg 值 為 30 miu/ml, 之 後 病 患 回 某 診 所 就 診, 治 療 期 間 接 受 5 次 MTX 化 學 藥 物, 追 蹤 其 β-hcg 值 分 別 為 miu/ml, 因 懷 疑 病 患 對 MTX 有 抗 藥 性 而 治 療 失 敗 5 月 8 日 轉 介 至 某 醫 學 中 心 就 診, 因 病 患 依 世 界 衛 生 組 織 (world health organization,who) 預 後 評 估 系 統 ( 表 三 2 ) 總 分 為 8 分 : 先 前 懷 孕 型 態 (antecedent pregnancy) 足 月 產 (term) 為 2 分 先 前 妊 娠 終 止 至 開 始 接 受 化 學 藥 物 治 療 期 間 大 於 13 個 月 為 4 分 之 前 接 受 單 一 化 學 藥 物 治 療 失 敗 為 2 分, 而 屬 於 高 危 險 群, 故 接 受 EMA/CO (etoposide MTX vincristine) 治 療 ( 表 四 ) 病 患 在 治 療 期 間 出 現 輕 微 噁 心 嘔 吐 情 況,6 月 6 日 出 現 較 嚴 重 之 噁 心 嘔 吐, 但 在 投 予 granisetron 後 已 改 善, 其 生 化 檢 驗 值 和 β-hcg 值 ( 表 五 ), 治 療 期 間 安 排 之 胸 部 X 光 檢 查 和 心 電 圖 檢 查 結 果 皆 為 正 常 超 音 波 檢 查 結 果 為 左 側 卵 巢 囊 腫, 而 目 前 病 患 仍 持 續 治 療 追 蹤 中 肆 妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 一 流 行 病 學 GTD 的 發 生 率 因 地 理 位 置 而 異, 亞 洲 發 生 葡 萄 胎 懷 孕 之 機 率 為 歐 洲 或 北 美 之 7-10 倍 3, 台 灣 葡 萄 胎 懷 孕 之 機 率 為 125 位 孕 婦 中 有 1 位, 而 美 國 則 為 分 之 1 4 而 整 體 IM 的 發 生 率 為 15,000 分 之 1, 約 有 15-29% 葡 萄 胎 後 會 導 致 IM; 整 體 CCA 的 發 生 率 則 為 40,000 分 之 1, 約 有 3-5% 葡 萄 胎 後 會 導 致 CCA; 葡 萄 胎 以 手 術 處 置 後 發 生 的 CCA 約 佔 CCA 之 50%, 而 其 餘 25% 來 自 於 流 產 或 卵 管 懷 孕 ( 發 生 率 為 15,000 分 之 1) 和 25% 來 自 於 足 月 產 ( 發 生 率 為 50,000 分 之 1) 1 CHM 的 危 險 性 可 能 和 低 攝 取 胡 蘿 蔔 素 及 動 物 性 脂 肪 相 關, 這 也 可 解 釋 其 發 生 率 會 因 地 理 位 置 而 異 之 原 因 5 ; 另 外,CHM 的 危 險 性 會 隨 母 親 的 年 齡 上 升 而 增 加, 大 於 40 歲 以 上 母 親 其 危 險 性 約 增 加 5-10 倍, 但 與 父 親 的 年 齡 並 無 明 顯 相 關 性 6 PHM 的 危 險 性 可 能 和 使 用 口 服 避 孕 藥 及 不 規 則 經 期 相 關, 而 與 飲 食 或 母 親 的 年 齡 並 無 明 顯 相 關 性 7 二 臨 床 症 狀 陰 道 出 血 為 C H M 病 患 最 常 見 之 症 狀 約 佔 89-97%, 而 有 46-50%CHM 病 患 具 卵 囊 黃 體 囊 腫 (theca lutein cyst, TLC) 且 其 直 徑 超 過 5 公 分, 雖 然 一 般 TLC 的 直 徑 約 為 6-12 公 分, 但 在 葡 萄 胎 以 手 術 處 置 68

5 妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 2 表 三 WHO 妊 娠 滋 養 層 腫 瘤 依 預 後 因 子 之 評 分 系 統 ( ) <40 40 表 四 B 病 患 接 受 之 化 學 藥 物 治 療 (score) * (mole) (abortion) (term) ( ) -Hcg (miu/ml) ( ) <4 4 <7 7 <13 13 < <10,000 10,000-<100, ,000-3-< >8 - - * 6 7 (IV) etoposide 145mg 145mg 145mg 145mg actinomycin D 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg methotrexate 145mg 145mg + 290mg + 290mg leucovorin 15mg q6h*4 15mg q6h*4 vincristine 1.5mg 1.5mg 900mg 900mg (IV) etoposide 145mg 145mg 145mg 145mg actinomycin D 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg methotrexate 145mg 145mg + 290mg + 290mg leucovorin 15mg q6h*4 15mg q6h*4 vincristine 1.5mg 1.5mg 900mg 900mg (IV) etoposide 145mg 145mg actinomycin D 0.5mg 0.5mg methotrexate 145mg + 290mg leucovorin 15mg q6h*4 vincristine 1.5mg 900mg 藥 學 雜 誌 96 期 69

6 THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 表 五 B 病 患 之 生 化 檢 驗 值 和 貝 他 人 類 絨 毛 膜 性 腺 激 素 (β-hcg) 值 BUN (mg/dl) SCr (mg/dl) 酶 GOT (U/L) 25 酶 GPT (U/L) WBC (10 3 /mm 3 ) RBC (M/mm 3 ) Plt (10 3 /mm 3 ) Band (%) Seg (%) BUN (mg/dl) SCr (mg/dl) 酶 GOT (U/L) 酶 GPT (U/L) WBC (10 3 /mm 3 ) RBC (M/mm 3 ) Plt (10 3 /mm 3 ) Band (%) 2 3 Seg (%) Hcg (miu/ml) <1.2 <1.2 <1.2 <1.2 <1.2 < Hcg (miu/ml) <1.2 <1.2 <1.2 後 可 能 擴 大 至 20 公 分 而 出 現 腹 部 腫 痛 呼 吸 困 難 等 明 顯 症 狀 有 35-50%CHM 病 患 會 出 現 子 宮 異 常 擴 大 情 況 且 伴 隨 β-hcg 值 大 於 100,000 miu/ml, 而 其 餘 症 狀 則 包 括 : 妊 娠 劇 吐 (hyperemesis gravidarum) 子 癇 前 症 (pre-eclampsia) 甲 狀 腺 機 能 亢 進 (hyperthyroidism) 或 呼 吸 功 能 不 足 PHM 的 症 狀 與 CHM 並 無 法 予 以 區 別, 雖 然 陰 道 出 血 仍 為 最 常 見 之 症 狀, 但 其 嚴 重 度 較 CHM 低, 因 此 通 常 建 議 經 由 超 音 波 檢 查 和 病 理 報 告 來 確 立 診 斷 1 葡 萄 胎 以 手 術 處 置 後 約 有 15% 病 患 會 發 生 非 轉 移 性 或 局 部 侵 入 性 GTN, 而 很 少 會 發 生 於 其 他 方 式 懷 孕 後, 非 轉 移 性 或 局 部 侵 入 性 GTN 的 臨 床 症 狀 包 括 : 陰 道 出 血 TLC 子 宮 復 舊 不 全 (subinvolution) 或 無 症 狀 擴 大 β-hcg 值 上 升 葡 萄 胎 以 手 術 處 置 後 約 有 5% 病 患 會 發 生 轉 移 性 GTN, 而 很 少 會 發 生 於 其 他 方 式 懷 孕 後, 雖 然 IM 亦 會 轉 移 至 其 他 器 官, 但 大 部 分 轉 移 性 GTN 通 常 和 CCA 較 為 相 關 且 容 易 造 成 早 期 血 管 侵 犯 與 遠 處 轉 移, 轉 移 病 灶 通 常 會 有 出 血 之 臨 床 表 徵, 而 最 常 轉 移 之 部 位 分 別 為 肺 部 ( 約 佔 80%) 陰 道 ( 約 佔 30%) 腦 部 ( 約 佔 10%) 和 肝 臟 ( 約 佔 10%) 1 70

7 妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 三 分 期 依 據 國 際 婦 產 科 聯 盟 (International Federation of Gynecologists Obstetricians, FIGO) 分 期 系 統,GTN 主 要 分 為 四 期 : 第 一 期 為 腫 瘤 侷 限 在 子 宮 內 且 β-hcg 值 上 升, 第 二 期 為 腫 瘤 超 出 子 宮 外 但 仍 侷 限 於 陰 道 或 骨 盆, 第 三 期 為 肺 部 轉 移 或 伴 隨 子 宮 陰 道 骨 盆 侵 犯, 第 四 期 為 所 有 其 他 部 位 之 轉 移 ( 如 : 腦 肝 腎 或 胃 腸 道 ) 另 外, 為 使 病 患 接 受 適 當 之 治 療 方 式 而 依 WHO 預 後 評 估 系 統 ( 表 三 ) 將 GTN 分 為 高 危 險 群 及 低 危 險 群, 總 分 為 7 以 上 屬 於 高 危 險 群, 這 類 病 患 通 常 對 單 一 治 療 藥 物 具 抗 藥 性 而 需 要 接 受 合 併 化 學 藥 物 治 療 ; 反 之, 總 分 為 6 以 下 屬 於 低 危 險 群, 這 類 病 患 通 常 接 受 單 一 化 學 藥 物 治 療 2 四 治 療 前 評 估 為 達 理 想 治 療 GTN 的 目 標 而 須 在 治 療 前 作 一 系 列 的 評 估, 包 括 : 病 患 完 整 病 史 身 體 檢 查 全 血 球 計 數 肝 腎 功 能 和 甲 狀 腺 功 能 骨 盆 超 音 波 檢 查 可 偵 測 是 否 有 子 宮 附 屬 器 侵 犯 殘 存 組 織 或 深 部 子 宮 肌 層 侵 犯, 胸 部 X 光 檢 查 可 確 認 病 患 是 否 有 肺 部 方 面 疾 病 另 外, 安 排 胸 部 和 腹 部 電 腦 斷 層 檢 查 腦 部 核 磁 共 振 檢 查 等 則 可 進 一 步 確 認 病 患 是 否 有 遠 處 轉 移 1 五 治 療 葡 萄 胎 的 主 要 治 療 方 式 為 手 術 移 除, 若 病 患 之 後 不 想 再 生 育 可 考 慮 接 受 子 宮 切 除 術 (hysterectomy), 若 欲 生 育 則 考 慮 接 受 真 空 吸 引 刮 除 術 (suction curettage), 這 二 種 方 式 在 手 術 後 皆 須 追 蹤 β-hcg 值 1 CHM 病 患 若 術 前 β-hcg 值 大 於 100,000 miu/ml 且 其 子 宮 有 過 度 擴 大 情 況 則 會 增 加 40% 發 展 成 持 續 性 GTN 之 危 險 性 8, 這 類 病 患 在 手 術 時 需 接 受 預 防 性 化 學 藥 物 治 療 以 減 少 發 生 持 續 性 GTN 之 危 險 性, 接 受 預 防 性 化 學 治 療 藥 物 MTX 或 Act D 可 減 少 葡 萄 胎 後 腫 瘤 的 發 生 率 分 別 由 47% 降 至 14% 及 50% 降 至 14%, 而 且 接 受 預 防 性 化 學 藥 物 治 療 後 並 無 病 患 發 生 轉 移 性 病 灶 1 在 任 何 方 式 懷 孕 後 皆 可 能 造 成 持 續 性 GTN, 其 治 療 方 式 包 括 手 術 和 化 學 藥 物 治 療, 而 後 者 則 區 分 為 單 一 化 學 藥 物 治 療 及 合 併 化 學 藥 物 治 療 單 一 化 學 藥 物 治 療 可 用 於 治 療 非 轉 移 性 及 低 危 險 群 轉 移 性 GTN 病 患, 在 接 受 不 同 化 學 藥 物 治 療 準 則 之 MTX 或 ( 表 六 ) 後 其 完 全 緩 解 率 分 別 達 % 及 50-70% 1 雖 然 MTX 或 在 美 國 為 治 療 GTN 最 常 使 用 之 單 一 化 學 治 療 藥 物, 但 在 中 國 則 為 fluorouracil(5-fu), 第 一 期 和 第 二 期 GTN 病 患 接 受 5-fu 治 療 之 完 全 緩 解 率 分 別 達 93% 及 86% 9 而 合 併 三 種 化 學 治 療 藥 物 MTX/LV (MAC)( 表 七 ) 可 用 於 治 療 高 危 險 群 GTN 病 患, 但 其 成 功 率 低,MAC 對 於 高 危 險 群 轉 移 性 GTN 病 患 其 完 全 緩 解 率 只 有 51% 對 於 高 危 險 群 轉 移 性 GTN 病 患 目 前 建 議 之 化 學 藥 物 治 療 為 合 併 五 種 化 學 治 療 藥 物 etoposide MTX/LV vincristine (EMA/ 藥 學 雜 誌 96 期 71

8 THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 CO), 其 完 全 緩 解 率 可 達 83%; 若 病 患 對 EMA/CO 具 抗 藥 性 可 在 第 8 天 改 為 接 受 etoposide cisplatin(ema/ep) 治 療, 其 完 全 緩 解 率 則 達 76% 若 非 轉 移 性 及 低 危 險 群 轉 移 性 GTN 病 患 對 於 單 一 化 學 治 療 藥 物 具 抗 藥 性 則 建 議 改 為 接 受 MAC 治 療, 主 要 不 優 先 選 擇 EMA/CO 之 原 因 為 etoposide 會 增 加 罹 患 次 發 性 腫 瘤 ( 包 含 骨 髓 性 白 血 病 惡 性 黑 色 素 瘤 大 腸 直 腸 癌 和 乳 癌 ) 之 危 險 性, 因 此 建 議 優 先 選 擇 改 為 接 受 不 含 etoposide 之 MAC 治 療 1 表 六 單 一 化 學 藥 物 治 療 準 則 MTX regimens MTX 0.5 mg/kg IV or IM daily for 5 5-day MTX days Pulse MTX MTX 50 mg/m 2 IM weekly MTX 1 mg/kg IM or IV on days 1, 3, MTX/LV 5, 7 LV 0.1 mg/kg PO on days 2, 4, 6, 8 MTX 100 mg/m 2 IV bolus MTX 200 mg/m 2 12 hr infusion High-dose MTX/LV LV 15 mg q 12 hrs 4 doses IM or PO beginning 24 hours after starting MTX regimens 12 µg/kg IV push daily for 5 5-day days Pulse 1.25 mg/m 2 IV push q 2 wks G T N 病 患 在 治 療 期 間 應 每 週 監 測 β-hcg 值, 而 所 謂 緩 解 (remission) 之 定 義 為 連 續 3 次 β-hcg 值 於 正 常 範 圍 內 ( 即 低 於 5 miu/ml), 對 於 每 週 或 每 二 週 接 受 單 一 化 學 治 療 藥 物 之 病 患 應 持 續 治 療 至 連 續 3 次 β-hcg 值 於 正 常 範 圍 內, 而 對 於 每 二 週 接 受 合 併 化 學 治 療 藥 物 之 病 患 應 持 續 治 療 至 β-hcg 值 於 正 常 範 圍 內 後 再 接 受 3 個 週 期 ( 即 6 週 ) 合 併 化 學 藥 物 治 療 對 於 第 一 期 GTN 病 患 ( 非 PSTT) 建 議 接 受 單 一 化 學 藥 物 治 療, 治 療 期 間 若 β-hcg 值 上 1 升 或 連 續 兩 週 β-hcg 值 高 於 正 常 值 且 沒 有 往 下 降, 則 原 本 接 受 MTX 治 療 病 患 則 改 用, 原 本 接 受 治 療 病 患 則 改 用 MTX, 若 對 於 單 一 化 學 治 療 藥 物 具 抗 藥 性 則 改 為 接 受 MAC 治 療 ; 而 對 於 第 一 二 期 PSTT 病 患 則 建 議 接 受 子 宮 切 除 術, 若 屬 於 高 危 險 群 病 患 則 建 議 在 術 後 接 受 EMA/CO 治 療, 若 對 EMA/CO 具 抗 藥 性 則 改 為 接 受 EMA/EP 治 療 對 於 第 二 三 期 低 危 險 群 GTN 病 患 則 建 議 接 受 單 一 化 學 藥 物 治 療, 若 對 於 單 一 化 學 治 療 藥 物 具 抗 藥 性 則 改 為 接 受 MAC 治 療 對 於 第 二 三 期 高 危 險 群 GTN 病 患 則 建 議 接 受 合 併 化 學 治 療 藥 物 EMA/CO, 若 對 EMA/CO 具 抗 藥 性 則 改 為 接 受 EMA/EP 治 療, 而 對 於 第 四 期 GTN 病 患 建 議 則 建 議 接 受 合 併 化 學 藥 物 EMA/CO 治 療 2 六 追 蹤 葡 萄 胎 病 患 在 術 後 應 每 週 監 測 β-hcg 值 直 至 連 續 3 次 β-hcg 值 於 正 常 範 圍 內, 之 後 則 每 月 1 次 持 續 6 個 月 對 於 GTN 病 患 則 應 每 週 監 測 β-hcg 值 直 至 連 續 3 次 β-hcg 值 於 正 常 範 圍 內, 之 後 每 月 1 次 持 續 12 個 月 1 病 患 在 接 受 治 療 與 監 測 β-hcg 值 期 間 應 採 取 避 孕 措 施, 口 服 避 孕 藥 具 低 失 敗 率 安 全 有 效 而 且 較 少 發 生 不 規 則 陰 道 出 血, 因 此 優 先 建 議 採 用 此 避 孕 方 式, 而 子 宮 內 避 孕 器 具 有 子 宮 穿 孔 之 危 險 性 而 不 建 議 採 用 此 避 孕 方 式 2 若 病 患 在 治 療 後 欲 生 育, 葡 萄 胎 病 患 建 議 在 接 受 完 整 治 療 後 6 個 月 ( 即 完 成 β-hcg 值 追 蹤 後 ) 10,GTN 病 患 則 建 議 在 接 受 完 整 治 療 後 12 個 月 2 72

9 妊 娠 滋 養 層 細 胞 疾 病 案 例 報 告 1 表 七 合 併 化 學 藥 物 治 療 準 則 Protocol for MAC regimen (This regimen is repeated every 2 weeks) Day Drug Dose 1 MTX 1.0 mg/kg IM or IV 12 µg/kg IV push 3 mg/kg IV bolus 2 LV 0.1 mg/kg IM or PO 12 µg/kg IV push 3 mg/kg IV bolus 3 MTX 1.0 mg/kg IM or IV 12 µg/kg IV push 3 mg/kg IV bolus 4 LV 0.1 mg/kg IM or PO 12 µg/kg IV push 3 mg/kg IV bolus 5 MTX 1.0 mg/kg IM or IV 12 µg/kg IV push 3 mg/kg IV bolus 6 LV 0.1 mg/kg IM or PO 7 MTX 1.0 mg/kg IM or IV 8 LV 0.1 mg/kg IM or IV Protocol for EMA/CO regimen (This regimen is repeated every 2 weeks) Day Drug Dose etoposide 100 mg/m 2 by infusion in 200 ml saline over 30 min 0.5 mg IV push mg/m 2 IV push MTX 200 mg/m 2 by infusion over 12 hr etoposide 100 mg/m 2 by infusion in 200 ml saline over 30 min mg IV push LV 15 mg q12 hours 4 doses IM or PO beginning 24 hours after starting MTX mg/m 2 by infusion in saline over 30 min vincristine 1.0 mg/m 2 IV push Protocol for EMA/EP regimen (This regimen is repeated every 2 weeks) etoposide 100 mg/m 2 by infusion in 200 ml saline over 30 min mg IV push MTX 100 mg/m 2 IV push 1000 mg/m 2 by infusion over 12 hr etoposide 100 mg/m 2 by infusion in 200 ml saline over 30 min mg IV push LV 30 mg q12 hours 6 doses IM or PO beginning 32 hours after starting MTX 8 etoposide 100 mg/m 2 by infusion in 200 ml saline over 30 min cisplatin 60 mg/m 2 with prehydration 藥 學 雜 誌 96 期 73

10 THE JOURNAL OF PHARMACY 第 24 卷 第 3 期 臨 床 藥 學 伍 結 論 GTN 病 患 之 存 活 率 在 過 去 30 年 有 戲 劇 性 的 進 展, 主 要 原 因 是 由 於 在 診 斷 治 療 與 追 蹤 期 間 使 用 具 敏 感 性 及 特 異 性 之 β-hcg, 再 加 上 以 WHO 預 後 評 估 系 統 區 分 為 高 或 低 危 險 群 而 使 病 患 得 以 接 受 適 當 之 化 學 藥 物 治 療 GTN 是 很 少 見 之 疾 病 且 其 具 高 治 癒 率, 因 此 透 過 早 期 發 現 早 期 就 診 治 療 對 於 有 抗 藥 性 之 GTN 病 患 則 予 以 適 當 的 化 學 治 療 藥 物, 而 能 達 理 想 治 療 之 目 標 參 考 資 料 : 1. Donald Peter Goldstein, Ross Stuart Berkowitz. Chapter 93 Gestational Trophoblastic Disease. Abeloff: Clinical Oncology, 3rd ed. 2. Elizabeth IO Garner. Staging and treatment of malignant gestational trophoblastic disease. UpToDate online Bracken MB. Incidence and aetiology of hydatidiform mole: An epidemiologic review. Br J Obstet Gynecol 1987; 94: Jeffers MD, O'Dwyer P, Curran B, et study. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: Parazzini F, Mangili G, LaVecchia C, et al. Risk factors for gestational trophoblastic disease: A separate analysis of complete and partial hydatidiform moles. Obstet Gynecol 1991; 78: Berkowitz RS, Bernstein MR, Harlow BL. Case-control study of risk factors for partial molar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: Kim DS, Moon H, Kim KT, et al. Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patients with complete hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1986; 67: Sung HC, Wu PC, Yang HY. Reevaluation of 5-fluorouracil as a single therapeutic agent for gestational trophoblastic neoplasms. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: The management of gestational trophoblastic neoplasia. Royal collage of Obstericians and Gynaecologists Guideline No.38 Feb al. Partial hydatitiform mole: A common but undiagnosed condition. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: Berkowitz RS, Cramer DW, Bernstein MR, et al. Risk factors for complete molar pregnancy from a case-control 74

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一 緒 論 ( 一 ) 研 究 動 機 及 目 的 中 國 唐 代 為 佛 教 發 展 輝 煌 時 期, 其 中 禪 宗 也 是 當 時 鼎 盛 流 行 的 宗 派 之 一 本 文 主 要 在 探 討 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 所 傳 承 的 洪 州 禪 ( 又 洪 州 禪 法 之 思 想 略 探 以 馬 祖 道 一 與 百 丈 懷 海 為 主 黃 姵 馨 圓 光 佛 學 研 究 所 三 年 級 摘 要 洪 州 禪 由 唐 代 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 禪 師 所 創, 其 禪 法 特 色 是 禪 師 在 接 引 參 禪 者 時 運 用 活 潑 又 富 有 教 育 義 涵 的 動 作, 讓 他 們 當 下 有 所 體 悟,

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