2 差距报告

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1 差距 报告 联合国艾滋病规划署 序言 1

2 2 差距报告

3 我们的使命是建立一个更加完美的世界, 不让任何一个人落下 以世界 和平和社会公正的名义为最贫穷和最脆弱人群的利益而奋斗 Ban Ki-moon 联合国秘书长 序言 1

4 2 差距报告

5 内容 序言 4 终结艾滋病流行的开端 6 掠影区域掠影 24 撒哈拉以南非洲地区 26 加勒比海地区 48 亚洲和太平洋地区 58 中东和北非地区 76 拉丁美洲地区 84 西部与中部欧洲及北美地区 96 东欧和中亚地区 104 在艾滋病防治中被落下的人群 个人群 艾滋病病毒感染者和病人 少年与青年女性 监狱犯人 流动人口 注射吸毒人群 性服务人群 男性同性恋及其他男性同性性行为人群 变性人群 艾滋病病毒感染的儿童及孕妇 流离失所者 残疾人群 岁及以上老年人群 270 特点与分析 280 地点的重要性 282 扩大抗逆转录病毒治疗范围在降低新发感染过程中的作用 285 联合国艾滋病规划署艾滋病治疗形势室 287 不作为的代价 290 终结艾滋病是可能的 294 参考文献 307 附录 A1

6 序言 终结艾滋病流行 终结艾滋病流行 (Ending the AIDS epidemic)-, 蕴含着诸多希望与承诺的四个词 这四个词, 也代表着 30 多年的灾难 挣扎和损失 艾滋病流行让全人类在站稳脚跟之前屈膝而跪 社会活动家和研究人员引导了我们这一代人最为有效的全球运动 全球承诺及清晰的目标为各国艾滋病防治工作的开始铺平了道路 之后, 资源 创新与社区共同加速了艾滋病防治工作的进展 今天, 基于诸多的成就, 我们可以自信地说 : 终结艾滋病流行是可能的 如果不能以人为本, 不能保证艾滋病毒感染者 病人以及受艾滋病影响的人群成为艾滋病防治新运动的一份子, 艾滋病流行将不会终结 不采取以人为中心的措施, 2015 年后时代艾滋病防治新运动将不会走得太远 尽管自 2001 年以来, 我们看到艾滋病新发感染下降了 38%, 但 2013 年仍然有 210 万新发艾滋病病毒感染者 仍然有 2200 万人不能获得挽救他们生命的抗逆转录病毒治疗 如何填补那些在艾滋病防治中受益者与被拉下者之间的差距呢? 这是我们在本联合国艾滋病规划署差距报告中将要回答的问题 与以往的全球艾滋病报告一样, 差距报告的目的是要尽可能提供更好的数据, 但除此之外, 还要针对那些在艾滋病现有防治中被拉下的人群, 提供信息和分析 4 差距报告

7 在全球存活的 3500 万艾滋病病毒感染者中,190 万人不知道自己的感染状况 在撒哈拉以南非洲地区, 少女和青年女性占艾滋病新发感染的四分之一 监狱犯人比普通人群更容易感染艾滋病 结核 乙型和丙型肝炎 有较高艾滋病感染风险的人群通常会面临着多重问题, 如一个面临流离失所和艾滋病感染的年轻女性 确保无人落下, 就意味着要消除能够获得服务者与不能获得服务者 受保护的人群和受惩罚的人群之间的差距 如果我们所取得的部分成功归功于 我们为能找到的人提供了服务, 那么, 现在就是找到和接触每一个人的时候了 我们发现许多国家面临多重艾滋病流行的现象不断增加, 聚焦于地域和人群 - 即在正确的地点和正确的人群中开展工作, 从未如此重要过 我们面临一个至关重要然而十分脆弱的五年窗口期来基于过去的经验教训和成就开展防治活动 未来的五年将决定今后的 15 年 通过精诚合作, 终结艾滋病流行是可能的, 它将不会让任何一个人落下 Michel Sidibe 执行主任联合国艾滋病规划署 序言 5

8 6 差距报告 终结艾滋病流行的开端

9 希望 报告 序言 7

10 终结艾滋病 流行的 开端 希望 艾滋病流行可以在任何地区 任何国家 任何地点 任何人群和任何社区中终结 许多理由可以证明, 实现这一目标是充满希望和信心的 艾滋病新发感染在逐渐下降 世界大多数地区艾滋病病毒新发感染数在持续下降 2013 年艾滋病新发感染为 210 万 (190 万 -240 万 ), 比 2001 年的 340 万 (330 万 -360 万 ) 艾滋病新发感染下降了 38% 在过去的仅仅 3 年中, 艾滋病病毒新发感染数下降了 13% 在有充分数据质量保障以确定艾滋病流行趋势的 82 个国家中, 10 个国家的艾滋病新发感染数下降了 75% 以上,27 个国家下降了 50% 以上 离消除儿童中的艾滋病新发感染又近了一步 在阻止儿童艾滋病新发感染方面已经取得了显著的进步 在 2013 年, 有 24 万 (21 万 -28 万 ) 儿童新感染了艾滋病病毒, 这比 2002 年最高峰时期的 58 万 (54 万 -64 万 ) 儿童艾滋病新发感染下降了 58% 自从 2009 年以来, 向感染艾滋病病毒的孕妇提供抗逆转录病毒治疗已经避免了 90 多万例儿童艾滋病新发感染 我们离消除儿童艾滋病新发感染又近了一步, 在消除儿童艾滋病新发感染和保障母亲存活全球规划的 21 个重点国家中, 儿童艾滋病新发感染总人数第一次下降到 20 万以下 (1) 1 马拉维儿童艾滋病新发感染率下降的最多, 是 67% 儿童艾滋病新发感染下降了 50% 及以上的国家有 8 个, 分别是 : 博茨瓦纳, 埃塞俄比亚, 加纳, 马拉维, 莫桑比克, 纳米比亚, 南非和津巴布韦 8 差距报告

11 更多的艾滋病病毒感染者了解了自己的感染状况并在接受治疗 目前, 几乎一半 (48%) 的艾滋病病毒感染者了解了自己的感染状况, 在艾滋病流行最严重的国家, 艾滋病病毒感染者对自己感染状况的知晓率更好 撒哈拉以南非洲地区约 86% 的艾滋病病毒感染者了解自己的感染状况并正在接受抗逆转录病毒治疗, 且其中有接近 67% 的人达到了病毒复制抑制的效果 艾滋病相关死亡在下降 更少的人死于艾滋病相关疾病 2013 年有 150 万 (140 万 -170 万 ) 人死于艾滋病相关疾病 从 2005 年记录最多的艾滋病死亡以来, 艾滋病相关死亡数已经下降了 35% 在过去的短短三年, 艾滋病相关死亡已经下降了 19%, 是过去 10 年中最大幅度的下降 在撒哈拉以南非洲地区,2005 年至 2013 年期间, 艾滋病相关死亡数下降了 39% 2013 年这一地区艾滋病死亡数仍然占全球总死亡数的 74% 在加勒比海地区, 死亡数下降了 54%, 拉丁美洲下降了 31% 在亚洲和太平洋地区, 该数字在同一时期的下降较为居中, 为 27% 在大洋洲, 艾滋病相关死亡下降了 19%, 在西部和中部欧洲及北美洲, 那里的死亡率本来已经很低, 也进一步下降了 2% 与此相比较, 中东和北部非洲艾滋病死亡却大幅度上升 (66%), 东欧和中亚出现了一定幅度的上升 (5%) 2009 年到 2013 年期间, 有几个国家艾滋病相关死亡数在显著下降, 包括南非 (51%), 多米尼亚共和国 (37%), 乌克兰 (32%), 肯尼亚 (32%), 埃塞俄比亚 (37%) 及柬埔寨 (45%) 1 The Global Plan towards the elimination of new HIV infections among children and keeping their mothers alive was launched in Although the plan is global, it focuses on 22 priority countries. 21 are in Sub-Saharan Africa. 终结艾滋病流行的开端 9

12 地点与人群的重要性 10 差距报告

13 年轻女性 性工作者 注射吸毒者 男性同性性行为人群 变性人群 流动人群 流离失所者 流离失所者 孕妇 50 岁以上人群 残疾人群 非洲裔 -- 美洲妇女 亲密伴侣 艾滋病病毒感染者 包括儿童和成 人 是所有上述标注人群的一部分 他们被特意包含在本图中是因为他 们必须广泛地获得服务 终结艾滋病流行的开端 11

14 世界上大多数地区艾滋病新发感染数在持续下降 自从 2001 年来, 下降了 38% 在阻止儿童感染艾滋病方面已经取得了巨大进步 在 2013 年,24 万 (21 万 -28 万 ) 儿童新感染了 艾滋病病毒, 比 2002 年下降 58% 艾滋病相关死亡自 2005 年的最高记录以来已经下降了 35% 在过去短短三年中, 艾滋病相关死亡 数字下降了 19%, 是过去 10 年中最大的降幅 撒哈拉以南非洲地区, 接近一半的成年艾滋病病毒感染者知道自己的感染状况 希望 2013 年底, 全球有 1290 万人在接受抗逆转录病毒治疗 没有接受艾滋病抗逆转录病毒治疗的艾滋病病毒感染者的比例从 2006 年的 90%(90-91%) 下降到了 2013 年的 63%(61-65%) 在撒哈拉以南非洲地区, 大约有 87% 的知道自己艾滋病病毒感染状况的感染者正在接受抗逆转录病毒治疗, 且其中 76% 的人已经达到了病毒抑制的治疗效果 在一些重点国家, 近年来接受医学包皮环切手术治疗的男性数翻倍 自 2009 年以来, 向感染艾滋病病毒的孕妇提供抗逆转录病毒治疗已经避免了 90 万例儿童艾滋病病 毒新发感染 从 2004 到 2012 年, 全球艾滋病病毒感染者中结核相关的死亡下降了 36% 自 1995 年以来, 抗逆转录病毒治疗已经避免了 760 万人死亡, 其中撒哈拉以南非洲地区的 480 万人 自艾滋病流行开始以来, 挽救生命的抗逆转录病毒治疗已经帮助人类赢得了大约 4020 万个生命年 12 差距报告

15 15 个国家艾滋病病毒感染者数占到了全球总数的近 75% 在全球的每一个区域,3-4 个国家拥有大 多数的艾滋病病毒感染者 15 个国家 2013 年新发 210 万艾滋病病毒感染者, 占全球的 75% 以上 在撒哈拉以南非洲地区, 对于每一个性活跃的人来讲, 每年只可能得到 8 个男用安全套 在青年人 群中, 可获得安全套的数量更少 2200 万, 即五分之三的艾滋病病毒感染者仍然没能得到抗逆转录病毒治疗 四分之三, 即 76%(74-98%) 的儿童艾滋病病毒感染者没有接受艾滋病抗病毒治疗 在 2012 年, 在全球估计的 870 万结核病患者中, 艾滋病感染者有 110 万, 占 13% 在 3500 万艾滋病病毒感染者中, 大约有 万人同时感染了乙型肝炎, 万人同时感 染了丙型肝炎 希望 在全球范围内,15 岁及以上的女性艾滋病病毒感染者中,15% 的人是 岁的年轻女性 其中, 80% 的人生活在撒哈拉以南非洲地区 在这一地区, 女性感染艾滋病病毒的时间比男性至少要早 5-7 年 女性性服务人群的艾滋病病毒感染率是所有 岁女性人群感染率的 13.5 倍 全球估计有 1270 万注射吸毒者, 其中 13% 感染了艾滋病病毒 每个注射吸毒者平均每年只能得到 90 只注射针具, 而每年每人对注射针具的需求大约为 200 只 每年, 中低收入国家 50 岁及以上的人群中有 10 万人感染艾滋病病毒 50 岁及以上人群需要特殊 的艾滋病和慢性病方面的关怀和服务 同性性行为在 78 个国家定为犯罪, 有 7 个国家同性性行为会被判处死刑 116 个国家规定性工作为非法和犯罪 注射吸毒者由于其吸毒行为或维持毒品使用的生活方式几乎 普遍被定为犯罪 42 个国家的法律规定, 不告知艾滋病病毒感染状况 暴露及传播艾滋病为犯罪 终结艾滋病流行的开端 13

16 创纪录的抗逆转录病毒治疗人数 到 2013 年底 全球大约有 1290 万人正在接受抗逆转录病毒治疗 没有接受抗逆转 录病毒治疗 2 的艾滋病病毒感染者和病人的比例从 2006 年的 90% 90-91% 下降到了 2013 年的 63% 61-65% 在这 1290 万艾滋病病毒感染者中 560 万人是 2010 年后新增的 抗逆转录病毒治 疗人数的快速增加主要发生在几个国家 其中三分之一的抗逆转录病毒治疗的增长 发生在南非 其次是印度 占 7% 乌干达占 6% 以及尼日利亚 莫桑比克 坦桑 尼亚联合共和国及津巴布韦 各占 5% 接受抗逆转录病毒治疗的人有四分之三目 前生活在需求最为急切的撒哈拉以南非洲地区 年新增的接受抗逆转录病毒治疗的人群数量 1 22% 剩余的其它国家 33% 南非 4% 马拉维 4% 肯尼亚 4% 赞比亚 5% 坦桑尼亚联合共和国 7% 印度 5% 莫桑比克 5% 尼日利亚 6% 乌干达 5% 津巴布韦 资料来源 联合国艾滋病规划署 2013 年估计数 与结核 TB 和艾滋病相关的死亡在降低 从 2004 年开始 到 2012 年底 全球艾滋病病毒感染者中结核相关的死亡已经下降 了 36% 世界卫生组织估计 通过扩大艾滋病与结核防治的联合行动 在 2005 年 到 2012 年期间防止了 130 万人死亡 目前有更多的结核患者正在接受抗逆转录病 毒治疗 全球 80% 以上正在接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病和结核双重感染者分布在 10 个 国家 1 1 所报告的数字是所有艾滋病病毒感染者和病人中的百分比以便于各国之间及随时间变化而进行比较, 因为抗逆转录病毒治疗合格的标准随时间的变化及随国家的不同而发 生变化 14 差距报告

17 占全球 80% 以上的艾滋病结核双重感染人数的 10 个国家中, 结核患者接受抗逆转录病毒治疗的人数增加情况 Number of peaple with tuberculosis receiving antiretroviral therapy 南非印度肯尼亚莫桑比克津巴布韦赞比亚坦桑尼亚乌干达尼日利亚 马拉维 资料来源 : 世界卫生组织 2013 年 艾滋病预防项目发挥了作用 南非的模型分析显示, 男用安全套分发量显著增加的同时, 安全套使用数量的增加, 于 年期间在降低全国的艾滋病新发感染率方面起到了主要作用 这强调了在安全套及其它预防项目方面需要继续投入 过去两年中, 重点国家选择男性包皮环切的人数出现了三倍增长 方便可及并以社区为导向的在注射吸毒人群 男性同性恋及其他男性同性性行为人群 女性性工作者及变性人群中开展的艾滋病预防项目已经显示出效果 另外, 抗逆转录病毒治疗可及性的提高及与其它艾滋病预防服务的结合, 正在降低新发感染数 终结艾滋病流行的开端 15

18 艾滋病防治资源再次开始增加 2013 年底, 中低收入国家每年投入到艾滋病防治的资金达 191 亿美元, 经历了 年艾滋病防治经费平台期之后出现了 2.5 亿美元的增加 共享责任和全 球团结的理念仍然在持续发挥作用 国内和国际投入仍然在持续增长 2013 年, 中低收入国家自身投入的资金总额达到了 96.5 亿美元 来自联合国艾滋病规划署的初步估计显示 年期间个人现金支付减少 国际援助的增加主要来自美国及通过向全球抗击艾滋病 结核和疟疾基金捐赠的资金 大多数中等收入国家继续利用国内资源开展艾滋病防治活动, 而许多国家如印度 中国和南非正在国内经费的投入 根据全球艾滋病防治进展报告 ( 世界卫生组织 联合国儿童基金会 联合国艾滋病规划署 ), 佛得角 科摩罗 肯尼亚 圣多美与普林希比 斯威士兰报告在 2012 到 2013 年期间增加了国内艾滋病防治的投入 智利 拉脱维亚共和国 立陶宛共和国 俄罗斯联邦及乌拉圭这五个国家近期转变为高收入国家, 利用当国内资金来支持艾滋病防治项目, 也已经统计在 2013 年全球可利用艾滋病防治资源中 效果 自从 1995 年以来, 抗逆转录病毒治疗在全球范围已经避免了 760 万人死亡, 其中包括在撒哈拉以南非洲地区避免了 480 万人死亡 衡量抗病毒治疗成功的另外一个方法是计算通过抗病毒治疗和在儿童中预防 HIV 新发感染所挽回的生命年 自艾滋病流行以来, 抗逆转录病毒药物已经一共挽回了大约 4020 万生命年 16 差距报告

19 差距 上述事实和理由给我们带来了希望 另一方面 同样存在严峻的形势和挑战 如果 能够及时应对 艾滋病流行的态势可以彻底扭转 全球艾滋病负担 在全球范围 15 个国家占全球所有艾滋病病毒感染者总数的近 75% 确保这些国家 的艾滋病病毒感染者能够获得抗逆转录病毒治疗服务是至关重要的 按国别统计艾滋病病毒感染者数情况 2013 年 18% 南非 27% 其它国家 9% 尼日利亚 4% 美国 2% 巴西 6% 印度 2% 俄罗斯联邦 2% 埃塞俄比亚 5% 肯尼亚 2% 中国 4% 莫桑比克 3% 马拉维 3% 赞比亚 4% 津巴布韦 4% 乌干达 4% 坦桑尼亚联合共和国 资料来源 UNAIDS 2013 estimates 到 2013 年底 全球有 3500 万 万 艾滋病病毒感染者 这一数字仍然 在增加 因为抗逆转录病毒治疗延续了感染者的生命 同时 新发感染的数量尽管 在下降但仍然维持在高位 尽管不同地区和国家之间流行情况存在着很大差异 全 球 岁成人中 估计有 0.8% % 的人是艾滋病病毒感染者 有 320 万 万 15 岁以下的儿童艾滋病病毒感染者 并且有 400 万 万 岁青年艾滋病病毒感染者 其中 29% 为年龄为 岁的青少年 终结艾滋病流行的开端 17

20 有 1600 万 万 15 岁及以上的女性 艾滋病病毒感染者 其中 80% 的 人生活在撒哈拉以南非洲地区 这一地区艾滋病流行达到如此规模的一个主要原因 是异性传播及青少年女性所面临艾滋病病毒感染风险日益增加 在其它地区 男性感染者的数量比女性多 说明这些国家的艾滋病主要是在性工作 人群及其嫖客 其中一些人群是流动人口 男性同性恋及其他男性同性性行为人群 注射吸毒人群及变性人群中流行 在 3500 万艾滋病病毒感染者中 2470 万 万 人生活在撒哈拉以南非 洲地区 这里是受艾滋病影响最为严重的地区 这一地区几乎每二十个成人中就有 一个人感染了艾滋病毒 大约有 480 万 万 艾滋病病毒感染者生活在亚洲 尽管这一地区的艾滋病感染率是撒哈拉以南非洲地区的大约七分之一 在加勒比海 地区 到 2013 年底 1.1% % 的成人感染了艾滋病病毒 一些地区艾滋病新发感染数量上升 2013 年有 15 个国家艾滋病新发感染数占全球 210 万新发感染总数的 75% 以上 高艾滋病感染风险及易感性的人群需要全面获得艾滋病预防和治疗服务 在撒哈拉 以南非洲地区 对于每一个性活跃的个人来讲 每年只可能得到 8 个男用安全套 在青年人群中 安全套的获得更少 各国之间 以及一个国家的不同地区安全套的 可及性存在很大差别 与当地的艾滋病负担没有必然联系 按国别艾滋病新发感染比例 2013 年 16% 南非 24% 剩余的其它国家 10% 尼日利亚 2% 巴西 2% 喀麦隆 2% 美国 7% 乌干达 3% 赞比亚 3% 中国 6% 印度 3% 津巴布韦 3% 坦桑尼亚联合共和国 4% 印度尼西亚 资料来源 UNAIDS 2013 estimates 18 差距报告 5% 莫桑比克 5% 肯尼亚 4% 俄罗斯联邦

21 在东欧和中亚 新发感染自从 2000 年出现高峰之后 经过以后几年的相对稳定期 在二十世纪末期又开始增长 这一地区目前成人中的艾滋病病毒感染率为 0.6% 在中东和北非 新发感染上升趋势令人担忧 自从 2001 年起 这一地区的艾滋 病 新 发 感 染 数 量 增 长 了 31% 从 人 人 上 升 到 人 人 在西欧和北美 艾滋病新发感染上升了 6% 五分之三的艾滋病病毒感染者没有获得抗逆转录病毒治疗 2200 万人 或五分之三的艾滋病病毒感染者仍然没有获得抗逆转录病毒治疗 在南 非 没有获得艾滋病抗病毒治疗的感染者比例为 58% 在印度是 64% 在尼日利亚 是 80% 南非已经公布了一个宏伟的目标 为 450 万人提供抗逆转录病毒治疗 印度的艾滋病治疗覆盖率仅仅为 36% 在尼日利亚为 20% 在撒哈拉以南非洲地区 所有与艾滋病相关的死亡中 19% 发生在尼日利亚 在亚洲 51% 艾滋病相关死亡 发生在印度 接受抗逆转录病毒治疗的儿童数量惊人的低 仅仅为 24% 22-26% 四分之三 或 76% 的儿童艾滋病病毒感染者未能接受抗逆转录病毒治疗 全球艾滋病死亡情况 2013 年 14% 尼日利亚 26% 剩余的其它国家 13% 南非 2% 印度尼西亚 2% 刚果民主共和国 2% 俄罗斯联邦 8% 印度 2% 中国 3% 埃塞俄比亚 5% 莫桑比克 3% 喀麦隆 3% 马拉维 4% 肯尼亚 5% 坦桑尼亚联合共和国 4% 津巴布韦 4% 乌干达 资料来源 UNAIDS 2013 estimates 终结艾滋病流行的开端 19

22 结核依然是艾滋病病毒感染者的首要死亡原因 结核仍然是艾滋病病毒感染者的首要死亡原因 在 2012 年,110 万罹患结核的艾 滋病病毒感染者占全球估计的 870 万结核患者的 13% 艾滋病与乙型和丙型肝炎之间出现的联系 同时感染乙型或丙型肝炎的艾滋病病毒感染者需要给予重点关注 在 3500 万艾滋病病毒感染者中, 大约有 万人感染了乙型肝炎, 万人感染了丙型肝炎 合并感染进一步加快了这些病人肝病的进展 由于艾滋病在治疗方面的巨大投入, 许多国家已经建立了强有力的医疗卫生设施构为艾滋病感染者提供长期的关怀 这些卫生设施也应当扩展到对肝炎病人的关怀服务中, 从所服务的艾滋病病毒感染者中进行系统的肝炎筛查, 并在合并感染的病人中启动肝炎治疗 女性青年和女性青少年不成比例地对艾滋病具有较高的感染风险 全球每年大约有 38 万女性青年和青少年 (10-24 岁 ) 新感染上艾滋病 在全球范围内,15% 的 15 岁及以上女性艾滋病病毒感染者是年龄在 岁的青年女性 其中, 80% 的人生活在撒哈拉以南非洲地区 在这一地区, 女性感染艾滋病病毒的时间比男性至少要早 5-7 年 撒哈拉以南非洲地区,15-24 岁的青年女性感染艾滋病病毒的可能性比年轻男性要高出两倍 如果青少年女性能够采取措施保护自己, 该地区的艾滋病流行态势将会发生变化 这种变化已经开始发生 26 个国家青年女性艾滋病病毒新发感染率正在下降 但这一成绩并不稳定, 需要继续维持 全球每一地区重点人群艾滋病病毒感染风险更高 在全球范围内, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群感染艾滋病病毒的风险比一般人群高出 19 倍 在全世界的几个地区, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病新发感染率正在上升 一项国际文献回顾显示, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群只有十分之一的人接受过最基本的艾滋病预防干预服务 20 差距报告

23 女性性工作人群感染艾滋病病毒的风险是所有 岁妇女人群的 13.5 倍 即使是 在一般人群中艾滋病感染率高的国家 全球有 1270 万注射吸毒者, 其中 13% 感染了艾滋病病毒 在撒哈拉以南非洲之外的地区, 注射吸毒者估计占新发艾滋病病毒感染的 30% 尽管有清晰的科学证据显示减少危害项目可以有效地预防艾滋病感染, 但每个注射吸毒者平均每年只能得到 90 只注射针具, 而他们的需求大约为每年 200 只 在俄罗斯联邦, 官方政策反对向注射吸毒人群提供鸦片类药物替代治疗, 注射吸毒人群中艾滋病病毒感染率估计在 18%-23% 之间 与此相比较, 在针具交换及鸦片类药物替代治疗覆盖率高的西欧和中欧, 艾滋病病毒新发感染者的数量很低 一些国家出现明显例外的情况, 例如希腊, 注射吸毒人群新出现艾滋病流行 许多其他人群被艾滋病防治工作遗忘或落下 监狱犯人, 在某些环境中, 艾滋病负担可能较普通人群高出 50 倍 估计 56-90% 的注射吸毒者将会在某一时期被监禁 逮捕或监禁正在接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者将会影响治疗的保持率和依从性, 从而损害他们的健康 提供良好的艾滋病和结核服务对保障监狱犯人及其家庭的健康至关重要 在世界上的许多地区, 流动人口很难能像当地居民一样获得同等的卫生服务 流离失所者需要持续地获得艾滋病预防和治疗服务 这些人群通常被遗忘 50 岁及以上人群的情况也很类似 目前,50 岁及以上的艾滋病病毒感染者和病人有 420 万 在中低收入国家中,50 岁及以上的人中, 每年有 10 万人感染艾滋病病毒 50 岁及以上人群需要特殊的艾滋病和慢性病的关怀和服务 让人权在艾滋病防治中发挥作用 在世界许多地区, 与性行为 性别 居住 职业 财产权及相关问题有关的法律条款限制了人们获得艾滋病服务 众多国家对成人中互相知情同意的性服务 吸毒及同性关系的定罪阻碍了艾滋病预防和治疗服务对艾滋病感染高风险人群的触及和提供及 终结艾滋病流行的开端 21

24 78 个国家规定同性性行为为犯罪 有 7 个国家规定为死刑 2 乌干达和尼日利 亚近期颁布的反对同性恋法律 印度德里高级法院对成年知情同意性行为合法化的 翻盘 及俄罗斯联邦禁止公开讲演和传播同性方面的信息都是显著的倒退 性服务 在 116 个国家 3 属于非法和犯罪行为 对于注射吸毒人群 大多数国家的法律 不支持获得有效的减少艾滋病危害的服务 61 个国家要求对其进行惩罚 而至少有 49 个国家对艾滋病感染不报告 暴露和传播进行过法律诉讼 值得关注的是艾滋病相关法律和人群方面的关键经费仍然不足 从而导致众多重要 工作的开展缺乏系统性 联合国艾滋病规划署于 2014 年开展的一项调查显示 实施人权项目的社会组织有 59% 报告称经费在下降 而另外 24% 的组织的经费水平没有变化 接近 70% 的社 会团体无法从当地经费中获得支持以开展活动 社会团体人权相关工作经费的变化 24% 的艾滋病和人权相关的经费保持不变 17% 的艾滋病和人权相关的经费增加 59% 的艾滋病和人权相关的经费下降 资料来源 UNAIDS, Sustaining the human rights response to HIV: an analysis of funding trends. Geneva (forthcoming). 22 差距报告

25 终结艾滋病流行的开端 23

26 24 差距报告 区域掠影

27 撒哈拉以南非洲地区加勒比海地区亚洲和太平洋地区中东和北非地区拉丁美洲地区西欧和中欧及北美地区东欧和中亚地区 终结艾滋病流行的开端 25

28 区域掠影 撒哈拉以南非洲地区 艾滋病负担 在撒哈拉以南非洲地区估计有 2470 万 万 艾滋病病毒感染者 接近 全球总感染人数的 71% 10 个国家 埃塞俄比亚 肯尼亚 马拉维 莫桑比克 尼 日利亚 南非 乌干达 坦桑尼亚联合共和国 赞比亚和津巴布韦 占该地区艾滋 病病毒感染者总数的 81% 其中半数感染者在尼日利亚和南非这两个国家 在撒哈 拉以南非洲地区 女性艾滋病病毒感染者的人数多于男性 女性艾滋病病毒感染者 的人数占总数的 58% 在撒哈拉以南非洲地区 有 290 万 万 儿童 0-14 岁 艾滋病病毒感染者 290 万 万 青年艾滋病病毒感染者 250 多万 万 50 岁及以上老年人艾滋病病毒感染者 在 2006 年全球估计有 180 万艾滋病病毒感染者受到战争 流离失所或灾难的影响 其中 150 万人生活在撒哈 拉以南非洲地区 1 这一数字随着全球流离失所者数量的增加而增加 撒哈拉以南非洲地区艾滋病病毒感染者情况 2013 年 11% 本地区其它国家 1% 博茨瓦 1% 莱索托 2% 科特迪瓦 2% 刚果民主共和国 2% 喀麦隆 25% 南非 3% 埃塞俄比亚 4% 马拉维 4% 赞比亚 13% 尼日利亚 6% 津巴布韦 6% 坦桑尼亚联合共和国 6% 乌干达 资料来源 UNAIDS 2013 estimates. 26 差距报告 6% 肯尼亚 6% 莫桑比克

29 艾滋病相关死亡 撒哈拉以南非洲地区艾滋病相关死亡数在 年期间下降了 39% 南非出现 了显著下降 48% 其它报告艾滋病相关死亡明显下降的国家包括卢旺达 76% 厄立特里亚 67% 博茨瓦纳 58% 布基纳法索 58% 埃塞俄比亚 63% 肯尼亚 60% 津巴布韦 57% 马拉维 51% 和坦桑尼亚联合共和国 44% 这一成功的最直接原因是艾滋病抗逆转录病毒治疗人数的迅速增加 在过去三年中 该地区艾滋病治疗覆盖面扩大 治疗人数增加 仅仅去年一年 接受抗逆转录病毒 治疗艾滋病病毒感染者就新增了 150 万 南非接受抗逆转录病毒治疗的人数最多 接近 260 万人 - 且已经承诺在今后几年中将此数字翻倍 目前该地区几乎十个艾滋病病毒感染者中有四个 即 37% 35-39% 的人可以获 得抗逆转录病毒治疗 但是 这一数字掩盖了不同国家之间存在的巨大差别 例如 在尼日利亚 艾滋病相关死亡为 19% 每 10 个艾滋病病毒感染者中仅有 2 个人能 够获得抗逆转录病毒治疗 尽管在 2008 年高峰期之后出现过轻度下降 但 年期间 尼日利亚的艾滋病相关死亡没有下降也是必然的 在另一方面 尽管 南非艾滋病病毒感染者的数量增长了一倍 但抗逆转录病毒治疗覆盖面的扩大使得 2010 年每 10 个艾滋病病毒感染者中有 1 个人 增加到 2013 年每 10 个中有 4 个人 能够接受抗逆转录病毒治疗 与之相对应的是 艾滋病相关死亡下降了 48% 在撒哈拉以南非洲地区 67% 65-68% 的男性及 57% 55-60% 女性艾滋病病 毒感染者未获得抗逆转录病毒治疗 撒哈拉以南非洲地区艾滋病相关死亡 2013 年 11% 本地区其它国家 19% 尼日利亚 1% 乍得 1% 莱索托 2% 赞比亚 2% 科特迪瓦 3% 刚果民主共和国 4% 喀麦隆 17% 南非 4% 埃塞俄比亚 4% 马拉维 5% 肯尼亚 6% 乌干达 资料来源 UNAIDS 2013 estimates. 6% 津巴布韦 7% 莫桑比克 7% 坦桑尼亚联合共和国 区域掠影 : 撒哈拉以南非洲地区 27

30 撒哈拉以南非洲地区艾滋病相关死亡变化趋势 2005 和 2013 年 Number of艾滋病相关死亡数 AIDS-related deaths 尼日利亚 0% 南非 -48% 莫桑比克 +13% 坦桑尼亚 -44% 津巴布韦 -57% 乌干达 -19% % 变化 资料来源 UNAIDS 2013 estimates. 不同国家成人中抗逆转录病毒治疗覆盖面 2013 年 40+% 博茨瓦纳 布隆迪 布基纳法索 25-39% 佛得角 厄立特里亚 埃塞俄比亚 喀麦隆 肯尼亚 马拉维 纳米比亚 卢旺达 南非 斯威士兰 乌干达 坦桑尼亚联合共和国 赞比亚 津巴布韦 资料来源 UNAIDS 2013 estimates. 28 差距报告 安哥拉 贝宁 喀麦隆 刚果 科特迪瓦 赤道几内亚 冈比亚 加纳 莱索托 马里 毛里塔尼亚 莫桑比克 尼日尔 塞内加尔 多哥 <25% 中非共和国 乍得 刚果民股共和国 几内亚 几内亚比绍 利比亚 马达加斯加 毛里求斯 尼日利亚 圣多美和普林西比 塞拉里昂 南苏丹 肯尼亚 -60% 马拉维 -51% 埃塞俄比亚 -63% 喀麦隆 -10%

31 即使抗逆转录病毒治疗可及性在撒哈拉以南非洲地区扩大 仍然存在巨大的差距 关键问题是只有 45% 39-62% 艾滋病病毒感染者知道自己的感染状况 强调了 增加艾滋病知识宣传及扩大检测的重要性 好消息是估计 86% 已知自己艾滋病病毒 感染状况的人已经在接受抗逆转录病毒治疗 且研究显示那些在接受治疗的人群中 76% 53-89% 的人达到了病毒抑制的效果 撒哈拉以南非洲地区 15 岁及以上艾滋病感染者接受艾滋病治疗情况 2013 年 人数 % % (39% 62%) 39% 已知自己感染状况的艾滋病 病毒感染者 接受抗病毒治疗的艾滋病病 毒感染者 29% (21 34%) 0 艾滋病病毒感染者 已覆盖的人 病毒载量得到抑制的艾滋病 病毒感染者 未覆盖的人 资料来源 1 联合国艾滋病规划署 2013 年估计数 2 Demographic and Health Surveys, and Shisana, O, Rehle, T, Simbayi LC, Zuma, K, Jooste, S, Zungu N, Labadarios, D, Onoya, D et al. (2014)South African National HIV Prevalence, Incidence and Behaviour Survey, Cape Town, HSRC Press.45% 是高低限之间的中点 低 限是很可能知道自己感染状况的艾滋病病毒感染者和病人的百分比 在调查中过去 12 个月检测阳性并报告知道艾滋病检测结果 高限 62% 是在调查中检测为阳性并报告称曾接受艾滋病毒检测 低限为 39% 是接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者比例 注 调查中艾滋病毒检测 结果直到调查结束才公布 并不透露给被调查者 数据不包含南非 3 Barth RE, van der Loeff MR, et al. (2010). Virological follow-up of adult patients in antiretroviral treatment programmes in sub-saharan Africa: a systematic review. Lancet Infec Disease 10(3): and Kenya AIDS Indicator Survey 2012: National AIDS and STI Control Programme, Ministry of Health, Kenya. September Kenya AIDS Indicator Survey 2012: Preliminary Report. Nairobi, Kenya., giving 50% weight to the work by Barth and 50% weight to KAIS Proportional bounds from Barth et al. were applied. 结核与艾滋病 - 对综合服务的持续需求 75% 以上的艾滋病合并结核感染者生活在 10 个国家 其中 9 个位于撒哈拉以南非 洲地区 这些国家包括埃塞俄比亚 肯尼亚 莫桑比克 尼日利亚 南非 坦桑尼 亚联合共和国 乌干达 赞比亚和津巴布韦 报告显示这一地区已经取得了显著的 进步 在 2012 年 所有确诊的结核病例中 74% 的人已经进行了艾滋病检测 2 区域掠影 : 撒哈拉以南非洲地区 29 29

32 抗逆转录病毒治疗可以使艾滋病病毒感染者罹患结核的风险降低 66% 艾滋病治疗 可以使罹患结核的艾滋病病毒感染者的死亡风险降低 50% 在一些国家 对艾滋病 合并结核的感染者的抗逆转录病毒治疗覆盖面在扩大 全球及非洲艾滋病病毒感染者中因结核相关死亡的估计数 年 全球死亡数估计高值 全球估计死亡数 死亡人数 全球死亡数估计低值 非洲死亡数估计高值 非洲估计死亡数 非洲死亡数估计低值 全球目标 2015 年 0 非洲目标 2015 年 资料来源 全球结核病报告 2013 年 日内瓦 世界卫生组织 2013 年 详细的国别估计数见 WHO 报告 艾滋病新发感染 2013 年撒哈拉以南非洲地区有 150 万 万 艾滋病病毒新发感染 但是 新发感染数在下降 在 年之间 该地区所有年龄组人群艾滋病新发感染 数下降了 33% 其中 2010 年后下降了 19% 除了安哥拉和乌干达的新发感染在 增长外 该地区其它所有国家的艾滋病新发感染都在下降 作为艾滋病病毒感染者 数量最多的国家 在南非艾滋病新发感染数下降最多 较 2010 年下降了 人 自从 2010 年以来 加纳的艾滋病新发感染数下降了 43% 马拉维下降了 41% 自从 2001 年以来 在撒哈拉以南非洲地区 岁青年人群中艾滋病新发感染数 降低了 42% 自 2010 年以来 下降了 17% 除了在预防新发感染方面取得的成绩 撒哈拉以南非洲地区仍然是受艾滋病影响最 为严重的地区 每 25 个成人中就有 1 个人是艾滋病病毒感染者 三个国家 - 尼日利 亚 南非和乌干达 - 占了这一地区艾滋病新发感染的近 48% 1 While there is an increase in the number of new infections in Uganda over the period, the number of new infections is estimated to be declining since 差距报告

33 撒哈拉以南非洲地区艾滋病新发感染情况 2013 年 9% 该地区其它国家 1% 科特迪瓦 1% 埃塞俄比亚 2% 莱索托 2% 安哥拉 2% 刚果民主共和国 23% 南非 2% 马拉维 3% 喀麦隆 4% 赞比亚 5% 津巴布韦 15% 尼日利亚 5% 坦桑尼亚联合共和国 7% 肯尼亚 8% 莫桑比克 资料来源 UNAIDS 2013 estimates 10% 乌干达 HIV 新发感染数 Number Numberof ofnew new HIV HIVinfections infections 撒哈拉以南非洲地区前十位国家艾滋病新发感染趋势 2005 和 2013 年 南非 -39% 尼日利亚 -35% 乌干达 +21% 莫桑比克 -27% 肯尼亚 -16% 坦桑尼亚 -46% 津巴布韦 -34% 赞比亚 -41% 喀麦隆 -29% 马拉维 -65% % 变化 资料来源 UNAIDS 2013 estimates 青年和青少年女性正被落下 尽管大多数艾滋病新发感染发生在 25 岁以上的成年人中 但相当一部分发生在青 年和青少年女性中 她们面临诸多问题 包括性别暴力 包括性侵犯 缺乏获得 教育和卫生服务以及社会保护的渠道 以及他们对这些不平等和不公正的应对措施 决定了她们在年轻时期及成长过程中如何能够保护自己免受艾滋病病毒感染及获得 艾滋病抗逆转录病毒治疗的能力 区域掠影 : 撒哈拉以南非洲地区 31

34 她们所面对的这些风险及做出的选择会受到她们早期经历的影响 需要从根本上转 变以克服这些障碍 联合国艾滋病规划署因此建议开展保护青年和青少年女性的运 动 数据是残酷和令人担忧的 没 10 个 15 岁及以上的艾滋病新发感染者中超过 4 个人 是年轻女性 岁 岁青少年女性中艾滋病病毒感染率非常高 这明 确表明 她们在成长期没能得到保护 她们的生殖健康需求也没得到满足 例如 在东部和南部非洲 莫桑比克的青少年女性的艾滋病病毒感染率为 7% 当她们 25 岁时 感染率翻倍达到了 15% 在莱索托 青少年女性的艾滋病病毒感染率是 4% 但 岁青年女性的感染率上升到了 24% 这一现象出现在东北和南部非洲几乎 每一个国家 在西部和中部非洲 也可以看到同样的现象 但规模相对小些 这表 示这一区域青少年女性具有同样的艾滋病感染风险和易感性 青年和青少年男性也同样受到影响 根据尼日利亚 2012 年全国艾滋病和生殖健康 调查结果 尼日利亚 岁青少年男性中艾滋病病毒感染率已经达到了 2.9% 但 是 在大多数国家 年轻男性中艾滋病病毒感染率要低得多 这表示男女之间在初 次性行为的时间上存在着显著的年龄差异 对撒哈拉以南非洲地区超过 45 项研究进行的回顾显示 该地区年轻女性与年长男 性之间保持性关系的现象相当普遍 年龄差距大的性关系与不安全性行为和低安全 套使用率都有关系 撒哈拉以南非洲地区不同年龄性别人群的艾滋病新发感染情况 2013 年 HIV 新发感染数 Number of new HIV infections 男性 <15 女性 资料来源 UNAIDS 2013 estimates 32 差距报告

35 感染率 % 东部和南部非洲地区 岁年轻人艾滋病病毒感染率 博茨瓦纳 岁女性 埃塞俄比亚 肯尼亚 莱索托 马拉维 莫桑比克 卢旺达 坦桑尼亚 乌干达 津巴布韦 莫桑比克 卢旺达 坦桑尼亚 乌干达 津巴布韦 岁男性 资料来源 most recent population-based survey 感染率 % 东部和南部非洲地区 岁年轻人艾滋病病毒感染率 博茨瓦纳 岁女性 埃塞俄比亚 肯尼亚 莱索托 马拉维 岁男性 资料来源 most recent population-based survey 感染率 % 西部和中部非洲地区 岁年轻人艾滋病病毒感染率 贝宁 岁女性 布基纳 法索 布隆迪 喀麦隆 刚果 科特迪瓦 加蓬 几内亚 尼日尔 尼日利亚 圣多美和 塞内加尔 塞拉里昂 普林西比 加蓬 几内亚 尼日尔 尼日利亚 圣多美和 塞内加尔 塞拉里昂 普林西比 岁男性 资料来源 most recent population-based survey 感染率 % 西部和中部非洲地区 岁年轻人艾滋病病毒感染率 贝宁 岁女性 布基纳 法索 布隆迪 喀麦隆 刚果 科特迪瓦 岁男性 资料来源 most recent population-based survey 区域掠影 : 撒哈拉以南非洲地区 33

36 保护青少年和年轻女性所面临的挑战与解决办法 来自南非 4 的最新资料显示 全国 岁青少年女性的艾滋病病毒感染率为 5.6% 岁青年女性的艾滋病病毒感染率上升到了 17.4% 但是 青少年男性 中的艾滋病病毒感染率仅为女性的五分之一 三分之一的 33.7% 性活跃青少年 女性存在年龄差别较大的性关系 其性伴的年龄至少比她们大 5 岁 与此相比较 只有 4.1% 的青少年男性报告有相同的行为方式 青少年和年轻人从不认为自己有 危险 且 10 个人中有 7 个人不了解正确的艾滋病传播知识 接近 82% 的人相信自 己不会感染艾滋病病毒 从积极的角度来讲 估计有一半的青少年和年轻人接受过 艾滋病检测 南非不同性别和年龄人群的艾滋病病毒感染率 2012 年 艾滋病病毒感染率 % 年龄组 岁 男性 女性 资料来源 South African national HIV prevalence, incidence and behaviour survey, Cape Town: Human Sciences Research Council; 差距报告

37 45 性伴的年龄大 5 岁 % 南非 岁男性和女性中报告和年龄相差比较大的性伴发生性关系的比例 和 2012 年 总和 2012 男性 女性 资料来源 South African national HIV prevalence, incidence and behaviour survey, Cape Town: Human Sciences Research Council; 这一问题已经在不同的研究中被观察几年 一项由联合国艾滋病规划署合作机构 南非艾滋病项目研究中心 CAPRISA 在南非进行的研究发现 在农村地区学校中 年长的青少年中艾滋病病毒感染率迅速升高 在一所学校中 岁少女的艾滋 病病毒感染率为 1.9% % 而年龄大 5 岁的青少年女性感染率上升到了 12.2% % 但青少年男性的艾滋病病毒感染率同比增长比率很低 在同 一时期仅仅上升了 3.7% % 南非农村地区 9-10 年级男女学生艾滋病病毒感染率状况 学校 A 学校 B 艾滋病病毒感染率 % 男性 12 to to 女性 0 资料来源 Kharsany, A. B., M. Mlotshwa, et al. (2012). HIV prevalence among high school learners - opportunities for schools-based HIV testing programmes and12 sexual reproductive services. BMC Public Health 12: to 14 to health 区域掠影 : 撒哈拉以南非洲地区 35

38 在一些地方, 高达 45% 的青少年女性报告她们的首次性行为是被迫的 (5) 无数研究显示性伴的性暴力会增加感染艾滋病的风险及意外怀孕 (6-7) 一项在南非的研究发现经历过亲密性伴暴力的年轻女性比没有经历过性暴力的年轻女性感染艾滋病病毒的风险要高出 50% 来自人口和健康方面的调查发现已婚的青少年女性最容易受到来自性伴身体上和性方面的暴力 为了降低青年人对艾滋病的易感性, 这一地区已经开始了一些现金转移支付和其它社会保护项目 在南非, 一项针对现金转移支付项目的国家进行的纵向研究发现, 在 3000 多个接受日常儿童支持或儿童抚养金的家庭中, 其青少年女性发生金钱性交易的概率降低了 53%, 年龄差别大的性行为的发生率下降了 71%(8) 另一项独立研究发现, 在南非, 接受儿童救助金的家庭的青少年发生性行为的可能性降低了 16% 在儿童时期接受资助较早的女孩比那些接受资助晚的女孩怀孕的次数少 (9) 近期对撒哈拉以南非洲地区其它国家的研究回顾显示, 现金转移支付是降低艾滋病感染风险的有效手段 在与其它艾滋病和社会保护活动结合的情况下, 现金转移可以为艾滋病预防 治疗 关怀和支持工作做出更大的贡献 在肯尼亚, 马拉维, 南非, 乌干达, 坦桑尼亚联合共和国, 赞比亚和津巴布韦开展的 10 项研究中有 9 项, 以及在墨西哥和美国的研究都显示现金支付具有预防艾滋病的效果 (10) 2006 年开始的 Mchinji 社会现金支付项目, 向全国收入最低的四分之一的贫困家庭及劳动力匮乏的家庭提供可预知的资金援助 ( 大约每月 14 美元 ) 针对 Mchinji 项目开展的一项研究 (11) 1 发现, 食品安全的改善 ( 误餐次数更少 ) 及儿童福利的改善 ( 儿童体重增加, 长的更高, 更可能在学校上学, 更少在家庭之外工作 ) 现金转移支付可以增加受益者对卫生服务的使用, 并可以通过体力 食物分享及在当地市场上的花费来为当地社会做出经济贡献 艾滋病相关的产出包括通过克服到卫生服务场所的交通出行障碍, 改善艾滋病治疗服务的可及性, 增加治疗依从性 肯尼亚向艾滋病孤儿和易感儿童 (12) 2 提供了无条件的现金转移支付帮助, 对该项目的评估发现初次性行为发生的概率降低了 31% 一项在马拉维的 Zomba 区开展的随机对照实验招募了 1200 多名未婚 在校及校外年龄在 岁的女性, 探索给在校女孩及其家长现金转移支付的效果, 要求的条件是上学, 独立的艾滋病和生殖健康教育 对于校外的女孩, 没有发现艾滋病病毒和单纯疱疹 II 型病毒 (HSV-2) 感染率的降低 对于在校的女孩, 接受现金支付的人艾滋病病毒感染下降了 64%, 单纯疱疹 II 型病毒感染率降低了 76%(13) 本研究为马拉维的另一项有关分析增加了重要依据, 该研究侧重于研究教育作为结构性干预措施降低艾滋病感染的重要性 (13) 与 Mchinji 和南非的项目一样, 该类大型国家项目旨在减少贫困, 但具有明显的改变艾滋病核心行为指标的效果 1 The study compared households in the programme with control households in districts where the programme was not yet launched. 2 This national scheme provides approximately US$ 20 per month to the primary caregiver in households with one or more orphaned or vulnerable children. 36 差距报告

39 坦桑尼亚的一项研究发现, 给予 岁的青年男性 10 或 20 美元现金, 要他们在每四个月一次的性病检测中不能得性病 在第 12 个月 ( 不是第 4 个或 6 个月 ), 在高现金支付组 (20 美元 ) 可治愈性病的发生率降低了 20%, 但在低现金支付组 (10 美元 ) 没有降低 有证据显示年轻女性比男性更容易受到影响 但艾滋病病毒和单纯泡疹 2 型病毒的感染风险没有下降 在莱索托,18-32 岁 (n=3426) 人群被随机分成对照组和四个月进行一次的性病检测组, 并将其与高值 100 美元或低值 50 美元的季度彩票相联系 两年之后, 研究者发现艾滋病病毒感染率下降的 25% 归因于彩票 在女性中, 我们看到感染率有 33% 的下降, 在高值彩票组感染率出现了 31% 的下降 总的来讲, 用不同的方式提供现金支付, 特别是向青年女性提供现金, 可以降低艾滋病感染的风险和感染率, 这方面的证据已经十分充分 但是, 重要的是现金支付自身不能阻断青少年女性中的艾滋病新发感染 另外, 必须向这一人群提供必要的艾滋病预防服务, 包括性健康教育, 性和生殖健康服务, 艾滋病检测与咨询及艾滋病抗病毒治疗 预防儿童艾滋病新发感染和艾滋病相关死亡 : 在全球规划重点国家中取得的进展和存在的差距 到 2015 年消除儿童艾滋病新发感染并保障母亲生存的全球规划于 2011 年 7 月在联合国大会艾滋病高级别会议上发起 本部分将介绍截止到 2013 年 12 月底在撒哈拉 3 以南非洲地区的 21 个重点国家所取得的进展 3 These countries are Angola, Botswana, Burundi, Cameroon, Chad, Côte d Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Ethiopia, Ghana, Kenya, Lesotho, Malawi, Mozambique, Namibia, Nigeria, South Africa, Swaziland, Tanzania, Uganda, Zambia and Zimbabwe. 区域掠影 : 撒哈拉以南非洲地区 37

40 感染艾滋病病毒的儿童数在减少 自 2009 年以来 在 21 个全球规划重点国家中 儿童艾滋病新发感染已经下降了 43% 与 2009 年估计的 35 万儿童艾滋病新发感染相比 在 2013 年 这些国家的 儿童艾滋病新发感染数少于 20 万人 尽管在 2009 到 2013 年期间所有全球规划重 点国家都出现了下降 但是下降幅度差别很大 马拉维下降的幅度最大 达 67% 同时 其它 7 个国家儿童艾滋病新发感染下降了 51% 或更多 这 7 个国家为 博茨 瓦纳 埃塞俄比亚 加纳 莫桑比克 纳米比亚 南非和津巴布韦 但是 尼日利 亚的儿童艾滋病新发感染数量自 2009 年以来仅仅下降了 19% 尼日利亚报告了近 例儿童新发感染 占全球规划重点国家所有儿童艾滋病新 发感染总数的四分之一 全球规划 21 个重点国家 2013 年儿童艾滋病新发感染数及自 2009 年以来儿童新发感染下降率 Number of new HIV HIV 新发感染数 infections 儿童艾滋病新发感染 资料来源 UNAIDS 2013 estimates 38 差距报告 新发感染下降的百分比 尼日利亚 坦桑尼亚联合共和国 南非 乌干达 肯尼亚 莫桑比克 赞比亚 喀麦隆 津巴布韦 埃塞俄比亚 马拉维 刚果民主共和国 科特迪瓦 安哥拉 乍得 莱索托 加纳 布隆迪 纳米比亚 斯威士兰 0 博茨瓦纳 0 Rate of reduction in new infections (%)

41 21 个重点国家儿童艾滋病新发感染下降的百分比, 年 下降 >50% 博茨瓦纳埃塞俄比亚加纳马拉维纳米比亚莫桑比克南非津巴布韦 下降 26-50% 布隆迪喀麦隆科特迪瓦刚果民主共和国肯尼亚斯威士兰乌干达坦桑尼亚联合共和国赞比亚 下降 <25% 中安哥拉乍得莱索托 资料来源 :UNAIDS 2013 estimates 艾滋病病毒感染的孕妇获得了服务, 但仍然存在大的差距 没有得到抗逆转录病毒治疗的感染艾滋病病毒的孕妇在过去的 5 年中已经下降了一半, 从 67%(63-71%) 下降到 32%(22-39%) 在四个国家: 博茨瓦纳, 纳米比亚, 南非和斯威士兰, 没有接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病病毒感染孕妇比例不足 10% 但是, 也有人对接受治疗的感染孕妇数量停滞不前提出担心 与前一年接触到的 9.7 万多人相比, 去年仅仅接触到了 3.7 万个新的艾滋病病毒感染孕妇 在许多国家, 接受抗逆转录病毒治疗的阳性孕妇报告数曾经出现过下降, 包括博茨瓦纳, 乍得, 加纳, 莱索托, 南非, 乌干达, 赞比亚和津巴布韦 出现降低的原因包括监测系统的改善使一些国家的估测数字更为精确 在感染艾滋病病毒的孕妇中, 估计 32%(26-36%) 的人没有在哺乳期接受抗逆转 录病毒治疗或预防性服药以降低艾滋病传播 这比 2009 年报告的 80%(78-82%) 阳性孕妇在哺乳期没有得到服务的情况有了显著的进步 区域掠影 : 撒哈拉以南非洲地区 39

42 全球规划 21 个重点国家 2013 年儿童艾滋病新发感染数及自 2009 年以来儿童新发感染下降率 哺乳期 怀孕期和生产期 资料来源 联合国艾滋病规划署 / 联合国儿童基金会 / 世界卫生组织 2013 年估计数 21 个全球规划重点国家中没有接受抗逆转录病毒治疗以预防母婴传播的艾滋病病毒感染孕妇的百分比 2013 年 资料来源 联合国艾滋病规划署 / 联合国儿童基金会 / 世界卫生组织 2013 年估计数 40 差距报告 乍得 尼日利亚 刚果民主共和国 安哥拉 莱索托 埃塞俄比亚 布隆迪 喀麦隆 加纳 肯尼亚 坦桑尼亚 科特迪瓦 乌干达 赞比亚 津巴布韦 马拉维 莫桑比克 南非 纳米比亚 博茨瓦纳 斯威士兰 0

43 PregnantHIV women living with HIV 阳性孕妇百分比 (%) 孕产期接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病病毒感染孕妇百分比 年 资料来源 联合国艾滋病规划署 / 联合国儿童基金会 / 世界卫生组织 2013 年估计数 艾滋病母婴传播率 如果艾滋病病毒抗体阳性孕妇没有接受抗逆转录病毒治疗 根据哺乳时间的长短 其将艾滋病病毒传播给自己孩子的概率在 30% 到 45% 之间 2009 年 21 个全球 规划重点国家的总传播率为 25.8% 自从全球规划实施之后 此传播率进一步下降 到了 15.7% 各国的母婴传播率反映了本国所有艾滋病病毒感染孕妇的情况 而不 仅仅代表那些接受服务的孕妇 也就是说 也包括那些在哺乳期间发生艾滋病母婴 传播的情况 在 21 个国家中 需要接受预防母婴传播治疗服务的孕妇数量仍然高达 130 万人 考虑到处于生育年龄妇女的艾滋病新发感染下降缓慢 在可预见的未来 这一数字 很可能将继续维持在高水平 艾滋病病毒感染女性的计划生育需求未能得到满足 所有女性 包括艾滋病病毒感染的女性 都应有计划自己怀孕的权利和机会 卫生 服务提供者通过帮助感染艾滋病病毒的孕妇终止意外怀孕 同时可以关注那些计划 怀孕的女性 而且这些计划怀孕的女性可能更愿意坚持治疗 寻求卫生服务 从而 提高整个卫生服务的效率 区域掠影 : 撒哈拉以南非洲地区 41

44 确保艾滋病病毒感染的女性有能力做出知情和安全的生育决策是关键 根据人口和 卫生调查 21 个重点国家中超过一半的国家无法满足至少 25% 已婚妇女的计划生 育需求 这种情况发生在下列国家 布隆迪 科特迪瓦 刚果民主共和国 埃塞俄 比亚 加纳 肯尼亚 马拉维 莫桑比克 坦桑尼亚联合共和国 乌干达和赞比亚 21 个全球规划重点国家中未能满足计划生育需求的已婚妇女 不管艾滋病感染状况 比例 为满足计划生育需求的已婚妇女百分比 Unmet need for family planning (%) 资料来源 最近的以人口为基础的调查 保护母亲生命 - 降低育龄女性中艾滋病相关死亡 育龄女性中艾滋病相关死亡数已经出现了下降 而且艾滋病病毒感染女性围产期死 亡数下降了 41% 42 差距报告 加纳 2008 乌干达 2011 布隆迪 2010 莫桑比克 2011 科特迪瓦 2012 刚果民主共和国 2007 赞比亚 2007 埃塞俄比亚 2011 马拉维 2010 肯尼亚 2008 坦桑尼亚 2010 斯威士兰 2006 喀麦隆 2011 莱索托 2009 乍得 2004 纳米比亚 2013 南非 1998 尼日利亚 2013 津巴布韦

45 21 个全球规划重点国家中育龄女性 岁 艾滋病相关死亡数 年 艾滋病相关死亡数 Number of AIDS-related deaths 资料来源 UNAIDS 2013 estimates. 艾滋病病毒感染女性围产期死亡情况 2005 和 2013 年 资料来源 2014 年 WHO 围产期死亡报告 注 艾滋病相关死亡在围产期间接死亡原因中超过 10% 国家有 博茨瓦纳 加蓬 纳米比亚 南非 斯威士兰和赞比亚 区域掠影 : 撒哈拉以南非洲地区 43

46 促使男性参与艾滋病防治 撒哈拉以南非洲地区的艾滋病防治工作要取得成功不能忽视男性的作用或参与 接 受艾滋病预防和治疗服务的男性数量少于女性 这一地区大多数国家的男性比女性 对自己的艾滋病病毒感染状况了解得更少 接受艾滋病抗病毒治疗的男性数量也比 女性少 自愿的男性包皮环切医学手术是一个被证明有效的艾滋病干预措施 可以使男性感 染艾滋病病毒的风险降低 66% 在过去两年中 接受包皮环切手术的男性数量翻了 三倍 但在有报告的 14 个重点国家中 10 个成年男性中尚有 7 个人仍然没有机会 接受包皮环切手术 14 个重点国家开展自愿包皮环切手术的情况 2016 年的需求及 2013 年取得的成绩 2016 年要达到 80% 覆盖率 自愿 接受包皮环切手术的男性数量需要 达到 2000 万 已完成的 580 万 增加男性参与以及加强他们对艾滋病服务的利用对于保护他们本人及所爱的人是至 关重要的 男性较少使用艾滋病预防 检测和治疗服务产生的后果对于女性更为严重 因为女性不愿意接受检测或获得治疗服务 当她们向自己的男性性伴告知自己的艾 滋病感染状况时 经常面对暴力 羞辱与歧视 44 差距报告

47 隐藏和遗忘 : 性工作者, 男性同性恋及其他男男同性性行为者, 注射吸毒者和变性人群 撒哈拉以南非洲地区的艾滋病流行也影响这些重点人群 - 性工作者, 男性同性恋和其他男男同性性行为者, 注射吸毒者 - 而且他们所分担的疾病负担也是巨大的 性工作者中艾滋病病毒感染率超过 20% 的 18 个国家中有 17 个位于在撒哈拉以南非洲地区 撒哈拉以南非洲地区性工作者艾滋病病毒感染率的中位数是 20.5%, 而全球中位数为 3.9% 只有三个非洲国家报告性工作者中艾滋病病毒感染率低于 6%, 即刚果民主共和国 马达加斯加和科摩罗 在报告数据的 6 个撒哈拉以南非洲国家中, 有 5 个国家女性性工作者艾滋病病毒感 染率略高于男性性工作者 但是, 男性性工作者中艾滋病病毒感染率中位数也达到 13%, 他们也急需获得艾滋病相关服务 该地区报告的在最近一次性行为中使用安全套的比例高达 86% 在撒哈拉以南非洲地区, 性工作者自报收到免费安全套的比例也较高, 女性总报告率为 78% 在四个国家的报告中,15-18% 的男性性工作者收到过安全套 这提示干预项目在这一地区不同国家的不均衡性, 一些人口密集的国家如刚果民主共和国及尼日利亚的艾滋病防治项目相对滞后 艾滋病检测是对艾滋病病毒感染者进行关怀和治疗的切入点, 但它开展得仍然不够 在 35 个撒哈拉以南非洲国家, 平均只有 60% 的女性性工作者报告 ( 在过去 12 个月 ) 接受过艾滋病检测并知道自己的检测结果 大多数报告在性工作者中开展了艾滋病干预项目 ( 包括赋权项目 ) 的撒哈拉以南非洲国家缺乏督导评估数据 然而, 确实有迹象表明了防治进展与创新 例如在肯尼亚, 酒吧老板设计项目并开展活动来培训当地的性工作者作为法律助手, 培训内容包括学习当地及国家的法律及教育其他的性工作者关于人权的内容 其结果是建立了一个强有力的性工作者网络, 可以灵活地参与工作并从社区主导的服务中受益 在撒哈拉以南非洲地区开展的大多数项目的规模 范围和覆盖面都是有限的 对 54 个项目进行回顾发现多数项目仅包括小规模和局部的一些工作, 包括提供安全套, 有时包括提供艾滋病检测, 通常不提供艾滋病关怀和治疗以及 CD4 检测 在男性及变性性工作者以及嫖客人群中项目开展的形势更不容乐观 (3) 区域掠影 : 撒哈拉以南非洲地区 45

48 科特迪瓦 加蓬和尼日利亚男性和女性性工作者中的艾滋病病毒感染率 艾滋病病毒感染率 % 加蓬 男性性工作者 尼日利亚 科特迪瓦 女性性工作者 资料来源 Global AIDS Response Progress Reporting, 2014 这一地区男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率也非常高 尽管对这一人群精 确测算不是一件容易的事情 但男性同性性行为人群中高水平的艾滋病病毒感染率 不容忽视 并且必须将其纳入艾滋病服务的对象之中 另外 有力的政治和社区领 导在消除歧视 暴力及对性取向的歧视方面也是必需的 这样可以鼓励并使男性同 性性行为者能够获得艾滋病相关的服务 东部和南部非洲男性同性性行为人群艾滋病病毒感染率 艾滋病病毒感染率 % 资料来源 Global AIDS Response Progress Reporting, 差距报告 坦桑尼亚 毛里求斯亚 肯尼亚 斯威士兰 马达加斯加 乌干达 塞舌尔 博茨瓦纳 南非 安哥拉 0

49 西部和中部非洲男性同性性行为人群艾滋病病毒感染率 加纳 塞内加尔 科特迪瓦 多哥 黎巴嫩 马里 刚果民主共和国 塞拉利昂 尼日利亚 8 贝宁 4 6 布隆迪 20 尼日尔 布基纳法索 艾滋病病毒感染率 % 几内亚 毛里塔尼亚 喀麦隆 中非共和国 刚果 佛得角 0 资料来源 Global AIDS Response Progress Reporting, 2014 该地区有几个国家也需要在注射吸毒人群中开展艾滋病服务 肯尼亚 尼日利亚和 坦桑尼亚近期已经在该人群开始了干预项目 在撒哈拉以南非洲地区终结艾滋病流行 -- 增加并维持投入 由于该地区的艾滋病负担最为严重 因此全球艾滋病防治经费的绝大多数需要投入 在这里 2012 年初步估计约有 66 亿美元投入到了撒哈拉以南非洲地区的艾滋病防 治工作中 其中 47% 来自于国内投入 其余来自于国际社会 一项不包括南非在内 的对各国艾滋病防治投入情况的分析清晰地显示许多国家仍然依靠外部资源 同时 随着非洲经济的发展 国家投入正在增长 广泛地显示了对共担责任的承诺 然而 艾滋病防治的巨大投入要求在未来的岁月里 无论是地方还是国际资金都不仅仅要 维持 而且需要稳步增长以满足实现 2030 目标的要求 区域掠影 : 撒哈拉以南非洲地区 47

50 区域掠影 加勒比海地区 艾滋病负担 加勒比海地区估计有 25 万成人和儿童艾滋病病毒感染者 古巴 多米尼加共和国 海地 牙买加 特立尼达和多巴哥共和国这 5 个国家占这一地区所有艾滋病病毒感 染者总数的 96% 而其中海地就占加勒比海地区所有艾滋病病毒感染者的 55% 尽 管加勒比海地区的艾滋病病毒感染者数仅占全球总数的 0.67% 但感染率仍然较高 该地区艾滋病总感染率为 1.1% % 而在巴哈马 报告的艾滋病病毒感染 率最高 为 3.2% % 加勒比海地区艾滋病病毒感染者 2013 年 3% 巴哈马 5% 特立尼达和多巴哥 1% 巴巴多斯 6% 古巴 12% 牙买加 55% 海地 18% 多米尼加共和国 资料来源 : UNAIDS 2014 estimates 在加勒比海地区 男性同性恋及其他男性同性性行为人群的艾滋病病毒感染率最高 在牙买加 三分之一的男性同性恋及其他男性同性性行为人群艾滋病病毒阳性 1 海地 岁年轻女性的艾滋病病毒感染率为 0.5% 是同龄青年男性感染率的两倍 多 岁女性感染艾滋病病毒的可能性是同龄男性的三倍 48 差距报告

51 艾滋病相关的死亡 在 2013 年 加勒比海地区估计有 人死于艾滋病相关疾病 在保持这一地区艾滋病病毒感染率的同时 艾滋病相关死亡高度集中 98% 发生在 巴哈马 多米尼加共和国 海地 牙买加 特立尼达和多巴哥五个国家 - 仅仅海 地就占这一地区艾滋病死亡总数的 59% 1 加勒比海地区艾滋病相关死亡 2013 年 2% 古巴 5% 巴哈马 0.4% 巴巴多斯 6% 特立尼达和多巴哥 12% 牙买加 16% 多米尼加共和国 资料来源 : 59% 海地 UNAIDS 2014 estimates 在 2005 年 年期间 艾滋病相关的死亡降低了一半 但是 这些成绩仅仅局 限在几个国家中 多米尼加共和国 海地和牙买加都报告了艾滋病死亡数字的大幅 下降 而在巴哈马 巴巴多斯 古巴 特立尼达和多巴哥 艾滋病相关死亡数没有 出现下降 区域掠影 : 加勒比海地区 49

52 加勒比海地区艾滋病相关死亡的趋势 2005 和 2013 年 Number of 艾滋病相关死亡数 AIDS-related deaths 海地 2005 资料来源 : 多米尼加共和国 牙买加 特立尼达和 多巴哥 2013 UNAIDS 2013 estimates 根据 7 个国家的报告 该地区在 2005 和 2013 年之间 符合治疗条件的艾滋病病毒 感染者接受抗逆转录病毒治疗的比例从 5% 4-6% 增加到 41% 36-46% 巴巴 多斯和古巴的治疗覆盖面最高 分别为 64% 48-83% 和 62% 52-71% 海地 和多米尼加共和国是这一地区疾病负担最重的国家 覆盖分别增加了 12- 和 11 倍 达到了 39% 36-43% 和 47% 36-65% 艾滋病与结核双重感染 多米尼加共和国和海地两个国家艾滋病阳性的结核患者中接受抗逆转录病毒治疗的 比例有了很高的增长 对加勒比海地区在这领域的进展起到了最为重要的推动作用 艾滋病与结核双重感染者开始或持续接受抗逆转录病毒治疗的覆盖面从 2012 年的 47% 上升到 2013 年的 65% 但是 覆盖面距离艾滋病 / 结核双重感染者 100% 接 受抗病毒治疗的目标仍然相差甚远 艾滋病新发感染 2013 年 加勒比海地区估计有 例艾滋病新发感染 占全球 新发感染总数的 0.55% 目前 对小岛国没有艾滋病疫情估计数可以提供 50 差距报告 巴哈马 古巴

53 加勒比海地区艾滋病新发感染 2013 年 3% 巴哈马 6% 特立尼达和多巴哥 1% 巴巴多斯 13% 古巴 12% 牙买加 57% 海地 8% 多米尼加共和国 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates 本地区不同国家艾滋病新发感染的变化趋势差别很大 在海地已经看到艾滋病新发 感 染 下 降 了 44% 从 2005 年 的 下 降 到 2013 年 的 人 多米尼加共和国也有同样的趋势 其艾滋病新发感染下降了 61% 在牙买加 新发感染下降了 42% 特立尼达和多巴哥也经历了 32% 的显著下降 然而 古巴却出现了艾滋病新发感染上升的情况 加勒比海地区 7 个受影响最严重的国家艾滋病新发感染变化趋势 2005 和 2013 年 Number of new HIV Number of new HIV infections infections 艾滋病新发感染数 海地 资料来源 : 古巴 牙买加 多米尼加共和国 特立尼达和 多巴哥 巴哈马 巴巴多斯 UNAIDS 2014 estimates 区域掠影 : 加勒比海地区 51

54 本地区不同国家艾滋病新发感染的变化趋势差别很大 在海地已经看到艾滋病新发 感 染 下 降 了 44% 从 2005 年 的 下 降 到 2013 年 的 人 多米尼加共和国也有同样的趋势 其艾滋病新发感染下降了 61% 在牙买加 新发感染下降了 42% 特立尼达和多巴哥也经历了 32% 的显著下降 然而 古巴却出现了艾滋病新发感染上升的情况 男性同性恋及其他男性同性性行为人群 在牙买加 高达 33% 的男性同性恋及其他同性性行为人群感染了艾滋病病毒 在巴 哈 伯利兹 多米尼加 圭亚那 海地 圣文森特和格林纳丁斯 男性同性恋及其 他同性性行为人群中艾滋病病毒感染率也很高 加勒比海地区男性同性恋及其他同性性行为人群艾滋病病毒感染率 艾滋病病毒感染率 % 圣基茨与 尼维斯 资料来源 : 52 GARPR 2014 年数据 差距报告 安提瓜和 巴布达 古巴 多米尼加共和国 巴哈马 海地 多米尼加 圣文森特和 格林纳丁斯 牙买加

55 本地区不同国家艾滋病新发感染的变化趋势差别很大 在海地已经看到艾滋 病新发感染下降了 44% 从 2005 年的 下降到 2013 年的 人 多米尼加共和国也有同样的趋势 其艾滋病新 发感染下降了 61% 在牙买加 新发感染下降了 42% 特立尼达和多巴哥 也经历了 32% 的显著下降 然而 古巴却出现了艾滋病新发感染上升的情况 加勒比海地区男性同性恋及其他同性性行为人群中艾滋病项目覆盖及艾滋病病毒感染率情况 艾滋病病毒感染率 % HIV prevalence (%) 安全套使用 n=3 40 艾滋病检测 n=3 30 艾滋病病毒感染率 n= 资料来源 : 联合国艾滋病规划署 2014 年估计数 尽管在降低艾滋病新发感染及增加服务的可及性方面取得了进展 艾滋病仍然是加 勒比海地区重要的死亡原因 各国一直在与政治 文化 社会和项目方面的障碍做 斗争 以消除艾滋病新发感染 艾滋病相关死亡和歧视 主要问题如羞辱与歧视 服务的可及性和保护人权方面的问题持续存在 同性恋和其他男男性行为者与性工 作者是本地区最主要的易感人群 该地区的人权和艾滋病流行形势是复杂的 且在不同国家需要根据国家的实际情况 进行分析以制定相应的策略 在大多数国家 由于法律 政策和实际操作是基于道 德评判而非人权 因此易感人群仍然无法获得足够的卫生服务及社会保障 在这一 地区 具有更高社会经济地位的人群更容易获得卫生和社会福利支持 区域掠影 : 加勒比海地区 53

56 加勒比海地区的青年人群 在加勒比海地区生活的共 4000 万人中 有近 40% 是 24 岁以下的年轻人 世界 卫生组织开展的全球学校学生卫生调查显示 在加勒比海 平均有 56% 的女孩和 79% 的男孩在 14 岁以前发生过性行为 最近一次调查显示 平均有 38% 的 岁的青年人在最近一次性行为中没有使用安全套 3 青年女性艾滋病病毒感染者的数量是青年男性艾滋病病毒感染者数量的 1.2 倍 2 在加勒比海 岁的青年人 2 中平均三个人中就有一个部分或完全不知晓如 何预防艾滋病 安提瓜和巴布达的青年人有较高的艾滋病知识和意识 86% 但是 整个地区青年人中具备艾滋病意识的中位数为女性为 43% 男性为 42% 2 加勒比海国家中的青少年一直具有较高的生育率 比全球平均水平高 33% 5 在许多加勒比海国家 许多处于社会经济底层的青少年女性怀孕 说明她们对性和 生殖健康服务的缺乏 年海地青年人中的艾滋病病毒感染率 2.5 艾滋病病毒感染率 % HIV prevalence (%) 女性 岁 资料来源 : 女性 岁 男性 岁 Demongraphic and Health Survey 加勒比海的性工作者 加勒比海部分国家性工作者中艾滋病病毒感染率也维持较高水平 海地近期的数据 显示女性性工作者中艾滋病病毒感染率为 8.4% 2 54 差距报告 男性 岁

57 加勒比海地区性工作者中艾滋病病毒感染率 年 艾滋病病毒感染率 % HIV prevalence (%) 安提瓜和 巴布达 资料来源 : 伯利兹 古巴 多米尼加共和国 海地 牙买加 GARPR 2014 年数据 预防艾滋病母婴传播 接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病阳性母亲的比例从 2011 年的 72% 63-84% 增加 到 2013 年的 95% 以上 85->95% 这一增长反映了项目实施的加速以实现既定 目标 这一点清楚地描述在 2012 年美洲国家消除垂直传播和先天性梅毒进展报告 中 5 目前这一地区有更多的妇女和婴儿在接受他们所需要的艾滋病相关服务 该地区的数字显示 为了预防艾滋病的母婴传播 在孕妇中艾滋病检测和提供抗逆 转录病毒治疗的覆盖面在增加 相应地 该地区艾滋病垂直传播率及艾滋病新生儿 感染数量已经在下降 7 在加勒比海地区持续开展艾滋病防治工作 妨碍各国艾滋病防治成效的具体障碍包括各国对本国艾滋病防治的经费支持能力 降低艾滋病预防 治疗和关怀项目的费用 及废除惩罚性法律 羞辱与歧视 加勒 比海地区的许多国家对外部艾滋病防治资金的下降非常敏感和脆弱 投入的下降会 影响许多项目的持续性 区域掠影 : 加勒比海地区 55

58 在加勒比海地区的许多国家, 债务与国民生产总值比率高且财政预算紧张 说服财政部来增加国内艾滋病防治投入不容易 因此, 在加勒比海地区做这件事情有两个办法 : 首先, 要提高效率, 特别是物品采购的费用 ; 然后, 增加政府在本地区艾滋病预防 治疗和关怀项目的资金承诺 通过加强承诺来更多地承担艾滋病治疗投入的同时, 加勒比海国家已经开始着手采取措施以降低抗逆转录病毒治疗的费用, 这包括修改招标和采购程序, 选择不同的供应商, 集中采购, 以及改善药品认证程序和预测 一个成功的例子是东加勒比海抗逆转录病毒治疗药物单价降低, 这主要归功于集中采购及从品牌药物到仿制药物的转变 费用降低对于与政府部门协商覆盖抗逆转录病毒治疗更加有利 (8) 56 差距报告

59 区域掠影 : 加勒比海地区 57

60 区域掠影 亚洲和太平洋地区 艾滋病负担 除了撒哈拉以南非洲以外 艾滋病病毒感染者数量最多的地区是亚洲和太平洋地区 在 2013 年底 该地区估计有 480 万 万 艾滋病病毒感染者 中国 印度 印度尼西亚 缅甸 泰国和越南六个国家 - 占这一地区艾滋病病毒感 染者总数的 90% 其它四个国家 - 柬埔寨 马来西亚 尼泊尔和巴基斯坦 - 占亚洲 和太平洋地区艾滋病病毒感染者总数的 6% 另外 在巴布亚新几内亚的一些地区 也出现了艾滋病病毒感染的高发情况 到 2013 年底 印度艾滋病病毒感染者总数 为 210 万 万 居全世界的第 3 位 -- 在亚太地区 每 10 个艾滋病病毒 感染者中有 4 个来自印度 亚洲和太平洋地区艾滋病病毒感染者分布 2013 年 1% 巴基斯坦 1% 尼泊尔 2% 柬埔寨 2% 马来西亚 4% 缅甸 3% 该地区的其它国家 5% 越南 9% 泰国 43% 印度 13% 印度尼西亚 17% 中国 资料来源 : 58 UNAIDS 2014 estimates 差距报告

61 在亚洲和太平洋地区的大多数国家 性工作者及其嫖客 男性同性恋及其他男性同 性性行为人群 变性人群及注射吸毒人群是受艾滋病影响最为严重的群体 他们中 的相当部分年龄在 25 岁以下 另外 嫖客 男性同性恋及其他男性同性性行为人 群的性伴以及注射吸毒男性的性伴 - 通常指亲密性伴 - 也受到艾滋病流行的影响 艾滋病流行的主要特点是异性传播 但在几个国家 注射吸毒人群 男性同性恋及 其他男性同性性行为人群也在疾病负担中占有很大的比重 在将这些重点人群作为防治工作重点的国家 一般人群和其他人群中的艾滋病病毒 感染率一直保持在低水平 大大减轻了国家的艾滋病负担 例如 印度早在 1992 年全国的艾滋病防治工作刚刚开始时就将防治工作的重点放在性工作者及其嫖客 男性同性恋及其他男性同性性行为人群 注射吸毒人群和变性人群上 并在过去的 20 年中不断扩大规模 其结果是艾滋病新发感染和艾滋病相关的死亡随着时间的推 移已经出现了显著的下降 然而 当地仍然不断出现新的流行 提示需要预警机制 及快速地应对变化的流行模式 印度一般人群及重点人群中艾滋病病毒感染率变化趋势 年 产前门诊病人艾滋病病毒感染率 % 重点人群的艾滋病病毒感染率 % 10 产前门诊病人 注射吸毒人群 女性性服务人群 男性同性性行为人群 * 3 年持续监测点数据的平均值 产前门诊病人 -385 个点 女性性服务人群 -89 个点 男性同性性行为人群 -22 个点 注射吸毒人群 -38 个点 资料来源 : HIV sentinel surveillance : a technical brief. New Delhi: National AIDS Control Organization; 区域掠影 : 亚洲和太平洋地区 59

62 在有数据的国家 年龄低于 25 岁的女性性工作者 男性同性恋及其他同性性行为人群及注射吸毒人群 所占的百分比 58 尼泊尔 加德满都 年 女性性服务人群 <20sv 菲律宾 印度 2006 年 注射吸毒人群及男性同性性行为人群 <20-25 岁 计算中位数 印度尼西亚 缅甸 男性同性性行为人群 Yangon 和 Mandalay 马尔代夫 巴基斯坦 越南 老挝人民民主共和国 2011 女性性服务人群 男性同性性行为人群 注射吸毒人群 资料来源 : HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( 艾滋病相关死亡 在亚洲和太平洋地区 艾滋病相关死亡的数量在 2005 到 2013 年期间下降了 37% 尽管印度在该地区的艾滋病死亡中所占的比例超过了 62% 该国记录的艾滋病相关 死亡在 2005 到 2013 年期间下降了 38% 在这段时间内 艾滋病抗逆转录病毒治 疗的覆盖面有了很大的扩展 到 2013 年底 超过 70 万人在接受抗逆转录病毒治疗 在全世界所有国家的抗逆转录病毒治疗人数中列第二位 柬埔寨所记录的艾滋病相关死亡的降幅最大 降低了 72% 其次是泰国 降低了 56% 然后是缅甸下降了 29% 但是 在许多国家 包括印度尼西亚 它的艾滋病 病毒感染者数量占该地区的第 3 而抗病毒治疗的可及性低位 艾滋病相关的死亡 上升了 3.5 倍 在印度尼西亚 只有 8% 5-13% 的艾滋病病毒感染者在接受抗逆 转录病毒治疗 在巴基斯坦 只有 6% 3-11% 的艾滋病病毒感染者在接受抗逆转 录病毒治疗 在马来西亚和尼泊尔 艾滋病相关死亡分别上升了 20% 和 8% 在该地区 每 3 个艾滋病病毒感染者中有 1 个已经接受了抗逆转录病毒治疗 只有 在 5 个国家超过 50% 的人目前正在接受抗逆转录病毒治疗 60 差距报告 100 per cent

63 亚洲和太平洋地区艾滋病相关死亡情况 2013 年 1% 巴基斯坦 1% 尼泊尔 0.9% 柬埔寨 1% 该地区的其它国家 2% 马来西亚 4% 缅甸 5% 越南 8% 泰国 51% 印度 12% 印度尼西亚 14% 中国 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates 亚洲和太平洋地区艾滋病相关死亡趋势 2005 和 2013 年 Number of艾滋病相关死亡数 AIDS-related deaths 印度 2005 资料来源 : 印度尼西亚 泰国 越南 缅甸 马来西亚 尼泊尔 巴基斯坦 柬埔寨 2013 UNAIDS 2013 estimates 区域掠影 : 亚洲和太平洋地区 61

64 在有数据的国家, 年龄低于 25 岁的女性性工作者, 男性同性恋及其他同性性行为人群及注射吸毒人群所占的百分比 下降 柬埔寨 (-72%) 泰国 (-56%) 印度 (-38%) 缅甸 (-29%) 上升 印度尼西亚 (427%) 巴基斯坦 (352%) 马来西亚 (20%) 尼泊尔 (8%) 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates 亚洲和太平洋地区部分国家儿童 ( 小于 15 岁 ) 和成人 (15-49 岁 ) 获得抗逆转录病毒治疗的情况, 2013 年 >40% 柬埔寨老挝人民民主共和国巴布亚新几内亚菲律宾泰国 20-40% 印度马来西亚缅甸尼泊尔越南 <20% 阿富汗孟加拉国印度尼西亚斯里兰卡 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates 亚洲和太平洋地区儿童 ( 小于 15 岁 ) 获得抗逆转录病毒治疗的情况,2013 年 >40% 柬埔寨马来西亚缅甸泰国越南 20-40% 孟加拉国印度老挝人民民主共和国尼泊尔巴布亚新几内亚菲律宾 <20% 阿富汗印度尼西亚巴基斯坦菲律宾 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates 62 差距报告

65 艾滋病相关死亡 随着亚洲和太平洋地区艾滋病病毒感染者接受结核筛查数量的每年增加 快速诊断 对于艾滋病和结核的有效治疗至关重要 但是 该地区艾滋病检测和咨询仍然没有 成为结核病诊疗的常规内容 2013 年 在东亚和大洋洲 分别只有 33% 和 28% 的已知结核病患者得到了艾滋病检测 在东亚地区 艾滋病病毒抗体阳性检出率为 1.4% 在大洋洲为 11% 抗逆转录病毒治疗可以使艾滋病病毒感染者发展为结核的 风险降低了 65% 同时 艾滋病治疗可以使患有结核的艾滋病病毒感染者的死亡风 险降低 50% 在东亚 在已知患有结核病且艾滋病检测阳性的患者中 67% 的人已 经开始或持续接受抗逆转录病毒治疗 而在大洋洲 只有 38% 的确诊患者已经开始 或持续接受抗逆转录病毒治疗 艾滋病新发感染 在 2005 到 2013 年期间 南亚和东南亚的艾滋病新发感染分别下降了 8% 和 16% 但是 按照国别区分之后情况比较混乱 缅甸的新发感染下降了 58% 泰国下降 56% 越南下降 46% 巴布亚新几内亚下降 31% 在印度 艾滋病新发感染的数量 下降了 19% 但仍然占整个地区新发感染总数的 38% 印度尼西亚的情形令人担心 艾滋病新发感染上升了 48% 2013 年印尼在整个亚 太区艾滋病新发感染比例已经达到 23% 仅次于印度 巴基斯坦的艾滋病新发感染 数量也在增加 亚洲和太平洋地区艾滋病新发感染 2013 年 0.9% 巴布亚新几内亚 0.6% 菲律宾 2% 马来西亚 2% 泰国 2% 缅甸 4% 越南 4% 巴基斯坦 3% 该地区的其它国家 38% 印度 20% 中国 23% 印度尼西亚 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates 区域掠影 : 亚洲和太平洋地区 63

66 NumberHIV of 新发感染数 new HIV infections 亚洲和太平洋地区部分国家艾滋病新发感染趋势 2005 和 2013 年 印度 2005 资料来源 : 印度尼西亚 越南 泰国 2013 UNAIDS 2013 estimates 性工作 女性性工作者中高艾滋病病毒感染率是这一地区主要的艾滋病传播因素之一 该地 区 21 个有报告的国家中 估计有 460 万女性性工作者 毫无例外 在每一个国家 艾滋病不成比例地影响着女性性工作者 例如 在印度 全国性工作者艾滋病病毒 感染率估计为 2.8% 但是 在 Mumbai 性工作者中艾滋病病毒感染率为 22% 在 Vishakhapatnam, 该人群的感染率为 19% 在印度尼西亚的 Jayawijaya, 女性性工作 者艾滋病毒感染率为 25% 而全国这一人群中的艾滋病病毒感染率为 9% 在越南 性工作者中艾滋病病毒感染率从河内最高的 22.5% 到 Lang Son 最低的 6.5% 而在 艾滋病流行达到成熟阶段的国家 性工作者中艾滋病病毒感染率已经稳定 象印度 尼西亚那样 性工作者中艾滋病病毒感染率上升的情况值得关注 幸运的是 很多国家已经开展了针对女性性工作者的项目 估计这一地区几乎一半 的性工作人群接触过各种类型的艾滋病预防服务 包括艾滋病检测和安全套 其结 果是在有服务提供的地方 艾滋病病毒感染率已经显著下降或趋于稳定 例如 柬埔寨的女性性工作者中艾滋病病毒感染率从 2002 年的 26.8% 下降到 2012 年的 3.8% 在印度 女性性工作者中的艾滋病病毒感染率从 10.3% 下降到了 2.7% 但是 由于性工作者的流动性大 全国的平均值会掩盖各地之间的差异 例如在印度 尽 管全国的性工作者中的艾滋病病毒感染率下降了 但在一些省如 Assam Bihar 及 Madhya Pradesh 感染率却出现上升 在印度尼西亚和缅甸也有同样的现象 64 差距报告 缅甸 巴布亚 新几内亚

67 性工作者由于其职业的特点 会存在大量的性伴 性伴数量从孟加拉国的每周 48 个客人到马尔代夫的每周 4 个客人 性工作者中自我报告的安全套使用率较高 该 地区安全套使用率的中位数大约是 80% 总而言之 观察显示在预防服务覆盖面高 的地方 会伴随着高安全套使用率 但即使是在性工作者中开展预防项目的地方 缺乏针对嫖客的预防项目仍是一个巨大的问题 性工作者同样也会面临着突出的羞辱与歧视问题 在整个地区 许多国家都认定性 工作是犯罪行为 女性性工作者最近一次性行为安全套使用及艾滋病预防措施的覆盖情况 感染率 % 安全套使用 资料来源 : 孟加拉国 巴基斯坦 印度尼西亚 巴布亚新几内亚 马来西亚 泰国 巴布亚新几内亚 越南 尼泊尔 斐济 菲律宾 蒙古 缅甸 中国 0 艾滋病预防工作的覆盖面 HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( 区域掠影 : 亚洲和太平洋地区 65

68 艾滋病病毒感染率 % 亚洲和太平洋地区男性和女性性工作者中艾滋病病毒感染率 孟加拉国 1 菲律宾 男性性服务人群 巴基斯坦 斐济 尼泊尔 3 泰国 巴布亚 新几内亚 印度尼西亚 女性性服务人群 资料来源 : HIV and AIDS DATA Hub for Asia Pacific( 按照男性同性性行为人群的规模估计 岁成年男性的数据来自联合国人口处 百分比 % 亚洲和太平洋地区性工作者中艾滋病项目覆盖率中位数 艾滋病预防项目 n=4 安全套使用 n=9 艾滋病检测 n= 资料来源 : UNAIDS 2014 estimates 男性同性恋及其他男性同性性行为人群 亚洲和太平洋地区艾滋病流行的另一个显著特征是男性同性恋及其他男性同性性行 为人群中的艾滋病传播 估计该地区成年男性人口中 % 中位数是 1.4% 的人是男性同性恋及其他男性同性性行为人群 该地区 15 岁以上成年男性的估测 比例平中位数为 1.4% 相当比例的男性同性恋及其他男性同性性行为人群同时存在 着异性性行为关系并与女性结婚 例如 根据 2004 到 2007 年南亚地区男性同性 恋及其他男性同性性行为人群的资料回顾 他们中 20-98% 的人与女性发生性关系 且有 21-42% 的人已经结婚 66 差距报告 2013

69 中国 印度 印度尼西亚 日本 尼泊尔 泰国和越南全国男性同性恋及其他男性 同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率介于 4-9% 之间 澳大利亚 马来西亚 蒙 古和缅甸的男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率为 10% 或更高 和别的地方一样 全国的艾滋病毒感染率掩盖了各地艾滋病流行的巨大差 异 例如 在曼谷 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率 是 24% 而泰国全国该人群的艾滋病病毒感染率为 7% 同样 印度 Chattisgarh 省 男性同性性行为人群中艾滋病病毒感染率为 15% 是全国数字的三倍 在该地区的许多地方 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染 正在不断出现并且迅速增长 安全套使用率普遍很低 大多数地方安全套的使用率 低于 40% 这些情况源于年轻男性同性性行为人群中较低的风险意识及普遍存在多 性伴 再加上其它的行为刺激性药物的作用综合在一起 即使是有风险意识的人也 会产生低安全套使用率的情形 通过观察发现许多国家和城市中的艾滋病病毒感染 率在上升 这包括在中国 印度尼西亚 菲律宾和越南的城市 从另一方面讲 在 已经开展艾滋病预防项目的城市 艾滋病病毒感染率正在下降或已经趋于稳定 该地区男性同性恋及其他男性同性性行为人群中艾滋病预防服务的覆盖率中位数处 于 48% 的水平 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病检测水平低 在 大多数有此类数据的国家 该人群艾滋病检测比例低于 50% 所有男性同性恋及其 他男性同性性行为人群中全面了解艾滋病知识的比例不超过 50% 男性同性恋及其他男男同性性行为人群估计数占成年男性 岁 人口的百分比 5% Viet Nam 越南 Timor-Leste 东帝汶 Thailand 泰国 Sri斯里兰卡 Lanka Philippines菲律宾 (the) Nepal 尼泊尔 Myanmar 缅甸 Mongolia 蒙古 Maldives 马尔代夫 Malaysia 马来西亚 Republic (the) Lao People s 老挝人民民主共和国 Democratic Indonesia 印度尼西亚 India 印度 China 中国 柬埔寨 Cambodia 0% 区域掠影 : 亚洲和太平洋地区 67

70 亚洲和太平洋地区男性同性恋及其他男男同性性行为人群艾滋病病毒感染率 艾滋病病毒感染率 % 资料来源 : 马来西亚 澳大利亚 蒙古 缅甸 印度尼西亚 泰国 中国 巴布亚新几内亚 印度 日本 尼泊尔 越南 菲律宾 新加坡 韩国 柬埔寨 东帝汶 斯里兰卡 孟加拉国 斐济 阿富汗 0 UNAIDS 2014 estimates 部分国家和城市男性同性恋及其他男男同性性行为人群中艾滋病病毒感染率上升情况 年 越南 河内 25 中国 四川成都 15 印度尼西亚 中国 10 菲律宾 越南 菲律宾 马尼拉市区 - 校准后 艾滋病病毒感染率 % 印度尼西亚 雅加达 20 资料来源 : HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( 根据国家艾滋病哨点监测和综合的生物行为学监测 - 从 2012 年起在全 球艾滋病进展报告中 报告的数据 - 68 差距报告

71 部分城市男性同性恋及其他男男同性性行为人群中艾滋病病毒感染率趋于稳定或下降的情况 年 艾滋病病毒感染率 % HIV prevalence (%) 40 缅甸 Mandaly 30 缅甸 Yanggon 20 印度 Manipur 尼泊尔 Kathmandu 山谷地区 10 孟加拉国 Dhaka 资料来源 : HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( 根据国家艾滋病哨点监测和综合的生物行为学监测 - 从 2012 年起在全 球艾滋病进展报告中报告的数据 - 注射吸毒人群 在亚洲和太平洋地区估计有 380 万注射吸毒人群 其中 估计有 250 万人在中国 注射吸毒者超过 3 万的其它国家包括澳大利亚 印度 印度尼西亚 马拉西亚 缅甸 尼泊尔 巴基斯坦 泰国和越南 其中每一个国家中 注射吸毒人群中的艾滋病病 毒感染率是一般人群的数倍 与普遍认识相反的是 吸毒人群来自所有性别 实际上 在多数有此类信息的国家 注射吸毒女性中的艾滋病病毒感染率与男性注射吸毒人群中的持平或更高 例如 泰国的女性注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率为 29.7% 男性注射吸毒人群的感 染率为 24.5% 在印度 女性注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率为男性的两倍或 更多 在几个地方 性工作和吸毒相互交叉 - 许多注射吸毒的人群同时也买卖性服务 反之亦然 在曼谷 性工作者经常带着毒品作为她们与嫖客关系的一部分 在性工作者和男性同性恋及其他男性同性性行为人群类似 全国总的艾滋病病毒感 染率数据掩盖了地区之间的差异 例如 在印度尼西亚 象雅加达和 Surabaya 这两 个城市的注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率分别为 56.4% 和 48.8% 而全国注射 吸毒人群中的艾滋病病毒感染率平均为 36.4% 在巴基斯坦 象 Faislabad, Karachi 和 Lahore 这样的每个城市中注射吸毒人群的艾滋病病毒感染率都高于全国平均水 平 在越南的 4 个省和城市中 注射吸毒人群的艾滋病病毒感染率至少是全国平均 感染率的两倍 区域掠影 : 亚洲和太平洋地区 69

72 艾滋病病毒可以在注射吸毒人群中迅速传播 例如 在 Cebu 市 注射吸毒人群中 的艾滋病病毒感染率从 2009 年可忽略不计的水平上升到 2013 年的 52.4% 之上 但是 开展减少伤害项目之后 该人群的艾滋病病毒感染率随着时间推移而大幅度 下降 例如在加德满都 注射吸毒人群中的艾滋病毒感染率从 2002 年的 68% 下降 到 2011 年的 6.3% 尽管有证据支持 吸毒人群获得的减少伤害服务 包括针具交 换项目及鸦片类药物替代治疗仍然不足 部分国家注射吸毒人群中安全注射行为与艾滋病感染率之间的联系 尼泊尔 加德满都 安全注射行为 艾滋病病毒感染率 % 上周安全注射行为发生率 % 艾滋病病毒感染率 % 上周安全注射行为发生率 % 100 巴基斯坦 Lahore 艾滋病病毒感染率 % % 80% 60% 40% 28 20% % 巴基斯坦 Lahore 2011 印度尼西亚 2011 持续的使用消毒的注射针具 * 孟加拉国 Dakha 2011 ** 14 印度 Maharastra, ** 16 缅甸 Yangon, 2012 *** 6 尼泊尔 Kathmandu 2011 艾滋病病毒感染率 % * 持续使用消毒注射针具的时间从过去一周到过去 6 个月 ** 年的行为学数据 从来不使用废弃的针具 *** 2008 年行为学资料 资料来源 : HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( 根据国家艾滋病哨点监测和综合的生物行为学监测 - 从 2012 年起在全 球艾滋病进展报告中报告的数据 - 70 差距报告

73 该地区每个注射吸毒者每年可获得 116 支针具 中位数 而相应的需求是每年 200 支以上 只有孟加拉国一个国家 - 达到了这一水平 中国 印度 老挝人民民 主共和国和越南 每个注射吸毒者每年得到 150 支或更多的针具供应 另外 中国 同时也大范围开展了鸦片类毒品替代治疗措施 到 2012 年底 超过 20 万人接受美 沙酮维持治疗 如果吸毒非罪化得到认可的话 这一地区的艾滋病防治和治疗工作可以得到明显的 改善 目前 仍有 11 个国家对吸毒人员执行强制拘留的措施 并且有 15 个国家对 吸毒者执行死刑 预防注射吸毒人群的艾滋病新发感染需要公共卫生措施和废除惩 罚性法律齐头并进 注射吸毒人群中艾滋病病毒感染率高于全国整体水平的地方 年 艾滋病病毒感染率 % 阿富汗 孟加拉国 印度 印度尼西亚 缅甸 巴基斯坦 菲律宾 Quang Ninh (2012) Hanoi (2012) Ho Chi Minh City (2012) Can Tho (2012) Thai Nguyen (2012) Bangkok (2012) Cebu (2011) Lahore (2011) Karachi (2011) Faisalabad (2011) Yangon (2012) Lashio (2012) Myitkyina (2012) Surabaya (2011) Jakarta (2011) Delhi ( ) Punjab ( ) Dhaka (2011) Herat (2012) 0 泰国 越南 资料来源 : HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( 根据国家艾滋病哨点监测和综合的生物行为学监测 - 从 2012 年起在全 球艾滋病进展报告中报告的数据 -, national HIV sentinel surveillance surveys and on data from AIDSinfo Online Database 区域掠影 : 亚洲和太平洋地区 71

74 每年向每个注射吸毒者发放注射针具的数量 2012 年 高覆盖率 >200 每个注射吸毒者每年发 放针具 资料来源 : 马来西亚 巴基斯坦 缅甸 阿富汗 印度 越南 老挝人民民主 共和国 中国 中覆盖率 >100, <200 每个注射吸毒者每年发放 针具 低覆盖率 < 100 每个注射吸毒者每年发放 针具 该地区中位数 泰国 119 印度尼西亚 180 柬埔寨 182 尼泊尔 孟加拉国 每个注射吸毒者每年发放 针具的数量 300 HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( Based on data from AIDSinfo Online Database 亲密性伴 在亚洲 大多数的女性艾滋病病毒感染发生嫖客 男性同性恋及男男同性性行为人 群以及注射吸毒者的长期性伴中 在泰国 女性中估计有三分之一的艾滋病新发感 染是由其丈夫或亲密性伴传染的 在 2010 年 马来西亚五分之三的女性艾滋病病 毒感染者已婚 在艾滋病综合检测咨询中心中 流动人口及其妻子艾滋病检测阳性者所占的比例 印度 2011 年 流动人口 非流动人口男性 丈夫为流动人口的女性 艾滋病检测阳性者为 流动人口妻子的比例 艾滋病检测阳性者为 流动人口的比例 100 丈夫不是流动人口的女性 资 料 来 源 : Source: HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( on Saggurti N, Mahapatra B, Swain SN, Battala M, Chawla U, Narang A. Migration and HIV in India: study of select districts. New Delhi: United Nations Development Programme, National AIDS Control Organization, and Population Council; 差距报告

75 这些女性中许多人是流动人口的妻子或固定性伴 来自印度的项目数据显示 75% 以 上的艾滋病检测阳性女性的丈夫是流动人口 在尼泊尔的 Doti 地区, 有许多男性流 动到印度工作, 他们的妻子的艾滋病病毒感染率为 2.6% 为了寻找挣钱机会, 该地区国家内部及国家之间的人口流动现象非常普遍 但是, 许多国家对流动人口限制提供卫生服务, 或由于流动人口的法律地位和经济状况, 他们根本无法负担这些服务 这反过来助长了高危行为并最终影响了他们的性伴及将来要生的孩子 变性人群 亚洲和太平洋地区的变性人群通常被该地区艾滋病相关项目遗忘 尽管许多国家已经开展了针对性的项目来接近这一人群, 但羞辱与歧视, 性别认同感的缺失及暴力和侵害等为艾滋病的传播创造了条件 大部分变性人群也从事性工作 大多数地方变性人群与嫖客及临时性伴持续使用安全套的比例大约在 50% 或之下 对艾滋病及艾滋病检测的了解也处在相似的水平 印度已经采取了专门措施来接触这一人群 其报告对变性人群的预防服务覆盖率高达 83% 10 个变性人中有 9 个曾经接受过艾滋病检测服务 作为九十年代初首先在变性人群中开展艾滋病预防项目的城市之一的 Chennai 市, 报告变性人群的安全套使用率为 90% 在 2014 年, 印度最高法院颁布了划时代的判决, 指导印度政府将变性人群认定为第三性别并制定特别卫生与福利项目以支持其需求 同样, 尼泊尔的一个法院案例也为官方承认变性人群为第三性别公民铺平了道路, 在巴基斯坦, 最高法院要求国家数据库及登记部门在国家身份证中为变性人群加入第三性别选项, 给予他们参与登记选举的权利 该地区, 以及在全世界都应该采取同样的措施 区域掠影 : 亚洲和太平洋地区 73

76 亚洲和太平洋地区部分城市变性人群中的艾滋病病毒感染率 年 35 艾滋病病毒感染率 % 孟加拉国 2011 斐济 2012 泰国 2010 巴基斯坦 柬埔寨 老挝 2012 马来西亚 2009 巴布亚新几内亚 2010 * TG 性服务人群 ** TG 性服务人群 样本量 =38 资料来源 : HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( based on integrated biobehavioural surveys reported in global AIDS response progress reports from 百分比 % 部分国家从事性工作的变性人群的比例 年 印度尼西亚 2011 在过去一年 在过去 6 个月 马来西亚 2009 柬埔寨 2009 印度 不确定的时间 资料来源 HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( 基于 1. Integrated biological and behavioural survey. Jakarta: Ministry of Health of Indonesia; 2011Ministry of Health Republic of Indonesia; Integrated biological and behavioural survey, Putrajaya: Malaysia AIDS Council and Ministry of Health; Liu KL, Chhorvann C. BROS KHMER: Behavioural risks on-site serosurvey among at-risk urban men in Cambodia. Phnom Penh: FHI 360; National summary report India: integrated behavioural and biological assessment, round 2 ( ). New Dehli: Indian Council of Medical Research and FHI 360; 差距报告

77 艾滋病防治的投入 2012 年亚洲和太平洋地区投入到艾滋病防治的经费大约为 22 亿美元 其中接近一 半的经费是投入到艾滋病治疗 另外四分之一用于艾滋病预防活动 但是 在 15 个有报告的国家 其用于艾滋病预防的 1.86 亿美元中 只有 36% 的费用是直接用 于男性同性恋及其他男性同性性行为人群 注射吸毒人群 变性人群及性工作者 亚洲和太平洋地区按不同人群划分的艾滋病预防花费比例 花费百分比 % 性服务人群及其嫖客 男性同性性行为人群 性服务人群及其嫖客 青年人群 母婴阻断 其他人群 缅甸 2011 孟加拉国 2011 尼泊尔 2009 斯里兰卡 2010 老挝人民民主共和国 2011 马来西亚 2011 巴基斯坦 2010 柬埔寨 2009 斐济 2011 菲律宾 2011 泰国 2011 印度尼西亚 2010 阿富汗 2011 巴布亚新几内亚国 2010 越南 2010 东帝汶 资料来源 : HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( based on data from AIDSinfo Online Database ( org, accessed on 10 July 2014). 区域掠影 : 亚洲和太平洋地区 75

78 区域掠影 中东和北非地区 艾滋病负担 中东和北非地区是艾滋病病毒感染者人数最少的地区 但是 随着几个国家艾滋病 相关死亡人数及艾滋病新发感染数量的增加 这一地区的艾滋病负担在加重 在 2013 年 这一地区估计有 23 万 万 成人和儿童艾滋病病毒感染者 阿尔 及利亚 伊朗伊斯兰共和国 摩洛哥 索马里和苏丹这五个国家 占总感染人数的 88% 伊朗伊斯兰共和国占这一地区所有艾滋病病毒感染者总数的 30% 其估计的艾滋病 病毒感染者数为 7 万 人 苏丹估计有 名 艾滋病病毒感染者 占整个地区感染者总数的 21% 艾滋病流行集中在注射吸毒人群 流动人口 性工作者及男性同性恋及其他男男性 行为人群中 中东和北非地区艾滋病病毒感染者情况 % 突尼斯 3% 也门 3% 吉布提 3% 埃及 11% 阿尔及利亚 1% 阿曼 30% 伊朗 ( 伊斯兰共和国 ) 13% 摩洛哥 14% 索马里 数据来源 : UNAIDS 2013 estimates. 76 差距报告 21% 苏丹

79 艾滋病相关死亡 2013 年 中东和北非地区估计有 例艾滋病相关死亡 自 2005 年以来年死亡人数增加了 66% 中东和北非地区艾滋病相关死亡 % 突尼斯 3% 埃及 3% 也门 5% 吉布提 0.6% 阿曼 30% 伊朗 ( 伊斯兰共和国 ) 9% 阿尔及利亚 10% 摩洛哥 17% 索马里 21% 苏丹 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates. 因艾滋病导致死亡增加的地区主要集中在该区域 10 个国家中的 9 个国家 另外 吉布提 -- 该国扩大了其抗逆转录病毒治疗覆盖面 - 艾滋病相关死亡在同一时期下降 了三分之一 在 2005 到 2013 年期间 无论是在艾滋病病毒感染者人数最多的伊朗还是摩洛哥 艾滋病相关死亡都出现了增加 苏丹和突尼斯艾滋病相关死亡也出现了令人担忧的 高速增长 区域掠影 : 中东和北非地区 77

80 2005 年和 2013 年中东和北非地区艾滋病相关死亡趋势 伊朗 伊斯兰共和国 2005 苏丹 索马里 摩洛哥 阿尔及利亚 吉布提 2013 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates. 艾滋病相关死亡的迅速上升可以部分归因于该地区挽救生命的抗逆转录病毒治疗的 可及性水平低下 只有吉布提和摩洛哥两个国家为 20-40% 的成人和儿童艾滋病病毒感染者提供了抗 逆转录病毒治疗 在本地区艾滋病负担最重的 10 个国家中 有 7 个国家只有不到 20% 的艾滋病病毒感染者曾接受过抗逆转录病毒治疗 国家记分卡 : 成人和儿童获得抗逆转录病毒治疗的情况 2013 <20% 阿尔及利亚 埃及 20-39% 伊朗 ( 伊斯兰共和国 ) 吉布提 苏丹 摩洛哥 也门 索马里 艾滋病新发感染 2013 年 在中东和北非地区估计有 例艾滋病新发感染 占全球艾滋病新发感染总数的 1.2% 其中一半以上新发感染发生在伊朗伊斯兰共和 国 (32%) 和苏丹 (21%) 这两个国家 78 差距报告 也门 埃及 突尼斯

81 中东和北非地区艾滋病新发感染情况 % 突尼斯 3% 也门 1% 阿曼 0.5% 吉布提 4% 埃及 32% 伊朗 ( 伊斯兰共和国 ) 11% 阿尔及利亚 12% 摩洛哥 13% 索马里 21% 苏丹 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates 与 2005 年的水平相比 在 2013 年 该地区艾滋病负担最重的 10 个国家中只有 2 个国家设法降低了其艾滋病的新发感染率 伊朗伊斯兰共和国亲历了一个 4% 的中 度下降 而该地区其余艾滋病负担最重的 4 个国家却经历了艾滋病新发感染率的上 升 其中有阿尔及利亚和该地区艾滋病流行位于第二的国家 -- 苏丹 2005 年和 2013 年中东和北非地区艾滋病新发感染趋势 Number new HIV HIVof 新发感染数 infections 伊朗 伊斯兰共和国 苏丹 索马里 摩洛哥 阿尔及利亚 埃及 也门 突尼斯 吉布提 2013 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates. 区域掠影 : 中东和北非地区 79

82 该地区的儿童艾滋病新发感染数量也在上升 在 2005 到 2013 年期间, 在中东和北非地区只有两个国家新生儿和儿童艾滋病新发感染数量出现了下降 在吉布提, 儿童艾滋病新发感染数量下降了 70%, 在索马里, 该数字下降了 22% 但是, 其它所有国家儿童艾滋病新发感染都出现了上升 在过去 4 年中, 阿曼建立了一个强有力的项目来预防艾滋病母婴传播, 母婴阻断的 覆盖面几乎包括了所有的孕妇 阿尔及利亚, 伊朗伊斯兰共和国, 摩洛哥和突尼斯也在朝同一个方向前进 注射吸毒人群注射吸毒人群中高企的艾滋病病毒感染率是中东和北非地区艾滋病传播的主要危险因素之一 这一重点人群中的艾滋病病毒感染率比普通人群中的感染率高的多 在注射吸毒人群中报告的艾滋病病毒感染率, 利比亚的 Tripoli 市高达 87%(1) 在伊朗伊斯兰共和国, 一项国家级调查估计男性注射吸毒人群中艾滋病病毒感染率在 15% 之上 (2) 在摩洛哥, 发现注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率在 11% 以上 (3) 尽管该地区其它国家该重点人群中的艾滋病病毒感染率相对较低, 但仍然很高, 如在埃及为 6.7%, 在突尼斯为 2.97% 艾滋病病毒可以在注射吸毒人群中迅速传播 目前, 该地区尚没有扩展多少降低危害的项目, 这暗示着如果在注射吸毒人群中不提供这样服务的话, 艾滋病新发感染数量将会继续增加 同样, 注射吸毒人群的性伴侣也处于艾滋病病毒感染的风险之中, 因为如果她们得不到包括艾滋病检测和安全套在内的艾滋病预防服务的话, 病毒最终会传播到她们身上 一项在伊朗伊斯兰共和国三个城市中开展的研究发现, 男性注射吸毒人群的艾滋病病毒感染率为 9.4%, 其非注射吸毒女性性伴侣的艾滋病病毒感染率为 2.8% (2) 目前, 在该地区几乎没有任何针对注射吸毒人群性侣伴的相关艾滋病预防服务 流动人口居住在中东和北非地区的流动人口也处于艾滋病病毒感染的风险中 海湾合作委员会成员国 - 巴林, 科威特, 阿曼, 卡塔尔, 沙特阿拉伯和阿拉伯联合酋长国 - 是亚洲和太平洋地区重要的流动劳工的目的地国家 考虑到所有的海湾合作委员会成员国基于艾滋病病毒感染状况对流动人口入境 停留和居住方面的限制, 全世界受艾滋病强制检测 限制和驱逐出境影响数量最多的人群恐怕就是那些到中东和北非地区国家寻求入境 停留和居住的流动人口 (4) 80 差距报告

83 该地区流动人口中发现了相对较高的艾滋病病毒感染率 他们中的许多人是从区域 之外转到欧洲国家 在摩洛哥 无论是在讲法语的还是讲英语的流动人口中 艾滋 病病毒感染率都在 3% 以上 与当地的居民相比 他们仍然无法获得相关的服务 语言障碍使讲英语的流动人口在获得艾滋病相关服务时存在这更大的障碍 5 这 提示所有的国家在面对流动人口的健康和个人行为进行决策时 需要开发对他们来 讲文化上适宜的 语言上熟悉的艾滋病相关信息 性工作者 在中东和北非几乎看不到性服务方面的情况 其结果是该地区性工作者中的与艾滋 病负担相关的数据十分缺乏 对该人群的艾滋病流行情况了解甚少 尽管如此 艾 滋病让在各国不成比例地影响着性服务人群 一项在摩洛哥 6 进行的研究显示性工作者中的艾滋病病毒感染率 2% 显著高 于普通人群 0.1% 在伊朗伊斯兰共和国 性工作者中报告的艾滋病病毒感染率 为 4.5% 2 而在阿尔及利亚 性工作者中的艾滋病病毒感染率为 4.6% 7 摩洛哥女性性工作者与普通成人女性艾滋病病毒感染率情况比较 2013 艾滋病病毒感染率 % 女性性工作者艾滋病病毒感染率 普通成人女性艾滋病病毒感染率 资料来源 : Kouyoumjian SP, et al. The epidemiology of HIV infection in Morocco: systematic review and data synthesis. Int J STD AIDS Jul;24(7): doi: / 区域掠影 : 中东和北非地区 81

84 男性同性恋人群及其它男性同性性行为人群 中东和北非地区艾滋病流行的另一个显著特点是男性同性恋人群及其它男性同性性 行为人群之间艾滋病病毒的传播 阿尔及利亚男性同性恋人群及其它男性同性性行 为人群中的艾滋病病毒感染率为 13% 突尼斯为 10% 也门为 6% 摩洛哥为 5% 在中东和北非地区有几个国家成人之间双方同意的同性性行为是非法的并可以处以 死刑 这在伊朗伊斯兰共和国 沙特阿拉伯 索马里 南部 苏丹和也门 8 是 这样的情况 该地区其它大多数国家要么对双方同意的同性性行为进行犯罪化处罚 要么依据他们的性取向和性别身份在其它法律框架下对女性同性恋人群 男性同性 恋人群 双性恋及变性人群进行刑法诉讼 这样的国家包括阿富汗 阿尔及利亚 埃及 伊拉克 科威特 黎巴嫩 利比亚 摩洛哥 阿曼 卡塔尔 叙利亚阿拉伯 共和国 突尼斯和阿拉伯联合酋长国 8 在法律和社会环境对性工作者 男性同性恋人群及其它男性同性性行为人群存在处 罚 污名化与歧视的地方 这些重点人群更不可能有足够的艾滋病风险意识 获得 包括定期的艾滋病自愿检测 安全套和水基润滑剂之类的预防物品等这样的艾滋病 预防服务 同时降低了他们组织和参与有意义项目的可能性 - 如艾滋病服务 同伴 外展或其它以社区为基础的服务项目 因此直接限制了国家的公共卫生预防 中东和北非地区部分国家男性同性恋及其他男性同性性行为人群艾滋病病毒感染率 艾滋病病毒感染率 % 黎巴嫩 埃及 0.2 约旦 资料来源 : Global AIDS Response Progress Reporting 差距报告 6 摩洛哥 也门 突尼斯 阿尔及利亚

85 对艾滋病防治工作的投入在中东和北非地区, 针对注射吸毒人群 男性同性恋及其他男性同性性行为人群 性工作者及流动人口的以证据为基础的艾滋病预防服务和治疗项目开展的十分有限 如果不利用以证据为基础的艾滋病防治策略来控制这些人群中的艾滋病流行的话, 该地区的艾滋病流行将继续蔓延 目前, 该地区有关艾滋病和其它性和生殖健康问题的风险教育及安全套之类预防物品的发放十分有限 女性对艾滋病感染存在特别的风险并受社会所排斥 (9) 该地区艾滋病病毒感染者受到严重的社会污名化, 再加上针对性工作者 注射吸毒人群和成人间双方同意的同性性行为的惩罚性法律, 使许多有艾滋病感染风险或已经感染的人无法获得预防 检测和治疗服务 在 2012 年 3 月阿拉伯国家议会关于艾滋病和保护艾滋病病毒感染者权利大会之后, 阿拉伯国家卫生部长理事会批准了一项阿拉伯艾滋病防治战略框架 ( ) 该艾滋病战略框架包含了 2011 年联合国政治宣言中设立的 10 项目标 这能促进各国的政治领导和参与, 涉及包括艾滋病相关的入境 停留及居住问题, 艾滋病高危人群及冲突和冲突后的艾滋病问题 随着艾滋病治疗和预防服务规模的扩大, 中东和北非地区艾滋病病毒感染及艾滋病相关的死亡上升的趋势可以得到逆转 区域掠影 : 中东和北非地区 83

86 区域掠影 拉丁美洲地区 艾滋病负担 截止到 2013 年底 拉丁美洲估计有 160 万 万 艾滋病病毒感染者 超 过 75% 的艾滋病病例主要集中在 4 个国家 巴西 哥伦比亚 墨西哥和委内瑞拉 玻 利维亚共和国 该地区大约 60% 的艾滋病病毒感染者是男性 包括异性恋男性及 男性同性恋人群及其它男性同性性行为人群 该地区普通成人的艾滋病病毒感染率 估计为 0.4% 中部美洲国家 其中有拉丁美洲 7.8% 的人口 2012 年占该地区艾 滋病感染者总数的 9% 在这一地区 每小时大约有 10 例艾滋病新发感染 艾滋病主要集中在城区 沿着 商业路线和贸易港口分布 拉丁美洲艾滋病易感人群包括变形女性 男性同性恋 其他男性同性性行为者 男性和女性性工作者 以及注射吸毒人群 至少三分之一 的艾滋病新发感染病例发生在 岁的青年人中 拉丁美洲艾滋病病毒感染者情况 % 洪都拉斯 7% 该地区的其它国家 2% 厄瓜多尔 3% 智利 3% 危地马拉 4% 秘鲁 5% 阿根廷 47% 巴西 7% 委内瑞拉 9% 哥伦比亚 11% 墨西哥 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates. 84 差距报告

87 2009 年到 2013 年期间 儿童艾滋病病毒感染者总数量下降了大约 28% 各国用于 阻断艾滋病母婴传播的抗逆转录病毒治疗相差很大 在厄瓜多尔 墨西哥 尼加拉瓜 巴拿马和秘鲁这些国家治疗的覆盖面积超过 70% 而在危地马拉和委内瑞拉玻利瓦 尔共和国 还不足 30% 目前 该地区大约有 名 15 岁以 下儿童艾滋病病毒感染者 与艾滋病相关的死亡 由于抗逆转录病毒治疗可及性的增加 许多国家艾滋病相关死亡出现了明显的下降 拉丁美洲国家艾滋病相关死亡 % 玻利维亚 7% 该区域其它国家 3% 洪都拉斯 3% 阿根廷 3% 厄瓜多尔 33% 巴西 6% 危地马拉 6% 秘鲁 9% 委内瑞拉 15% 哥伦比亚 12% 墨西哥 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates. 拉丁美洲仍然是抗逆转录病毒治疗覆盖面最广的地区 尽管各国之间及各国内部存 在着差异 160 万艾滋病病毒感染者中 大约 45% 的感染者已经得到了抗逆转录 病毒治疗服务 例如 生活在阿根廷 巴西 智利 哥斯达黎加 萨尔瓦多 墨西哥 巴拿马 秘鲁和乌拉圭的艾滋病病毒感染者都可以获得相关的治疗 但在玻利维亚 艾滋病病毒感染者中的治疗覆盖面不足 20% 区域掠影 : 拉丁美洲地区 85

88 艾滋病相关死亡数 Number of AIDS-related deaths 2005 年和 2013 年拉丁美洲艾滋病相关的死亡情况 Brazil 巴西 2005 Mexico 墨西哥 Venezuela 委内瑞拉 (Bolivarian Republic of) Peru 秘鲁 Guatemala 危地马拉 Ecuador 厄瓜多尔 2013 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates. 拉丁美洲地区抗逆转录病毒治疗覆盖率 2013 >40% 阿根廷 巴西 智利 伯利兹城 哥斯达黎加 萨尔瓦多 圭亚那 墨西哥 巴拿马 秘鲁 乌拉圭 委内瑞拉 ( 玻利瓦尔共和国州 ) 20-39% 哥伦比亚 厄瓜多尔 洪都拉斯 <20% 尼加拉瓜 玻利维亚 危地马拉 巴拉圭 巴西和巴拿马近期修改了它们的治疗指南 不管病人的 CD4 细胞计数水平如何 他 们向所有的艾滋病病毒感染者提供抗逆转录病毒治疗 萨尔瓦多 瓜地马拉 乌拉圭, 和委内瑞拉玻利瓦尔共和国已经在 CD4 细胞计数小于 500 个 / 立方毫米的无症状的 成人艾滋病病毒感染者中开始抗逆转录病毒治疗 玻利维亚 哥伦比亚 墨西哥 尼加拉瓜和秘鲁也将采用相同的标准 (1) 86 差距报告 Argentina 阿根廷 Honduras 洪都拉斯 Bolivia 玻利维亚 (Plurinational State of)

89 不断出现的抗逆转录病毒治疗药物断货是一个主要的障碍 尽管消除这一问题带来 影响的各种努力已经减少了断货出现的次数 但拉丁美洲地区 10 个国家在 2012 年 报告在之前的 12 个月中至少出现过一次药品断货的情况 许多国家 包括巴西 哥伦比亚 墨西哥和尼加拉瓜 采取了关怀与治疗的逐级分 析法以应对高质量的关怀和治疗项目扩展过程中所面临的各种挑战 在拉丁美洲地区估计的艾滋病病毒感染者中 70% 的人已经得到了确诊 其中 42% 的感染者已经开始接受抗逆转录病毒治疗 在接受治疗的人中 66% 的人达到了病 毒抑制的效果 占拉丁美洲整体艾滋病病毒感染者的 28% 至少在半数的国家 38% 的艾滋病病毒感染者在首次进行艾滋病检测时就已经达到 艾滋病晚期 (CD4 细胞计数 <200 个细胞 / 立方毫米 ) (1) 抗逆转录病毒治疗的延迟 将会导致健康不良的结果 在抗逆转录病毒治疗开始 12 个月时 该地区的治疗维持率中位数为 80% 许多病 人开始治疗时 CD4 计数水平非常低 因此 治疗开始后 6 个月内病人的死亡率非 常高 这反应在治疗维持率的数据中 尽管各国之间存在着差异 但在治疗开始 12 个月后男性和女性之间没有出现差别 哥斯达黎加 萨瓦尔多 危地马拉 洪都拉斯 墨西哥, 巴拉圭, 秘鲁和委内瑞拉玻璃瓦尔共和国的治疗维持率在 85% 以上 (1) 巴哈马 哥伦比亚 苏里南 乌拉圭 萨尔瓦多 尼加拉瓜 洪都拉斯 巴西 危地马拉 巴巴多斯 墨西哥 智利 区域中位数 : 80% 委内瑞拉 玻利维亚共和国 病人维持率 % 拉丁美洲 12 个月治疗维持率 (2013 年 ) 资料来源 : Global AIDS Response Progress Reporting 区域掠影 : 拉丁美洲地区 87

90 艾滋病新发感染 在拉丁美洲 艾滋病新发感染处于缓慢下降或几乎处于停滞状态 从 2005 到 2013 年期间 艾滋病新发感染的数量下降了 3% 但是 各国之间的情况存在很大的差 别 在 2005 到 2013 年期间 墨西哥的艾滋病新发感染下降了 39% 秘鲁下降了 26% 而像巴西这样的艾滋病病毒感染者人数最多的国家 艾滋病新发感染上升了 11% 有些人群对艾滋病病毒特别易感 并在艾滋病感染者中占很大的比例 这些人群包 括变性人群 男性同性恋人群及其它男性同性性行为人群 男性和女性性服务人群 及其嫖客和注射吸毒人群 大约三分之一的艾滋病新发感染发生在 岁的青年 人群中 重点人群面临着高水平的羞辱 歧视和暴力 这对他们获得艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务造成了障碍 拉丁美洲艾滋病新发感染情况 % 巴拉圭 7% 该地区其它国家 2% 智利 3% 厄瓜多尔 4% 秘鲁 46% 巴西 4% 危地马拉 6% 阿根廷 7% 委内瑞拉 9% 哥伦比亚 10% 墨西哥 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates. 88 差距报告

91 在 2009 到 2013 年期间 该地区 0-14 岁儿童和青少年艾滋病新发感染数量下降了 24% 由本地区各国批准同意的消除儿童艾滋病新发感染的战略起到了直接的促进 作用 该战略通过加强针对女性人群的监测系统和艾滋病预防服务加速降低了儿童 艾滋病新发感染 哥斯达黎加和尼加拉瓜已经接近实现消除儿童艾滋病新发感染的 目标 然而 各国之间的进展存在差异 在如玻利维亚 和危地马拉这样的国家 由于在接近易感及难于服务的人群如土著民族 性工作者及年轻女性等方面存在着 困难 2 因此工作的进展非常缓慢 该地区所有的国家都报告对结核病人进行艾滋病筛查 艾滋病阳性的比例保持稳定 自 2006 年后维持在 17% 57% 的已知的结核病人知道自己的艾滋病病毒感染状况 77% 的结核和艾滋病合并感染者接受了抗逆转录病毒治疗 (3) 2005 年和 2013 年拉丁美洲艾滋病新发感染趋势 Number of new HIV infections 艾滋病相关死亡数 巴西 墨西哥 哥伦比亚 阿根廷 危地马拉 秘鲁 2013 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates. 区域掠影 : 拉丁美洲地区 89

92 男性同性恋人群及其它男性同性性行为人群 艾滋病病毒感染率最高的人群是男性同性恋人群及其它男性同性性行为人群 这一 重点人群的艾滋病病毒感染率的变化从尼加拉瓜的 7% 到智利和巴拿马的 20% 拉丁美洲地区男性同性恋人群和其他男性同性性行为人群中艾滋病病毒感染率 危地马拉 20 乌拉圭 20 萨尔瓦多 20 5 艾滋病病毒感染率最高的人群是男性同性恋人群及其它男性同性性行为人群 这一 重点人群的艾滋病病毒感染率的变化从尼加拉瓜的 7% 到智利和巴拿马的 20% 拉丁美洲地区男性同性恋人群和其他男性同性性行为人群中艾滋病病毒感染率 使用安全套 n= 艾滋病检测 n=10 资料来源 : Global AIDS Response Progress Reports 差距报告 尼加拉瓜 巴西 阿根廷 哥斯达黎加 厄瓜多尔 秘鲁 伯利兹 洪都拉斯 墨西哥 巴拉圭 圭亚那 巴拿马 资料来源 : Global AIDS Response Progress Reports 智利 艾滋病病毒感染率 % 25

93 2012 年 9 月 美洲人权委员会女性同性恋 男性同性恋 变性人群 双性恋人群及 中性人群 LGBTI 人权小组开始登记针对上述 LGBTI 人群的暴力情况 自从登记 工作开始之后 报告记录了 91 例针对 LGBTI 人群的杀害 酷刑 随意性逮捕和其 它形式的暴力排斥 同性恋厌恶和变性厌恶症在许多情况下导致了同性恋厌恶性犯 罪 这需要通过法律和政策来保护所有人群的权利 创造对于青年人 特别是青少年的人权保护和性别平等的支持性环境还需要更多的 努力 这需要制定支持性的法律条款和政策以消除结构性障碍 如必须经过父母同 意才可以接受艾滋病预防和性与生殖健康服务 变性女性人群 在拉丁美洲 变形女性变性女性是受艾滋病影响最为严重的人群 这一人群中的艾 滋病病毒感染率至少比一般人群的艾滋病病毒感染率高 49 倍 在厄瓜多尔和巴拿马 参与性工作的变形女性的艾滋病病毒感染率接近 32% 在阿根廷, 玻利维亚 萨尔 瓦多 洪都拉斯 秘鲁乌拉圭 参与性工作的变性女性的艾滋病病毒感染率范围从 20% 到 30% 不等 变性性服务人群 洪都拉斯 巴拉圭 秘鲁 乌拉圭 玻利维亚 0.2 哥伦比亚 巴拿马 0.5 厄瓜多尔 艾滋病病毒感染率 % 拉丁美洲变性女性性工作者和普通人群的艾滋病病毒感染率比较 2013 墨西哥 一般人群 (15-49) 资料来源 : Global AIDS Response Progress Reports 区域掠影 : 拉丁美洲地区 91

94 变形女性所面临的高度羞辱与歧视使她们处于更大的身体暴力风险之中 男性同性恋人群及变性女性经常是憎恨和杀人犯罪的受害者 这些犯罪通常被报告为常说的情感犯罪而不是极度难耐的表达 尽管没有公开发表的研究对拉丁美洲和加勒比海地区形势进行分析, 但未公开发表的研究显示, 变性人群获得教育和社会服务的机会更少 由于这个原因, 通常他们为挣钱养活自己而从事性服务工作 许多人生活在极度贫穷之中 (4) 在拉丁美洲,44-70% 的变形女性觉得需要离开自己的家庭或被从家庭中赶出去 在墨西哥, 从 2010 年收集的艾滋病病毒感染者污名化指数调查获得的证据结果显示, 11.4% 的变形女性报告自己经常在从家庭活动中被排除在外, 与此相比较的是男性艾滋病病毒感染者中被从家庭活动中排斥的比例为 1.7%, 女性艾滋病病毒感染者中的比例为 2.9%(5) 性少数人群如女性同性恋和变形女性和男性通常是性暴力的攻击对象, 这增加了他们感染艾滋病病毒和其它疾病的可能性 自 2008 年以来, 在拉丁美洲地区, 估计接近有 1200 名变性人被谋杀 在洪都拉斯, 当地一个名叫 Colectivo Unidad Color Rosa 的非政府组织的 7 名工作人员中有 6 名人被谋杀 (6) 拉丁美洲地区的大多数国家缺乏反歧视的法律及有关性别身份及性取向的立法 在智利 萨尔瓦多 危地马拉和洪都拉斯, 变性人社区曾经报告恐变形症助长了对他们的攻击但却不用受到惩罚 另外, 对变形女性的随意拘留, 包括严打和酷刑, 惨无人道的对待等都不会受到起诉 同样, 在危地马拉和洪都拉斯, 全国的警察部门中记录存在着广泛的对变性的憎恨 (6,7) 另外, 需要开展针对国家制服人员的敏感化项目以降低针对重点人群及艾滋病病毒感染者的羞辱和歧视, 这样可以减少这一地区的因憎恨犯罪的情况 性工作者 拉丁美洲地区女性性工作者中的艾滋病病毒感染率估计为 6.1% 在男性性工作者中, 艾滋病病毒感染率要高的多 参与性服务的变形女性感染艾滋病病毒的风险更高 尽管有关这一人群的数据短缺, 但是, 一项在 2008 年进行的系统性回顾和多元分析报告参与性服务的变形女性人群艾滋病总感染率为 27% 与此相对应的没有参与性服务的变形女性人群中的艾滋病病毒感染率为 15%(8) 92 差距报告

95 来自该地区的最新数据显示 性工作者中的艾滋病病毒感染率经过多年的下降后于 2012 年再次呈现上升趋势 像危地马拉, 洪都拉斯, 墨西哥, 巴拿马和秘鲁这样的 国家出现了很高的艾滋病病毒感染率 而艾滋病防治项目覆盖率很低 这强调了需 要增加性工作者及其性伴侣的服务可及性 艾滋病病毒感染率 % 拉丁美洲地区不同性别性工作者中艾滋病病毒感染率 2009 年 年 % 8% 1% 乌拉圭 男性性工作者 Male sex workers 6% 1% 危地马拉 洪都拉斯 24% 23% 20% 19% 18% 2% 巴拿马 2% 秘鲁 1% 墨西哥 4% 苏里南 女性性工作者 Female sex workers 资料来源 : Global AIDS Response Progress Reports UNAIDS 2013 estimates. 该地区性工作者中的艾滋病检测覆盖率为 70% (9) 同样 报告的最近一次性行为时 使用安全套的比例也比较稳定 中位数维持在 78% 到 96% 之间 9 社会保护 艾滋病可以导致个人及家庭贫困 这是因为艾滋病降低了家庭生产能力的同时 增 加了该家庭的医疗花费 在有些情况下 艾滋病相关的羞辱与歧视使艾滋病病毒感 染者及受病毒影响的家庭被边缘化并将他们排除在必要的服务之外 拉丁美洲地区有许多国家都已经引进了社会保护措施来降低受艾滋病影响的人群所 受到的负面影响 厄瓜多尔政府近期通过了一项新的公共卫生政策 该政策旨在保护儿童艾滋病病毒 感染者 小于 14 岁的儿童艾滋病病毒感染者的护理人员可以每月得到现金补助 政府部门估计 在第一年 500 个儿童护理人员将满足接受现金补贴的需求 (10) 区域掠影 : 拉丁美洲地区 93

96 在乌干达, 社会卡是第一个针对变性人群的社会保护项目 (11) 持卡者每月将可 以得到 30 美元现金补贴, 并在参与项目的商店购买食物和洗涤物品等 社会卡目 前已覆盖 1000 多个人, 占该国变性人群估计数的大多数 (11) 对艾滋病防治工作的投入 拉丁美洲无论是在资金投入还是对艾滋病防治项目资金的追踪方面都已经取得了巨大的进步 该地区在动员艾滋病防治资金方面为全球起到了重要的领导作用, 在 2013 年, 该地区艾滋病防治经费中 94% 的资金来源于国内财政 (12) 该地区 10 个国家中 90% 以上的艾滋病防治资金来源于国内财政 但是, 玻利维亚, 危地马拉, 洪都拉斯和尼加拉瓜这些依赖于国际资金的国家, 国际资金占其艾滋病防治资金的 40% 以上 找到替代资金来源将是未来一段时间最重要的任务 但是, 各国之间并不平衡, 而且有的国家即便是当地投入了大量的资金, 但针对重点人群的项目多数依靠国际资金 来自 2012 年的数据显示, 三分之二用于重点人群艾滋病防治的资金来源于国际资金 资金的分配应当确保资金的使用效率和成本效益, 并需要针对受艾滋病影响最为严重的重点人群的特殊需求 包括一些特殊国家关注的特殊易感人群, 如土著民族和监狱犯人 这一地区需要关注的最主要问题是艾滋病治疗服务的长期可持续性, 它取决于药物采购过程中效率的提高及药品价格的降低 据估计, 如果各国根据自己目前采用的计划, 从当前的采购和价格框架转变为推荐的治疗规程和采购机制的话, 一线和二线抗逆转录病毒治疗药物采购的费用降低 75% 的目标是可以实现的 (13) 近期的研究显示, 拉丁美洲地区各国之间抗逆转录病毒治疗药物的价格存在着巨大的差异, 这提示有机会可以在采购这些药物的过程中消减费用 因此, 尽管以尽可能低的价格采购高质量的抗逆转录病毒治疗药物是困难的, 但是, 它是维持和扩展抗逆转录病毒治疗必不可少的措施 关于抗逆转录病毒治疗药物价格的纵向技术合作小组于 2012 年到 2013 年开展的研究数据显示了主要的抗逆转录病毒治疗规程在费用方面的差异, 最高的价格是最低价格的 77 倍 (1) 94 差距报告

97 由于专利法的问题, 该地区大多数国家不能从仿制药品制造商那里购买抗逆转录病毒治疗药品, 因此无法以更优惠的价格购买到药品 来自本地区的经验显示利用公共卫生导向的管理在利用知识产权方面的重要性, 为了确保抗逆转录病毒治疗的可持续性, 可以利用世界贸易组织知识产权保护灵活性条款 (TRIPS) 对药品进行强行仿制 巴西和厄瓜多尔已经发放了强行仿制抗逆转录病毒治疗药品的许可, 允许政府部门获得更好的抗逆转录病毒治疗药品价格以用于政府支持的制药项目 (14, 15) 阿根廷和巴西的社区组织已经在通过专利预授前异议的过程来倡导一项更为平衡的专利性标准, 与国家专利局密切合作, 最终将允许得到更具竞争力的和更低的价格 区域掠影 : 拉丁美洲地区 95

98 区域掠影 西欧 中欧和北美地区 艾滋病负担 在 2013 年底 估计刚好有超过 230 万 [200 万 -300 万 ] 的艾滋病感染者和病人生活 在欧洲中部和西部及美洲北部 美国是该地区艾滋负担最重的国家 占该地区艾滋 病病毒感染者总数的 56% 西欧的四个国家占这一地区艾滋病病毒感染者总数的近 四分之一 法国占 8% 西班牙占 6% 英国和北爱尔兰占 5% 意大利占 5% 欧洲西部和中部及美洲北部艾滋病病毒感染者情况 % 荷兰 7% 该地区其它国家 2% 波兰 4% 葡萄牙 4% 德国 4% 加拿大 5% 意大利 5% 英国 56% 美国 6% 西班牙 8% 法国 资料来源 : UNAIDS estimates, 该地区艾滋病负担不成比例地分布在三类人群中 男性同性恋人群 其他男性同性 性行为人群以及非洲裔美国人 特别是来自高流行的撒哈拉以南非洲地区的非洲裔 美国妇女和流动人口 在欧洲西部和中部 艾滋病高危人群也包括注射吸毒人群及其性伴侣 变性人群 监狱犯人和性工作者 1 然而 该地区各国艾滋病传播的主要模式存在差异 2011 年 男性同性恋人群和其他男性同性性行为人群占西欧艾滋病新发感染总数的 96 差距报告

99 40.1% 且 27.3% 的艾滋病新发感染发生在中部欧洲 但在中欧 注射吸毒人群在 新发感染中所占的比例 8.2% 是西部欧洲注射吸毒人群占新发感染比例 4.2% 的两倍 (2) 法国和加拿大注射吸毒人群与普通人群艾滋病病毒感染率的比较 艾滋病病毒感染率 % 法国 加拿大 注射吸毒人群艾滋病病毒感染率 普通人群艾滋病病毒感染率 资料来源 : UNAIDS estimates, 艾滋病相关死亡 2013 年 欧洲西部和中部及北美地区估计有 例艾滋病相关 的死亡 法国占该地区艾滋病相关死亡的 5% 西班牙占 3% 3 在美国 艾滋病病毒感染的晚期诊断 不良的治疗依从性及开展早期治疗后高比例 的治疗中断都造成了原可避免的死亡 年 非洲裔美国人大约占诊断的 艾滋病病毒感染者中死亡总数的的一半 该国白人中的艾滋病相关死亡在同一时期 保持稳定 5 在欧洲西部和中部 所面临的主要挑战之一是高危人群没有得到艾滋病检测 在法 国开展的研究发现 2010 年有 名艾滋病病毒感染者没有得到诊断 6 许 多国家的监测数据显示 晚期艾滋病诊断占很高的比例 7 在所有的有 CD4 细 胞计数的艾滋病病毒感染者中 一半的人属于晚期诊断或发现时就已经是晚期感染 者 7 晚期诊断反映出许多国家艾滋病检测和咨询服务不足的问题 区域掠影 : 西部与中部欧洲及北美地区 97

100 当人们推迟寻求艾滋病检测 并在暴露病毒感染多年后才检测 对治疗有效性及预 期寿命具有重大影响 2012 年 在英国大约有一半 47% 新诊断的成人艾滋病病 毒感染者处于晚期感染状态 8 晚期诊断意味着一个人在一年之内死亡的可能性 比刚刚暴露于病毒感染就诊断的人高出 11 倍 在过去 10 年中 在英格兰和威尔士 的 2000 个艾滋病相关死亡中 81% 的人归因于晚期诊断 8 晚期诊断也意味着 一个人有相当长的时间没有意识到自身的艾滋病感染状况 这也增加了传播艾滋病 病毒的风险 欧洲西部和中部及北美地区艾滋病相关死亡的情况 % 瑞士 8% 该地区其它国家 1% 爱沙尼亚 1% 德国 1% 加拿大 1% 罗马尼亚 2% 英国 3% 西班牙 5% 意大利 5% 法国 69% 美国 资料来源 : UNAIDS estimates, 艾滋病新发感染 截止到 2013 年底 该地区艾滋病新发感染总估计数为 人 法国和英国分别占 8% 加拿大 德国 意大利 西班牙分别占该地区艾滋 病新发感染总数的 4% 在美国 艾滋病新发感染大多发生在男性同性恋人群和其他男性同性性行为人群中 异性恋非洲裔女性美国人是感染艾滋病风险位于第二位的人群 在美国女性艾滋病 新发感染总数中占的比例最大 5 98 差距报告

101 欧洲西部和中部及北美地区艾滋病新发感染情况 % 该地区其它国家 1% 比利时 1% 葡萄牙 2% 波兰 4% 加拿大 4% 意大利 4% 西班牙 54% 美国 4% 德国 8% 英国 8% 法国 资料来源 : UNAIDS estimates, 美国最易感亚人群中艾滋病新发感染估计数字 艾滋病新发感染数 白人男性 同性性行为 人群 黑人男性 同性性行为 人群 西班牙 / 拉丁裔男性 同性性行为 人群 黑人 异性恋女性 黑人 异性恋男性 西班牙 / 拉丁裔 异性恋女性 白人 异性恋女性 黑人男性 注射吸毒者 黑人女性 注射吸毒者 资料来源 : HIV in the United States: at a glance. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2013 区域掠影 : 西部与中部欧洲及北美地区 99

102 男性同性恋和其他男性同性性行为人群 在 2004 年到 2011 年期间 欧洲西部和中部的男性同性恋和其他男性同性性行为人 群中诊断出艾滋病病毒感染者的数量增长了 33% 2004 年到 2011 年期间 塞浦路斯 捷克共和国 匈牙利 爱尔兰 拉脱维亚 斯洛伐克和斯洛文尼亚出现了 100% 的增长 奥地利和比利时出现了超过 50% 的增长 2 英国自 2007 年以来出现了持续性增长 2011 年新诊断的艾滋病病毒感染者为 3010 例 男性同性性行为人群中艾滋病病毒 感染率尤其高 西欧部分国家的男性和女性性工作者的艾滋病病毒感染率情况 艾滋病病毒感染率 % 比利时 男性性工作者 葡萄牙 西班牙 女性性工作者 资料来源 : Global AIDS Response Progress Reporting 在美国 尽管男性同性恋及其他男性同性性行为人群仅占男性人口总数的 4% 但 在 2010 年 他们占男性艾滋病新发感染的 78% 及艾滋病新发感染总数的 63% 美国的艾滋病高危重点人群为非洲裔美国人中的男性同性恋以及其他男性同性性行 为人群 在 2010 年 岁的非洲裔美国青年男性同性恋及其他男性同性性行为 人群达到了艾滋病新发感染率的峰值 差距报告 德国

103 抗逆转录病毒治疗的可及性越来越高 费用越来越低 但是 对艾滋病综合服务的 获得 包括可及的行为改变项目 仍然是面临的挑战 2011 年 针对男性同性恋和其他男性同性性行为人群的网络调查显示 中位数为 32% 参与调查的人报告在过去 12 个月中有过无保护肛交性行为 整个区域的范围 为 21-49% 15 为了改善对信息的收集以支持预防服务 在纽约市采用了数字 化地图的方法以直接接触男性同性恋及其他男性同性性行为人群 (10) France Netherlands (the) Canada Spain Greece Germany 法国 Poland Denmark 荷兰 Czech Republic (the) Switzerland 加拿大 Montenegro Belgium 西班牙 Hungary Serbia 希腊 Sweden Latvia 德国 United Kingdom (the) Slovenia 丹麦 Croatia Portugal 瑞士 Lithuania Italy 比利时 Estonia Ireland 葡萄牙 Bosnia and Herzegovina Romania 意大利 Bulgaria 英国和北爱尔兰 Albania The former Yugoslav Republic 爱尔兰 芬兰 Finland 艾滋病病毒感染率 % 西 中欧和北美地区男性同性恋及其他男性同性性行为人群中艾滋病病毒感染率 数据来源 : Global AIDS Response Progress Reporting 非洲裔美国人 该地区艾滋负担最重的国家是美国 占该地区艾滋病病毒感染者总数的 56% 在该 国 与其它种族人群相比 非洲裔美国人中的艾滋病负担最重 2013 年 非洲裔美国人估计占美国总人口的 13.2% 11 但他们却占该国艾滋 病病毒感染者总估计数的 46% 在美国估计的 110 万艾滋病病毒感染者中 超过 50.6 万人是非洲裔美国人 5 区域掠影 : 西部与中部欧洲及北美地区 101

104 在 2008 到 2010 年期间 非洲裔美国人中的艾滋病病毒感染者人数上升了 7% 而 白人中的艾滋病病毒感染者人数上升了 5% 12 非洲裔美国人中的艾滋病病毒感染者的健康状况也不成比例的处于负面状态 2010 年 该人群中的艾滋病相关死亡率最高 每 10 万人就有 11.6 人死亡 13 在 2010 年 艾滋病是非洲裔美国男性第五位的死亡原因 是 岁非洲裔美国女性 第七位的死亡原因 比相对应的任何种族人群的排名都靠前 14 在非洲裔美国人中 异性恋女性艾滋病新发感染几乎是异性恋男性的两倍 在 2010 年底 非洲裔美国女性在女性艾滋病病毒感染者中占有最大的比例 60% 但是 最新的数据显示 年期间 非洲裔美国女性艾滋病新发感染率下降了 21% 5 研究提示 非洲裔美国女性所面临的最大风险是作为其性伴的非洲裔双 性恋男性 他们不愿意知道或揭示自己的艾滋病感染状况 美国各种族新发艾滋病感染情况分布图 美国人口 艾滋病新发感染 白人 多种族 黑人 美国印第安 / 阿拉斯加土著 拉丁裔 夏威夷土著 / 其它太平洋岛人 亚裔 资料来源 : Estimated HIV incidence in the United States, HIV surveillance Supplemental Report. 2012; 17(4) 差距报告

105 来自撒哈拉以南非洲的移民 在欧洲 2010 年 35% 的艾滋病新发感染发生在来自撒哈拉以南非洲国家的移民 中 18 这些移民可能在来到新的国家定居以前 在本国或在旅途中就已经感染 了艾滋病病毒 女性移民中报告的性骚扰 性侵害和强奸非常普遍 (19) 葡萄牙和英国都提供抗逆转录病毒治疗 不管病人是否处于移民状态 18 欧洲移民中高水平的艾滋病新发感染率强调了包括对提供抗逆转录病毒治疗在内的 限制性医疗政策的弊端 提供抗逆转录病毒治疗对社会来讲是有益的 因为它可以 改善个人的健康和生产能力 它也具有公共卫生预防意义 降低病毒载量并因此降 低传播艾滋病病毒的几率 随着治疗费用的降低 对一个流入国 对艾滋病病毒感 染者开展抗病毒治疗发生的费用更大 还是使他们维持长期健康生存状态所创造的 价值更大 这样的争论正变得越来越困难 但是 有 16 个欧洲国家没有向未注册 的艾滋病阳性移民提供抗逆转录病毒治疗 18 其它国家仅提供紧急医疗服务 当患者的情况稳定后服务将终止 在本国正在接受艾滋病抗逆转录病毒治疗的移民在到新居住国转换的过程中 可能 会出现治疗中断的情况 或在新居住国获得相同的治疗方案有一定的难度 对于面 临被驱逐出境的非法移民 他们在归国的过程中可能因为移民拘留及在获得相同的 治疗规程的过程中遇到困难而中断自己的治疗 欧洲部分国家特定人群中抗逆转录病毒治疗可及性的百分比 100% 80% 60% 40% 20% 0% 注射吸毒人群 政府 男性同性恋 及其男男性同性 性行为人群 移民 ( 一般性 ) 未在册的移民 ( 特殊的 ) 监狱犯人 社会团体 资料来源 : European Centre for Disease Prevention and Control, World Health Organization Regional Office for Europe. Surveillance report: HIV/ AIDS surveillance in Europe Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 区域掠影 : 西部与中部欧洲及北美地区 103

106 区域掠影 东欧和中亚地区 艾滋病负担 截止到 2013 年底 东欧和中亚地区估计有 110 万 万 艾滋病病毒感染者 1 占全球艾滋病病毒感染者总数的 3% 该地区的艾滋病流行在持续增长 包括在 俄罗斯联邦 1 和乌克兰及乌兹别克斯坦几个情况最突出的国家 这一地区的艾滋病流行仍然集中发生在注射吸毒的男性中 尽管所有注射吸毒人群 及其性伴侣是受艾滋病流行影响最为严重的人群 进一步的流行病学证据也显示性 工作者 男性同性恋和其他男性同性性行为人群不成比例地受到艾滋病流行的影响 2 两个国家 俄罗斯联邦和乌克兰 占这一地区艾滋病病毒感染者总数的 85% 以上 东欧和中亚地区艾滋病病毒感染者情况 % 阿塞拜疆 1% 塔吉克斯坦 1% 摩尔多瓦共和国 2% 哈萨克斯坦 2% 白俄罗斯 1% 吉尔吉斯斯坦 1% 格鲁吉亚 0.4% 该地区其它国家 3% 乌兹别克斯坦 19% 乌克兰 69% 俄罗斯联邦 资料来源 : UNAIDS estimates, Most recent data are from Armenia (2013), Azerbaijan (2013), Belarus (2013), Georgia (2013), Republic of Moldova (2013), Kazakhstan (2011), Kyrgyzstan (2013), Tajikistan (2013), Ukraine (2013) and Uzbekistan (2012). Data for Russian Federation based on published case reporting 104 差距报告

107 乌克兰是该地区向注射吸毒人群提供被证明有效的艾滋病预防服务的少数几个国家之一 另外, 来自乌克兰的证据显示这样的服务正在对艾滋病流行产生正面影响 这些项目和政策是由政府支持的, 包括针具交换项目以及鸦片类替代治疗 减少危害服务的直接的结果是乌克兰注射吸毒人群在所有艾滋病新发感染中所占的比例已经持续降低, 从 2010 年的 42% 下降到 2013 年的 33%(3) 乌克兰注射吸毒人群中新登记的艾滋病新发感染数及新登记的所有艾滋病新感染例数 ( ) Number of new HIV HIV infections 新发感染数 HIV 新发感染数 注射吸毒人群中的艾滋病新发感染数 资料来源 : HIV-infection in Ukraine. Ministry of Health of Ukraine, Ukrainian centre for socially dangerous diseases, Institute of epidemiology and infectious diseases. Information bulletin 41. Kyiv; 重要的是该地区所有由不安全注射吸毒行为驱动艾滋病流行的国家都采取证明有效的减少危害的策略, 包括鸦片类替代治疗, 以降低艾滋病病毒的传播 同时, 也需要增加注射吸毒的艾滋病病毒感染者的抗逆转录病毒治疗的可及性和依从性 另外, 同样重要的是重新考虑那些影响注射吸毒人群 男性同性恋及其他男性同性性行为人群男性同性恋及其他男性同性性行为人群 变性人群及性服务人群的惩罚性法律和侵害性强制执法行为 因为这些法律可以限制这些人群对艾滋病相关信息和服务的获得 区域掠影 : 东欧和中亚地区 105

108 艾滋病相关的死亡 在东欧和中亚地区 2 艾滋病相关死亡的估计数在 年期间增加了 5% 达到 人 东欧和中亚地区艾滋病相关的死亡情况 % 阿塞拜疆 2% 摩尔多瓦共和国 2% 塔吉克斯坦 2% 哈萨克斯坦 0.6% 吉尔吉斯斯坦 0.4% 亚美尼亚 0.3% 该地区其它国家 2% 白俄罗斯 5% 乌兹别克斯坦 25% 乌克兰 61% 俄罗斯联邦 资料来源 : UNIADS2013 estimates. Data for the Russian Federation derived from published case reporting data for 年东欧报告的在册艾滋病病毒感染率为 10.9/10 万 比西欧地区的感染率高 13 倍 4 在俄罗斯联邦 官方报告的艾滋病相关的死亡数字仍在继续增长 从 2012 年的 例上升到 2013 年的 例 6 这一趋势提示到 2013 年底俄罗斯联邦 快速增长的抗逆转录病毒治疗所覆盖的 15.6 万艾滋病病毒感染者仍不足以降低艾滋 病相关死亡的负面影响的趋势 在乌克兰 2007 年接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病 病毒感染者人数为 7657 人 在 2010 年为 人 截止到 2014 年 1 月为 人 3 乌克兰报告从 2012 年到 2013 年登记在册的艾滋病相关死亡数的已经出 现降低 在 2010 年到 2012 年期间 阿塞拜疆报告的接受抗逆转录病毒治疗的人员数量增长 了 50% 塔吉克斯坦接受治疗的人数翻了一番 但是 东欧和中亚地区的抗逆转录 病毒治疗覆盖率仍然很差 大多数国家目前仅仅在执行世界卫生组织 2013 年提出 的治疗指南 2 最新的数据来源于亚美尼亚 (2013), 阿塞拜疆 (2013), 白俄罗斯 (2013), 格鲁吉亚 (2013), 摩尔多瓦共和国 (2013), 哈萨克斯坦 (2011), 吉尔吉斯斯坦 (2013), 俄罗斯联邦 (2013), 塔吉克斯坦 (2013), 乌克兰 (2013) 和 乌兹别克斯坦 (2012). 106 差距报告

109 俄罗斯联邦和乌克兰报告不足 50% 的男性同性恋及其他男性同性性行为人群艾滋病 病毒感染者在接受抗逆转录病毒治疗 5 另外 这一地区非法移民在接受抗逆转 录病毒治疗的过程中面临着巨大的挑战 7 非法移民所面临的障碍是以公民为基 础提供抗逆转录病毒治疗 如在格鲁吉亚和乌克兰的情形 或以医疗保险政策为基 础提供抗逆转录病毒治疗 但大多数非法移民没有医疗保险 7 艾滋病新发感染 在上个 10 年结束之时 自 2000 年 在经历了几年的稳定之后 东欧和中亚地区艾 滋病新发感染的数量开始上升 该地区目前拥有全球成人艾滋病病毒感染者总数的 3% 这一地区大多数的艾滋病病毒感染者生活在俄罗斯联邦 该地区 10 个新发感 染中有 8 个是发生在俄罗斯联邦 东欧和中亚地区的艾滋病新发感染 % 乌兹别克斯坦 1% 阿塞拜疆 1% 吉尔吉斯斯坦 1% 摩尔多瓦共和国 2% 塔吉克斯坦 1% 格鲁吉亚 0.6% 该地区其它国家 2% 哈萨克斯坦 3% 白俄罗斯 8% 乌克兰 80% 俄罗斯联邦 资料来源 : UNAIDS2013 estimates. Data for the Russian Federation derived from published case reporting data for 2013 在 2012 年 东欧和中亚地区有 37% 的艾滋病新发感染发生在 岁的成人中 大约 10% 的新发感染发生在 岁的青年人群 艾滋病流行对这一地区的男性影 响尤其大 有两个男性新发感染对应着一个女性新发感染 4 区域掠影 : 东欧和中亚地区 107

110 来自世界卫生组织东欧和中亚地区 2012 年艾滋病监测数据显示,1% 的新登记的艾滋病病毒感染归因于母婴传播 (4) 这一数字处于低水平要感谢在整个地区预防艾滋病垂直传播的母婴阻断项目的广泛覆盖 乌克兰报告的母婴传播率的显著下降, 这一比例从 27%(2000 年 ) 下降到 3.7%( 按照 2011 年出生的儿童数于 2013 年进行计算 ) (3) 注射吸毒人群中的异性传播和注射传播是报告病例中最主要的传播方式 注射吸毒人群中的异性传播被认为是十分重要的传播方式, 但吸毒人群中独立的性传播的比例尚不清楚 (4) 总而言之, 该地区艾滋病晚期诊断的比例仍然很高 几乎一半新诊断的艾滋病病毒感染者的 CD4 细胞计数低于 350 作为晚期检测的结果, 许多需要抗逆转录病毒治疗的病人由于没有得到诊断而无法进行抗逆转录病毒治疗 (7) 注射吸毒人群 在中欧和东亚地区, 估计有 290 万注射吸毒者 俄罗斯联邦有超过 180 万的注射吸毒者 (8)- 几乎占成人人口的 2.3%- 估计该国在该地区的注射吸毒人数最多 在摩尔多瓦共和国, 成人中注射吸毒者的比例为 1%, 而在白俄罗斯为 1.11%, 在乌克兰, 此比例介于 0.88% 和 1.22% 之间 (9) 在整个东欧和中亚地区, 估计数字提示注射吸毒人群中艾滋病病毒感染率要远远高于一般人群 俄罗斯联邦的注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率在 18% 到 31% 之间 (9) 由于注射吸毒人群中极高的艾滋病病毒感染率, 因此需要更好的梳理艾滋病预防策略以有效地接触这一人群 根据世界银行的研究结果, 只有 4% 注射吸毒艾滋病病毒感染者正在接受抗逆转录病毒治疗 基于全球注射吸毒人群艾滋病流行报告中的大量证据, 该报告作者认为除非将艾滋病预防 治疗和关怀服务广泛扩展到注射吸毒人群, 否则终结艾滋病流行的目标不可能实现 (6) 在乌克兰,25 岁以下注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率为 6.4%, 而 25 岁以上的 注射吸毒人群的艾滋病病毒感染率为 21.7%(2) 108 差距报告

111 有担心认为该地区注射吸毒的青年人群的数量 - 以及该人群的艾滋病病毒感染率 可能被低估 在该地区的许多国家 只有年龄在 18 岁以上才可以获得降低危害的 服务或参与艾滋病相关的行为学调查 该地区的 11 个国家报告了女性注射吸毒的数据 这些注射吸毒女性的艾滋病病毒 感染率中位数为 10% 与同一个国家发现的男性 9% 的艾滋病病毒感染率相似 但是 在该地区的许多国家中 注射吸毒女性人群中的艾滋病病毒感染率比男性高 东欧和中亚地区注射吸毒女性人群的艾滋病病毒感染率 25 艾滋病病毒感染率 % Georgia 男性 Kazakhstan Uzbekistan Republic of Moldova (the) Azerbaijan Kyrgyzstan Belarus Ukraine 女性 资料来源 : UNAIDS. GARPR 估计数字提示 吉尔吉斯斯坦有 62% 的注射吸毒女性和阿塞拜疆有 89% 的注射吸 毒女性人群同时也参与性服务 12 在该地区的其它地方 此比例要低很多 - 在 乌兹别克斯坦 2% 的应答者报告自己参与以性服务换毒品的交易 而在乌克兰 3% 的人报告在过去三个月中参与过性交易服务 区域掠影 : 东欧和中亚地区 109

112 在一些国家 如亚美尼亚 白俄罗斯 格鲁吉亚和乌克兰 将使用和持有毒品认定 为犯罪的做法已经妨碍了艾滋病防治服务项目的开展 7 尽管该地区的大多数国 家目前提供减少危害的服务 但服务的覆盖率低且所提供的服务不是综合服务 在 年期间 整个地区针具发放的数量增长了 30% 且发放给每个注射吸 毒者的针具数量也出现了增加 但该地区每个注射吸毒者注射针具的平均数字仅为 106 个 15 仅为有效的减少危害项目要求数量的一半 截止到 2014 年 1 月 1 日 鸦片类替代治疗在该地区的 9 个国家开始提供 共有 263 个点覆盖 名吸毒者 接触了不到 1% 的注射吸毒人员 亚美尼亚 白俄 罗斯 格鲁吉亚 吉尔吉斯斯坦和乌克兰都大规模扩展了鸦片类替代治疗的可及性 在阿塞拜疆 哈萨克斯坦 摩尔多瓦共和国和塔吉克斯坦 鸦片类替代治疗的规模 十分有限 16 鸦片类替代治疗的提供在俄罗斯和土库曼斯坦仍然为非法 而乌 兹别克斯坦于 2009 年停止了其鸦片类替代治疗项目的执行 东欧和中亚地区针具交换项目 NSP 和鸦片类替代治疗 OST 服务的可获得性 2012 仅提供针具交换 既提供针具交换又提供鸦片类替代治疗 仅提供鸦片类替代治疗 资料来源 : The global state of harm reduction Towards an integrated response. London: Harm Reduction International; 差距报告

113 性工作 在东欧和中亚地区 性工作者的艾滋病病毒感染率很高 一项 2012 年的分析估计 该地区性工作者的艾滋病病毒感染率为 10.9% 17 尽管这一估计主要是根据乌 克兰的数据分析出的 近期一项在摩尔多瓦共和国首都城市开展的研究发现性工作 者的艾滋病病毒感染率为 11.6% (18) 东欧和中亚地区性服务人群中的艾滋病病毒感染率 艾滋病病毒感染率 % Republic of 摩尔多瓦 Moldova (the) Ukraine 乌克兰 白俄罗斯 Belarus Russian 俄罗斯 Federation (the) 塔吉克斯坦 Tajikistan 吉尔吉斯斯坦 Kyrgyzstan 乌兹别克斯坦 Uzbekistan 格鲁吉亚 Georgia 哈萨克斯坦 Kazakhstan 亚美尼亚 Armenia 阿塞拜疆 Azerbaijan 0 Source: Global AIDS Response Progress Reporting 区域掠影 : 东欧和中亚地区 111

114 尽管有关该地区男性性工作者艾滋病病毒感染率的数据有限 但现有的数据指出该 人群的艾滋病病毒感染率更高 2 大多数的性工作者为女性 来自欧盟的数据估计显示 东欧和中亚地区的性工作者 87% 为女性 7% 为男性 6% 为变性人群 21 一些国家认定性服务为犯罪 这妨碍了艾滋病服务项目的提供 7 几项研究报告男性和女性性工作者缺乏对艾 滋病及性传播疾病预防外展项目的接触 (20). 艾滋病病毒感染率 % 东欧和中亚地区部分国家男性和女性性服务人群中艾滋病病毒感染率 HIV 资料来源 : UNAIDS. GARPR 差距报告 2 男性性服务人群 女性性服务人群

115 东欧和中亚地区艾滋病预防项目的覆盖率 中位数 及性工作者中艾滋病病毒感染率变化趋势 预防项目 (n=7) 最近一次商业性行为安全套的使用 (n=10) 过去 12 个月的艾滋病检测 (n=11) 艾滋病病毒感染率 (n=10) 资料来源 : UNAIDS. GARPR 如上所述 性工作和注射吸毒行为的交叉进一步促进了该地区艾滋病传播的风险 现有的数据显示艾滋病病毒感染率与性工作者中的注射吸毒之间存在着明确的联系 在中亚 自我报告注射吸毒的女性性服务人群中的艾滋病病毒感染率是不注射吸毒 的女性性服务人群的 20 倍 (19) 区域掠影 : 东欧和中亚地区 113

116 欧洲女性性工作者艾滋病病毒感染率与注射吸毒行为之间的联系 20 女性性服务人群中的艾滋病病毒感染率 拉脱维亚 15 葡萄牙 乌克兰 10 俄罗斯 5 塞尔维亚 0 0 克罗地亚 女性性服务人群中注射吸毒的比例 (%) 资料来源 : Platt L, Jolley E, Hope V, Latypov A, Hickson F, Reynolds L, Rhodes T. HIV in the European region: using evidence to strengthen policy and programmes. Synthesis report Washington, DC: The World Bank; 男性同性恋及其他男性同性性行为人群 有限的数据显示 该地区成年男性人口中男性同性恋及其它男性同性性行为者的比 例估计为 2% 或以下 22 从调查数据来看 男性同性恋及其他男性同性性行为 人群中的艾滋病病毒感染率在乌克兰为 6% 在格鲁吉亚为 7% 2011 年 在莫 斯科市为 9.2% 2010 年 但需要重点指出的是 东欧和中亚地区官方流行病学 数据对男性同性恋和其他男性同性性行为者中的艾滋病病毒感染率严重低估 乌克 兰的男性同性恋和其他男性性行为人群累计的艾滋病登记病例数为 701 人 在格鲁 吉亚为 151 人 在俄罗斯联邦为 1718 人 跨越整个东欧和中亚地区 对成人同性性行为关系的禁止性法律于 1998 年被废除 但在乌兹别克斯坦和土库曼斯坦 这样的禁止法律仍然在实施 另外 不对性取向 歧视的做法仍然不能均衡或持久地执行 2013 年 俄罗斯联邦 114 差距报告

117 东欧和中亚地区男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率 艾滋病病毒检测 % Georgia Russian Federation (the) Kyrgyzstan Belarus Ukraine Republic of Moldova (the) Uzbekistan Armenia Azerbaijan Tajikistan Kazakhstan 0 资料来源 : Global ALDS Response Progress Reporting 颁布了一项法律禁止 少数人之间非传统性关系宣传 同样的立法正在白俄罗斯 哈萨克斯坦 吉尔吉斯斯坦酝酿对男性同性恋及其他男性同性行为人群获得 HIV 项 目和服务造成成了新的障碍 公众对男性同性恋及其他男性同性性行为人群的态度逐渐变为负面和敌意 这种歧 视导致艾滋病高危行为增加的环境并影响了对可靠数据的收集 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中艾滋病检测覆盖率和安全套使用率之间的关系 缺 少图片注释 艾滋病病毒检测 % 80 哈萨卡斯坦 60 白俄罗斯 40 乌克兰 吉尔吉斯斯坦 摩尔多瓦 共和国 阿塞拜疆 20 0 亚美尼亚 The relative sizes of the bubbles represent the relative reported population size estimates. 100 上一次性行为使用安全套 % 资料来源 : UNAIDS. GARPR 区域掠影 : 东欧和中亚地区 115

118 对艾滋病防治工作的投入 自从 2008 年以来 乌克兰政府已经大大增加了用于艾滋病抗逆转录病毒治疗的投入 到 2013 年底 分配到中部省份的预算为 个艾滋病病毒感染者提供了治疗 是在 2010 年 1 月治疗人数为 人基础上的巨大增长 (3) 东欧和中亚地区大多数减低危害项目的资金来自外部资助 主要是全球抗击艾滋病 结核和疟疾基金或其它捐助者 这将导致难于将项目覆盖面扩大到足够的范围 以 对艾滋病的传播产生影响 另外 在确保此类项目可持续发展的长期预后方面也说 不清楚 用于艾滋病防治的地方资金通常来源于医疗保险资金 但是 重点人群很可能没有 获得医疗保险的机会 例如 位于欧洲中部 与其东部邻国情况相似的爱沙尼亚的 30-50% 左右的注射吸毒人群没有医疗保险 (7) 尽管各个国家间有很大的差别 但东欧和中亚的大多数国家高度依赖国际基金 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中艾滋病检测覆盖率和安全套使用率之间的关系 用于艾滋病防治的地方投入占 整个艾滋病防治投入的百分比 资料来源 : UNAIDS. GARPR 差距报告 EECA Total Uzbekistan Ukraine (2010) Tajikistan Republic of Moldova (the) Kyrgyzstan Kazakhstan Georgia Belarus Azerbaijan Armenia 0

119 区域掠影 : 东欧和中亚地区 117

120 被艾滋病防治工作 落下者 任何一个人都可以感染艾滋病病毒, 艾滋病影响我们所有人 但有些人处于更高的感染风险中, 比其他人更易感, 更容易受到艾滋病的影响 随着艾滋病预防 治疗和关怀服务比 10 年以前更为广泛可及, 许多人从全球艾滋病防治进展中受益 但是, 不是所有的人都能平等地获得这些服务 有些人无法获得这些服务, 因为他们已被边缘化, 其他一些人是因为不平等的性别模式, 贫穷, 法律和社会不平等 在可获得艾滋病服务的地方, 对服务的使用取决于服务的质量以及服务提供者羞辱与歧视的水平 在许多情况下, 被边缘化的人群通常面临着复杂的生活挑战, 风险和来自多方面的困难和障碍 但这些通常是一个社会内部的禁忌, 并存在不同的观察问题的方式 例如, 一个青少年女孩在照顾弟弟妹妹时受到了性侵害 ; 吸毒者是监狱犯人 ; 外地务工者不得不往家里寄钱但已经没有钱支付医疗服务或安全的住所 ; 或吸毒的性工作者同时拼命保护自己的孩子并送他去上学 艾滋病不会独立存在, 它也不仅仅与健康有关 将艾滋病作为一个孤立的问题来对待只能带来局部的利益 需要通过综合措施向人们提供完整服务, 这样可以帮助人们解决身体健康 营养 心理支持 教育 社会安全以及经济和发展机会等多方面的问题 同样重要的是政治领导和保护人群的法律方面的问题 更为重要的是社区的主人翁精神及对艾滋病防治工作的领导 在社区负担责任的地方, 艾滋病所带来的严重影响会得到逆转, 生命会得到拯救 人们得到的尊敬和应有的尊严重新归来 报告的本部分探讨了 12 个人群所面对的问题, 这些问题被艾滋病防治工作所遗忘 它描述了他们 所面临的困境, 为什么被遗忘以及如何弥补差距 118 差距报告

121 12 类人群 艾滋病病毒感染者青少年和年轻女性监狱犯人流动人口注射吸毒人群性工作者男性同性恋人群和其他男性同性性行为人群变性人群儿童及孕妇艾滋病病毒感染者流离失所者残疾人 50 岁及以上的老年人 终结艾滋病流行的开端 119

122 120 差距报告

123 01 12 类人群艾滋病病毒 感染者 自艾滋病流行以来, 超过 7800 万人感染了艾滋病病毒, 3900 万人已经死亡 (1) 感染艾滋病病毒不再意味着一定就是死亡 在高收入国家接受艾滋病治疗的感染者的期望寿命与没有感染艾滋病病毒的人几乎是一样的 但是, 只有五分之二的艾滋病病毒感染者能够获得抗逆转录病毒治疗 在可获得治疗的人群中, 有着显著的不平等 艾滋病病毒感染者正在被落下, 因为他们不能从卫生服务 就业 教育或社会保障中受益 这通常是因为羞辱与歧视 禁止性法律及政策或服务缺失 终结艾滋病流行的开端 121

124 12 类人群 01 艾滋病病毒感染者 我是一名艾滋病病毒感染者 我面临着这些问题 我可能患上 结核 我可以因为 让伴侣暴露于 艾滋病病毒 而被逮捕 我的感染 状况在没有我 同意的情况下 被暴露 我被宣布 违法 我的家庭可能 会排斥我 我无法 获得治疗 我害怕失去 工作 没有人 理解我 我面临着医护人员 的歧视 我有权接受 有尊严的 关怀 我为帮助感染者 同伴而感到骄傲 我有勇气寻求 治疗和关怀服务 122 差距报告

125 为什么艾滋病病毒感染者正在落伍 自艾滋病流行以来, 超过 7800 万人感染了艾滋病病毒,3900 万人已死于艾滋病 (1) 前四个原因 感染艾滋病不再意味着就一定死亡 在高收入国家接受艾滋病治疗的感染者的期望寿命与没有感染艾滋病病毒的人几乎一样 但是, 只有五分之二的艾滋病病毒感染者能够获得抗逆转录病毒治疗 在可获得服务的人群中, 存在巨大的不平等 艾滋病病毒感染者正在落伍, 因为他们不能从卫生服务 就业 教育或社会保障中受益 这通常是因为被羞辱与歧视, 禁止性法律及政策或服务缺失 01 侵犯人权, 羞辱与歧视 02 艾滋病负担 获得治疗和服务 世界所有地区都有艾滋病病毒感染者, 他们生活在所有的文化背景 所有年龄和性别中 一些人比另外一些人更容易受到感染, 也有一些人比其他人能够更好地获得服务 03 基于性别的不平等 全球有 3500 万艾滋病病毒感染者 有 320 万儿童和 210 万青少年艾滋病病毒感染者 有 420 万 50 岁或以上的老年艾滋病病毒感染者 04 罪化与排斥 截止到 2013 年底, 全球有 3500 万 (3320 万 万 ) 艾滋病病毒感染者 70% 的艾滋病病毒感染者居住在撒哈拉以南非洲 侵犯人权, 羞辱与歧视 对艾滋病病毒感染者的羞辱, 歧视与其它形式的人权侵犯会限制他们获得艾滋病服务 这些也会对他们获得全面和有尊严的生活能力产生负面影响 (2-5) 人权侵犯在不仅仅工作场所影响艾滋病病毒感染者, 同时限制他们获得保险 社会安全 住所及教育的机会 68% 的国家有非歧视性法律或规章专门用于保护艾滋病病毒感染者 (6) 但在许多情况下, 尽管存在这样的法律针对艾滋病病毒感染者的 12 类人群 123

126 羞辱与歧视仍然存在 艾滋病病毒感染者的性取向 性别认同 吸食毒品以及提供 性服务 使得他们可能经历进一步的歧视或缺乏法律保护 惩罚性法律 政策和行为增加了艾滋病病毒感染者的易感性并影响了他们获得自愿 61 个国家已经立法允许对艾滋病 感染者定罪 而记录显示在至少 咨询检测和治疗服务的主动性 世界不同地区都出台了对艾滋病感染状况不公开 49 个国家针对对未公开艾滋病感 暴露和传播的法律和司法规定 有 61 个国家已经立法允许对艾滋病感染者定罪 染状况 暴露和传播艾滋病的情 而记录显示在至少 49 个国家中针对未公开艾滋病感染状况 暴露和传播艾滋病的 况进行了起诉 情况进行了起诉 7 到 2014 年 7 月为止 有 39 个国家 领土和地区设有对艾滋病病毒感染者限制进入 停留或居住的规定 (8) 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中艾滋病检测覆盖率和安全套使用率之间的关系 有相关法律或有起诉司法记录的国家 资料来源 : Global Network of People Living with HIV, HIV Justice Network. Advancing HIV justice: A progress report on achievements and challenges in global advocacy against HIV criminalization. Amsterdam / London: Global Network of People Living with HIV / HIV Justice Network; 差距报告

127 每 1000 个艾滋病病毒感染者中已知的逮捕或起诉 新加坡 Singapore 匈牙利 Hungary 6 俄克拉荷马 美国 Oklahoma (US) 瑞士 Switzerland 佛罗里达 美国 Florida (US) 捷克共和国 Czech Republic (the) 俄亥俄 美国 Ohio (US) 20 印第安纳 美国 Indiana (US) 2.02 西澳大利亚 Western Australia (Aus) 密苏里 美国 Missouri (US) 加拿大 Canada 伊利诺 美国 Illinois (US) 田纳西 美国 Tennessee (US) 路易斯安那 美国 Louisiana (US) 维多利亚 澳大利亚 Victoria (Aus) 密西根 美国 Michigan (US) 丹麦 Denmark 挪威 Norway 3.67 奥地利 Austria 芬兰 Finland Australian Capital 澳大利亚首都领土 Territory (Aus) 南澳大利亚 South Australia (Aus) 新西兰 New Zealand 塔斯马尼亚岛 Tasmania (Aus) 澳大利亚 瑞典 Sweden 10 2 马耳他 Malta 爱荷华 美国 Iowa (US) 百慕大 Bermuda Idaho (US) 爱德荷 美国 南达科他 美国 South Dakota (US) 艾滋病执法热点地区 : 前 30 个裁决 ( 按照每 1000 个艾滋病病毒感染者已知的逮捕或起诉的次序 ) 已知的逮捕或起诉总数 前 30 个对艾滋病相关惩罚的法律裁决根据每 1000 个艾滋病病毒感染者中已知的逮捕或起诉数 且包括已知的逮捕和起诉的绝对数 数据是累积数据于 2012 年 7 月修正 资料来源 : Global Network of People Living with HIV, HIV Justice Network. Advancing HIV justice: A progress report on achievements and challenges in global advocacy against HIV criminalization. Amsterdam / London: Global Network of People Living with HIV / HIV Justice Network; 201. 在开展艾滋病防治已经三十年的今天 艾滋病病毒感染者仍然面临着羞辱与歧视 艾滋病相关的羞辱已经损害了许多艾滋病病毒感染者的社会和心理健康 它与低水 平的社会支持 不良的身体和心理健康及低下的生命质量密切相关 5 艾滋病病 毒感染者污名化指数显示艾滋病病毒感染者的失业率为全国失业率的 3 倍以上 艾 滋病病毒感染者的失业率为 37.7% 而相对应的全国失业率平均为 11.7% 报告的 失业原因包括污名化 歧视 限制性政策和行为及健康原因 艾滋病病毒感染者污名化指数的证据显示 污名化与歧视严重影响了艾滋病病毒感 染者的健康和成为社区活跃成员的能力 按照平均来讲 每 8 个艾滋病病毒感染者 中就有 1 个人报告曾经被卫生服务部门拒绝 每 9 个艾滋病病毒感染者中有 1 个人 由于其艾滋病感染状况而被拒绝录用工作 平均 6% 的人报告由于其艾滋病感染状 况而受过身体上的攻击 由于重点人群艾滋病病毒感染者的性取向 性别认同 吸 毒或参与性工作的原因 他们面临着双重羞辱 艾滋病感染状况增加了感染者受到 暴力 被拒绝服务或被排斥在社区活动之外的风险 12 类人群 125

128 在世界的许多地区, 歧视性态度非常普遍 但证据提示在艾滋病知晓率高的地方, 针对艾滋病病毒感染者的歧视程度会低一些 卫生服务提供者和卫生专业人员有时也是影响艾滋病病毒感染者歧视的根源 其中的例子包括对患者的忽视, 根据艾滋病感染状况提供不同质量的治疗, 拒绝护理并打破保密条款 (4) 在许多研究中都报告了医疗人员语言侵害的例子(9-15) 获得治疗和服务 艾滋病自愿检测和咨询是挽救生命的艾滋病抗逆转录病毒治疗的切入点, 但只有一半艾滋病病毒感染者知道自己的艾滋病感染状况 艾滋病病毒感染者污名化指数的证据显示, 艾滋病病毒感染者对污名化与歧视的恐惧会导致他们推迟接受艾滋病检测 (16) 反过来讲, 这会导致推迟治疗, 并将会引起不良的健康后果 对于一些人群来讲, 由于制度和政策方面的问题, 获得服务是一项挑战 例如, 在许多国家, 由于限制性的父母知情法律和政策的原因, 青少年艾滋病病毒感染者在进行艾滋病检测时会面临很大的困难 从撒哈拉以南非洲国家收集到的数据显示, 只有 10% 的青年男性和 15% 的青年女性 (15-24 岁 ) 知道自己的艾滋病病毒感染状况 (17) 在全世界, 只有 38% 的成人艾滋病病毒感染者能够得到抗逆转录病毒治疗 有时, 艾滋病检测会侵害个人的权利 缺乏保密措施, 在一些人群中强行或强制进行检测, 强迫开始治疗和向其性伴强制暴露其艾滋病感染状况等都是对个人权利的侵犯 在全球范围内, 只有 38% (36-40%) 的成人 (15 岁及以上 ) 艾滋病病毒感染者和 1 24% (21-26%) 的儿童艾滋病病毒感染者能够得到抗逆转录病毒治疗 截止到 2013 底,1290 万人已经接受了艾滋病抗逆转录病毒治疗 得到治疗对于防止艾滋病相关死亡是至关重要的 (18) 它可以延长生命预期并改善 生命质量 对于预防和降低死亡率也是关键 例如, 证据显示在艾滋病抗逆转录病毒治疗后结核感染显著下降 (19) 抗逆转录病毒治疗除了在艾滋病病毒感染者的生命质量上产生不可否认的影响之外, 得到治疗可以降低病毒载量, 从个体和社会角度分析, 反过来会降低艾滋病病毒向性伴传播的可能性 (20) 换句话讲, 治疗不仅仅是首要且长远的挽救生命的措施, 同时也预防艾滋病感染 1 从 2014 开始, 联合国艾滋病规划署及其合作伙伴开始将接受抗逆转录病毒治疗的人数表述为艾滋病病毒感染者中接受治疗的比例 这样做的目的是为了避免各国在治疗标准不同的情况下比较抗逆转录病毒治疗的覆盖及在治疗标准随时间推移发生变化的情况下对不同时间的治疗覆盖进行比较 这一新指标并不代表支持不管 CD4 计数结果如何都开始治疗的政策, 它只是帮助各国及不同时期之间进行比较 126 差距报告

129 给予艾滋病毒感染者关怀和支持以实现最佳治疗依从性后, 开展艾滋病治疗的全部益处就得以体现 大约 86% 的感染者在开始治疗 12 个月时仍然在坚持治疗 尽管一些人可能从一个诊所转移到另一个诊所, 近期的证据显示, 在南部非洲, 大约有 30% 的病人在治疗失访后已经死亡 (21) 性别不平等 在全球, 女性占全部艾滋病病毒感染者人数的 50% 但是, 在艾滋病影响最为严重的地区 -- 撒哈拉以南非洲地区,57% 的成人艾滋病病毒感染者为女性 每天有大约 1000 名妇女新感染艾滋病病毒 在撒哈拉以南非洲, 青年女性中的艾滋病病毒感染率是青年男性的两倍 一些女性艾滋病病毒感染者也经历过不同形式的体制性侵犯, 包括强制绝育及流产, 拒绝提供自愿绝育或流产服务 (22) 女性艾滋病病毒感染者遇到的非自愿的和强迫的绝育和流产情况发生在许多国家, 包括 : 孟加拉国, 柬埔寨, 智利, 多米尼加共和国, 印度, 印度尼西亚, 肯尼亚, 墨西哥, 纳米比亚, 尼泊尔, 南非, 委内瑞拉玻利瓦尔共和国, 越南和津巴布韦 (23-27) 在全球, 女性占艾滋病病毒感染者总人数的 50% 但是, 在艾滋病影响最为严重的地区 -- 撒哈拉以南非洲和加勒比海地区,60% 的成人艾滋病病毒感染者为女性 犯罪和社会排斥 被边缘化或犯罪化的人群会比一般人群担负更大的艾滋病负担 : 男性同性恋人群及其他男性同性性行为人群感染艾滋病病毒的几率比普通人群高 19 倍 (28) 注射吸毒人群的艾滋病病毒感染率比普通人群高 28 倍 (39) 性工作者中的艾滋病病毒感染率比普通人群高 12 倍 (30) 变形女性的艾滋病病毒感染率比普通育龄人群高 49 倍 (31) 注射吸毒人群感染艾滋病病毒的可能性高出 28 倍 艾滋病病毒感染者所面临的双重污名化与歧视及作为被边缘化人群的一员, 在接受服务时会遇到障碍, 包括抗逆转录病毒治疗和保护人权 另外, 政治家们不愿意支持为边缘化人群和犯罪化人群服务的项目, 特别是国家预算收紧及竞争性公共服务需要的时候 12 类人群 127

130 消除差距 如何消除差距 01 艾滋病病毒感染者更大程度和有意义地参与到艾滋病防治工作的各个领域 使政策 和服务能够被目标人群所接受并能服务想要接触的人群 艾滋病病毒感染者必须有 效地参与到决策和政策制定项目的设计 实施 监督与评估中 艾滋病病毒感染者的有效参与 早期检测可以获得早期诊断并得到更令人满意的健康结果 仍有大量的艾滋病病毒 02 感染者在晚期当 CD4 细胞计数低于 200 的时候才去接受艾滋病检测 可接受的 可及的和可负担得起的艾滋病自愿和保密的检测 - 无论是在社区或是在卫生服务机 构 - 都将能实现早期诊断和早期治疗的初衷 并产生更好的健康结局 以社区为基础的服务提供可以接触到重点人群 而政府机构可能无法接触到这些人 改善服务 包括以社区为基础的服务 群 它可以为能力已经发挥到极致的卫生系统提供支持 并能为满足社区自己的需 03 求而提供服务 另外 以社区为基础的服务可以将服务延伸到以前难于触及到的地 区和领域 对卫生服务提供者脱敏和减少污名化的项目可以提升服务满意度并改善服务的结果 在消除阻碍服务扩大的系统性障碍的同时 需要努力采取措施降低污名化与歧视 这包括培训卫生服务提供者 在社区领导与艾滋病病毒感染者之间进行对话 保护 扩大抗逆转录病毒治疗毒并 性的工作场所政策及心理支持 整合医疗卫生服务 04 增加治疗和人权意识 社区能够发挥作用 : 马拉维和南非 百分比 % Percentage (%) 南非 马拉维 H 有社区 卫生人员参与 没有社区 卫生人员参与 存活并在 接受抗逆转录病毒治疗 有社区 卫生人员参与 没有社区 卫生人员参与 失访 卫生服务中心 医院 存活并在 接受抗逆转录病毒治疗 H 卫生服务中心 医院 失访 资料来源 : Zachariah et al Task Shifting in HIV/AIDS: opportunities, challenges and proposed actions for sub-saharan Africa. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2009) 103, 差距报告

131 获得挽救生命的抗逆转录病毒治疗及整合卫生服务是必须的 让每个人得到可负担的和可及的治疗 - 不管其年龄 性取向 性别认同 宗教 社会经济状况或种族 - 是让艾滋病病毒感染者存活所绝对需要的 证据显示, 接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病病毒感染者可以与一般人群有相同的期望寿命 持续不断地努力研究和开发更好的治疗和更简易的流程改善治疗依从性和维持率对于确保艾滋病病毒感染者得到持续和高质量的治疗是至关重要的 增加一般人群中的艾滋病知识知晓率能够帮助人们保护自己并有利于降低对艾滋病病毒感染者的污名化与歧视 了解基本人权并理解在哪里及如何获得艾滋病检测与治疗是消除侵犯人权 污名化与歧视障碍所必须的 以社区为基础的领导和服务提供项目可以接触重点人群和社区, 并对服务产生必要需求 科学进步 : 现在已经有了更先进和更好的艾滋病治疗选择 在高效抗逆转录病毒之前的时代 ( 单一 - 和双重药物治疗 ) 高效抗逆转录病毒治疗时代 ( 三联药物治疗 ) 效果 AZT (1987) 效果 AZT/3TC + LPV/r (2001) 效果 毒性 2 片 3 次 / 天 毒性 3 片 2 次 / 天 毒性 TDF/FTC/ EFV (2006) 1 片 / 天 Zidovudine Lopinavir/ritonavir Amprenavir Abacavir Efavirenz Delavirdine Nelfinavir Nevirapine Indinavir Ritonavir Saquinavir Lamivudine Zalcitabine Stavudine Didanosine Tenofovir Etravirine Raltegravir Maraviroc Darunavir Fosamprenavir Tipranavir Emtricitabine Atazanavir Enfuvirtide Dolutegravir Elvitegarvir 类人群 129

132 在对某些行为定罪而影响重点人群存在的地方 艾滋病检测和治疗服务的获得的行 为的罪化不能与犯罪诉讼或其他惩罚性后果相联系 需要开展综合措施以接触到更 多的人群 保密和自愿的艾滋病检测选择应当包括以诊所为基础的检测 流动检测 以社区为基础的检测 门对门检测及以家庭为基础的检测试剂并与门诊或以社区为 基础的确认检测相结合对阳性结果进行确认 创新性检测和服务提供模式包括多病种 社区卫生运动和服务提供 32 新技术 如自我检测可以鼓励艾滋病检测的高利用 (33) 高收入国家高效抗逆转录病毒治疗对 20 岁艾滋病病毒感染者期望存活时间的影响预测 在高效逆转录病毒治疗以前的年代 ( 单独 - 和双重药物治疗 ) 在高效抗逆转录病毒治疗时代 ( 三联药物治疗 ) +80 潜在增加的存活年数 年 +55 年 +60 年 年 年 年 +20 HIV HIV HIV HIV 资料来源 : Adapted from Lohse et al, 2007; Hoog et al, 2008, May et al, 2011 & Hogg et al, 差距报告 HIV HIVnegative

133 12 类人群 131

134 132 差距报告

135 02 12 类人群青少年和 年轻女性 全世界大约有 8 亿 8000 万 岁的青少年和年轻女性 (1) 尽管她们占全世界人口的 12%, 但这一人群通常被拉下, 没有声音发出, 甚至不能控制她们自己的身体 性别暴力及对卫生服务和教育的限制, 再加上对青年人需求没有关注的系统和政策, 都是妨碍青少年和年轻女性保护自己免受艾滋病病毒感染的障碍, 特别在她们向成人转变的过程中 12 类人群 133

136 12 类人群 02 青少年和年轻女性 我是年轻女性 我面临着这些问题 我需要学习新 技能 我需要 挣钱 我受到了歧视 我无法协商 使用安全套 没有人感谢我 照顾感染艾滋病 的家庭成员 我无法获得 卫生服务 我受到了 暴力侵害 我不能获得 教育 我担心 我可能被迫 绝育 我的观点和 建议没有被 听到 其他人决定着我 健康相关的问题 134 差距报告 没有人 代表我

137 为什么青少年和年轻女性被落下 全世界大约有 8 亿 8002 万 岁的青少年和青年女性 (1) 尽管她们占全世界人口的 12%, 但这一人群通常被遗忘, 没有任何声音发出甚至不能能控制她们自己的身体 性别暴力及对卫生服务和教育的有限获得, 在加上对青年人需求没有关注的系统和政策, 都是妨碍青少年女性保护自己免受艾滋病病毒感染的障碍, 特别在她们向成人转变的过程中 艾滋病负担 在过去的 30 年中, 在一些地区, 青少年和年轻女性比同龄男性处于更高的艾滋病感染风险之中 其结果是青少年和年轻女性在艾滋病新发感染人数及艾滋病病毒感染者中不成比例地占更多数量 全世界每年有大约 38 万青少年和年轻女性 (10-24 岁 ) 艾滋病新发感染者 全世界 15% 的女性艾滋病病毒感染者年龄在 岁之间, 其中 80% 的感染者生活在撒哈拉以南非洲 前四个原因 01 性别暴力 02 不能获得足够的卫生保健服务 03 不能获得足够的教育 04 政策没有转化为行动 在撒哈拉以南非洲, 女性感染艾滋病病毒的年龄比男性早 5 至 7 年 每年有大约 38 万 (34 44 万 )15-24 岁的青年女性艾滋病新发感染者 在 2013 年, 接近 60% 的 岁的青年人群中的艾滋病新发感染发生在青少年和年轻女性中 (2) 全世界的 15% 女性艾滋病病毒感染者年龄在 岁之间, 其中 80% 生活在撒哈拉以南非洲地区 性别暴力 的性别不平等及性别暴力使青少年女性不能保护自己免受艾滋病病毒的感染 同样, 青少年和年轻女性通常不能获得治疗服务 (3) 在一些地方, 高达 45% 青少年女性报告自己的首次性行为是被迫的 (5) 无数的 研究提示性伴暴力增加了感染艾滋病及意外怀孕的风险 (6,7) 12 类人群 135

138 暴力 侵害及剥削 增加风险和脆弱性 45% 资料来源 : Multi-country study on women's health and domestic violence against women. Geneva: World Health Organization; 一项对撒哈拉以南非洲开展的 45 项研究进行的回顾发现青年女性与年长男性之间 的性关系普遍存在 大年龄差异的性关系与不安全的性行为及低比例的安全套使用 密切相关 (8) 一项在南非进行的研究发现 有过亲密性伴侣性暴力的青年女性比没有受到性暴 力侵犯的女性感染艾滋病病毒的可能性高 50% 以上 9 现有数据显示已婚的 岁青少年女性是受配偶身体或性暴力影响最严重的人群 (10) 在过去 12 个月中 在目前或最近的丈夫或性伴那里遭受过配偶身体或性暴力的已婚女性的比例 分年龄 亲密性伴暴力百分比 卢旺达 Ages 乌干达 Ages 喀麦隆 2010 坦桑尼亚联合 共和国 津巴布韦 Ages 资料来源 : Demographic and Health Survey data, countries with available data in sub-saharan Africa. 136 差距报告 2010 马拉维 2010 布基纳法索

139 现有数据显示, 在撒哈拉以南非洲国家, 超过半数的已婚的青少年女性对自己的健康护理都没有最后的决定权 (10) 在涉及到保护和促进妇女自主权方面, 其核心是确保获得综合的性和生殖健康及艾滋病服务 不能获得足够的卫生保健服务 被亲密性伴侣性暴力的年轻女性比没有这种经历的人感染艾滋病病毒的可能性会增加 50% 青少年和年轻女性在涉及自己的卫生保健事项时通常没有最后的决定权 惩罚性和年龄限制性法律已成为青年女性获得卫生保健服务时的障碍 这些法律包括规定同意艾滋病检测及获得性和生殖健康服务的年龄, 对艾滋病病毒感染状况不公开 暴露和传播的犯罪化法律及针对重点人群的惩罚性法律 (11) 负面的性别风俗及有害的标准同样具有危害性 青少年和年轻女性在获得卫生服务或保护自身健康的时候面临着巨大的障碍, 在综 合与准确的有关性和生殖健康服务信息获得方面的不足意味着青少年女性在管理自己的性健康或减少潜在的健康风险方面没有得到相应的知识武装 另外, 青少年女性在协商安全套使用方面的能力不足, 对艾滋病检测服务 现代的避孕措施及计划生育的获得能力有限, 且不能坚持艾滋病治疗 在撒哈拉以南非洲, 只有 26% 的青少年女性具备综合的和正确的艾滋病相关的知识, 与此相对应的青少年男性的知晓率为 36% 在这种背景下, 按照联合国儿童基金会的数据, 自我报告在过去 12 个月中有多性伴的 岁女性中, 只有 36% 的女孩报告在最后一次性行为时使用过安全套 许多在这一年龄组的青少年女性正在发生首次性行为 限制她们获得针对她们特殊需求的性和生殖健康服务, 包括综合的性教育, 会产生负面的影响 卫生服务必须适应青少年女性的需求 但是, 一些国家缺乏足够的 整合的和综合的对青年人友好的 针对青少年女性特殊需求的性和生殖健康以及艾滋病服务 (11) 在一些情况下, 艾滋病病毒阳性妇女在卫生人员的强迫, 或在压力之下, 被迫绝育 另外, 艾滋病病毒阳性的孕妇可能会选择流产, 因为她们在做出有关其性和生殖健康方面的选择保护她们的孩子及自身健康时, 没有被告知正确的信息 (12) 12 类人群 137

140 部分国家已婚妇女按年龄组划分对自己的健康护理不能做最后决定百分比 年 16% 17% 青年女性 岁 尼日尔 20% 布基纳法索 83% 84% 20% 赤道几内亚 19% 21% 青年女性 岁 尼日尔 80% 28% 布基纳法索 81% 科特迪瓦 79% 27% 23% 塞内加尔 没有最后决定权 (%) * 目前已婚妇女对自己的健康可以做最后决定的百分比的倒数 资料来源 : Demographic and Health Surveys, % 29% 赤道几内亚 77% 差距报告 喀麦隆 75% 81% % 20% 26% 塞内加尔 最后决定权 (%) 科特迪瓦 喀麦隆 73% 71%

141 部分国家青年女性按年龄组划分 15 岁前有性行为情况 年 百分比 岁 岁 埃塞俄比亚 2011 洪都拉斯 贝宁 尼加拉瓜 2011 坦桑尼亚联合 共和国 2012 海地 2012 哥伦比亚 2010 乌干达 2011 马拉维 2010 加蓬 2012 喀麦隆 2011 科特迪瓦 尼日尔 2012 莫桑比克 2011 赤道几内亚 合计 (15-24 岁 ) 资料来源 : Demographic and Health Surveys, 针对青少年和年轻女性来讲 另一个差距体现在艾滋病检测中 自 2000 年以来 全球接受艾滋病检测并知道自己检测结果的青年人的比例已经出现上升 但是 在 受艾滋病流行影响最为严重的撒哈拉以南的非洲地区 只有 15% 的 岁的青少 年女性知道自己的艾滋病感染情况 13 在撒哈拉以南的非洲地区 只有 15% 的 岁年轻女性知道自 己的艾滋病感染情况 一般情况下 与年长的艾滋病病毒感染者相比 青年艾滋病病毒感染者关注自己的 艾滋病感染状况的意识较低 例如在加蓬 与 岁的艾滋病病毒感染者相比 岁的艾滋病病毒感染者知晓自己艾滋病感染状况的可能性要低 7 倍 10 不能获得足够的教育 学习计数 阅读 书写及扩大自己的推理能力可以很大程度上改善自己未来的发展 14 许多研究显示增加青少年女性的教育程度可直接作用于艾滋病防治和性与 生殖健康 当女性受教育时 婚嫁或怀孕的风险会降低 将来很可能会有更加健康 的怀孕和分娩结果 相反 如果没有接受教育 或由于怀孕或其它原因而离开学校 可能会毁掉这个女孩的前程 类人群 139

142 针对青少年和年轻女性来讲 另一个差距体现在艾滋病检测中 自 2000 年以来 全球接受艾滋病检测并知道自己检测结果的青年人的比例已经出现上升 但是 在 受艾滋病流行影响最为严重的撒哈拉以南的非洲地区 只有 15% 的 岁的青少 年女性知道自己的艾滋病感染情况 13 一般情况下 与年长的艾滋病病毒感染者相比 青年艾滋病病毒感染者关注自己的 艾滋病感染状况的意识较低 例如在加蓬 与 岁的艾滋病病毒感染者相比 岁的艾滋病病毒感染者知晓自己艾滋病感染状况的可能性要低 7 倍 10 部分东部和南部非洲国家女孩完成小学最高年级及初中一年级教育的预期保持率 百分比 安哥拉 布隆迪 埃塞俄比亚 莱索托 马达加斯加 马拉维 毛里求斯 莫桑比克 纳米比亚 卢旺达 斯威士兰 乌干达 坦桑尼亚联合 共和国 赞比亚 0 初中一年级的预期保持率, 女性 (%) 小学最高年级的预期保持率, 女性 (%) 小学一年级的预期净入学率, 女性 (%) 资料来源 : Young people today. Time to act now. Why adolescents and young people need comprehensive sexuality education and sexual and reproductive health services in eastern and southern Africa. Paris: United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization; 在青年和少年中的高辍学率 使得他们比同龄男性更不可能获得综合的性教育 这 类教育包括艾滋病防治意识及协商关系能力 这对于青年女性能够保护自己是至关 重要的 140 差距报告

143 尽管有一些年轻女性可以在学校里念接受教育, 但她们通常也不能接受高质量 综合的, 包括艾滋病知识在内的性教育 (18) 在撒哈拉以南的非洲, 只有 28% 的青年女性知道如何保护自己免受艾滋病病毒的感染 (19) 在一些地区, 学校通常不能保障安全和创造性的学习环境以满足青少年和年轻女性实现自己潜能所需要的知识 (11) 一项在南非的被强奸年轻女性幸存者的研究发现,30% 强奸案的发生在受害者学校周围 (20) 在撒哈拉以南的非洲地区, 大约 80% 的年轻女性没有完成初中教育, 三分之一年轻女性人不能阅读 没有转化为行动的政策 在她们生命中这一最重要的阶段, 青少年女性可能会失去自我, 因为她们在成长成人的时候没有被成人服务 通常法律框架会妨碍青少年女性得到其最基本的人权 2014 年, 在所有报告的国家中,9% 的国家在女性获得艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务时设置了法律性的障碍 (21) 这些障碍包括强制艾滋病检测及同意检测年龄的要求 (22) 另外, 父母强制知情告知的要求已经在青少年获得艾滋病检测的决策中表现出了损害性的效果 (4), 并抑制了青少年女性对性健康服务的利用 (23) 相当大比例的遭受过过身体和性暴力的女性都没有寻求帮助 身体和 / 或性暴力的 幸存者寻求帮助的比例从阿塞拜疆和菲律宾的 18% 到哥伦比亚的 52%(24) 歧视性社会和文化规范 - 特别是当其转变为习俗或法律时, 会导致公众的拒绝, 且有时会压制青年女性的性和自主行为 在一些发展中国家, 许多青少年女性怀孕发生在儿童婚姻中 (15) 在 158 个国家中,18 岁是不需要父母同意的最年轻的法定结婚年龄 然而, 在 146 个国家中, 各州或习惯法允许小于 18 岁的更年轻的女孩在其父母或其他权威人士同意的前提下结婚, 同时, 还有 52 个国家 15 岁以下的女孩在其父母同意的情况下可以结婚 (15) 大约 40% 的育龄妇女生活在有限制性流产立法的国家 (25) 在有限制性流产立 法的国家, 不安全流产的发生率通常较高, 也会造成围产期死亡率或发病率的增加 (26) 每年, 在 岁青少年女性中大约有 1600 万次分娩 (27), 占全世界分娩总数 的 11%(28) 青少年女性不成比例地占全球孕期相关疾病负担的 23%(29) 通常情况下, 法律框架妨碍青少年和年轻女性获得最基本的人权 12 类人群 141

144 消除差距 以性别为基础的暴力是对人权的侵犯, 并会在各个方面对青少年和年轻女性产生影响 暴力通过妨碍艾获得滋病服务而削弱艾滋防治工作, 青少年和年轻女性会在各个方面 ---- 特别是艾滋病病毒感染者或受其影响的人 ---- 会继续经受多重污名化 歧视 排斥和以性别为基础的暴力 从而导致负面的健康和人权结果 (11) 以年龄 性别和性取向基础的污名化 歧视和暴力必须停止 歧视性法律会妨碍青年女性实现其人权, 包括其性和生殖健康权利, 必须废除这样的法律以降低艾滋病新发感染 艾滋病相关的死亡和以性别为基础的暴力并改善青少年女性的性和生殖健康 特别重要的是在获得性, 生殖健康和艾滋病服务时, 要废除强制性的父母或配偶同意的要求 (11) 按照世界卫生组织建议, 有四类重要措施可以帮助降低女性的对暴力和艾滋病的易感性 (30): 通过多部门合作, 给青年少年女性赋权, 例如, 与经济赋权干预结合在一起, 并在可能的情况下通过家庭的参与来实现 通过有效的以学校为基础的干预活动, 改变不良的的文化和社会性别规范, 例如针对男孩和女孩的社会化 将反对以性别为基础的暴力方面的服务与艾滋病服务整合到一起, 如在艾滋病检测和咨询时强调暴力问题 促进和实施女性暴力, 性别平等和艾滋病相关的法律和政策, 包括制定和实施国家规划与政策, 将针对妇女的暴力问题的解决作为艾滋病防治工作的一部分 综合的性与生殖健康与艾滋病服务必须整合在一起 这需要大大扩展对高质量服务的获得 包括艾滋病检测, 为青少年人群的利益, 将艾滋病咨询整合到性和生殖健康服务中 所有人, 包括艾滋病病毒感染者, 对避孕措施的需求必须得到解决 公平的 以证据为基础的政策必须得到贯彻执行得到适当的资金支持并实施 且所有形式的针对青少年女性艾滋病病毒感染者的强制与强迫绝育的措施必须废除 如何消除差距 01 消除所有形式的性别暴力 02 确保能够获得高质量的卫生服务 03 让女孩接受教育 04 为青少年和年轻女性赋权, 挑战和改变社会规范 142 差距报告

145 青少年女性承担着更大比例的艾滋病负担, 特别是在撒哈拉以南非洲和加勒比海地区, 以及艾滋病广泛流行和高度流行的国家 在上述地区, 需要进行额外的综合评估以诊断高疾病负担的原因 这包括从多角度理解性别不平等及权利不均衡的问题 我们必须加强对那些因艾滋病相关疾病而失去了父母一方或父母双方, 或在感染艾滋病病毒中度过婴儿或儿童时期的青少年女性易感性的理解 完成初中教育有益于保护自己免受艾滋病病毒的感染 必须付出双倍努力让青少年和年轻女性留在学校, 免受艾滋病感染, 能够规划自己的怀孕, 避免各种污名化 歧视与暴力的侵害 教育也应当使青少年和年轻女性艾滋病病毒感染者能够提高自己的能力及和知识以便更好的生活 实际上, 在 2015 年后目标的讨论中, 已经将青年女性获得更好的教育, 卫生保健及负责任和有担当的政府三项内容作为重点领域包括在 2015 年后时代的发展框架中 (31) 考虑到艾滋病给东部和南部非洲青少年和年轻女性所带来的巨大负担, 需要采取地域性的针对措施, 综合解决其需求和人权问题 青年女性是促进社会变革及达到全球卫生与发展目标的重要力量 参与式及以人群为中心的对青少年和年轻女性健康和人权有益的措施必须得以扩展 消除影响青年人群 - 特别是来自重点人群 ( 包括吸毒青年, 年轻的性服务人群, 年轻的男性同性性行为人群及年轻的变性人群 ) 青少年女性 - 获得艾滋病综合 整合的性和生殖健康及艾滋预防 治疗 关怀和支持服务的社会和法律障碍已经证明是至关重要的 增加对整合项目投入, 包括社会福利和现金补贴及技能培训以预防艾滋病和性与生殖健康方面的负面结果, 已经被证明是有效的 一项在坦桑尼亚联合共和国开展的研究发现, 接受有条件的现金补贴的青年组的性传播疾病的感染率比对照组低 25%(32) 另外, 尽管现金补贴不能降低相关的艾滋病风险, 但南非的孩子们对现金补贴的专注已经被证明可以降低少女性交易及年龄不对称的性行为所带来的风险 (33) 青少年和年轻女性想要什么? 68% 的人想得到良好的教育机会 54% 的人想得到更好的卫生保健 47% 的人想得到更好的工作机会 42% 想得到保护, 免受暴力 12 类人群 143

146 所有国家所有教育水平 岁女性对 2015 年后发展框架优先领域的投票结果百分比 家庭中可靠的能源供应 23 可及的电话和互联网 24 针对气候变化采取行动 25 政治自由 28 更好的交通和道路 29 帮助失去工作能力的人 保护森林 河流和海洋 32 免受歧视和法律诉讼 男女平等 负担得起的营养食品 42 免受犯罪和暴力的保护 能获得清洁水和卫生 47 更好的工作机会 50 诚实有为的政府 54 更好的卫生保健 68 好的教育 百分比 资料来源 : MYWorld Analytics. New York: United Nations; 差距报告

147 12 类人群 145

148 146 差距报告

149 03 12 类人群监狱犯人 每一年, 有 3000 万人在监狱和监管场所中度过 (1), 且在任何时间点, 都有 1000 万人被监禁着 (2) 理论上讲所有人都将会回归原来生活的社区, 许多人是在几个月到一年内就会回归 因此, 监狱和其它监管场所中的健康问题与外界的广泛的社会是密切相联的 由于不合理的, 无效的和过度的刑法, 监狱通常是过度拥挤的 更容易暴露于艾滋病病毒感染的人群包括注射吸毒人群, 性工作者, 男性同性恋人群及其他男性同性性行为人群, 在监狱和其它监管场所中广泛存在 过度拥挤会增加像艾滋病 结核和肝炎这样感染的易感性 监狱犯人也同时处于暴力, 艾滋病预防和治疗服务中断的风险中, 其中也包括对减少危害服务的获得 12 类人群 147

150 12 类人群 03 监狱犯人 我是一名监狱犯人 我面临着这些问题 监狱中有许多 无保护的性行为 但没有人关注它 当我刚进监狱时我被监 狱里面的帮派成员强奸 我不得不与其他人共用 针具注射毒品 因为吸 毒是被禁止的 因为没有 美沙酮 所以我 又开始注射毒品了 我们 20 个人 每天被关在 同一间囚室里 数小时 我提供性服务来养活 我的孩子 我进监狱后 没有人照顾他 监狱中没有 安全套和 润滑剂 我病得很严重 但我不能去看医生 我已经在 没有审判的情况下 被关押数月了 自从进入监狱后 我的艾滋病治疗就中断了 为了免受暴力侵害 我被迫接受 性行为 我担心我的 安全问题 我不知道自己的权利 我没有律师 148 差距报告

151 为什么监狱犯人被落下 每一年, 有 3000 万人在监狱和监管场所中度过 (1), 且在任何时间点, 都有 1000 万人被监禁 (2) 理论上讲所有人都将会回归原来生活的社区, 许多人是在几个月到一年内回归 因此, 监狱和其它监管场所中的健康问题与外界的广泛的社会是密切相关的 由于不合理的, 无效的和过度的刑法, 监狱通常是过度拥挤的 更容易暴露于艾滋病病毒感染的人群包括注射吸毒人群, 性工作者及男性同性恋人群及其他男性同性性行为人群, 在监狱和其它监管场所中广泛存在 过度拥挤会增加像艾滋病 结核和肝炎这样的感染的易感性 监狱犯人也同时处于暴力和艾滋病预防和治疗服务中断的风险中, 其中也包括对减少危害服务的获得 前四个原因 01 未能满足的卫生保健需求 02 过度拥挤 艾滋病负担 监狱犯人中的艾滋病病毒感染率 性传播疾病 乙型和丙型肝炎及结核的感染率估计都比普通人群高出 2 到 10 倍 (3) 在一些地方, 监狱犯人中的艾滋病病毒感染率可能比普通人群的感染率高出 50 倍 (9) 03 性暴力, 不安全性行为和 注射吸毒行为 04 不适当的, 无效的和过度的法律 在毛里塔尼亚,2012 年估计监狱犯人中艾滋病病毒感染率为 24.8%,40% 的犯人注射毒品 (10) 已有估计显示,56% 到 90% 的注射吸毒人群将处于不同阶段的监禁状态 (11) 监狱场所中的女性 监禁妇女中艾滋病病毒感染率特别的高 (4) 注射吸毒, 提供过性服务或经历过性暴力的妇女性有更高的感染艾滋病病毒的风险, 这不成比例的表现在女性监狱犯人中 大量的妇女在进入监狱时早已经感染上了性传播疾病 (5,6) 一项 2010 年来自印度尼西亚的报告显示, 女性 (6%) 犯人中艾滋病病毒感染率是相应的男性 (1%) 犯人的 5 倍 (7,8) 12 类人群 149

152 许多国家中监狱犯人的艾滋病病毒感染率比普通人群中的感染率高 乌克兰 15 倍 阿根廷 南非 美国 2.4 倍 2.4 倍 10 倍 资料来源 : 1. South African national HIV prevalence, incidence and behaviour survey, Cape Town: Human Sciences Research Council; HIV in correctional settings. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; World report 2011: Events of New York: Human Rights Watch; Balakireva OM, Sudakova AV, Salabai NV, Kryvoruk AI. Analysis of HIV/AIDS response in penitentiary system of Ukraine. Summary report on the comprehensive study. Kyiv: Ukrainian Institute for Social Research after Olexander Yaremenko and United Nations Office on Drugs and Crime; 未满足的卫生保健需求 监狱犯人由于面临着严重的污名化及对他们关怀方面低水平的投入 他们的健康问 题通常被忽视 预算的限制 再加上法律和政策方面的障碍及缺乏为监狱犯人关怀 投入的政治愿望意味着监狱犯人的卫生服务通常是最低水平的 (12) 大多时候 监狱犯人对卫生保健的获得是有限的且不能和更为广泛的社区中所提供 的服务对等 当正在接受艾滋病抗逆转录病毒治疗的男性和女性艾滋病病毒感染者 被捕和被监禁的时候 它破坏了治疗的持续性和依从性 11 这对病人的健康是 有害的 监狱犯人中的卫生保健通常由负责监狱管理的部委负责 而不是由公共卫生部门负 责 因此 监狱的艾滋病与合并感染服务的提供通常与国家的公共卫生 项目脱节 150 差距报告

153 欧洲有报告的国家仅有三分之一的国家向其 10% 的监狱犯人提供鸦片类替代治疗 >10% 3 10% <3% 资料来源 : Dublin Declaration questionnaire, ECDC 在监狱中, 对预防用品如安全套及润滑剂或针具交换项目的获取可能很少或根本就没有 鸦片类替代治疗也可能无法提供 重要的艾滋病服务, 包括艾滋病自愿检测和咨询, 抗逆转录病毒治疗 艾滋病母婴阻断或暴露后预防性服药等的获得比在社区要更为困难 另外, 缺乏保密, 在没有知情同意的前提下, 强制进行的艾滋病检测或治疗, 拒绝提供治疗服务及对艾滋病病毒感染者隔离都是非常普遍的做法 (15) 尽管结核与艾滋病双重感染高发, 但监狱犯人在开展的艾滋病治疗反响很好 (16) 有效的治疗不仅能够降低死亡风险及转变为活动性结核的可能性, 它也能降低将艾滋病病毒进一步传播给他人的风险 治疗项目因此应当在监狱犯人进入监狱后就开始提供, 并提供随后的随访支持以确保治疗的持续性, 特别是在监狱内部转移或释放时 但是, 已经证明治疗的依从性是一项挑战, 特别是在食品匮乏的地方 (17) 积极地发现和治疗结核感染也是至关重要的 在监狱, 监狱犯人的健康和安全需要通过保护性法律 政策和项目来改善, 包括足够的资源, 监督和加强 对预防 治疗 生殖和缓解病痛的卫生保健措施的获得应当与在社区提供的服务对等, 按照联合国监狱犯人治疗最佳治疗原则来进行, 这一原则要求 监狱犯人应当不受歧视地获得该国现有的卫生服务 (18) 当正在接受治疗的男性和女性艾滋病病毒感染者被捕和被监禁时, 它破坏了治疗的持续性和依从性 12 类人群 151

154 过度拥挤 在全球范围内 监狱人口在迅速上升 这导致监狱和其它封闭场所如部分拘留中 心等过度拥挤 在 16 个国家中 主要是在非洲 据报告 监狱的居住率率超过了 艾滋病病毒感染者罹患结核的可 200% 19 过度拥挤及不良通风 是导致结核感染蔓延的两个主要环境条件 (19) 能性比没有感染艾滋病病毒的人 群高出 倍 这对已经艾滋病毒感染者和病人产生了非常严重的影响 因为他们罹患结核的可能 性比没有感染艾滋病病毒的人群高 倍 19 同时 他们脆弱的免疫系统也 会因感染而受到更大的侵害 全世界所有的国家都存在监狱场所过度拥挤的问题 350 监狱的收容能力 % 容纳能力 监狱犯人 资料来源 : International Centre for Prison Studies - World Prison Briefs 过度拥挤增加了感染的风险 南非 13 正感染艾滋病病毒的监狱犯人 6 曾经治疗过结核的监狱犯人 资料来源 : International Centre for Prison Studies - World Prison Briefs 差距报告 英国 印度 法国 墨西哥 南非 意大利 巴西 巴基斯坦 伊朗 伊斯兰共和国 肯尼亚 委内瑞拉 玻利维亚共和国 菲律宾 0 海地 50

155 性暴力, 不安全性行为和不安全注射吸毒行为 监狱犯人中主要人群为年龄 岁的男性 : 这一年龄段的人群是在进入监狱前就 感染艾滋病病毒的更易感人群 (9) 由于担心被拒绝, 害怕污名化与同性恋憎恨及对同性性行为的犯罪化惩罚, 其实际性行为的发生率可能比报告的要高很多 许多监狱系统提供安全套, 包括西欧的国家, 部分东欧和中亚的国家, 以及澳大利亚, 加拿大, 印度尼西亚, 伊朗伊斯兰共和国, 南非和美国 有证据显示, 安全套可以被更多的监狱提供 ---- 包括在同性性行为被认定为犯罪的国家 当在监狱中可以获得安全套的时候, 监狱犯人在发生性行为时使用安全套可以预防艾滋病病毒感染 (20) 尽管在监狱中发生的性行为很多是经过双方同意的, 但强奸和性侵犯通常也占大多数 (9) 每年大约 25% 的监狱犯人都会受到暴力的侵害, 约 4-5% 的犯人经历过性暴力, 有 1-2% 的犯人被强奸 (19,21) 一项在美国进行的研究发现,4% 的州和联邦监狱犯人报告受到过一次或多次性侵犯 (22) 女性监狱犯人也是性侵犯的易感人群, 包括被监狱的工作人员或男性监狱犯人强奸 (5) 1 她们也是性虐待的易感人群, 可能通过性服务来交换物品 (5) 注射吸毒人员进入监狱之后通常继续吸毒 许多监狱犯人在监狱中开始第一次注射吸毒 在缺乏针具供应的情况下, 他们通常共用未经消毒的注射针具 (13) 可以通过提供非强制性的的减少危害的项目来降低监狱犯人中的艾滋病病毒感染的机会 现有的证据显示, 大多数的减少危害项目, 包括鸦片类替代治疗和针具交换项目, 可以在监狱内实施, 这不会增加安全隐患或增加对非法药物的使用 (23) 每年大约有 25% 的监狱犯人会受到暴力的侵害, 约 4-5% 的犯人经历过性暴力, 有 1-2% 的犯人遭到过强奸 1 有些国家女性监狱犯人被关押在临近男性监狱或在男性监狱内的狭小空间设施内, 有些监狱设施中, 没有独立的女性监狱部分, 并且她们可能被男性监狱工作人员看管 12 类人群 153

156 不合理的, 无效的和过度的法律 导致监狱过度拥挤的过高的监禁率主要是由于不合理的 无效的和过度的国家法律及刑法政策造成的 全世界贫穷的人 受歧视及被社会边缘化的人不成比例地拥挤在监狱中 (24, 25) 不合理的, 无效的和过度的刑法在各国普遍存在, 特别影响艾滋病病毒感染者及其他重点人群 由于不完善的刑事司法系统, 犯罪嫌疑人在等待审判和判决前 (26), 通常在调查期间要被拘留很长时间 这些延迟增加了他们感染艾滋病病毒的风险 (26) 不合理的, 无效的和过度的刑法在各国普遍存在, 特别影响艾滋病病毒感染者及其他艾滋病病毒易感人群 消除差距 监狱犯人的健康, 特别是与传染病相关时, 是需要重点关注的问题 确保监狱犯人在不受歧视的前提下能够获得卫生服务重要的一步是每个国家的卫生部门负责监狱卫生保健工作 (26) 配备足够资源的, 有监督有落实的保护性法律, 政策和项目可以改善监狱犯人的健康和安全状况, 同时也有益于整个社会 联合国禁毒署在监狱已在监狱及其它封闭场所开展艾滋病综合预防 治疗和关怀服务包 (15) 2 这一包括 15 项干预的综合服务包如果作为一个整体提供的话将会产生巨大的影响, 服务包括 : 除必要的艾滋病预防和治疗干预外, 需要紧急采取措施处理更为广泛的刑法改革及监狱过度拥挤的问题 获得艾滋病治疗, 包括预防母婴传播和暴露后预防性服药 ; 在监狱和其它封闭场所提供安全套和水基润滑剂, 包括那些将同性性行为认定为犯罪的国家 ; 2 综合服务包包括 15 项干预, 它们都是在封闭场所有效开展艾滋病预防和治疗项目所必须的内容, 尽管每一项内容自身在应对监狱中的艾滋病是有用的, 但放在一起形成一个综合服务包作为整体一起提供时将会发挥更大的作用 它们是 :1. 信息 教育和交流 ; 2. 艾滋病检测和咨询 ; 3. 治疗 关怀和支持 ; 4. 结核的预防 诊断和治疗 ; 5. 艾滋病的母婴阻断 ; 6. 安全套促进项目 ; 7. 性传播疾病的预防和治疗 ; 8. 性暴力的预防 ; 9. 药物依赖治疗 ; 10. 针具交换项目 ; 11. 病毒性肝炎的疫苗接种, 诊断治疗 ; 12. 暴露后预防性服药 ; 13. 预防经过医疗和牙科服务造成的传播 ; 14. 预防经纹身 穿刺和其它形式的皮肤穿刺造成的传播 ; 及 15. 预防工作人员的职业性暴露危害 154 差距报告

157 采取政策和策略以预防 发现和消除各种形式的暴力 如何消除差距 提供减少危害项目 包括鸦片类替代治疗和针具交换项目 提供减少危 01 改善卫生保健的供给 除必要的艾滋病预防和治疗干预外 需要紧急采取措施处理更为广泛的刑法改革及 包括减少危害的服务 监狱过度拥挤的问题 这些措施包括 对法律进行修改 使法律以人权和证据为基础从而确保毒品依赖者 性工作者或 参与同性性行为的人不被认定为犯罪 确保毒品依赖者可以把自愿治疗作为监禁时的另一个选择 这将大大减少复吸率 降低监狱过度拥挤的程度 降低犯罪和刑事费用并减少监禁人数 改善被监禁者获得的法律代表权利 27 并增加非监禁选择的可及性包括社区服 务和保释 (28) 解决不安全性行为和性暴力问题 04 修改不合理的法律 西班牙的减少危害项目帮助艾滋病病毒感染率和艾滋病发病率维持在低水平 每 100 个监狱犯人的病例数 血清转阳率 ( 新发病率 : 病例数 /1000 个艾滋病阴性的监狱犯人 ) 艾滋病患病率 ( 新发病率 : 病例数 / 1000 个监狱犯人 ) 资料来源 : T. Hernandez-Fernandez, JM Arroyo-Cobo, Results of the Spanish experience: a comprehensive approach to HIV and HCV in prisons, National Plan on AIDS, Health Department, Social and Equality Policy, Rev Esp Sanid Penit 类人群 155

158 156 差距报告

159 04 12 类人群流动人口 大约有 亿国际流动人口 (1) 再加上 7.4 亿国内流 动人口, 这意味着在任何时点大约有 10 亿人在流动 (2) 人口流动可以使人们处于艾滋病病毒高度易感的状态下, 且已经发现在一些地区已经成为独立的艾滋病危险因素 (3-5) 在大多数国家, 非法移民面对着复杂的问题, 如缺乏卫生保健或社会保障服务 社会排斥也会导致流动人口对艾滋病高度易感 12 类人群 157

160 12 类人群 04 流动人口 我是一个移民 我面临着这些问题 我听不懂现居住 地的方言 我艾滋病病毒检测呈阳性 我得不到治疗 由于我的性取向 我被迫离开 自己的国家 我无法获得艾滋病 相关的信息 我的护照被老板拿走了 并强迫我发生性行为 我需要把挣的钱 全部寄回家 远离家庭 我找性工作者满足需求 但没有可使用的安全套 我离开家之后谁 照顾我的家庭 我无法找到一个 理解我的医生 我害怕如果 艾滋病检测呈阳性 我会被驱逐出境 我的新邻居 不喜欢外国人 158 差距报告 我不知道我 在这里享有什么 权利

161 为什么流动人口被落下 大约有 亿国际流动人口 (1) 再加上 7.4 亿国内流动人口, 这意味着在任何时点大约有 10 亿人在流动 (2) 人口流动可以使人们处于艾滋病病毒高度易感的状态下, 且已经发现在一些地区已经成为独立的艾滋病危险因素 (3-5) 在大多数国家, 非法移民面对着复杂的问题, 如缺乏对卫生保健或社会保障的获得 社会排斥也会导致流动人口对艾滋病高度易感 艾滋病负担 无论是在原居住国还是目的地国家, 社会 经济和政治因素都会影响流动人口感染艾滋病的风险 流动人口中的艾滋病病毒感染率可能会很高, 特别是来源地国家艾滋病的流行主要以异性性传播为主的当地易感青少年和年轻女性, 或在流动人口的重点人群中, 如性工作者, 男性同性恋人群, 其他男性同性性行为人群及注射吸毒人群 流动人口可能在他们的目的地国家或在转移途中感染艾滋病病毒, 且流动人口身份本身通常会面临着特殊的艾滋病易感性 在一些地方, 监狱犯人中的艾滋病病毒感染率可能比普通人群的感染率高出 50 倍 (9) 前四个原因 01 限制性法律和政策 02 有限的卫生信息和服务 03 容易遭受剥削 04 污名化与歧视 在毛里塔尼亚,2012 年估计监狱犯人中艾滋病病毒感染率为 24.8%,40% 的犯人注射毒品 (10) 已有估计显示,56% 到 90% 的注射吸毒人群将处于不同阶段的监禁状态 (11) 无论他们因什么原因移民, 流动人口都发现自己和配偶 家人及熟悉的社会文化习俗分离 他们可能遇到语言障碍, 低标准的生活条件, 受剥削的工作条件及有限的社会保护, 如医疗保险和其它社会福利 这种分离和压力可以促使流动人口参与高风险行为, 如不安全的性或吸毒行为, 并且他们可能会面临着性暴力及其它人权侵害 这些增加了的艾滋病易感风险及易感性在得不到足够的艾滋病预防 治疗和关怀服务的情况下进一步恶化 他们还担心自己在寻求艾滋病相关的信息或支持时被污名化 (6,7) 12 类人群 159

162 2011 年 在欧盟和欧洲经济区中大约 37% 艾滋病新发感染发生在原居住国艾滋病 流行主要由异性性传播或青少年女性人群中艾滋病感染风险和易感性不对称的地区 的流动人口中 主要是撒哈拉以南非洲国家 8 其感染率从非常低的部分东欧国家 到接近的 60% 比利时及接近 50% 瑞典和英国 在东南亚 从柬埔寨 缅甸 中国南部及越南到泰国的流动人口中 艾滋病病毒感 染率是当地普通人群感染率的 4 倍 泰国流动人口中艾滋病病毒感染率最高的人群 为渔业人群 渔民中的感染率为 2% 渔场工人中的感染率为 2.3% 相应的工厂和 农场中的工人的艾滋病病毒感染率分别为 1.1% 和 0.74% 9 国内流动人口及其家庭成员也是易感的 在城区 流动人口被认为是艾滋病病毒感 染的独立危险因素 南非一些城市中女性流动人口感染艾滋病病毒的可能性比非流 动人口高出 1.6 倍 11 在肯尼亚 城区正式定居人口中的艾滋病病毒感染率为 8% 而非正式定居者的感染率为 12% 在泰国 大多数的性工作者来自农村 她们用自己提供性服务赚的钱来支付其他家 乡亲人的花销 在印度 从农村到城区的流动人口中 艾滋病病毒感染率估计为 0.9% 几乎是全国 平均感染率 0.27% 的 4 倍 13 在中国云南开展的一项调查发现 与普通人群相 比 中国男性流动工人及流动矿工中发现的艾滋病病毒感染率更高 14 部分国家女性流动人口艾滋病病毒感染率 Cases per 1000 inmates 每千人中的感染者数 喀麦隆 离家超过 1 个月 海地 乌干达 没有离家 资料来源 : Demographic and Health Surveys, 差距报告 布隆迪 卢旺达 马拉维 坦桑尼亚 联合共和国 莱索托

163 在交通运输部门工作的工人, 特别是长途卡车司机, 在世界不同地区也发现与艾滋病病毒感染风险增加有关 与普通人群相比, 交通运输工人中的及交通沿线社区人员中的艾滋病病毒感染率要高 研究显示, 沿着南非卡车路线的性工作者及卡司机嫖客人群, 这两类人群的艾滋病病毒感染率高达 56%(15) 在巴拉圭, 大多数运输工人中的艾滋病病毒感染病例集中在首都城市 Asunción, 该城市是巴拉圭核心区域, 并与阿根廷和巴西交界 (16) 资料显示, 艾滋病病毒感染率最高的地方出现在与货物装卸区或卡车长时间等待的文件处理区 (17) 世界各地的渔业工作人员中都曾经发现了更高的艾滋病病毒感染率, 特别是在非洲西部 (17,18) 研究显示, 被国际贩卖或强迫进入性剥削的妇女也会有更高的艾滋病病毒感染风险, 以及易感性和暴露于暴力的风险 (19) 在印度 Mumbai, 几乎四分之一 (22%) 的性贩卖的妇女和女孩是艾滋病病毒感染者 (20) 从印度返回尼泊尔的被性贩卖的妇女和女孩的艾滋病病毒感染率为 38%(21) 在印度尼西亚,2011 年, 五分之一的被国际贩卖的妇女感染了艾滋病病毒 (19) 限制性法律和政策 尽管世界上大多数国家没有对艾滋病病毒感染者有入境 停留和居住的限制 但仍有 39 个国家 领土和地区有这样的限制性法律 (22) 在这些国家中, 有 5 个国家完全禁止艾滋病病毒感染者入境,5 个国家要求寻求停留 天的旅客出示艾滋病病毒感染阴性的证明 并且至少有 18 个国家对发现的艾滋病病毒感染者驱逐出境 (23) 所有的海湾地区国家中都有针对艾滋病感染状况对入境 停留和居住的限制性法律, 这些国家是亚洲和太平洋地区流动人口的重要的目的地国家 因此, 受影响最大的人群是寻求入境 停留和居住的来自中东和北非的流动人口 海湾地区国家的流动人口在 2000 年到 2010 年期间增加了 3%(1) 12 类人群 161

164 针对艾滋病在入境 停留或居住时相关的限制 国家 领土和地区的数量 年 7 月 2010 有限制 未报告 无限制 资料来源 : UNAIDS human rights and laws database. Geneva, UNAIDS, 强制进行艾滋病检测和驱逐出境也是一个问题 (24,25) 所有的海湾国家要求在更新 移民签证的时候进行艾滋病检测 尽管国际移民人权组织反复呼吁 但强制性艾滋 病检测仍然在继续与国际上通行的有关知情同意 保密和咨询的标准相违背 那些 艾滋病检测阳性的人通常被拘留和驱逐出境 另外 他们的检测结果被共享给该地 区的检测门诊 他们将永远不能被雇佣 流动人口在移民国家通常会面临着易感染艾滋病病毒的情况 另外 通过强制检测 及像罪犯一样的拘留和驱逐出境的对待 他们的权利受到损害 再加上污名化和因 艾滋病感染状态而驱逐出境所遇到的经济方面后果 使他们的经历更为复杂 没有证据显示艾滋病相关的限制政策可以保护公共卫生或预防艾滋病病毒的传播 这些限制性政策不仅侵犯个人的权利 损害了艾滋病抗逆转录病毒治疗的依从性 各国应当结束这些惩罚性 歧视性的措施 并像 2011 年联合国艾滋病政治宣言所 承诺的那样开展工作 (26) 但强制性艾滋病检测仍然继续与 国际上通行的有关知情同意 保 密和咨询的标准相违背 162 差距报告

165 有限的卫生服务信息和服务 流动人口通常不能获得艾滋病服务 - 既不能在艾滋病病毒阴性时获得预防知识 也 不能在感染使获得治疗 关怀和支持性服务 流动人口很少能够和当地居民一样获 得医疗保险计划使他们能够负担得起卫生保健费用 特别是当他们是非法移民时 一个对美国低收入家庭的研究发现 拥有不稳定的移民身份的个人会有最差的健康 结局 且包括有非居民成员的家庭 - 真正或感觉到的 - 在获得服务的时候会面临障 碍 (27) 非法移民在驱逐出境前关押期间 抗逆转录病毒治疗可能会因此中断 当他们回到 之前的居住国时 可能因无法获得与之前相同的治疗方案而中断治疗 欧洲和中亚地区非法移民抗逆转录病毒治疗可及性 2012 是 否 未报告 不适用 资料来源 : ECDC Thematic report: Migrants. Monitoring implementation of the Dublin Declaration on Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia: 2012 progress. 12 类人群 163

166 与文化相适应的 用流动人口熟悉的语言所提供的卫生和艾滋病服务可能是稀缺的 流动劳工生活在建筑工地 种植园或矿区 那里很少提供卫生服务 他们呢挣扎着 坚持治疗 雇主可能也对流动人口雇员拥有相当的权利 雇主可以拒绝病假并强制 流动人口几乎不可能和当地居民 实施长时间的工作轮换 使得获得艾滋病相关服务面临着极大的挑战 卫生门诊通 一样获得医疗保险计划 使他们 常要求病人在当地居住区登记 而流动人口通常不能登记 额外的治疗费用 前往 能够负担得起卫生保健费用 特 卫生服务中心的交通费用以及担心失去收入等进一步妨碍了他们对医疗服务的获得 其它的障碍包括担心被逮捕或在旅行时被警察骚扰 这可能会迫使流动人口去行贿 别是当他们是非法移民时 流动人口对抗逆转录病毒治疗的知识及如何从治疗中受益知道的甚少 这进一步提 示需要增加外展活动 只有 10% 在印度的尼泊尔流动人口曾经听说过抗逆转录病毒 治疗 对抗逆转录病毒治疗了解甚少的现象普遍存在于该地区中 只有 14% 尼泊尔 流动人口的配偶听说过抗逆转录病毒治疗 而在孟加拉国 只有 20% 的应答者曾经 听说过该治疗 这一比例比其它艾滋病易感高危重点人群要低许多 29 印度 蒙古及尼泊尔了解艾滋病综合防治知识的流动人口比例 ( ) 流动人口妻子, 尼泊尔 (2010) 返回的流动人口 中部到远西部 尼泊尔 (2008) 流动男性 蒙古 (2009) 返回的流动人口 北部 Bihar, 印度 (2011) 活跃的流动人口, 北部 Bihar, 印度 (2011) 返回的流动人口, Ganjam, 印度 (2011) 活跃的流动人口, Ganjam, 印度 (2011) 返回的流动人口, Thane, 印度 (2011) 活跃的流动人口, Thane, 印度 (2011) 百分比 % 资料来源 : HIV and AIDS Data Hub for Asia Pacific ( 一些国家 - 如埃塞俄比亚 肯尼亚及尼泊尔 - 已经意识到流动人口增加了感染艾滋 病病毒的易感性 国家艾滋病策略包括进一步接触流动人口的项目 这样他们可以 获得有效的艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务 菲律宾已经为流动人口出版了一 个艾滋病 卫生保健及类似问题的离境小册子 更多的服务是由社会团体提供 164 差距报告

167 容易遭受剥削 受雇于制造业 服务业或娱乐行业等在低技能工作岗位的女性流动人口通常是非法 移民并且很少能够获得卫生保健服务 这使她们对艾滋病病毒特别易感 她们容易 受到剥削和 / 或身体及性暴力 有时受到雇主的侵害 女性流动人口可能在跨越国界的时候会被迫从事性交易或无保护性行为 以帮助她 们通过边境 一旦到达目的地国家 她们可能会欠下招聘机构或由于交通费用及高 利息而出现的高额债务 这会使她们处于特别高的易感位置 性骚扰 侵犯和强奸 经常出现在女性流动人的报告中 (30) 按地区划分的跨边境性剥削受害者的数量 发达经济体及 欧盟地区 中东 中部和东南部欧洲 ( 非欧盟地区 ) 及独立国家共同体 拉丁美洲和加勒比海地区 亚洲和太平洋地区 非洲 资料来源 : Recalculated from ILO global estimates of forced labour: results and methodology. Geneva, ILO, 在 2008 年 联合国估计大约有 250 万人口从 127 个国家贩卖到 137 个国家中 9 超过一半的被迫劳工的受害者 主要与服务业和性剥削有关 是妇女和女孩 31 性剥削已经被证明是可以增加艾滋病感染风险的 从印度访谈中收集的数据显示 被迫从事性服务的妇女感染艾滋病病毒的可能性要高出 3 倍 32 在被贩卖的且 报告经历过身体或性暴力的妇女中 感染艾滋病病毒的可能性是其他高危人群 如 性工作者的 10 倍以上 (19) 12 类人群 165

168 性剥削通常与客流量多 暴力性行为 无保护性行为 场所或嫖客自身卫生条件差 自愿或被引诱吸毒, 包括不安全注射吸毒行为, 及一般性传播疾病的筛查和治疗不足等有关 女性及女孩风险更高 但年轻男孩也面临同样的处境 (19) 性骚扰 性侵犯及强奸经常出现在女性流动人口报告中 经济和社会脆弱性 由于经济和社会原因长时间离开配偶可以导致他们出现易感性增加的情况 对于配偶出门在外在家留守的女性来讲, 她们的丈夫流动之前所面临的经济方面的挑战及食物的安全方面的问题可能会继续 这样她们可能会被迫通过性交易来换取食物和金钱 如果她们的丈夫回来时感染率了艾滋病也会使她们处于危险之中 在印度的一些省份, 接近 90% 的艾滋病新发感染出现在流动人口丈夫的妻子中 (33) 矿业部门是流动人口中发现艾滋病病毒感染风险增加的一个工业部门 南非的矿业中充主要劳力为 岁的低学历的男性流动人口 他们被称为候鸟工人, 他们每年在矿场工作 11 个月, 然后回家 1 个月 在莱索托 南非和斯威士兰之间, 年龄在 的流动矿工感染艾滋病病毒的可能性要高出 15%(4) 流动矿工丈夫会使女性感染艾滋病病毒的几率增加 8%(4) 与此相比较, 津巴布韦的非流动矿工没有出现感染机率增加的情况 (4) 矿工日常工作中所遇到的危险与风险意味着他们对艾滋病的风险有不同的理解 影响这些工人参与高危性行为可能性的因素包括离开家庭, 与周围的社区相比他们有更高的收入及妓院的存在 一旦感染, 就存在他们回家时会将艾滋病病毒传播给其妻子的风险 污名化与歧视 污名化 歧视与社会排斥使得向流动人口提供卫生保健服务更为困难 流动人口艾滋病病毒感染者忍受着双重污名化 : 流动人口和艾滋病病毒感染 这会妨碍他们获得艾滋病预防 关怀和治疗服务 另外, 流动人口 - 无论是合法还是非法 - 在获得与歧视和侵犯相关的补偿机制方面可能会面临着巨大的挑战 流动人口艾滋病病毒感染者忍受着双重污名化 : 流动人口和艾滋病病毒感染 166 差距报告

169 来自南非和泰国的案例研究显示, 非法移民由卫生服务人员及雇主带给他们的污名化与歧视使他们在获得治疗时可能面临困难 (35) 尽管有非常保护性的立法来保障流动人口最基本的卫生保健服务, 但这些障碍仍然存在 非法移民曾经报告在不能递交居民证明时被从公共卫生门诊被驱离开 矿工 - 包括感染艾滋病病毒的矿工及多重药物耐受的结核患者 - 曾经被从目的地国家驱逐出境并放到自己国家的边境上, 没有获得治疗或转到他们可以接受治疗的当地卫生服务机构中 (35) 如果没有根据流动人口的特殊背景, 采取多方面和以人权为基础的措施来解决流动人口艾滋病和卫生需求的话, 那么艾滋病干预工作将会面临失去重点流动人口这个人群的风险 (3) 消除差距 由于流动人口在获得艾滋病相关服务时存在困难及面临着严重的人权挑战, 因此各国, 与其邻国一起 - 必须应对那些导致危害的结构性因素 限制因素通常包括缺乏有效的跨边境机制以便以综合的及尊重流动人口人权的方式满足他们的需求 另外, 当一个人既是流动人口又是艾滋病病毒感染者和病时人, 在解决所面临的污名化与歧视时做的太少 对这一问题的深度理解是需要的 向艾滋病病毒感染者提供治疗可以通过改善一个人的健康状况和生产能力为社会带来经济利益 通过降低病人个体的病毒载量并因此降低传播艾滋病病毒的可能性, 也因此具有预防艾滋病的效果 随着治疗费用的下降, 对国家来讲, 越来越难争论的是艾滋病病毒感染者长期存活所需要的更多的费用与其长期健康生存所创造的社会财富哪个更多 也许正是意识到了这些因素, 英国免费为所有的艾滋病病毒感染者提供抗逆转录病毒治疗, 无论他们处于何种移民状态 跨边境协调是有效治疗策略的关键, 应当通过来源国和目的地国家之间的合作来改善流动人口归国后的治疗依从性 例如, 泰国和柬埔寨的权威部门已经开始了一项合作计划, 允许柬埔寨的流动人口中艾滋病病毒感染者回到自己的国家接受三个月的抗逆转录病毒治疗 在美国和墨西哥两国之间建立的跨境结核治疗系统 如何消除差距 01 消除限制并保障权利 02 提供卫生保健服务, 包括跨境服务 03 保护流动人口免受性和劳动剥削 04 非歧视性法律及加强 社区组织的领导 12 类人群 167

170 可能为其它地区为流动人口提供关怀做出榜样 (35) 矿工日常工作中所涉及的危险与风险意味着他们对艾滋病的风险有不同的看法 影响这些工人参与高危性行为的可能因素包括离开家庭, 与周围的社区相比他们有更高的收入及妓院的存在 一旦感染, 他们在回家时会有将艾滋病病毒传播给其妻子的风险 为了解决这些问题, 南非国家艾滋病委员会正在建立一个流动男性和流动人口多部门合作咨询委员会, 为综合有力地开展旨在降低流动人口中艾滋病病毒和传染性疾病传播的项目提供建议 匿名和免费的艾滋病检测和咨询已经帮助许多流动人口和其他重点人群了解了自己的艾滋病感染状况, 而且如果艾滋病病毒检测呈阴性, 也降低了他们暴露于艾滋病病毒的风险 在所有的孕妇中进行产前艾滋病检测通常被认为是一项有效地覆盖流动人口和少数民族艾滋病检测的好办法 产前机构中流动人口的艾滋病检测的比例已经高于或等于非流动妇女的检测比例 (36) 尽管有记录报告流动人口与推动经济利益相关, 但即使是在高收入国家, 在公共花费有限的情况下, 与当地居民相比, 国际流动人口的需求往往被排在更靠后的位置 节俭的氛围可以使人们改变态度, 把流动人口看成是可疑与可憎的, 因为他们消耗了有限的资源 另外, 由于他们通常没有投票的权利, 政治家很少会把流动人口作为投入的重点 作为流动人口艾滋病相关服务的倡导者和提供者, 社会团体可以发挥更大的作用 在亚洲, 有一个横跨东南亚 东北亚, 港湾和中东有关流动人口和卫生问题的网络将非政府组织联系在一起 他参与国家和区域的倡导与合作, 支持当地小组的能力建设以保护流动人口健康和权利 在对强制卫生和艾滋病检测作用进行研究的基础上, 它发出了一个废除强制措施的呼吁 (37) 在东部和南部非洲, 一个网络已经将 70 多个向社区提供卫生服务的公共 私立和非政府组织合作伙伴团结在一起, 以向卡车司机 性服务人群和提供有效卫生保健服务 自 2007 年起, 该网络已经从一个有 5000 名求诊者的诊所扩大为一个在 13 个国家拥有诊所, 覆盖人群达到 25 万人以上的网络 (38) 商业领袖正在鼓励各国根据经济背景情况废除艾滋病相关的入境 停留和居住限制 他们争论在地球村的背景下, 公司需要在招聘和布置工人到最需要的位置时保持灵活性 40 多个执行官已经签署了反对艾滋病相关流行限制的诉求 (39) 168 差距报告

171 各国可以通过下述方式改变流动人口的状况 : 消除所有的对艾滋病病毒感染者人入境 停留和居住的限制 取消所有的强制性艾滋病检测和行为, 取而代之的是提供艾滋病常规检测和咨询, 对移民决定不产生潜在的负面后果 确保所有的流动人口 - 不管是居民还是非居民 - 都能获得必要的艾滋病服务 强化国家保护艾滋病病毒感染者及保障获得卫生和其它服务的非歧视性法律和框 架的执行 扩大流动人口对艾滋病治疗和其它卫生服务的获得, 确保这些服务的提供是以人 权为基础的 在国家的艾滋病防治策略中承认流动人口在艾滋病感染中的易感性, 并包括通过 有效的艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务来接触流动人群的项目 确保将资源分配到那些对艾滋病最易感流动人口和社区中 设计项目时要兼顾流动人口不同的背景和需求 设计的艾滋病防治信息要使用流动人口熟悉的语言, 以利于流动人口对自己的健 康和行为进行决策 实施并协调有力的措施应对对跨境问题, 包括艾滋病治疗 动员来自流动人口和少数民族的社区参与, 以确保他们的需求能够得到满足, 所 开展的项目符合文化需求 保护所有受到性和劳动剥削的人 加强社区组织的领导来克服污名化和社会排斥 在当地社区的卫生项目中, 有效地包括流动人口及其家庭成员的参与 在国家层面, 确保对卫生和发展框架及项目的咨询 向艾滋病病毒感染者提供治疗, 可以通过改善个人的健康状况和生产能力, 从而为社会带来经济利益 12 类人群 169

172 170 差距报告

173 05 12 类人群注射吸毒 人群 估计全世界有 1270 万人注射吸毒 (1) 大约有 170 万人, 或 13% 的注射吸毒者感染了艾滋病病毒 几乎世界上的每个国家都发现了注射吸毒者 通常情况下, 当海洛因注射者到达新社区的时候, 那里的艾滋病病毒传播会出现指数式增长 (2) 注射吸毒人群仍然面对着惩罚性的法律环境 各种各样的人权侵犯并难于获得服务 ; 这些因素及其它因素的共同作用, 使他们感染艾滋病的风险进一步增加 12 类人群 171

174 12 类人群 05 注射吸毒人群 我是注射吸毒者 我面临着这些问题 我被像罪犯一样对待 使我的健康问题 更难被关注 卫生服务人员 不相信我 认为我 只想要毒品 在我居住的 地方没有 友好的卫生服务 我没有一个 稳定的家 没有清洁的针具 我不得不与他人共用 172 差距报告 我年轻时 开始吸毒 且现在 通过性交易 赚钱购买毒品 我不能接受鸦片类 替代治疗 因为 它是违法的 警察逮捕我索要 东西 并且经常 通过金钱或性 交易才让我们离开 我想要一份 工作 一个 家庭和一些 安全感 我希望能戒毒 但无法得到帮助 我被迫接受 毒品检测 并接受强制治疗

175 为什么注射吸毒人群被落下 估计全世界有 1270 万人注射吸毒 (1) 大约 170 万人或 13% 的注射吸毒者感染了艾滋病病毒 非常典型的情况是当一个海洛因注射者到达一个新社区的时候, 那里的艾滋病病毒传播会出现指数式增长 (2). 注射吸毒人群仍然面对着惩罚性的法律环境 各种各样的人权侵犯并难于获得服务 ; 这些因素及其它因素共同作用, 使他们感染艾滋病的风险进一步增加 前四个原因 01 犯罪化及惩罚性法律 艾滋病负担 注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率通常比其它成年人群中的感染率要高很多, 在向联合国艾滋病规划署报告该数据的 74 个国家中, 注射吸毒人群的艾滋病病毒感染率要高 28 倍, 从 1.3 到超过 2000 倍 (3) 在东欧和中亚这样一个艾滋病新发感染在不断上升的地区, 各国很典型的艾滋病传播的驱动因素是 : 共用污染的注射针具造成吸毒者的感染, 并由吸毒感染者传染给其性伴侣 在撒哈拉以南非洲之外的地区, 注射吸毒人员占艾滋病新发感染数的 30% 25 岁以下注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率为 5.2% 02 预防服务缺乏或不足 03 广泛存在的社会污名化 04 缺乏投入 大约 13% 的注射吸毒人群感染了艾滋病病毒 风险早就开始了 从 2009 年起,45 个国家报告的青年人数据显示,25 岁以下注射 吸毒青年人群中的艾滋病病毒感染率为 5.2%(3) 注射吸毒人群严重受艾滋病流行的影响 对 2013 年全球艾滋病防治进展报告 (GARPR) 的数据进行最初步的分析估计显示, 在撒哈拉以南非洲之外的地区, 注射吸毒人群占艾滋病新发感染的 30%(5) 亚洲和太平洋地区及东欧和中亚地区的艾滋病病毒感染率正在上升 俄罗斯联邦注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率领先东欧和中亚地区 2.29%, 其注射吸毒人群的艾滋病病毒感染率从 18% 到 31% 摩尔多瓦共和国注射吸毒人群的感染率为 1.0%, 白俄罗斯为 1.1%, 乌克兰为 %(1) 12 类人群 173

176 在艾滋病广泛流行期的国家 如肯尼亚 尼日利亚和坦桑尼亚联合共和国 随着注 射吸毒的增加 注射吸毒人群中艾滋病病毒感染率已高企 迫切需要开展艾滋病防 治项目 注射吸毒人群中艾滋病病毒感染率 艾滋病病毒感染率 0 4.9% 5 9.9% % % 40% 资料来源 : Based on GARPR reporting from 79 countries since 2009, plus the UNODC World Drug Report 报告注射吸毒人数大于 3 万人的国家注射吸毒人群与普通人群中艾滋病病毒感染率比较 艾滋病病毒感染率 % 注射吸毒人群艾滋病病毒感染率 普通人群艾滋病病毒感染率 资料来源 : Based on data submitted through GARPR reporting 2010 through Geneva, UNAIDS. 174 差距报告 澳大利亚 塞尔维亚 墨西哥 格鲁吉亚 哈萨克斯坦 巴西 尼泊尔 印度 乌兹别克斯坦 摩尔多瓦 共和国 阿塞拜疆 法国 保加利亚 加拿大 越南 白俄罗斯 缅甸 马来西亚 乌克兰 泰国 巴基斯坦 印度尼西亚 0

177 尽管各地的死亡率不同, 但与普通人群相比, 注射吸毒人群的死亡风险会增加 2013 年的一项分析显示, 在中低收入国家注射吸毒人群的死亡率要高于高收入国家的注射吸毒人群的死亡率 在男性注射吸毒人群同时又是艾滋病病毒感染者中, 这种风险进一步增加 吸毒过量和艾滋病相关的疾病是死亡的主要原因 (4) 女性注射吸毒人群 女性注射吸毒人群很少会成为被调查的对象, 因此对她们的注射行为了解的很少 但是, 有 30 个国家报告了女性注射吸毒人群的数据 在同一个国家中, 女性注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率为 13%, 而相对应的男性注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率为 9% 来自加拿大, 毛里求斯和摩尔多瓦共和国的完全不同地点的调查发现, 注射吸毒女性应答者中存在着高比例的性工作者 (6), 且性工作者中高比例的注射吸毒行为 (7,8) 注射吸毒的性工作者通常比非注射吸毒的性工作者有更高的艾滋病病毒感染率 在中亚, 阿富汗和蒙古, 报告是注射吸毒的性工作者中的艾滋病病毒感染率要高出 20 倍 (9) 观察发现美国和墨西哥边境沿线的性工作者在挣钱 购买毒品及相互帮助注射方面扮演同等角色 (10) 卖淫和注射吸毒的变形女性感染艾滋病病毒的风险更高 (11) 自 2011 以年来按性别划分注射吸毒人群的艾滋病病毒感染率 艾滋病病毒感染率 (%) 澳大利亚 阿塞拜疆 孟加拉国 保加利亚 白俄罗斯 瑞士 德国 西班牙 爱沙尼亚 英国 格鲁吉亚 印度 伊朗伊斯兰共和国 哈萨克斯坦 吉尔吉斯斯坦 拉脱维亚 摩洛哥 摩尔多瓦共和国 马耳他 毛里求斯 尼日利亚 巴基斯坦 菲律宾 罗马尼亚 塞内加尔 塞尔维亚 塞舌尔 坦桑尼亚联合共和国 乌克兰 乌兹别克斯坦 女性 男性 资料来源 : Based on data submitted through GARPR reporting submitted since Geneva, UNAIDS. 12 类人群 175

178 犯罪和惩罚性法律 国家对注射吸毒的应对从以证据为基础项目 - 也就是在大多数西欧国家和澳大利亚适当扩大社区领导的减少危害项目服务 - 到惩罚性 - 长期监禁, 也称为强制治疗甚至死刑 注射吸毒人群几乎都是犯法的, 无论是其吸毒行为还是维持其毒品使用的生活方式 许多人通常是长时间被关在监狱或在生命的某个时点被长时间关进拘留所 估计显示,56-90% 的注射吸毒者会在生命的某一个时期被监禁起来 (12) 大多数国家的禁毒政策针对减少毒品供应和对任何吸毒行为加强执法, 而且吸毒者是这些干预措施附带的受害者 由国家禁毒系统所采取的犯罪化的策略妨碍了艾滋病的预防, 因为对逮捕的惧怕妨碍了他们去获得或使用艾滋病相关的服务 惩罚性法律可以阻止他们去获得所需要的艾滋病检测和治疗服务 在泰国曼谷,25% 的应答者说他们因为害怕被转介到强制治疗机构而避免寻求卫生服务 (13) 一项以证据为基础的预防措施组合, 包括针具交换, 鸦片类替代治疗, 艾滋病检测和咨询, 及艾滋病抗逆转录病毒治疗, 在预防注射吸毒人群中的艾滋病流行方面具备最大的影响和最优的成本效益 不幸的是, 在一些国家, 这样的项目是非法的或干脆就无法提供 (14) 大多数国家的禁毒政策是针对减少毒品供应和针对任何吸毒行为加强执法, 而且吸毒者是这些干预措施附带的受害者 这导致以禁毒的名义对人权的侵害, 包括强制性毒品检测, 强制拘留和对毒品相关的犯罪强制执行死刑 强制拘留中心和监狱通常包含强制劳动和暴力, 与国际上推荐的措施和人权相抵触 强制拘留中心在亚洲仍然很普遍 (15-17), 特别是在柬埔寨, 中国, 老挝人民民主共和国, 马来西亚, 缅甸, 泰国, 土库曼斯坦, 越南 一些拉丁美洲的国家采用被称作强制康复的形式, 而其它采取此类做法 (18) 的国家包括巴西, 厄瓜多尔, 危地马拉, 墨西哥, 秘鲁和乌拉圭 近期的一项在中国城市中开展的关于强制拘留结果的研究发现 90% 的参与者平均有 4.5 次不同的拘留 尽管随着拘留次数增多其艾滋病知识增加, 但总的安全套使用率和共用针具的比例保持不变, 共用吸毒器具和棉签的比例上升, 同样艾滋病病毒感染率也上升 (19), 176 差距报告

179 在世界不同的地方, 持有干净的注射器可以被当作起诉注射毒品的证据或成为警察骚扰的缘由, 因此会妨碍安全的注射行为 不管法律文件如何规定, 即使在一些持有注射器并不违法的国家 - 如吉尔吉斯斯坦和墨西哥 - 注射吸毒者报告他们仍然因持有注射器而成为被警察逮捕的对象 (20,21) 在 2010 年一项分析指出了 6 个有大量注射吸毒人群国家的艾滋病防治策略中存在的缺点 (22) 一项于 2014 年开展的回顾研究了这些国家状况, 研究发现 4 个国家 - 中国, 马来西亚, 乌克兰和越南 - 已经转变了他们的政策去扩大艾滋病服务的覆盖面 中国和越南已经扩大了艾滋病治疗和鸦片类替代治疗服务, 马来西亚已经从惩罚性措施转变为以证据为基础的艾滋病防治 第 5 个国家, 美国的政策大多数保持不变, 犯罪化处罚措施仍然是其工作的重点, 而以证据为基础的减少危害措施大多得不到联邦政府的支持 俄罗斯联邦是提到的第 6 个国家, 继续坚持否认减少危害措施有效性的证据, 其注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率处于世界最高水平 (23) 预防服务缺失及不足 在大多数国家, 向注射吸毒人群提供的艾滋病服务水平在降低, 有的甚至低于世界卫生组织 联合国禁毒署及联合国艾滋病规划署关于降低注射吸毒人群艾滋病传播技术指南目标的下限 (24) 按照覆盖率水平所报告在注射吸毒人群中提供艾滋病预防服务的国家的比例 国家百分比 艾滋病检测和咨询覆盖率 针具交换项目覆盖率 每个注射吸毒者每年发放的针具 鸦片类替代治疗覆盖率 抗逆转录病毒治疗覆盖率 无数据没有服务覆盖低覆盖率中覆盖率高覆盖率 资料来源 : World drug report Vienna, UNODC, Based on data submitted through GARPR reporting submitted since 2011 (only for the number of needles and syringes distributed per person who injects drugs). Geneva, UNAIDS. 12 类人群 177

180 对最新的全球艾滋病防治进展报告 (GARPR) 中各国报告的数据进行分析发现, 各地区之间存在着很大的差异 在欧洲西部和中部, 注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染总发病率处于低水平,50-60% 的有报告的国家报告其相关服务的获得处于高水平, 特别是针具交换和鸦片类 替代治疗 而另一方面, 西南亚, 为注射吸毒人群艾滋病病毒感染率最高的地区, 没有任何国家报告其任何艾滋病预防服务的覆盖率处于高水平 估计全球 45% 的注射吸毒人群居住在 16 个国家中 这些国家同时是全球 66% 注射 吸毒的艾滋病病毒感染者的家园 尽管那里的疾病负担高, 但在这些国家, 以证据为基础的艾滋病预防和吸毒人员干预项目的覆盖率几乎普遍处在低水平 (1) 提供减少危害服务水平概览 报告低 中和高覆盖率的国家 ( 百分比 ) 报告的国家数 全球中位数值 低 中 高 低 中 高 小于 从 - 到 大于 过去 12 个月中接受过艾滋病检测且知道结果的注射吸毒者的百分比 31% 29% 40% 83 36% a 40% 40 75% 75% 过去 12 个月中接受过针具交换项目服务的注射吸毒者的百分比 49% 25% 26% 85 20% 20 60% 60% 每个注射吸毒者每年发放的针具数量 62% 20% 18% 正在接受鸦片类替代治疗的鸦片类药物依赖的注射吸毒者的百分比 35% 32% 33% 79 20% 20 40% 40% 在某一指定日期接受抗逆转录病毒治疗的 HIV 阳性注射吸毒者的百分比 32% 31% 37% 74 25% 25 75% 75% a 主要根据行为检测数据 资料来源 : World drug report Vienna, UNODC (1). 178 差距报告

181 针具供给不足 ( ) 60 罗马尼亚 艾滋病病毒感染率 (%) 毛里求斯 印度尼西亚肯尼亚 15 巴基斯坦 建议的每名注射吸毒者每年 200 个注射针具 柬埔寨 马达加斯加 0 白俄罗斯 缅甸 吉尔吉斯斯坦 每名注射吸毒者每年发放的针具的数量 ( 针具交换项目 ) 报告的注射吸毒人群的相对大小 资料来源 : Based on data submitted through GARPR reporting submitted since Geneva, UNAIDS. 世界吸毒报告显示,192 个报告的国家中只有 79 个国家提供鸦片类替代治疗,55 个国家提供针具交换项目 这些重要服务的覆盖率以及艾滋病检测的比例在大多数报告的国家中都比较低 : 只有 18% 的国家达到了每年向每名吸毒者发放 200 个针具的目标 有 33% 的国家报告提供鸦片类替代治疗, 并具有良好的覆盖率 (>40%), 40% 报告的国家艾滋病检测率高 (>75%)(1) 大部分吸毒的艾滋病病毒感染者没有得到艾滋病治疗 一项世界银行的分析估计大约十分之一的注射吸毒艾滋病病毒感染者正在接受抗逆转录病毒治疗 (25) 按照这些估计, 注射吸毒人群在获得挽救生命的艾滋病治疗方面远远落后于其他人群中的艾滋病病毒感染者, 特别是在中低收入国家 在大多数国家, 向注射吸毒人群提供的艾滋病服务水平在降低, 有的甚至低于世界卫生组织 联合国禁毒署及联合国艾滋病规划署关于降低注射吸毒人群艾滋病传播技术指南目标的下限 12 类人群 179

182 一项 2010 年进行的回顾研究发现, 中国, 马来西亚, 俄罗斯联邦, 乌克兰及越南的注射吸毒人群占所有艾滋病病毒感染病例的 67%, 但仅有 25% 的感染者在接受抗逆转录病毒治疗 (26,27) 治疗覆盖率的数字的差距从不到 1%( 智利, 肯尼亚, 巴基斯坦, 俄罗斯联邦和乌兹别克斯坦 ) 到欧盟六个国家覆盖所有的艾滋病病毒感染的注射吸毒人群 西欧国家报告的注射吸毒的艾滋病病毒感染者接受抗逆转录病毒治疗的覆盖率最高 ( 为 89%), 而东欧国家报告的覆盖率最低 ( 抗逆转录病毒治疗覆盖低于 1%)(28) 接受抗逆转录病毒治疗的 HIV 阳性注射吸毒者的比例 100 接受抗逆转录病毒治疗 ( 指数刻度 ) 10 1 无数据 无数据 0,1 南亚, 东亚及东南亚 拉丁美洲和加勒比海 中东和北非 西欧, 北美和澳大利亚 东欧和中亚 撒哈拉以南非洲 资料来源 : World Bank literature review and estimates, based on Mathers BM, et al. HIV prevention, treatment, and care services for people who inject drugs: a systematic review of global, regional, and national coverage. Lancet. 2010;375(9719): doi: /s (10) 广泛存在的社会污名化 注射吸毒人群是所有群体中最被边缘化和隐蔽的人群 许多政府发现从政治角度来讲, 向注射吸毒人群提供足够的艾滋病和健康服务是不合适的, 因为他们被社会污名化, 且认定是犯罪人群 自从他们被政治家和决策者忽视和被遗忘之后, 对他们的支持通常通过正式或非正式的同伴网络而获得相互支持 当人群被社会边缘化时, 他们不愿意接触卫生部门获得性和生殖健康服务及其它卫生服务 许多政府发现从政治角度来讲, 向注射吸毒人群提供足够的艾滋病和健康服务是不合适的, 因为他们被社会污名化, 且认定是犯罪人群 存在于卫生和社会关怀部门中的污名化与歧视也会使吸毒者远离卫生服务, 有些卫生部门或社会关怀部门甚至排斥注射吸毒人群或在他们寻求帮助时恶劣地对待他们 180 差距报告

183 2013 年的毛里求斯污名化指数显示许多艾滋病病毒感染者面临着不同层次的污名化, 这与他们被认为或属于一个或多个重点人群有关 (29) 越南的污名化指数在应答者中发现了同样情况, 应答者报告自己的行为 - 无论是注射吸毒还是提供性服务 - 比自己的艾滋病病毒感染状况让他们感觉受到更大的羞辱 越南的注射吸毒人群最为担心问题的是卫生官员让社区的人员知道他们的艾滋病病毒感染状况 (30) 很清楚的是, 注射吸毒人群经常面临着多重来源的污名化, 这使他们非常难于要求并获得所需要的支持 证据显示当注射吸毒的女性艾滋病病毒感染者怀孕时, 她们在获得服务预防自己的孩子免受艾滋病病毒感染的服务时会面临着巨大的困难 - 甚至比其他女性艾滋病病毒感染者人更困难 俄罗斯联邦的女性性工作者报告, 发生在女性注射吸毒人群身上的困难更多 : 贫穷, 缺乏官方登记, 在检测和官方登记系统缺乏匿名制度 艾滋病服务的可及性不足, 难以让她们能够获得成功的治疗 为了克服污名化所带来的弱化效果, 服务的利用可以在家庭成员的支持下 在卫生保健系统内部网络及非政府组织的服务转介帮助下进行 (31) 为了克服针对注射吸毒人群的结构性的污名化 歧视和偏见, 成功的倡导项目的投入必须以证据为基础 因此, 需要有可靠的项目监测数据, 按照性别和年龄进行重要的分解 (32), 根据实际需要, 支持以证据为基础的对资助项目的讨论 缺乏投入 大多数西欧和澳大利亚之外的减少危害项目的资金不是来源于本地资金 要么是来自全球抗击艾滋病 结核和疟疾基金或其它捐助者资助或来自外部的专门的艾滋病预算 这使得难于将高质量的艾滋病项目扩展到能够产生艾滋病预防效果的规模, 而且项目的长期可持续性存在着极大的不确定性 大多数报告项目高覆盖率的国家都是高收入国家 大多数中低收入国家没有足够的项目满足在注射吸毒人群中预防艾滋病的要求 (3) 各国之间对注射吸毒人群中有效的艾滋病预防的承诺是不一样的 78 个国家报告, 射吸毒人群中的问题在国家艾滋病防治计划和政策中有明确的解决方案, 在 141 个 国家中仅有 44 个国家报告对陈述的问题有综合的预防服务包来解决 (33) 大多数中低收入国家没有足够的项目满足注射吸毒人群中艾滋病预防的要求 12 类人群 181

184 包括许多新出现的中低收入国家在内, 许多国家在吸毒人群中存在大的或正在增长的艾滋病流行 随着国际上用于艾滋病防治的资金逐渐耗尽, 为注射吸毒人群提供服务的资金仍没有被当地资源所代替 尽管许多国家报告了在艾滋病防治上的花费, 但仍然缺乏相关政策将防治经费按照重点人群的类别进行分配 因此资金分配和花费的实际情况没有做到广泛可及 (33) 即使是那些在注射吸毒人群中的花费看上去合理的地方, 报告的资金实际上可能被用于像强制拘留这样的没有证据支持的干预措施中 那些按报告确实成功将费用分配的国家中, 巴基斯坦最为著名 巴基斯坦注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率为 27%, 针对这一人群的预防项目所使用的资金为总花费的三分之一 从总体上讲, 只有 8 个国家报告将 10% 以上的资金用于注射吸毒人群项目 (33) 降低危害领域国内 HIV 防治经费超过 10% 的国家, 以及其注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率 (%) 巴基斯坦 (27%) 29.2 注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染率 (%) 格鲁吉亚 (3%) 毛里求斯 (44%) 孟加拉国 (1%) 阿富汗 (4%) 摩尔多瓦共和国 (9%) 黑山共和国 (0.3%) 地方艾滋病资金用于减少危害的百分比 资料来源 : Based on GARPR reporting since Geneva, UNAIDS. 182 差距报告

185 消除差距 世界卫生组织, 联合国禁毒署和联合国艾滋病规划署与其他国际合作伙伴一起已经确定了一个包括 9 项干预措施的综合服务包, 需要在注射吸毒人群及其性伴侣中实施以预防艾滋病的流行 它们是 : (1) 针具交换 ; (2) 鸦片类替代治疗和其它以证据为基础的依赖性药物治疗 ; (3) 艾滋病检测和咨询 ; (4) 抗逆转录病毒治疗 ; (5) 预防和治疗性传播疾病 ; (6) 针对注射吸毒人群及其性伴侣的安全套使用促进项目 ; (7) 注射吸毒人群及其性伴侣的针对性的信息 教育和交流 ; (8) 病毒性肝炎的预防 免疫接种, 诊断和治疗 ; 及 (9) 结核的预防 诊断和治疗 采取减少危害的做法不仅仅对注射吸毒人群的健康有益, 对吸毒者生活的家庭和社区也有好处, 它同时也是一项具有成本效益的措施 (34) 为了消除为注射吸毒人群服务的项目的差距, 应当将下述工作作为重点工作内容 改变对吸毒行为犯罪化处罚的惩罚性法律 : 终结对注射吸毒者的犯罪处罚 继续将针对吸毒者及其所面临的问题由犯罪处罚向人性化和支持性措施的转变行动, 将使国家的艾滋病防治策略转变为最好的公共卫生结果 如何消除差距 01 改变对吸毒行为犯罪化处理的 惩罚性法律 02 扩大以证据为基础的服务 03 消除机构性的污名化与歧视 结束强制拘留, 称为强制治疗的做法, 酷刑及其它形式的恶劣对待 对于人权受到侵害的注射吸毒人群, 增加他们获得司法帮助的机会 扩大以证据为基础的服务 : 整合艾滋病服务, 这样注射吸毒人群可以获得他们所需要的简单的 协调一致的和友好的服务 04 增加地方投入开展减少危害项目 增加注射吸毒人群中的艾滋病病毒感染者接受抗逆转录病毒治疗的可及性 对服务进行监督与评估并通报给社区的注射吸毒人群 尽可能多地与社区的注射吸毒人群一起设计 计划和实施服务并尽可能使服务在他们的居住地附近提供 12 类人群 183

186 改善项目的监测与按照性别和年龄划分的数据收集 消除机构性污名化与歧视 : 开展法律学习及法律服务并赋予注射吸毒人群权利以面对歧视和侵犯的挑战 促使执法人员及卫生服务人员降低污名化, 歧视与侵犯, 改善注射吸毒人群的生命质量, 并对污名化及其影响进行监测 采取减少危害的做法不仅仅对注射吸毒人群的健康有益, 对吸毒者生活的家庭和社区也有好处, 它同时也是一项具有成本效益的措施 扩大社会支持以管理好药物依赖问题 培育领导机制以便注射吸毒人群可以支持他们的同伴并积极地参与到本社区的艾 滋病防治工作中 增加当地投入开展减少危害的项目 : 承诺全额资助以证据为基础的项目 报告按重点人群分配的艾滋病防治经费的使用情况 加强社会团体在艾滋病服务的计划和提供过程中的参与 将注射吸毒人群包括在国家艾滋病防治计划和政策的制定过程中 尽管吸毒人员面临着各种挑战, 包括社会分离 过量吸毒及早期死亡等, 但他们仍然关心自己 关心自己的家庭并相互关心 他们每天克服巨大的困难, 通常面临着巨大的花费 因此需要协调一致, 努力来消除各种障碍, 以免影响他们各种服务利用, 使服务的提供能够满足他们的特殊需征求, 以达到预防艾滋病的效果 2004 年, 中国在四川省西昌市实施了针对注射吸毒人群的减少危害项目, 项目内容包括鸦片类替代治疗, 针具交换, 安全套促进和发放及同伴外展干预, 还包括标准的和免费的抗逆转录病毒治疗 在实施前和实施后对两个队列进行了随访 结果发现, 每年每 100 人中, 注射吸毒人群中的艾滋病发病率从 2.5% 下降的 0.6% 乙型肝炎的发病率从 14.2% 下降到 8.8%(35) 184 差距报告

187 中国某市通过强化减少危害项目使注射吸毒人群中艾滋病新发感染率下降了 75% 3 每年每 100 人艾滋病新发感染率 (%) 队列 资料来源 : Ruan Y, et al. Evaluation of harm reduction programmes on seroincidence of HIV, hepatitis B and C, syphilis among intravenous drug users in southwest China. Sex Transm Dis. 2013;40(4): doi: /olq.0b013e31827fd4d4. 12 类人群 185

188 186 差距报告

189 06 12 类人群性工作者 证据显示性工作者中的艾滋病病毒感染率是普通人群的 12 倍 即使是在艾滋病高流行的国家, 性工作者的艾滋病病毒感染率也远高于普通人群 一项 2012 年在 16 个撒哈拉以南非洲国家进行的分析显示, 性工作者的艾滋病病毒感染率超过 37%(3) 污名化与歧视, 暴力和惩罚性法律和社会环境是该人群对艾滋病易感性增加的主要决定因素 已有证据显示, 惩罚性环境会限制性工作者及嫖客对艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务的可及和利用 12 类人群 187

190 12 类人群 06 性工作者 我是一名性工作者 我面临着这些问题 当我被客人 打的时候 我无处躲藏 我害怕进行 艾滋病检测 我因为携带 安全套而被 警察拘留 我超过 50% 的收入 被妓院老板收走 无论是我还是 我的孩子都不能 获得卫生保健服务 我只有在紧急 情况下才使用当地 门诊 因为他们太 粗鲁了 在违背我意愿 的情况下被绝育 警察把我带到 他们车中并轮奸我 我的房东 收回住房 我的客人比 安全套要多 有些顾客 拒绝使用安全套 188 差距报告 我曾经 无法满足我家人 吃住的需求

191 为什么性工作者被落下 证据显示性服务人群中的艾滋病病毒感染率是普通人群的 12 倍 即使是在艾滋病高流行的国家, 性服务人群中的艾滋病病毒感染率也远高于一般人群 一项 2012 年在 16 个撒哈拉以南非洲国家进行的分析显示性服务人群中的艾滋病病毒感染率超过 37%(3) 羞辱与歧视, 暴力和惩罚性法律和社会环境是该人群对艾滋病易感性增加的主要决定因素 已有证据显示惩罚性环境会限制性服务人群及其嫖客对艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务的可及和利用 前四个原因 01 暴力 02 犯罪化 艾滋病负担 在中收入和低收入国家, 性工作者的艾滋病病毒平均感染率估计约为 12%(2), 与所有 岁妇女人群中的艾滋病病毒感染率的比值为 13.5 但是, 同一地区内存在着很大的差异 03 污名化与歧视 04 在 110 有数据报告的国家中, 性服工作者艾滋病病毒平均感染率是普通人群 (15-49 岁 ) 的 12 倍, 在 4 个国家中至少高出 50 倍 缺乏项目和资金 在尼日利亚和加纳, 性工作者中的艾滋病病毒感染率比其它人群的高 8 倍 27 个国家报告的男性性工作者的艾滋病病毒感染率为 14% 性工作者中的艾滋病病毒感染率 在 110 个有数据报告的国家, 性服务人群中艾滋病病毒感染率几乎比整个人群的感 染率高 12 倍, 在 4 个国家中至少高出 50 倍 (3) 12 倍高于 普通人群中的艾滋病病毒感染率 12 类人群 189

192 性工作者中的艾滋病病毒感染率 ( ) <1% 1 4.9% % 20% 资料来源 : GARPR 2014, UNAIDS. Most recent reporting since 报告性工作者中的艾滋病病毒感染率比普通人群中艾滋病病毒感染率最高值还高的 9 个国家 ( ) 100 艾滋病病毒感染率 (%) % 0 科特迪瓦 坦桑尼亚 乌干达 喀麦隆 几内亚 津巴布韦 卢旺达 博茨瓦纳 斯威士兰 联合共和国 比绍 艾滋病病毒感染率最高的国家 ( 斯威士兰 ) 资料来源 : GARPR 2014, UNAIDS. Most recent reporting since 差距报告

193 19 个报告性工作者数超过 的国家中, 性工作者艾滋病病毒感染率 ( ) 25 艾滋病病毒感染率 (%) 尼日利亚 加纳 印度尼西亚 海地 缅甸 乌克兰 墨西哥 白俄罗斯 阿根廷 巴西 马来西亚 泰国 印度 越南 巴基斯坦 摩洛哥 西班牙 古巴 孟加拉国 性工作者艾滋病病毒感染率 普通人群艾滋病病毒感染率 资料来源 : GARPR 2014, UNAIDS. Most recent reporting since 暴力 全球范围内, 针对性工作者的暴力普遍存在并且这与艾滋病病毒感染的增加有关 它也妨碍了性工作者对卫生保健服务的获得 暴力可以发生在任何地方, 包括在工作场所, 并且可以由任何人实施 - 执法人员, 亲密性伴侣和嫖客 在许多场所, 执法人员本身就是暴力的实施者, 这使得性工作者试图谋生的规则变化多端 滥用执法的官员再加上暴力, 勒索, 性侵犯和强制艾滋病和性传播疾病检测, 进一步加剧了性工作者对艾滋病的易感性 例如, 在俄罗斯联邦开展的一项针对女性性工作者的调查发现, 应答者中有三分之二的人报告性服务中存在强奸, 超过三分之一的人报告遇到过警察的性强迫 (6) 在性服务被认定为犯法的地方, 通常没有针对性工作者的暴力报告和监测, 并且这类暴力的受害者很少能受到法律保护 极端的性暴力, 包括轮奸, 强迫的无保护性行为, 已经在男性 女性性工作者及变性人群中报告过, 包括在被逮捕和拘留时 (7-10) 在埃塞俄比亚的 Adama 市, 接近 60% 的女性性工作者报告经历过工作相关的暴力 (11) 在肯尼亚的 Mombasa 市, 这一数字高达 79%, 而中国湖南省,16% 的女性性工作者, 印度 Karnataka 市 9% 的性工作者报告了与工作相关的暴力 (12,13) 12 类人群 191

194 性工作者报告的与工作相关的暴力 (%) Adama City ( 埃塞俄比亚 ) Mombasa ( 肯尼亚 ) 地区 Hunan ( 中国 ) Karnataka ( 印度 ) 报告的与工作相关的暴力 (%) 资料来源 : Mooney A, Kidanu A, Bradley HM et al. Work-related violence and inconsistent condom use with non-paying partners among female sex workers in Adama City, Ethiopia. BMC Public Health 2013, 13:771. Pack AP, L Engle K, Mwarogo P & N Kingola. Intimate partner violence against female sex workers in Mombasa, Kenya. Cult Health Sex 2014;. 16(3): Kelvin E, Sun X, Mantell J, Zhou J, Mao J and Peng Y. Vulnerability to sexual violence and participation in sex work among high-end entertainment centre workers in Hunan Province, China Sexual Health 2012; 10(5) Deering K, Bhattacharjee P, Mohan H.L., Bradley J, Shannon K, Boily M.C., Ramesh B.M., Isac S, Moses S, Blanchard J. Sexually Transmitted Diseases. February 2013; 40(2): 太多的国家针对妇女人群所受的暴力及以性取向和性别身份为基础的暴力持容忍态度 由于针对性工作者的污名化与歧视及对性服务的犯罪化处罚所导致的社会隔离会产生一种对施暴者施暴后果从忽视到无视的环境 性工作者的法律状况在确定人权侵犯的程度和情形时是一个关键的因素, 包括针对性工作的暴力行为 在那些将性服务认定为犯罪的地方, 针对性工作者的暴力通常不被报告和监测, 并且很少能够向这类暴力的受害者提供法律方面的保护 (14) 消除和减少针对性工作者的暴力具有降低艾滋病病毒传播风险的潜力 在肯尼亚和乌克兰, 两个艾滋病流行情况不同的模型估计中显示, 当身体和性暴力减少时, 性工作者的艾滋病病毒感染率可能大约会下降 25% (15) 192 差距报告

195 犯罪化 对性服务的犯罪化处罚会妨碍针对性工作者的以证据为基础的艾滋病防治工作的开展 拘留和携带安全套为卖淫佐证的法律所带来的影响严重妨碍了艾滋病预防项目的可及性及性服务人群对服务的利用 害怕被逮捕和 / 或警察导致的性和其它身体暴力使性服务人群被迫到处流动以避免被警察当局拘留 有完整的证据显示, 对性工作者的罪化处罚可以增加他们对艾滋病和其它性传播疾病的易感性 有完整的证据显示, 对性工作者的犯罪化处罚可以增加他们对艾滋病和其它性传播 疾病的易感性 (16-18) 惩罚性法律不是一个有效的应对艾滋病公共卫生挑战的措施 在肯尼亚, 警察将持有安全套的作为性服务的证据导致个人被逮捕及安全套被没收 (19) 的情况 津巴布韦的一群性工作者报告维持与警察的关系非常困难, 他们报告警察没收她们的安全套, 因此她们挣扎在赖以谋生的性服务过程 (20) 80% 的俄罗斯联邦性工作者,48% 的美国性工作者报告警察曾经没收过他们的安全套 在纳米比亚,50% 的性工作者说警察毁坏了她们的安全套且因此出现了 7% 的无保护性行为 (17) 在中国, 曾经报告了对性工作者广泛存在的侵害行为 2013 年的一项报告估计, 有 名性工作者被关押在称为妇女教育中心的监管机构中 (21) 不幸的是, 各国仍然在考虑或已经采用了各种形式对性服务进行犯罪化处罚的法律 一项近期发生在斐济针对性服务犯罪化的法律变化已经导致遍地警察 拘留 殴打及酷刑性工作者 性服务被迫转入地下, 机能性地将性工作者彼此分开并从政府支持的艾滋病防治服务中隔离 (22). 同样, 柬埔寨的一项新法律名义上是要打击人口贩卖和性剥削, 但对性工作者产生了负面影响 警察已通过该法律关闭妓院, 有效地将性工作者转移到了管理较少的娱乐场所及大街上 女性性工作者报告这一驱离已导致她们协商使用安全套能力的丧失, 也使她们进一步暴露于暴力的风险之中, 并减少了她们对服务的获得 (23) 由联合国秘书长 2014 年 2 月发布的 2014 年人口和发展国际会议全球报告, 呼吁各 国 消除成人 自愿性服务的犯罪化, 承认性工作者在没有强迫 暴力及被逮捕风险的环境下工作的权利 (24) 消除与性服务相关的惩罚性法律可以帮助形成一个赋权的环境, 从而允许性工作者获得艾滋病和其它卫生服务, 报告暴力和侵犯 ( 包括警察和第三方 ) 并采取行动减轻艾滋病的影响 (18) 12 类人群 193

196 污名化与歧视 针对性工作者的歧视几乎是普遍存在的 除了对性服务的犯罪化对待外, 对性服务根深蒂固的社会污名化意味着性工作者常常会躲避卫生服务并向卫生人员隐藏自己的职业 针对性工作者的歧视几乎是普遍存在的 所有性别的性工作者都在为满足自身的卫生保健需求而挣扎, 他们还面临着严重的法律和机构性污名化 卫生服务人员为性工作者提供卫生保健服务时, 通常忽视自己的职责所在 同样, 警察和其他执法官员经常侵犯性工作者的人权而不是促进和保护他们的权利 在四个非洲国家 - 肯尼亚, 南非, 乌干达和津巴布韦 - 性工作者觉得污名化非常严重, 由于对同性恋的憎恨导致对男性同性性服务歧视的加剧 在这些国家, 许多性工作者不希望向卫生服务人员暴露自己的职业, 并且一般情况下, 污名化与歧视被认为是他们获得艾滋病检测服务最主要的障碍 (25) 在俄罗斯联邦 Saint petersburg 市女性性工作者中发现, 来自卫生服务提供者对感染艾滋病病毒的性工作者的污名化比对性服务自身的污名化更为严重 对艾滋病相关的污名化的经历会妨碍女性性工作者对艾滋病检测服务的利用 (26) 越南的男性性工作者报告, 如果告知自己的职业的话, 在卫生服务机构经会受到羞辱和歧视 (27) 社会和文化分离再加上污名化与歧视进一步减少了性工作者对社会和卫生服务的获得 缺乏项目和资金 大约只有三分之一的国家报告有针对性工作者服务的减少危害项目, 但它们在质量和可及性方面差异很大 剩下的三分之二的国家希望性工作者可以通过一般的卫生机构获得服务, 但他们可能不会去, 或感觉不受欢迎 仅仅非常少数的国家, 主要是在亚洲和撒哈拉以南的非洲地区, 已开展了全国范围内针对性工作者的艾滋病预防项目 大多数撒哈拉以南非洲国家项目的覆盖规模有限 例如, 一项对 54 个项目的回顾研究发现, 大多数项目为小规模, 在当地提供安全套和偶尔的艾滋病检测服务 (28) 艾滋病关怀, 治疗以及 CD4 细胞计数通常不提供 对于男性河变性性工作者及其男性嫖客来讲, 情况可能更糟糕 (1) 194 差距报告

197 在非洲西部, 有足够的数据显示以社区为基础的针对性工作者的艾滋病预防和治疗项目是有效的 但是, 仅有少数国家扩大了其预防项目的规模 (29) 扩大项目规模的时间已经过时了 部分国家估计的性工作者规模及估计艾滋病病毒感染的比例 ( ) % 4.9% 7% 24.5% 8.4% 3.2% 印度 巴西 墨西哥 尼日利亚 海地 泰国 % 7.3% 36.8% 14.7% 22.5% 50.8% 摩洛哥 乌克兰 喀麦隆 柬埔寨 布隆迪 卢旺达 资料来源 : GARPR 2014, UNAIDS. Most recent reporting since 另外, 仅有少数国家投入了足够的经费用专门于性工作者的艾滋病防治项目 估计数据显示, 在中收入和低收入国家, 仅有 14% 专门用于艾滋病防治的经费用于性工作者及其嫖客, 该经费来源于公立部门和当地的资源 (3) 即使是那些报告在性工作者中投资开展艾滋病预防的国家也可能没有将资金分配到以证据为基础的干预中 支持性工作者组织 建立联盟与合作并用他们的技能为自己提供服务是向性工作者提供服务的重要内容 社区赋能不是一个简单的活动 ; 它是一项需要整合到卫生和艾滋病项目所有领域的措施 它是以人权为基础的针对性服务人群艾滋病防治措施的里程碑 12 类人群 195

198 但是, 在全世界, 无论是在高 低或中收入国家, 性工作者社区组织都会面临资金缺乏的困境, 且在某些地方因当地政府拒绝性工作者社区组织的官方注册, 使情况变得更为复杂, 因为官方拒绝承认性服务为一个职业 (30) 部分国家报告的用于性工作者艾滋病预防项目的国内资金比例 (%) 缅甸 (8%) 柬埔寨 (15%) 国家及性工作者中的艾滋病病毒感染率 (%) 摩尔多瓦共和国 (12%) 布隆迪 (23%) 白俄罗斯 (6%) 印度尼西亚 (9%) 乌克兰 (7%) 加纳 (11%) 尼日尔 (17%) 墨西哥 (7%) 贝宁 (21%) 卢旺达 (51%) 尼日利亚 (25%) 阿根廷 (5%) % 当地投入中用于在性服务人群中开展艾滋病防治项目的资金比例 ( 报告性服务人群规模 > 人及艾滋病病毒感染率 >5% 国家 ) (%) 资料来源 : GARPR 2014, UNAIDS. Most recent reporting since 研究显示由性工作者领导以社区为基础的服务可以对性工作者的健康和社会后果产生真正的和可持续性影响 包括降低他们对艾滋病的易感性 (31) 在肯尼亚, 酒吧女主人赋权项目 (Bar Hostess Empowerment Programme) 开展了一系列的活动以培训当地的性工作者作为律师助手, 包括学习当地和国家的法律, 并教育其他性工作者有关他们权利方面的内容 其结果是建立了一个强有力的性工作者网络, 它不仅具有灵活性, 而且能从社区主导的服务项目中受益 196 差距报告

199 同样, 在印度南部的一个叫 VAMP 性工作者组织, 通过培训性工作者来支持社区成员面对经济困难时获得非歧视性的 政府补贴的卫生保健服务 这是通过与各类政府的服务提供者协商及直接提供经济支持来完成的 (16) 卫生保健工作人员应当与性工作者合作, 包括社区看门人, 以创造支持性的地方环境, 以鼓励在性服务场所使用安全套 (32,33) 医疗卫生人员应当与性工作者合作, 包括社区看门人, 以创造支持性的地方环境, 以鼓励在性服务场所使用安全套 消除差距 性工作者通常是在面临着巨大困难的情况下, 与他人合作开发了有效的, 以证据为基础的服务, 帮助他们降低对艾滋病病毒的易感性, 并改善那些使他们易感性增加的充满敌意环境 由世界卫生组织, 联合人口基金, 联合国艾滋病规划署和全球性工作者工作网络共同开发的中收入和低收入国家性工作者艾滋病和性传播疾病预防和治疗指南为所有的国家都提供了综合的建议, 包括努力消除犯罪化, 采取行动降低污名化与歧视, 消除针对性工作者的暴力并改善的卫生服务的可及性 (16) 在那些性工作者的能力得到提高并且获得机会设计 计划和为自己提供服务的地方, 性工作者已经显示出她们是艾滋病防治的强有力的合作伙伴 为了应对性工作者中存在严重的艾滋病负担, 需要采取下列措施 : 在性服务发生的时间和地点, 针对性工作者权利的侵犯永远是巨大的 常规性的挑战 通过向性工作者赋权的方式来挑战对他们人权的侵犯 如何消除差距 01 解决暴力问题 02 使性服务非犯罪化 03 对性工作者社区赋权 开展对个人权利和法律认知的项目并提供法律服务 让性服务非罪化并且废除那些将携带安全套作为犯罪证据的法律 04 扩大和资助针对性工作者 的卫生和社会服务 12 类人群 197

200 政府部门 警察 卫生当局和社区及宗教领导积极地参与以保障包括性工作者在 内的所有公民的健康和安全, 实施敏感的, 以人权和证据为基础的卫生和社会关怀服务以满足性工作者的需求 通过社区赋权来应对和减少与污名化和歧视相关的危害 扩展综合的 可及的卫生保健和社会关怀服务组合, 以满足性工作者的特殊需要 在性工作者能力得到加强并且获得机会设计 计划和为自己提供服务的地方, 性工作者已经显示出她们是艾滋病防治的强有力合作伙伴 吸纳所有的性服务人群参与到项目的设计中, 这些项目旨在为性服务人群服务, 特别是流动人口和艾滋病病毒感染者以及从事性服务但又不认为是性服务人群的人 吸纳所扩大针对性工作者以证据为基础的 高质量服务的规模 直接支持以人权和证据为基础的社区服务, 而不是那些从道德的角度发起的服务及惩罚性措施 198 差距报告

201 12 类人群 199

202 200 差距报告

203 07 12 类人群男性同性恋 及其他男性同性性行为人群 全球范围内, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群感染艾滋病病毒的可能性比普通人群高 19 倍 (1) 在世界的几个地区, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病新发感染率在上升 (2) 结构性因素, 如以性取向和性伴身份为基础的污名化 歧视, 暴力及同性性行为犯罪化都会妨碍男性同性恋及其他男性同性性行为人群对艾滋病预防 检测和治疗服务的可及性 12 类人群 201

204 12 类人群 07 男性同性恋及其他男性同性性行为人群 我是男性同性恋 我面临着这些问题 我不想被逮捕 因此我不能向医生 咨询关于性健康的问题 我妻子不知道 我与男性发生性行为 因此我们不用安全套 我的一些 朋友昨晚 被殴打了 我找不到正确的 润滑剂与安全套 一起使用 我不是男同性恋 我不想去专为男同性恋 服务的诊所 如果我的家人 发现我是男同性恋 我会被赶出家门 接受我的 朋友就是我的家人 我在学校 被欺负且 叫名字 我需要艾滋病 治疗 但我不想, 被人评头论足 如果 HIV 检测呈阳性 我的男同群体会 排斥我 202 差距报告 我的老板和同事 拿男同人群的玩笑

205 为什么男性同性恋及其他男性同性性行为人群被落下 全球范围内, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群感染艾滋病病毒的可能性比普通人群高 19 倍 (1) 在世界的几个地区, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病新发感染率在上升 (2). 结构性因素, 如以性取向和性伴身份为基础的污名化 歧视, 暴力及同性性行为犯罪化都会妨碍男性同性恋及其他男性同性性行为人群对艾滋病预防 检测和治疗服务的可及性 前四个原因 01 暴力 02 犯罪化, 污名化与歧视及社会排斥 艾滋病负担 尽管全世界大部分地区艾滋病新发感染在下降, 但男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病新发感染率在全球几个地区却仍在上升, 包括亚洲, 这种传播方式是几个国家艾滋病流行的主要原因 03 艾滋病和其它卫生服务可及性差 全球范围内, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率比普通人群高 19 倍 在非洲西部和中部, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率中位数为 19%, 在非洲东部和南部为 13% 男性同性恋及其他男性同性性行为人群通常在十分年轻的时候就感染了艾滋病病毒 - 年轻 ( 小于 25 岁 ) 的男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率大约为 4.2% 04 投入不足 根据国家的全球艾滋病防治进展报告显示, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中艾滋病病毒感染率最高的地区是在非洲西部和中部 (15%) 及非洲东部和南部 (14%)(1) 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中艾滋病病毒感染率略微低一点但仍然很高的地区是在拉丁美洲地区 (13%), 欧洲东部和中部及北美地区 (10%), 中东和北非地区 (7%), 亚洲和太平洋地区 (6%) 及加勒比海地区 (6%) (1) 这些信息与 2012 年全球对可利用的流行病学研究分析的结果大体上一致, 报告显示, 美州, 南亚和东南亚及撒哈拉以南非洲地区男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率从 14% 到 18% 不等 (2) 12 类人群 203

206 不同地区男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率 (2013) 国家 ( 按地区划分 ) Maldives 马尔代夫 Afghanistan 阿富汗斐济 Fiji Bangladesh 孟加拉国 Sri 斯里兰卡 Lanka Timor-Leste 东帝汶 Cambodia 柬埔寨 Republic of Korea (the) 韩国 Singapore 新加坡 Philippines 菲律宾 (the) Viet Nam 越南 Nepal 尼泊尔 Japan 日本 India 印度 Papua New 巴布亚新几内亚 Guinea China 中国 Thailand 泰国 Indonesia 印度尼西亚 Myanmar 缅甸 Mongolia 蒙古 Australia 澳大利亚 Malaysia 马尔代夫 Saint Kitts 圣基茨和尼维斯 and Nevis Antigua and 安提瓜和巴布达 Barbuda Cuba 古巴 Dominican Republic 多米尼加共和国 (the) Belize 伯利兹 Bahamas 巴哈马 (the) Haiti 海地 Guyana 圭亚那 Dominica 多米尼克 Saint Vincent and 圣文森特和格林纳丁斯 the Grenadines Jamaica 牙买加阿尔巴尼亚 Albania The former Yugoslav Republic of Macedonia 前南斯拉夫 Kazakhstan 哈萨克斯坦 Bosnia and 波斯尼亚和黑塞哥维亚 Herzegovina Tajikistan 塔吉克斯坦 Azerbaijan 阿塞拜疆 Armenia 亚美尼亚 Uzbekistan 乌兹别克斯坦 Montenegro 黑山共和国 Republic of Moldova 摩尔多瓦共和国 (the) Ukraine 乌克兰 Belarus 白俄罗斯 Kyrgyzstan 吉尔吉斯斯坦 Russian Federation 俄罗斯 (the) Georgia 格鲁吉亚科摩罗伊斯兰联邦共和国 Comoros (the) Angola 安哥拉 South Africa 南非 Botswana 博兹瓦纳 Seychelles 塞舌尔 Uganda 乌干达 Madagascar 马达加斯加 Swaziland 斯威士兰 Kenya 肯尼亚 Mauritius 毛里求斯 United Republic of 坦桑尼亚联合共和国 Tanzania (the) Nicaragua 尼加拉瓜 Guatemala 危地马拉 Uruguay 乌拉圭 El Salvador 萨尔瓦多 Argentina 阿根廷 Brazil 巴西 Costa 哥斯达黎加 Rica Ecuador 厄瓜多尔 Peru 秘鲁 Honduras 洪都拉斯 Mexico 墨西哥 Paraguay 巴拉圭 Panama 巴拿马 Chile 智利 Jordan 约旦 Lebanon 黎巴嫩 Egypt 埃及 Morocco 摩洛哥 Yemen 也门 Tunisia 突尼斯阿尔及利亚 Algeria Finland 芬兰 Bulgaria 保加利亚 Estonia 爱沙尼亚 Lithuania 立陶宛 Croatia 克罗地亚 United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland (the) 英国 Sweden 瑞典 Hungary 匈牙利 Czech Republic (the) 捷克 Poland 波兰 Romania 罗马尼亚 Ireland 爱尔兰意大利 Italy Portugal 葡萄牙斯洛文尼亚 Slovenia 拉脱维亚 Latvia 塞尔维亚 Serbia Belgium 比利时 Switzerland 瑞士 Denmark 丹麦 Germany 德国 Greece 希腊 Spain 西班牙 Canada 加拿大 Netherlands (the) 荷兰 France 法国 Burkina 布基纳法索 Faso Burundi 布隆迪 Sierra 赛拉里昂 Leone Niger 尼日尔 (the) Benin 贝宁 Cabo Verde 佛得角 Nigeria 尼日利亚 Democratic Republic of the Congo 刚果民主共和国 (the) Ghana 加纳 Senegal 塞内加尔 Côte d'ivoire 科特迪瓦 Togo 多哥利比里亚共和国 Liberia Mali 马里 Congo (the) 刚果 Central African Republic 中非共和国 (the) Cameroon 喀麦隆 Mauritania 毛里塔尼亚 Guinea 几内亚 亚洲和太平洋地区加勒比海地区东欧和中亚地区非洲东部和南部地区拉丁美洲地区中东和北非地区欧洲西部和中部及北美地区非洲西部和中部地区 艾滋病病毒感染率 (%) 资料来源 : Global AIDS response progress reporting, Geneva, UNAIDS, 差距报告

207 2013 年, 所有年龄组男性同性恋及其他男性同性性行为人群中报告的艾滋病病毒感染率从 9 个国家中 <1% 得感染率到几内亚的 57%(1) ( 对 242 男性进行的调查 ). 73 个国家没有报告男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率数据 根据一项在男性同性恋及其他男性同性性行为人群中艾滋病病毒感染率比普通人群高很多的国家进行的研究发现, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群通常在十分年轻的时候就感染了艾滋病病毒 25 岁以下的男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率大约为 4.2% 根据 96 个国家的全球艾滋病防治进展报告数据显示, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中艾滋病病毒感染率的中位数是 3.7% (1) 现有数据显示, 全球几个国家中年轻男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率较高 普遍存在的以性取向和性别身份为基础的污名化, 歧视, 惩罚性的社会环境和法律规定, 再加上年青人对性和生殖健康服务有限的可及性等, 是年青男性同性恋及其他男性同性性行为人群艾滋病易感性高的主要决定因素 (3) 按地区划分男性同性恋及其他男性同性性行为人群于普通人群中的艾滋病病毒感染率比较 ( ) 艾滋病病毒感染率中位数 (%) 非洲西部和中部 (n=19) 非洲东部和南部 (n=8) 加勒比海 (n=7) 拉丁美洲 (n=16) 高收入国家 (n=15) 中东和北非 (n=6) 东欧和中亚 (n=26) 亚洲和太平洋 (n=22) 地区 ( 报告的国家数 ) 男性同性恋人群及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率 普通人群中的艾滋病病毒感染率 资料来源 : Global AIDS response progress reporting, Geneva, UNAIDS, 类人群 205

208 按年龄和地区划分, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率 ( ) 艾滋病病毒感染率中位数 (%) 东欧和中亚 (n=17) 高收入国家 (n=18) 亚洲和太平洋 (n=17) 非洲东部和南部 (n=5) 非洲西部和中部 (n=15) 加勒比海 (n=8) 拉丁美洲 (n=9) 中东和北非 (n=5) 地区 ( 报告的国家数 ) <25 岁 25+ 岁 资料来源 : Global AIDS response progress reporting, Geneva, UNAIDS, 暴力世界范围内都曾经报告有非常高水平的针对男性同性恋及其他男性同性性行为人群的身体 心理或性暴力 已报告 (4) 的暴力行为包括, 针对男性同性恋及其他男性同性性行为人群的敲诈勒索, 羞辱, 歧视和暴力, 以及以性取向和性别身份为基础的强奸行为 全世界都曾经报告有非常高水平的针对男性同性恋人群及其他男性同性性行为人群的身体 心理和性暴力 部分国家报告的男性同性恋及其他男性同性性行为人群中身体 心理或性暴力发生的比例 百分比 (%) 美国巴西蒙古哈萨克斯坦印度中国 206 差距报告

209 在许多国家, 这样的暴力行为被官方和国家执法部门, 包括执法官员所认可或原谅 (1) 这会导致一种恐惧的氛围, 进而引发对人权的侵犯并妨碍男性同性恋及其他男性同性性行为人群去寻求和坚持艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务 (5-7) 犯罪化 污名化 歧视和社会排斥 共有 78 个个国家将同性性行为定为犯罪, 其中有 7 个国家处以死刑 近年来, 已经出现进一步针对男性同性恋及其他男性同性性行为人群的新立法 这些法律包括过度宽泛的 对公开表达同性性行为的偏爱或性别认同 以及发布同性性关系相关信息进行处罚的刑事立法 (8) 在一些国家, 法律规定也禁止或取缔代表或支持女性同性恋, 男性同性恋, 双性恋或变性人群的组织 (8) 这些惩罚性法律基于 并进一步引发了对男性同性恋及其他男性同性性行为人群的污名化 歧视和其它人权侵犯 在尼日利亚和乌干达, 新采纳的限制性立法被认为导致了对性取向和身份的骚扰和诉讼的增加 (9,10) 在这两个国家与男性同性恋及其他男性同性性行为人群一起工作的艾滋病外展人员和服务提供者也报告在接触这些人群时所遇到的更大的挑战 由于担心骚扰和诉讼, 一些外展机构和卫生服务提供者已经停止或减少了他们活动的规模 (9,11) 男性同性恋及其他男性同性性行为人群和变性人群参与同伴外展及其它社区水平的行为干预活动可以使艾滋病高危行为的发生率下降高达 25% 双方同意的成人同性性行为在 78 个国家为犯法行为 受保护合法非法死刑 资料来源 : International Lesbian and Gay Association (ILGA), UNAIDS Global Report 2012, and Baral S. et al 类人群 207

210 这些报告与研究发现的对男性同性恋及其他男性同性性行为人群进行广泛公诉后, 艾滋病和其它卫生服务出现严重中断 (12) 的结果完全一致 乌干达反对同性性行为法律的通过也引起了社会媒体的负面讨论 最令人不安的迹象包括提倡暴力和高度的歧视性信息 针对男性同性恋及其他男性同性性行为人群的犯罪化处罚 污名化 同性恋憎恨和社会偏见也会导致抑郁 心理压抑和其它心理卫生问题 (12-14). 惩罚性法律和社会环境妨碍了男性同性恋及其他男性同性性行为人群组织和参与有益的艾滋病相关服务项目的设计与实施 这引起了人民对艾滋病防治工作的担心, 研究已经显示男性同性恋及其他男性同性性行为人群及变性人群在同伴外展及其它社区水平的行为干预活动中的参与可以使艾滋病相关的高危行为最高降低 25% (15) 克服社会排斥需要花费时间 对男性同性恋及其他男性同性性行为人群更广泛的倡导是必要的 对艾滋病及其它卫生服务利用差 男性同性恋及其他男性同性性行为人群中早期和持续的活动及团结为全球艾滋病防治铺平了道路, 这包括在艾滋病预防 关怀及对有效且挽救生命的抗逆转录病毒治疗的获得 但目前, 在世界的许多地区, 他们被这些有效的预防 治疗和关怀服务及帮助他们拯救生命的物品等利益排除在外 根据调查发现, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群通常极为有限地能够得到艾滋病预防物品, 如安全套 水基润滑剂, 降低危险性行为的艾滋病教育和支持等 (16) 根据 20 个国家的 2009 年和 2013 年报告显示, 被艾滋病预防项目所覆盖的男性同性恋及其他男性同性性行为人群的比例从 59% 下降到 40% 亚洲和太平洋地区项目覆盖率中位数从 52% 下降到 33%, 在东欧和中亚, 覆盖率从 63% 下降到 60% 在拉丁美洲, 两个报告的国家的覆盖率中位数从 35% 上升到 67%(1) 但是, 这些艾滋病预防服务覆盖率的数字仅仅是依据由各国提供的有限信息估计的, 比其它的估计数字明显偏高 一项国际回顾研究发现, 不足十分之一的男性同性恋及其他男性同性性行为人群得到了艾滋病预防干预的最基本服务 (16) 根据调查发现, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群通常极为有限地能够得到艾滋病预防物品, 如安全套 水基润滑剂, 降低危险性行为的艾滋病教育和支持 在各国内部, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群所获得的艾滋病服务和物品情况也存在着巨大的差异 高收入的男性同性恋及其他男性同性性行为人群获得润滑剂和抗逆转录病毒治疗的可能性比那些收入处于最低水平的人要高几倍. 208 差距报告

211 按照国家收入水平, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群报告能够容易获得安全套, 润滑剂, 艾滋病检测及艾滋病抗逆转录病毒治疗的百分比 (2012) 60 54% 51% 40 45% 百分比 (%) 20 31% 32% 29% 34% 32% 25% 25% 28% 37% 14% 14% 14% 8% 0 获得安全套 获得润滑剂获得艾滋病检测获得艾滋病治疗 * 低收入国家中低收入国家中高收入国家高收入国家 * 艾滋病治疗获得的计算仅限于报告感染艾滋病病毒的应答者 资料来源 : Access to HIV prevention and treatment for men who have sex with men; findings from the 2012 Global Men s Health and Rights Study (GMHR) an internet survey of men from 165 countries. 这导致主流艾滋病项目在接触和满足受高度污名化, 犯罪化, 低收入的男性同性恋及其他男性同性性行为人群特殊需求的有效性方面产生了疑问 因为他们除了依靠这些服务来满足健康需求外, 没有其它的选择 担心卫生服务提供者不同意或歧视, 也可能妨碍许多男性同性恋及其他男性同性性行为人群去获得主流的卫生服务 (17) 增加男性同性恋及其他男性同性性行为人群对文化敏感的艾滋病咨询和检测及抗逆转录病毒治疗服务获得, 是紧急的全球卫生工作重点 目前, 将男性同性恋及其他男性同性性行为人群与关怀工作联系在一起的艾滋病检测覆盖率还不足以有效地降低艾滋病病毒的传播 检测利用的趋势基本趋于平台期, 所有地区都维持在 55% 以下 由于男性同性恋及其他男性同性性行为人群继续处于落后的状态, 除了现有的被证明有效的策略外, 还需要进一步鼓励和资助创新性的项目 近期的研究强调, 尝试新措施的重要性, 扩大咨询和检测覆盖改善与怀服务的联接 12 类人群 209

212 按地区划分的艾滋病病毒检测及感染状况知晓率 ( 中位数 ) 趋势 ( ) 艾滋病病毒感染者检测和 结果知晓率 (%) 亚洲和太平洋地区 (n=10) 拉丁美洲 (n=10) 加勒比海地区 (n=3) 高收入国家 (n=5) 东欧和中亚地区 (n=9) 非洲西部和中部地区 (n=3) 资料来源 : GARPR 2014, UNAIDS. 投入不足 对针对男性同性恋及其他男性同性性行为人群预防服务的投入缺乏妨碍了向他们提供有效服务的努力 (18) 大多数防治资金多来源于国际捐助者而不是国家的预算 (19) 事实上, 除了几个中高收入中的高收入国家, 如拉丁美洲的巴西和墨西哥及加勒比海的古巴外, 在向男性同性恋及其他男性同性性行为人群提供预防服务的花费上, 国际资金远远超过国内花费的规模 预防男性同性恋及其他男性同性性行为人群艾滋病的国家承诺要落后于其他人群 在 2005 年到 2013 年期间, 在有艾滋病花费数据报告的 131 个国家中,93 个中收入和低收入国家报告, 至少有一年是用自己的资金来资助男性同性恋及其他男性同性性行为人群的艾滋病项目的 在那些横跨多年报告中显示, 每年共有 3700 万美元的资金用于这一类别, 但不是所有的国家都提供了连续的 分解的或详细的有关直接用于男性同性恋及其他男性同性性行为人群的经费数据 全球 11% 的用于男性同性恋及其他男性同性性行为人群的项目资金来自于公共资金 ( 有 26 个国家报告 ), 而剩下的国家完全依靠国际资金 (67 个国家 ) 即便是监测资金和覆盖率的工具已经具备的情况下, 用于男性同性恋及其他男性同性性行为人群艾滋病预防服务的资金监测仍旧薄弱, 特别是在过去 5 年中 210 差距报告

213 但是, 在中东, 北非以及撒哈拉以南的非洲地区, 资金似乎严重不足 在撒哈拉以南的非洲地区,45 个国家中只有 14 个报告有针对男性同性恋及其他男性同性性行为人群的任何项目花费, 且只有两个国家报告有当地的公共资金投入 (1) 在男性同性恋及其他男性同性性行为人群中开展艾滋病预防的国家的承诺落后于其它人群, 即使这样, 在有数据可寻的地方, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群通常不成比例的分担着艾滋病感染的负担 (19) 例如, 根据对拉丁美洲传播模式的分析, 该地区内男性同性恋及其他男性同性性行为人群中拥有最大的艾滋病新发感染数量 - 从多米尼加共和国的 33% 到秘鲁的 56% (20,21) 重要的是政府部门承认有这样的偏差且把它放到国家公共卫生兴趣的一边 需要增加地方投入以支持以证据为基础的项目, 增加相关服务并满足男性同性恋及其他男性同性性行为人群的健康需求 高质量艾滋病检测和咨询增加了对服务的满意度 你在检测保密性方面的满意度? (n=2368) 非常满意或满意 不满意或非常不满意 你对咨询的满意度 [ 仅限于接受咨询的人 ]? (n=1704) 非常满意或满意 不满意或非常不满意 百分比 (%) 所有得到检测结果的应答者检测呈阳性上一次检测呈阴性 资料来源 : The Caribbean Men's Internet Survey (CARIMIS), in print. UNAIDS Caribbean; 类人群 211

214 消除差距 针对男性同性恋及其他男性同性性行为人群所面临的卫生和健康挑战, 需要开展一系列必要的法律和卫生干预和策略男性同性恋及其他男性同性性行为人群 正如 Yogyakarta 原则 (22) 中所概括的那样, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群有资格获得完整的人权保护 这包括最大程度地获得标准的非歧视性卫生保健的权利 为了有效地开展艾滋病项目和提供相关服务, 需要在项目中普遍植入尊严和社会公正的概念 即使是在男性同性恋及其他男性同性性行为人群视为非法的国家, 预防和治疗项目也必须作为有效的公共卫生项目的一部分来实施, 同时, 必须直接开展工作消除歧视 有关在男性同性恋及其他男性同性性行为人群中有发展前途的艾滋病预防和外展服务的证据在不断增多, 包括利用信息技术和新媒体技术 (23) 例如在南非, 一项试点研究报告, 通过 10 多条短信干预增加了目标人群对艾滋病的检测的利用 (24) 在纽约市, 已经开始使用电子地图来战略性地接触男性同性恋及其他男性同性性行为人群, 而在法国的研究已经开始侧重于接触那些隐蔽的及性行为之前服用药物的人群 (23) 在其它国家, 侧重于以家庭为基础的咨询和检测, 帮助个人避免被发现及被污名化 男性同性恋及其他男性同性性行为人群必须全面参与到艾滋病防治工作中 当他们被公平对待且能够自由的获得卫生服务时, 男性同性恋及其他男性同性性行为人群可以使艾滋病新发感染率下降 社区系统需要得到加强, 包括增加同伴支持及对当地的男性同性恋及其他男性同性性行为人群领导者的鼓励 研究显示, 战略性使用抗逆转录病毒治疗作为暴露前预防措施是一项艾滋病生物医学预防策略, 可以保护性伴侣并减少新发感染 一项研究估计, 暴露前的抗逆转录病毒治疗预防可以将男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒传播风险降低 40% 以上 (25) 如何消除差距 01 保护性的社会和法律环境, 包括非犯罪化 02 获得高质量的, 没有 歧视的卫生保健服务 03 收集男性同性恋及其他男性同性性行为 人群中的数据 04 加强社区系统 目前, 还没有足够的数据支持计划和指导男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病防治工作 在许多国家, 甚至没有男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病病毒感染率数据 各国需要采取更为协同一致的努力 212 差距报告

215 来测量男性同性性行为人群中的艾滋病流行程度, 同时也需要开展综合服务并消除获得服务的障碍 在培训过程中进行综合的人类性教育将可以确保卫生和社会服务工作人员的融入和非歧视 在加勒比海地区, 高质量的艾滋病检测和咨询服务已经被证明可以增加满意度 (26) 一系列其它的被证明有效的干预措施, 包括 : 各国需要采取更为协同一致的努力来测量男性同性恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病流行程度, 同时也需要开展综合服务并消除获得这些服务的障碍 通过媒体和教育的战略性参与可打破反对同性恋污名化的神话 同性性行为非罪化并结束以性取向为基础的惩罚性法律 鼓励新的检测策略, 包括以家庭为基础的检测和配偶检测, 促进抗逆转录病毒治 疗的策略性使用以减少新发感染 增加地方投入以支持以证据为基础的艾滋病防治项目, 以适当比例降低男性同性 恋及其他男性同性性行为人群中的艾滋病负担 12 类人群 213

216 214 差距报告

217 08 12 类人群变性人群 许多变性人群由于其对性别身份的表达而遇到社会排斥和被边缘化 变性者不承认在出生时赋予给他的性别 (1) 来自各国的估计显示, 变性人群可能占育龄成人的 0.1% 到 1.1% 之间 (2-9) 12 类人群 215

218 12 类人群 08 变性人群 我是一个变性女性 我面临着这些问题 我是一名性工作者 警察和嫖客强奸过我 我被殴打 我的家人 排斥过我 我周围没有 变性门诊 我没有医疗保险 我的医生取笑我 我的身份证 不能反映我 的身份 我的房东 把我赶出来了 我找工作时 曾经被驳回 我需要 尊敬 我重复使用注射针具 注射激素 216 差距报告 人们拿我开玩笑

219 为什么变性人群被落下 许多变性人群由于其对性别身份的表达而遇到社会排斥和被边缘化 变性者不承认在出生时赋予给他的性别 (1) 来自各国的估计显示, 变性人群可能占育龄成人的 0.1% 到 1.1% 之间 (2-9) 艾滋病负担 变形女性是所有人群中受艾滋病影响最为严重的人群 变形女性感染艾滋病病毒的可能性比所有育龄成年人中的感染率高出 49 倍 估计 19% 的变形女性是艾滋病病毒感染者 (10) 艾滋病对变性男性的影响还有待于观察 在全球, 估计 19% 的变形女性是艾滋病病毒感染者 在全球, 变形女性感染艾滋病病毒的可能性比所有育龄成年人的感染率高出 49 倍 估计显示, 变性人群可能占育龄成人的 0.1% 到 1.1% 之间 THE TOP 前四个原因 4 REASONS 01 家庭排斥, 教育和雇佣的侵权 02 暴力, 犯罪化及厌恶变性 03 缺乏对性别身份的认可 04 在卫生系统中受到的歧视 许多变性人群在法律上缺乏对自己认定性别的认可, 并因此缺少反映他们性别的身份证明 在没有合适的身份证明的情况下, 变性人群被排斥在教育和就业市场之外 变性人群面临着歧视 暴力并缺乏对适当卫生服务的获得 所有的这些因素都增加了变性人群对艾滋病的易感性 证据显示, 在有些地方, 大量的年轻变形女性参与到性工作中 这通常是由社会排斥 经济脆弱及找工作困难引起的 (11) 在萨尔瓦多, 接近 47% 的变形女性报告其主要的经济来源是提供性服务 (12) 性服务被认为与低教育水平 无家可归 吸毒及感觉缺乏社会支持等因素密切相关 (13) 12 类人群 217

220 拉丁美洲变形女性中的艾滋病病毒感染率 艾滋病病毒感染率 (%) Santa Cruz National general population prevalence Quito National general population prevalence San Salvador/ San Miguel (n=89) National general population prevalence Ciudad de Guatemala (n=126) National general population prevalence Managua (n=62) National general population prevalence Lima (n=450) National general population prevalence 玻利维亚玻利瓦尔共和国 2012 厄瓜多尔 2012 萨尔瓦多 2008 危地马拉 2012 尼加拉瓜 2009 秘鲁 2009 变形女性中的艾滋病病毒感染率 全国普通人群中的艾滋病病毒感染率 资料来源 : Plurinational State of Bolivia: (Slide 7) Ecuador: Manejo de la sertividad sexual en hombres homosexuales diagnosticados con VIH, que son usuarios de la unidad de atención intergral para personas viviendo con VIH y sida, del hospital Enrique Garces (Page 18). El Salvador: ECVC El Salvador_trans 2010 (Page 44) / Social network characteristics and HIV vulnerability among transgender persons in San Salvador: identifying opportunities for HIV prevention strategies (Table 2). Guatemala: ECVC Guatemala (Page 44). Nicaragua: Nicaragua (2009): Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS en poblaciones vulnerables ECVC. Resultados de HSH y Trans. Peru: Understanding the HIV/AIDS epidemic in transgender women of Lima, Peru: results from a sero-epidemiologic study using respondent driven sampling. (Abstract: AIDS and Behavior. May 2012; 16(4):872-81). 参与性工作的变形女性感染艾滋病病毒的危险增加 一项于 2008 年进行的系统性的回顾和多元分析报告参与性服务的变形女性中艾滋病病毒总感染率为 27.3% 与此相对应的是没有参与到性服务的变形女性中的艾滋病病毒感染率为 14.7%(14) 国家的报告提示变形女性人群中的艾滋病病毒感染率是女性性服务人群平均感染率的 9 倍, 且是男性性服务人群感染率的 3 倍 218 差距报告

221 不同性别性工作者的艾滋病病毒感染率 (2013) Female (n=39) Male (n=11) Transgender (n=14) 平均艾滋病病毒感染率 资料来源 : Global AIDS Response Progress Reporting 家庭排斥及教育权和就业权受到侵犯 从年轻的时候开始, 许多变性人群由于对其性别身份的表达而经历了社会排斥和被边缘化 这些社会排斥影响他们的自我感受及对价值的感受 它可以导致压抑 焦虑 吸毒和酗酒, 自残和自杀 年轻的变性人群是无家可归, 失业及经济不稳定的高发人群, 因为他们通常依靠家庭和教育机构来获得居住和其它资源 (15,16) 在拉丁美洲,44-70% 的变形女性和女孩感觉到需要离开家庭或被从家里赶走 (17) 一项在美国纽约市开展的关于变性青年的小型研究发现,71% 的女性变男性的青年报告过去经历过语言侮辱,17% 的参与调查者表示过去曾经受到过身体侵犯 在男性变女性的青年中,87% 的人报告曾经受到过语言侮辱,36 的人经历过身体侵犯, 16% 的人经历过性侵犯 (18) 在拉丁美洲,44-70% 的变形女 性和女孩感觉到需要离开家庭或被从家里赶走 来自泰国和菲律宾的一项研究发现,40% 的菲律宾变形女性和 21% 的泰国变形女 性报告其变性受到了父母的排斥 (19) 在墨西哥,2010 年艾滋病病毒感染者污名化指数显示,11.4% 的变性人群艾滋病病 毒感染者应答者表示他们经常被从家庭活动中排除在外, 而与此相比较,1.7% 的男 性艾滋病病毒感染者,2.9% 的女性艾滋病病毒感染者有过这样的经历 12 类人群 219

222 针对变性人群的家庭排斥 针对变性人群的家庭排斥 : 纽约市 100 艾滋病病毒感染率 (%) 报告曾经受到过语言侮辱 报告曾经受到个身体侵犯 报告曾经受到过性侵犯 女变男青年 男变女青年 针对变性人群的家庭排斥 : 泰国和菲律宾 针对变性人群的家庭排斥 : 墨西哥 艾滋病病毒感染率 (%) 菲律宾 泰国 经常被家庭活动排除在外 变形女性 - 菲律宾 变形女性 - 泰国 变性的艾滋病病毒感染者男性艾滋病病毒感染者女性艾滋病病毒感染者 资料来源 : Borgogno U, Gabriel I (2009), La Transfobia en América Latina y el Caribe: Un estudio en el marco de REDLACTRANS, Buenos Aires, Argentina: Grossman, Arnold H., Anthony R. D augelli, and John a. Frank Aspects of Psychological Resilience among Transgender Youth. Journal of LGBT Youth 8 (2) (March 29): doi: / Winter, S. (2009) Lost in transition: transpeople, transprejudice and pathology in Asia in The International Journal of Human Rights, (13), p Mexican People living with HIV Stigma and Discrimination Index 差距报告

223 变性人群也会在学校受到欺负和骚扰, 除了会对他们产生身体和心理影响外, 也可以影响他们的学习机会和学习成绩, 进而影响他们未来的工作前景 (20) 一项在美国进行的国家调查显示, 变性人群的高失业率是全国失业率的两倍 97% 的人报告在工作中经历过虐待 骚扰和歧视的情况 (21,22) 就业相关歧视 失业 兼职或全职 失业 因变性在工作中遇到问题 生活在贫困线以下的普通人群 生活在贫困线以下的变性人群 由于性别身份或表达而失去工作 工作时受到过虐待 骚扰或歧视包括侵犯个人隐私 英国 爱尔兰 美国 百分比 (%) 资料来源 : S. Baral, Beyrer, and Poteat 2011; The National Center for Transgender Equality and the National Gay and Lesbian Task Force 2009 McNeil J, Baile L, Ellis E, Regan M. Transgender Equality Network Ireland (TENI). The Speaking from the Margins: Trans Mental Health and Wellbeing in Ireland McNeil J, Bailey L, Ellis S, Morton J, Regan M. Trans mental health and emotional wellbeing study Edinburgh: Scottish Transgender Alliance; 2013 ( 4 July 2014). 12 类人群 221

224 暴力 犯罪化及变性恐惧 在全世界, 变性人群经历身体, 性暴力及憎恨相关的犯罪 变性人群所面对的暴力及憎恨相关犯罪的程度很难测量, 因为它被认为是没有被完全报告 但是, 一项以社区为基础的国际项目检测对变性及性别转变人群的杀害显示, 在 61 个国家收集了 1509 例从 2008 年 1 月到 2014 年 3 月 31 日被报告杀害的案例 接近 80% 报告的杀害地点发生在拉丁美洲, 该地区有完善的变性人群社区体系可以开展监测活动 在其它地区, 可能有大量没有报告的案例, 因为这些地区的监测能力较低 (23) 变性或性别转变人群被杀数量 ( ) 被杀害者的数量 亚洲 (n=16) 北美 欧洲 (n=12) 美洲中部和南部 (n=23) 地区 ( 报告的国家数 ) 资料来源 : Transgender Europe. IDAHOT Press Release, May 1, IDAHOT2014-en.pdf. 变性恐惧的暴露对变性人群来讲是潜在的精神风险, 它可以导致压抑和自杀想法的增加 (24) 在美国,46% 的变性男性和 41% 的变性女性曾试图自杀 试图自杀发生率在年轻人 (25-27) 中最高 在墨西哥, 变性的女性艾滋病病毒感染者中,25.7% 的人有过自杀的想法, 与此相对比, 有 16.1% 的男性艾滋病病毒感染者及 16.7% 的女性艾滋病病毒感染者有过类似的想法 (28) 222 差距报告

225 缺乏对性别身份的认同 在没有获得官方认可他们的性别身份的情况下, 变性人群可以被拒绝获得最基本的权利, 包括健康 教育和社会福利的权利, 这将对他们的身心健康造成负面影响 变性人群在那些认定穿异性服装为犯法的国家是容易被逮捕的人 性别身份在与国际人权工具捆绑在一起时不是一个保护状态, 因此变性人群在努力争取找到一个被认可的平台, 以此为基础开展他们的倡导工作 有几个国家在变性人群开始做性别转变手术和 / 或法律认可其性别身份之前有一个做节育的前提条件, 节育应当在个人完全自由和知情同意的情况下进行 (32) 节育对身体的自由和自主具有深远的影响 任何形式的强迫都是对基本人权的侵犯 变性恐惧症可以影响变性者的心理健康并可以导致压抑和自杀想法的增加, 在美国,46% 的变性男性和 41% 的变性女性曾经试图自杀 污名化 歧视和以性别为基础的暴力及缺乏法律对自己认定性别身份的认可, 以及社会和经济的排斥, 包括教育和就业机会的减少, 都是导致全世界变形女性对艾滋病易感和感染风险增加的最基本的促进因素 (33) 在艾滋病防治工作中, 变性人群仍然是接受服务严重不足的一群人 只有 39% 的 国家报告在其 2014 年国家承诺和政策工具中将在国家艾滋病策略中涉及变性人群 (34) 报告其艾滋病防治策略中涉及变性人群的国家 (2014) 39% 的国家报告其国家的艾滋病防治策略中涉及变性人群 (2014) 61% 战略规划没有包括变性人群 资料来源 : National Commitments and Policy Instrument (NCPI), global AIDS response and progress reporting, preliminary data as of 14 May Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 类人群 223

226 医疗卫生系统中的歧视 在卫生服务场所, 变性人群通常会面临着污名化与虐待 (25) 包括拒绝提供护理, 骚扰和语言的侮辱及暴力 (35) 尽管在变性人群中增加的艾滋病易感性及风险会导致该人群中艾滋病病毒感染率的上升, 但所有地区在变性人群中开展的艾滋病预防项目的覆盖面仍然不足 一项对 15 个国家的多元分析发现, 急需在变形女性中开展艾滋病预防 治疗和关怀服务 (10) 同时, 卫生系中存在的污名化与歧视再加上卫生人员缺乏与变性人群卫生保健需求相关的知识妨碍了变性人群对服务的利用 一项在美国旧金山进行的定性研究显示, 曾经在卫生保健系统有过负面或变性恐惧经历的变性女性, 她们由于担心诊断需要与卫生服务提供者更多的互动而不愿意进行检测 (35) 在变性的艾滋病病毒感染者中开展抗逆转录病毒治疗方面的障碍有很好的记录 (37) 变形女性和男性在目前的治疗工作中远远没有得到应有的服务, 同时与其他人群相比较, 他们的依从性也较低 (38) 如何消除差距 01 社区领导 02 承认权利及免受暴力 消除差距 社区组织和网络在项目活动的计划 实施, 监督与评估方面有意义的参与及合作是改善向变性人群提供服务的质量的最基本前提 (39) 需要紧急行动以确保针对变性人群的社区参与, 政策和项目的制定和开发 03 高质量的卫生服务及就业机会 必须对变性社区领导进行投入 在过去 10 年中, 变性人群社区组织得到了相当程度的动员和组织发展 变性人群社区在提供服务和倡导自己的权利方面曾经相当活跃 但是, 对他们开展活动的资金支持仍然面临着挑战 考虑到社区组织参与在确保艾滋病防治服务的活动方面所处的核心地位和作用, 变性人群领导的社区组织需要在安全的环境下获得支持并发出有力的声音 各国应当形成一个对变性人群尊敬的合作机制并动员资金加强社区系统 04 更好的研究 224 差距报告

227 变性人群的权利应当得到认可, 且变性人群应当免受暴力的威胁 各国必须采取行动制定强有力的法律消除歧视并尊重性别身份在获得教育 工作 住房和卫生服务的权利 同样, 也应当采取行动以消除法律对变性人群身份的犯罪化处罚, 包括对着异性服装的处罚 一些国家已经通过了激进性的法律和政策 2012 年阿根廷批准了性别身份及变性人群综合卫生保健法, 给予变性人群权利 - 不需要临床诊断 - 要求对他们的性别, 名字和影像进行修改以符合他们自己认可的性别身份 (40,41) 在 2014 年 6 月, 丹麦成为在不需要临床诊断定情况下允许合法改变性别的第一个欧洲国家, 废除了以前要求的如强制外科干预及强制节育的做法 (42) 变性人群通常是身体和心理暴力及随意逮捕和拘留的受害者, 对于提供性服务的变性人群这种风险增加的更为显著 各国应当采取行动解决监测 报告和调查这类事件及防止此类侵害的系统不足的问题 针对变性人群需求的综合的 整体高质量的包括艾滋病防治服务在内的卫生保健服务的获得必须得到改善 服务必须专门针对变性人群的特殊需要, 包括在性别确认治疗安全方面有效建议提供的整合 心理健康和药物错用 (43-46) 应当满足这些变性人群在艾滋病预防 治疗和关怀方面的特殊的需求, 并且变性人群社区要参与到服务提供的过程当中 急需开展有效的艾滋病预防外展项目 在德国, 洪都拉斯, 墨西哥及巴拉圭, 有变性的性服务人群参与的项目显示对该检测服务的利用可以延伸到他们的同伴社区 三分之二的变性人群报告他们曾经接受过检测服务 (47) 变性性工作者中的艾滋病检测率 高 >75% 德国洪都拉斯乌拉圭 中 40-75% 孟加拉国玻利维亚 (Plurinational State of) 厄瓜多尔墨西哥巴拉圭 低 <40% 柬埔寨巴基斯坦巴拿马菲律宾 资料来源 : Global AIDS response and progress reporting. Geneva, UNAIDS, Denominators ranges from n=70 in Honduras to n=3813 in Pakistan. 12 类人群 225

228 应当对变性的艾滋病病毒感染者给予特殊的关注, 他们会持续经历多个层面的歧视, 导致他们无法很好地获得目前的治疗服务 另外, 变性的艾滋病病毒感染者报告比其他人群对治疗的依从性更低 (35) 在旧金山开展的针对变形女性的小规模调查发现, 抗逆转录病毒治疗的依从性与他们目前的性别身份表达的满意度及社区和其它社区对他的认可程度及对他们所选择的性别身份的确认程度密切相关 对激素治疗的依从性及其性别身份的社会认可也与抗逆转录病毒治疗的依从性相关 (35) 各国应当建立尊重与变性人群合作的机制并动员资金加强社区系统 必须扩大针对变性人群的定量和定性的研究 与变性人群, 特别是变性男性相关的研究或数据十分有限 应当制定一个研究日程, 包括变性人群易感性增加的结构性推动因素, 以改善对最好的艾滋病预防 治疗和关怀选择的理解 这样的研究应当考虑到变性人群社区内部的多样性 这一日程应当伴随着资料收集方式的改善, 将性别变量反映在卫生调查和监测系统中 226 差距报告

229 12 类人群 227

230 228 差距报告

231 09 12 类人群儿童及孕妇 艾滋病病毒 感染者 艾滋病是育龄妇女的首要死亡原因 2013 年, 中收入和低收入的国家中,54% 的孕妇没有接受艾滋病检测, 而检测是接受艾滋病预防 治疗和关怀的关键步骤 (1) 在没有治疗的情况下, 感染艾滋病病毒的儿童将有三分之一的人在出生一年内死亡, 第二年死亡将达到一半 对于儿童来讲, 艾滋病治疗的好处是巨大的 在出生 12 周之前开始抗逆转录病毒治疗将使儿童艾滋病病毒感染者的死亡降低 75% (2) 12 类人群 229

232 12 类人群 09 儿童及孕妇艾滋病病毒感染者 我是一个孕妇艾滋病病毒感染者 我面临着这些问题 我住的离门诊 很远并且从没有 检测过艾滋病 如果我接受治疗 我丈夫会知道 我艾滋病病毒 检测呈阳性 当我带孩子 去门诊看病的时候 那里的服务 很差 我的丈夫如果 知道我感染了 艾滋病病毒 会打我并抛弃我 我害怕我 另一个孩子 也感染了艾滋病 病毒 我害怕我的 孩子会感染 艾滋病病毒 我愿意接受 计划生育建议, 但我附近没有 这样的服务 门诊要排很长的队 并且没有人照顾我的孩子 我不能总是离开 卫生工作人员 坚持让我 流产 我只是希望我的孩子 能够健康的出生 如果我和孩子 讨论艾滋病, 我将不得不讨论 性相关的问题 我还没有准备好 230 差距报告 我到诊所看病的 时候没有隐私可言 我感觉 被暴露了

233 我是一个儿童艾滋病病毒感染者 我面临着这些问题 我常生病, 但我的妈妈 没有钱给我 看病 我的父母都死于 艾滋病 我与奶奶住在一起 我害怕我会死去 因为我的保姆将 会死去 当我们家搬家 到另一个村子 时 我的艾滋病治疗 就中断了 在学校 其他 孩子不愿和我玩, 因为他们知道我 感染了艾滋病病毒 学校不教我们 有关我们的身体 及性健康方面 知识 大家悄悄地说 我有什么坏事 但我不明白 是什么坏事 我辍学了 因为我常生病 我担心我的妈妈 因为她常生病 12 类人群 231

234 为什么孕妇和儿童被落下 艾滋病是育龄妇女的首要死亡原因 2013 年, 中收入和低收入国家中,54% 的孕妇没有接受艾滋病检测, 而检测是接受艾滋病预防 治疗和关怀的关键步骤 (1) 没有治疗的情况下, 感染艾滋病病毒的儿童将有三分之一的人在出生一年内死亡, 第二年死亡将达到一半 对于儿童来讲, 艾滋病治疗的好处是巨大的 在出生 12 周之前开始抗逆转录病毒治疗将使儿童艾滋病病毒感染者的死亡降低 75%(2) 艾滋病负担 在全球 320 万儿童艾滋病病毒感染者中,91% 生活在撒哈拉以南非洲地区,6% 生活在亚洲和太平洋地区, 剩余的 3% 生活在世界的其它地方 (3) 在 2013 年, 估计有 150 万女性艾滋病病毒感染者分娩, 此数字自 2009 年以来保持不变 在全球范围内,2013 年有 320 万 15 岁以下的儿童艾滋病病毒感染者, 占所有艾滋病病毒感染者人数的 9.1% 2013 年, 全球有 24 万儿童新发艾滋病病毒感染者 : 每两分钟就有一个新感染者 前四位原因 01 对性, 生殖健康和艾滋病服务 的获得有限 02 对艾滋病治疗的获得有限 03 不能优先照顾儿童 04 卫生服务整合很差 全球儿童艾滋病病毒感染者情况 (0-14 岁 ) 6% 亚洲和太平洋地区 3% 剩下的国家 6% 剩下的撒哈拉以南非洲地区 85% 21 个全球重点规划国家 资料来源 : UNAIDS 2013 estimates. 232 差距报告

235 于 2011 年发起, 旨在消除儿童艾滋病感染并保持他们的母亲生存的全球规划已经 将工作重点集中在重点的国家 (4) 其中 21 个国家位于撒哈拉以南非洲, 那里居 住着 85% 的孕妇艾滋病病毒感染者 1 尽管在这些国家中已经取得了进展, 但仍需要更多的努力以实现全球规划中到 2015 年将儿童艾滋病新发感染降低 90% 的目标 在 2013 年,130 万 ( 万 ) 感染艾滋病病毒的孕妇分娩 -- 自 2009 年以来没有变化的数字 但是, 新生儿艾滋病病毒感染者的人数却从 2009 年的 35 万降低到 2013 年的 19.9 万 (17-23 万 ) 艾滋病母婴传播的比例也从 2009 年的 25.8% 下降到 2013 年的 16%(13-18%) 在全球, 孕妇中的艾滋病检测仍然是一个挑战 2013 年, 在中收入和低收入国家, 大约 44% 的孕妇接受了艾滋病检测和咨询, 比 2009 年的 26% 有上升 (1) 获得性和生殖健康及艾滋病服务的渠道有限 许多女性艾滋病病毒感染者继续缺乏对艾滋病预防 治疗 关怀, 支持以及性和生殖服务的获得 儿童也仍然在围产期感染 - 也就是说 - 在子宫内 分娩过程中或哺乳时感染 要想在阻断儿童艾滋病感染并在保障母亲能够健康生存方面取得进步的话, 需要全方位的向孕妇提供必要的卫生保健服务 全球及 21 个重点国家中育龄妇女 (15-49 岁 ) 艾滋病新发感染数 ( ) Number HIV of new 新发感染数 HIV infections 全球 21 个重点国家 资料来源 : UNAIDS estimates, 有 22 个全球规划的国家, 其中 21 个位于撒哈拉以南的非洲地区, 它们是 : 安哥拉, 博茨瓦纳, 布隆迪, 喀麦隆, 乍得, 科特迪瓦, 刚果民主共和国, 埃塞俄比亚, 加纳, 肯尼亚, 莱索托, 马拉维, 莫桑比克, 纳米比亚, 尼日利亚, 南非, 斯威士兰, 乌干达, 坦桑尼亚联合共和国, 赞比亚, 津巴布韦 第 22 个国家是印度 12 类人群 233

236 帮助孕妇免受艾滋病病毒感染的服务 从理论上讲, 每一个国家, 大多数接受艾滋病检测的孕妇都是艾滋病阴性 针对艾滋病检测阳性者的项目都有一个可以理解的目的, 就是要向艾滋病病毒感染者提供治疗和关怀 但是, 同样需要关注的人群是那些艾滋病检测为阴性的孕妇, 她们已经在和预防感染的卫生系统接触 目前正在实施的项目很少是帮助妇女在怀孕 哺乳及其他环节继续保持免受艾滋病病毒感染的 需要更多的努力来消除这一差距 这对青少年女性可能特别重要, 因为她们没有有关艾滋病的经验和信息 确保生殖权利和预防意外怀孕的服务 女性, 包括女性艾滋病病毒感染者, 应当具有决定想生几个孩子的权利并在每个孩子之间留出合理的间隔以适应自己的生活情况 正是由于这个原因, 计划生育仍是预防艾滋病垂直传播的四大支柱之一 在女性艾滋病病毒感染者中预防意外怀孕的数量不仅仅可以降低儿童感染艾滋病的几率也可以改善女性和儿童的生活 这对于青少年女性来说更为重要, 她们可能面临着怀孕相关并发症的更大风险 留出怀孕间隔对女性艾滋病病毒感染者来讲也是有益的做法 一项在乌干达于 2009 年开展的有关儿童艾滋病负担的运算项目提示, 计划生育对于降低艾滋病病毒感染的妇女的怀孕次数具有协同作用 该模型显示, 尽管预防艾滋病母婴传播的服务逆转了估计 8.1% 的艾滋病垂直传播, 但计划生育使其逆转了 19.7% 根据这一模型, 未得到关怀的怀孕占儿童艾滋病新发感染的 21.3% (5) 一项最近进行的对计划生育利用的系统性回顾发现那些直接提供各种计划生育和避孕措施服务的地方比那些需要转诊或计划生育方法范围的可获得性降低的地方能够产生更好的服务结果 (6) 这包括承认女性艾滋病病毒感染者的生殖权利, 允许她们在有关自己的生育愿望及获得性和生殖健康服务方面能够进行知情决策 扩大对避孕药措施的获得也已经显示具有特别好的成本效益 : 最近的一项在柳叶刀上发表的分析显示, 计划生育在几项预防干预试验中所预防的死亡有一半的功劳要归因于它 (7) 如果所有的妇女都使用现代的计划生育方法来避免怀孕的话, 意外怀孕将降低 71% 目前每年在提供与意外怀孕有关的卫生服务方面的花费约为 570 亿美元 (8) 234 差距报告

237 针对孕妇的艾滋病检测和咨询 获得治疗需要从获得咨询与检测开始 尽管全球采取了行动, 但在 2013 年, 中收入和低收入国家中仅有 44% 的孕妇接受了艾滋病检测和咨询, 而与其性伴侣一起接受检测服务的人更少 也应当向怀期间艾滋病检测阴性的孕妇提供再次检测的机会以发现在孕期或哺乳期中的血清转化 以社区和以家庭为基础的检测对于那些不得不去检测机构进行检测的孕妇来讲可能在降低经济 社会和机会性花费方面有用 所有的艾滋病咨询和检测都应当保密和自愿提供和获得 向最贫穷的妇女提供卫生保健 一项由联合国儿童基金会 (UNICEF) 开展的分析发现, 在许多必须的卫生保健服务的覆盖方面存在着严重的不公平, 那些来自富裕家庭的孕妇比那些来自贫困家庭的孕妇更有可能获得关怀 (9) 这一现象在那些需要一个有效的卫生系统提供服务的地方特别明显, 这包括需要人员如熟练的助产士 因此, 那些处于最贫穷的五分之一的妇女比那些最富裕的家庭获得或使用这些重要干预的可能性要低两到三倍 数据显示那些重要干预措施的覆盖面迅速扩大的地方, 主要是通过增加最贫穷的五分之一人口的覆盖面完成的 这部分是因为这些人群增长的潜力最大 贫困, 受剥削最为严重 教育水平低下 居住在农村地区的孕妇比其她妇女获得服务的可能性要低, 其中许多人是青少年女性 必须集中精力来满足最贫穷的人口中孕妇 - 及其他易感人群 - 的艾滋病需求 阻断儿童艾滋病感染 保障母亲生存健康方面的进步, 需要全方位向孕妇提供必要的卫生保健服务 因此, 项目顾问正在建议各国将服务分散到最底层并公平地对待以便在制定策略和扩大干预时能够更好地满足易感妇女的需求 (9,10) 12 类人群 235

238 对抗逆转录病毒治疗药物的获得有限 要改善妇女和儿童的健康状况, 需要改善艾滋病抗病毒治疗及治疗的依从性 2013 年, 所有的孕妇艾滋病病毒感染者符合艾滋病治疗的资格 尽管在提供服务预防垂直传播方面已经取得了很大的进步, 但十分之三的孕妇艾滋病病毒感染者仍然没有得到有效的抗逆转录病毒治疗药物来预防母婴间的艾滋病传播 要改善妇女和儿童的健康状况, 需要改善艾滋病抗病毒治疗及治疗的依从性 儿童药物 可以用于儿童治疗的抗逆转录病毒治疗药物数量很少且儿童需要更大的治疗花费 儿童艾滋病病毒感染者与成人相比获得抗逆转录病毒治疗的可能性要低三分之一 儿童只有接受治疗并能够在帮助下坚持治疗才能获得抗病毒治疗的成功, 但事实通常不是这样 来自喀麦隆的 11 个试点的研究结果显示, 在治疗 18 个月时, 只有 32% 的艾滋病阳性的婴儿能够存活并在坚持治疗 (11) 如世界卫生组织 (WHO) 自 2006 年所建议的那样, 在儿童艾滋病治疗中, 各国也需要考虑复方新诺明预防的优先性 扩大复方新诺明预防范围需要一套相互联系的干预措施, 包括加强艾滋病检测与治疗的联系及建立发现和追踪艾滋病暴露婴儿的机制 药物供应问题进一步妨碍了儿童治疗工作 复杂的配方使药物的价格和订购的决定复杂化, 这违背了公共卫生措施的基本出发点, 那就是使用最少的和最优化的治疗规程 236 差距报告

239 2013 年 21 个重点国家中成人 (15 岁以上 ) 及儿童 (0-14 岁 ) 艾滋病病毒感染者接受抗逆转录病毒治疗的比例 乍得 喀麦隆 刚果民主共和国 科特迪瓦 埃塞俄比亚 加纳 尼日利亚 布隆迪 安哥拉 莱索托 坦桑尼亚联合共和国 乌干达 马拉维 津巴布韦 肯尼亚 赞比亚 南非 纳米比亚 斯威士兰 博茨瓦纳 成人 儿童 艾滋病病毒感染者和病人接受抗逆转录病毒治疗 (%) 资料来源 : 2013 estimates from UNAIDS, WHO and UNICEF. 12 类人群 237

240 未能把儿童治疗放在更优先的位置 在没有治疗的情况下, 大约三分之一的儿童艾滋病病毒感染者会在一岁生日前死亡, 且一半的儿童在两岁前死亡 在出生后 12 周前开始抗逆转录病毒治疗可将儿童艾滋病病毒感染者的死亡降低 75%(2) 暴露于艾滋病病毒的婴儿应当使用一个特殊的病毒学检测方法进行检测 但在 2013 年, 在低收入和中收入国家中, 只有 42% 的艾滋病病毒感染的母亲所生的婴儿按照世界卫生组织的建议 (1,12) 在两个月内接受了这一检测 考虑到尽管虑到这一建议是在 2010 年提出的, 是一项值得赞赏的进步, 但 58% 的儿童仍然失去了这一机会 将儿童治疗放在更为优先的位置, 用于治疗成人的地方可以通过能力提高以为儿童提供诊断和治疗 能够满足儿童治疗和关怀需求的实验室和门诊数量通常有限 将儿童治疗放在更为优先的位置, 用于治疗成人的地方可以通过改善条件获得能力以为儿童提供诊断和治疗 在有可能发现儿童艾滋病病毒感染者的地方, 由医务人员主导的儿童检测可以增加符合治疗儿童的发现 来自乌干达的 4 个机构的数据显示, 在可能暴露于艾滋病病毒感染婴儿中扩大婴儿诊断,5 个月后出现了 50% 的增加, 检测中获得结果的比例增加了 19%, 诊断的婴儿的年轻更小 (13) 另外, 许多儿童在有艾滋病母婴传播风险哺乳期结束时仍没有得到最终的检测结果 - 那些可能已经血清转化的人失去了转诊到关怀项目的机会, 目前正在进一步努力以确保有艾滋病暴露风险的儿童在哺乳期结束前得到最终的诊断结果 不同地区艾滋病病毒阳性母亲所生的孩子在出生两个月内接受艾滋病检测的百分比 百分比 (%) 低收入和中收入国家非洲东部和南部非洲西部和中部 资料来源 : Global AIDS response progress reporting data. Geneva, UNAIDS, 差距报告

241 在 2012 年, 只有 30% 的接受艾滋病检测的儿童被转介开始接受抗逆转录病毒治疗 (14) 考虑到儿童艾滋病病毒感染伴随着快速的死亡, 行动的缓慢意味着许多儿童的健康受损并导致死亡 需要与儿童相关的分层数据 为了达到理想的效果, 项目的开展需要准确的数据 目前所收集的有关儿童的数据没能提供最够清晰的画面以使项目设计者做出评估并采取行动满足儿童的需求 至少儿童检测和治疗的数量应当按照下列年龄组进行分解和监测 : <1 岁组, 1-4 岁组, 5-9 岁组, 岁组及 岁组 这样的分解可以找到儿童和青少年人群中所需求弥补的特殊差距并重点加以关注 对 岁青少年人群按性别和危险因素进行数据分解特别重要 从更广泛的角度来讲, 按照男性和女性对数据进行分解也是需要的 特别是为了发现不平等及易感性时 例如, 分解的数据可以帮助评估哪些因素排除了重要的女性和儿童人群以设计公平和有效的解决办法 卫生服务的整合差 如果将人的生理和心理健康作为一个整体来考虑的话, 将会有很大的机会向人们提供更加协调的关怀和护理 更为广泛的卫生服务整合是以家庭为中心, 覆盖母亲和儿童的健康 性和生殖健康及艾滋病服务, 将有助于确保妇女和儿童在需要的时候可以得到所需要的关怀 从现有的创新性整合例子中可以看到, 将服务整合可以获得更好的结果 (15) 一项在赞比亚开展的研究显示, 将艾滋病治疗与产前护理整合在一起与单纯转诊到抗逆转录病毒治疗门诊相比, 符合条件的妇女在分娩前开始抗逆转录病毒治疗的比例增加了一倍 (16) 另一项在临床研究场所开展的研究显示将计划生育与艾滋病服务整合的效果是避孕措施采用率更高及怀孕率的下降 (17) 12 类人群 239

242 纳入艾滋病阳性男性参与的以家庭为中心的关怀 由于艾滋病会影像家庭, 它可以帮助在家庭背景下处理 通过配偶双方共同检测和咨询服务, 夫妻双方可以在经过培训的咨询人员或卫生工作人员的帮助下一起了解结果 不幸的是, 这样的服务并非总是可及的 对一个孕妇所做出的艾滋病阳性诊断, 对卫生服务提供者来讲可能是一个帮助家庭对话并接触整个家庭的机会, 以发现其他艾滋病病毒感染的孩子并确保他们能和挽救生命的关怀联系在一起 这对于青少年来讲可能特别重要, 因为他们可能在围产期诊断过程中错失了机会, 其艾滋病感染可能进展缓慢 男性的作用尤其重要 一个在肯尼亚进行的前瞻性队列研究发现, 在有丈夫陪伴到产前门诊及报告自己的丈夫曾经做过艾滋病检测的妇女所生产的婴儿中艾滋病垂直传播的比例显著下降 按照母亲病毒载量进行调整后, 垂直传播或死亡率的联合风险在男性产前护理伴诊组降低了 45%, 在既往性伴艾滋病检测组降低了 41%(18) 男性性伴的参与也为发现夫妻单方感染提供了机会, 进而有助于获得进一步的治疗 以家庭为中心意味着需要考虑年龄敏感性的感染状况的揭示 一个艾滋病病毒感染的妇女不向其性伴揭示其艾滋病病毒感染状况被认为与不是最为满意的母婴阻断及不良的治疗依从性相关 (19) 不向青少年揭示其艾滋病感染状况可以导致在这一易感和多变的年龄阶段出现恐惧及挫折 揭示感染状况可以有助于人们对艾滋病检测及其它服务的利用, 并能帮助形成一个支持性的有凝聚力的家庭环境 然而, 它需要自愿 敏感并注意阴性结果的风险 社区参与, 外展和治疗教育 服务也需要超出卫生中心到达社区 有证据显示同伴心理支持可以帮助改善艾滋病母婴传播的预防服务 一项对以母亲对母亲提供同伴支持 以临床支持为基础的研究评估中雇佣艾滋病阳性的母亲作为同伴教育者, 发现那些参加母亲对母亲项目的人更可能出现以下情况 : 将艾滋病感染状况至少公开给一个人 ; 在怀孕期间接受 CD4 细胞计数检查 ; 为自己和婴儿接受抗逆转录病毒治疗 ; 采用一个专门的方法喂养婴儿 240 差距报告

243 对治疗认识的提高对于儿童诊断 治疗和疾病的管理是非常重要的 另外, 女性需要了解自己使用的抗逆转录病毒治疗药物的准确的信息 对治疗的错误理解与不良的依从性和失访密切相关, 并会增加药物依赖及治疗失败的机会 (20) 儿童的看护人如果没有认识到症状, 不知道在哪里可以得到护理或如果他居住在一个歧视的环境及信息错误的社区中的话, 也可能会出出现护理延迟 对治疗的不良认知也可能会产生一个被动的环境, 那里的看护人可能不知道自己对高质量服务的权利及义务 确保服务提供过程尊重人权 要确保女性艾滋病病毒感染者能够前来接受艾滋病相关的服务以避免母婴垂直传播的风险及获得并坚持自己健康所需的治疗, 保护人权是必须的 在有关孕妇和儿童艾滋病服务的背景中曾经记录了广泛的人权相关的问题 (21-25) 这包括污名化, 忽视及其它在卫生保健机构针对孕妇艾滋病病毒感染者的负面的态度和行为 (21-24) 人们曾经是强制或没有知情同意的艾滋病检测和 / 或治疗, 艾滋病检测和治疗的保密缺失或信息及咨询不足的受影响者 (23) 对女性艾滋病病毒感染者非自愿的节育, 强制的流产及对艾滋病垂直传播的犯罪化处罚都曾经报道过 (22) 也有人对项目的敏感性提出担心, 这些项目针对女性艾滋病病毒感染者的需求但她们同时又是被边缘化的人群如贫穷 年轻 残疾 性服务人群或吸毒者 近年来, 倡导的增加和女性艾滋病病毒感染者和其他人的行动正在产生结果 在 2013 年, 非洲联盟人权委员会采纳了一个决议, 严厉谴责非自愿的节育为人权侵犯并呼吁非洲国家采取措施以预防和消除这一做法 (26) 更为广泛的卫生服务整合是以家庭为中心, 覆盖母亲和儿童的健康 性和生殖健康及艾滋病服务, 将有助于确保妇女和儿童在需要的时候可以得到所需要的关怀 2014 年 6 月, 世界卫生组织, 联合国艾滋病规划署, 联合国人权高级事务办公室, 联合国妇女署, 联合国开发计划署, 联合国儿童基金会和联合国人口基金采纳了一个有关消除强迫和其它形式的对女性艾滋病病毒感染者的非自愿的节育 (27) 的整合的措施 在消除艾滋病母婴传播的大背景下解决人权关注及侵犯的问题, 需要在国家和社区水平采取一系列具体行动 (28,29) 12 类人群 241

244 消除差距 除非我们采取双倍的努力克服那些妨碍人们获得救命的艾滋病服务, 包括检测 预防 治疗 关怀和支持等方面的障碍, 否则, 我们将会继续失去挽救许多儿童和孕妇的机会 如果象过去一样开展工作, 在 2009 年到 2015 年期间, 将只能使儿童艾滋病新发感染降低 65%, 这不是各国希望达到的降低 90% 的目标 要在儿童和孕妇艾滋病病毒感染者抗逆转录病毒治疗方面实现全球目标, 就需要公平地扩大这项服务, 包括基层卫生机构在内的整个妇幼保健体系, 同时要加强卫生系统, 包括产前和产后服务以及整个分娩过程 也需要对艾滋病服务进行整合, 包括对妇女 儿童及其他家庭成员及更为广泛的社区的长期护理进行管理 也需要加强与其它重要服务的联系, 如营养咨询, 根据个人选择和实际情况支持安全的母乳喂养 社区和私立部门与政府部门合作, 有能力去消除最难于达到的和长期存在的差距 这样的项目可能充满挑战 ; 但正如艾滋病活动家们所展示的那样, 社会公平可以产生最为持久的效益 如何消除差距 01 改善针对所有妇女和儿童的 卫生和艾滋病服务 02 确保所有需要的人都能 获得艾滋病治疗 03 在儿童物品和错失方面投入 04 扩大整合的以家庭为中心的 关怀服务及信息 全球儿童艾滋病新发感染数量, 年, 及预期指标 百分比 (%) 降低 60% 2001 to 2013 降低 65% 从 2010 年起继续目前的趋势 降低 90% 的全球规划目标 资料来源 : Global AIDS response progress reporting data. Geneva, UNAIDS, 差距报告

245 一系列的行动可以加快工作的进展 既适用于孕妇又适用于儿童的行动包括 : 采用世界卫生组织 2013 有关抗逆转录病毒治疗和改善服务提供的指南 整合妇幼保健和儿童艾滋病治疗及其它服务, 这样妇女及其孩子可以在一次就诊时从同一个卫生机构获得关怀和护理 减少在获得服务时所面临的障碍, 如到诊所的距离, 自费医疗, 等待时间及卫生服务人员的恶劣对待 除非我们采取双倍的努力来克服那些妨碍人们获得救命的艾滋病服务, 包括检测 预防 治疗 关怀和支持等方面的障碍, 否则, 我们将会继续失去挽救许多儿童和孕妇的机会 终结污名化与歧视 促进以家庭为中心的关怀, 包括在妇女需要时男性的参与 通过加强人力资源建设, 建立监测体系, 增强社区卫生人员的能力及最大化的任 务转化来改善卫生服务的提供 分散卫生服务的分布并扩大行动以接触最贫困的家庭, 他们通常生活在偏远地区 或城市贫民窟, 主要构成为少数民族 促进基层开发创新性措施, 以接触分离的和被边缘化的人群并为他们提供最需要 的项目和服务 为卫生护理人员培训有关不歧视, 保密, 知情同意及人权和伦理原则方面的内容 监测和评估人权问题以确保相应的问题得到记录或处理 修改对人权产生负面影响的法律 政策和行为 为女性艾滋病病毒感染者赋权, 让她们知道自己的权利并利用有关病人的法律知 识和信息及法律服务项目进行知情决策 加强社区和同伴支持, 特别是通过其她女性艾滋病病毒感染者提供支持 让女性艾滋病病毒感染者 人权小组及妇女组织有意义地参与到艾滋病项目的开 发和实施过程中, 包括提供技术和资金支持 促进包括女性艾滋病病毒感染者网络在内的社区组织的参与, 支持病人和卫生工 作人员对高质量和有效的艾滋病服务的获得和利用的改善 12 类人群 243

246 在消除孕妇艾滋病服务差距方面需要采取的行动 : 改善对艾滋病自愿咨询和检测的获得 确保可及的 自愿的 夫妻共同接受艾滋咨询和检测 确保包括转诊和随访在内的所有的艾滋病服务是自愿的 保密的和高质量的 确保女性艾滋病病毒感染者掌握完整的信息并理解自己的性和生殖健康选择, 所 涉及的危险和利益及在其中自由选择的能力 按照世界卫生组织 2013 年指南 (12) 向所有孕妇提供预防艾滋病垂直传播指南, 并同时保障妇女的健康 向剩余的没有获得抗逆转录病毒治疗 30% 的孕妇提供治疗, 以预防垂直传播的 对怀孕的青少年女性施以特殊的关注 在消除孕妇艾滋病服务差距方面需要采取的行动 : 通过发现艾滋病暴露婴儿改善婴儿早期诊断并确保所有的艾滋病暴露的儿童在哺 乳期结束时获得最终诊断结果 增加儿童艾滋病治疗点和医务人员的数量 加强包括药物和诊断在内的儿童物品的供应链的建设 5 岁以下儿童一旦艾滋病阳性诊断得到确认, 立即开始抗病毒治疗 像世界卫生组织自 2006 年以来建议的那样, 扩大儿童艾滋病治疗中对复方新诺 明预防服药的获得 在儿童向青少年成长的过程中加强持续的关怀 244 差距报告

247 促进社区在外展和儿童治疗知识学习中的参与, 包括按年龄阶段公开艾滋病感染 状况 通过对儿童数据的分解收集更为战略性的信息用于项目设计 12 类人群 245

248 246 差距报告

249 10 12 类人群流离失所者 由冲突和灾难造成的被迫的流离失所与食品安全问题的增加及生计的损害有关, 并会导致贫穷 紧急情况可以中断早已感染艾滋病病毒者的关怀和治疗, 艾滋病对他们的健康和生活的负面影响可以增加他们所经历的灾难的严重性 在紧急状态下, 艾滋病通常被作为一般问题来处理 但是, 现有的证据显示, 不同的紧急状态对艾滋病病毒感染者有不同的影响, 需要采取针对性的措施将艾滋病相关的关注整合到一起 12 类人群 247

250 12 类人群 10 流离失所者 我是一个流离失所者 我面对着这些问题 我在 当地社区 受到了歧视 我还年轻 我需要 教育和技能以便在我回家 时能过上更好的生活 我需要继续治疗 但地震毁坏了 卫生门诊 我不得不从事性服务 来满足我最基本的需求 并照顾我的孩子 我被强奸了 但没有得到 关怀 我担心我的 艾滋病检测结果 会被用于拒绝 避难所申请 我自己去 找柴火不 安全 我想独立并 再次依靠自己 当我不知道明天会 发生什么事情时 我无法计划自己的未来 我需要 安全套, 但 门诊已经 没有了 我们在战争 中失去了一切 248 差距报告 我希望拥有良 好的健康标准

251 为什么流离失所者被落下 由冲突和灾难造成的被迫的流离失所与食品安全问题的增加及生计的损害有关, 并会导致贫穷 紧急情况可以中断早已感染艾滋病病毒者的关怀和治疗, 艾滋病对他们的健康和生活的负面影响可以增加他们所经历的灾难的严重性 在紧急状态下, 艾滋病通常被作为一般问题来处理 但是, 现有的证据显示不同的紧急状态对艾滋病病毒感染者有不同的影响, 需要采取针对性的措施并将艾滋病相关的关注整合到一起 艾滋病负担到 2013 年底, 全球有 5120 万人被迫流离失所, 根据联合国难民署高级专员办公室 (UNHCR) 的记录, 目前处于最高水平 这包括 1670 万难民,3330 万在国内流离失所的人及 120 万寻求避难所的人, 每 4 分钟就有一个人被迫逃离自己的家园 (1) 前四个原因 01 限制性法律 政策及行为 02 对高质量服务的获得受限制 03 污名化与歧视 在 2006 年,180 万艾滋病病毒感染者也受到了冲突 灾难或流离失所的影响, 占全球人口总数的 5.4% 考虑到在 2013 年流离失所者的数量增加了 24.2%, 流离失所者中的艾滋病病毒感染者人数很可能也已经增长的更高了 04 艾滋病服务没有强调人性化服务 在 10 个国家, 如 2004 到 2012 年所开展的行为监测所记录的那样, 难民中高危性行为发生的水平和当地国家人口相比没有明显的不同 在 17 项来自 13 个国家的研究发现, 受冲突影响的人中 % 的人坚持抗逆转录病毒治疗, 这与非冲突影响人群的比例相似 决定受冲突影响的人艾滋病流行的因素非常复杂, 艾滋病的感染率按照相互作用的因素 灾难所处的时期及背景的不同而呈现差异 (2,3) 12 类人群 249

252 根据 2008 年的估计, 2006 年有 180 万艾滋病病毒感染者 - 占全球总数的 5.4%- 受到了冲突 灾难或流离失所的影响 在同年, 估计有 93 万妇女和 15 万 15 岁以下儿童艾滋病病毒感染者受到了紧急状态的影响 考虑到自 2006 年到 2013 年来, 流离失所者的人数增长了 1240 万人 ( 或 24.2%), 受冲突 灾难和流离失所影响的艾滋病病毒感染者数量很可能也已经增加 (4) 至少自 1989 年以来, 被迫流离失所者的人数在 2013 年达到最高水平 这是第一次 公布全球流离失所者的综合统计数字 (1) 按地区受紧急状态影响的艾滋病病毒感染者的数量 (2006) 数量百分比 (%) 撒哈拉以南非洲 东亚 大洋洲 < 南亚和东南亚 东欧和中亚 西部和中部欧洲 中东和北非 北美 加勒比海地区 < 拉丁美洲 全球 资料来源 : Lowicki-Zucca M, Spiegel PB, Kelly P B, Dehne KL, Walker N, Gyhs PD. Estimates of HIV burden in emergencies. Sex Transm Infect. 2008;84(Suppl 1):i42-i48. doi: /sti 紧急状态如何影响艾滋病的传播是复杂的, 它包括随环境不同而变化的, 造成艾滋病易感性增加或降低的相互联系的混杂因素 造成流离失所者艾滋病易感性增加的因素包括社会结构的瓦解, 收入及基本需求的匮乏, 性暴力和侵犯, 吸毒的增加及缺乏卫生设施和教育 250 差距报告

253 冲突地区及流离失所者营地中的艾滋病危险因素 主要因素 来源地中的艾滋病病毒感染率 周围当地居民中的艾滋病病毒感染率 增加风险的因素 降低风险的因素 行为变化 性别暴力 / 性交易 资源和服务的减少 ( 例如 卫生 教育, 社区, 服务, 保护, 食物 ) 流动性降低 可获得的危险因素的降低 居留国资源和服务的增加 资料来源 : Spiegel PB. HIV/AIDS among conflict-affected and displaced populations: dispelling myths and taking action. Disasters. 2004;28(3): 然而 在这种情况下 也有一些因素可以降低艾滋病病毒的传播 这包括流动性和 可及性的降低 如基础设施的损坏减少了前往高流行城区的旅行 流落到偏远的地 区及在丛林中生存 而且在许多流离失所者的营地 保护 卫生 教育和社会服 务的改善等 这些因素的最终影响取决于冲突发生之前所受影响社区的艾滋病病毒感染率 当地 周围社区人群中的艾滋病病毒感染率 在冲突发生期间暴露于暴力及与之斗争的程 度 以及两个社区之间的互动情况 如 2004 到 2012 年所开展的行为监测中 5 一项借助于 10 个国家的 27 个医疗机构 共计 人收集的数据显示 难民和当 地居民在高危性行为方面没有明显的差异 使这些因素变的复杂的是冲突持续的时间及流离失所后在特定营地居留的时间长短 前者可以让人们分离并且多年失散 而后者取决于营地的位置 可以有相同的结果 长期的应急后难民营通常会比周围的当地社区提供更好的预防和治疗卫生服务 (7) 12 类人群 251

254 限制性法律 政策和行为 在许多限制艾滋病病毒感染者移民的国家, 难民及寻求避难所的人可能会承担更多的负担 有些国家港口担心允许艾滋病阳性的需求避难所的人进入将会导致大量的移民寻求治疗 这些国家也担心艾滋病阳性的难民涌入会产生严重的公共卫生威胁 尽管这些结论与证据相冲突且没有任何道德 法律或公共卫生基础 一些国家根据人们的艾滋病病毒感染状况拒绝资助那些其它方面符合条件的避难所或难民感染者 对于那些担心在自己的国家被起诉的人, 国家政策禁止艾滋病感染者进入的严格执行似乎特别不人道 在这种情况下, 艾滋病病毒感染者申请人可能得不到避难所 一些国家根据人们的艾滋病病毒感染状况拒绝资助那些在其它方面符合条件的避难所或难民感染者 他们更可能就没有申请避难所, 而是选择非法居住在一个国家而不是自己的来源国家 这可能会对他们的健康产生严重的副作用, 因为非法移民更不可能去寻求卫生保健或认识到自己是艾滋病病毒感染者 (8) 在许多国家, 对难民和寻求避难所的人进行强制的艾滋病检测包括没有检测前和检测后咨询的检测及对进行艾滋病检测的难民缺乏隐私保护 在一些国家, 即使国家立法清楚地阐明所有的艾滋病检测都必须是自愿和知情同意的情况下开展并伴有咨询及严格的保密的情况下, 仍然在发生这些情况 (9) 即使是那些允许流离失所的艾滋病病毒感染者停留的国家, 他们对治疗的获得也不能得到保障 有些接纳国没有意识到在流离失所人群中开展艾滋病项目不仅仅是人权问题, 对受影响人群及本国人群来讲也是一个优先的公共卫生问题 一项对撒哈拉以南非洲全球抗击艾滋病 结核和疟疾基金 1-8 轮资助项目及国家艾滋病战略规划的分析发现, 在针对流离失所人群服务的计划和提供方面存在差距 (10) 大多数国家(57%) 没有提到国内的流离失所人口, 且只有 48% 的国家在其国家艾滋病战略规划中涉及了难民 一少部分 (21-29%) 计划中包括难民和国内流离失所者的活动 61% 到 83% 的难民和国内流离失所人数不少于 1 万的国家没有在其批准的项目书中包括这些人群 252 差距报告

255 包括难民和国内流离失所者在内流离失所总人数大于 1 万人 在被全球基金接受的项目书中包含有艾滋病内容的非洲国家的数量 ( 第 1-8 轮项目 ; 年 ) Round 难民 国内流离失所人群 Round 难民 国内流离失所人群 Round 难民 国内流离失所人群 Round 难民 国内流离失所人群 Round 难民 国内流离失所人群 Round 难民 国内流离失所人群 Round 难民 国内流离失所人群 Round 难民 国内流离失所人群 没有提及 国家的数量 参考 参考与活动 未递交的国家 资料来源 : Spiegel PB, Hering H, Paik E, Schilperoord M. Conflict-affected displaced people need to benefit more from HIV and malarla national strategic plans and Global Fund grants. Confl Health 2010;4:2. 12 类人群 253

256 获得高质量卫生服务的渠道有限 对于那些被迫背井离乡的人来讲, 生活主要集中在生存和满足安全 住所 食物和水等那些最基本的需求 流离失所的人发现自己生活在不同的状况之下 到 2013 年底, 全球 58% 的难民生活在城区非营地的地方 那些居住在营地的人中 93% 的人生活在农村, 大多数是在撒哈拉以南非洲 (1) 在冲突影响的地方, 提供 获得和坚持治疗方面可能会存在独特的挑战 获得艾滋病相关的服务可能会受到后勤方面的挑战, 这可能会导致抗病毒治疗和抗结核治疗中断的风险, 从而对生命产生危险并导致耐药问题 安全套的提供对艾滋病预防也至关重要 孕妇及哺乳期妇女也需要预防垂直传播的服务 在暴力冲突期间艾滋病病毒感染者的健康是脆弱的, 在政治动乱可能发生的地方, 艾滋病项目应当有适当的应急计划 冲突地区艾滋病相关的服务由于几种原因被忽视, 包括落后的卫生设施及资源, 考虑到有限的资源及众多的重点卫生工作, 没有把艾滋病相关的卫生保健需求放在优先位置 可能也存在与提供抗逆转录病毒治疗复杂有关的担心及缺乏相关的指南 不稳定的局势会让人们担心治疗可能会中断, 进而导致抗逆转录病毒治疗耐药的发生, 这可能导致这样的想法, 即除非提供的治疗可以保持病人的一生, 否则根本就不要开始 无论如何, 证据已显示, 在冲突地区开展艾滋病治疗既是可行的又是有效的, 且与此过程相关的指南也已经开发 (11) 一项对 13 个国家的 17 个研究的分析显示在受冲突影响的人中 % 的人能够坚持治疗, 这与未受影响人群的依从率是一样的 (6) 紧急状态下, 应当能够预测到抗逆转录病毒治疗的中断 随着治疗的普及, 从来没有这么多生活在稳定地区的接受抗逆转录病毒治疗的人因为冲突影响了他们的卫生服务并被迫流离在外而冒中断治疗的风险 有效的供应链管理系统是储备这些抗逆转录病毒药物最基本的保障 对肯尼亚 2008 年大选后暴力期间 (2007 年 12 月 30 日到 2008 年 2 月 28 日 ) 治疗中断的情况的测量比较了在 Nairobi 参加抗逆转录病毒治疗的成人门诊和同一时期一年前的情况 (12) 尽管临床服务仍然对外开放, 与对照期 (10.2%) 相比, 更多的病人 (16.1%) 在暴力发生期间经历了治疗中断 病人列出恐惧 缺乏交通工具及暴力是治疗中断的原因 254 差距报告

257 正如本研究所展示的那样, 在暴力冲突期间, 艾滋病病毒感染者的健康是脆弱的, 艾滋病项目应当有适当的持续计划, 不管那里是否发生了政治动乱 创新性的服务提供模式可能有助于解决这一问题 (2) 在紧急状态下, 对基本食物 卫保健生服务和水及卫生条件的获得的减少是常见的现象 这些因素给艾滋病病毒感染者带来了特殊的问题, 他们有特殊的营养及能量增加的需求 因此, 获得食物对他们来讲至关重要 (13) 2013 年,18 岁以下儿童占难民人口的 50%(1) 在难民流入地, 由于卫生设施的简陋及卫生系统的极度衰弱, 儿童艾滋病相关的服务十分有限, 因此担心流离失所儿童艾滋病病毒感染者的特殊需求可能得不到满足 与成人一样, 当向儿童提供艾滋病治疗后, 即使是在军事冲突的地区, 他们也可以有很好的治疗依从性, 这在既往的研究中可以发现 (14) 污名化与歧视 当一个人感染艾滋病病毒后, 污名化与歧视可以削弱感染者个人和社区保护自己免受艾滋病影响并健康生存的能力 对流离失所者来讲尤其如此 通常情况下, 流离失所者已经很长时间被责骂会在当地人群中传播艾滋病 有一个大型研究对两个地方做了对比, 一个是难民营和场所的难民, 另一个是周围的居民, 资料显示两类人群的高危性行为没有明显的区别 这包括多性伴, 婚前性行为和过早初次性行为, 以及接受艾滋病检测的比例和艾滋病的综合知识 (5) 在几内亚 苏丹和乌干达开展的研究发现, 媒体报道是片面的 误导及不正确的 考虑到受冲突影响及流离失所人群中艾滋病流行独特的特点, 媒体有特殊的义务来公平和非歧视的报道, 这可能会超出记者可以接受的标准 媒体可能希望得到艾滋病的数据但对数据的解释在报道前需要得到专家的阅读和认可 记者和编辑需要在伦理和基本的流行病学方法方面获得专门的培训以帮助他们更好地理解情形的复杂性, 从而使报告更准确 (15) 通常情况下, 流离失所者长期被错误地怪罪在当地人群中传播艾滋病 另外, 力量的不均衡使得女孩和妇女不成比例的对艾滋病易感性增高, 在冲突和流离失所的情况下更为严重 可能处于更大的压力之下参与性服务 性服务人群及嫖客由于低的安全套使用率及性暴力的原因, 其艾滋病病毒感染风险可能会增高 12 类人群 255

258 性工作者在社区可能受到羞辱且通常不能得到艾滋病预防服务 因此增加了他们感 染和传播艾滋病病毒的风险 男性同性恋及其他男性同性性行为人群 男性性服务 人群及注射吸毒人群也都面临着高水平的羞辱且通常无法获得艾滋病预防和治疗服 务 13 在肯尼亚 乌干达和坦桑尼亚联合共和国于 2010 年开展的行为学监测项目分析了 基线和项目结束时的行为学资料 在 7 个项目点中的 5 个 人们对艾滋病病毒感染 者的接受态度在在过去 5 年出现下降 下降的幅度从乌干达营地的 4.4% 到坦桑尼 亚联合国共和国的 Lukole 镇的 75.5% 岁人群中对艾滋病病毒感染者接受度变化的幅度和方向 百分比 % 难民营地 周围社区 肯尼亚 乌干达 坦桑尼亚联合共和国 资料来源 : Office of the United Nations High Commissioner for Refugees, The World Bank. Changing regional trends in HIV-related behaviours in refugee camps and surrounding communities. Kenya, Tanzania, and Uganda. Geneva: Office of the United Nations High Commissioner for Refugees; 在人道主义救援中艾滋病没有被放在优先位置 紧急状态的不同时期有不同的需要在战略时点支持的资金需求 资助机构通常会保 持一定数量的资金并关注特殊的领域或兴趣 256 差距报告

259 捐助者或人道救援人员不会将艾滋病问题放在人道救援足够优先的位置 这主要是因为艾滋病通常包含在其它卫生问题中或被看作是一个发展问题 这类忽视必须得到改变以在流离失所的周期内持续关注艾滋病问题 (17) 2011 年非洲之角经历过两次连续的无雨季节, 导致 1995 年以来最干旱的时期之一 联合国宣布了在索马里的饥荒 在吉布提, 埃塞俄比亚, 肯尼亚, 和索马里, 大约 1240 万人受到了影响 在上诉文件中详细叙述了非洲之角的人道主义诉求, 艾滋病只有在三个不重要的地方被提到, 没有涉及艾滋病的参考数据来对问题的严重程度进行陈述及描述预防艾滋病相关的服务中存在的差距 捐助者或人道救援人员不会将艾滋病问题放在人道救援的足够优先的位置 这主要是因为艾滋病通常包含在其它卫生问题中或被看作是一个发展问题 对有关干旱相关的人道主义救援申报分析揭示, 尽管埃塞俄比亚和肯尼亚属于艾滋病高流行国家, 吉布提属于艾滋病集中流行国家, 但没有哪个国家将艾滋病的内容作为国家申报内容的一部分 在人道救援的文件中没有清楚表述有关艾滋病方面的需求意味着失去了倡导和动员这方面资源的机会 尽管联合国艾滋病规划署和其它合作伙伴在全球倡导要关注紧急状态下的艾滋病问题, 但在传统的紧急状态情况下, 人道救援主要针对爆发性疾病和营养不良 在未来, 需要在区域水平上开展更有力的协调和倡导 (18) 2011 年对非洲之角干旱的人道救援需求 Djibouti Ethiopia Kenya Somalia 资金总需求 (US$) 卫生和营养方面的资金需求 (US$) 专用于艾滋病项目的资金需求 (US$) 女性生殖道多重损伤 - 艾滋病相关保护 资料来源 : Doraiswamy S, Cornier N, Omondi M, Spiegel P. HIV in the Horn of Africa crisis: what can we learn? Review of humanitarian instruments. In: XIXth International AIDS Conference, abstract no. WEPE594. Washington, DC; July 类人群 257

260 消除差距 越来越多的中低收入国家的人被迫流离失所, 他们缺乏资源, 无法满足这些脆弱人群包括艾滋病相关需求在内的复杂的需求 2013 年, 发展中国家接纳了全球 86% 的难民, 而 10 年前相对应的数字是 70%; 到今年年底, 最不发达的国家为 280 万难民提供了避难所 (1) 随着流离失所影响人数的不断增加, 最关键的是提供服务以解决受艾滋病影响或对艾滋病易感的流离失所者的艾滋病预防和治疗需求 个人的艾滋病病毒感染状态不应当负面地影响他寻求避难所 获得保护及让自己找到长久解决问题办法的权利 对包括寻求避难所的人及难民在内的流离失所者所进行的所有的强制性艾滋病检测 - 缺乏公共卫生意义的检测 - 都必须终止 需要采取适当的措施确保妇女儿童得到保护, 免受性和身体暴力和剥削的危害 获得卫生保健的权利不仅包括获得抗逆转录病毒治疗也包括艾滋病相关的教育资料 因此, 政府和人道主义救援者应当向流离失所者广泛地传播艾滋病相关的信息, 特别是艾滋病预防 治疗和关怀, 以及性与生殖健康方面的信息 必须让所有合格的流离失所者能够得到治疗 对健康保健的权利包括获得必要的药品, 不管病人情况怎么样, 要向艾滋病病毒感染者清楚解释提供挽救生命的抗逆转录病毒治疗的理由 与难民身份相关的公约强调公平的原则 难民接受国应当向难民提供与本国居民同样标准的医疗关怀 由于抗逆转录病毒治疗可以帮助预防艾滋病病毒向性伴的传播, 难民接受国的政府向流离失所者提供这样的艾滋病预防项目来最大限度地保护自己边境之内的所有居民也符合接受国政府自己的利益 (19) 如何消除差距 01 修改惩罚性法律和政策 02 确保治疗可及性 03 消除污名化与歧视 04 将艾滋病整合到国家灾害应急预案中 需要开展根据形势分析设计的消除针对流离失所的艾滋病病毒感染者的羞辱与歧视的项目 另外, 项目应当针对各方面羞辱与歧视的主要推动因素 项目也应当具备清晰 具体的目标或结果, 包括歧视者和被歧视者相关的具体的态度和行为指标, 以及羞辱与歧视的结构性推动和促进因素变化的指标 258 差距报告

261 关键的是要把艾滋病服务整合到人道主义救援工作的设计和实施中 需要将艾滋病预防 治疗关怀服务的获得和维持放在工作的首要位置 艾滋病相关的服务在紧急状态下开始时至少应当包含下列内容 (21): 找到一个领导艾滋病防治协调的机构 保护所有的艾滋病病毒感染者免受人权侵害 最主要的目标应当是着手建立一个整体的应对机制以确保因冲突或灾难而流离失所的人能够公平地获得与周围当地居民相似的艾滋病相关服务 向艾滋病病毒感染者保持抗逆转录病毒治疗的提供, 治疗结核 性传播疾病和机会性感染, 包括向孕妇提供特殊的服务 保障艾滋病预防的信息和生殖健康物品的可及性并为性暴力幸存者及任何有艾滋病职业暴露的人提供暴露后预防药物 维持社区水平的以家庭为基础的关怀, 并向所有的成人和儿童艾滋病病毒感染者提供支持 建立预防 保护和应对性别为基础的暴力的机制 确保所有的成人和儿童艾滋病病毒感染者能够获得适当的关怀和营养 在处理流离失所者艾滋病相关问题时应当避免建立垂直系统 相反, 他们的需求应当整合到现有的艾滋病防治和卫生项目中 尽可能地保证艾滋病项目的设计能够咨询那些受艾滋病影响的人群也是十分重要的 在紧急状态下, 当国家机构具备这方面能力时, 首先考虑的是要利用现有的国家机构去提供相应的服务 如果公共卫生机构的能力得到了全面扩展, 那么其次的选择是通过国际和国内政府机构在现有能力的基础上开展工作 一旦最低要求的活动已经开始且紧急状态已经趋于稳定, 那么最主要的目标应当是着手建立一个整体的应对机制以确保因冲突或灾难而流离失所的人能够公平地获得与周围当地居民水平相似的艾滋病相关的服务 12 类人群 259

262 260 差距报告

263 11 12 类人群残疾人 全世界有 10 亿多人患有身体 感觉, 智力或心理残疾 其 中五分之四的人生活在低收入和中收入国家 (1) 残疾人所经历的负面态度可以导致暴力 性侵犯 污名化与歧视, 会导致自我尊重和社会独立性的降低 脆弱, 再加上对他们的性和生殖健康需求的不理解和不欣赏, 使得残疾人处于艾滋病病毒感染的高风险中 (2) 12 类人群 261

264 12 类人群 11 残疾人 我是一个残疾人 我面临着这些问题 我找工作有困难 人们认为 我是一个累赘 我是一个 同性恋 我有能力 我是一个 有性需求的人 我被 排除到学校外 我和你是平等的 我处处 面临障碍 我身体 受到了侵犯 我被 性侵犯 我负担 不起 卫生保健服务 262 差距报告

265 为什么残疾人被落下 全世界有 10 亿多人患有身体 感觉, 智力或心理残疾 其中五分之四的人生活在低收入和中收入国家 (1) 残疾人所经历的负面态度可以导致暴力 性侵犯 污名化与歧视, 会导致自我尊重和社会独立性的降低 脆弱, 再加上对他们的性和生殖健康需求的不理解和不欣赏, 使得残疾人处于艾滋病病毒感染的高风险中 (2) 艾滋病负担 一项于 2012 年在南非进行的调查显示, 残疾人中的艾滋病病毒感染率为 16.7%, 一项在肯尼亚聋哑人中开展的调查发现接近 7% 的人是艾滋病病毒感染者 (3) 然而, 他们对风险的认知仍保持较低的水平 : 78% 的残疾人认为自己感染艾滋病的风险较低 (4) 一项于 2012 年在南非进行的调查显示, 残疾人中的艾滋病病毒感染率为 16.7% 前四个原因 01 社会缺乏意识 02 暴力和性侵犯 03 卫生服务场所的歧视 04 对艾滋病感染风险的意识低 78% 的残疾人认为自己感染艾滋病病毒的风险较低 在肯尼亚聋哑人中开展的调查发现, 接近 7% 的人是艾滋病病毒感染者 残疾随着年龄 性别 生命的阶段 对环境危险因素的暴露情况, 社会经济状况和文化的不同而存在着显著的差别 残疾人及残疾人家庭与那些非残疾人及家庭相比面临着更多的社会经济问题 要达到和没有残疾人的家庭一样的生活水准, 通常需要更多的花费 不管是否感染了艾滋病病毒, 残疾人为了保护自己通常会在卫生保健和艾滋病服务方面存在没有得到满足的需求 他们是最大的没有得到充分服务的人群之一 12 类人群 263

266 社会上对残疾人中的艾滋病状况缺乏了解 有关残疾人方面的数据是缺失的, 因为大多数国家并不在这一人群中测量艾滋病病毒感染率 但是, 少有的几项研究发现残疾人中的艾滋病病毒感染率和非残疾人几乎相同或更高 (5) 残疾人所需服务与获得服务的对比 卫生保健服务 社会福利服务 咨询 教育服务 职业培训 纳米比亚 纳米比亚 纳米比亚 纳米比亚 纳米比亚 津巴布韦 津巴布韦 津巴布韦 津巴布韦 津巴布韦 马拉维 马拉维 马拉维 马拉维 马拉维 赞比亚 赞比亚 赞比亚 赞比亚 赞比亚 需要的 已接受的 资料来源 : World report on disability. Geneva, WHO/The World Bank, 差距报告

267 各种形式的忽视与歧视都会使残疾人处于艾滋病病毒的感染风险中 家庭 护理者及雇主和卫生服务提供者通常不能很好的理解残疾人在性和生殖健康方面的需求 在艾滋病政策的制定及更大范围内卫生保健服务的提供过程中, 残疾人通常被忽视 影响公共卫生决策者的最常见的误解包括相信残疾人在性方面是不活跃的或不可能吸毒和酗酒 残疾人面临着所有感染艾滋病的危险因素 残疾人面临着所有感染艾滋病的危险因素 他们的感染风险通常会更高, 因为贫穷严重限制了他们对教育 卫生保健的获得, 并且缺乏信息和资源以保证他们安全的性行为 他们通常缺乏法律的保护并对药物滥用及羞辱敏感 残疾人, 特别是妇女和女孩, 更容易受到性暴力和性侵犯的危害 (6) 残疾人可能会经历复杂的负面后果, 如自尊水平低下, 对于政治和社会获得参与程度降低, 如果感染艾滋病的话将会面临着双重的羞辱与歧视 暴力与性侵犯 残疾的儿童和成人比非残疾人有更大的可能性受到暴力威胁 有心理残疾的人更为脆弱 这种高风险有几个原因 : 被教育和就业排除在外 ; 日常生活需要别人的帮助, 身体和情感抵御能力下降 ; 交流能力的下降会妨碍对暴力的报告 ; 及社会的污名化与歧视 (1) 暴力与健康结局的联系既有短期的也有长期的, 包括伤害, 身体和精神卫生问题, 药物滥用及死亡 (7) 在美国, 针对残疾人的暴力报告比针对非残疾人的暴力报告高出 4 到 10 倍 (8) 研究已经发现, 残疾人受到性侵犯的发生率更高 (9,10), 特别是那些在机构里的有智力障碍的男性和女性 (11-13), 亲密性伴 (9,14) 及青少年 (6) 研究也发现残疾人经历的亲密性伴性暴力的发生率也高 (6) 在教育场所, 由教师 其他工作人员及实习学生实施的针对残疾学生的暴力也非常普遍 (15) 残疾学生通常会受到身体上的威胁及侵害, 语言侮辱和社会隔离 暴力和性侵犯增加了个人的易感性和感染艾滋病病毒的风险 针对残疾人的暴力是一个重要的公共卫生和人权问题 在美国, 针对残疾人的暴力报告比针对非残疾人的暴力报告高出 4 到 10 倍 12 类人群 265

268 针对残疾人与非残疾人发生暴力的风险比较 心理疾病 智力损害 非特异性损害 Proportional 发生暴力侵犯的风险比例 risk of violence 残疾人发生暴力侵害的风险比例 非残疾人发生暴力侵害的风险 资料来源 : Hughes K, Bellis MA, Jones L, Wood S, Bates G, Eckley L, McCoy E, Mikton C, Shakespeare T, Officer A. Prevalence and risk of violence against adults with disabilities: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet 2012; doi: /s (11) 医疗卫生服务机构中的歧视 所有的国家都需要致力于消除障碍使现有的公共卫生保健系统更为包容并能为残疾人所使用 (1) 在全球范围内, 超过 10% 的男性残疾人和 23% 的女性残疾人报告由于在上一次就诊时受到了恶劣对待而没有再回来寻求卫生保健服务 (1) 在美国进行的研究显示, 存在功能性限制的妇女在医生就诊时被问到有关避孕措施使用情况的可能性更低 (16) 向残疾人提供性健康方面的信息和支持方面通常没有得到足够的重视或被放到优先位置 这部分是因为残疾人没有被包括在这些服务的设计和开展中, 因此就没有能够很好地阐述他们的需求 在全球范围内, 超过 10% 的残疾人男性和 23% 的残疾人女性报告由于在上一次就诊时受到了恶劣对待而没有再回来寻求卫生保健服务 无论是已经感染艾滋病的还是有感染艾滋病风险的残疾人都需要艾滋病相关的服务 服务必须针对艾滋病病毒感染者由于艾滋病的进展或由于抗逆转录病毒治疗副作用 266 差距报告

269 而发展成残疾人的艾滋病病人的需求 许多卫生服务人员缺乏必要的知识 技能和资源来提供这些可及的 适当的服务 因此, 需要更好的培训及同伴支持以帮助他们消除这些差距 残疾人不能获得卫生保健服务的原因 低收入国家的残疾人 高收入国家的残疾人 百分比 (%) 百分比 (%) 负担不起就诊费用 尝试过, 但被拒绝提供卫生服务 曾经被恶劣对待 0 负担不起就诊费用 尝试过, 但被拒绝提供卫生服务 曾经被恶劣对待 百分比 (%) 女性 0 负担不起就诊费用 尝试过, 但被拒绝提供卫生服务 曾经被恶劣对待 男性 资料来源 : World report on disability. Geneva, WHO/The World Bank, 类人群 267

270 对艾滋病的意识和危险感知低 青少年和成年残疾人比其他人更容易被性和生殖健康项目排除在外 (17,18) 残疾人中的艾滋病知识知晓率通常低 (5), 这部分是因为他们难于获得任何形式的艾滋病教育或预防服务 传播信息的材料和方法很少会适应残疾人在交流中的需求 (19) 人们认为缺乏适当的信息可能会限制残疾人对安全性行为信息的获得和理解或在影响他们在安全性行为方面的协商能力 (20) 残疾人获得信息和服务的可能性更低, 因为人们假定他们在性行为方面不活跃 一项在南非开展研究显示, 残疾人获得信息和服务的可能性更低, 因为人们假定他们在性行为方面不活跃 因此, 保护他们免受艾滋病病毒感染的能力和方法就更少 (4) 残疾人的艾滋病意识和对风险的感知低 - 南非 百分比 (%) 最近一次性行为使用安全套 感觉感染艾滋病的风险低 在过去 12 个月中性伴数多于 1 人 对艾滋病传播知识正确理解并放弃错误观念 有更高暴露风险的残疾人 (15 岁及以 ) (%) 全国均数 (%) 资料来源 : Shisana O, et al. South African National HIV prevalence, incidence, behaviour and communication survey, Cape Town, HSCR, 差距报告

271 消除差距 艾滋病项目必须可及并满足残疾人的需求 残疾人由于在社会中处于被边缘化的位置, 通常因被拒绝而没有机会表达他们的特殊需求 和许多人一样, 残疾人需要并想获得艾滋病方面的教育 检测和治疗, 以及更为广泛的性和生殖健康服务 应当将残疾人完全包括在国家的艾滋病防治工作中 国家的艾滋病防治策略必须有针对残疾人的最佳实践 有关残疾人的人权战略 倡议及项目中也应当包括艾滋病相关的内容 无论是在社区还是在居住地, 由于残疾人对身体和性侵犯易感, 对他们的保护措施特别重要 (21) 通过正式的和非正式的支持服务来发现和预防对残疾人的身体和性暴力的机制是需要的 联合国关于残疾人权利公约必须得到落实 在公约中规定, 残疾人在不受任何歧视的情况下, 有权利享受最高标准的卫生服务 (22) 各国应当采取适当的措施来确保残疾人获得卫生保健服务 要使国家的艾滋病防治真正满足残疾人的需求, 需要改善有关残疾人资料的收集工作 这可以通过将有关残疾人的问题整合到现有的调查中, 如国家入户调查或国家卫生调查 需要对数据按照人口学特点如残疾的类型 年龄 性别 种族和社会经济状况等进行分解, 以发现其特点 趋势及有关残疾人亚人群小组的信息 对残疾人具体特点的更好的理解将有助于消除国家一级行动的障碍并改善艾滋病和其它服务的提供 有关不安全性行为发生率的更多的数据也是需要的, 也需要残疾人与贫穷 性暴力 污名化 高危行为及性别不平等之间的联系的数据 数据的缺失所反映出来的是对残疾人需求认识的失败及在满足他们需求的服务提供方面的失败 如何消除差距 01 消除暴力和性侵犯 02 在国家艾滋病防治中全面 引入残疾人的参与 03 收集残疾人与艾滋病的数据 04 获得性和生殖健康服务和信息 需要改善残疾人资料的收集工作 这可以通过将有关残疾人的问题整合到现有的调查中 12 类人群 269

272 270 差距报告

273 12 12 类人群 50 岁及以上 的老年人群 世界人口老龄化是这个时代最鲜明的人口学趋势之一, 且现今世界上 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者的数量越来越多 (1) 随着这一群体规模的不断扩大, 对艾滋病和其它卫生保健服务的长期需求将进一步增加 这一群体包括男性 女性和变性人群 50 岁及以上老年人大部分人是性活跃人群 和年轻人一样,50 岁及以上老年人也需要艾滋病相关的服务, 尽管他们的需求经常被忽视和忽略 12 类人群 271

274 12 类人群 岁及以上的老年人群 我 50 多岁了 我面临着这些问题 医务人员 对待我的态度不好 我没有存款 来支付 相关卫生保健 我仍然性活跃 我觉得安全套 是给年轻人用的 我被告知不 需要进行 艾滋病检测 我仍然需要 照顾我的孙子 没有人听 我关注的问题 我被年轻人 忽略 我被拒绝 接受艾滋病检测 我担心 我的安全 我担心成为 负担 272 差距报告

275 为什么 50 岁及以上老年人被落下 世界人口老龄化是这个时代最鲜明的人口学趋势之一, 且现今世界上 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者的数量越来越多 (1) 随着这一群体规模的不断扩大, 对艾滋病和其它卫生保健服务的长期需求将进一步增加 这一群体包括男性 女性和变性人群 50 岁及以上老年人大部分人是性活跃人群 和年轻人一样,50 岁及以上老年人也需要艾滋病相关的服务, 尽管他们的需求经常被忽视和忽略 前四个原因 01 对艾滋病风险的认识低 02 艾滋病负担 管理艾滋病及其它健康问题复杂 目前有 420 万 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者 超过 200 万 50 岁及以上老年人居住在撒哈拉以南的非洲地区, 占所有 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者人数的 60% 30% 的成人艾滋病病毒感染者是 50 岁及以上老年人 03 无法及时有效地获得服务 04 污名化与歧视 所有地区老龄成年人都面临着对艾滋病的易感性和感染风险 大约五分之一的 50 岁及以上的艾滋病病毒感染者生活在西部和中部欧洲及北美 (2) 这一人口学特点在全球范围内可能会继续增长, 而且正如显示的那样, 将来获得长期的艾滋病和其它卫生保健服务是必须的 自从艾滋病流行以来, 中低收入国家的成人艾滋病病毒感染者首次有 10% 的人是 50 岁及以上老年人 在高收入国家中,50 岁及以上老年人大约占成人艾滋病病毒感染者总数的 30%(1) 在 2008 年, 美国大约 31% 的艾滋病病毒感染者是 50 岁及以上老年人 而相对应的 2001 年这一比例为 17%(3,4) 在撒哈拉以南非洲也有相同的趋势, 最近的模型预测在未来 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者的总人数将变成现在的三倍 (5) 12 类人群 273

276 按地区划分估计的 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者人数 ( ) 艾滋病病毒感染者人数 中部非洲 东部非洲 南部非洲 西部非洲 亚洲和太平洋 加勒比海 东欧和中亚 拉丁美洲 中东和北非 西部和中部欧洲及北美 资料来源 : 2013 estimates, Geneva, UNAIDS. 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者人数的增加主要是由于三个因素 : 首先, 在高收入国家, 抗逆转录病毒治疗已经成功延长了艾滋病病毒感染者的生命 其次, 通过抗逆转录病毒治疗而达到和维持病毒抑制的艾滋病病毒感染者的预期寿命与没有感染艾滋病病毒的人现在是一样的 (6) 最后, 年轻成人中艾滋病新发感染率的下降趋势意味着艾滋病疾病负担的重心正转移到老年人群组中 但是, 中低收入国家的艾滋病防治策略很少能抓住这一变化趋势 许多国家正在失去解决艾滋病流行这一新特点的机会 274 差距报告

277 对艾滋病风险的认知度低 在中低收入国家, 每年有 10 万 50 岁及以上老年人感染艾滋病病毒 (1) 这其中 74% 的人居住在撒哈拉以南的非洲地区 处于这一年龄阶段的人群与年轻人具有许多相同的艾滋病高危行为 (7) 但是, 艾滋病预防和其它服务, 包括结核筛查, 很少提到老年人群或反映出他们的特殊情况和需求 (8) 来自各国的数据显示, 大多数 50 岁及以上多性伴的老年人不使用安全套 部分国家 50 岁及以上多性伴老年男性在最近一次性行为中没有使用安全套的比例 ( ) 百分比 (%) 莫桑比克 (50-64 岁 ) 科特迪瓦 (50-59 岁 ) 乌干达 (50-59 岁 ) 加蓬 (50-59 岁 ) 资料来源 : Demographic and Health Surveys (further analysis by UNAIDS). 由于生物学方面的变化,50 岁及以上性活跃的妇女感染艾滋病的风险高 如在停经 以后阴道壁变薄会增加损伤和破裂的可能性, 因此增加性交时传播艾滋病病毒的风险 (9) 50 岁及以上老年人通常对自己感染艾滋病病毒的风险感知度低且对艾滋病的意识 低 12 类人群 275

278 对艾滋病及其它健康问题的管理复杂 需要对 50 岁及以上老年人在艾滋病和其它慢性病方面提供特殊的关怀 如果一个艾滋病病毒感染者同时患有一种或多种慢性疾病的话, 向他提供抗逆转录病毒治疗可能会面临着更多的挑战 (17) 在南非的研究发现,30% 的 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者患有两种或多种慢性疾病 (18) 在艾滋病病毒感染率高的国家, 大量的艾滋病相关的死亡趋向于掩盖了这些国家的老年人中的非传染性疾病的潜在负担, 因为大量的老年人没能生存到与艾滋病无关的慢性病的发作 (5) 在南非的研究发现,30% 的 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者患有两种或多种慢性疾病 人口学特征的变化可能对公共卫生系统产生更为广泛的影响, 特别是在撒哈拉以南非洲 期望寿命的增加可能会增加这一地区其它疾病的相关负担, 其中最主要的是非传染性疾病的负担 50 岁及以上老年人比年轻人更可能保持在抗逆转录病毒治疗中 (12,13) 但如果一个人同时患有严重的慢性疾病或面临贫穷和食品安全问题的话, 他的治疗依从性将大打折扣 (19-21) 另外,50 岁及以上老年人没有青年人对抗逆转录病毒治疗反应好 (14) 部分国家 50 岁及以上老年男性艾滋病病毒感染者从来没有接受艾滋病检测的比例 ( ) 80 百分比 (%) 莫桑比克 (50-64 岁 ) 赞比亚 (50-59 岁 ) 津巴布韦 (50-54 岁 ) 乌干达 (50-59 岁 ) 莱索托 (50-59 岁 ) 资料来源 : Demographic and Health Surveys (further analysis by UNAIDS). 276 差距报告

279 服务的获得 卫生交流与卫生服务不是为 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者设计的 临床医生在 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者的特殊需求方面接受培训的可能性更低 (22) 其结果是, 这些人群在艾滋病感染过程中更可能被延期诊断, 通常是在他们的健康遭到相当程度的损害之后才发现感染 (23) 卫生服务不适合 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者 污名化与歧视 对于 50 岁及以上艾滋病病毒感染者来讲, 污名化与歧视的后果可能是毁灭性的 除了被家庭 同伴和更为广泛的社区排斥所产生的心理影响之外, 低质量和延迟的卫生保健服务大大降低了艾滋病治疗产生积极效果的可能性 喀麦隆 50 岁以上老年艾滋病病毒感染者在过去一年中所经历的污名化与歧视情况 百分比 (%) % 的人在没有征得本人同意的情况下暴露了他们的艾滋病病毒感染状况 24% 没有接受任何咨询 88% 在接受抗逆转录病毒治疗 资料来源 : People Living with HIV Sti 男性同性恋及其他男性同性性行为人群 a Index Report, Cameroon. HIV Leadership through Accountability Programme, GNP+, and RéCAP+, 类人群 277

280 消除差距 随着 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者人数的不断增长, 对艾滋病和其它相关服务的需求也会增长 该人群中大量的人仍会在身体和性方面活跃且并不认为自己是老人 许多 50 岁及以上老人仍然活跃在工作岗位及自己的社会和交流网络中 他们是男性 妇女和变性人群 艾滋病检测和治疗需要针对 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者的特殊需求 及时发现并开始抗逆转录病毒治疗对这个人群来讲显得特别重要, 因为 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者的免疫系统的恢复能力比青年人要慢得多 (8,24) 在喀麦隆,24% 的 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者在艾滋病检测时或检测之后没有得到咨询服务 越来越多的研究显示, 艾滋病治疗对于 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者的生命 会产生积极的影响 在卫生系统健全的地方, 当接受抗逆转录病毒治疗的时候, 这一人群可以与没有感染艾滋病的人具有相同的期望寿命 为了应对 50 岁及以上艾滋病病毒感染者对抗逆转录病毒治疗的特殊需求, 对不同年龄组治疗规程的效果和改进方面的知识必须得到提高 目前, 研究和数据稀缺 对与身体衰老过程相关的问题需要有更多的了解, 同时也要清楚其它疾病的出现会如何影响艾滋病相关的治疗 如何消除差距 部分国家 50 岁及以上老年男性艾滋病病毒感染者从来没有接受艾滋病检测的比例 ( ) 01 艾滋病早期发现和治疗 85 按年计算的预期寿命 抗逆转录病毒治疗开始 从开始抗逆转录病毒治疗 1 年后开始 从开始抗逆转录病毒治疗 2 年后开始 从开始抗逆转录病毒治疗 3 年后开始 从开始抗逆转录病毒治疗 4 年后开始 从开始抗逆转录病毒治疗 5 年后开始 02 整合服务 03 心理和医学支持 男性 女性 资料来源 : Based on data from Margaret T. et al. Impact on life expectancy of HIV-1 positive individuals of CD4+ cell count and viral load response to antiretroviral therapy. AIDS. 2014;28(8): and UK national statistics. 04 社会保护 278 差距报告

281 在最大的可能范围内, 所有的服务都应当整合到人们容易到达并有社区关联的支持服务中 随着我们工作的进展及 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者数量的增加, 需要建立数据收集系统并不断改进和进化的服务 需要进一步努力将抗逆转录病毒治疗有效地整合到其它慢性病服务系统中 针对 50 岁及以上老年人的艾滋病服务在管理上应当与目前的卫生保健工作内容一起考虑 (5), 如糖尿病 心脏病和高血压等 当接受抗逆转录病毒治疗以后, 50 岁及以上老年艾滋病病毒感染者与非感染艾滋病病毒的人相比可以具有相同的预期寿命 艾滋病防治工作需要考虑 50 岁及以上老年人在性方面的权利和不断演化的家庭和 经济状况, 提供可以获得的能够满足该人群特殊需求的预防 检测 治疗 关怀和帮助服务 针对 50 岁及以上老年人的卫生保健和社会服务应当包含 - 在某些情况下, 应当整合 - 更为广泛的消除不平等和极端贫穷的做法 以社区为基础或以信任为基础的组织将是在老年艾滋病病毒感染者中扩大社会服务关键 卫生服务提供者必须得到培训以满足这一人群的特殊需求和面对的挑战 必须特别关注并向 50 岁及以上老人提供心理和医疗支持以及具体的社会保护 即便是经过精心设计 整合及适当的服务也只有那些能够负担得起的人才可能获得 按照老年人的年龄组分解的数据是缺乏的, 但现有的数据显示这一人群在贫穷与极度贫穷类别中所占的比例很大, 特别是在全球三分之二的没有老年人退休金和社保的国家中 (25) 已有证据显示, 社会保障工具, 如不用分摊费用的养老金及医疗和残疾人保险, 可以显著改善老年艾滋病病毒感染者自身的社会福利和向受艾滋病影响的儿女及孙辈提供关怀 对于城市和农村的贫困人口来讲, 即使是微小的可预知的资金也能帮助他们购买食物, 支付交通费用并帮助应对家庭的支出 12 类人群 279

282 280 差距报告 特点与分析

283 地域的重要性 扩大抗逆转录病毒治疗在降低艾滋病新发感染中的作用 联合国艾滋病规划署艾滋病治疗形势室 无作为的代价 特点与分析 281

284 地域的重要性 观察艾滋病流行的新方法 艾滋病集中流行 混杂流行及广泛流行的传统概念正为观察艾滋病流行的新途径及对艾滋病的防治工作铺平道路 - 艾滋病的流行是关于地点和人群的 尽管全球和地区的数据有助于提供艾滋病流行的快照, 但它隐藏了国家 次国家级 ( 州 省级 ) 及当地的艾滋病流行的差异 艾滋病流行是几个相互联系的地方流行所构成的流行的一个总和 在地方艾滋病流行中, 部分人群是受影响的人群 许多国家目前在利用现有的入户调查以及其它流行病学数据来把精力集中到当地的艾滋病流行上以便更有针对性地提供高质量的艾滋病服务 例如, 尼日利亚的全国艾滋病病毒感染率为 3.1% 但该国内不同州之间的艾滋病流行存在这着很大的差异 一个将入户调查和产前门诊监测的艾滋病病毒感染率相结合的模型显示, 该国的中部和西部地区的艾滋病病毒感染率更高 但是, 对符合国家抗逆转录病毒治疗条件的成人接受抗逆转录病毒治疗的比例地图分布进行进一步审视发现, 一些艾滋病病毒感染率最高的州艾滋病治疗的覆盖率却最低 布基纳法索的一个艾滋病密度地图显示艾滋病病毒感染者最集中的地方是 Bobo- Dioulasso, Koudougou and Ouagadougou 这也是人口密度最大的地方 在这些区域之外, 艾滋病的空间分布主要是沿着国家的两条交通要道, 是主要的商业区以及性服务活跃的地带 在布基纳法索, 有 5 个省 ( 所有省中的 11%) 却占所有 15 岁及以上的艾滋病病毒感染者总数的 50% 282 差距报告

285 尼日利亚按照国家的标准接受抗逆转录病毒治疗的覆盖率 (2013) 按照国家标准接受抗逆转录病毒治疗的覆盖率 2013 (%) 尼日利亚按州划分的成人艾滋病病毒感染率 2013 (%) > <30 > < 无数据 无数据 资料来源 : Spectrum estimates 在莫桑比克, 地图清楚地显示艾滋病病毒感染密度最高的地区是沿着交通要道和中心区重要的海港及国家的南部地区 这些地区与快速的经济发展和高水平的人口流动性有关, 这可能会导致性交易的增加 布基纳法索 : 每平方公里艾滋病病毒感染者 (15 岁及以上 ) 的密度 艾滋病病毒感染者的密度 / 平方公里 资料来源 : UNAIDS 特点与分析 283

286 从 Beira 到 Mutare 的连线对应着 Beira 交通通道, 是南部非洲联接马拉维 莫桑比克 赞比亚和津巴布韦大部分地区到印度洋 Beira 港口的主要通道之一 在南部, 艾滋病病毒感染者密度最高的地区分布在 Maputo 发展通道上, 它联接南非 Gauteng 周围的工业区及矿区和农业区到东部, 与莫桑比克的海岸线港口相连 在 Zambezia 省的 Quelimane 周围的区域, 是该国的一个重要的海港 在莫桑比克,18 个地区 ( 占所有地区的 14%) 的艾滋病病毒感染者数量占 15 岁及以上艾滋病病毒感染者总数的 50% 确保这一地区艾滋病服务的可及性是一项具有成本效益的艾滋病防治措施 莫桑比克 : 每平方公里艾滋病病毒感染者 (15 岁及以上 ) 的密度 艾滋病病毒感染者的密度 / 平方公里 资料来源 : UNAIDS 差距报告

287 扩大抗逆转录病毒治疗在 降低艾滋病新发感染中的 作用 临床实验已经显示, 抗逆转录病毒治疗除可以挽救艾滋病病毒感染者的生命外, 可以通过抑制病毒载量的作用降低艾滋病病毒向艾滋病病毒感染者的性伴传播 几项以社区为基础的研究已经显示出了抗逆转录病毒治疗在阻止艾滋病传播中的作用 近些年来, 许多国家已经显著扩大了自己的艾滋病治疗项目的规模 一项由联合国艾滋病规划署开展的新的分析研究了抗逆转录病毒治疗规模的扩大与艾滋病新发感染率之间的关系 利用联合国艾滋病规划署的估计数字, 我们比较了抗逆转录病毒治疗覆盖率和艾滋病传播率 ( 艾滋病新发感染数除以一个国家艾滋病病毒感染者总数 )(4) 模型中所计算出的艾滋病新发感染数主要是通过监测收集的艾滋病病毒感染率数据, 输入到这一模型的抗逆转录病毒治疗的人数来自于国家卫生信息系统 单权重线性回归提示这两个变量在统计学上显著相关 抗逆转录病毒治疗覆盖率每增加 10%, 以人口为基础的艾滋病传播率下降 1% 对最近的估计数的分析显示出了有效抗逆转录病毒治疗在预防传播上的证据 在抗逆转录病毒治疗覆盖率最高的 30 个中低收入国家中, 艾滋病新发感染的比例仅仅是抗逆转录病毒治疗覆盖率最低的 30 个国家艾滋病新发感染率的一半 特点与分析 285

288 具有高和低艾滋病抗逆转录病毒治疗覆盖率的中低收入国家成人艾滋病病毒传播率 ( 2013) 抗逆转录病毒治疗覆盖率低的 30 个国家 抗逆转录病毒治疗覆盖率高的 30 个国家 尼泊尔乌兹别克斯坦毛里求斯马达加斯加尼日利亚中非共和国玻利维亚塞拉里昂刚果民主共和国几内亚比绍几内亚马来西亚摩尔多瓦共和国南苏丹摩洛哥苏丹索马里阿尔及利亚白俄罗斯伊朗 ( 伊斯兰共和国 ) 吉尔吉斯斯坦塔吉克斯坦印度尼西亚阿塞拜疆孟加拉国亚美尼亚埃及突尼斯巴基斯坦布隆迪柬埔寨泰国厄立特里亚多米尼加共和国埃塞俄比亚博茨瓦纳卢旺达马拉维加蓬赞比亚哥斯达黎加纳米比亚津巴布韦老挝人民民主共和国佛得角特立尼达和多巴哥伯利兹斯威士兰墨西哥秘鲁布基纳法索智利萨尔瓦多巴西巴拿马阿根廷巴布亚新几内亚圭亚那 成人艾滋病传播率 286 差距报告

289 联合国艾滋病规划署治疗 形势室 为了实现 2015 年全球艾滋病防治目标, 必须让正确的人在正确的时间了解正确的信息 联合国艾滋病规划署治疗形势室根据最近 24 个月项目的实际数据, 利用模型工具对趋势进行预测, 提供了一个中低收入国家接受抗逆转录病毒治疗的精确到每分钟的估计人数 截止至 2014 年 7 月 17 日, 人正在接受抗逆转录病毒治疗 次国家级治疗数据的使用及艾滋病流行负担 尽管全球和各国的数字在艾滋病监测和责任目标方面是重要的, 但真正的挑战是满足社区 城市 地区及省级艾滋病病毒感染者治疗的需求 联合国艾滋病规划署正在进行能力建设以更详细地 从次国家级角度理解艾滋病治疗可及性和艾滋病负担的趋势 通过与巴西 埃塞俄比亚 肯尼亚和南非最初的合作, 联合国艾滋病规划署已经生成了次国家级艾滋病抗逆转录病毒治疗覆盖人数的快照 治疗形势室允许项目计划者看到国家级的治疗覆盖率是如何掩盖省级或区域一级的覆盖率的并找出被落下的区域 例如, 肯尼亚的国家治疗覆盖率在 2013 年达到了 41%, 被放在中度覆盖的类别中 但是, 在东北部省份, 治疗覆盖率要远远低于这个数字, 仅仅不足 20% 的覆盖率, 这提示在这一地区需要更大的努力 特点与分析 287

290 次国家级治疗数据 肯尼亚 KENYA 抗逆转录病毒治疗人数 People on antiretroviral : therapy: 艾滋病病毒感染者数 : People living with HIV: 抗逆转录病毒治疗覆盖率 *: 41% Antiretroviral coverage*: 41% * 抗逆转录病毒治疗覆盖率 Antiretroviral coverage = # of = people 接受抗逆转录病毒 on 治疗人数 antiretroviral / 艾滋病病毒感染者数 coverage / people living with HIV 抗逆转录病毒治疗覆盖水平 <20% 20 to 70% >70% 实时发现和解决断货问题 断货会导致的治疗中断对生命所造成的潜在威胁仍然不可接受地频繁发生 联合国艾滋病规划署已经开发了一个智能电话应用软件允许社区成员和其他利益相关者向国家和次国家级的卫生官员 项目实施合作机构及联合国艾滋病规划署办公室实时提供断货方面的信息 这些信息会加快采取正确措施与及时落实的过程并缩短这些必备药品的断货时间 跟踪艾滋病治疗政策的实施 确保所有的艾滋病病毒感染者能够获得抗逆转录病毒治疗的一个关键步骤是使国家的治疗指南符合国际推荐的指南 因此, 联合国艾滋病规划署目前在跟踪国家的艾滋病治疗政策 但到 2014 年 7 月为止, 许多国家尚没有采用世界卫生组织 2013 年发布的指南 288 差距报告

291 抗逆转录病毒治疗政策 建议开始治疗的 CD4 细胞计数值 开始治疗时 CD4 细胞计数值 <200 or <250 <300 <500 >500 不管 CD4 细胞计数情况如何 预测未来的发展趋势以发现没有走入正轨的国家 治疗形势室可以预测哪个国家在达到特定的全球治疗目标方面已经步入正轨, 并能够根据局势的变化进行调整 治疗形势室提供不同年份需要增加的覆盖率可视化的和预测的数值, 以帮助各国走入正规, 让所有有需求的艾滋病病毒感染者接受治疗 特点与分析 289