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1 亚太区域普遍可及盘点报告 2001 年 4 月综合报告 (06/04 草稿 ) 内容 1. 区域艾滋病疫情综述 对关键受影响人群的预防 预防艾滋病病毒母婴传播 (PPTCT) 艾滋病病毒感染者的治疗 策略信息 资金 支持性环境 未来之路 : 各国政府 公民社会和联合国的工作重点 在亚太地区实现 降低为零 需要有针对性的防治 我们正处在艾滋病应对中的关键时刻 :2011 年正逢艾滋病疫情的 30 年纪念 联合国大会关于艾滋病 / 艾滋病病毒的特别会议十周年 以及关于艾滋病毒 / 艾滋病问题的承诺宣言中提到的标志年份 各成员国如今正在准备参加 2011 年艾滋病高级别会议, 审议和重新制定对未来艾滋病防治的承诺 联合国艾滋病规划署最近发布了 年新策略, 它基于联合国艾滋病规划署的愿景 : 零新发艾滋病病毒感染 零歧视 零艾滋病相关死亡 它列出了我们如何实现 降低为零 的三个策略方向 : 艾滋病预防的革命 ; 加速实现治疗 关怀和支持的新阶段 ; 以及提升艾滋病防治中的人权和性别平等 在亚洲和太平洋地区将联合国艾滋病规划署策略可操作化意味着确保艾滋病防治的有效性 针对性, 并能带来持续性的影响 在过去 5 年中, 我们对区域内疫情的理解有着显著的增加, 这要归功于在许多国家进行的流行病学研究和亚洲与太平洋地区的艾滋病工作项目报告 区域内多数疫情仍然比较集中, 感染率最高的群体为注射吸毒人群 (PWIDs) 女性性工作者 (FSWs) 以及男男性行为人群 (MSM) 典型的亚洲疫情开始于注射吸毒人群, 普遍共用针具的行为使艾滋病病毒迅速并且爆炸性地传播 数据显示, 注射吸毒人群进行性交易, 并从而在性工作者及嫖客中埋下艾滋病病毒, 使疫情在更广泛人群中加速传播 因此我们了解, 疫情的防治必须将重点切实放在关键的受影响高危人群中, 才能更加巩固我们取得的成果和进展 1. 区域艾滋病疫情综述 亚太地区的疫情总体趋于稳定, 新发感染和死亡有所下降 在亚洲和太平洋区域,2009 年估计共有 490 万艾滋病病毒感染者 : 包括 480 万成人和 16 万 15 岁以下儿童 艾滋病病毒感染者的人数在过去 5 年内没有显著变化, 如同世界其他地区一样, 疫情正处于僵持阶段, 并且即将扭转 1

2 2009 年区域内估计新感染的人数为 36 万, 比 2001 年估计的 45 万低 20% 2009 年估计有 22,000 名儿童 (15 岁以下 ) 新感染艾滋病病毒 比 1999 年估计的 26,000 降低 15%. 艾滋病相关死亡率在过去几年中保持稳定 2009 年, 估计区域内共有 30 万人由于艾滋病相关问题死亡 儿童的艾滋病相关死亡人数由 2004 年的 18,000 降至 2009 年的 15,000 降低 15% 区域内共有 7 个国家报告估计艾滋病病毒感染者人数为 10 万或以上, 占区域内总感染人数的 90% 以上 这些国家包括 : 印度 中国 泰国 印度尼西亚 越南 缅甸和马来西亚, 依感染人数高低排列 印度一国独自占了艾滋病感染人数的将近一半 (49%) 巨大的地理差异决定了疫情的差别, 无论在各国间还是一国内 亚太地区的疫情是异质化的, 各国之间的艾滋病疫情有着明显差别 各国可以根据四种疫情模式进行大致分类 模式一 : 新发感染人数和总感染者数量下降, 艾滋病相关死亡保持稳定 泰国 柬埔寨和印度南部这三个区域内最早发现疫情的地方 模式二 : 新发感染减少, 但艾滋病病毒感染者和艾滋病相关死亡仍然稳定 缅甸 尼泊尔 巴布亚新几内亚和中国 模式三 : 新发感染有所下降, 但艾滋病病毒感染者和艾滋病相关死亡人数上升 越南 印度尼西亚 马来西亚和巴基斯坦 模式四 : 新发感染和艾滋病病毒感染者人数上升, 艾滋病相关死亡保持低水平 菲律宾 孟加拉和老挝等较新出现的疫情 新发感染人数下降的七个国家占了亚太地区艾滋病疫情的很高比例 ( 约 88%) 这些国家的感染率从 2001 年起下降了超过 25%( 没有中国的变化数据 ) 其他未在上文提到的国家有不到 1000 名艾滋病病毒感染者 国家的总体情况往往会蒙蔽国内 特别是在辽阔和具有多样性的国家内不同的疫情状况, 因此凸显了仔细检视疫情特征, 因地制宜的需要 尽管许多国家都有着本土化的疫情, 但中国 印度和印度尼西亚的例子最能够说明问题 中国的六个省份占了全国艾滋病的几乎三分之二 中国的疫情是一系列本土化疫情的累积, 每一个都有着不同的传播模式和发展速率 以往的血浆捐献者 性工作者及嫖客是中部省份艾滋病感染率最高的人群 男男性行为人群中的病毒传播正在全国主要城市中增长 余下的疫情则主要集中在注射吸毒人群和女性性工作者中 印度感染率的总体下降主要是由于六个南方邦减少了病毒经性交易传播 这占了该国艾滋病疫情的超过三分之二 东北各邦的疫情保持稳定 ( 病毒继续在注射吸毒人群和其性伴侣中传播 ), 而注射吸毒人群中的高感染率现在也出现在原本感染率较低的东北各邦中 印度尼西亚大部分的疫情集中在关键受影响人群 (KAPs) 中 而与之对应的是, 在进入疫情普遍化的巴布亚省, 成人艾滋病病毒感染率估计比全国平均水平高出 13 倍 区域内数个国家注射吸毒人群感染率依旧偏高 尽管注射吸毒人群中的疫情从艾滋病进入本区域初期就显而易见, 亚洲也未能将其控制 艾滋病感染率在减退的疫情中仍旧显得很高, 而在疫情扩大时保持增长 每三个印度尼西亚 缅甸和泰国的注射吸毒者中就有超过一个感染艾滋病病毒 ( 感染率高于 30%); 巴基斯坦和尼泊尔则是五分之一 (21% 的感染率 ) 2

3 注射吸毒人群的疫情仍然在感染率低的国家出现, 例如巴基斯坦, 该国注射吸毒人群的艾滋病病毒感染率从 2005 年的 10.8% 翻倍到 2008 年的 20.8% 在菲律宾的宿务岛, 调查发现了注射吸毒人群中的本土化疫情 在孟加拉首都的注射吸毒人群中, 感染率逐渐从 2000 年的 1.4% 增长到 2007 年的 7% 在女性性工作者中降低疫情初见成效, 但一些地区感染率仍然较高 在性工作者中进行艾滋病预防的成功项目为地区的疫情减退作出了贡献 多数国家中的女性性工作者艾滋病感染率开始降低或保持低水平 然而许多国家仍存在女性性工作者感染率高的热点地区 印度南部的艾滋病感染率有着显著的下降, 但在马哈拉施特拉邦仍有 18%, 在邦内主要城市浦那更有 41% 之高 泰国女性性工作者的感染率从 1993 年的高达 28% 降至 2.8%, 但在曼谷附近城市北榄仍报告超过 12% 疫情在印度尼西亚 巴基斯坦和菲律宾的女性性工作者中的传播已经超过了共用针具的传播 随着性工作的形式由固定妓院逐渐转向酒吧和其它娱乐场所 男性和跨性别性工作者的感染率上升 以及招揽顾客时越来越多新技术的使用, 使得向这些人群提供安全性行为的信息愈发困难 男性嫖客是艾滋病疫情中的最大因素, 但也是所获服务不足的人群 女性性工作者的嫖客构成亚洲最大的受艾滋病影响人群 嫖客占男性总数的比例和性交易中安全套的使用水平是决定艾滋病病毒传染率的关键因素 低危女性预防艾滋病病毒感染的最有效方法是预防丈夫感染 有关男性嫖客的数据并未定期采集或一致报告 根据数个国家人口与健康调查 (DHS) 和在孟加拉与泰国进行的一般人口性行为调查, 区域内相当比例的男性有嫖娼行为, 通常在城市地区更高 各国的数据从 0.5% 17.2% 不等 高危男性在一般人群中不是一个易于辨认的群体, 因此疾病预防项目往往利用了一些职业中男性嫖娼更为普遍的特点 例如, 柬埔寨的城市摩托 的士司机去年有 40% 曾经嫖娼, 与总体城市男性平均的 12.7% 形成对比 需要更多发现和影响有高危性行为男性的创新项目, 关注性别问题, 并带动男性对配偶和家庭的性生殖健康负起责任 男男性行为人群的疫情正在区域内的城市中增长 证据显示整个区域内男男性行为人群的疫情增长 高感染率 集中的疫情在中国 印度 缅甸 越南 香港和新加坡 (13% 到 32%) 的男男性行为人群中都有出现 2010 年综合生物学与行为监测 (IBBS) 的数据显示, 男男性行为人群中的疫情正在菲律宾大都会马尼拉形成 缺乏针对跨性别人群和男性性工作者 (MSW) 系统的分列数据使这两个人群感染率的对比较为困难, 也无法提供所需的策略信息 量体裁衣地开展干预工作并满足这些重要亚人群的需要 目前可用的数据显示, 区域内跨性别人群的艾滋病病毒感染率往往高过男男性行为人群, 男性性工作者的感染率高过女性性工作者 研究模型显示, 除非有效资金投入并扩大针对男男性行为人群的项目, 否则区域内男男性行为人群占总新发感染人数的比例将不断增长, 到 2020 年达到 50% 女性感染者的比例在过去十年中稳定在 35% 左右 2009 年估计亚太地区共有 170 万女性艾滋病病毒感染者 女性艾滋病病毒感染者的比例从 1990 年的 21% 增长到 2002 年的 36% 此后稳定在 35% 左右, 显著低于 52% 的全球平均值 相当比例的女性是经由与固定男性伴侣的未保护性行为感染艾滋病病毒 由于区域内的疫情逐渐成熟, 越来越多男性嫖客将病毒传播给他们的妻子 3

4 但无论如何, 在整体艾滋病感染率下降的国家, 受感染的低危女性绝对数量也会逐年下降 例如, 在柬埔寨, 估计低危女性新发感染数量在过去四年中下降了 75%, 从 2006 年的 524 例下降到 2010 年的 161 例 受感染女性的庞大数量凸显了在感染情况不同的夫妻中进行艾滋病预防干预 以及满足女性的治疗需求 防止艾滋病病毒垂直传播给儿童的需要 广泛的数据显示有必要对参与高危行为的年轻人开展高质量干预 25 岁以下的青少年在亚洲的关键受影响人群中占据了相当比例 据报告称, 在几个亚洲国家中, 超过 60% 的性工作者在这个年龄段中 在对年轻男男性行为人群进行研究的少数几个国家中, 许多男男性行为人群的初次男男性接触是在青少年时期发生的 艾滋病调查发现高危青少年中的感染率可能与其他年长的高危人群的一样高 这表明高危青少年很早就被感染 需要有更多按年龄分列的研究来了解高危青少年的比例 注意到 18 岁以下 岁 和 岁等不同年龄段之间的差别, 将使项目能够更合适地满足青少年亚群体的特殊需求, 扩大干预工作范围 2. 对关键受影响人群的预防 关键受影响人群 (KAPs) 的预防工作覆盖率仍然低于普遍可及目标 2009 年报告的关键受影响人群的估计平均覆盖率 (UNGASS 指标 #9) 显著低于要逆转和控制疫情的目标值 (80%): 注射吸毒人群 17%; 男男性行为人群 36.5%; 女性性工作者 41% 尽管 UNGASS 调查数据, 特别是指标 9 的数据, 被认为显示了一系列工作方法的问题, 但令人吃惊的是 UNGASS 的报告提到总体覆盖大大低于行为改变水平 同时,UNGASS 指数无法看到组成综合 KAP 预防工作的各个互补的项目领域, 如行为改变交流 安全套推广 性病治疗 艾滋病咨询检测 针具交换项目 阿片类依赖替代治疗等 ;UNGASS 指数也不能反映群体行为, 例如社区搬迁和社会沟通 为了更好的了解实际项目综合覆盖, 各国应当将 UNGASS 与项目工作数据结合, 特别是如由全球基金资助的大型项目 ( 详见本报告策略信息部分和主报告 ) 需要进一步加强毒品伤害减轻的可及性通过提供消毒针具确保注射吸毒人员的注射安全是一个相对简单而廉价的艾滋病预防策略 尽管如此,2010 年亚洲针具交换项目的估计覆盖率只有 14%, 比 2006 年的 1% 仅有略微增长 亚洲针具交换点的数量增长了 7 倍, 从 2006 年的 291 个增加到 2010 年的 2200 个, 主要发生在孟加拉 中国 印度尼西亚和越南等国 2009 年全球平均针具发放数量为 44.4 支每人每年 亚太地区 51.0 的平均值稍高一些 仅有孟加拉和越南报告的发放数量超过 100 支每人每年, 达到中等可及度 没有国家达到推荐的 200 支 / 人 / 年的水平 需要强调的是, 多数国家都对吸毒人群的数量有着大小不同的估算, 导致覆盖率难以精确计算 区域内的阿片类依赖替代治疗覆盖率更低, 仅有 5% 尽管世界卫生组织和联合国毒品和犯罪问题办事处建议进行心理辅助药物自愿治疗, 区域内的一些国家 ( 柬埔寨 中国 老挝 马来西亚 缅甸 泰国和越南 ) 仍然拘留吸毒人员, 并将其送入通常没有阿片类依赖替代治疗服务的强制戒毒所 关键受影响人群的安全套使用水平不一 ; 女性性工作者水平最高 总体而言区域内女性性工作者的安全套使用率正在增长 尽管 UNGASS 国家报告中普遍反映干预覆盖率较低, 区域内仍有将近一半国家报告较高比例的性工作者在最近一次 4

5 商业性行为中使用安全套 (20 个国家提供了指数 18 的数据, 平均值为 76.5%, 数据范围为 43 99%) 然而, 坚持使用安全套的水平则低得多, 与熟客使用安全套的比例更低 例如印度尼西亚报告最后一次商业性行为安全套的使用比例为 66%, 而坚持使用安全套的比例则为 34% 只有 16 个国家报告了男男性行为人群最后一次肛交安全套使用率的数据,12 个国家报告了注射吸毒人群最后一次性行为安全套使用率的数据 可用数据显示了这两个人群安全套使用率普遍低于女性性工作者 : 男男性行为人群平均 59.5%( 范围 17 86%), 注射吸毒人群平均 36%( 范围 16 78%) 区域内经过检测并了解自身感染状况的感染者比例较低 艾滋病检测既是治疗的门户, 也是重要的预防工具之一 它帮助开展风险评估和预防咨询, 也为检测出阳性结果的人提供机会接受抗病毒治疗, 从而降低病毒载量和传播能力 关键人群在过去 12 个月进行检测并了解自身状况的比例 (UNGASS 指标 8) 在区域内多数国家都偏低 此外, 多数国家的估计感染者总数与实际报告的累计人数有着很大出入, 说明多数艾滋病病毒感染者不知道自身的感染状况 在有数据的 13 个中低收入国家中, 估计感染者了解自身状况的平均比例为 40% ( 范围 3% 到 83%) 许多艾滋病病毒感染者是在发病晚期才被确认的 例如, 中国 2009 年艾滋病发病病例的 66% 是新确认感染的 发现太晚不仅会失去延缓生命的治疗机会, 也会使感染者更有可能在几年内将艾滋病病毒传播给其他人 需要更加努力消除障碍 扩大检测服务的可及性, 并特别重视对关键受影响人群可及性的增加 3. 预防艾滋病病毒母婴传播 (PPTCT) 亚洲预防艾滋病病毒母婴传播落后于全球平均水平 2009 年, 全世界中低收入国家 140 万艾滋病病毒感染者孕妇中有 53% 接受了治疗, 包括对自身的抗病毒治疗, 以降低艾滋病病毒通过母婴传播的危险 2008 年的数字为 45%, 2005 年为 15%, 显示出了增长的趋势 中低收入国家中四分之一 (26%) 的孕妇接受了艾滋病检测 亚太地区 32% 的覆盖率比抗病毒治疗还要低于全球平均水平 (53%) 这很大程度上是由于南亚 ( 主要是印度 ) 有着两倍数量的孕妇感染者, 却只有一半的治疗覆盖人数 在另一边, 马来西亚和泰国的预防艾滋病病毒母婴传播项目覆盖率达到 80% 在许多国家, 歧视和污名化是关键受影响人群被限制获得预防艾滋病病毒母婴传播治疗的原因 亚太地区进行艾滋病检测的孕妇比例低 2009 年亚太地区仅有 17% 的孕妇接受艾滋病检测 尽管这是自 2005 年 2% 起的大幅增长, 但仍然低于全球中低收入国家 26% 的平均水平 区域内的一个挑战是孕妇感染者的相对罕见 仅有估计 0.1% 的孕妇感染了艾滋病病毒 而即使例如马来西亚和泰国等中等收入国家对较高比例的孕妇进行了检测, 多数低收入国家也在产前护理中不提供艾滋病病毒普遍检测 此外, 缺乏高质量的产前护理服务和项目协助是阻碍区域内预防艾滋病病毒母婴传播项目覆盖率上升的主要因素 许多国家对产前至少四次护理的可及性在 50% 以下 5

6 婴儿的预防和早期诊断比例依然偏低 世界卫生组织指南建议对所有感染艾滋病病毒孕妇的产儿进行抗病毒预防治疗, 但在亚太地区只有 32% 的新生儿得到了该服务, 尽管较 2005 年 7% 的覆盖面有了显著的增长 另外, 区域内各国的覆盖率有巨大差异, 从 1% 到 95% 不等 (18 个国家的中位数是 16%) 作为艾滋病病毒阳性孕妇及婴儿预防覆盖率低的结果, 估计区域内新生婴儿感染病毒比例较高 2010 年世界卫生组织指导方案还强烈推荐婴儿早期诊断 (EID) 与干血斑 DNA PCR 检测技术 仅有六个国家采用了早期婴儿诊断方法 : 柬埔寨 中国 印度 巴布亚新几内亚 泰国和越南 而即使在拥有早期婴儿诊断的国家, 仍然有一些实施和推广该技术的瓶颈 4. 艾滋病病毒感染者的治疗 区域内接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者数量稳步上升, 但增长速度仍然低于世界其他地区 全世界中低收入国家估计有超过 1400 万人需要接受抗病毒治疗 其中有 240 万在本区域内 2009 年亚太地区中低收入国家中约有 73 万 9 千人接受抗病毒治疗, 比 2008 年底增加了 16 万 8 千人 这是自 2003 年以来最高的年增长 但其他地区中低收入国家的增长速度更快 每增加一个人接受治疗, 就有将近两个人被感染 ( 比例为 36 万 :16 万 8 千 ), 因此需要治疗的人数比接受治疗的人数增长更快 六个国家占据了区域内超过 90% 的治疗障碍 : 印度 泰国 中国 印度尼西亚 越南和缅甸 抗病毒治疗覆盖率在提升, 但仍远低于普遍可及目标 2009 年 12 月, 世界卫生组织发布了新的指导方案, 建议艾滋病病毒感染者在 CD4 细胞数小于等于 350 个 / 毫升时开始接受早期抗病毒治疗 于是, 适合抗病毒治疗的感染者人数激增, 而经过重新计算的抗病毒治疗覆盖率则相应下降 区域总体抗病毒治疗覆盖率为 31%, 低于全球中低收入国家 36% 的平均水平 各次区域的治疗覆盖率有所差别 南亚占有全区超过一半的需要治疗人群, 对抗病毒治疗的需求比东亚和太平洋地区更多, 但接受抗病毒治疗的人数不及这两个地区 南亚的抗病毒治疗覆盖率为 25% 而在东亚和太平洋地区则为 40%, 高于全球平均值 柬埔寨以其 94% 的覆盖率成为全球 8 个达到 2010 世界卫生组织治疗指导方案中提出的普遍可及目标 ( 覆盖率大于等于 80%) 的国家之一 除此之外, 老挝 巴布亚新几内亚和泰国是亚太国家仅有的覆盖率超过 50% 的国家 亚太地区儿童抗病毒治疗覆盖率估计为 44%, 超过成人水平, 也高过全球儿童平均的 28% 这主要是由于柬埔寨 马来西亚和泰国超过 80% 的覆盖率 歧视和污名化限制了关键受影响人群获得相关服务 全球抗病毒治疗覆盖的增长主要由非洲的普遍疫情带动 非洲占全世界艾滋病病毒感染者人数的比例较高 而根据最近对区域内的研究说明, 集中疫情的覆盖率普遍偏低, 是由于多被边缘化的关键受影响人群被歧视和污名化限制了其接受为主流人群设计的服务所致 在亚太地区的疫情主要集中在关键受影响人群中的情况下, 有必要消除更多治疗上的障碍, 以实现普遍可及 各国回应世界卫生组织治疗指导方案的变化 6

7 在近期世界卫生组织为资源紧缺的场所修改抗病毒治疗指导方案之后, 区域内多数国家都更新或正在更新本国的国家治疗准则, 将 CD4 细胞数 350 个 /mm 3 或以下作为抗病毒治疗的起始点 2010 指导方案同时建议修改一线治疗方式 而目前, 将通常使用的一线药物司它夫定 (d4t) 淘汰为毒副作用更少的替代药物的工作正在逐渐开展, 这是由于各国自身药物库存和正在生效的治疗协议的限制, 同时也是由于如 AZT 或 TDF 等其他一线药物的价格要高出 5 到 8 倍 区域内抗病毒治疗依从性普遍较高最大限度地提高依从性和降低脱失率对于预防艾滋病病毒耐药性的增强和维持可负担的一线治疗的有效性非常关键 亚太地区感染者维持抗病毒治疗 12 个月的比例 (UNGASS 指标 24) 总体高于全球平均的 82% 拥有 2 5 年治疗依从性数据的国家较少 数据显示一些国家保持了稳定的依从性水平, 而一些国家的依从性下降 ( 印度尼西亚和巴布亚新几内亚 ) 除这些国家之外, 本区域总体而言与全球首年治疗脱失率最高的模式一致, 并在之后稳定在 75% 可负担药物的可及性受到威胁 控制抗病毒治疗药物和服务的花费是治疗普遍可及可以达到并得以维持的关键 尽管 年间最广泛采用的一线抗病毒药物价格下降了 48%, 但并未见于高收入国家普遍采用的抗病毒药物, 特别是固定剂量复方药物和二 三线抗病毒药物 双边或区域自由贸易协定的谈判, 例如欧盟与印度之间正在进行的协商, 往往会限制知识产权协定 (TRIPS) 所允许的灵活性的运用 协定一旦签署, 将影响治疗项目的可持续性, 并严重阻碍艾滋病预防 治疗 关怀和支持普遍可及的进展和实现 结核是全球艾滋病病毒感染者死亡的首要因素, 但艾滋病 结核合并感染的检测 预防和治疗覆盖普遍较低 2009 年, 亚太区域估计共有 21 万 6 千人为艾滋病 结核合并感染 印度占了其中 60% (13 万 ) 在世界卫生组织定义的东南亚地区 (SEAR) 和西太平洋地区 (WPR) 分别有 5.7% 和 1.8% 的结核病人感染艾滋病病毒 而世界卫生组织估计东南亚地区的 360 万艾滋病病毒感染者有 50% 感染了结核 世界卫生组织建议对所有结核病人进行艾滋病检测, 以辨别艾滋病 结核合并感染者 然而,2009 年亚太地区仅有不到五分之一的艾滋病检测率 ( 东南亚地区 14%, 西太平洋地区 11%), 是全球检测率最低的地区 区域内只有五个国家检测了超过 50% 的结核病人 : 柬埔寨 斐济 马来西亚 蒙古和泰国 在进行结核治疗项目中发现感染艾滋病病毒的人接受抗病毒治疗的比例, 在东南亚地区有 52%, 西太平洋地区为 16% 亚太区域利用复方磺胺甲恶唑 (co trimoxazole) 进行预防治疗的比例较高 ( 东南亚 75%, 西太平洋 64%) 在艾滋病病毒感染者中预防结核是艾滋病关怀和治疗服务的一项核心内容 然而在本区域内进行世界卫生组织推荐的 三个 I 方法开展受到限制, 许多国家的艾滋病项目也没有定期报告结核病检测 预防和治疗的数据 考虑到 2009 年艾滋病 结核合并感染者同时接受结核和艾滋病治疗的比例 (UNGASS 指标 6), 亚太区域仅有一半左右的报告国家超过了 17% 的全球中低收入国家的平均水平 区域内艾滋病疫情较为严重的几个国家或是有着很低的比例, 或是没有可用数据 发现 预防和治疗艾滋病 结核合并感染需要结核和艾滋病服务的合作和协调, 包括工作计划 实施 监测和评估 7

8 5. 策略信息 需要更好地利用监测数据 了解疫情 并重点应对 随着时间推进, 亚太区域的疫情监测逐渐由病例报告发展到哨点监测 高危人群监测 以及近期的建立关键受影响人群的人口数据进行预测 随着新监测内容的增加, 资源越为分散, 技术管理越缺乏 书面报告变得越来越不及时 甚至彻底没有 各国正在逐渐用新的工作活动代替旧的 缺乏有用信息的活动 ( 如进行定期监测咨询检测中心代替被动病例报告, 以及在预防艾滋病病毒母婴传播治疗覆盖率高的情况下减少多余的产前监测 ) 在政府进行的定期工作活动之外, 应该开展不依靠设施进行的概率调查和人群估算, 消除仍可能存在的病毒传播风险 各国应当策略性地研究如何降低和精简一些活动的规模, 将重点放在可以取得最多可用信息之处 很少有国家对所有领域接受干预服务的关键受影响人群都有充足可靠的人口估算, 这限制了利用定期监测数据计算现有项目覆盖率的能力 在对人口估算需求增大的情况下, 各国需要制定策略, 优化估算工作, 并将其与其他定期调查相结合 多数国家的监测评估系统中近年来有了显著增强, 但完全与 UNGASS 和普遍可及报告系统 以及全球基金的要求和支持无关 仍然存在的一个主要挑战是建立协调系统进行各项目和各层面数据的收集 质量控制和分析 与之相关的是对国家和地方层面 包括公民社会组织的监测评估系统进行更多系统性能力建设的需求 对监测评估的开支同样远低于通常经验中不少于总项目支出的 5% 的水平 尽管整体上监测项目发展越来越完善, 各国仍然严重依赖 UNGASS 指数对国家项目覆盖率进行估算 这些数据是通过在一系列项目点开展的概率调查收集得来的, 并且只能在一定的条件下进行汇总 有的国家选择单个调查结果或结果中间值进行报告, 但有的可能直接对不同调查点的数据进行简单的平均, 不管样本量或调查方法是否一致 无论哪种情况下,UNGASS 报告数据都常成为国家 默认 的一般情况 要更加精确地了解项目的全国覆盖情况,UNGASS 指标应当与项目监测数据相结合 项目层面上的成果评估只在少数国家有所开展, 因此经常缺乏扩大预防项目的实际证据支持 各国都尽量平衡从国家角度而言的疫情需求和疫情防治与国家以下层面对数据的控制和使用 需要在国家和国家以下层面, 特别是在有着多样本土化疫情的大国中, 需要定期对流行病学数据 项目数据和开支数据进行整合回顾, 并调整项目和资金分配 6. 资金 亚太地区的艾滋病防治的资金不足, 并且过于依赖国际资助 2009 年, 对艾滋病的国际资助十年以来首次出现增长放缓甚至稍有下降 亚太地区 30 个国家为 2010 年 UNGASS 报告的开支数据比 2008 年增长了 88% 2010 年报告总支出为 10.7 亿美元.( 如果计算上在印度的预算外支出, 实际数字接近 12 亿美元 ) 总体而言, 国内公共开支占亚洲报告总支出的 53%, 而且主要是由于中国和泰国一共支出了超过 5 亿美元 国际资助在四分之三 (19/25) 报告国家中占艾滋病防治总花费的一半以上 所有的低收入国家一级多数中低收入国家 ( 特别是越南和印度 ) 高度依赖国际资助 建议的人均治疗花费至少为 0.5 美元, 在治疗阻碍更多的疫情成熟地区则应增加至每人 2.5 美元 数个国家目前的人均支出少于 0.5 美元, 特别是有着庞大感染者数量的印度 而在另一边, 人均花费几乎到 3.5 美元的柬埔寨可能需要提高艾滋病防治的成本效率 8

9 针对关键人群的预防资源不充足建议的亚太地区资金分配至少将 40% 用于强化的疫病预防 以及 10% 用于确保支持性的环境 除了泰国和越南, 预防支出占报告国家总支出的接近 50% 平均而言, 用于关键受影响人群的疾病预防占艾滋病防治总支出的比例在南亚国家中仅有 8%, 在东南亚有 20% ( 注 : 中国 印度 印度尼西亚和越南没有相关数据 ) 反而, 高成本 并对艾滋病行为改变 ( 如血液安全和普遍防护措施等 ) 相对影响小的干预项目在两个此区域都占用了至少三分之一的艾滋病资金 对于中期资源规划和增加国内资金比例的迫切需求 在世界卫生组织新指导方案的要求下实现抗病毒药物普遍可及所需的资源据估计是现有抗病毒治疗资金投入的三倍 抗病毒治疗仅在几个中等收入国家中实现主要由国内资助 在柬埔寨 老挝 缅甸 巴基斯坦 帕劳 菲律宾 萨摩亚 斯里兰卡 东帝汶和越南, 和 2009 年抗病毒治疗项目曾经 ( 几乎全部 ) 是由国际资助的 这意味着本区域多数国家的抗病毒治疗可持续性没有得到保证 如今的区域艾滋病防治面临着双重挑战 :( 一 ) 迅速加大投资的需求, 以实施世界卫生组织对治疗 预防艾滋病病毒母婴传播和结核病的新指导方案, 并提高有针对性预防服务的覆盖率 ; 和 ( 二 ) 停滞或减少的国际资助, 特别是对中等收入国家的双边资助 面对这样的双重挑战, 所有国家应当立即制定五年计划, 确保艾滋病防治有充足资金 这将减少国内和国际资金分配波动产生的影响 2011 年联合国艾滋病规划署区域支持小组为亚太区域进行的分析确认了亚洲艾滋病委员会 (Commission on AIDS in Asia) 对针对性地艾滋病工作所需大约 33 亿美元的估算, 也就是目前所投资金的三倍 此外, 委员会估计需要两倍的资金进行长期可持续的艾滋病防治, 包括支持医疗系统 艾滋病意识项目 青少年教育 血液安全教育等等 根据同样的 2011 年资源需求估算, 区域内所有中等收入国家需要投入本国 GNI 的 0.5% 进行有针对性的防治, 逆转和控制疫情发展 国内资金投入的增加, 特别是目前以捐款为主的中低收入国家 ( 例如越南和印度 ) 同样将帮助如全球基金等国际资金对低收入国家的资助 没有对医疗系统充足的投资, 普遍可及目标无法实现 另外, 亚太国家需要建立或扩大社会医疗保障覆盖, 将艾滋病服务纳入其中 亚太地区与全球平均水平相比, 在政府对医疗方面投资上略逊一筹 因此艾滋病经费的国内投入应当成为政府部门增加医疗投入 至少达到国际平均水平的一部分 投入应当包括建立或发展包括了艾滋病病毒和艾滋病服务的社会医疗保障方案 项目效率和有效性需要加强另一个确保区域内艾滋病经费充足的策略是增强项目的效率和有效性 必须通过重点投资高效的干预措施和减少服务运作成本, 优化艾滋病经费的使用 已经证实成功提高项目质量 减少成本的策略是加强以社区为基础的服务 要实现这一点, 各国需要加强对艾滋病投入和产出的定期监测和分析机制 仅有一些国家定期开展国家艾滋病花费评估, 其结果也很少用于纠正资金分配或项目单位成本分析 最后, 需要通过将资金分配投入到一致认可的疫情重点领域 资金池和预算支持机制的推广 以及对捐助资金透明和负责人地使用, 进一步实现 关于援助有效性的巴黎宣言 9

10 7. 支持性环境 法律上的障碍和歧视与污名化持续阻碍艾滋病相关服务的可及性 有碍于艾滋病病毒感染者权利的法律存在于区域内 90% 的国家中 同性性关系在 20 个国家中被有罪化 ; 超过 29 个国家将至少某些方面的性工作有罪化 ;16 个国家对艾滋病病毒感染者实施旅行限制 许多国家仍然将吸毒者送入强制戒毒治疗, 并通常缺少阿片类依赖替代治疗服务 11 个国家对毒品罪行处以死刑 对关键受影响人群的歧视与污名化仍然是阻碍亚太区域艾滋病有效防治的最大障碍之一 根据最近发布的覆盖九个亚太区域国家的艾滋病病毒感染者歧视状况调查报告, 33% 的受访者报告由于艾滋病相关歧视影响了医疗卫生服务的获得 一些前沿领域看到了积极的迹象和进步 2010 年, 各国政府签订了为联合国亚洲及太平洋经济社会委员会 (ESCAP) 的 66/10 号决议, 落实 解决歧视和污名化的方法, 以及阻碍有效艾滋病防治 特别是针对关键受影响人群的政策和法律 一些国家艾滋病项目已经加大对歧视和污名化的解决力度, 一些法律障碍也正在被移除 2010 年, 联合国开发计划署和联合国艾滋病规划署启动了全球艾滋病和法律委员会, 对最关键的艾滋病有关法律和人权问题进行分析, 并提供政策修改建议 第一次区域对话已经开展 除了近期的进展外, 还需要投入更多努力, 包括加强与其他相关方面 ( 例如禁毒和卖淫 ) 法规相配合的艾滋病法律与政策, 以及废除将关键受影响人群有罪化的法律 同时监测体系需要到位, 对艾滋病相关的侵权情况进行记录, 推动各层面的艾滋病法律 政策和指导方案 包括可负担的法律救助服务相关条款的实施 提高对公民社会在艾滋病防治中重要角色的认同, 同时对其支持需要加强 尽管许多国家非政府部门面临着法律 行政和运作上的限制, 公民社会组织参与了大量各种活动 : 提升意识, 积极政策倡导, 开展预防 治疗 关怀和支持服务, 以及确保政府和国际合作伙伴负起责任 近年来公民社会参与逐渐扩大 国际合作伙伴和资助人对公民社会的参与进行了积极鼓励 例如, 澳大利亚国际发展署 (AusAID) 的核心资助促使了区域公民社会网络发展并成为亚太区域艾滋病防治中受尊重的领导部门 全球抗击艾滋病 结核和疟疾基金同样通过让公民社会参与国家协调机制 (CCMs) 和社区体系支持机制, 加强了公民社会参与国家层面的服务计划和实施 然而, 重要的阻碍依然存在 对公民社会组织的资助仍然大多以项目为基础 公民社会组织往往在国家政策制定 计划和进展回顾中仅有象征性的参与 有的国家缺乏将社区组织起来的机会, 因而限制了社区参与 区域内对特定行为的有罪化也限制了关键受影响人群建立自己组织的能力 目前迫切需要确保非政府组织和社区组织的合法地位, 使之能够获得资金 技术和组织发展上的协助 要让 降低为零 目标最终得以实现, 就要积极鼓励各国政府对非政府部门投资 社区必须被视为艾滋病防治中重要而平等的工作伙伴 8. 未来之路 : 各国政府 公民社会和联合国的工作重点各国要在 2015 年与千年发展目标一道实现普遍可及的话, 有几条策略需要在区域内加强和推广 : 10

11 各国的领导和主导仍然是本区域成功的关键, 也是确保支持性环境和充足资助的平台 创立支持性环境 消除对推广有针对性的防治工作的障碍, 并增加高质量服务对高危人群 感染者及受艾滋病影响人群的可及性 必须去除或修改阻碍艾滋病防治和侵犯人权的惩戒性法律 政策和活动 各国应当领导各自的 预防革命, 并了解 : 对关键受影响人群充分覆盖是控制区域内艾滋病病毒唯一方法 它们需要计划 投资并实施足够 综合以及持续的预防项目, 实现性工作者及嫖客 男男性行为人群以及注射吸毒人群中 80% 的覆盖率 抗病毒治疗和预防艾滋病病毒母婴传播治疗的普遍可及需要实现以设施为基础和以社区为基础的检测覆盖率的极大提升 ; 艾滋病预防 治疗和关怀之间, 以及艾滋病与其他医疗服务之间的更好结合 ; 对关键医疗服务缺口的应对 ; 发展有关键受影响人群和艾滋病病毒感染者网络系统性参与的, 更简易 成本更低的服务模式 ; 以及对广泛存在 并阻碍以上所有工作顺利开展的歧视与污名化的消除 区域内各国政府应当采取一致行动, 协同全球各方, 应对和预防任何对负担得起并且高质量的 包括新上市的抗病毒药物和诊断服务的可及性的威胁 需要更多资金和努力, 协调国家和地方层面的数据采集和分析, 包括监测数据和督导评估数据的系统化定期整合, 了解疫情并进行重点防治, 包括资金需求和分配 各国应对建立五年计划, 确保充足资金, 预防各年变化导致的缺口 多数中等收入国家需要增加对艾滋病防治的国内投入, 作为政府对医疗卫生领域国内投资逐渐追赶国际平均水平的一部分 必须由疫情具体状况和防治的缺口等实际证据指导工作的开展和资源的分配, 同时将重点放在有最大影响和最高效率的干预措施上 各国需要迅速对跟踪资源分配和支出 以及监督项目效率的能力进行强化 我们迈入全球艾滋病应对已有 30 年 我们知道技术上的解决方式 我们知道对改变的政治 社会期待前所未有 接下来才是真的挑战 2011 年, 在疫情第四个十年的开始, 我们需要朝着更高效 更有重点和更广泛的工作迈进, 加速实现我们的终极目标 : 零新发感染 零歧视 零艾滋病相关死亡 11

12 艾滋病预防 治疗 关怀和支持的普遍可及 : 降低为零 亚太地区磋商会议总结报告 2011 年 3 月 日, 泰国曼谷 内容介绍 2011 年 3 月 日, 联合国艾滋病规划署亚洲及太平洋区域支持小组 (RST) 与联合国亚洲及太平洋经济社会委员会 (ESCAP) 在曼谷联合主办了艾滋病普遍可及区域磋商会议 会议的目的是讨论亚洲及太平洋区域在实现艾滋病治疗 预防 关怀和支持的普遍可及目标中的进展 差距 关键问题和之后一段时间的工作重点 ( 会议日程见附录 1) 东南亚国家联盟 (ASEAN) 南亚区域合作联盟 (SAARC) 和太平洋岛国论坛 (PIF) 于 3 月 日进行了初步磋商会议 公民社会组织的初步磋商也于 2011 年 3 月 29 日举行 普遍可及区域磋商会议共有 223 人出席 :81 位政府机构代表,59 位来自包括议会 工会和媒体的公民社会,4 位来自政府间组织 ( 东盟和南盟 ),4 位来自 2011 年普遍可及国际咨询组,29 位联合国系统 ( 不包括 ESCAP 和 UNAIDS 秘书处等组织方 ) 和发展机构的代表 ( 参会人员名单见附录 2) 会议通过了一项决议 ( 见附录 3 1 ), 列出关键的行动要点, 以确定和实施该区域各国政府对全球和区域所作的多个承诺 :2001 年联合国大会 关于艾滋病毒 / 艾滋病问题的承诺宣言 和 2006 年 6 月 2 日联合国大会通过 关于艾滋病毒 / 艾滋病问题的政治宣言 的 60/262 号决议 ; 以及 ESCAP 于 2001 年 4 月 25 日通过的 57/1 号决议,2003 年 9 月 4 日的 59/1 号决议, 和 2010 年 5 月 19 日为实现全球承诺号召区域行动的 66/10 号决议 决议同时强调了参会人员对于联合国艾滋病规划署 战略及 零艾滋病病毒新发感染 零歧视 零艾滋病相关死亡 愿景的支持 会议成果报告 ( 见附录 4) 概述了普遍可及区域磋商会议的背景框架, 在审议过程中出现的关键问题, 包括决议中涉及的未来工作重点 在总结报告的最后, 附录了 区域普遍可及盘点 综合报告, 量化地回顾了目前艾滋病疫情的状态和趋势 以及艾滋病应对的进展和不足 ( 见附录 5) 进展 差距 关键问题和行动重点 : 预防治疗 性别与人权 可持续融资以及未来 1. 预防的革命 实现零艾滋病病毒新发感染 1.1 进展和差距 亚太地区的疫情总体稳定, 新发感染有所下降, 死亡率趋于平稳 ; 然而局部仍然存在着严重发展的疫情, 特别是在男男性行为人群和注射吸毒人群中 : 在亚洲和太平洋地区, 多数疫情仍然集中在局部, 已知的高感染率人群包括注射吸毒人群 (PWIDs) 女性性工作者 (FSWs) 及其顾客 和男男性行为人群 (MSM) 然而总体而言,2009 年区域内新发感染人数估计为 360,000, 相比 2001 年的估计 450,000 例新发感染要低 20% 艾滋病病毒感染者人数在过去五年内并未显著变化, 这表明 : 同全球其它地区一样, 亚洲的疫情处于僵持阶段, 并且即将逆转 区域内, 估计 2009 年共有 490 万艾滋病病毒感染者, 包括 480 万成人和 16 万 15 岁以下儿童 艾滋病相关死亡率在过去几年中保持稳定 2009 年, 估计区域内共有 30 万人由于艾滋病相关问题死亡 2009 年估计有 22,000 名儿童 (15 岁以下 ) 新感染艾滋病病毒 比 1999 年估计的 26,000 降低 15%; 同时儿童的艾滋病相关死亡人数由 2004 年的 18,000 降至 2009 年的 15,000 降低 15% 区域内共有 7 个国家报告估计艾滋病病毒感染者人数为 10 万或以上, 占区域内总感染人数的 90% 以上 这些国家包括 : 印度 中国 泰国 印度尼西亚 越南 缅甸和马来西亚, 依感染人数高低排列 仅印度一国就占了艾滋病感染人数的一半左右 (49%) 在这些国家中, 印度 泰国和缅甸的可用数据显示感染率自 2001 年下降了超过 25%; 同样的情况在柬埔寨 尼泊尔和巴布亚新几内亚也可见 然而, 男男性行为人群的疫情正在区域内的城市中增长 1 附录 3 的决议草案是 2011 年 4 月 7 日的修订版 4 月 8 日的最终版仍待 ESCAP 批准通过 12

13 对中国 印度 缅甸 越南 香港 新加坡 (13% 到 32%) 及其它国家的城市的调查发现男男性行为人群中存在着高感染率和集中的疫情 研究模型显示, 在缺乏有效资金投入并扩大针对男男性行为人群的项目的情况下, 到 2020 年男男性行为人群将占总新发感染人数的一半 区域内数个国家注射吸毒人群感染率依旧偏高 每三个印度尼西亚 缅甸和泰国的注射吸毒者中就有超过一个感染艾滋病病毒 ( 感染率高于 30%); 巴基斯坦和尼泊尔则是五分之一 (21% 的感染率 ) 2010 年针具交换项目在亚洲的覆盖率偏低 :14% 2006 年则是 1% 阿片类依赖替代治疗的覆盖率更低, 仅为 5% 区域内约有 1000 个强制戒毒所, 拘留约 35 万吸毒人员, 增加了人员之间艾滋病病毒传播风险, 并阻碍了有效治疗途径 女性感染者的比例在过去十年中稳定在 35% 左右 : 女性艾滋病病毒感染者的比例从 1990 年的 21% 增长到 2002 年的 36% 此后稳定在 35% 左右, 显著低于 52% 的全球平均值 2009 年估计亚太地区共有 170 万女性艾滋病病毒感染者 相当比例的女性是经由与固定男性伴侣的未保护性行为感染艾滋病病毒 由于区域内的疫情逐渐成熟, 越来越多男性嫖客将病毒传播给他们的妻子 在女性性工作者中降低疫情初见成效, 但一些地区感染率仍然较高 在性工作者中进行艾滋病预防的成功项目 ( 例如在泰国和柬埔寨的 100% 安全套使用项目 ) 为地区的疫情减退作出了贡献 多数国家中的女性性工作者艾滋病感染率开始降低或保持低水平 然而, 许多国家仍存在女性性工作者感染率高的热点地区 100% 安全套使用策略的早期成果也处在被严厉的打击人口贩卖政策和项目抵消的危险中, 这些政策和项目视性工作为等同人口拐卖, 对性工作者带来极大干扰 有必要采取新的手段维持和增加性工作中的安全套使用率, 例如 100% 安全套可及 项目等 随着性工作的形式由固定妓院逐渐转向酒吧和其它娱乐场所 男性和跨性别性工作者的感染率上升 以及招揽顾客时越来越多新技术的使用, 使得向这些人群提供安全性行为的信息愈发困难 ; 对这些人群疫情的密切监视非常必要, 扩大覆盖率 并重视这些被忽视人群的努力也十分关键 对重点服务的高密度覆盖, 以及关键受影响人群的密切参与 : 在泰国 柬埔寨和印度南部的疫情减退显示了将重点服务的高密度覆盖与所有关键受影响人群密切参与相结合的重要作用 它能够通过大量运用媒体 动员社区网络以加速社会变化 他们的成功还要归结于对通常在预防干预中被忽视的嫖客群体的关注 类似的通过合作提供有效服务的例子还可见于对柬埔寨 马来西亚和印度尼西亚吸毒人群的毒品伤害减轻服务工作 但总体而言, 区域内的项目覆盖仍多显不足 1.2 关键问题 巨大的地理差异决定了疫情的差别, 无论在各国间还是一国内 因此需要仔细检视疫情特征, 因地制宜 国家的总体情况往往会蒙蔽国内不同的疫情状况, 特别是在辽阔和具有多样性的国家内 对关键受影响人群 (KAPs) 的预防覆盖不足, 特别在年轻人中 区域内对所有关键受影响人群的估计平均覆盖率 (UNGASS 指标 9) 显著低于公布的全球中低收入国家平均值 : 注射吸毒人群 : 区域 17% 全球 32%; 男男性行为人群 : 区域 37% 全球 57%; 女性性工作者 : 区域 40% 全球 58% 这远低于有效逆转和控制疫情所需的目标值 (80%) 25 岁以下的年轻人占据了亚洲关键受影响人群的相当比例 据报告称, 在几个亚洲国家中, 超过 60% 的性工作者在这个年龄段中 在对年轻男男性行为人群进行研究的少数几个国家中, 许多男男性行为人群的初次男男性接触是在青少年时期发生的 13

14 男性嫖客是艾滋病疫情中的最大因素, 但也是所获服务不足的人群 女性性工作者的嫖客构成亚洲最大的受艾滋病影响人群 在低危女性中预防艾滋病最有效的方法是预防她们的丈夫感染 需要更多发现和影响有高危性行为男性的创新项目, 关注性别问题, 并带动男性对配偶和家庭的性生殖健康负起责任 区域内经过检测并了解自身感染状况的感染者比例较低 关键人群在过去 12 个月进行检测并了解自身状况的比例 (UNGASS 指标 8) 在区域内多数国家都偏低 此外, 多数国家的估计感染者总数与实际报告的累计人数有着很大差异, 说明多数艾滋病病毒感染者不知道自身的感染状况 在有数据的 13 个中低收入国家中, 估计感染者了解自身状况的平均比例为 40% ( 总区间从 3% 到 83%) 需要更加努力消除障碍 扩大检测服务的可及性, 并特别重视对关键受影响人群可及性的增加 针对关键受影响人群和高危人群的合理公共卫生政策与公共安全部门工作之间的持续冲突造成不利影响 将拥有注射针具视为犯罪的惩罚性法律环境是与吸毒有关的例子 ; 而以性工作为例, 打击人口贩卖的法律和经常性的严打会影响安全套的获得和使用 需要进行更多工作, 增进 ( 国家和地区 ) 公共卫生部门与公安部门的对话机会 将疾病预防纳入卫生系统的工作应给予更多重视 区域内的国家卫生部门都能够进行广泛的接触 提供预防服务, 只要与进行外展的社区组织良好合作 并指导政府卫生机构如何更好地满足关键受影响人群的需要和要求 社区的参与是扩大预防服务的必要条件 在社区组织不断提升活跃度和参与性时, 需要进行更多工作保证他们参与政策和项目计划, 而不仅仅是项目执行 更重要的是, 有必要为这些组织进行能力投资, 使之成为倡导艾滋病预防工作的一项政治运动 在南南合作的启示下, 在区域内国家之间进行更多合作和最佳经验的交流有着明确的潜力 向外寻找创新工作模式的需求正逐渐变小, 特别是在毒品伤害减轻或性工作者 男男性行为人群的覆盖上 类似东盟 南盟和 SPC 等论坛可以被更好的利用于经验分享和专业人员调配 这在区域内越来越可行 1.3 未来行动的重点 各国应当领导各自的 预防革命, 并了解 : 对关键受影响人群及其伴侣们的良好覆盖是管理本区域艾滋病疫情的最有效方式 : 与合作伙伴在并通过社区工作, 强化最新疫情的证据基础, 和为什么以及如何用划算的干预项目应对疫情 提升和扩大艾滋病预防项目的规模和有效性 通过将社区和艾滋病病毒感染者纳入为平等的合作伙伴, 为社区提供预先的 无条件的直接投资, 使其开展最拿手的工作, 例如倡导 外展 动员 以及在保证透明度和可信度的前提下与隐蔽 流动和难以接触的群体展开联系 在地方层面开发服务协调体系, 由地方卫生部门和地方政府官员主导, 涉及人员包括关键受影响人群成员 警察与公安部门 人权组织 地方项目执行者和地方艾滋病防治中的其他人 利用信息交流技术, 例如社交媒体和手机短信, 开发创新的艾滋病项目, 以自我肯定 非歧视和娱乐的方式, 将艾滋病预防作为品牌推广到年轻的关键受影响人群 艾滋病病毒感染者 性工作者及嫖客 吸毒者 男男性行为者 以及跨性别人士 加强艾滋病预防与其他卫生关怀服务之间的有效联系, 包括性生殖健康 / 计划生育 性传播疾病治疗 母婴保健 结核和艾滋病的诊断和治疗等, 并加强与其他社会服务的转介与联系 取消对特别是年轻人的艾滋病预防服务的武断限制, 例如艾滋病检测 综合性性教育以及性生殖健康服务中的年龄限制和强制告知父母的政策 通过提供性生殖健康信息和服务, 同时加强应对性暴力的手段, 消除性别不平等, 提高妇女和女童在艾滋病感染风险中自我保护的能力 2 加速治疗 关怀和支持 实现零艾滋病相关死亡 2.1 进展和差距 抗病毒治疗的覆盖面在扩大, 但仍然不及全球平均水平, 更远低于普遍可及目标 : 14

15 2009 年, 区域内估计共 240 万人需要进行抗病毒治疗, 而真正接受治疗的共计 73 万 9 千人 2008 年底该数字为 57 万 1 千人, 这是自 2003 年起最大的年度增长 区域内抗病毒治疗的总覆盖率为 31% 然而, 每增加一个人接受治疗, 就有将近两个人被感染 ( 比例为 36 万 :16 万 8 千 ), 因此需要治疗的人数比接受治疗的人数增长更快 六个国家占据了区域内超过 90% 的治疗障碍 : 印度 泰国 中国 印度尼西亚 越南和缅甸 2010 年, 世界卫生组织公布了新的指导方案, 建议艾滋病病毒感染者在 CD4 细胞数小于等于 350 个 / 毫升时开始接受早期抗病毒治疗 因此, 适合抗病毒治疗的感染者人数激增约 50%, 而经过重新计算的抗病毒治疗覆盖率则相应下降 各次区域的治疗覆盖率有所差别 在占有全区超过一半的需要治疗人群的南亚, 抗病毒治疗覆盖率为 25% 而在东亚和太平洋地区则为 40% 稍高于全球平均值 柬埔寨以其 94% 的覆盖率成为全球 8 个达到 2010 世界卫生组织治疗指导方案中提出的普遍可及目标 ( 覆盖率大于等于 80%) 的国家之一 除此之外, 老挝 巴布亚新几内亚和泰国是亚太国家仅有的覆盖率超过 50% 的国家 与全球情况一致的是, 亚洲女性的覆盖率高于男性 (28% 比 22%, 在报告数据中有性别分类的国家中 ) 亚太地区儿童抗病毒治疗覆盖率估计为 44%, 超过成人水平, 也高过全球儿童平均的 28% 这主要是由于柬埔寨 马来西亚和泰国超过 80% 的覆盖率 亚太地区抗病毒治疗 12 个月保持率总体而言高于全球平均的 82% 除了印度尼西亚和巴布亚新几内亚, 多数报告国家 2-5 年的保持率与全球水平相当, 在第一年后维持在 75% 左右 亚洲预防艾滋病病毒母婴传播项目覆盖率与全球平均水平的差距比抗病毒治疗更甚 : 亚太地区 32% 的覆盖率比抗病毒治疗还要低于全球平均水平 (53%) 这很大程度上是由于南亚 ( 主要是印度 ) 有着两倍数量的孕妇感染者, 却只有一半的治疗覆盖人数 在另一边, 马来西亚和泰国的预防艾滋病病毒母婴传播项目覆盖率达到 80% 缺乏高质量的产前护理服务和项目协助是阻碍区域内预防艾滋病病毒母婴传播项目覆盖率上升的主要因素 另外, 艾滋病在孕妇中相对少见, 而低收入国家一般不在产前保健中对艾滋病进行普遍检测 在 2008 年 6900 万孕妇中, 仅有估计 人 ( 不到千分之一 ) 感染艾滋病病毒 对艾滋病 - 结核合并感染的治疗覆盖率低 : 结核是全球艾滋病病毒感染者死亡的首要因素 2009 年, 全球怀疑或确诊结核病人接受艾滋病检测的平均比例为 22% 在亚太地区艾滋病治疗障碍最严重的国家中, 该数值为 10%, 仅有马来西亚 泰国和柬埔寨有超过 50% 的结核病人进行了检测 艾滋病病毒感染者进行结核病检测的数据更为缺乏, 显示了比结核病人接受艾滋病检测更低的检测率 世界卫生组织指导方案中建议对所有确认感染结核病的艾滋病病毒感染者进行抗病毒治疗 对感染结核病的艾滋病病毒感染者接受合并治疗的比例, 亚太地区所报告国家中有一半超过了国际平均的 17%, 但区域内艾滋病治疗障碍最多的国家却有着最低的治疗比例, 或者没有可用数据 2.2 关键问题 获得能够负担得起的优质诊断和药物 : 近期的发展 ( 例如欧盟和印度之间的自由贸易协商 ) 显示出对继续对艾滋病和其他情况提供能够负担得起 有质量保证的药物 ( 包括抗病毒药物 ) 诊断和疫苗的威胁 对艾滋病关怀 治疗 支持和预防艾滋病病毒母婴传播的可持续资金 : 各国正在面临双重挑战 : 增加资金实施世界卫生组织新指导方案 扩大有针对性的预防服务覆盖率的需求, 和总体减少的资助水平 特别是对中低收入国家的双边资助 亚洲政府平均卫生开支低于全球平均水平 社区领导和参与政策倡导 服务开展及问责机制 : 社区在政策倡导 项目服务的质量 效率 覆盖率及问责中的重要角色在区域内被给予广泛认可和文件承认, 但公民们社会组织仍然依赖项目经费, 使其缺乏独立性 可持续性和相互协调 服务开展 :2010 年世界卫生组织指导方案是在目前资金 人员能力 采购 服务开展模式等方面挑战的情况下扩大治疗和预防艾滋病病毒母婴传播项目的机会 最需要人群 (KAP, 流动人口 15

16 难民 ) 获取服务机会不均及质量不足仍然严重 在许多国家, 卫生系统的不足是实现治疗 关怀和支持服务 包括预防艾滋病病毒母婴传播服务普遍可及的瓶颈 人权 : 歧视与污名化 ( 尤其是来自医务工作人员的 ) 仍然是艾滋病服务的重要阻碍 2.3 未来行动的重点 各国必须将治疗 2.0 转化为综合行动, 解决各国治疗 关怀和支持项目中的主要问题 : 将 2010 世界卫生组织治疗指导方案转化为分阶段执行的国家政策, 并重点支持早期诊断 对所有 CD4 细胞载量少于 350/ 毫升的感染者进行治疗 对所有艾滋病 - 结核合并感染的病例进行抗病毒治疗 以及 D4T 药物的按计划淘汰 通过使社区系统地参与项目设计和开展, 并结合以设施为基础和以社区为基础的服务, 提高对最需要人群 ( 关键受影响人群 女性和儿童 流动人口 残疾人 囚犯以及难民 ) 治疗关怀服务的可及性和质量 倡导其他政府关键部门预防加入自由贸易协定可能带来的对可负担药物 诊断和疫苗可及性的阻碍, 并推广利用世界卫生组织贸易相关知识产权 (TRIPS) 下有关公共卫生的规定 寻求联合国协助建立机制, 让制药公司与其他利益相关方共同确保可负担的诊断与药物的可及性, 以及新产品的开发, 并导致如 专利联盟 等现有机制及 先进市场承诺 等新机制的发展和广泛利用, 并带动研究和发展 支持 促进并监视 消除婴儿及儿童艾滋病病毒新发感染和先天性梅毒区域框架 的实施 发现卫生系统中的关键瓶颈, 并调整卫生领域工作计划和预算解决这些问题, 包括强化艾滋病预防 诊断 治疗和关怀服务之间的有效联系, 以及艾滋病和其他医疗服务 ( 性生殖健康 / 计划生育 性病 母婴及儿童保健 青少年卫生服务 结核以及乙肝和丙肝 ) 以及社会服务之间的联系 关于人权问题的第三部分提供了监视与艾滋病服务相关的人权侵犯, 以及对艾滋病病毒感染者提供支持的法律条款的有关建议 关于可持续资金的第四部分提供了从对持续支持的需求走向建立全球资助机制 增加包括社会健康保险在内的国内艾滋病和卫生领域资金 以及提供公民社会组织的核心资金的建议 3. 促进人权和性别平等 实现零歧视 3.1 进展和差距 法律框架正在加强 越南有最好的艾滋病法律及保护受艾滋病病毒影响人们权利的法律框架 斐济内阁刚刚通过一项相似法令 中国解除了对艾滋病病毒感染者的旅行限制 巴布亚新几内亚正在审议过时的法律框架 马来西亚对吸毒人群已经将送往强制戒毒所转为自愿接受医疗和关怀 印度同性性行为在德里的国家合首都区被合法化 人权和法律侵害在实际中广泛存在, 但解决的机会有限 区域内许多卫生部门政策强调为性工作者 吸毒者 男男性行为者和跨性别者等弱势人群提供艾滋病服务的重要性 然而, 很少有法律部门制定政策, 确保相关法律 政策和执法行动支持卫生部门的艾滋病政策和项目 其结果是, 艾滋病预防工作常常被公安部门对性工作者或吸毒人群的严打而削弱 这样的打击影响了相关服务的延续性和维持服务对象的能力 区域内的毒品控制政策仍然受到 向毒品宣战 类执法模式的强烈影响 东盟和中国禁毒合作协议 (ACCORD) 由 36 个国家签署, 目标是在 2015 年实现 东盟无毒品 ACCORD 行动计划提到了执法机关在禁毒中的作用 东盟毒品问题高级官员 (ASOD) 小组和湄公河禁毒谅解备忘录同样赋予执法以优先性 如针具交换项目等毒品伤害减轻干预工作则普遍不见于这些框架文件中 在区域所有国家中, 男男性行为人群和跨性别人群都受到歧视和污名化, 但除了极少的例外, 很少有到位的法律法规保护或减轻歧视与暴力的影响 联合国开发计划署 / 亚太男性性健康联盟对区域内 48 个国家男男性行为人群进行的一项研究发现, 尽管涉及相互自愿的成人的鸡奸罪很少被真正起诉, 但它仍然成为了警察和其他人直接针对男男性行为人群与跨性别人群进行勒索 骚扰和暴力的根据 其他的刑法被以有选择 歧视性的方式执行 干扰公共秩序 卖淫 贩卖人口 流氓 流浪等罪名被用来对性工作者 男男性行为者和跨性别者进行钱财勒索或其他形式的骚扰或暴力行为 16

17 许多国家的性工作者受到警察搜捕, 有时伴有执法人员和其他政府官员的暴力和虐待 一些人被报告在拘留中受到警察的性骚扰等羞辱, 并被迫为警察提供性服务 许多年轻人由于年龄原因, 在寻找或接受服务的过程中受到歧视 一些法律规定年轻人有权利接受特定的卫生和福利服务 但很少有法律对年轻人接受服务时受到的歧视提供法律补救 许多亚太国家的宪法条款对性别平等提供了重要保障 然而, 这些条款往往无法执行, 除非有更多法律和机制使人们能够要求自己的权利, 并在包括针对女性的暴力等人权被侵犯时寻求保护 在大部分的亚洲和太平洋地区, 女性不了解自身的法律权利, 也缺少实现这些权利的手段 歧视和污名化仍然广泛存在并有深远影响 : 在疫情开始的三十年之后, 歧视和污名化依然带来着挑战, 阻碍着许多关键受影响人群和艾滋病病毒感染者接受艾滋病相关服务 尽管有着反歧视的法律, 区域内进行的艾滋病病毒感染者歧视状况调查显示, 在 24% 的受访者由于感染状况受歧视而失业 ;13% 由于歧视和污名化减少了医疗卫生服务 ;19% 报告被侵权 27% 寻求法律保护, 但仅有 8% 成功 污名化降低了个人进行艾滋病检测 公布艾滋病感染状况 进行安全性行为和寻求医疗卫生关怀的意愿 它阻碍了为那些最需要预防 治疗和关怀的人们提供服务作出的努力 它影响了个人承认和处理自身感染状况的能力, 并影响了他们的生理 心理健康及生命质量 社会对歧视和污名化的接受程度影响了政府采取措施 最大程度地减少艾滋病传播 保障人权的意愿 3.2 关键问题 惩罚性的法律 政策和行动继续对区域内的疾病应对作出挑战 : 阻碍艾滋病病毒感染者权利的法律影响着区域内 90% 的国家 同性性关系在 20 个国家中被有罪化 ; 超过 29 个国家将至少某些方面的性工作有罪化 ;16 个国家对艾滋病病毒感染者实施旅行限制 许多国家仍然将吸毒者送入强制戒毒治疗, 并通常缺少阿片类依赖替代治疗服务 11 个国家对毒品罪行处以死刑 艾滋病相关歧视和污名化对普遍可及项目和进展产生的阻碍仍然没有被广泛认识或理解 : 许多关键的提高预防干预工作 检测服务 治疗和其他服务可及性和覆盖面的工作被服务提供者缺乏向关键受影响人群提供服务的意愿 以及关键人群由于歧视和污名化而无法获得服务所严重影响 但这一点很少被项目设计和政策制订所充分认识 在现有法律政策框架下, 在工作场所 雇佣关系与医疗机构中消除艾滋病相关歧视与污名化至关重要 : 可以在各国进行许多工作, 确保特别是在地方层面的, 反歧视的法律 政策和程序到位并实际运作 必须加强国家机构和公民社会组织进行善后 提供法律建议和援助的能力 : 需要支持感染者支持小组和网络 公民社会组织 司法机构 地方政府和政策制定者为艾滋病相关侵权建立坚实的善后机制和项目 这将包括法律建议和援助项目 倡导以及能力建设 3.3 未来行动的重点 对于限制了普遍可及目标的实现的人权 法律环境和歧视与污名化的问题, 各国应当 : 对阻碍普遍可及目标完全实现的国家法律 政策和行动进行审查, 同时, 中止歧视性法律 政策和行动的运作, 例如对流动人口等关键受影响人群进行强制性检测, 并取消旅行限制, 停止将安全套 针具 以及艾滋病病毒的暴露和传播作为逮捕或拘留的证据 在国家层面建立公共卫生系统和执法机关之间有意义 策略性和面向实际操作的伙伴关系, 作为向关键受影响人群扩大艾滋病预防的必要条件 利用国家或区域宗教领导人 媒体 学者倡导健康服务权利和关键受影响人群的其他权利, 例如妇女和女童寻求司法公正的权利 帮助人权机构和司法系统确保侵权情况能够得到公正的处理 Enabling human rights institutions and judicial systems to ensure access to justice and redress for rights abuses; 加强并促进艾滋病病毒感染者和关键受影响人群 妇女和女童 性别暴力受害者和受影响的年轻人, 特别是在与艾滋病服务相关的侵权情况中, 对一系列法律援助 社会保障服务 以及社区权利监督机制的利用 止国家艾滋病和人权监督评估系统中开发和纳入歧视与污名化的指标, 并将其纳入东盟 南盟和太平洋岛国论坛的人权报告机制中 17

18 确保公民社会组织合法注册的能力, 使其能够为关键受影响人群 女性 女童和年轻人进行权利倡导 建立机制, 使公民社会组织能够就关键受影响人群权利 性别暴力和人权教育等问题与警察和公安机关进行有效交流 确保一系列医疗 社会和法律援助服务可及性, 包括家庭 / 社区关怀 信贷和生计服务 以及对受感染或受影响儿童 流浪儿童和关键受影响人群子女的保护 对各种形式的性别暴力制定法律 项目和政策 4 提高可持续融资 加强国家主导和提高项目有效性的能力 4.1 进展和差距 亚太地区艾滋病防治的资金不足, 并且过于依赖国际资助 2009 年报告的亚太地区艾滋病工作总支出为 11 亿美元 然而, 要达到逆转和控制疫情, 并实现治疗 关怀和支持的普遍可及目标, 区域内总支出估计要达到每年 33 亿美元 部分由于全球经济危机, 国际资助十年以来首次出现增长放缓 建议的人均治疗花费至少为 0.5 美元, 在治疗阻碍更多的疫情成熟地区则应增加至每人 2.5 美元 数个国家目前的人均支出少于 0.5 美元, 特别是有着庞大感染者数量的印度 而在另一边, 人均花费几乎到 3.5 美元的柬埔寨可能需要提高艾滋病防治的成本效率 总体而言, 国内公共开支占亚洲艾滋病报告总支出的 53%, 主要由于中国和泰国加起来支出了超过 5 亿美元 国际资助在四分之三 (19/25) 报告国家中占艾滋病防治总花费的一半以上 所有的低收入国家一级多数中低收入国家 ( 特别是越南和印度 ) 高度依赖国际资助 抗病毒治疗的可持续性在区域内多数国家没有保证 资助艾滋病活动的全球共识是确保有需要的弱势群体和艾滋病病毒感染者能够得到免费治疗 而资助方 特别是全球基金和美国国际发展署 协助提供了亚洲抗病毒治疗的大部分经费 抗病毒治疗仅在几个中等收入国家是主要由国内资源资助的 在柬埔寨 老挝 缅甸 巴基斯坦 帕劳 菲律宾 萨摩亚 斯里兰卡 东帝汶和越南, 和 2009 年的抗病毒治疗 ( 几乎 ) 全部由国际资助 根据世界卫生组织新指导方案, 采购抗病毒药物所需的资源估计至少是现有抗病毒治疗支出的三倍 这还不包括药物以外的费用 根据经验显示, 治疗机会性感染的花费将随着抗病毒治疗覆盖率的扩大而提高 针对关键人群的预防资源不充足 建议的亚太地区资金分配至少将 40% 用于强化的疫病预防 以及 10% 用于确保支持性的环境 除了泰国和越南, 预防支出占报告国家总支出的接近 50% 然而, 只有缅甸和巴基斯坦的预防工作支出将关键受影响人群作为重点 其他所有报告国家的关键受影响人群资金比例均不足, 包括疫情正在减退的柬埔寨和泰国 平均而言, 用于关键受影响人群的疾病预防占艾滋病防治总支出的比例在南亚国家中仅有 8%, 在东南亚有 20% ( 注 : 中国 印度 印度尼西亚和越南没有相关数据 ) 4.2 关键问题 各国及其艾滋病防治中的伙伴机构确保可持续融资, 以实现普遍可及目标 : 今天的区域艾滋病防治面临着双重挑战 :( 一 ) 迅速加大投资的需求, 以实施世界卫生组织对治疗 预防艾滋病病毒母婴传播和结核病的新指导方案, 并提高有针对性预防服务的覆盖率 ; 和 ( 二 ) 国际资助, 特别是对中等收入国家的双边资助的停滞或减少 面对这样的双重挑战, 所有国家应当立即制定五年计划, 确保艾滋病防治有充足资金 这将减少国内和国际资金分配波动产生的影响 18

19 中低收入国家增加本国资源对艾滋病项目的投入 :2010 年, 所有亚洲中等收入国家需要花费国民总收入的不到 5% 来充分资助艾滋病防治工作 区域内尤其是中低收入国家的艾滋病投资不足 中等收入国家国内资助的增加将使低收入国家更易于获得国际资金 各国带头确保艾滋病相关资源的分配效率和技术效率 : 除了增加总体和国内投资水平, 第三个策略应当是有效利用艾滋病资金实现最佳效果 这意味着资金需要用于扩大针对关键受影响人群的强化预防项目和提高抗病毒治疗的可及性 其次, 项目实施和服务开展可以通过简化治疗模式 让社区参与设计和实施, 变得更加高效 需要对卫生系统的投资 : 没有对卫生系统的充分投资, 普遍可及目标无法实现 一系列艾滋病干预依赖于一个良好运作的卫生系统 : 安全的血液系统 艾滋病检测 预防艾滋病病毒母婴传播 培训 性病治疗 机会性感染治疗 提供抗病毒治疗 ( 包括儿童抗病毒治疗 ), 以及与其他卫生项目的协调 : 包括产前护理的性生殖保健 结核病项目 和疟疾项目 这将不仅惠及艾滋病脆弱群体或艾滋病病毒感染者, 更将对全社会有益 亚太地区在卫生领域的实际费用支出全世界最高 : 亚太地区在政府医疗卫生开支上低于全球平均比例, 实际医疗支出却最高 因此国内艾滋病资金的增加应当作为政府医疗卫生资金增加的一部分, 使其至少达到全球平均水平 这将包括社会医疗保险方案覆盖面的扩大 需要加强组织和机构的能力 : 实现艾滋病预防的有效和高效开展, 要求在强化政府和公民社会的人力 组织和机构能力上增加投资 政府机构和公民社会伙伴机构之间的合作 以及项目有效性和效率需要被加强 4.3 未来行动的重点 为确保资金可持续性 国家主导和提升项目有效性的能力, 各国应当立即 : 向诸如全球抗击艾滋病 结核和疟疾基金等国际资助机制提供持续支持, 同时通过有效并高效的国家艾滋病防治, 提高低收入国家的机会 紧急制定五年国家计划, 为艾滋病资金的充足提供保障, 以显示本国资源的更大承诺和更多可持续资金的可及性 通过强化干预措施 减少服务运作成本 以及对项目精简开支进行监督 评估和报告, 关注项目影响和产出, 从而减少国家艾滋病防治中的低效性 建立联合机制, 特别是通过提供资金池 取消资助条件, 加强对改善援助效果和提高国家领导力的巴黎宣言的实施 ; 同时确保对现有资助有效 透明并且负责地使用 通过将核心资助制度化 强化社区系统 支持对年轻人的指导和参与 以及取消程序限制, 加强对公民社会现有能力和竞争力的利用 5. 未来之路 磋商会议的产出将在三个方面予以推进 : 5.1 政府和公民社会组织 : 政府和公民社会的参会人员将回顾磋商会议中的关键问题和建议, 并将其纳入各自特定环境的工作重点 许多国家将于明年审议和修改国家策略计划, 并将这些问题和建议在此过程中予以参考 5.2 联合国亚洲及太平洋经济社会委员会 (ESCAP) 根据磋商会议采纳的决议,ESCAP 将 : 1. 要求 ESCAP 执行秘书将此项决议告知参加 2011 年 5 月 19 至 25 日于曼谷召开的第六十七届委员会的成员国, 并将此决议特别作为本区域对 2011 年 6 月 8-10 日在纽约召开的联合国艾滋病高级别会议进行准备的一项商议成果 2. 要求执行秘书, 利用 ESCAP 的政府间召集人角色, 对各国实现普遍可及的进展和挑战进行定期评估, 并特别注重关键受影响人群的参与, 其中包括艾滋病病毒感染者 男男性行为人群 性工作者 吸毒者, 以及交叉人群, 包括并不限于最易受艾滋病病毒感染的年轻人 妇女和女童 流动人口和移民 残疾人以及囚犯 3. 要求参与此次区域磋商的各国代表与相应国家驻联合国代表团成员进行简要报告和沟通, 确保决议中列出的重点在联合国艾滋病高级别会议和 ESCAP 第六十七届委员会上提出 4. 邀请东盟和南盟秘书处在联合国艾滋病高级别会议上发言, 同时要求各自地区的卫生和艾滋病论坛对关键的建议予以注意, 并在合适的情况下持续监督到 2015 年的相应工作进展 19

20 5.3 联合国艾滋病规划署及联合主办方 1. 联合国艾滋病规划署亚洲和太平洋区域支持小组将把此报告转交联合国艾滋病规划署维也纳总部, 纳入为艾滋病高级别会议准备的联合国艾滋病规划署全球普遍可及盘点报告中 2. 联合国艾滋病规划署秘书处与联合主办方的区域和国家办公室将用本次磋商会议的成果加强和指导其对相应国家和地区合作伙伴的支持 3. 联合国艾滋病规划署总部将用本次磋商会议的成果加强对亚太地区的理解和支持 ************** 20