“Best Practice in the response to the HIV epidemic in CSW: Country perspective”

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悠抄唐
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1 柬埔寨在全国范围内扩展异烟肼预防性治疗和结核病患者抗病毒治疗 : 成功与挑战 TB/HIV 双重感染防治工作组核心小组第 17 次会议 2011 年 11 月 9-11 日, 北京 Mean Chhi Vun, MD, MPH and Dr. Mao Tan Eang (NCHADS) and CENAT mchhivun@nchads.org

2 柬埔寨的艾滋病与结核病现状 2010 年全国人口约 1400 万 * 1991 年发现第一例 HIV 感染者,1993 年诊断第一例艾滋病病人 HIV 传播的主要途径为异性性行为 2010 年,15 岁以上普通人群的 HIV 感染率为 0.8%, 估算感染 HIV 且符合抗病毒治疗条件 (CD4 细胞计数 350 cc/mm³) 的患者人数为 52,180 截止到 2011 年 6 月, 抗病毒治疗的覆盖率为 92%(44,299,4,286 例儿童接受抗病毒治疗 ) 结核病患者的 HIV 感染率从 2003 年的 11.8% 下降到 2009 年的 6.1% 柬埔寨是全球 22 个结核病高负担国家之一全人口的 64% 已感染了结核菌各种类型结核病发病率为 495/10 万各种类型结核病患病率为 664/10 万结核病死亡率为 89/10 万

3 TB/HIV 双重感染防治 1999 年 : 成立 TB/HIV 双重感染防治分会 2002 年 : 卫生部批准了 TB/HIV 双重感染防治框架 2003 年 : 在 4 个点开展 TB/HIV 双重感染防治工作试点, 即在机会性传染病和抗病毒治疗服务机构进行结核病筛查和异烟肼预防性治疗, 但没有扩展 2003 年 : 结核病与艾滋病规划联合声明 : - 明确各自的任务和职责 :LSM - 联合培训活动 2006 年 : 为结核病患者提供 HIV 检测的标准操作规程 (PITC, 医疗机构主动提供的 HIV 检测和咨询 ) 2009 年 : 修改 TB/HIV 双重感染防治工作框架 ( 还在进行中 ) - 选择 1: 将结核病患者转诊到最近的自愿咨询检测门诊 - 选择 2: 由医务人员将结核病患者的血样运送到最近的自愿咨询检测门诊 - 选择 3: 利用出诊由医务人员将结核病患者的血样带回, 并送达最近的自愿咨询检测门诊 2009 年 : 完成 TB/HIV 双重感染防治工作框架的修改

4 结核病与艾滋病合作的结果 :2008 和 2009 年在结核病患者中开展 HIV 检测的覆盖率从 2008 年的 32.4% 增加到 2009 年的 46.8% HIV 感染者接受结核病症状筛查的比例从 2008 年的 46% 增加到 2009 年的 63% 和 2009 年, 接受异烟肼预防性治疗的 HIV 感染者人数分别为 77 例 66 例和 44 例

5 加强结核病患者发现和提高异烟肼预防性治疗面临的挑战 ( 在 3 个 I 之前 ) 在 HIV 感染者中排除活动性结核病患者证据不足 o 什么样的症状能够准确地预知未患结核病? 结核病筛查和诊断步骤应该 : 简便易行准确且成本低单一用药担心产生异烟肼耐药针对尚未清晰的模式只开展了试点和研究, 却没有推广实施

6 如何实现加强结核病患者发现和提高异烟肼预防性治疗 : 在县 / 区及与艾滋病 / 性病 / 生殖健康 / 结核病卫生医疗服务相结合

7 实施 3 个 I ( 包括 IPT, 异烟肼预防性治疗 ) 的快速扩展 NCHADS 和 CENAT 参加了 2009 年 11 月 3-4 日召开的 TB/HIV 双重感染防治工作组核心小组第 15 次会议 ( 实施 3 个 I ) NCHADS 参加了世界卫生组织于 2010 年 1 月召开的 3 个 I 策略实施指南定稿会根据 2009 年 11 月核心小组第 15 次会议和 2010 年 1 月世界卫生组织定稿会提出的建议,NCHADS, CENAT 及合作伙伴一起于 2011 年 1 月开始制定实施 3 个 I 策略的标准操作规程, 并于同年 3 月份完成此标准操作规程于 2010 年 4 月 23 日获卫生部批准 NCHADS, CENAT 及合作伙伴就如何开始实施 3 个 I 于 2010 年 4 月 29 日组织召开了第一次确定工作目标的研讨会 - 为支持 3 个 I ( 包括 IPT) 的实施,NCHADS 和 CENAT 发表了联合声明, 包括联合工作计划联合培训活动生活水平测量, 以及监控与评估 3 个 I 于 2010 年 6 月开始在 8 个抗病毒治疗前关怀点和抗病毒治疗点实施, 并于 2011 年 3 月扩展到 28 个抗病毒治疗前关怀点和抗病毒治疗点, 之后于 2011 年 9 月扩展到 24 个抗病毒治疗点

8 以实施为依据的措施来提供 ICF( 加强结核病患者发现 ) 和 IPT( 异烟肼预防性治疗 ) 在柬埔寨泰国和越南开展的 IDTB 研究 1,748 consecutively enrolled PLHIV, 8 OP clinics Extensive workup for TB on all patients including 3 cultures of sputum, blood, urine and LNs (if present) Algorithm for screening and diagnosis based on characteristics of TB+ versus TB negative patients Screening algorithm incorporated into National SOP s approved by MoH April 2010 *Cain KP, McCarthy KD, Heilig CM, et al. An algorithm for tuberculosis screening and diagnosis in people with HIV. The New England Journal of Medicine 362(8):707-16, Feb 25, 2010.

9 5 个 I 策略的实施扩展 ICF, 加强结核病患者发现 IPT, 异烟肼预防性治疗 3 个 I IC/TB, 结核病感染控制立即开始抗病毒治疗 (Immediate ART):2010 年 2 月获得卫生部批准当 CD4 350 个细胞 /mm³ 时, 开始抗病毒治疗对于合并 HIV 感染的结核病患者, 无论 CD4 细胞计数如何, 应在抗结核治疗 2 周后立即开始抗病毒治疗整合结核病与艾滋病卫生医疗服务 (Integration )

Linkages between HIV/STI/RH/MNCH/TB 2007 年 2010 2015 ( 千年发展目标 4, 5 和 6) HIV/STI/RH/MNCH/TB 综合医疗卫生服务或 LR UA to

10 Linkages between HIV/STI/RH/MNCH/TB 2007 年 ( 千年发展目标 4, 5 和 6) HIV/STI/RH/MNCH/TB 综合医疗卫生服务或 LR UA to HIV/STI/RH/TB Services 社会团体合作伙伴 UA to HIV Care and Treatment PHD/OD/HC NCMCH CENAT NCHADS 2010 UN Award for MDG 6 (HIV) 2015

11 结核病与艾滋病卫生医疗服务结合 HIV 规划工作人员自愿咨询检测机会性感染 / 抗病毒点 ICF 筛查结果为阴性, 如有可能做 TST IPT IPT 转诊卡反馈表 R and F ( 疑似结核病 ) 结核病诊断综合实验室 : -HIV 检测 - 结素试验, 显微镜检 - 其他 TB 规划工作人员结核病病房 X 线 6 个月 ( 无 TST) TST 言行 : 36 个月

12 HIV Service Delivery Model: Linked Response Approach ( 08): guide for PMTCT and TB/HIV scale-up HC + + HC HIV information, TB ANC, BS, Drawing blood for HIV testing ( PW, TB, ) Community Referral and Follow-up HCBC Team/NGO Referral and Follow-up HCBC Team/NGO Referral and Follow-up HCBC Team/NGO Satellite HC + RH (Hub) VCCT Linked HIV Testing, VCCT, Safe Delivery, ANC, BS, TB care Health worker/ngo Referral and Follow-up VCCT OI/ART, PAC, VCCT, STI, ANC, BS, Safe delivery EPI, TB care, Lab, LSM, Data Management, Coordination, M&E

14 机会性感染和抗病毒治疗点实施 3 个 I ( 包括 IPT) 工作计划

15 自 2010 年下半年至 2011 年上半年抗病毒治疗前新感染者涂阴结核病患者抗病毒治疗前新感染者开始 IPT, 以及所有接受 IPT6 个月的情况 ( 做 TST 及未做 TST) IPT: 2009= = = 77 Source from CENAT Implemented TST Non TST Implemented TST Non TST Semester Semester New Pre-ART Patient TB symptom screening (-) New Pre-ART patient start IPT Total IPT Started in Semester Noted: 1- In Semester , there're 6 OI-ART sites implemented TST and 14 OI-ART sites implemented Non-TST 2- In Semester , there're 6 OI-ART sites implemented TST and 23 OI-ART sites implemented Non-TST

16 加强结核病患者发现及对合并 HIV 感染的结核病患者进行抗病毒治疗的结果在 HIV 感染者中进行结核病症状筛查的比例 : 2010 年下半年为 66,5 % 2011 年上半年为 86,5% 艾滋病合并结核病患者接受抗病毒治疗的病例数 : 2010 第四季度为年上半年为 214

17 面临的挑战各级结核病和艾滋病医疗卫生服务机构工作人员的工作量在 OD 层面, 对 TB/HIV 双重感染防治工作的自主权和监控能力有限为艾滋病合并结核病患者提供抗病毒和抗结核治疗随访困难 ( 在对结核病患者进行 HIV 检测之外, 需要关注结果 : 艾滋病合并结核病患者接受 ART 抗结核治疗的比例 ) 对艾滋病合并结核病患者无交通费支持随访判读 TST 结果的丢失率高结核病快速诊断和液体培养应用有限

18 下一步工作扩展 IPT 的实施 2011 年 : 将 IPT 扩展到 45 个 ART 前和 ART 服务点的成年人 (80%) 在 4 个儿童艾滋病关怀点实施 IPT 与艾滋病结核病以及社区支持的服务相结合, 通过县区级艾滋病和结核病协调员的督导加强系统化转诊和随访 ( 提高 ART 和抗结核治疗 ) 2012 年 : 全国范围内扩展 ICF 和 IPT ICF/ IPT 监控与评估修改监控指标和报告格式使用 CQI 方法进行患者分析 2011 底评价 TST 点的实施情况谢谢

2009

2009 2009 1. 1 2. 2 3. 5 3. 1 5 3.2 6 3.3 6 3.4 6 4. 8 4.1 8 4.2 8 5. 10 6. 11 6.1 11 6.2 11 6.3 12 6.4 13 6.5 15 7. 16 1 2000 / IPPF GNP+ ICW / NGO MDGs CDC 25 2000 2 / 1 2096 67.8% 31.9% 0-14 10 1.5 7 0.5