张鲁锋等两种微创旁路移植手术治疗多支冠状动脉病变效果的对比 2 2, $ ' $ $ " ' $ # $!! # #! # B $ 9% / '! $ ' #$ $" " ' " ' * $ $ " ' 2 D $ " )0(" ' 24D $ 9% " 00 $ " ' $" '

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煎及冀
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1 =;(,=&/ >9 ; 9- ( 9%:),%) # 8 2 两种微创旁路移植手术治疗多支冠状动脉病变效果的对比张鲁锋凌云鹏杨航宫一辰宋之明万峰北京大学第三医院心脏外科北京技术方法摘要目的对比分析研究分期杂交技术 " * $! # B $ " *)0( 与微创双侧胸廓内动脉 # # $ $ # 9% 全动脉旁路移植术治疗多支冠状动脉病变的安全性和有效性方法自年 4 月至 2 年月 2 名患者接受微创冠状动脉旁路移植术治疗多支冠状动脉血管病变随机分为两组其中应用微创直视冠状动脉旁路移植技术 $ # $!! $ ' " 行左侧胸廓内动脉至冠状动脉前降支搭桥结合经皮冠状动脉介入技术 ' $ $ $! $ $/09 治疗非前降支血管病变的 " *)0( 组患者名应用微创 9% 旁路移植术治疗患者名对比两组患者的术前资料术中血液制品使用情况机械通气时间监护室停留时间术后主要心脑血管不良事件以及术后冠状动脉造影结果分析两种微创方法治疗冠状动脉多支血管病变的安全性和有效性结果两组患者术前资料差异无统计学意义均按计划接受微创搭桥治疗在术后机械辅助通气时间 " *)0( 组 42 微创 9% 组 4 监护室停留时间 " *)0( 组微创 9% 组 2 42 以及累计伤口引流量 " *)0( 组 2, 微创 9% 组 2, 方面 " *)0( 技术更有优势术后冠状动脉造影显示两种方法均取得较高的移植血管通畅率两组患者住院期间未发生术后主要心脑血管不良事件结论 " *)0( 技术是治疗冠状动脉多支病变的一种微创方法在治疗存在右冠状动脉主干病变再血管化方面有优势微创 9% 全动脉化旁路移植手术具备更优异的远期通畅率且适用于不能耐受 /09 治疗后双联抗血小板治疗的患者本研究表明两种方法均安全且有效关键词微创技术冠状动脉旁路移植术分期杂交全动脉化血运重建中图分类号 ( 文献标志码文章编号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网络出版时间 2** 网络出版地址 ' $7 $ 7 # (2 #

2 张鲁锋等两种微创旁路移植手术治疗多支冠状动脉病变效果的对比 2 2, $ ' $ $ " ' $ # $!! # #! # B $ 9% / '! $ ' #$ $" " ' " ' * $ $ " ' 2 D $ " *)0(" ' 24D $ 9% " 00 * $ " ' $" ' # B $ # " *)0( # * $ # *! #! # B $ $!#! $" " $ # $! # B $ 9% ' #$"* " ' $ $ $ ' $ # $# #* $ '# # ' % $ # $!! " # '* ' $! $ ' $ # *! #$ )*, $ # $!! '' 0$ ' " $" " $ *! # B $ % # #! # B $ 冠状动脉旁路移植术 $ ' " $"0 是治疗冠状动脉多支血管病变的一种有效方法当前临床通常称为冠状动脉搭桥术无需体外循环支持的不停跳冠状动脉旁路移植手术 *' ' $ ' " $"=/0 可有效降低手术创伤并减少术后并发症越来越多患者对于微创和美观的需求促使冠状动脉外科领域采用更为微创的技术在保证效果的同时减小创伤微创直视冠状动脉旁路移植术 $ # $!! $ ' " 与经皮冠状动脉成形术 ' $ $ $! $* $/09 相结合的分期杂交技术 " * $! # B $ " *)0( 技术通过左前外侧胸部小切口直视下获取左侧胸廓内动脉 # $ $ #,9% 吻合于冠状动脉前降支 # $ $ $", 8 这一重要的动脉血管桥可以改善患者的远期生存率? 随着药物涂层支架 " # $ 8 的出现以及 /09 技术的进步动脉移植血管治疗右冠状动脉和回旋支等非, 8 血管病变时可以达到与静脉移植血管相近的效果与传统正中开胸不停跳冠状动脉搭桥手术相比 " *)0( 技术的手术切口明显减小避免了锯开胸骨在术后机械通气时间血液制品使用以及住院恢复时间方面均表现出优势接受 " *)0( 方法治疗多支病变的冠心病患者术后康复快能够早日恢复正常生活与工作动脉血管移植物在 0 术后表现出优于静脉移植血管的远期通畅率右侧胸廓内动脉 " $* $ # (9% 作为 0 手术中推荐的动脉移植材料与,9% 结合进行全动脉化 0 手术已表现出极佳的远期治疗效果技术基础上进行探索已多次成功开展了微创左侧胸部切口直视下获取双侧胸廓内动脉 # # $ $ # 9% 进行搭桥现将微创全动脉化的技术与 " *)0( 技术进行比较研究以探讨此项技术的安全性和有效性./ 资料与方法北京大学第三医院心脏外科自年 4 月开始至 2 年月实施左侧胸部小切口直视下 9% 搭桥患者例同期完成微创 " *)0( 技术治疗患者例作为 " *)0( 组入选标准患者术前冠状动脉造影均提示为累及冠状动脉, 8 的双支或者三支血管病变排除标准严重左主干病变合并右冠状动脉病变冠状动脉弥漫狭窄病变既往 /09 治疗后支架内再狭窄按照所接受的微创手术方式不同分为两组名患者无需行右冠状动脉主干搭桥的患者接受微创双侧乳内动脉搭桥为微创 9% 组其余技术与 /09 技术相结合的 " *)0( 技术为 " *)0( 组两组患者的围手术期资料进行统计对比如下表.. 操作过程同文献所述患者全身麻醉后双腔气管插管左侧单肺通气仰卧位左胸垫高 N 右前及左后侧胸壁贴自动除颤电极并与体外自动除颤仪连接切口位于左前胸第或者第肋间进入胸腔后放置悬吊式乳内动脉牵开器并根据胸壁的角度调整胸壁拉钩的方向剔除壁层胸膜下脂肪后,9% 走向清晰可见向上游离至第一肋上缘左锁骨下静脉处向下游离至第肋骨或第肋骨上缘肝素化后离断,9% 远端末端修剪后松开血管钳以确定乳内动脉血流量满意在直视下完成乳内动脉至, 8 的血管吻合 /09 治疗在局部麻醉下经桡动脉或者股动脉完成 /09 治疗非, 8 血管病变通常使用 8 部分的患者在进行 /09 治疗之前常规先进行,9% 至, 8 桥血管造影以了解其通畅情况

3 4 =;(,=&/ >9 ; 9- ( 9%:),%) # 8 2 表./ 患者基本情况!.// '! # $ # ' $ $ # 4 & # 2 " ) " " 7" ) ) ' $ $ ) ' # ' 42 0 ) $ $ :) # $ 22 $ $ $ $ D 2 4 4,! $ # $ * # = # $ $ #, $ # J D 0 $ " J D 2 " *)0( " * $! # B $ 9% # # $ $ # :) :7 ) $ 微创 9% 全动脉旁路移植技术术中所述并粘贴胸壁自动除颤电极片术稍偏外长度约为 2 4 位于左前胸第或者第肋间进入胸腔后放置悬吊式乳内动脉牵开器同时在剑突下行直径横行切口置入胸骨下端悬吊拉钩便于显露 (9% 图首先剔除纵膈结缔组织及脂肪打开右侧胸膜以后直视下分别获取 (9% 和,9% 肝素化后离断,9% 远端以及 (9% 的近端和远端分别修剪末端在直视下完成游离 (9% 至原位,9% 的端侧 : 形吻合然后完成,9% 至, 8 的血管吻合根据术前冠状动脉造影检查结果依次将 (9% 序贯吻合于对角支中间支钝缘支或者后降支冠状动脉术毕留置双侧胸腔引流管患者返回心外科监护室接受治疗.0 抗凝治疗方案 " *)0( 组本组名患者术前造影均显示冠状动脉, 8 血管显著狭窄治疗, 8 病变随后于术后 2 内接受 /09 治疗术后或切口引流减少后即开始使用每次 " 的肝素静脉冲入时间间隔为拔除气管插管后改为口服阿司匹林 " 和硫酸氢氯吡格雷 2 " 直至 /09 当天 /09 术后继续口服阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷年以上图./ 微创获取 9% %#./@ $ # $!!! $" 9% 微创 9% 旁路移植组患者术前及术后抗凝治疗方案均与常规 =/0 手术相同即每日口服阿司匹林 " 直至出院.1 统计学分析使用 / 软件进行统计学分析连续性数据采用均数标准差表示非连续性数据采用频率和百分比表示连续性数据间单因素比较采用检验非连续性数据采用卡方检验和 & 精确检

张鲁锋等两种微创旁路移植手术治疗多支冠状动脉病变效果的对比验术前基线指标中 3 的使用多因素分析比较组间最终结局指标以 3 为差异有统计学意义 0/ 结果两组患者的基本资料包括一般情况

名患者均无需术中输注红细胞微创 9% 搭桥组有名 2D 患者需要术中输注悬浮红细胞 " *)0( 组名患者按计划完成,9% 至, 8 的端侧吻合口全组置入支架数目平均值为 22 个每名患者微创

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两组患者脱离呼吸机后均无需再次气管插管治疗微创 9% 搭桥组的术后累计伤口引流量高于 " *)0( 组分别为 2, 与 2, 在主要心脑血管不良事件 6 *! #

认为是具有临床意义的狭窄 " *)0( 组共完成个远端吻合口例,9% 至, 8 吻合口直径狭窄程度 J2D 而微创 9% 搭桥组共有个远端吻合口其中两名患者各有个吻合口狭窄分别位于,9% 至,

4 张鲁锋等两种微创旁路移植手术治疗多支冠状动脉病变效果的对比验术前基线指标中 3 的使用多因素分析比较组间最终结局指标以 3 为差异有统计学意义 0/ 结果两组患者的基本资料包括一般情况心脏情况以及其他合并症等方面的数据差异均无统计学意义两组患者均按计划接受择期手术治疗术中无需中转为正中开胸病例手术过程平稳没有患者需要主动脉球囊反搏或者体外循环辅助 " * )0( 组的名患者均无需术中输注红细胞微创 9% 搭桥组有名 2D 患者需要术中输注悬浮红细胞 " *)0( 组名患者按计划完成,9% 至, 8 的端侧吻合口全组置入支架数目平均值为 22 个每名患者微创 9* % 搭桥组的患者非, 8 远端吻合口数目平均值为个每名患者详见表表 0/ 患者术中资料!0/9$'! ' $ #! ' $ 0 ' # $ ' 9$ * #$ ' ' 9$*'! # " 8 # $ #, $ $ 8 "$ # $ ( $ = $ / $ $" $ # 22 " *)0( " * $! # B $ 9% # # $ $ # 术后患者在重症监护室内接受治疗病情平稳后转入普通病房 " *)0( 组的呼吸机机械辅助通气时间 42 短于微创 9% 搭桥组 4 两组患者脱离呼吸机后均无需再次气管插管治疗微创 9% 搭桥组的术后累计伤口引流量高于 " *)0( 组分别为 2, 与 2, 在主要心脑血管不良事件 6 *! # $! #! 00 方面两组均无围手术期心肌梗死脑卒中以及死亡病例两组患者在出院前接受冠状动脉造影检查旁路血管桥以及吻合口的通畅性其中桥血管本身或者吻合口狭窄 J2D 认为是具有临床意义的狭窄 " *)0( 组共完成个远端吻合口例,9% 至, 8 吻合口直径狭窄程度 J2D 而微创 9% 搭桥组共有个远端吻合口其中两名患者各有个吻合口狭窄分别位于,9% 至, 8 吻合口和 (9% 至钝缘支吻合口图这名患者在静息以及运动时均无心肌缺血表现经过心外科医生和心内科医生共同讨论建议加强药物治疗并定期随访详细资料见表 1/ 讨论图 0/ 术后造影图像 %# 0// '! $ $" " ' 本文对两种微创左前外侧开胸治疗冠状动脉多支血管病变外科方法的安全性和有效性进行了研究比较 " *)0( 技术是一种相对成熟为心血管内外科医生所广泛接受的微创治疗方法综合了外

5 2 =;(,=&/ >9 ; 9- ( 9%:),%) # 8 2 科,9% *, 8 搭桥令人满意的远期通畅率和 /09 治疗微创的特点同时使得医生能够在保留胸廓完整性的前提下完成多个心室壁和心外膜冠状动脉血管的再血管化治疗 " *)0( 技术与 =/0 手术相比具有缩短机械辅助通气时间和监护室停留时间的优势步骤只需获取单侧胸廓内动脉操作平面和位置距离胸部切口近技术操作相对简单且容易掌握本研究中与获取双侧乳内动脉的患者相比 " *)0( 组患者术中出血少需要输注血液制品的比例低表 1/ 患者术后资料!1// '! # $ $ #! $ # $ 42 4 ( * $ $ 9$ $! $ # $" 2 42 / '! $ ", 2 2 / '! $ $ 7 $ # " *)0( " * $! # B $ 9% # # $ $ # 8 的发展和介入技术的进步使 /09 后的通畅率与大隐静脉移植物相近但是相对于动脉移植血管的远期通畅率仍处于劣势 (9% 的解剖位置特点和良好的术后远期通畅率使其成为继,9% *, 8 搭桥之后的第二种可选择的移植物等报道了应用左前外侧小切口微创直视下获取 9% 行全动脉化搭桥的技术本研究中微创 9% 全动脉化搭桥组的主要靶血管为,9% *, 8 吻合以及 (9% 序贯吻合于对角支中间支钝缘支与后降支此切口由于入路来自左侧胸部为右冠状动脉主干搭桥技术增加了难度 " *)0( 组患者平均置入 G22 个支架每名患者来治疗非, 8 血管病变从而与,9% *, 8 的旁路移植血管共同为心室多壁供血而 /09 技术开通右冠状动脉主干病变具有操作简单成功率高的特点术后患者的冠状动脉造影检查提示两组患者的桥血管通畅性均在 D 以上与文献报道数据相近对于桥血管或吻合口狭窄直径 J2D 的患者在加强药物治疗期间随访结果良好两组患者术后住院期间均未发生心肌梗死新发脑卒中以及死亡表明 " *)0( 治疗与微创 9% 全动脉化搭桥治疗均为治疗冠状动脉多支病变的安全而有效的方法本研究表明两种技术于术后早期均显示出良好的安全性和有效性与 " *)0( 技术相比开展微创 9% 全动脉化旁路移植手术理论上具备更优异的桥血管远期通畅率对于不耐受 /09 治疗后行双联抗血小板治疗的患者是一种更佳选择参考文献杨航凌云鹏张鲁锋等分站式杂交手术治疗冠心病多支病变的可行性及安全性分析中国循环杂志? $"@ B : #, $ $ # )( 6 $ $ ' $ $ $ $* $ $ ' $ ) 4,' &8, # 1 0 "! 8@ # 9$ # $ $ $ # * " $ *!! # $! $ 4? 张鲁锋凌云鹏杨航等新型胸壁牵开系统与改良心脏稳定器在左胸小切口冠状动脉旁路移植手术中的应用中国微创外科杂志? $",& 0 #@ $ # $!! $ ' # $ $ $"! # * B $* $ # - $ $! 4? #0@ $ # $!! $ ' $" $ $ #!" # $ $. 9$$! $ 4? ** 收稿本文编辑刘淑萍

张鲁锋 等 两种微创旁路移植手术治疗多支冠状动脉病变效果的对比 2 2, $ ' $ $ " ' $ # $!! # #! # B $ 9% / '! $ ' #$ $" " ' " ' * $ $ " ' 2 D $ " *)0(" ' 24D $ 9% " 00 * $ " ' $" '

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