中国临床医学 年 月 第 卷 第 期 ('!0!&''&)!"''!% ">1!!'"!!"! '0&0("$.&00'"!6"'&#!!0&"'&'"&! '"!!"! '0&0.&!" 1'( (!0$0!.''&..&$!00!&'&..&$!00! (! ';;!"&$&!'!0'0.!!!

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1 ('!0!&''&)!"''!% 中国临床医学 年 月 第 卷 第 期 2*'00 论 著 基于单中心的冠状动脉慢血流危险因素分析及其与炎症反应的相关性 严健华 孙英刚 陈漫天 唐 勇 孟 舒 张亚臣 张 邁 上海交通大学医学院附属新华医院心内科 上海 摘要 目的 探讨冠状动脉慢血流 &$011 现象的临床危险因素及炎症反应在其发病机制中的可能作 用 方法 采用校正的心肌梗死溶栓治疗 (.#$0'0'.$&"'&'&'-) 临床试验血流帧数!!"-) &.!- 评价冠状动脉血流情况 入选我院 年 月至 年 月择期行冠状动脉造影 &$ &,',&($ 并证实 的患者 例为 组 入选同期行 证实血流完全正常的患者 例为非慢血流 % 组 比较两组患者的临床特点 生化指标及相关炎症因子 包括外周静脉血及冠状动脉血 之间的差异 炎症因子 包括 白细胞介素 '!!'7 超敏 反应蛋白 ($!0!0'';!!&';!!'(03+ 基质金属蛋白酶.&'6.!&!'&0!))+ 同时进行单因素及多因素 7,'0' 回归分析 分析 的危险因素及其与炎症反应的 相关性 结果 组冠状动脉三分支的 - 值均显著高于 % 组 前降支 == 回旋支 = = 右冠状动脉 ==" 均 且右冠状动脉为 最常见的受累冠脉 < 单因素 分析发现 组患者体质指数 糖尿病比例 尿酸 冠状动脉血 7(03+ 外周静脉血及冠状动脉血 ))+ 均显著高于 % 组 " 或 7,'0' 回归分析发现 体质指数 23><"> 糖尿病 23><"> 高尿酸水平 23><"> 外周静脉血 ))+23><"> 受累冠状动脉血 ))+23><"> 是发生 的独立危险因素 结论 体质指数 糖尿病 尿酸是 发生的独立危险因素 与全身炎症反应相比 受累冠 脉局部炎症反应与 更相关 炎症因子 ))+ 在 的病理生理过程中发挥重要作用 关键词 冠状动脉慢血流 校正的 -) 临床试验血流帧数 危险因素 炎症因子 基质金属蛋白酶 中图分类号 3 文献标志码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收稿日期 接受日期 作者简介 严健华 博士 主治医师 /.&'$*(6'(&0'&. 通信作者!0"',&(-!/.&'(&,$'6'(&.!".

2 中国临床医学 年 月 第 卷 第 期 ('!0!&''&)!"''!% ">1!!'"!!"! '0&0("$.&00'"!6"'&#!!0&"'&'"&! '"!!"! '0&0.&!" 1'( (!0$0!.''&..&$!00!&'&..&$!00! (! ';;!"&$&!'!0'0.!!!;& ))+&$0&'.&!' (!&(,!!0'0 $!%&$01 1!!" -)&.!'0&0'&..&$&0.&'6.!&!'&0! 冠状动脉慢血流 &$011 现象是指冠状动脉造影 &$ &,',&($ 显示冠脉无明显狭窄 也无相关动脉痉挛 扩张 夹层 撕裂 仅心肌梗死溶栓治疗 (.#$0'0 '.$&"'&'&'-) 临床试验血流分级不能达到 级 心肌缺乏有效血液灌注 于 年 被 -&.#! 等首次发现并报道 近年来 随着 技术的发展和普及 此现象逐渐引起心内科介入医师的重视 临床表现多样 可伴发多种心 血管不良事件 包括心绞痛 心律失常 急性冠脉 综合征等 其病因及发病机制目前尚不清楚 炎症反应是许多心血管疾病的关键致病环节 也部分参与了 的发生发展 与全身炎症反 应相比 血管局部 真实世界 的炎症反应如何 目前鲜有报道 因此 本研究筛选我院择期行 的患者 采用校正的 -) 血流帧数!!" -)&.!- 评价冠状动脉血流情况 纳入证实为 的患者 分析 患者的临床 特征及生化指标 并通过研究外周 肘静脉 和局部 慢血流冠脉 炎症因子 如白细胞介素 '!!' 7 超敏 反应蛋白 ($!0!0'';!!&';!!'(03+ 基质 金属蛋白酶.&'6.!&!'&0!))+ 的水平 分析这些炎症因子与 受累血管的相关性 探讨 潜在的发病机制 & 资料与方法 研究对象 入选我院 年 月至 年 月择期行 的患者 根据 - 筛选出符合 诊断标准的患者 例 同期 结果完全正常的患者纳入对照组 例 排除标准 所有入 选患者均除外近期 个月内 动脉或静脉血栓性疾 病或心肌梗死 急性炎症和 或 炎症性 结缔组织 疾病病史 心肌病 瓣膜病等因素及 提示冠脉 痉挛 扩张 夹层 撕裂 血栓 严重扭曲及心肌桥 的判定方法及标准 入选患者均经桡动脉途径采用 "'0 法行 采用 '#0 法 计算 - 值 采集速度校正为 帧 0- 第 帧的判定 造影剂完全或近乎完全充盈冠状动脉起始部并接触到血管壁的两侧 能见到造影剂开始 前向运动 最后 帧的判定 造影剂进入到血管远端 并使末梢解剖标记处最开始显影时的计算机记录 帧数 并不要求整个血管分支完全显影 计数时 前降支 7 和回旋支 74 选取右前斜加足位 和头位 右冠状动脉 3 选取左前斜加头位 因 前降支较长 将前降支的帧数除以 定义为至少有 支以上血管 -) 血流帧数达到正常冠状动脉血流速度 个标准差外 即 7 的 - 正常值为 = 帧 校正后为 = 帧 74 的 - 正常值为 = 帧 3 的 - 正常值为 = 帧 目前 国际公认的 现象定义为大于特定血管正常范 围 个标准差 入选的 例 患者为至少 支血管的血流速度超过此界值 由 名具有丰富造 影经验的心内科介入医师读取的 - 结果的平 均值作为各支冠状动脉血流帧数 并进行双核对 观察指标及测定方法 入选患者于 术前 " 晨采集空腹静脉血 常规检测血常规 肝肾 功能 空腹血糖 + 总胆固醇 - 低密度脂蛋 白胆固醇 77 高密度脂蛋白胆固醇 :7 三酰甘油 - 尿酸 5 及炎症因子 7 (03+))+ 当天术中采集冠状动脉血 造影导管到位后 应用 抽吸导管在导丝支 持下于冠脉慢血流处局部采血 外周肘静脉血样 和冠脉动脉血样中炎症因子 7(03+))+ 均采用酶联免疫吸附法 /7 测定 由心内科医师负责研究对象临床资料 生化指标及炎症因子 数据的收集 建立 /6! 数据库 双录入后双核对 统计学处理 采用 + 统计软件 计量资料以 = 表示 计数资料以频数和百分数表 示 单因素分析采用 检验 定量资料符合正态分 布 )&('!$# 检验 定量资料符合偏态分 布 计数资料比较采用 检验 多因素分析采用 7,'0' 回归分析 双侧检验 检验水准 为

3 ('!0!&''&)!"''!% 中国临床医学 年 月 第 卷 第 期 结 果 患者血管受累情况 患者三支主要冠脉分支均可存在慢血流情况 最常见的受累血管 为 3< 其次为 7<74 相对 较低 < 患者可有单支受累 双支受累 及三支同时受累 种情况 单纯 7 受累占 < 单纯 74 受累占 < 单纯 3 受累占 < 7743 三支同时受累占 < 表 表 &(3 患者冠状动脉受累情况 受累血管单纯受累总受累 前降支 74 回旋支 3 右冠状动脉 < > % 组患者 - 值的比较 结果 表 显示 组患者 - 值高于 % 组 差异均有统计学意义 " % 组患者临床基本参数的对比 结果 表 表明 与 % 组相比 组患者年龄 性别 高血压病史 早发冠心病家族史 脑卒中史 基础心率 心功能等指标差异无统计学意义 组患者体质指数 ) 糖尿病发生率显著高于 % 组 " 或 两组患者生化指标中除尿酸外差异无统计学意义 表 两组患者 (3( 值的比较 受累血管 % 组 组 校正的 -) 血流帧数 " 与 % 组相比 % 组患者炎症因子水平的比较 结果 表 表明 与 % 组相比 组术前静脉血 7(03+ 水平差异无统计学意义 而术中冠状动脉血 7(03+ 水平显著升高 " 或 组患者术前静脉血 术中冠状动脉血 ))+ 水平均明显高于 % 组 差异有统计学意义 " 或 组内比较结果显示 冠状动脉血 7(03+))+ 水平高于外周静 脉血 差异有统计学意义 " 或 帧 表 两组患者临床基本参数的比较 因 素 % 组 组 统计量 " 值 年龄 岁 男性 < 吸烟 < 体质指数,. 糖尿病史 < 高血压病史 < 冠心病家族史 < 脑卒中史 < 心率 $.' 空腹血糖.. 7 糖化血红蛋白 < 低密度脂蛋白胆固醇.. 7 三酰甘油.. 7 高密度脂蛋白胆固醇.. 7 尿酸. 7 谷丙转氨酶 %5 7 肌酐. 7

4 中国临床医学 年 月 第 卷 第 期 ('!0!&''&)!"''!% 炎症因子 表 0 两组患者炎症因子水平的比较 % 组 外周静脉血冠状动脉血 外周静脉血 组 冠状动脉血 7,.7 (03+., 7 ))+,.7 " 与 % 组相比 " 与外周静脉血相比 影响因素分析 以有无 为因变量 以单因素分析中 " 的临床特征 体质指数 吸烟状 态 糖尿病 尿酸 三酰甘油 肌酐 及外周静脉和冠脉 炎症因子水平 ))+7(03+ 为自变量 所有 连续变量均转为等级变量 进行 7,'0' 回归分析 结果 表 表明 体质指数 糖尿病 尿酸 ))+ 外 周静脉和受累冠脉 为 的独立危险因素 表 1(3 影响因素多因素 回归分析 危险因素 比值比 23 < 可信区间 " 值 体质指数 糖尿病 尿酸 ))+ 静脉 ))+ 冠脉 连续变量转为等级变量赋值 体质指数,. 为 余为 有糖尿病病史为 余为 血尿酸男性..7 女性..7 为 余为 ))+ 采取 分位法 讨 论 本研究发现 患者前降支 回旋支 右冠状动 脉均可存在慢血流现象 而且 可仅累及单支冠 脉 也可同时累及三支冠脉 三支主要冠状动脉中 最常累及右冠状动脉 与国内其他研究 结果类似 其原因可能是人群中大多属于右冠状动脉优势 优势的右冠状动脉比较粗大 在冠脉流量恒定的情况 下 血管管腔越大 其血流速度也相对越慢 本研究 通过单因素分析发现 患者体质指数 尿酸 糖尿 病患病比例均显著高于 % 组 " 进一步 多因素 7,'0' 回归分析发现体质指数 糖尿病 尿 酸水平均为 患者独立的危险因素 发病机制复杂 且目前仍有争议 :&1'0 等 研究指出 内皮功能紊乱 微血管病 变可能是导致 发病的关键因素?'.& 等 认为代谢综合征是 的独立危险因素 本研究 也支持肥胖 体质指数升高 糖尿病与 的发生 独立相关 其原因可能为肥胖 糖尿病与冠状动脉 微血管病变及内皮功能紊乱密切相关 并参与了冠 状动脉血流的异常调节 此外 肥胖 糖尿病导致 的高胰岛素血症可激活心脏的肾素 血管紧张素 醛 固酮系统和交感神经系统 导致血管紧张素 及儿 茶酚胺等表达增加 诱发血管内膜和中膜增殖 促 进血管重塑 进一步诱发微血管病变 本研究发 现尿酸水平也是 发生的独立危险因素 尿酸通 过氧化应激导致内皮功能损伤 增强血小板黏附及 聚集 促进炎症及动脉血管壁重建 同时伴随尿酸 生成的氧自由基也参与炎症反应进一步损伤内皮 细胞 从而导致 的发生 既往多数研 究 表明 吸烟 血脂异常 低密度脂蛋白胆固醇 的升高 高密度脂蛋白胆固醇的下降 也是 发 生的独立危险因素 但本研究未能得到类似的结 果 混淆吸烟与 的相关性可能原因在于所入 选患者吸烟习惯差别较大 部分患者还存在被动吸 烟情况 而且目前空气污染严重 雾霾中的有害物 质亦能诱发及加重心血管疾病 而影响血脂水平 与 的相关性可能与纳入研究的患者既往用药 史 多数 患者服用他汀类降脂药 有关 炎症反应作为 另一个可能的发病机制 也 是近年来研究的热点 本研究也聚焦炎症因子在 发生中的作用 尤其是 受累冠脉局部 真实世界 的炎症因子水平与外周静脉相比 有何种 变化趋势 以往有研究报道 患者外周静脉血 中 7 和 (03+ 水平显著升高 本研究通过 单因素分析发现 组患者外周静脉血 ))+ 水 平较 % 组显著升高 差异有统计学意义 " 而两组患者外周静脉血 7(03+ 水平差异无统计学意义 患者受累冠脉的炎症因 子 7(03+))+ 水平均显著高于 % 组 差异有统计学意义 " 进一步验证了炎 症反应可能参与 的发生 同时亦说明冠脉局部 真实世界 的炎症因子水平更能体现与 发生 的炎症反应 7 可通过刺激炎症细胞及内皮细 胞 增加 -%(03+ 等炎症因子的表达 使血管

5 ('!0!&''&)!"''!% 中国临床医学 年 月 第 卷 第 期 内皮的活性氧簇 32 生成增多 氧自由基激发氧 化应激 造成血管内皮损伤 损伤的血管内皮又可 使 -%(03+ 释放增加 再次促进 7 的释放 增加 从而造成氧化应激 炎症反应在体内的恶性 循环 但本研究通过 7,'0' 回归分析发现 种炎症因子中仅 ))+ 外周静脉 冠脉 才是 发生的独立危险因素 ))+ 是一种含锌和钙的独 立蛋白水解酶家族 ))+ 主要由炎症细胞分 泌 ))+ 可降解细胞外基质 破坏基膜 使炎 性细胞进一步浸润到更深层次的组织中 同时 ))+ 也是降解血管弹性蛋白的主要酶 从而使血管弹性明显减弱 临床研究发现急性心肌梗死患者 犯罪血管的 ))+ 水平高于冠状静脉窦或股动脉 并指出 ))+ 能很好反映病变血管局部的炎症情 况 本研究也发现 组患者病变冠脉局部 ))+ 显著高于外周静脉 提示 ))+ 可能作为关键炎症介质参与 的发生 但具体机制有待进一 步研究 综上所述 体质指数 糖尿病 尿酸是 的独 立危险因素 与全身炎症反应相比 受累冠脉局部炎 症反应与 更加相关 炎症因子 ))+ 在 的 病理生理过程中发挥重要作用 虽然目前 发病 机制尚未明确 临床尚无统一的治疗方案 但可以通 过积极纠正一些高危因素 如减轻体质量 降尿酸 预 防糖尿病等手段来减少 的发生 降低 的进 展 此外 在 患者预防和治疗上 应同时考虑改 善内皮细胞功能和抑制炎症反应两个方面 参考文献 -)//)%? ) 9))/3)%:!&,'&!'0&"011 ;!'$"$!'&$ &!'!0&!1&,',&(''"',. :!& :% )-3325% -! & &$011!;&!!&"''&!&'0 ' -53:% :?) /3? 3! &!&0!" &0.& 0#! &"(!0'.!!0) )&"/0!!'!;!0'&'!01'(01&$ 1 &"'?5/7+%3?5/7/?/%/3 )!& #.&&'"&'&0''"',0'&'!01'( &$011 (!.! '/6 )!" 2% )%%2% +7/? 7! &-) &.!&&'&';!.!("&00!00',&$ &!$1'&' /7-3)/7)?/ :232-9-(! &$ 01 1 (!.!&!1 &$.';&0&"'0"!&"',$ 董 榆 吴新华 冠状动脉慢血流 例临床特点及预后分 析 岭南心血管病杂志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本文编辑 廖晓瑜 贾泽军

高 云 钟良军 张源明 周晓欢 梁 平 徐 隽 探讨兔牙周炎对动脉粥样硬化炎性因子的影响及抗生素对其的作用 将 只雄性新西兰大白兔随机分为 组 组为对照组 组为牙周炎组 组为动脉粥样硬化组 组为牙周炎 动脉粥样硬化组 组为干预组 牙周炎 动脉粥样硬化 替硝唑组 各组分别按照实验设计进行相应干预处理 周末处死动物 检测牙周指标 血清中总胆固醇 三酰甘油 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 反应蛋白

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