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1 复旦学报 医学版 达芬奇机器人手术系统在 ' 例心脏手术中的应用 魏 来 沈金强 夏利民 宋 凯 刘 欢 朱家泗 王春生 复旦大学附属中山医院心外科 上海市心血管病研究所 上海 摘要 目的 总结复旦大学附属中山医院应用达芬奇机器人手术系统行心脏手术的临床经验 方法 年 月至 年 月 共 例患者接受达芬奇机器人手术系统辅助心脏手术 其中男性 例 女性 例 年龄 岁 平均 岁 其中微创冠状动脉旁路移植术 /!/$/0/"!!#.$#,) 例 二尖瓣成形术 例 房缺修补术 例 左房黏液瘤切除术 例 结果 例患者成功接收达芬奇机器人辅助心脏手术 无院内死亡 例患者因获取左乳内动脉.$$/$/, 时近端出血难以控制 中转胸骨正中切口 例患者成功完成乳内动脉获取 平均获取时间为 例体外循环手术平均体外循环时间和主动脉阻断时间分别为 和 所有患者术后平均机械通气时间和 时间分别为 % 和 % 术后平均住院时间为 天 患者住院期间平均引流量为 例患者 3 住院期间未接受任何血制品输注 术后随访 个月 例冠脉搭桥术后患者因心衰死亡 余患者恢复良好 结论 达芬奇机器人手术系统行心脏手术安全有效 既缩短 时间和术后住院时间 又减少住院期间血制品的使用 可选择性应用于单支病变的冠脉搭桥手术 二尖瓣成形手术 房缺修补手术 黏液瘤切除手术等 关键词 微创 心脏手术 达芬奇机器人手术系统 中图分类号 文献标志码 )*!!' $!!#:"#'! +& 4&'6# 8, ' '! +,-%'!%# $%&" "$ '%! " $-.$$%!.$/./. 0$!#/!# 1!#!/!$ /,#$$!!. 0$!#/% 0"$2%#!%%!"$.!$/!#1!#!/!$ %."$$!##.$/!$%#./!#!!. /! / $/ 0/"!! #.$#,)!!. $ "!$/!!.$!"$.$ "!!..$$/5!$ %"$!!!!./ ". "$$!5"$!$!$$/ 0!.$0"50#..$$/$/,% "$ $$/%., %!$#$!!! 上海市科委医学引导类项目 '.!$$%!!"#$% &'#%!%#!'%!"$!%

2 复旦学报 医学版 年 月 "/0/"!!$$"#$ $! $!!! $.%$$#$%.!$/"!$"$%!"$!$/ % %%#!3.$%"$$!$ /$!.! %$..'"!$$%!# /!0$"$$!5"$%.%$.$%!.$ /$/0/"!!#.$#00$!#/ $%$!$$/!!..$!#$%1!#!/!$$%!%$#$%. "!$"$%!"$!$/ $$.!#%!"$$!$%""/#$!$ ""$. $$$.!# '!!/$/!!$ ##$$ $!"$.$$/5 %&/!!#/1 0$!#/!/!$ &1&!! /3.#0""#/! ''''++**5 近年来 随着微创外科理念的深入人心 腔镜技术在外科领域迅速发展 但是由于心脏外科手术的复杂性和高风险性 传统腔镜辅助心脏手术受到了极大的限制 机器人外科手术系统结合了自动化机械技术 远程通讯技术和计算机技术 解决了传统腔镜在心脏外科手术应用时协调性和灵活性差 精细解剖困难 器械操作困难等问题 在经过伊索,&("$ "$ $, 宙斯 2! $, 和达芬奇 1 $$#, 机器人手术系统 个发展阶段 1 手术系统成为目前应用最为广泛的外科手术机器人 复旦大学附属中山医院心脏外 科自 年 月开始应用 1 机器人手术系统 目前已开展 例心脏手术 现报告如下 资料和方法 一般资料 自 年 月至 年 月 复旦大学附属中山医院使用 1 机器人手术系统共为 例患者行心脏手术 其中非体外循环下冠状动脉旁路移植术 例 二尖瓣成形术 例 房间隔缺损修补术 例 左心房黏液瘤切除术 例 术前资料见表 表 ' 行达芬奇机器人手术患者术前基本资料 '!#!&:" ($,) 1(, " /5!$,#/ 5 ) 1& :4, 0$/ 0$! 4/"$$ $ (%!$/ 非体外循环下冠状动脉旁路移植术 仰卧位 全身麻醉下双腔气管插管后左胸部抬高并右倾 左上肢置于半垂位固定 暴露左侧胸壁 右前及左后胸 壁贴自动除颤电极片并连接体外自动除颤仪 常规消毒铺巾 右肺单肺通气后于左胸壁打孔 内窥镜孔位于第 肋间腋前线处 直径 左右机

3 魏 来 等 达芬奇机器人手术系统在 例心脏手术中的应用 械臂孔分别位于第 及第 肋间 直径 三孔基本呈一直线 将 1 机器人手术系统的患者平台推至患者右侧合适位置 连接机械臂和 选 戳孔插入 %$ 阻断钳直视下阻断升主动脉 用特制的长灌注针顺灌 冷血停搏液至心脏停跳 胸腔内持续给予低流量二氧化碳气体 流量 择 内窥镜进入胸腔后 灌注 给予 4#4#( 下同 的持续正压 以利于视野的暴露 应用机器人专用组织镊 0."! 和电铲 "$$/!"$!$$ 骨骼化游离乳内动脉 $ /$/, 从第 肋游离至第 肋间乳内动脉分叉处 分支用电凝切断或钛夹夹闭 取双侧乳内动脉时 分离纵隔胸膜 游离右侧乳内动脉 然后游离左侧乳内动脉 改变镜头方向 沿前降支走行方向切开心包 暴露靶血管 前降支或对角支 估测乳内动脉长度 全身肝素化 ## 后于远端切断乳内动脉 并以钛夹固定于心包切缘上 撤除 1 机器人系统 根据靶血管吻合位置于左胸壁第 肋间取 的切口 女性行乳房下缘切口 进胸 悬吊心包 显露靶血管并用稳定器固定 检查乳内动脉血流量良好后修剪其末端 用 '( 连续吻合乳内动脉和靶血管 并以多普勒流量检测仪检测乳内动脉血流量 确切止血后予鱼精蛋白中和肝素 经左侧器械孔放置 号胸腔引流管 肋间神经阻滞后逐层缝合胸壁 体外循环下心脏手术 仰卧位 全身麻醉下双腔气管插管后右胸部抬高并左倾 右上肢置于半垂位固定 暴露右侧胸壁 右前及左后胸壁贴自动除颤电极片并连接体外自动除颤仪 于患者右侧腹股沟做 切口 行股动脉 和股静脉 插管 右颈内静脉采用 # 技术经皮穿刺插管 以建立外周体外循环 于右锁骨中线外侧第 肋间隙作长度 工作孔 用于置入镜头及床旁助手传递手术器材 于右腋前线内侧第 肋间间隙作 左手器械孔 于右腋前线第 肋间隙作 右手器械孔 于右锁骨中线内侧第 肋间隙作 心房拉钩孔 上述各孔定位可根据患者体形和心脏位置作适当的调整 注意避免机械臂互相碰撞干 扰 以达到最佳的术野暴露和操作效果 将达芬奇机器人手术系统 个机械臂分别与胸壁 连接 观察胸腔内有无黏连 右肺有无萎陷 以及心包及膈神经位置 于膈神经前方 切开心包并悬吊 暴露心脏及主动脉根部 拟行房间隔缺损修补手术患者切取合适大小自体心包片置入 3 戊二醛中浸泡处理 经右侧第 肋间腋前线 二尖瓣成形术 沿房间沟剪开左心房 调整心房拉钩至二尖瓣及瓣下结构暴露满意 根据二尖瓣病变决定手术方式 本组 例患者均为二尖瓣退行性病变 后瓣叶脱垂 均予后瓣叶病变处矩形或楔形切除 1' -&'&8 缝线间断缝合瓣叶切缘 根据二尖瓣瓣环大小选择!#'&! 或 形环 行二尖瓣瓣环成形 成形完成后以 1'-&'&8 缝线连续缝合左心房切口 若同时存在卵圆孔未闭 给予直接缝合修补 膨肺排气后 开放升主动脉 采用 && 评估二尖瓣成形效果 房间隔缺损修补术 上下腔静脉套带阻断后横行切开右心房 探查心内结构 根据房间隔缺损位置和大小决定自体心包补片修补 例 或直接缝合 例 膨肺排气后 开放升主动脉 检查, 修补处有无残余分流 以 1'-&'&8 缝线连续缝合右心房切口 采用 && 评估是否存在残余分流 左心房黏液瘤切除术 经房间沟切口入左心房 探查黏液瘤性质 大小及基底部附着位置 先于基底部缝 针牵引线 予完整切除瘤蒂 将肿瘤置于保护套中自工作孔中取出 蒂部切缘予电刀电灼 以 1'-&'&8 缝线连续缝合房间沟切口 术后患者进入 待其完全清醒 自主呼吸有力 动脉血气指标正常后拔除气管插管 其中 例房间隔缺损修补术患者均在手术室内拔除气管插管 大部分患者术后第 天转入普通病房 并开始口服抗凝或抗血小板治疗 胸腔引流量 即可拔除引流管 术后 天出院 术后 个月内复查超声心动图 心电图 胸片等 采用门诊或电话随访 询问患者生活质量 活动情况 切口满意程度等 结 果 手术一般情况 例患者成功接受达芬奇机器人辅助心脏手术 无院内死亡 例患者因获取, 时第 肋间分支撕脱导致出血难以控制 中转胸骨正中切口 行主动脉 ',', 吻合 例患者成功完成机器人下乳内动脉获取 平均获取时间为 例患者 3 住院期间未

4 复旦学报 医学版 年 月 接受任何血制品输注 例患者冠脉搭桥术后因肋间动脉出血经原切口再次开胸止血 例伤口迁延愈合 例患者冠脉搭桥术后出现乳糜胸保守治疗后痊愈 例患者有左主干 三支血管病变 术前存在脊髓灰质炎后遗症导致下肢萎缩 且拒绝取桡动脉 选择机器人手术系统行,', 吻合 术后因心肺功能较差 和术后住院时间较长 余患者恢复良好 表 机器人辅助冠状动脉旁路移植术结果资料 #/360$8 ($ "$$,4!$#$,',,'',,',,' #$%.%$$ % #$%.!$/% # #$%."!$"$%!"$!$/!.! 3 4/0 ($$,,-, 3,) 3 3 表 ( 机器人辅助二尖瓣成形和房缺修补手术结果资料 (#"!#! ($ 1(, " "$$ ()$,$"$ #$%.% $$ % #$%.!$/% # #$%."!$"$%!"$!$/!.! 3 3 术后随访 术后随访 个月 上述脊髓灰质炎后遗症患者因心绞痛复发行冠状动脉造影术发现,', 桥血管通畅 于闭塞的回旋支内植入药物洗脱支架一枚 但术后 个月后因心功能衰竭死亡 余患者随访期间恢复良好 无不良心血管事件 无二尖瓣中度及以上反流 房缺残余分流或黏液瘤残留复发等 例患者行冠状动脉造影术或, 检查提示, 桥血管通畅 讨 论 年 "$ 等使用达芬奇机器人手术系统原型机完成首例机器人辅助下二尖瓣成形术 近 年来 达芬奇机器人手术系统已在心脏外科广泛应用 目前已可完成二尖瓣成形或置换 术 心脏停跳或不停跳冠状动脉旁路移植 术 先天性心脏病纠治术等 年 高长 青等率先在国内使用达芬奇机器人手术系统完成 例全机器人不开胸心脏手术 复旦大学附属中山医院自 年 月开展达芬奇机器人心脏手术 从探索性的机器人下左侧乳内动脉获取并同期小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术到体外循环下房间隔缺损修补术 二尖瓣成形术等 目前已成功应用机器人手术系统完成 例心脏手术 微创二尖瓣手术在经历了小切口 腔镜辅助 全腔镜等 个渐进性阶段后 达芬奇机器人手术系统 逐步应用于二尖瓣成形或置换术 截止目前 尚无机器人与胸骨正中切口或小切口二尖瓣手术的临床随机对照研究 我们比较了胸骨正中切口 右胸前外侧切口和达芬奇机器人等 种手术入路行二尖 瓣后叶成形手术的前瞻性非随机对照研究 研究表明达芬奇机器人辅助二尖瓣后叶成形手术安全有效 机器人组术后机械通气时间 时间 住院时间 术后恢复至正常活动状态时间较两组缩短 ( 术后引流量和输血患者的比率机器人组也均较后二者少. 差异有统计学意义 %* 等比较了胸骨正中切口 胸骨上段部分切口 右胸前外侧切口 机器人辅助等 种不同手术径路行二尖瓣后叶脱垂的病例对照研究 机器人辅助二尖瓣后叶修复手术安全有效 且减少了围术期新发房颤发生率 缩短了术后住院时间 目前单纯二尖瓣后叶病变是机器人辅助二尖瓣手术的强适应症 本研究的 例患者均为二尖瓣后叶病变 以 ( 脱垂导致二尖瓣反流为主 但随着临床经验的积累 机器人亦可应用于复杂的二尖瓣成形手术 如前 叶或前后叶二尖瓣修复等 通过左胸肋间小切口完成, 的获取和靶血管的吻合早有文献报道 但存在手术视野差 易损伤乳内动脉及术后疼痛等缺陷 因此不能被广泛接 受 年 $ 等使用达芬奇机器人手术

5 魏 来 等 达芬奇机器人手术系统在 例心脏手术中的应用 系统为 例患者行冠状动脉旁路移植术 高长青 等在国内率先开展机器人辅助冠状动脉旁路移植术 目前机器人辅助冠状动脉旁路移植术包括机器人乳内动脉获取后左侧胸壁小切口下靶血管吻合 /1!$/$/0/"!!,) 和全机器人体外或非体外循环下冠状动脉旁路移植术 $$/!"/0/"!! &,) 前者相对简单安全 使用机器人器械和耗材较少 费用较低 国外大部分心脏中心采用该术 式 )$ 等介绍了机器人冠脉搭桥手术的学习曲线 从单纯机器人下乳内动脉的获取 ' 机器人辅助小切口冠脉搭桥 ' 直视辅助机器人下冠脉搭桥 ' 停跳下完全机器人冠脉搭桥 ' 不停跳下完全机器人冠脉搭桥 目前机器人冠状动脉旁路移植术主要适用于单 纯前降支和对角支病变的患者 )! 等总结 例全机器人冠脉搭桥手术 单支 二支 三支和四支血管搭桥分别为 例 例 例和 例 合适的患者选择是预后良好的独立因素 对需处理多支血管病变虽有文献报道 但手术难度较大 费用昂贵 一般采用 杂交 手术治疗 效果良好 )$ 等总结了 例机器人辅助冠心病的 杂交 手术经验 手术死亡率约 3 年内 3 的搭桥血管和 3 的介入治疗血管需再次再血管化治疗 手术安全有效 目前机器人辅助下左侧乳内动脉至前降支的旁路移植术和其他病变血管的支架介入治疗已成为冠心病杂交手术的标准术式 本组 例患者成功接受杂交手术治疗 近中期行冠脉造影术或冠脉 示桥血管和支架功能良好 机器人心脏手术还包括部分心脏肿瘤切除术 先天性心脏病纠治术和心房颤动射频消融术等等 本组有 例左房后壁黏液瘤切除术和 例房间隔缺损修补术 手术均获得成功 随访无肿瘤残留复发或残余分流 达芬奇机器人手术系统目前还存在一些不足 如设备及耗材昂贵 系统安装步骤复杂 耗时较长 操作缺乏触觉反馈 国内仅少数心脏中心能常规开展 任何一项新的手术技术均有一定的学习曲线 术者必须对常规心脏手术有丰富的手术经验后才能尝试 刚开展该手术的起步阶段 更需严格筛选合适患者 术中需仔细谨慎 杜绝蛮干硬上 必要时果断转常规手术 确保医疗安全 但 微创 是外科发展的方向 随着医学影像学 人体工程学 材料学 电子 学 计算机学等多学科的快速发展 必将促进机器人手术系统的不断完善 从而带来手术操作步骤的简化 手术安全性的增加 手术适应证的扩大 机器人心脏外科必然有着良好的发展前景 参 考 文 献 魏来 王春生 沈金强 等 机器人外科手术系统体外循环心脏手术的初步经验 上海医学 "$,$," )"$!!!$" %$!#/.!$!"$ $%!!!) %$ +# &% +0$ $ "! "$$!!#'$ 5"" -7:# 8 0$/!!!$ $ "$" $"$,9,$! &!" /$/ 0/"!!#.$# $%$%. 0$!!!$!$$! " )$%% )! 0$/!!!$$$/!"/0/"!!!#/,# %$ $/!" $!"$.$ " $% 0$!!!$ 高长青 杨明 王刚 等 全机器人不开胸心脏手术 例 中华胸心血管外科杂志.#+#&%$ +!$ 0$ $ "!#$$$.0$/0$ 魏来 沈金强 王春生 等 三种入路行二尖瓣后叶成形手术近中期疗效比较 中华外科杂志 %* $ -,0$ ". "!$ $ ""!!! $""%!($$ " #&.#+% +,0$$ ". $.$0.$""! )!%% % &%!!. 0$ $$/!" / $/ 0/"!! #.$#"$!.!!!!.$/ )$2 % &4/0 /!$!# 0$$$/!"!#/ ""$$!'/!$! 收稿日期 编辑 王蔚

6. 其他同常规开胸心脏手术适应证 ( 二 ) 禁忌证 1. 患有严重慢性阻塞性肺疾病, 第一秒用力呼气容积低于 60% 吸氧后( 氧流量 4L/min) 动脉血气分析氧分压低于 70mmHg 二氧化碳分压大于 50mmHg, 不能耐受单肺通气者 2. 严重的胸廓或脊柱畸形影响双腔气管插管或手术操作

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