西安交通大学学报 医学版 第 卷!(.!*"(+!)#"####)""# # & ( ) "##,#" #)# #"# )0# 目前经皮冠状动脉介入 #5"!#"( 5!5 +!#59#!+!' 治疗成为治疗急性心肌梗死 "#75+3+!85+!%&' 的重要手段 能够有效降低死亡率 但大量临床回顾

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1 第 卷第 期 年 月 西安交通大学学报 医学版!"#$## %&'&! 专题研究 急性心肌梗死患者内皮炎症与无复流及冠脉病变严重程度的相关性 周 静 张春艳 马维东 高 峰 闫生玲 毛艳阳 张 岩 贾 珊 王聪霞 延安大学附属医院心脑血管病医院心内科三病区 陕西延安 西安交通大学第二附属医院心血管内科 陕西西安 $ 摘要 目的 研究急性心肌梗死 %&' 患者内皮炎症与无复流及冠脉病变严重程度的相关性 方法 入选行经皮冠状动脉介入 ' 治疗的 %&' 患者 例 其中术中出现无复流的患者 $ 例为病例组 未出现无复流的 %&' 患者 例作为对照组 无复流组又根据冠状动脉造影结果分为单支病变组 $ 例 两支病变组 例和三支病变组 例 分别采用流式细胞术和 '% 方法对上述患者术后即刻循环血内皮微粒 &( 及可溶性细胞间粘附分子 ) ('%&) 水平进行测定 结果 病例组 ' 术后即刻循环血 &( 及 ('%&) 水平均高于对照组 差异具有统计学意义 病例组 &( 和 ('%&) 曲线下面积分别为 和 表明 &( 和 ('%&) 水平与 %&' 患者 ' 术后发生无复流具有良好的相关性 冠脉病变 *#!(+!+ 积分和 &( 随病变支数的增加呈上升趋势 且 &( 水平与 *#!(+!+ 积分呈正相关 结论 %&' 患者循环血 &( 及 ('%&) 水平能够较好地预测无复流的发生 并对冠脉病变的严重程度也有较好的预测价值 关键词 内皮微粒 可溶性细胞间粘附分子 ) 急性心肌梗死 无复流 *#!(+!+ 积分中图分类号,$$ 文献标志码 %!"#$" "!%! &$"$ -./01+! -.%*"!)! &% #+)! *%/#! 2%#!)3+! &%/ 2!)! -.%* 2! 1'%! %*!)+ #4+56#57#!85+9(32!:!0!+9#5(+%8+3+#.(+3 2!:!6#57#!85+3##!%8+3+#.(+38;+:!1+!0!+9#5(+;+:!$+! '' # " # #"#!() " # &!("## *+(&") # $&", *+(,"") ""# &##"# )""", $) ") &- """##.!*",#" #) (+!), # "./($ "&(# ".!*"(+!)," ### #&.!*"(+!)"# #&"&#".!*"(+!)""# ###)!(*+(&0#".!*# #".!* #"0#& ( 收稿日期 ))$ 修回日期 )) 基金项目 延安市市级科技计划项目 '&)1 $", # *# '&)1 通讯作者 王聪霞 &.)#&# 优先出版 &#1&1#"&&&$&&&)$)!"#"!

2 西安交通大学学报 医学版 第 卷!(.!*"(+!)#"####)""# # & ( ) "##,#" #)# #"# )0# 目前经皮冠状动脉介入 #5"!#"( 5!5 +!#59#!+!' 治疗成为治疗急性心肌梗死 "#75+3+!85+!%&' 的重要手段 能够有效降低死亡率 但大量临床回顾分析显示 无复流!)5#83, 现象在 ' 治疗后发生率高达 严重影响了 ' 的治疗效果及患者的预后 如何预防及治疗这一问题已成为目前心血管领域亟待解决的难题 研究证实 无复流现象发生的机制是多种因素相互作用导致微循环结构破坏或功能障碍 而其核心机制是冠脉微血管内皮炎症反应及损伤 本研究通过检测 %&' 患者的循环血内皮微粒 #!# #(&( 及可溶性细胞间粘附分子 )+!#5#3"35#(+! 73#"3#)(') %&) 水平 探讨其与冠脉无复流及冠脉病变严重程度是否具有相关性 * 资料与方法 ** 一般资料 选取延安大学附属医院心内科 年 月 年 月住院行 ' 治疗的 %&' 患者 例 其中术中出现无复流的患者 $ 例为病例组 未出现无复流的 %&' 患者 例作为对照组 无复流组又根据冠状动脉造影结果分为单支病变组 $ 例 两支病变组 例和三支病变组 例 选取的 %&' 患者均符合./ 关于 %&' 的诊断标准 排除标准 既往有其他心脏病如心肌病 瓣膜病 严重心功能衰竭 急性心包炎 主动脉夹层 恶性心律失常等 合并有血液系统 免疫系统疾病者和肿瘤患者 近期患有感染性疾病者 如肺炎 急性心肌炎 泌尿系感染等 近期有外科手术 急性感染 创伤等 *+ 研究方法 *+* 血浆 &( 水平测定 患者 ' 后即刻肘静脉采血 7 于真空枸橼酸盐抗凝试管中 以 57+! 离心 7+! 后取上层血浆 再以 57+! 离心 7+! 以获取血小板贫瘠的血浆 于室温条件下上流式细胞仪 #7!"3#5 公司 美国 进行检测 检测前要求将分别用藻红蛋白 和异氰酸荧光素 '4 标记的单克隆抗体!+)6$!+) 6 或等量的对照抗体 7+#'*6 公司 美国 加入 血小板贫瘠血浆中 在 57+! 的摇床上震荡孵育 7+! 后 加入 7 再行检测 检测到的直径小于 7 且 6 6$ < 阳性的微粒认为即为 &( 上述过程要求在标本收集后 $ 内完成 *++ 血清 ('%&) 水平测定 患者 ' 后即刻肘静脉采血 7 静置 7+! 在 $= 下 以 57+! 离心 7+! 分离血清 置于 <= 冰箱保存 待所有标本收集后统一检测 应用酶联免疫吸附 '% 法进行检测 试剂盒由美国 +("5# 公司提供 *,- 冠脉造影及. 术 两组患者术前均需达到负荷量阿司匹林 7 氯吡格雷 7 按标准 1"+!( 法行冠状动脉造影检查 %*' 过程经桡动脉或股动脉途径进行 按 $ 年 %'% %.% 经皮冠状动脉介入指南进行 介入治疗开始时给予固定剂量的肝素 '0 或根据体质量调整用量 '0 造影结果由 名有经验的专业医师共同进行判断 冠状动脉左前降支 %6 回旋支 ; 右冠状动脉,% 中任何一支狭窄 为有意义病变 其中对角支 6 的病变归入前降支 钝缘支 /& 的病变归入 ; 锐缘支 %& 的病变归入到,% 根据狭窄病变的冠脉支数分为单支病变 两支病变及三支病变 对于左主干 & 病变者 无论 %6 及 ; 有无病变均归为两支病变 若同时合并,% 病变则为三支病变 由术者根据经验植入支架 %* 显示支架贴壁良好 无残余狭窄为 ' 成功 */ 无复流判定标准 无复流是指 ' 术中血管开通后造影显示 4'&' 级 并排除残余狭窄 栓塞 痉挛 夹层 血栓和竞争血流等影响血流因素存在的情况 *,0 冠状动脉病变 1 积分 *#!(+!+ 积分等于各支血管狭窄程度分数乘以权重系数的评分之和 血管狭窄程度 狭窄 记 分 $ 记 分 $ 记 $ 分 记 分 记 分 记 分 权重系数 左主干病变 > 前降支近段及回旋支近段病变均 > 前降支中段病变 > 右冠状动脉 前降支远段 对角支 左室后支 钝缘支病变均 > 其他血管病变 > * 统计学处理 数据统计使用 软件包完成 符合正态分布的计量资料以平均值? 标准差? 表示 不符合正态分布的计量资料以中位数!"#"!

3 期 周 静 张春艳 马维东 等 急性心肌梗死患者内皮炎症与无复流及冠脉病变严重程度的相关性 四分位数 表示 两组计量资料比较采用 检验 对于符合正态分布 方差齐的计量资料三组之间均值的比较用单因素方差分析 对于不符合正态分布的计量资料取其 3! 值 使其符合正态分布 以下均进行转换后分析 然后采用单因素方差分析 计数资料用 检验 采用受试者工作特征曲线,/ 曲线 分析血浆 型脑钠肽 与高敏 反应蛋白.(, 水平预测 ' 术后无复流发生的敏感性和特异性 行 #5(! 相关分析判断两变量间的相关性 为差异有统计学意义 + 结 果 +* 两组患者基线资料的比较 两组患者性别 年龄 发病时间 高血压病 糖尿病 血脂异常 吸烟史等比较差异没有统计学意义.(, 水平比较差异有统计学意义 表 表 * 两组患者基线资料的比较 475+(!8(#3+!#+!#5"( 临床指标 病例组 $ 例 对照组 例 值 性别 男 女 $ 年龄 岁?? 发病时间 $ $ 高血压病史 例 $ $ 糖尿病史 例 $ $ 血脂异常 例 $ 吸烟史 例 7? $? $ $.(,!7??$$ $ +,+ 血浆. 与血清 '%* 水平及其相关性 病例组 ' 术后即刻血浆 &( 血清 ('%&) 水平均高于对照组 差异具有统计学意义 表 相关分析表明 &( 和 ('%&) 水平呈高度正相关 分别为 $ 均 表 + 两组患者血浆. 和血清 '%* 水平的比较 475+(!83(7 &(!(#5"7 ('%&) 3#93#+!#5"(? 组别例数 &( 个 ('%&)!7 病例组 $?$ $? 对照组 $$?$? 与对照组比较 +,-. 和 '%* 水平与 ' 患者. 术后无复流发生的相关性 采用,/ 曲线分析术后即刻 &( 和 ('%&) 水平与 %&' 患者 ' 术后无复流发生的相关性 结果显示病例组 &( 曲线下面积为 ('%&) 曲线下面积为 表明 &( 和 ('%&) 水平与 %&' 患者 ' 术后无复流发生具有良好的相关性 +,/ 病例组中各亚组患者 1 积分和. 水平的比较 由于 *#!(+!+ 积分 &( 水平不符合正态分布 进行对数转换后进行单因素方差分析 结果显示单支病变 两支病变及三支病变 组间差异具有统计学意义 进一步用 6 法对组间进行两两比较 结果显示 *#!(+!+ 积分和 &( 水平三支病变组明显高于单支病变组及两支病变组 两支病变组高于单支病变组 差异有统计学意义 *#!(+!+ 积分 &( 随病变支数的增加呈上升趋势 表 表 - 各组患者 1 评分和. 水平的比较 475+(!8 *#!(+!+(5#! &(+!3# 5"( 组别例数 *#!(+!+ 积分 &( 个 单支病变组 $ $ $$ 两支病变组 $$ $$ 三支病变组 $ 组比较 $ 单支病变组与两支病变组比较 单支病变组与三支病变组比较 两支病变组与三支病变组比较 +,0. 水平与 1 积分的相关性 由于 *#!(+!+ 积分和 &( 不符合正态分布 取其 3! 值后进行双变量 #5(! 积差相关分析 结果显示 3! &( 的水平均随 3!*#!(+!+ 积分 的升高而增加 两者之间呈正相关 +,. 影响因素的多元逐步回归分析 将 3! &( 作为因变量 年龄 发病时间 高血压 糖尿病 血脂异常.(,3!*#!(+!+ 积分 作为自变量进行多元直线逐步回归分析 结果显示.(,3!*#!(+!+ 积分 进入方程 3! $$3!.(, 3!*#!(+!+ 积分 $$ 与 3!&( 独立相关 提示对 &( 影响的顺序由大到小依次为 *#!(+!+ 积分.(, 表 $ 表 /. 影响因素的多元逐步回归分析 4$55#3+!###!&(! 3+!+3+!##( &( 临床指标 年龄 发病时间 高血压 糖尿病 血脂异常 $$.(, *#!(+!+ $$!"#"!

4 $ 西安交通大学学报 医学版 第 卷 - 讨 论 ' 是目前治疗 %&' 的首选方法 虽经有效的 ' 早期开通犯罪血管 但仍有一部分患者可出现无复流现象 无复流不仅影响组织的有效灌注 而且危及患者生命 需要迅速做出诊断和相应的治疗 否则将严重影响患者的预后及生活质量 无复流发生的机制目前国内外有多种学说 其研究较多的有 冠脉病变处的不稳定斑块破裂后斑块碎片脱落栓塞远端各级微血管或远端血小板聚集形成微栓塞 无复流区域心肌细胞水肿 毛细血管内皮细胞肿胀 向管腔内突出 甚至脱落 形成毛细血管 内细胞栓塞 无复流区微血管内大量中性粒细胞激活 粘附 聚集 脱颗粒 使内皮细胞损伤产生无 复流 血小板激活后脱颗粒释放 ) 羟色胺和血栓素 % 等缩血管因子 引起微血管功能性痉挛 产 生无复流 但这种无复流一般是可逆的 再灌注时进入缺血区心肌的氧经过酶 如黄嘌呤氧化酶 途径产生的自由基引起的氧化应激 也是无复流的又一 $ 机制 研究发现 自由基清除剂可以减轻无复流 神经及其他因素 国内外的大量临床实验研究证实 无复流现象产生的机制是多种因素相互作用导致微循环结构破坏或功能障碍 而无复流发生的核心机制是冠脉微血管内皮炎症反应及损伤 若产生解剖型改变则导致不可逆心肌细胞损害 若为功能型无复流则具有可恢复性 积极处理无复流可改善 因此 无复流的发生和发展是一个动态 持续 可逆的过程 如能及早识别并加以干预 则可减轻和改善无复流 &( 是内皮细胞在新陈代谢 激活或凋亡时释放的一种直径为 7 的小囊泡 它包含了组成前体细胞特有的成分 尤其是细胞膜结构 &( 能以 &() 组织因子聚合物 &() 血小板聚合物 &() 血管假性血友病因子聚合物等参与冠心病的血栓形成 此外 &( 还可通过调控辅助性 4 淋巴细胞的分化和功能 参与动脉粥样硬化形成过 ) 程 心肌梗死患者血中的 &( 可损害内皮细胞一氧化氮 / 信号转导通路 / 合酶 )) 精氨酸系统的完整性决定内皮细胞的舒张功能 降低 / 生物利用度 改变内皮 / 合酶作用以及切断 / 信号转导通路 可阻断 / 通过四氢生物喋吟途径对 &( 释放的抑制作用 是导致内皮细胞功能障碍的主要原 因之一 研究表明在冠心病患者循环血中 &( 水平和冠状动脉狭窄程度和内皮舒缩功能障碍呈正 ) 相关 因此 &( 是反映内皮功能状态的有效指标 '%&)3 是最早发现的免疫蛋白超家族粘附分子之一 与动脉粥样硬化形成有关 它在多种炎症介质刺激后在内皮细胞 上皮细胞 成纤维细胞 白细胞 角化细胞 平滑肌细胞和心肌细胞表面高度表达 并可激活 4 细胞 内皮细胞 成纤维细胞 组织巨噬 ) 细胞等 参与细胞毒释放的过程 ('%&) 是细胞表面脱落下来的 '%&) 的细胞外成分 且 (') %&) 的水平可以用来反映 '%&) 的表达情况 可作为炎症反应的指标 其主要功能是介导细胞间 的粘附 参与细胞的增殖与迁移过程 ('%&) 不但能反映内皮损伤和炎症反应程度 而且可以进一步介导炎症细胞和内皮细胞的粘附 加重内皮损伤和功能障碍 与冠心病内皮损伤 炎症反应密切相 关 另外 ('%&) 还可激活白细胞释放氧自由基和大量缩血管物质 导致血管痉挛 加重心肌缺血缺氧 ('%&) 水平与罹患 %&' 的危险性呈显著 $ 正相关 综上所述 &( 和 ('%&)3 是反映内皮细胞炎症反应及功能障碍的有效指标 本研究也发现 与对照组相比 病例组 &( 和 ('%&) 水平明显升高 二者之间具有高度相关性 为了验证实验结果的临床参考价值 我们还采用,/ 曲线分析了这一相关性 结果提示高水平 &( 和 ('%&) 能够较好地预测无复流的发生 通过分析无复流各亚组 %&' 患者的 *#!(+!+ 积分及 &( 发现 %&' 患者的 *#!(+!+ 积分及 &( 水平随着其冠状动脉病变支数的增加而呈现上升趋势 二者间呈正相关关系 多元逐步回归分析显示对 &( 影响的顺序由大到小依次为 *#!(+!+ 积分.(, 通过研究我们可以得出初步的结论 &( 及 ('%&) 可作为评价冠状动脉无复流患者微血管内皮炎症反应和损伤程度的标志物 并对冠状动脉病变的严重程度有较好的预测价值 但是 因本研究样本量偏小 还有待扩大样本量进一步研究验证 参考文献../!'' /2'. &) ),## #"#" &3#+")&!$(!.'2 %$4.% 5&')) ""## ###&3) # ("&& '(++2/(03620/(2/&! #" )&++"$$) & $*$5 0.$4 3&!##") #" &4!"#"!

5 期 周 静 张春艳 马维东 等 急性心肌梗死患者内皮炎症与无复流及冠脉病变严重程度的相关性 )& 陆永光 李浪 符春晖 等 & 冠心病患者内皮细胞微粒水平与 细胞因子水平的关系研究 & 中国全科医学 )& 沈红元 陈玉蓉 沈建林 等 & 冠心病患者内皮细胞膜微粒及 细胞因子水平变化及意义 & 检验医学与临床 )& 李红昆 陆永光 & 内皮细胞微粒与冠心病关系的研究进展 & 广西医学 $)& '26($0(!$20 4&$##,1 #"""# 1##"#) 1# "& + +"$)& -'0!4'0 -'0 &(#"##) +5+5$ ###"" # #,#&4 )$& (5. *!&(#"#"#1 "##"#"&+# )& 0/(+4$+524'$$+4!.($$. &) +5$"+5$" ) #&+#$)$& /.(' &(#" ) #)"###"&"3)!")& /3.!0/'' 3('0.&5 #,#" #)) ##", # -" &) #)& $$4'4! 4!24!.$4.4 $ &*,#" #)) ""#### #&$."#)$& 编辑 邱 芬 上接第 页 4$$64'0 4064'0 8&$)9##) -..$ /+2$$$252'2+' 2&*"# " ### "& #" ""7, #)"" *2$$& ##&.%#$$$)$& 5.'02*&+ "##" ") '(''(/!6.*!+ 2&" " 7, #)"" ## ## 1 & &.%#."#$ $$$)$& 31$$)& $$2('2$+!2' (%('2&." +4.'.'03/(&*"#) ""######1") #"# # "&* $)& "",&+ 黄宇理 李秒男 徐玮 等 & 瑞舒伐他汀对老年急性冠脉综合征患 4 $$)$& 者血浆内皮微粒的影响 & 中国老年学杂志 $ 田刚 任燕 卢群 等 & 高糖诱导人脐静脉内皮细胞内皮微粒释放 )& 并促进细胞凋亡 & 西安交通大学学报 医学版 '0 $/$2'!0&+#+5 )& 1#7# #" #"#1#) 马鸿伟 任卫东 张斌 等 & 阿托伐他汀对 型糖尿病患者内皮细 &#)& 胞微粒和颈动脉内膜中膜厚度的影响 & 中国动脉硬化杂志 李莹 夏金盈 陆英 等 & 冠状动脉性心脏病患者外周血中 )& +5$$ % 内皮微颗粒水平的变化 & 上海医学 2 *.%(2' +!3(/. '&!#) )& ###",&+ 编辑 卓选鹏 )&!"#"!

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