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1 编 号 手 术 名 称 断 肢 再 植 术 英 文 名 称 replantation of severed limb 别 名 断 肢 再 植 ICD 编 码 概 述 1903 年,Hopfner 对 3 条 完 全 断 离 的 狗 腿 进 行 再 植, 但 均 告 失 败 1953 年 苏 联 Lapchinsky 首 先 获 得 动 物 实 验 成 功 并 报 道 了 长 期 随 访 的 再 植 狗 腿 的 功 能 恢 复 情 况 我 国 屠 开 元 等 在 1960 年 开 始 对 断 肢 再 植 进 行 了 动 物 实 验 研 究, 有 5 条 成 功,6 条 失 败 1960 年,Lapchinsky 报 道 了 一 组 犬 大 腿 中 段 再 植 6 年 随 访 结 果, 并 首 先 阐 述 了 冷 冻 在 离 断 肢 体 保 存 中 的 作 用 1964 年 Mehl 等 首 先 发 表 了 一 篇 再 植 肢 体 对 全 身 情 况 影 响 的 论 文, 他 们 发 现 了 再 植 术 后 治 疗 毒 血 症 的 有 效 方 法, 这 引 起 了 医 师 们 的 高 度 重 视 Willams 等 在 未 采 用 低 温 保 存 和 灌 注 断 肢 的 条 件 下, 通 过 犬 的 肢 体 再 植 实 验, 发 现 了 常 温 下 离 断 肢 体 再 植 后 还 可 能 成 活 的 时 间 限 度 在 他 们 的 实 验 中, 缺 血 时 间 少 于 6h 者, 再 植 成 活 率 达 90%, 而 长 于 6h 者 仅 为 20% 1963 年, 我 国 陈 中 伟 钱 允 庆 成 功 地 为 1 例 右 腕 上 部 完 全 断 离 的 断 手 进 行 了 再 植, 功 能 恢 复 较 好 1964 年, 波 士 顿 有 人 也 报 道 了 1 例, 即 1962 年 一 位 12 岁 男 孩 上 臂 断 肢 再 植 成 功 的 病 例 断 肢 再 植 的 成 功, 标 志 着 再 植 外 科 的 里 程 碑, 从 而 使 人 们 神 话 与 幻 想 的 断 肢 再 植 成 为 实 现 人 体 的 部 分 组 织 或 器 官 离 体 后, 如 能 在 一 定 的 时 间 内 进 行 再 植, 在 显 微 镜 下 精 细 而 正 确 的 缝 合 血 管 神 经 和 其 他 组 织, 即 可 以 使 断 离 的 肢 体 回 归 人 体, 并 恢 复 一 定 功 能 和 外 观 同 时 认 识 到, 高 质 量 地 缝 接 血 管 是 这 类 手 术 成 败 的 关 键 因 此 显 微 外 科 的 意 义 逐 步 被 外 科 医 师 认 识 随 着 手 术 显 微 镜 和 显 微 器 械 在 临 床 上 逐 步 广 泛 应 用, 不 仅 提 高 了 断 肢 再 植 的 成 活 率, 促 进 了 再 植 外 科 的 发 展, 与 此 同 时, 再 造 修 复 外 科 移 植 外 科 和 矫 形 与 整 形 外 科 也 随 即 得 到 蓬 勃 开 展 1. 断 肢 的 分 类 在 和 平 时 期 肢 体 断 离 主 要 是 由 机 械 损 伤 引 起 在 战 争 时 期, 枪 伤 爆 炸 伤 也 是 肢 体 断 离 的 一 个 原 因 由 于 误 击 爆 炸 也 可 使 肢 体 发 生 不 同 程 度 的 断 离 交 通 事

2 故, 自 然 灾 害 等 均 可 造 成 肢 体 断 离 但 根 据 创 伤 的 性 质, 肢 体 断 离 的 程 度 以 及 致 伤 原 因 等 大 致 可 分 为 以 下 类 型 : (1) 根 据 肢 体 断 离 的 程 度 分 类 1 完 全 断 离 : 断 离 肢 体 的 远 侧 部 分 完 全 离 体, 无 任 何 组 织 相 连, 称 之 为 完 全 性 断 离 另 一 种 情 况, 断 肢 只 有 极 小 量 损 伤 的 组 织 与 人 体 相 连, 再 植 手 术 前 经 过 彻 底 清 创, 必 须 将 这 部 分 无 活 力 的 相 连 组 织 切 除, 实 际 上 亦 已 变 为 完 全 性 断 离 这 类 损 伤 也 应 归 纳 为 完 全 性 断 离 2 不 完 全 断 离 : 受 伤 肢 体 局 部 组 织 大 部 分 已 断 离, 并 有 骨 折 或 脱 位, 残 留 有 活 力 的 相 连 组 织 少 于 该 断 面 软 组 织 面 积 的 1/4, 主 要 血 管 断 裂 或 栓 塞, 肢 体 的 远 侧 部 分 无 血 液 循 环 或 严 重 缺 血, 不 吻 合 血 管 肢 体 必 将 坏 死 不 完 全 断 离 肢 体 的 再 植 手 术 并 不 比 完 全 断 离 者 容 易, 因 为 前 者 往 往 由 钝 性 碾 轧 挤 压 伤 所 致, 软 组 织 创 伤 范 围 较 广 泛, 断 离 的 创 面 参 差 不 齐, 组 织 的 去 留 难 以 确 定, 再 植 成 活 率 并 不 比 完 全 断 离 高 (2) 根 据 致 伤 原 因 分 类 1 切 割 性 断 离 : 由 锐 器 所 造 成, 如 切 纸 机 铣 床 铡 刀 等 这 类 损 伤 大 都 是 上 肢 断 离, 是 再 植 条 件 较 好 的 病 例 2 碾 轧 性 断 离 : 这 类 损 伤 多 由 火 车 汽 车 轮 或 机 器 齿 轮 等 钝 器 所 致 损 伤 可 发 生 于 上 肢 下 肢, 所 有 组 织 虽 在 同 一 平 面 上 断 离, 但 截 断 处 的 骨 骼 多 系 粉 碎 性 骨 折, 再 植 有 一 定 的 难 度, 需 要 将 毁 损 部 分 进 行 一 定 缩 短 3 挤 压 性 断 离 : 这 是 由 于 笨 重 的 机 器 石 块 铁 板 或 由 重 物 挤 压 所 致 断 离 平 面 不 规 则, 组 织 损 伤 严 重 常 有 大 量 异 物 粘 于 断 面 与 组 织 间 隙 中, 清 创 较 为 困 难 必 要 时 须 将 毁 损 部 分 切 除, 进 行 缩 短 4 撕 裂 性 断 离 : 这 是 因 肢 体 被 连 续 高 速 转 动 的 机 器 轴 皮 带 滚 筒 ( 如 车 床 脱 粒 机 ) 或 电 动 机 转 轴 旋 转 断 离 一 般 以 上 肢 较 为 常 见, 再 植 难 度 很 大, 肢 体 不 但 要 缩 短, 而 且 还 必 须 将 血 管 神 经 等 重 要 的 组 织 向 两 断 端 解 剖 分 离 一 定 的 长 度, 方 能 达 到 适 合 吻 合 的 部 位 此 外, 高 温 滚 筒 引 起 的 肢 体 断 离, 由 于 肢 体 断 成 若 干 碎 块 断 离 肢 体 的 远 侧 段 失 去 完 整 性, 肢 体 残 缺 不 齐, 或 由 于 高 热 而 使 蛋 白 质 凝 固, 在 这 种 情 况 下 就 难 以 进 行 断 离 肢 体 的 再 植

3 5 枪 弹 伤 性 断 离 : 和 平 战 时 枪 伤 或 弹 伤 所 致 的 肢 体 断 离, 不 论 上 肢 或 下 肢, 只 要 断 离 的 肢 体 两 断 端 有 一 定 长 度 较 完 好 的 肢 体, 均 可 实 行 再 植 但 必 须 彻 底 清 创, 适 当 的 缩 短, 掌 握 时 机 上 述 肢 体 断 离 的 分 类, 有 利 于 对 手 术 指 征 的 分 析 手 术 方 案 设 计 和 对 预 后 的 估 计 但 因 每 个 病 人 的 情 况 各 不 相 同, 应 根 据 具 体 情 况 进 行 细 致 的 分 析 为 了 便 于 科 学 的 统 计 和 经 验 交 流, 根 据 肢 体 断 离 的 程 度, 肢 体 断 离 又 可 以 分 为 完 全 性 断 离 和 大 部 断 离 两 种 肢 体 断 离 的 部 位 可 以 发 生 在 上 肢 或 下 肢 的 不 同 平 面, 然 而 上 肢 的 发 病 率 较 下 肢 为 高, 由 于 上 肢 劳 动 操 作 较 多, 因 而 受 伤 的 机 会 也 较 多, 其 中 尤 以 前 臂 的 断 离 较 为 最 常 见, 手 掌 与 上 臂 次 之 而 下 肢 以 小 腿 与 踝 部 较 多, 大 腿 断 离 较 少 断 离 部 位 高, 肢 体 血 管 的 口 径 大 数 量 少, 再 植 手 术 中, 重 建 血 液 循 环 是 比 较 容 易 ; 但 由 于 神 经 断 离 的 平 面 高, 神 经 再 生 所 需 时 间 长, 肌 肉 和 神 经 终 端 将 逐 渐 发 生 退 变 萎 缩, 功 能 恢 复 晚 而 较 差 反 之, 如 果 肢 体 离 断 平 面 低, 血 管 口 径 小 数 量 多, 再 植 手 术 时 血 液 循 环 重 建 比 较 复 杂, 而 神 经 再 生 所 需 时 间 短, 功 能 恢 复 较 好 处 理 并 发 症 后, 全 身 情 况 得 到 较 快 的 改 善 这 种 情 况 下, 慎 重 认 真 地 进 行 再 植 手 术, 还 是 可 能 的 而 另 一 侧 离 断 肢 体 的 远 侧 完 整, 近 侧 再 植 条 件 差, 原 位 再 植 预 后 不 良 时, 可 将 尚 完 整 的 远 侧 肢 体 再 植 于 另 一 侧 条 件 较 好 的 近 侧 部 广 泛 的 碾 轧 伤 爆 炸 伤 以 及 合 并 严 重 烧 伤 的 断 肢, 因 其 完 整 性 已 严 重 破 坏, 不 适 宜 再 植 2. 断 肢 的 急 救 处 理 断 肢 后 的 急 救 处 理, 应 当 做 到 分 秒 必 争, 争 取 在 最 短 时 间 内 运 送 到 能 进 行 再 植 的 医 院, 尽 快 恢 复 肢 体 的 血 液 循 环 (1) 现 场 急 救 : 不 论 在 战 场 野 外 街 道 或 车 间, 应 将 病 人 和 断 肢 简 单 而 有 效 的 进 行 包 扎 止 血, 尽 快 的 送 到 有 条 件 进 行 再 植 手 术 的 医 院 如 伤 肢 被 机 器 卷 入, 应 当 即 刻 停 机, 把 机 器 拆 开, 将 肢 体 取 出 切 不 可 用 倒 转 机 器 的 方 法 取 出 肢 体, 以 防 肢 体 再 次 遭 受 损 伤 断 肢 的 近 侧 端 应 用 清 洁 敷 料 加 压 包 扎 最 好 不 用 止 血 带 对 必 须 使 用 止 血 带 者, 应 每 小 时 放 松 止 血 带 1 次 放 松 时, 用 手 指 压 住 近 心 侧 的 动 脉 主 干, 以 减 少 出 血 对 于 大 部 断 离 的 肢 体, 在 运 送 前, 应 当 用 夹 板 固 定 伤 肢, 以 免 在 转 运 时 再

4 度 损 伤 断 离 下 来 的 肢 体, 其 断 面 亦 应 以 清 洁 敷 料 包 扎, 以 减 少 污 染 若 离 医 院 较 远 转 送 时 应 尽 可 能 用 速 度 最 快 的 交 通 工 具, 并 设 法 将 断 离 肢 体 冷 藏 保 存 切 忌 将 肢 体 浸 泡 在 任 何 液 体 中, 包 括 生 理 盐 水 临 床 证 实, 用 液 体 浸 泡 的 断 肢, 再 植 存 活 率 明 显 降 低 冷 藏 时, 亦 不 可 使 冰 块 直 接 接 触 肢 体, 以 免 引 起 冻 伤 可 将 断 肢 置 于 塑 料 袋 内 密 封, 再 置 于 垫 有 4~5 层 纱 布 的 冰 块 上 若 病 人 有 严 重 休 克, 转 运 前 应 首 先 及 时 处 理 休 克, 防 止 转 运 途 中 发 生 生 命 危 险 (2) 急 诊 室 处 理 : 病 人 进 入 急 诊 室 后, 医 师 应 迅 速 了 解 受 伤 经 过 根 据 病 史 和 检 查 结 果, 作 出 较 准 确 的 估 计 如 病 人 无 严 重 休 克 或 危 及 生 命 的 合 并 伤, 应 立 即 将 伤 肢 和 断 离 的 肢 体 一 起 摄 X 线 片 并 立 即 送 手 术 室, 准 备 手 术 如 发 现 病 人 有 严 重 合 并 伤 而 危 及 生 命 时, 应 首 先 处 理 合 并 伤 在 此 同 时, 可 将 断 离 肢 体 先 送 手 术 室, 经 过 刷 洗 消 毒, 以 12.5U/ml 肝 素 盐 水 灌 注 冲 洗 血 管 床 后, 用 无 菌 巾 将 其 包 好, 保 存 在 2~4 冰 箱 中 备 用 病 人 到 达 急 诊 室 后, 应 立 即 输 液, 配 好 适 量 同 型 血, 并 迅 速 通 知 手 术 室 和 有 关 医 师, 做 好 手 术 前 准 备 适 应 证 断 肢 再 植 手 术 应 具 备 一 定 的 条 件, 必 须 掌 握 好 适 应 证, 才 能 获 得 较 好 的 效 果 但 断 肢 再 植 的 适 应 证 不 是 绝 对 的, 在 决 定 能 否 进 行 再 植 手 术 以 及 手 术 预 后 时, 应 当 详 细 检 查, 慎 重 考 虑, 周 密 计 划, 不 能 随 便 放 弃 再 植, 也 不 能 盲 目 进 行 再 植 主 要 应 考 虑 以 下 几 个 基 本 条 件 1. 病 人 全 身 情 况 适 宜 再 植 手 术 在 发 生 创 伤 性 肢 体 断 离 的 同 时, 病 人 的 身 体 其 他 部 位 也 常 可 能 遭 到 严 重 损 伤, 例 如 胸 部 损 伤 腹 部 脏 器 损 伤 或 颅 脑 脊 髓 损 伤 等 这 些 严 重 的 脏 器 随 时 都 可 能 导 致 生 命 危 险 除 了 这 些 合 并 损 伤, 既 使 单 纯 的 高 位 肢 体 断 离 也 可 造 成 严 重 的 创 伤 性 休 克 而 危 及 生 命 所 以, 绝 不 能 只 顾 局 部 不 顾 整 体, 必 须 首 先 积 极 处 理 危 及 生 命 的 并 发 症 有 时 在 某 些 极 其 危 重 的 情 况 下 ; 不 得 不 放 弃 肢 体 再 植, 以 保 证 抢 救 生 命 对 一 些 病 例, 经 抗 休 克 和 断 肢 再 植 手 术 虽 然 已 有 近 40 年 的 历 史, 也 是 在 我 国 开 展 的 较 为 普 遍 的 手 术, 但 从 骨 科 手 术 范 畴, 仍 然 是 比 较 复 杂 的 手 术 手 术 者 必 须 掌 握 肢 体 不 同 平 面 的 应 用 解 剖, 并 且 应

5 熟 练 地 掌 握 骨 科 血 管 外 科 整 形 外 科 尤 其 是 显 微 外 科 等 基 本 知 识 和 技 术 此 处 所 述 手 术 顺 序 和 手 术 方 法, 仅 属 一 般 规 律, 每 个 断 肢 伤 情 各 不 相 同, 手 术 方 案 因 人 而 异, 因 此, 具 体 手 术 时 应 根 据 伤 情 和 医 师 的 知 识 灵 活 设 计 最 佳 手 术 方 案 2. 断 离 肢 的 完 整 性 为 使 肢 体 再 植 后 存 活, 并 恢 复 较 好 的 功 能, 断 离 肢 体 应 具 有 一 定 的 完 整 性 一 般 地 说, 断 面 比 较 整 齐 的 切 割 伤, 经 再 植 后 容 易 获 得 成 功 (1) 对 于 撕 裂 性 损 伤, 血 管 床 部 分 破 裂, 再 植 效 果 往 往 比 较 差 但 是, 只 要 足 够 地 切 除 损 伤 段 组 织, 做 必 要 的 肢 体 缩 短, 仍 有 可 能 再 植 成 功 (2) 两 下 肢 同 时 断 离 的 病 人, 如 一 侧 断 离 肢 体 的 近 侧 条 件 较 好, 远 侧 部 粉 碎, 不 能 再 植, 而 另 一 侧 离 断 肢 体 的 远 侧 完 整, 近 侧 再 植 条 件 差, 原 位 再 植 预 后 不 良 时, 可 将 尚 完 整 的 远 侧 肢 体 再 植 于 另 一 侧 条 件 较 好 的 近 侧 部 (3) 广 泛 的 碾 轧 伤 爆 炸 伤 以 及 合 并 严 重 烧 伤 的 断 肢, 因 其 完 整 性 已 严 重 破 坏, 再 植 不 能 成 功 挤 压 性 损 伤, 有 时 肢 体 外 形 尚 好, 但 其 血 管 床 已 广 泛 破 坏, 肢 体 远 端 有 明 显 的 皮 下 青 紫 瘀 血 斑, 再 植 很 难 成 功 (4) 断 肢 保 存 不 好, 直 接 浸 泡 于 低 渗 高 渗 或 凝 固 性 消 毒 溶 液 中, 会 引 起 软 组 织 特 别 是 血 管 内 膜 的 严 重 损 伤, 可 导 致 再 植 成 功 率 降 低, 甚 至 丧 失 再 植 的 可 能 3. 再 植 手 术 时 限 (1) 肢 体 离 断 到 再 植 血 供 的 恢 复 有 一 段 缺 血 时 间 若 这 段 时 间 内, 组 织 细 胞 尚 未 发 生 不 可 逆 变 性, 再 植 肢 体 可 以 存 活 这 种 断 离 肢 体 经 再 植 后 还 可 能 存 活 的 最 长 缺 血 时 间, 称 为 再 植 时 限 (2) 肢 体 离 断 后, 在 缺 氧 条 件 下, 组 织 细 胞 开 始 了 一 种 由 轻 到 重 由 量 变 到 质 变 的 病 理 演 变 过 程 肢 体 中, 肌 肉 组 织 代 谢 最 旺 盛, 对 缺 氧 的 耐 受 性 最 差, 肌 细 胞 变 性 速 度 快 程 度 重 一 般 认 为, 常 温 下 肌 肉 对 缺 血 的 耐 受 时 间 为 4~6h 最 长 不 超 过 8~10h (3) 断 离 平 面 高, 离 体 肢 体 内 肌 肉 组 织 丰 富, 对 缺 血 缺 氧 耐 受 性 差, 再 植 时 限 短 而 断 掌 断 踝 断 指 ( 趾 ) 等 肢 体 远 端 的 断 离, 肌 肉 组 织 很 少, 再 植 时 限 可 予 放 宽 有 报 道 在 常 温 下 缺 血 20~22h 的 断 掌 再 植 也 有 成 功 的 在 寒 冷 的 季 节, 或 经 冷 藏 后, 再 植 时 限 可 适 当 放 宽 ; 相 反, 气 温 高 时, 又 未 经 冷 藏, 虽 然 断 离 时 间 不 到 6h, 也 可 能 发 生 严 重 的 变 性 明 显 超 过 再 植 时 限 的

6 断 肢, 不 宜 行 再 植 手 术 4. 再 植 肢 体 的 功 能 与 外 观 (1) 断 肢 再 植 的 目 的 不 仅 是 要 接 活, 更 重 要 的 是 恢 复 其 功 能 和 保 持 一 定 的 外 观 如 估 计 到 再 植 后 功 能 不 能 恢 复, 或 严 重 影 响 外 观, 则 不 宜 再 植 如 下 肢 再 植, 若 缩 短 太 多 既 使 存 活, 也 不 能 负 重 行 走, 又 给 安 装 假 肢 带 来 困 难, 这 种 情 况 就 不 宜 再 植 (2) 与 下 肢 相 比, 上 肢 主 要 功 能 在 于 手 的 提 捏 持 物 等 功 能, 而 且 上 肢 的 假 肢 功 能 还 不 够 理 想, 因 此 在 考 虑 上 肢 再 植 指 征 时, 应 持 积 极 观 点 在 一 些 辗 轧 性 或 挤 压 伤 断 肢, 可 以 在 切 除 较 长 毁 损 组 织, 缩 短 肢 体, 进 行 再 植, 也 可 恢 复 一 定 的 功 能 (3) 有 些 上 臂 或 肩 部 撕 裂 断 离 者, 臂 丛 神 经 在 较 高 部 位 离 断, 甚 至 从 椎 间 孔 中 撕 脱, 这 种 神 经 损 伤, 目 前 尚 缺 乏 有 效 的 修 复 方 法 即 使 再 植 肢 体 存 活, 由 于 失 去 感 觉 和 运 动 功 能, 故 再 植 意 义 不 大 但 对 于 那 些 能 通 过 二 期 显 微 外 科 手 术 重 建 肢 体 功 能 的 断 肢, 可 以 考 虑 再 植 手 术 禁 忌 证 1. 全 身 情 况 不 佳, 不 能 耐 受 长 时 间 再 植 手 术 者 2. 对 于 肌 肉 丰 富 的 较 大 的 肢 体 的 断 离, 例 如 大 腿 部, 小 腿 中 上 部 断 离 等, 均 有 较 丰 富 的 肌 肉 组 织 在 常 温 下, 缺 血 ( 估 计 再 植 时 间 在 内 ) 若 是 超 过 6~8h, 尤 其 是 夏 季, 气 温 较 高, 再 植 与 否 应 慎 重 考 虑 3 肢 体 再 植 后 无 法 恢 复 功 能 者, 如 果 神 经 是 从 臂 丛 近 根 部 断 裂, 几 条 主 要 的 神 经 无 法 修 复, 即 使 断 离 的 肢 体 较 完 整, 再 植 后 也 无 法 恢 复 功 能, 应 放 弃 再 植 4. 单 侧 下 肢 断 离, 再 植 后 过 分 缩 短 者 ( 超 过 10cm 以 上 ) 5. 肢 体 主 要 血 管 和 肌 群 破 坏 严 重 者 术 前 准 备 1. 手 术 室 准 备 要 迅 速 齐 全 及 时 当 接 到 断 肢 再 植 手 术 通 知 后, 手 术 室 工 作 人 员 必 须 密 切 协 作, 迅 速 布 置 手 术 室, 备 齐 手 术 用 物 手 术 室 应 铺 置 3 个 无 菌 桌 :- 置 断 离 肢 体,- 置 清 创 器 械,- 置 再 植 手 术 器 械 断 肢 再 植 术 清 创 用 的 器 械 应 与 再 植 器 械 分 开, 预 防 污 染 再 植 器 械 包 括 :1 骨 骼 缩 短 与 合 适 的 内 固 定 器 材, 应 按 具 体 断 离 平 面 与 骨 端 情 况 准 备 ;2 缝 合 肌 肉 与 肌 腱 的 3~5/0 连 针 线 ;

7 3 缝 合 血 管 与 神 经 的 9~7/0 连 针 线, 血 管 夹, 小 血 管 镊 钳 剪 和 持 针 钳 等 ; 4 血 管 冲 洗 的 器 材 :12~18 号 平 头 针 或 直 径 1.0mm 的 细 塑 料 管 以 及 20ml 注 射 器 一 般 应 用 12.5U/ml 肝 素 等 渗 盐 水 2. 科 室 准 备 断 肢 病 人 到 达 急 症 室 后, 医 师 要 迅 速 进 行 全 身 和 局 部 X 线 检 验 血 型 等 检 查, 同 时 尽 快 通 知 手 术 室 外 科 医 师, 做 好 准 备 麻 醉 与 体 位 1. 麻 醉 根 据 病 人 的 不 同 情 况 和 部 位, 可 选 用 不 同 的 麻 醉 方 法 硬 脊 膜 外 阻 滞 麻 醉 是 当 前 常 用 的 麻 醉 方 法 上 下 肢 手 术 均 可 采 用 连 续 高 位 硬 脊 膜 外 麻 醉 硬 脊 膜 外 麻 醉 对 全 身 循 环 和 呼 吸 影 响 小, 可 以 根 据 手 术 需 要 任 意 延 长 麻 醉 时 间, 并 且 病 人 在 手 术 时 保 持 着 清 醒 状 态 是 常 选 用 的 麻 醉 而 对 于 合 并 颈 部 或 胸 腹 部 损 伤 的 病 人, 一 般 还 是 以 应 用 气 管 插 管 麻 醉 为 宜 2. 体 位 不 论 上 下 肢 断 离, 一 般 采 用 平 仰 位, 手 术 操 作 较 为 方 便, 病 人 也 较 舒 服 手 术 步 骤 彻 底 的 清 创 术 预 防 感 染 是 再 植 成 功 的 基 础 ; 高 质 的 吻 合 血 管 是 断 肢 成 活 的 关 键, 肌 肉 骨 骼 与 神 经 的 修 复 是 功 能 恢 复 的 保 证 以 下 根 据 再 植 的 顺 序, 分 别 予 以 具 体 介 绍 1. 清 创 术 清 创 术 不 仅 是 重 要 的 手 术 步 骤, 也 是 对 断 离 肢 体 各 部 分 组 织 创 伤 情 况 进 一 步 全 面 了 解 的 过 程 这 对 于 决 定 再 植 手 术 计 划 是 极 其 重 要 的 因 此 清 创 时 要 舍 得 花 费 一 定 的 时 间, 既 要 进 行 彻 底 的 清 创, 又 要 详 细 的 了 解 判 断 伤 情, 为 是 否 再 植 打 下 基 础 ( 图 )

8 (1) 一 般 清 创 处 理 : 先 用 无 菌 肥 皂 水 和 消 毒 毛 刷 洗 刷 断 离 肢 体 的 两 断 端 患 肢, 其 范 围 应 当 距 断 端 20cm, 并 用 大 量 等 渗 盐 水 冲 洗 然 后 再 消 毒 铺 无 菌 巾, 去 除 异 物, 对 于 散 在 于 软 组 织 中 的 异 物, 如 无 法 彻 底 剔 除 者, 可 考 虑 将 这 部 分 组 织 解 剖 开 进 行 处 理 或 将 这 部 分 组 织 一 并 切 除 为 了 争 取 时 间 一 般 应 分 2 组 对 皮 肤 肌 肉 肌 腱 骨 端 分 别 进 行 清 创 处 理 : 一 组 处 理 断 离 肢 体 的 近 段 : 另 一 组 处 理 断 离 肢 体 的 远 段, 两 组 医 师 在 清 创 过 程 中 应 将 创 面 的 各 部 分 组 织 创 伤 情 况, 切 除 的 长 度 及 时 互 通 情 况, 以 利 再 植 手 术 过 程 中 进 一 步 修 整 手 术 方 案 (2) 断 肢 近 侧 残 端 清 创 : 一 般 可 以 根 据 组 织 的 断 面 是 否 出 血 及 组 织 的 形 态 色 泽 等 判 断 组 织 的 生 活 情 况, 决 定 取 舍 在 具 体 操 作 时 需 由 外 向 里 由 浅 到 深 地 按 解 剖 层 次 进 行 修 剪 切 割 坏 死 无 生 机 的 组 织 在 切 除 失 活 组 织 之 前 最 好 先 找 出 主 要 的 神 经 和 血 管, 用 黑 色 丝 线 结 扎 其 断 端 作 为 标 志 以 备 再 植 时 容 易 寻 找 严 重 污 染 的 骨 关 节 断 端 应 当 用 咬 骨 钳 咬 去 一 部 分 显 露 出 新 鲜 的 断 面, 未 完 全 断 离 的 骨 骼 片, 如 果 没 有 明 显 的 污 染, 仍 应 保 留, 不 可 轻 易 丢 弃 对 于 大 部 断 离 的 肢 体, 虽 然 相 连 接 的 软 组 织 不 多, 只 要 还 有 生 机, 仍 要 注 意 保 留, 因 为 这 些 软 组 织 中 的 毛 细 血 管 和 淋 巴 管 对 肢 体 的 存 活 有 益

9 (3) 断 肢 远 段 的 清 创 : 由 于 没 有 血 供, 所 以 不 能 从 有 无 出 血 来 判 断 组 织 是 否 有 活 力 因 此, 应 根 据 经 验, 从 每 种 组 织 的 形 态 色 泽 以 及 损 伤 污 染 程 度 判 断 组 织 的 生 活 情 况, 决 定 去 留 凡 皮 肤 有 广 泛 而 严 重 的 撕 脱, 皮 肤 呈 紫 褐 色, 有 皮 内 血 肿, 或 由 于 重 物 碾 轧, 皮 肤 被 压 得 很 薄, 且 与 皮 下 组 织 脱 离 者, 则 应 视 为 失 去 活 力 的 皮 肤, 应 予 切 除 撕 裂 性 损 伤 时, 常 伴 有 一 长 段 皮 肤 如 袖 套 状 从 断 离 肢 体 近 端 撕 下 对 于 这 种 撕 脱 性 断 肢 的 皮 肤, 如 无 明 显 损 伤, 可 暂 且 不 予 切 除, 尤 其 是 浅 静 脉 更 需 保 护 待 血 循 环 恢 复 之 后, 注 意 观 察 该 皮 瓣 血 运 情 况, 如 血 运 良 好, 可 利 用 此 皮 瓣 遮 盖 伤 口, 予 以 缝 合 如 血 运 较 差, 应 切 除 其 皮 下 脂 肪, 修 剪 成 中 厚 皮 片 以 做 植 皮 之 用 肌 肉 失 去 血 液 供 应 3~4h 后, 对 一 般 刺 激 的 反 应 常 较 迟 钝, 所 以, 断 肢 远 段 肌 肉 的 去 留 应 主 要 根 据 肌 肉 纤 维 的 颜 色 弹 性 肌 腹 的 完 整 性 以 及 肌 肉 内 有 无 血 肿 等 形 态 变 化 来 判 断 肌 腱 的 切 除 范 围, 应 根 据 肌 腱 是 否 保 持 正 常 的 光 泽 腱 旁 膜 是 否 完 整 以 及 肌 腱 的 形 态 来 决 定 形 态 较 为 完 整 的 肌 腱 应 于 保 留, 对 不 必 要 的 肌 腱 应 予 切 除, 以 免 术 后 粘 连 对 神 经 的 去 留 问 题, 更 应 在 清 创 时 细 致 观 察 判 断, 形 态 较 完 整 的 神 经 尽 量 保 留, 去 留 多 少 缝 合 神 经 时 再 做 考 虑 一 般 清 创 后, 创 面 再 次 进 行 冲 洗, 更 换 手 套 和 手 术 器 械 铺 盖 的 无 菌 巾 也 应 更 换 然 后 才 能 进 行 再 植 手 术 2. 血 管 床 冲 洗 断 离 肢 体 的 口 径 较 大, 若 按 解 剖 行 径 寻 找, 一 般 比 较 容 易 对 断 离 肢 体 的 血 管 床 情 况 可 通 过 对 动 脉 的 冲 洗 进 行 判 断 冲 洗 的 目 的 有 三 :1 可 以 了 解 断 肢 血 管 床 的 完 整 性 是 否 破 坏, 以 决 定 是 否 能 进 行 再 植 ;2 可 冲 洗 出 组 织 中 积 蓄 的 部 分 代 谢 产 物 和 血 管 中 的 凝 血 块, 减 少 机 体 对 毒 性 物 质 的 吸 收, 并 提 供 通 畅 的 血 管 床 为 重 建 血 循 环 打 好 基 础 ;3 可 以 扩 张 痉 挛 关 闭 的 小 血 管 和 毛 细 血 管 网, 恢 复 毛 细 血 管 的 回 吸 作 用, 有 利 于 今 后 微 循 环 的 改 善 血 管 冲 洗 方 法 : 可 选 择 一 根 主 要 动 脉 或 条 件 较 差 不 准 备 缝 接 的 动 脉, 在 其 断 口 上 缝 吊 一 针 作 标 志 细 心 清 除 该 动 脉 断 口 处 的 凝 血 块 后, 选 用 12~18 号 经 过 特 制 的 或 自 制 的 平 而 光 滑 的 针 头 插 入 血 管 腔 中, 再 用 20ml 注 射 器 内 的 肝 素 盐 水

10 缓 慢 注 入 进 行 冲 洗 但 要 注 意 针 头 必 须 与 血 管 纵 轴 平 行 方 向 轻 轻 插 入, 推 注 液 体 的 压 力 不 要 太 大, 应 缓 慢 而 平 稳 的 推 注, 防 止 损 伤 血 管 内 膜 如 注 入 时 无 阻 力, 冲 洗 液 自 动 脉 交 通 支 骨 髓 腔 和 静 脉 断 口 流 出, 可 继 续 冲 洗, 直 到 回 流 液 清 澈 为 止 冲 洗 量 应 与 回 流 量 基 本 相 等, 并 不 引 起 远 端 肢 体 的 肿 胀, 这 种 情 况 说 明 血 管 床 完 整 通 畅 若 冲 洗 时 阻 力 大 静 脉 回 流 量 不 多 或 远 端 肢 体 肿 胀, 说 明 血 管 床 有 阻 塞 或 破 裂 挤 压 伤 引 起 的 毛 细 血 管 床 破 裂, 皮 肤 有 块 状 青 紫 色 及 皮 内 出 血, 冲 洗 时 出 现 弥 漫 性 肿 胀 这 种 情 况 血 管 吻 合 后 很 容 易 形 成 血 栓 对 于 肌 肉 组 织 较 少 的 腕 踝 关 节 以 远 的 断 肢, 如 果 断 面 比 较 整 齐, 损 伤 不 太 严 重, 可 以 不 进 行 血 管 冲 洗, 以 减 少 血 管 的 刺 激 和 损 伤, 同 时 也 节 省 手 术 时 间 在 再 植 手 术 前, 对 于 引 起 血 管 床 不 畅 的 因 素 需 分 别 做 相 应 的 处 理 不 然, 若 急 于 做 血 管 吻 合, 手 术 后 可 能 会 发 生 血 循 环 障 碍 对 断 肢 近 侧 和 远 侧 断 面 处 损 伤 血 管 的 清 创, 可 待 准 备 吻 合 血 管 前 再 次 进 行 3. 骨 骼 固 定 骨 骼 的 固 定 是 再 植 手 术 重 要 的 步 骤, 是 组 织 修 复 的 支 架 和 依 托 肢 体 断 离 后, 断 面 处 的 软 组 织 有 一 定 程 度 的 回 缩, 而 清 创 中 必 须 切 除 无 活 力 组 织, 所 以 骨 骼 相 对 较 长, 骨 端 常 超 出 软 组 织 之 外, 必 须 将 骨 骼 进 行 一 定 的 缩 短, 才 能 适 应 各 种 组 织 的 修 复 因 此, 骨 骼 缩 短 的 长 度 应 从 各 种 组 织 的 缺 损 程 度 综 合 考 虑, 例 如, 血 管 神 经 的 长 度, 应 在 吻 合 后 无 张 力 情 况 下 为 宜 而 肌 肉 肌 腱, 以 及 皮 肤 覆 盖 等 需 要 有 一 定 的 张 力, 为 此 在 进 行 骨 骼 内 固 定 前 要 估 计 好 骨 骼 缩 短 的 合 适 长 度 然 而, 上 述 各 种 组 织 以 何 种 组 织 为 依 据 进 行 骨 骼 缩 短? 根 据 经 验, 应 考 虑 的 组 织 依 次 为 肌 肉 和 神 经 组 织, 然 后 为 血 管 和 皮 肤 因 为 血 管 和 皮 肤 的 缺 损 可 以 通 过 移 植 修 复 进 行 骨 骼 缩 短 时, 先 剥 离 适 当 范 围 的 骨 膜, 待 骨 端 切 除 后 将 骨 膜 袖 覆 盖 在 骨 连 接 处, 有 助 于 骨 愈 合 但 是, 骨 骼 缩 短 的 范 围 上 下 肢 不 同, 上 肢 的 功 能 主 要 是 手 和 臂 的 灵 活 动 作, 即 使 上 下 臂 骨 骼 缩 短 的 较 多, 只 要 手 部 能 恢 复 部 分 功 能, 再 植 肢 体 总 比 假 肢 要 灵 活 和 实 用 然 而, 如 果 下 肢 缩 短 超 过 10~ 15cm 时, 不 仅 影 响 负 重 和 行 走, 而 且 妨 碍 安 装 假 肢, 因 而 在 这 种 情 况 下 是 否 再 植 应 慎 重 考 虑 但 在 小 儿 则 例 外, 因 小 儿 处 于 发 育 期 间, 根 据 缩 短 的 情 况 可 行 骨 骼 延 长 术 或 骨 骺 阻 滞 术 等 矫 正 两 侧 下 肢 的 不 等 长 有 的 经 过 关 节 的 断 离, 而 关 节 软 骨 有 一 定 程 度 的 损 伤 ; 有 的 一 侧 的 关 节 软 骨

11 相 对 完 好 而 另 一 侧 损 伤 时 尽 量 不 做 骨 缩 短, 而 保 留 关 节, 再 植 后 仍 可 以 恢 复 一 些 关 节 功 能 只 有 当 关 节 断 离 部 的 关 节 面 严 重 损 伤 无 法 保 留 时, 可 按 需 要 做 骨 缩 短 行 关 节 融 合 术 断 肢 再 植 时 骨 骼 内 固 定 的 要 求 是 : 简 便 迅 速, 稳 固 省 时 一 般 经 过 骨 干 的 断 离, 可 将 两 个 骨 端 咬 成 相 对 的 阶 梯 形, 用 1~2 枚 螺 丝 钉 贯 穿 固 定 ; 亦 可 采 用 不 同 形 式 的 髓 内 针 固 定 经 过 骨 的 干 骺 端 的 断 离, 将 一 端 骨 干 插 入 干 骺 端 内, 并 用 一 枚 螺 丝 钉 贯 穿 固 定 或 用 不 锈 钢 针 做 交 叉 固 定 以 及 钢 板 固 定 均 可 ( 图 ) 骨 骼 固 定 后, 如 果 有 骨 缺 损, 可 选 择 一 些 没 有 污 染 的 碎 骨 片 植 入 骨 断 端 的 周 围 4. 血 管 吻 合 血 管 吻 合 的 优 良 是 断 肢 再 植 手 术 成 功 的 关 键 为 了 保 证 吻 合 的 血 管 通 畅, 再 植 手 术 缝 合 血 管 必 须 应 用 手 术 显 微 镜 或 放 大 眼 镜 不 可 因 血 管 较 粗 大 而 忽 视 手 术 显 微 镜 的 应 用, 再 好 的 视 力 也 无 法 与 手 术 显 微 镜 对 组 织 尤 其 是 血 管 内 膜 损 伤 程 度 的 判 断 和 达 到 精 细 吻 合 血 管 的 目 的 (1) 血 管 吻 合 前 常 规 处 理 : 在 吻 合 血 管 前 应 考 虑 处 理 好 以 下 问 题 : 1 全 身 血 容 量 补 充 : 肢 体 断 离 的 病 人, 常 有 较 大 量 的 失 血 在 缝 合 血 管 前,

12 必 须 补 给 足 够 的 血 容 量, 使 收 缩 压 维 持 在 100mmHg 以 上 不 然, 因 血 管 腔 中 充 盈 不 足, 可 以 引 起 血 管 痉 挛 和 吻 合 口 血 栓 形 成 血 管 吻 合 后, 断 离 肢 体 需 要 大 量 的 血 液 去 充 盈 和 再 次 的 失 血, 若 全 身 血 容 量 不 足, 可 导 致 有 效 循 环 血 量 迅 速 下 降, 再 度 出 现 休 克 所 以 手 术 医 师 在 放 开 阻 断 动 脉 的 血 管 夹 前, 必 须 事 先 了 解 病 人 的 血 压, 并 给 予 必 要 的 补 给 2 血 管 的 清 创 : 血 管 清 创 应 在 手 术 显 微 镜 下 进 行, 这 样 可 以 比 较 清 楚 地 观 察 到 血 管 损 伤 情 况 血 管 损 伤 的 标 志 是 : 血 管 失 去 正 常 的 光 泽 和 粉 红 色, 显 得 灰 青 和 暗 红 色 ( 红 线 征 ), 或 是 血 管 失 去 正 常 的 圆 滑 与 弹 性, 变 得 松 软 和 弯 曲 ( 缎 带 征 ) 血 管 壁 中 有 血 肿 存 在 或 注 入 液 体 时 血 管 壁 出 现 膨 胀, 管 腔 中 内 膜 有 破 裂 或 有 冲 洗 不 掉 的 附 壁 血 块 等 对 损 伤 的 血 管 必 须 彻 底 切 除, 达 到 正 常 以 上 1~2mm, 方 可 进 行 吻 合 血 管 长 度 不 足, 不 能 行 对 端 吻 合, 可 行 血 管 移 植 术 修 复 缺 损, 不 可 过 大 的 张 力 勉 强 吻 合 切 忌 为 了 保 持 血 管 的 长 度 而 将 有 损 伤 的 血 管 没 有 彻 底 剪 除 勉 强 进 行 吻 合 细 心 修 去 距 血 管 断 口 5~8mm 的 血 管 外 膜, 以 免 在 缝 接 血 管 时 将 其 带 入 血 管 腔 导 致 吻 合 口 血 栓 形 成 对 于 肢 体 近 侧 断 离 的 血 管, 在 解 剖 清 楚 后, 亦 可 采 用 上 述 方 法 对 血 管 进 行 清 创 和 判 断 近 段 动 脉 血 管 通 畅 的 主 要 标 志 是 放 松 血 管 夹 动 脉 端 有 血 液 迅 速 喷 射 出 近 段 静 脉 可 自 断 口 用 平 头 针 注 入 肝 素 盐 水, 探 索 血 管 腔 的 通 畅 情 况 正 常 静 脉 在 推 注 肝 素 盐 水 时, 无 明 显 阻 力 3 血 管 深 部 软 组 织 床 的 修 复 : 在 未 做 血 管 吻 合 前, 应 先 将 血 管 深 部 软 组 织 作 做 必 要 的 修 复 缝 合 这 样 可 减 少 血 管 吻 合 时 的 张 力, 并 使 吻 合 后 的 血 管 周 围 没 有 死 腔 血 管 不 与 骨 和 内 固 定 物 接 触, 以 减 少 对 血 管 的 刺 激 4 血 管 吻 合 前 的 一 般 计 划 : 对 于 动 静 脉 的 吻 合 比 例 吻 合 顺 序 抗 凝 剂 的 应 用 等, 应 根 据 具 体 情 况 周 密 计 划 A. 动 静 脉 的 比 例 : 肢 体 的 静 脉 回 流 不 足 是 导 致 再 植 后 肢 体 肿 胀 的 主 要 原 因 动 静 脉 的 比 例 至 少 在 以 上, 以 保 证 血 液 循 环 的 平 衡 B. 深 浅 静 脉 的 比 例 : 在 手 足 部, 静 脉 血 的 流 向 主 要 是 从 深 静 脉 流 入 浅 静 脉 而 腕 关 节 和 踝 关 节 以 上, 静 脉 血 的 流 向 是 由 浅 入 深 并 不 易 反 流 所 以 在 腕 和 踝 关 节 水 平 的 断 离 主 要 是 缝 合 浅 静 脉 若 单 纯 缝 合 深 静 脉, 常 会 引 起 浅 静 脉 瘀 血, 严 重 者 可 发 生 皮 肤 淤 血 性 坏 死 在 腕 关 节 和 踝 关 节 以 近 的 肢 体 再 植 时, 必 须 缝 合

13 1~2 条 深 静 脉, 若 深 静 脉 不 能 对 端 缝 合 时, 也 可 将 远 段 的 深 静 脉 与 浅 静 脉 做 对 端 缝 合 或 端 侧 缝 合 或 行 血 管 移 植 C. 动 静 脉 的 吻 合 顺 序 : 一 般 情 况 下 以 先 接 静 脉, 后 接 动 脉 为 宜 个 别 缺 血 时 间 较 长 的, 为 了 使 肢 体 尽 早 得 到 血 供, 可 先 缝 一 根 动 脉 和 静 脉 即 可 放 开 止 血 夹, 在 通 血 的 情 况 下 再 吻 合 其 他 的 静 脉 (2) 血 管 吻 合 方 法 及 其 选 择 : 断 肢 再 植 手 术 的 血 管 吻 合 方 法 可 分 为 二 类 : 一 类 是 缝 合 法 ; 另 一 类 是 非 缝 合 法 对 于 不 同 口 径 不 同 性 质 血 管, 吻 合 方 法 可 根 据 医 师 的 习 惯 和 条 件 选 择, 当 前 多 数 是 采 用 缝 合 方 法 1 缝 合 法 : 见 图 ~ , 表

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15 A. 连 续 贯 穿 缝 合 法 : 可 采 用 二 定 点 或 三 定 点, 缝 合 速 度 比 较 快 但 血 管 壁 的 对 合 欠 准 确, 有 时 可 引 起 狭 窄, 适 用 于 缝 接 直 径 >2~3mm 的 血 管, 一 般 用 于 肘 膝 关 节 平 面 以 上 的 断 肢 再 植 手 术 B. 间 断 贯 穿 缝 合 法 : 最 常 用, 效 果 也 较 好, 可 适 用 于 不 同 口 径 与 性 质 的 血 管 缝 合 时 血 管 壁 的 对 合 较 准 确, 不 易 引 起 狭 窄, 但 费 时 较 长, 操 作 要 求 亦 高 C. 套 叠 缝 合 法 : 一 般 仅 需 缝 合 2~3 针, 操 作 方 便 费 时 少, 血 管 内 膜 上 没 有 缝 线 暴 露 但 是 它 要 求 血 管 必 须 有 足 够 的 长 度, 二 者 口 径 必 须 大 致 相 等, 血 管 的 口 径 适 宜 于 1mm 左 右 但 在 较 小 的 血 管, 套 叠 缝 合 有 可 能 使 管 腔 产 生 狭 窄 2 非 缝 合 法 : 有 激 光 焊 接 器 械 缝 合 和 粘 合 法 等, 虽 然 具 有 省 时 牢 固 对 合 整 齐 等 优 点, 但 需 特 殊 设 备, 当 前 尚 难 广 泛 用 于 临 床 3 血 管 缺 损 的 处 理 : 一 般 主 张 对 损 伤 的 血 管 要 进 行 彻 底 的 清 创 若 清 创 后 血 管 缺 损, 对 直 径 >2mm 的 血 管, 如 果 缺 损 不 超 过 2cm, 而 又 在 关 节 附 近, 则 可 凭 借 关 节 的 屈 曲, 做 到 对 端 吻 合 过 长 的 血 管 缺 损 须 做 血 管 交 叉 缝 合, 或 采 用 自 体 小 动 脉 静 脉 移 植 来 修 复 新 鲜 的 自 体 静 脉 是 理 想 的 血 管 移 植 材 料, 缝 合 后 通 畅 率 高, 不 破 坏 肢 体 的 血 液 循 环, 故 临 床 上 多 采 用 自 体 静 脉 移 植

16 血 管 吻 合 或 移 植 后, 其 周 围 须 有 血 供 良 好 的 软 组 织 床 及 皮 肤 覆 盖, 否 则 吻 合 口 或 移 植 血 管 易 发 生 变 性, 一 般 在 4~5d 内 出 现 血 栓 形 成 最 后 甚 至 坏 死 脱 落 而 引 起 晚 期 出 血 4 血 循 环 恢 复 的 征 象 : 血 管 吻 合 后, 松 去 血 管 夹, 若 出 现 下 列 征 象 则 说 明 重 建 的 血 循 环 恢 复 良 好 : A. 吻 合 的 动 脉 和 静 脉 充 盈 良 好 ; B. 再 植 肢 体 远 端 有 动 脉 搏 动 ; C. 再 植 肢 体 皮 肤 红 润, 毛 细 血 管 充 盈 时 间 不 超 过 2s; D. 再 植 肢 体 的 皮 肤 温 度 逐 渐 上 升 接 近 正 常 ; E. 未 吻 合 的 小 静 脉 端 出 血 旺 盛 ; F. 小 切 口 出 现 情 况 : 对 血 供 有 怀 疑 时, 可 以 在 指 ( 趾 ) 端 以 粗 针 或 小 尖 刀 刺 一 小 口, 出 血 鲜 红 而 旺 盛 者, 则 表 明 动 脉 供 血 是 良 好 的 ; 出 血 暗 红 而 旺 盛 者 常 是 静 脉 回 流 障 碍 的 表 现 血 管 吻 合 后 出 现 动 脉 供 血 不 足 的 危 象 时, 有 可 能 是 血 管 痉 挛 可 用 2% 利 多 卡 因 溶 液 温 敷, 或 静 脉 推 注 3% 的 罂 粟 碱 1/2 或 1/3 支, 同 时 肌 注 妥 拉 苏 林 25mg 如 经 上 述 处 理 后, 血 液 循 环 仍 未 改 善 者, 则 需 切 除 吻 合 口 再 重 新 吻 合 或 行 血 管 移 植 术 5. 肌 肉 与 肌 腱 的 修 复 肌 肉 和 肌 腱 的 早 期 恢 复, 有 利 于 关 节 主 动 功 能 锻 炼, 预 防 关 节 粘 连 和 挛 缩, 有 助 于 加 速 肢 体 功 能 的 恢 复, 特 别 是 对 上 肢 与 手 部 的 功 能 恢 复 更 为 重 要 另 外, 早 期 修 复 肌 肉, 还 有 助 于 保 护 骨 折 处, 促 进 愈 合 修 复 肌 层 时, 先 缝 合 肌 间 隔 或 骨 间 膜, 分 清 各 筋 膜 腔, 以 免 远 近 段 的 伸 屈 肌 群 交 叉 而 误 缝 在 一 起 (1) 早 期 应 选 择 修 复 的 肌 肉 1 掌 骨 平 面 的 断 离 : 在 掌 侧, 应 修 复 大 小 鱼 际 肌 拇 长 屈 肌 腱 指 深 屈 肌 腱 ; 在 背 侧, 应 缝 合 拇 长 伸 肌 腱 和 指 总 伸 肌 腱 2 腕 部 或 前 臂 下 1/3 的 断 离 : 在 掌 侧, 应 修 复 拇 长 屈 肌 腱 指 深 屈 肌 腱 的 远 侧 与 指 浅 屈 肌 腱 的 近 侧 交 叉 缝 合 ; 在 背 侧, 应 缝 合 拇 长 伸 肌 腱 桡 侧 腕 长 短 伸 肌 腱 及 指 总 伸 肌 腱 3 前 臂 中 和 上 1/3 的 断 离 : 主 要 是 肌 腹 的 断 离, 应 缝 合 屈 肌 的 肌 腱 与 肌 腹 和

17 桡 侧 的 腕 伸 肌 腹 4 肘 部 及 上 臂 下 中 1/3 的 断 离 : 在 屈 侧, 应 缝 合 肱 二 头 肌 ; 在 伸 侧, 应 缝 合 肱 三 头 肌 5 下 肢 功 能 主 要 是 负 重, 所 以 对 于 肌 肉 与 肌 腱 的 修 复 要 求 不 如 上 肢 高, 但 是 主 要 的 伸 屈 肌 群 必 须 修 复 大 腿 应 修 复 股 四 头 肌 腘 绳 肌 和 股 内 收 肌 群 外 ; 小 腿 主 要 是 修 复 后 方 三 头 肌 与 胫 前 肌 腓 骨 长 短 肌 和 腓 肠 肌 与 比 目 鱼 肌 拇 趾 伸 屈 肌 ; 足 和 踝 部 的 断 离, 早 期 缝 合 跟 腱 与 胫 前 肌 群 腓 骨 长 短 肌 腱 以 及 拇 趾 伸 屈 肌 (2) 肌 肉 和 肌 腱 的 缝 合 方 法 : 应 根 据 断 离 部 位 不 同 情 况 选 择 相 宜 的 方 法 肌 腹 的 断 离 一 般 用 丝 线 做 褥 式 缝 合 由 深 层 向 浅 层 诸 层 缝 合, 每 一 针 应 包 括 断 离 边 缘 的 肌 膜 与 筋 膜 对 于 较 粗 大 的 肌 腹, 除 缝 合 断 肌 边 缘 一 圈 外, 应 在 中 心 加 缝 几 针, 消 灭 死 腔, 以 免 形 成 肌 肉 内 血 肿 和 空 腔 肌 腱 的 断 裂, 一 般 采 用 1-0 锦 纶 线 采 用 王 成 琪 研 究 的 双 针 腱 内 缝 合 法, 较 为 简 单 省 时 光 滑 牢 靠, 而 且 影 响 肌 腱 的 血 液 循 环 较 小 较 小 的 肌 腱 也 可 以 采 用 对 端 缝 合 对 粗 细 不 一 的 肌 腱 断 离, 可 采 用 鱼 口 式 缝 合 肌 腱 与 肌 腹 交 界 处 断 裂 的 修 复 是 比 较 困 难 的, 因 为 肌 腱 组 织 韧 而 细, 而 肌 腹 组 织 脆 而 粗, 缝 合 时 应 先 将 远 端 肌 腱 缝 吊 1~2 针 在 肌 腹 中, 以 后 再 把 肌 腹 包 裹 在 该 肌 腱 上, 用 间 断 褥 式 方 法 缝 合 数 针 尽 可 能 不 要 把 肌 腱 缝 合 在 一 个 平 面, 缝 合 处 应 相 互 错 开, 以 防 止 术 后 粘 连 ( 图 ~ 图 )

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20 6. 神 经 的 修 复 (1) 早 期 修 复 的 主 要 神 经 : 对 神 经 修 复 的 时 间, 一 般 应 争 取 在 再 植 手 术 时 一 次 修 复 早 期 神 经 的 修 复 不 仅 显 露 清 楚, 且 可 借 助 骨 骼 的 缩 短, 使 神 经 在 无 张 力 下 进 行 良 好 的 对 端 缝 合, 同 时 做 神 经 改 道 也 较 晚 期 修 复 方 便 有 时 神 经 断 裂 不 在 断 离 的 平 面, 而 是 从 近 处 抽 出, 如 果 该 神 经 没 有 严 重 的 挫 伤, 经 过 清 创 切 除 后, 断 端 的 神 经 束 粒 粒 可 见, 则 可 在 神 经 断 离 的 相 应 部 位 另 做 切 口, 将 撕 出 的 神 经 通 过 皮 下 隧 道 拉 回 神 经 断 离 部 位, 进 行 对 端 缝 合, 也 可 获 得 较 好 的 功 能 恢 复 但 对 于 严 重 撕 裂 伤 所 致 的 肢 体 断 裂, 神 经 的 挫 伤 严 重, 不 易 确 定 切 除 的 长 度, 则 不 宜 早 期 修 复, 可 将 神 经 二 端 用 黑 线 做 标 记 固 定 于 适 当 的 部 位, 准 备 二 期 修 复 上 肢 的 主 要 神 经, 如 臂 丛 正 中 神 经 尺 神 经 桡 神 经 肌 皮 神 经 和 指 总 神 经 以 及 下 肢 的 坐 骨 神 经 股 神 经 胫 后 神 经 腓 总 神 经 和 跖 内 外 侧 神 经, 应 尽 一 切 可 能 给 予 修 复 一 般 不 影 响 肢 端 感 觉 的 皮 神 经, 包 括 桡 神 经 浅 支 隐 神 经 等 等, 如 不 易 缝 合, 则 在 手 术 时 可 以 不 缝 总 之, 对 断 肢 来 说, 神 经 的 初 期 缝 合 对 再 植 肢 体 的 功 能 的 提 前 恢 复 有 利, 但 必 须 根 据 具 体 情 况 来 决 定 肢 体 断 离 平 面 越 高 病 员 的 年 龄 越 大, 神 经 的 恢 复 也 越 困 难 (2) 神 经 缝 合 技 术

21 1 神 经 断 端 修 正 : 二 端 神 经 解 剖 分 离 清 楚 后, 以 锋 利 的 刀 片 切 除 辗 伤 的 神 经 断 端, 直 至 神 经 纤 维 束 粒 清 晰 为 止 对 于 粗 大 神 经 断 面 处 的 活 跃 出 血 点 应 予 结 扎 周 围 神 经 多 为 混 合 神 经 纤 维 组 成, 在 缝 合 时 不 能 使 其 扭 转, 以 免 将 感 觉 和 运 动 二 神 经 纤 维 交 叉 对 接 而 影 响 功 能 的 恢 复 一 般 可 根 据 神 经 断 面 的 内 部 结 构 及 形 态, 包 括 纤 维 束 粗 细 情 况 神 经 营 养 血 管 的 位 置 及 神 经 纤 维 的 方 向 和 分 支 情 况 来 判 明 显 微 镜 下 缝 合 : 不 论 神 经 粗 细, 均 应 在 显 微 镜 下 缝 合, 可 行 神 经 外 膜 和 束 组 膜 的 缝 合, 方 可 使 神 经 束 的 对 合 更 精 细 准 确 2 神 经 缝 合 无 张 力 : 在 较 大 的 张 力 下 缝 合 神 经, 可 导 致 神 经 内 的 微 循 环 障 碍, 同 时 神 经 纤 维 受 到 牵 拉, 会 引 起 纤 维 化, 以 致 影 响 神 经 的 再 生 和 传 导 功 能 的 恢 复 因 此, 神 经 缝 合 无 张 力 是 公 认 的 原 则 为 了 使 神 经 缝 合 无 张 力 我 们 常 采 用 以 下 的 方 法 A. 减 张 缝 合 线 : 在 显 微 镜 下 缝 合 神 经 之 前, 先 将 神 经 周 围 软 组 织 缝 合 1~2 针 减 张 缝 合 线, 从 而 使 神 经 断 端 缝 合 无 张 力 ( 图 ) B. 关 节 屈 曲 减 张 : 关 节 屈 曲 不 宜 超 过 一 定 限 度, 对 关 节 功 能 无 任 何 影 响, 但 可 以 解 决 关 节 附 近 神 经 缺 损 3~4cm 的 长 度 如 腕 关 节 屈 曲 不 超 过 30, 肘 关 节 和 膝 关 节 都 屈 曲 不 超 过 90 的 范 围 是 适 宜 的 C. 神 经 移 位 减 张 : 如 上 臂 断 离 而 桡 神 经 缺 损, 可 将 其 移 位 至 肱 骨 前 方 缝 合,

22 常 可 得 到 3~4cm 的 长 度 代 偿 肘 部 断 离 而 尺 神 经 缺 损 者, 可 将 其 置 于 肱 骨 内 上 髁 的 前 方 缝 合 正 中 神 经 也 可 将 旋 前 圆 肌 的 浅 头 切 断 后, 前 移 至 更 浅 的 位 置 从 而 达 到 减 张 缝 合 之 目 的 ( 图 ) D. 神 经 转 移 或 神 经 移 植 术 : 上 述 方 法 不 能 解 决 的 神 经 缺 损, 可 采 用 附 近 的 神 经 转 移 术 修 复, 神 经 缺 损 较 大 的 只 有 采 用 神 经 移 植 术 可 采 用 影 响 肢 体 感 觉 不 大 的 皮 神 经, 如 前 臂 内 侧 皮 神 经, 小 腿 隐 神 经, 腓 肠 神 经 或 股 外 侧 皮 神 经 等, 进 行 神 经 束 间 移 植, 也 可 考 虑 用 电 缆 式 神 经 移 植 修 复 7. 皮 肤 修 复 早 期 良 好 的 皮 肤 修 复, 不 仅 有 助 于 肢 体 的 存 活 预 防 感 染 减 少 瘢 痕, 还 为 后 期 的 恢 复 手 术 创 造 良 好 的 条 件, 缝 合 时 应 密 切 注 意 注 意 皮 肤 张 力, 切 勿 过 紧 而 压 迫 静 脉, 影 响 血 液 回 流 不 同 性 质 的 肢 体 断 离, 在 再 植 手 术 缝 合 皮 肤 时 也 各 有 其 相 异 之 处 如 整 齐 的 切 割 伤, 皮 肤 伤 口 常 是 环 绕 肢 体 一 圈, 为 了 预 防 后 期 的 环 状 瘢 痕 挛 缩, 应 常 规 做 几 个 斜 形 小 切 口, 与 原 伤 口 成 60, 将 皮 肤 与 皮 下 组 织 掀 起, 做 Z 形 皮 瓣 整 形 缝 合 对 于 挤 压 性 断 肢, 皮 肤 的 损 伤 常 是 不 整 齐 的, 因 此 缝 合 后 无 环 形 瘢 痕 挛 缩, 影 响 血 循 环 较 小 汽 车 轮 胎 火 车 等 碾 轧 性 损 伤 完 全 或 大 部 断 离, 常 造 成 大 块 皮 肤 缺 损, 需 要 采 用 吻 合 血 管 的 皮 瓣 移 植 修 复 创 面 缝 合 皮 肤 切 口 之 前, 应 在 各 个 筋 膜 间 隙 内 放 置 橡 皮 片 引 流 条, 因 为 再 植 术 后,

23 多 数 被 切 断 的 小 动 脉 小 静 脉 和 淋 巴 管 无 法 吻 合, 有 的 无 法 彻 底 结 扎, 术 后 常 有 渗 血 和 积 液, 若 不 能 及 时 引 流 出 来, 可 使 组 织 压 力 增 高 而 影 响 静 脉 回 流 术 中 注 意 要 点 1. 清 创 必 须 彻 底, 清 创 的 方 法 步 骤 要 正 确 2. 精 良 的 吻 合 血 管 是 再 植 成 功 的 关 键, 应 根 据 血 管 的 口 径, 选 择 适 宜 的 针 线, 针 距 / 边 距 以 及 针 序 要 均 匀 一 致, 稳 准 轻 巧 操 作, 确 保 吻 合 质 量, 而 且 要 尽 量 的 多 吻 合 血 管 3. 骨 骼 固 定 要 简 单 迅 速 稳 固, 常 采 用 钢 板 螺 钉 以 及 骨 圆 针 贯 穿 固 定 等 4. 主 要 的 神 经 均 予 缝 接, 以 9-0 连 针 尼 龙 线 缝 合 5. 皮 肤 缝 合 不 宜 过 密 过 紧 6. 术 中 发 生 血 管 痉 挛 采 用 3% 罂 粟 碱 血 管 外 膜 下 注 射, 术 后 发 生 痉 挛 可 予 肌 内 注 射 罂 粟 碱 60mg 或 静 脉 内 推 注 30mg 7. 患 肢 宜 松 软 地 包 扎, 用 石 膏 托 妥 善 固 定 术 后 处 理 1. 全 身 情 况 观 察 与 处 理 (1) 心 电 监 测 : 断 肢 再 植 手 术 后 应 当 在 监 护 室 进 行 2~3d 的 监 护, 严 密 观 察 血 压 脉 搏 呼 吸 血 氧 饱 和 度 等 的 变 化, 至 少 每 小 时 观 测 记 录 1 次, 因 为 外 伤 性 休 克, 心 血 管 等 重 要 器 官 的 变 化 常 发 生 在 此 期 间 (2) 记 录 尿 量 : 断 肢 尤 其 是 较 大 肢 体 断 离 ( 如 大 腿 部, 小 腿 中 上 部, 以 及 上 臂 或 前 臂 上 部 断 离 ) 再 植 术 后, 缺 血 肢 体 所 蓄 积 代 谢 产 物 和 组 织 的 变 性 坏 死 分 解 物 质 均 可 引 起 急 性 肾 功 能 衰 竭 因 此, 必 须 观 察 尿 液 情 况 并 记 录 尿 量 2. 局 部 情 况 观 察 与 处 理 (1) 肢 体 肿 胀 : 由 于 外 伤 和 手 术 后 的 反 应, 血 液 循 环 重 新 建 立, 淋 巴 系 统 的 破 坏 等 因 素, 再 植 肢 体 常 发 生 肿 胀, 应 当 每 日 定 时 定 部 位 测 量 肢 体 周 径, 以 便 及 时 了 解 肿 胀 情 况 如 果 肢 体 周 径 增 粗 在 1~2cm 以 内, 可 以 抬 高 患 肢 逆 行 按 摩 松 解 绷 带 敷 料 等 处 理 即 可 改 善 ; 如 果 肢 体 周 径 超 过 健 肢 的 3cm 以 上, 应 当 及 时 采 取 措 施, 拆 除 部 分 皮 肤 的 缝 线, 必 要 时 行 皮 肤 深 筋 膜 纵 行 切 开 减 压 过 高 和 过 长 时 间 的 肿 胀 压 迫, 可 以 引 起 肢 体 的 血 液 循 环 障 碍 (2) 血 液 循 环 障 碍 : 是 再 植 肢 体 经 常 发 生 的 再 植 肢 体 血 液 循 环 障 碍 主 要 表

24 现 有 以 下 几 个 方 面 1 皮 肤 颜 色 : 再 植 肢 体 的 皮 肤 颜 色, 由 于 失 神 经 控 制, 一 般 较 健 肢 红 润, 如 果 肤 色 苍 白 或 蜡 黄, 是 动 脉 供 血 不 足 ; 如 果 肤 色 呈 暗 红 或 青 紫, 是 静 脉 回 流 障 碍 的 征 象 2 皮 温 : 再 植 术 后 的 皮 温 较 健 肢 高 低 在 1 左 右 是 正 常 的, 如 果 皮 温 较 健 肢 低 于 2~3, 则 是 肢 体 血 液 循 环 发 生 了 障 碍, 不 论 是 动 脉 还 是 静 脉 发 生 痉 挛 或 栓 塞, 皮 温 均 降 低, 应 查 明 原 因 及 时 处 理 3 多 普 勒 超 声 检 测 : 采 用 多 普 勒 检 测 肢 体 动 脉 血 流 声 较 为 灵 敏, 一 般 0.1mm 以 上 的 血 管 有 血 液 流 动, 便 可 以 听 到 血 流 声, 随 着 血 管 直 径 增 大, 声 音 也 增 强, 动 脉 声 较 强, 静 脉 声 较 弱 此 方 法 较 为 简 便, 无 损 伤, 较 准 确, 是 再 植 手 术 常 规 检 测 方 法 4 小 切 口 出 血 : 疑 有 血 循 环 障 碍 的 再 植 肢 体, 可 从 指 ( 趾 ) 端 侧 方, 用 小 尖 刀 刺 以 0.5cm 小 口, 观 察 其 出 血 情 况, 血 液 循 环 良 好 的 再 植 肢 体 ; 小 切 口 迅 速 流 出 鲜 红 血 液, 动 脉 血 循 环 障 碍 切 口 出 血 少 或 不 出 血 ; 静 脉 回 流 障 碍 时 涌 出 暗 红 色 血 5 毛 细 血 管 充 盈 时 间 : 再 植 肢 体 的 毛 细 血 管 充 盈 时 间 检 测, 虽 然 不 如 上 述 几 项 能 较 及 时 准 确 地 反 应 血 循 环 情 况, 但 也 是 临 床 常 观 察 血 循 环 状 况 的 检 测 项 目 之 一 正 常 血 循 环 的 皮 肤 或 甲 下 的 毛 细 血 管 用 指 压 后 迅 速 移 去 手 指 时 变 为 苍 白 色, 一 般 在 2~3s 内 又 转 为 红 润, 动 脉 血 循 环 障 碍 时 毛 细 血 管 充 盈 时 间 延 长 但 个 别 情 况 下, 动 脉 或 静 脉 发 生 痉 挛 或 栓 塞 后, 在 短 时 间 内 可 能 毛 细 血 管 充 盈 时 间 仍 为 正 常 因 此, 必 须 参 考 其 他 检 测 项 目 进 行 分 析 判 断, 不 可 单 凭 毛 细 血 管 充 盈 时 间 做 出 结 论 3. 输 液 和 输 血 根 据 情 况 适 量 的 输 血 液 体 补 足 体 液 恢 复 血 容 量 常 以 10% 葡 萄 糖 酐,5% 葡 萄 糖 生 理 盐 水 和 平 衡 盐 液 等 扩 溶 为 主, 根 据 情 况 给 予 适 量 的 碳 酸 氢 钠 等 碱 性 液 体 静 脉 穿 刺 要 维 持 通 畅 应 将 每 日 的 液 体 量 用 药 量 24h 均 分 维 持 滴 注, 以 便 维 持 药 物 的 有 效 时 间 4. 抗 凝 解 痉 药 物 应 用 再 植 肢 体 的 血 液 循 环 优 劣, 决 定 于 血 管 吻 合 的 质 量, 决 不 可 依 赖 于 抗 凝 解 痉 药 物 但 做 为 预 防 性 用 药, 下 列 药 物 仍 是 常 规 应 用 (1) 右 旋 糖 酐 -40: 是 一 种 缓 和 的 抗 凝 药, 是 常 规 应 用 的 抗 凝 药 成 人 一 般 为 1 000ml,2 次 /d, 静 脉 滴 注 阿 司 匹 林, 成 人 一 般 为 0.3g,1~2 次 /d 口 服 尽 管

25 这 两 种 抗 凝 药 物 不 良 反 应 较 少, 但 个 别 病 例 亦 出 现 鼻 牙 龈 出 血 血 尿 以 及 月 经 过 多 等 出 血 现 象 出 现 此 情 况 应 减 少 用 药 量 或 停 用 个 别 病 例 对 右 旋 糖 酐 -40 发 生 过 敏 死 亡 者, 应 引 起 警 惕 (2) 解 痉 药 : 再 植 后 为 防 治 血 管 痉 挛 应 用 解 痉 药 已 成 常 规, 常 用 药 物 有 1 罂 粟 碱 具 有 松 弛 血 管 平 滑 肌 作 用, 解 除 小 动 脉 和 小 静 脉 的 痉 挛 ; 肌 内 注 射 每 次 30mg,1 次 /6h, 每 日 量 不 超 300mg 为 宜 2 妥 拉 苏 林 为 α 受 体 阻 滞 药, 能 扩 张 周 围 血 管, 解 除 血 管 痉 挛, 成 人 每 次 25mg 肌 注,1 次 /8h 其 不 良 反 应 为 潮 红 寒 冷 感 心 动 过 速 恶 心 直 立 性 低 血 压 等 5. 术 后 制 动 和 更 换 敷 料 断 肢 再 植 手 术 后 常 采 用 石 膏 托 或 石 膏 夹 固 定 患 肢, 保 持 患 肢 的 稳 定, 防 止 骨 折 内 固 定 松 动, 并 预 防 血 管 痉 挛, 待 肢 体 消 肿, 伤 口 愈 合 拆 线 后, 更 换 石 膏 直 至 骨 骼 愈 合 覆 盖 伤 口 的 敷 料, 术 后 前 3d 应 每 日 更 换 1 次, 以 便 了 解 伤 口 有 无 血 肿 压 迫 感 染 以 及 肿 胀 等 情 况, 发 现 问 题 及 时 处 理 如 有 血 肿 应 拆 除 1~2 针 缝 合 线, 放 出 积 血 有 感 染 现 象 要 进 行 分 泌 物 培 养, 加 大 或 更 换 抗 生 素, 肿 胀 严 重 要 拆 除 部 分 缝 线 减 压 处 理 另 外 及 时 的 更 换 敷 料, 可 以 避 免 血 液 浸 湿 后 干 固 的 敷 料 压 迫, 同 时 可 以 及 时 解 除 因 肿 胀 显 得 过 紧 的 敷 料 更 换 敷 料 时, 要 解 除 石 膏 托, 由 助 手 托 扶 患 肢, 术 者 轻 轻 逐 层 揭 去 敷 料 贴 敷 于 伤 口 的 纱 布, 先 用 温 热 的 的 氯 己 定 液 浸 泡 几 分 钟, 待 干 痂 的 纱 布 浸 透 变 软 后 再 轻 轻 揭 去, 不 可 硬 行 撕 揭, 以 免 引 起 疼 痛, 诱 发 血 管 痉 挛 揭 除 敷 料 后, 观 察 伤 口 如 无 特 殊 变 化, 用 纱 布 沾 氯 己 定 液 擦 洗 伤 口 及 其 周 围, 即 可 包 扎 主 要 并 发 症 断 肢 是 一 种 较 严 重 的 创 伤, 再 植 术 是 种 较 复 杂 的 手 术 因 此, 断 肢 再 植 过 程 中 容 易 发 生 并 发 症, 处 理 不 当, 不 但 可 以 导 致 再 植 手 术 失 败, 而 且 还 可 能 危 及 生 命 主 要 的 并 发 症 有 创 伤 失 血 性 休 克 急 性 肾 功 能 衰 竭 感 染 肢 体 血 液 循 环 危 象 血 凝 状 态 变 化 等, 现 分 述 如 下 : 1. 创 伤 失 血 性 休 克 断 肢 伤 常 由 于 挤 压 撕 裂 绞 扎 等 所 致, 有 的 还 伴 有 其 他 部 位 的 多 处 伤, 所 以 创 伤 较 严 重, 失 血 较 多 ; 又 加 较 长 时 间 的 手 术, 常 有 血 容 量 不 足 因 此, 较 大 肢 体 的 断 离, 病 人 术 前 术 中 甚 至 术 后 容 易 发 生 休 克 除 了 病 人 来 院 后 迅 速 输 血 输 液 补 充 血 容 量, 纠 正 休 克 外, 手 术 中 要 继 续 输 血 输 液,

26 维 持 血 压 脉 搏 在 正 常 范 围 内, 手 术 后 要 住 监 护 室, 严 密 观 察 病 情 变 化, 定 时 进 行 血 压 脉 搏 血 氧 饱 和 度 等 监 测, 发 现 有 休 克 现 象 及 时 输 血 输 液, 补 足 血 容 量 2. 急 性 肾 功 能 不 全 ( 急 性 肾 功 能 衰 竭 ) 肢 体 高 位 断 离 时, 除 了 肌 肉 组 织 遭 受 致 伤 物 的 直 接 损 伤 外, 如 果 常 温 下 缺 血 时 间 超 过 6~8h, 肌 肉 组 织 容 易 发 生 变 性 坏 死, 并 有 大 量 的 无 氧 代 谢 产 物 和 氧 样 自 由 基 等 毒 性 物 质 释 放, 一 旦 血 液 循 环 恢 复, 这 些 物 质 进 入 血 液 循 环, 首 先 损 害 肾 脏, 导 致 急 性 肾 功 能 不 全 继 之 将 引 起 心 肝 脑 等 重 要 器 官 的 损 害 有 下 列 情 况 者, 容 易 发 生 急 性 肾 功 能 不 全 :1 肢 体 较 高 部 位 断 离, 而 且 缺 血 时 间 较 长 者, 例 如, 上 肢 肘 部 以 上 断 离, 下 肢 膝 部 以 上 断 离, 缺 血 时 间 ( 包 括 手 术 中 未 重 建 血 液 循 环 时 间 ), 超 过 8h 者 ;2 断 离 的 肢 体 肌 肉 组 织 损 伤 较 严 重 ;3 多 肢 或 多 段 断 离 ;4 再 植 手 术 超 过 8h, 或 血 管 吻 合 后 发 生 栓 塞 ;5 术 后 肢 体 高 度 肿 胀, 有 筋 膜 间 隙 高 压 症 象 者 ;6 术 中 或 术 后 出 现 浓 茶 色 的 尿 ( 肌 蛋 白 尿 ) 者 ; 7 术 后 出 现 高 血 钾 和 蛋 白 代 谢 产 物 过 高 者 出 现 上 述 情 况, 即 应 采 取 以 下 防 治 急 性 肾 功 能 不 全 的 措 施 :1 静 脉 滴 注 能 量 合 剂 与 利 尿 合 剂, 保 护 心 肾 功 能 2 记 录 每 小 时 的 尿 量 和 颜 色 3 及 时 切 开 减 压 引 流 : 对 于 挤 压 绞 轧 性 断 肢, 软 组 织 有 较 广 泛 损 伤 者, 估 计 术 后 可 能 发 生 严 重 肿 胀, 再 植 手 术 完 成 后, 随 即 行 预 防 性 的 切 开 减 压 术 顺 肌 间 隙 纵 行 切 开 皮 肤 3~ 5cm, 然 后 在 皮 下 潜 行 切 开 深 筋 膜 达 足 够 长 度, 使 肌 肉 腔 隙 充 分 敞 开 减 压 可 使 肌 肉 组 织 及 时 从 高 压 状 态 解 放 出 来, 血 液 循 环 得 到 改 善, 减 少 继 发 损 害, 并 且 可 以 排 出 一 些 有 害 代 谢 产 物, 减 少 回 吸 收 所 造 成 的 损 害 4 及 时 逾 量 补 液 : 对 于 高 位 断 离 的 肢 体, 严 重 损 伤 的 肢 体 以 及 缺 血 时 间 较 长 的 肢 体, 只 要 平 时 心 肾 功 能 正 常, 尤 其 是 再 植 术 后 出 现 浓 茶 色 尿 者, 应 当 超 过 日 计 算 需 要 补 液 量 的 1/3~1/2 量 补 液 例 如, 计 算 某 病 人 一 日 需 要 补 液 3000ml, 可 以 输 入 6000~8000ml 称 为 逾 量 补 液 这 样 不 但 迅 速 的 补 充 伤 员 的 体 液, 更 重 要 的 是 充 分 的 扩 充 血 液 容 量, 冲 淡 血 液 中 的 肌 红 蛋 白 等 毒 性 物 质, 促 进 利 尿, 尽 快 排 出 损 伤 肢 体 内 尤 其 是 肌 肉 组 织 的 分 解 代 谢 和 无 氧 代 谢 的 有 害 物 质 通 过 伤 肢 局 部 及 时 的 切 开 引 流 和 逾 量 补 液, 伤 肢 的 分 解 代 谢 和 无 氧 代 谢 的 毒 性 产 物, 可 以 从 肢 体 的 局 部 和 尿 液 中 尽 快 排 出, 从 而 减 少 对 心 肾 等 重 要 脏 器 的 损 害, 此 乃 是 断 肢 再 植 过 程 中, 防 治 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 重 要 措 施 之 一

27 3. 血 液 循 环 危 象 再 植 术 后 血 液 循 环 危 象 也 时 常 发 生, 必 须 周 密 的 观 测 血 液 循 环 情 况, 一 旦 发 现 患 肢 有 血 液 循 环 危 象, 应 及 时 查 明 原 因, 迅 速 进 行 处 理, 最 好 在 1~2h 内 做 出 决 定 是 否 进 行 手 术 探 查, 决 不 可 用 观 察 时 间 过 长 而 延 误 时 机 由 于 观 察 不 细, 发 现 不 及 时 而 延 误 时 机 导 致 失 败 者 为 数 不 少 因 此, 对 于 尚 不 能 确 定 是 何 原 因 而 致 的 血 液 循 环 危 象 者, 宁 愿 及 时 的 进 行 手 术 探 查, 即 便 是 血 管 痉 挛, 手 术 也 容 易 进 行 处 理, 决 不 可 过 长 时 间 观 察 等 待 而 延 误 时 机 血 液 循 环 危 象, 主 要 是 血 管 痉 挛 或 栓 塞, 两 者 临 床 很 难 鉴 别 不 论 是 静 脉 还 是 动 脉 其 结 果 都 是 肢 体 血 液 循 环 发 生 严 重 障 碍 其 表 现 都 是 肢 体 发 生 严 重 缺 血 现 象 ( 表 ) 诱 发 血 管 痉 挛 的 主 要 原 因 有 寒 冷 血 管 受 刺 激 或 受 压 迫 疼 痛 恐 惧 骚 动 吸 烟 以 及 应 用 血 管 收 缩 的 药 物 等, 都 可 以 诱 发 血 管 痉 挛 血 管 栓 塞 的 主 要 原 因 为 : 血 管 的 清 创 不 彻 底 吻 合 血 管 的 质 量 欠 佳 感 染 血 肿 压 迫 等 血 循 环 危 象 的 预 防 主 要 有 以 下 几 项 : (1) 有 效 的 清 创 术 : 彻 底 有 效 的 清 创 术, 可 以 预 防 伤 口 感 染, 尤 其 是 血 管 (2) 手 术 操 作 合 理 : 手 术 过 程 中, 认 真 做 到 微 创 操 作 和 稳 准 轻 巧 的 吻 合 血 管 的 再 次 清 创, 也 是 预 防 血 栓 形 成 的 重 要 措 施 (3) 精 良 的 吻 合 血 管 : 做 到 每 缝 一 针 线 都 保 证 优 良 无 误 (4) 适 时 充 分 的 补 充 血 容 量 : 保 持 有 效 的 循 环 血 量, 血 容 量 不 足 低 血 压 等 常 诱 发 血 管 痉 挛 (5) 保 持 室 温 : 冬 季 要 求 保 持 室 温 在 20~25, 患 肢 用 小 电 毯 灯 泡 照 射 等 保 温 以 免 寒 冷 刺 激 引 起 血 管 痉 挛 (6) 适 时 应 用 止 痛 镇 静 药 物 : 伤 肢 如 有 剧 烈 的 疼 痛 应 及 时 应 用 止 痛 药, 如 哌

28 替 啶 等, 以 防 因 疼 痛 引 起 血 管 痉 挛 小 儿 疼 痛 时 常 哭 闹 不 安, 应 给 以 适 量 冬 眠 1 号, 使 其 镇 静 嗜 眠 (7) 应 用 解 痉 抗 凝 药 物 : 例 如 罂 粟 碱 妥 拉 苏 林 阿 司 匹 林 右 旋 糖 酐 -40 等 (8) 禁 用 血 管 收 缩 药 物 : 如 肾 上 腺 素 多 巴 胺 等 (9) 对 小 儿 可 采 用 胸 壁 双 肢 体 石 膏 夹 板 等 妥 善 的 制 动, 同 时 给 予 适 量 冬 眠 药 物 使 安 静, 避 免 因 骚 动 引 起 血 管 痉 挛 4. 伤 肢 感 染 肢 体 常 是 在 工 作 中 伤 断, 伤 面 污 染 较 重, 尤 其 急 救 处 理 不 当 和 运 送 条 件 较 差 致 使 缺 血 时 间 较 长, 增 加 了 感 染 的 机 会 断 肢 伤 感 染, 多 数 为 革 兰 阳 性 菌 感 染, 如 葡 萄 球 菌 和 链 球 菌 但 少 数 病 例 被 产 气 荚 膜 杆 菌 所 感 染 ( 气 性 坏 疽 ) 防 止 感 染 要 贯 穿 于 再 植 手 术 的 全 过 程 采 取 积 极 预 防 为 主 的 措 施, 可 以 减 少 感 染 发 生 或 减 轻 感 染 过 程 一 旦 发 现 有 感 染 现 象, 应 积 极 采 取 治 疗 措 施, 控 制 感 染, 仍 可 以 保 证 再 植 的 肢 体 成 活 只 有 感 染 已 严 重 危 及 生 命 时 ( 如 气 性 坏 疽 ), 才 能 果 断 地 进 行 截 肢 防 治 感 染 的 主 要 措 施 如 下 : (1) 重 视 对 断 肢 伤 的 现 场 急 救 处 理 : 断 肢 创 面 最 好 用 无 菌 敷 料 覆 盖 包 扎, 避 免 再 次 污 染 如 果 现 场 无 消 毒 敷 料 可 用 新 布 或 新 的 塑 料 袋 把 断 肢 两 断 端 包 盖, 以 免 继 续 污 染 运 送 过 程 中, 应 用 塑 料 袋 包 扎 封 闭 放 在 冰 瓶 内, 但 要 避 免 冰 水 浸 湿 创 面, 造 成 污 染 (2) 彻 底 清 创 : 彻 底 有 效 清 创 术 是 预 防 感 染 的 重 要 环 节, 必 须 认 真 细 致 进 行 清 创 有 步 骤 按 层 次 进 行 清 创, 决 不 可 急 于 建 立 血 供 而 忽 视 了 清 创 (3) 合 理 地 应 用 抗 生 素 : 断 肢 再 植 术 后 常 规 应 用 抗 生 素 预 防 感 染, 一 般 首 选 青 霉 素 和 链 霉 素, 发 现 有 敏 感 现 象 时, 可 根 据 药 物 敏 感 试 验, 选 用 有 效 的 抗 生 素 组 5. 脂 肪 栓 塞 综 合 征 这 是 断 肢 创 伤 又 一 种 严 重 并 发 症, 因 此, 在 断 肢 再 植 术 的 观 察 中, 应 当 引 起 重 视 创 伤 愈 严 重, 脂 肪 栓 塞 发 生 率 愈 高, 症 状 也 愈 严 重, 甚 至 可 以 发 生 卒 死 栓 塞 可 发 生 在 全 身 各 脏 器, 但 以 肺 脑 和 肾 的 栓 塞 在 临 床 上 表 现 最 为 突 出 而 病 情 严 重 脂 肪 栓 塞 的 肺 部 症 状 表 现 为 咳 嗽 呼 吸 困 难 和 低 氧 血 症, 胸 部 摄 片 可 见 雪 片

29 状 阴 影, 痰 中 可 发 现 脂 肪 球 等 ; 脑 部 症 状 表 现 为 神 志 不 清 谵 妄 昏 迷 ; 肾 脏 的 症 状 表 现 为 少 尿, 尿 中 可 检 出 脂 肪 滴 此 外, 皮 下 结 膜 下 及 眼 底 可 发 现 出 血 点 等 不 论 栓 塞 在 何 脏 器, 一 旦 确 诊, 立 即 采 取 相 应 的 最 佳 治 疗 措 施 述 评