1194 临床肝胆病杂志第 31 卷第 8 期 2015 年 8 月 JClinHepatol,Vol.31No.8,Aug.2015 慢性肝病 HCV HBV 表 2 各种评估慢性肝病肝纤维化 ( 包含血清学标志物 ) 的无创模型无创模型 FibroTest (Biopredictive,Par

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霁齐
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1 李鹏等年欧洲肝病学会和拉丁美洲肝病学会临床实践指南无创性检查对肝脏疾病严重程度与预后的评估推荐意见９ C ADE*+FGHIJKE*+FGLMNOPQ@ RS0TUV*WX+YZ[\]^_`abcdefg 李鹏译丁惠国审校首都医科大学附属北京佑安医院消化中心北京６９关键词肝疾病弹性成像技术欧洲拉丁美洲指南中图分类号Ｒ７文献标志码Ｂ文章编号６８９ＥＡＬＡＬＥＨｆｆＬＩＰＤＩＮＧＨＤｍｆＤＩＭＢＹＣＭＵＢ６９ＣＫｗｍｑＥＬＡｍ此临床实践指南是欧洲肝病学会ＥＡＦｆＬＥＡＬ和拉丁美洲肝病学会Ａ肝脏硬度的各种无创性检查方法使用注意事项无创诊断应由肝病专科医生根据患者的临床状况结合其ＬｍＥＨí ＡＬＥＨ年初在他检测结果生化影像及内镜检查综合判读并注意每次检ｆｈ联合发布的作者对本指南全文的推荐Ｊ测是否达到推荐的质量标准以及可能出现的误判Ａ意见及大部分表格内容进行翻译以供国内肝病专科医生参由于适应范围广９及重复性好血清学标志物可应用考指南的证据和推荐意见分级见表指南介绍了目前常于临床但最好在患者空腹时采血尤其是包含透明质酸ＨＡ的用于慢性肝病肝纤维化评估的各种无创性模型表及各种指标对于专利检测项目需遵循生产商操作意见Ａ无创性检查方法的优缺点表并对个方面的问题提出ＴＥ快速简单安全易学可广泛应用它的主要不足是了相关的指导建议无法对有腹水及肥胖者进行检测操作者经验不足也会限制其表ＥＡＬＡＬＥＨ指南的证据质量及推荐意见分级基于ＧＲＡＤＥ系统质量等级注释高Ａ进一步研究不可能改变在疗效评估中的结论中Ｂ进一步研究可能对疗效评估中的结果有重要影响并且可改变评估结论低Ｃ进一步研究非常可能对疗效评估中的结果有重要影响并且很可能改变评估结论应用Ａ次检测按照标准的流程ＴＥ应由有经验的操作者进行操作患者应空腹至少仰卧位右臂充分外展探头置于第９至肋间腋中线至少检测次Ａ正确解读ＴＥ结果需考虑以下因素ＡＱＲ中位数 ①四分位数间距Ｉ ②血清转氨酶水平倍正常值上限ＵＬＮｋｍ或皮肤到肝脏包膜距离ｍｍ时需使 ③ＢＭＩ用ＸＬ探头推荐强度强影响推荐强度的因素包括证据质量推测的患者重要转归费用弱意愿和价值观具有可变性或更多的不确定性更可能的弱推荐推荐强度不确定高费用或资源消耗 ④无肝外胆汁淤积 ⑤无右心衰竭或其他原因引起的肝脏淤血 ⑥无持续过量的酒精摄入６尽管ＡＲＦＩ或ＤＷＥ等替代技术可克服ＴＥ的不足但准确解读其结果的质控标准还未被很好地界定Ａ７目前临床中对ＡＲＦＩ结果的正确解读应考虑到潜在的混杂因素禁食至少转氨酶水平ＵＬＮ无肝外９６９６８收稿日期修回日期４作者简介李鹏９７７男副主任医师主要从事肝硬化门静脉高压的发病机制及肝癌的临床早期筛查与无创诊断研究通信作者丁惠国电子信箱ｍｍｍ胆汁淤积及右心衰竭Ｂ８对常规临床应用磁共振ＭＲ弹性成像价格高昂且耗时较多似乎更适合于研究Ａ

2 1194 临床肝胆病杂志第 31 卷第 8 期 2015 年 8 月 JClinHepatol,Vol.31No.8,Aug.2015 慢性肝病 HCV HBV 表 2 各种评估慢性肝病肝纤维化 ( 包含血清学标志物 ) 的无创模型无创模型 FibroTest (Biopredictive,Paris,France): 专利性方案, 联合检测 α-2 巨球蛋白 (AMG) GGT 载脂蛋白 A1 结合珠蛋白 TBil 年龄和性别 Forns 指数 = ( 血小板计数 ) (GGT) [ 年龄 ( 年 ) ( 胆固醇 )] APRI=AST(/ULN)/ 血小板 (10 9 /L) 100 FibroSpectⅡ (PromotheusLaboratoryInc,SanDiego,USA): 专利性方案, 联合检测 AMG 透明质酸盐和金属基质蛋白酶抑制剂 (TIMP)1 MP3 = log[ 前 Ⅲ 型胶原肽 (ng/ml)] log[ 金属基质蛋白酶 (MMP)1(ng/ml)] 增强肝纤维化评分 (ELF)(SiemensHealthcare,Erlangen,Germany): 专利性方案, 联合检测年龄透明质酸盐 MMP-3 和 TIMP-1 纤维化概率指数 (FPI) = [1.827 (AST)]+[0.081 年龄 ( 年 )]+ (0.768 既往酒精摄入程度 1) ] +[0.385 胰岛素抵抗指数 (HOMA-IR)] -(0.447 胆固醇 ) Hepascore (PathWest,UniversityofWesternAustralia,Australia): 专利性方案, 联合监测胆红素 GGT 透明质酸盐 AMG 年龄和性别 Fibrometer (Echosens,Paris,France): 专利性方案, 联合监测血小板计数凝血酶原指数 AST AMG 透明质酸盐尿素和年龄 Lok 指数 = 血小板计数 (10 3 /mm 3 ) AST/ALT=5.27 国际标准化比值 (INR) 哥德堡大学肝硬化指数 (GUCI) =AST 凝血酶原时间 -INR 100/ 血小板 Virahep-C 模型 = 种族年龄 ( 年 )+1.19[AST(U/L)]-1.76[ 血小板计数 (10 3 /ml)]+1. 38[ALP(U/L)] 纤维化指数 = [ 血小板 (10 4 /mm 3 )] [AST(U/L)] [ 丙种球蛋白 (g/dl)] HALT- 模型 = 血小板 (10 3 /ml) 血清 TIMP log( 透明质酸盐 ) Hui 氏评分 = BMI 胆红素白蛋白血小板 Zeng 氏评分 = logAMG+3.096log[ 年龄 ( 年 )]+2.254log(GGT) log( 透明质酸盐 ) HIV-HCV FIB-4= 年龄 ( 年 ) AST(U/L)/[ 血小板 (10 9 /L) ALT(U/L)] 1/2 NAFLD 注 :1) 分为 0~2 级 SHASTA 指数 = ( 当透明质酸盐 41~85ng/ml 为 1, 其他为 0) +3.28( 当透明质酸盐 >85ng/ml 为 1, 其他为 0) +1.58( 白蛋白 <3.5g/dl 为 1, 其他为 0) +1.78(AST >60U/L 时为 1, 其他为 0) NAFLD 纤维化评分 (NFS) =[ 年龄 ( 年 ) BMI(kg/m 2 )+1.13 空腹血糖受损 / 糖尿病 ( 是 =1, 否 =0)+0.99 AST/ALT 血小板计数 ( 10 9 /L) 白蛋白 (g/dl)] BARD 评分 (BMI 28=1;AST/ALT 0.8=2; 糖尿病 =1, 评分 2, 晚期纤维化比值比 =17) 表 3 目前用于评估慢性肝病无创诊断方法的优缺点诊断方法优点缺点血清学标志物重复性好 ; 适用性好 (95%); 成本低且应用广泛 ( 无专利权 ); 充分验证 ; 可门诊操作非特异性 ; 无法区分中度肝硬化的分期 ; 对肝硬化的诊断效能不及 TE; 成本高且适用性有限 ( 专利 ); 局限性 ( 溶血反应 Gilbert 综合征炎症等 ) TE 广泛使用并验证的技术 : 打破标准 ; 易操作 ( 床头操作 : 快速易学 ); 数值范围广 (2~75kPa); 有明确的质控标准 ; 重复性好 ; 对肝硬化诊断效能好 (AUROC>0.9); 可用于评估肝硬化预后 ARFI(pSWE) 可用常规超声仪器操作 ;ROI 比 TE 小但可自行定位 ; 比 TE 适用范围更广 : 腹水肥胖 ; 对于显著纤维化及肝硬化, 诊断效果等同于 TE 2D-SWE 可用常规超声仪器操作 ; 操作者可选择 ROI 并对其大小和定位进行校正 ; 可实时检测 LS; 数值范围广 MR 弹性成像 (2~150kPa); 适用性好 ; 对肝硬化诊断效能好可用常规 MRI 仪器操作 ; 可检测全肝 ; 相比 TE, 适用范围更广 ( 腹水和肥胖 ); 对肝硬化诊断效能好需要专门设备 ; 无法选择 ROI; 无法区分中度纤维化的分期 ; 适用性 (80%) 低于血清学指标 ( 肥胖腹水操作者经验 ); 急性炎症肝外胆汁淤积肝淤血进食及过量摄入酒精时会出现假阳性无法区分中度纤维化的分期 ; 单位 (m/s) 不同于 TE(kPa); 数值范围窄 (0.5~4.4m/s); 无明确定义的质控标准 ; 对肝硬化预后的预测价值? 无法区分中度纤维化的分期 ; 需进一步验证 ; 无明确定义的质控标准 ; 学习曲线? 是否受炎症影响? 需进一步验证, 尤其是与 TE 的比较 ; 不适用于肝脏铁沉积 ; 需要 MRI 设备 ; 耗时注 :ROI, 感兴趣区 ;TE, 瞬时弹性成像 ;ARFI, 声波冲辐射力成像 ;pswe, 点剪切波弹性成像 ;2D-SWE,2D- 剪切波弹性成像 ;AUROC, 受试者工作特征曲线下面积 ;MRI, 磁共振成像

3 李鹏等年欧洲肝病学会和拉丁美洲肝病学会临床实践指南无创性检查对肝脏疾病严重程度与预后的评估推荐意见肝纤维化分级的界点评估９于ＴＥＡ９对于病毒性肝炎包括人类免疫缺陷病毒ＨＩＶＨＣＶ合６ＤＷＥ是目前正在深入研究的一项有前景的诊断技并感染的患者肝纤维化存在种临床治疗相关的界点检术它对病毒性肝炎肝纤维化的无创检查分期方面的诊断效能测到显著纤维化和硬化随着高选择性新型抗病毒药物有效至少等同于ＴＥ和ＡＲＦＩＢ性的提高ＨＣＶ感染患者肝纤维化相对于肝硬化而言已不再７ＭＲ弹性成像与ＴＥ对肝纤维化诊断的优劣尚存在争议作为能否抗病毒治疗的评价界点Ａ需进一步的数据验证Ａ对于非酒精性脂肪性肝病ＮＡＦＬＤ患者检测到肝硬化７ＴＥ与血清学标志物对于肝纤维化分级诊断效能的比较被视为最重要的临床界点ＮＡＦＬＤ患者检测中度肝纤维化的８ＴＥ和血清学标志物对病毒性肝炎患者显著纤维化的诊临床意义仍需进一步界定Ａ断效能一致Ａ对其他病因所致的慢性肝病患者检测到肝硬化仍是最９ＴＥ是诊断病毒性肝炎患者肝硬化最准确的无创性检测主要的临床相关界点Ａ方法Ａ检出肝硬化提示应开始监测门静脉高压８不同方法联合检测的情况Ｌ和或血清学标志物ＰＨ相关并发症及规律筛查肝细胞癌ＨＣＣＡ在不同的有效方法中ＴＥ联合血清学标志物应是最接近血清学标志物对于肝纤维化分级诊断的效能且最有效的诊断方法Ａ肝纤维化血清学标志物在慢性病毒性肝炎患者相比对ＣＨＣ患者检测如果ＴＥ和血清学标志物结果一致则ＨＢＶ和ＨＩＶＨＣＶ合并感染其更倾向于ＨＣＶ有较好的效显著肝纤维化的诊断准确性增高但对于肝硬化的诊断则不能对ＮＡＦＬＤ患者则效能较低而对其他慢性肝病则无效然如果检测结果不一致且无法解释导致可能需要调整治疗Ａ方案则需要进行肝活组织检查此情况对ＣＨＢ及ＮＡＦＬＤ患４血清学标志物检测对于肝硬化的诊断效能明显优于肝纤者同样适用Ａ维化Ａ９无创检查在病毒性肝炎肝脏疾病分期中的应用应注意ＨＩＶ相关血小板减少症抗逆转录病毒治疗所致９ＨＣＶ感染者包括ＨＣＶＨＩＶ合并感染无创检查在初高胆红素血症或者血清ＧＧＴ水平升高可使ＨＩＶＨＣＶ合并感治丙型肝炎患者包括合并ＨＩＶ感染者中应用路线图如图染患者出现假阳性结果Ａ所有的ＨＣＶ感染者条件允许时均应行ＴＥ检测以排除肝６ＦｂＴＡＰＲＩ和ＮＡＦＬＤ纤维化评分是目前应用最为广硬化若无法行ＴＥ时可行血清生物学标志物检测Ａ泛的公认的专利性及非专利性试验ＡＨＣＶ感染者经无创诊断方法确诊肝硬化后应常规行ＨＣＣ４专利性及非专利性血清学标志物对于肝纤维化分级的诊及ＰＨ筛查一般不需要诊断性肝活组织检查Ａ断效能比较９ＨＢＶ感染者７针对ＨＣＶ患者不同的专利性试验对于诊断显著肝纤维如图ＴＥ在初治乙型肝炎患者中的应用路线图化和肝硬化具有相近的表现水平Ａ４ＴＥ检测较血清学标志物更能准确预测ＣＨＢ患者肝纤维８虽然非专利性试验相对专利性试验可能存在较差的诊断准化及肝硬化的进展情况Ｂ确性但因其不增加额外费用且易于计算故应用较为广泛ＡＴＥ对于肝纤维化分级的诊断效能９ＴＥ可被认为是测量肝硬度ｆｆＬ的首选无创性检测方法ＡＴＥ对病毒性肝炎具有很好的诊断效能且在ＨＢＶＨＣＶ及ＨＩＶＨＣＶ合并感染中诊断效能基本一致ＡＴＥ对ＮＡＦＬＤ及其他慢性肝病的诊断效能相对较差ＡＴＥ对肝硬化的检测效能高于显著肝纤维化ＡＴＥ是慢性肝病患者诊断肝硬化的一种可靠手段通常其排除肝硬化的效能优于确诊肝硬化阴性排除准确率９Ａ６其他无创技术对于肝纤维化分级的诊断效能４ＡＲＦＩ对肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化且其对慢性丙型肝炎ＣＨＣ的诊断效能要优于慢性乙型肝炎ＣＨＢＨＩＶＨＣＶ合并感染ＮＡＦＬＤ及其他肝脏疾病ＡＡＲＦＩ对于显著肝纤维化及肝硬化的诊断效能等同图合并不合并ＨＩＶ感染的丙型肝炎初治患者无创检查推荐流程

4 ９６临床肝胆病杂志第卷第８期年８月ＪＣＨＶＮ８Ａ图乙型肝炎初治患者ＴＥ推荐流程对于高病毒载量ＨＢＶＤＮＡＩｍ但ＡＬＴ正常的仍需更多研究ＢＣＨＢ患者ＴＥ是确诊肝纤维化最好的方法ＡＰＣ患者检查Ｌ前需排除未缓解的严重胆总管或肝总６ＴＥ可用来排除非活动性携带者ＨＢＡ阴性低病毒载管狭窄因为梗阻性胆汁淤积会影响Ｌ检测ＡＩｍ且血清ＡＬＴ正常的严重肝纤维量ＨＢＶＤＮＡ６目前尚无明确证据推荐何种无创检测手段用于自身免疫化和肝硬化对ＴＥ检测可疑患者考虑行肝活组织检查Ａ性肝炎患者Ａ７Ｌ测量应慎用于ＡＬＴ升高的患者且禁用于ＡＬＴ显著升无创检查方法在制订病毒性肝炎治疗方案决策中的应用ＵＬＮ的患者Ａ高ＨＣＶ感染者包括ＨＩＶＨＣＶ合并感染无创检查在ＮＡＦＬＤ肝脏疾病分期中的应用７无创检查不论ＴＥ还是血清学标志物均可用于诊断ＨＣＶ８ＮＡＦＬＤ患者应常规行肝纤维化检测尤其是合并代谢综和ＨＩＶＨＣＶ合并感染者的严重肝纤维化肝硬化并且根据合征型糖尿病等具有肝纤维化高危因素的患者Ａ无创诊断的疾病分期可筛选出需优先治疗的患者Ａ９无创评估手段包括血清学标志物或ＴＥ可作为低风险患者判８如ＴＥ和血清学标志物联合检测结果一致则其对于显著定是否出现严重肝纤维化或肝硬化的首选方法Ａ肝纤维化的诊断准确性最高Ａ基于临床经验及组织学证实无创检测方法判定严重肝９非专科医师在开始治疗前应对患者进行无创检测以确纤维化的准确性低于肝活组织检查Ａ保已发生严重肝纤维化肝硬化者能转诊到专科诊室并能得ＮＡＦＬＤ患者应每隔年行血清学标志物或ＴＥ检测用于到相应评估Ａ肝纤维化进展的预后评估ＢＨＢＶ感染者无创检查在其他肝脏疾病分期中的应用对于怀疑有肝硬化的高病毒血症ＨＢＶＤＮＡＩｍＴＥ可作为酒精性肝病患者排除严重肝纤维化和肝硬化患者应进行ＴＥ或血清学标志物检测Ａ的方法Ｂ对于ＨＢＶＤＮＡＩｍ且ＴＥ血清学标志物等肝ＴＥ可考虑作为原发性胆汁性肝硬化ｍｂ纤维化无创评估发现有进展期肝纤维化或肝硬化者无论其ＰＢＣ或原发性硬化性胆管炎ｍＡＬＴ水平是否正常均应考虑抗病毒治疗ＡＰＣ患者肝纤维化的无创检测手段Ｂ无创检查方法在病毒性肝炎治疗应答监测中的作用４由于Ｌ检测副作用的严重性可用ＴＥ作为ＰＢＣ和ＰＣＨＣＶ感染者包括ＨＩＶＨＣＶ合并感染患者肝纤维化随访研究的检测手段但最理想的复查时间间隔对于治疗过程中或获得持续病毒学应答ＶＲ后的非肝

5 ９７李鹏等年欧洲肝病学会和拉丁美洲肝病学会临床实践指南无创性检查对肝脏疾病严重程度与预后的评估推荐意见硬化患者无创检测并不包含在常规检查项目中Ａ９尽管ＴＥ有助于识别ＨＣＣ高风险的患者但仍需更多数由于ＨＣＶ肝硬化患者获得ＶＲ后常规进行无创检查有据支持才能将其作为ＨＣＣ的常规监测项目Ａ较高的假阴性率不能用于明确哪些患者不再需要筛查ＨＣＣ无创检查方法在疾病预后评判中的作用亦不能用于肝硬化逆转的诊断Ａ６越来越多的证据表明无创检查尤其是用ＴＥ监测Ｌ对４在获得ＶＲ之后进行常规检测尚未能建立预测低风险于肝硬化患者的预后具有预测价值Ａ肝脏相关事件的阈值Ａ６如果Ｌ值随时间增加则可能提示肝纤维化或肝硬化患ＨＢＶ感染者者预后较差Ａ无创检查方法无论血清学标志物还是ＴＥ均可用于检测本文首次发表于ＪＨ６７６４抗病毒治疗期间肝纤维化的改善情况无创诊断预测肝纤维化的改善与组织学之间的相关性尚待明确Ｂ６对肝纤维化的非侵入性检查结果进行判读时需考虑到引证本文ＬＩＰＤＩＮＧＨＧＥＡＬＡＬＥＨ抗病毒治疗所致ＡＬＴ正常化而产生的影响Ａｆｆ４无创检查方法在监测肝脏疾病进展过程中的作用７无创检查不能代替肝静脉压力梯度ＨＶＰＧ评估ＰＨ也不能代替上消化道内镜评估静脉曲张ＡＪＪＣＨ８９９７Ｃ李鹏丁惠国年欧洲肝病学会和拉丁美洲肝病学会临床实践指南无创性检查对肝脏疾病严重程度与预后的评估推荐意见Ｊ临床肝胆病杂志８９９７８在无法进行ＨＶＰＧ检查时ＴＥ可用于临床显著ＰＨ危险程度分层Ａ!"#$%&'( 读者作者编者临床肝胆病杂志对来稿中统计学处理的要求由于一些文稿中统计学的误用比较常见为此本刊对来稿中统计学处理要求如下研究设计需交代统计研究设计的名称和主要方法如调查设计可分为前瞻性回顾性和横断面调查资料表达与描述用均数 ±标准差ｘ± 描述近似服从正态分布的定量资料用几何均数及其标准差描述对数正态分布资料用中位数描述呈偏态分布的定量资料用统计表时要合理安排纵横标目并将数据的含义表达清楚用统计图时所用统计图的类型应与资料性质相匹配使数轴上刻度值的标法符合数学原则统计方法的选择应根据所采用的设计类型资料所具备的条件和分析目的选用合适的统计学方法对于定量资料如数据呈正态且方差齐两组均数的比较一般采用检验多组均数的比较及多组中的两两均数比较应采用方差分析和具体的两两比较如ｑ检验等适合的方法不应盲目套用检验对于定性资料在使用 χ 检验时应根据适用条件选择适合的 χ 检验等级分类资料应采用秩和检验或Ｒ检验不应盲目套用 χ 检验对于回归和相关分析应结合专业知识和散点图选用合适的回归类型不应盲目套用简单直线回归分析对具有重复实验数据的回归分析资料不应简单化处理对于多因素多指标资料要在一元分析的基础上尽可能运用多元统计学方法以便对因素之间的交互作用和多指标之检验及统计量的具体值间的内在联系作出全面合理的解释和评价应写明所用统计学方法的具体名称如四格表资料的 χ 如 χ ６４４统计结果的解释和表达当Ｐ或Ｐ时应解释为对比组之间的差异有统计学意义而不是对比组之间具有显著性或非常显著性的差异统计结论只能说明有统计学意义或无统计学意义而不能说明专业上差异的大小统计结论只有与专业有机地相结合才能得出恰如其分符合客观实际的最终结论

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志

1194 临床肝胆病杂志第 31 卷第 8 期 2015 年 8 月 JClinHepatol,Vol.31No.8,Aug.2015 慢性肝病 HCV HBV 表 2 各种评估慢性肝病肝纤维化 ( 包含血清学标志物 ) 的无创模型 无创模型 FibroTest (Biopredictive,Par

1194 临床肝胆病杂志第 31 卷第 8 期 2015 年 8 月 JClinHepatol,Vol.31No.8,Aug.2015 慢性肝病 HCV HBV 表 2 各种评估慢性肝病肝纤维化 ( 包含血清学标志物 ) 的无创模型无创模型 FibroTest (Biopredictive,Par