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1 神经症病人的护理 心身病房 卓瑜

2 主要内容 掌握神经症的概念及分类 掌握各种神经症的临床特征和护理 掌握应激相关障碍临床表现及护理 熟悉各种神经症及应激相关障碍的治疗 了解神经症及应激相关障碍的病因及机制 了解神经症及应激相关障碍的流行病学 了解神经症及应激相关障碍的病程及预后

3 概念 神经症 (neurosis) 旧称神经官能症, 是一组轻性精神障碍的总称, 主要表现为焦虑 抑郁 恐惧 强迫 疑病症状或各种躯体不适感 病程大多持续迁延或呈发作性

4 流行病学 神经症总患病率国外报告在 5% 左右 我国 1982 年调查发现患病率为 2.2%, 初发年龄为 岁,40-49 岁患病率最高, 一般女性多于男性 神经症在精神科各类疾病中患病率最高

5 病因 生物学因素 遗传 个性特征, 易感素质 心理社会因素 神经症患者较他人遭受更多的生活事件

6 共同特征 1 发病常与心理社会因素有关 2 起病前多有一定的人格基础 3 症状没有明确的器质性病变基础 4 自知力大都良好, 有现实检验能力 5 一般无明显或持续的精神病性症状 6 社会功能相对完好

7 分类 焦虑症 神经症 分离转换障碍 恐惧症 神经衰弱 强迫症 躯体形式障碍

8 焦虑症 以广泛和持续性的焦虑或以反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍, 往往伴有头昏 胸闷 心悸 呼吸困难 口干 尿频 出汗等自主神经系统症状和运动性不安等症状

9 焦虑症的流行病学 中国 (1982,1993) 美国 (1994) 1982 年 12 地区 年 7 地区 1.5% 惊恐发作 : 男 1.3% 女 3.2% 广泛性焦虑 : 男 2% 女 4.3% 男 : 女 =1:2

10 广泛性焦虑障碍 广泛性焦虑障碍是以泛化且持久的 无明显对象的烦恼 过分担心和紧张不安为特征, 伴有自主神经功能兴奋和过分警觉的一种慢性焦虑障碍

11 广泛性焦虑障碍病因 遗传遗传度约为 30% 生化枕叶功能,γ- 氨基丁酸 - 苯二氮卓受体异常,5-HT 能调节紊乱, 肾上腺素能受体激活 心理弗洛伊德, 贝克认知理论

12 广泛性焦虑障碍临床表现 过分担心而引起的焦虑体验 运动性不安, 肌肉紧张 自主神经功能兴奋 过分警觉

13 惊恐障碍 惊恐障碍是以反复出现显著的心悸 出汗 震颤等自主神经症状, 伴以强烈的濒死感或失控感, 害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍

14 惊恐障碍的病因及发病机制 ( 一 ) 生物学因素 1. 遗传因素 遗传度约 43% 2. 乳酸盐增高 3. 神经递质及受体 ( 二 ) 心理社会因素

15 惊恐障碍的临床表现 1 惊恐发作 (Panic attack) (1) 突发, 无相关特定情境, 不可预测 (2) 惊恐, 伴有涉死感或失控感 (3) 严重自主神经功能紊乱症状 如胸闷 心慌 呼吸困难 头晕 四肢发麻 全身抖动 奔走 惊叫等 (4) 发作时意识清晰 (5) 时间 5-20 分钟,< 1 小时 (6) 呈发作性

16 惊恐障碍的临床表现 2 求助和回避行为 继发广场恐惧症 3 预期性焦虑 有别于自由浮动性焦虑

17 病程及预后 广泛性焦虑症起病缓慢, 病程迁延 发病 : 越早, 越重, 社会功能缺损 : 越显著, 越不理想 惊恐发作起病于青少年和 35~40 岁两个高峰年龄段, 部分可自行缓解, 部分呈慢性波动性

18 治疗 SSRI 其他 SNRI CBT 心理教育 三环类 苯二氮卓类 生物反馈 丁螺环酮

19 恐惧症 是以恐惧症状为主要临床相的神经症 特征 : 对某种客观事物或情境产生强烈的恐惧 明知过分 不合理 不必要 又无法控制 伴有明显的焦虑不安及自主神经症状 有回避行为

20 恐惧症的流行病学 患病率为 0.59 ( 中国,1982) 终生患病率 ( 美国,1996) 广场恐惧 6.7% 特殊恐惧 11.3% 社交恐惧 13.3%

21 恐惧症的临床分型 特定恐惧症 specific phobia 广场恐惧症 agora phobia 社交恐惧症 social phobia

22 特定恐惧症 是指对存在的或预期的某种特殊物体或情境, 出现不合 理的恐惧, 并有回避行为, 影响日常生活 恐惧刺激引起的焦虑情绪 为减轻焦虑采取的回避行为 预期焦虑

23 广场恐惧症 对某些特定环境的恐惧, 如高处 广场 密闭的环境 和拥挤的公共场所等 不伴 惊恐 发作 伴 惊恐 发作

24 广场恐惧症不伴惊恐发作 人多的场所 使用公共交通工具 自主神经反应 人格解体 / 晕厥 单独离家或留家 空旷的场所 预期 焦虑 回避 行为

25 广场恐惧症伴惊恐发作 广场恐惧症 惊恐 发作 惊恐症 广场 恐惧 惊恐发作 广场恐惧症

26 社交恐惧症 对一种或多种人际处境持久的强烈恐惧和回避行为 赤面 恐惧症 对视 恐惧症 见人 恐惧症 异性 恐惧症 特殊 社交 恐惧症 广泛性 社交 恐惧症

27 恐惧症病因及发病机制 遗传因素 心理因素 生化因素

28 治疗 药物治疗 单胺氧化酶抑制剂 : 如苯乙肼 吗氯呗胺 ; 三环类抗抑郁剂 : 如米帕明 氯米帕明 ; SSRI 类 : 如帕罗西汀 氟西汀 ; 苯二氮卓类 : 如阿普唑仑, 氯硝西泮 ; β- 受体阻断剂 : 如普萘洛尔 认知行为治疗 暴露疗法 认知重建 社交技能训练

29 强迫症 强迫症 (OCD) 是以强迫观念或强迫行为为主要表现的精神疾病 多起病于青春期或成年早期 症状反复恶化或缓解的慢性病程且治疗困难, 给患者带来极大的痛苦或社会功能损害 0.3 (1982, 中国 ),2.5%(1988, 美国 )

30 强迫症共同特征 1 观念或思想冲动不变的反复出现于意识中 2 伴随焦虑情绪 3 自我抵抗 4 能认识到其是荒谬 不合理的 5 有强烈抵抗并为此痛苦

31 强迫症病因及机制 遗传 神经生物学 心理因素 单卵双生子中同病率 高于 双卵双生子的同病率 神经化学基础脑代谢活动 眶 额叶 纹状体回路 精神分析 行为理论

32 临床表现 强迫观念 强迫行为

33 强迫观念 是反复出现的 难以摆脱的思维和联想 特征 : 有害怕和不确定的痛苦体验, 或者有不正确或不完美的不适感 包括 : 污染性强迫观念 强迫性怀疑 强迫联想 躯体性强迫观念 与攻击有关的强迫观念 与性有关的强迫观念 强迫回忆

34 强迫行为 是为了减轻强迫观念伴随的痛苦情境而采取的有意识的行为, 常以反复刻板的方式进行 特征 : 反复重复 明知不必要而无法控制 包括 : 强迫性清洗 强迫检查 强迫计数 完美 和确定感 强迫询问或陈述 强迫性仪式 要求对称和一致的强迫行为

35 自知力及伴随体验 大部分能认识到不合理, 明确知道症状没意义 OCD 患者往往对疾病高度保密 伴随加剧的紧张和痛苦, 甚至抑郁和绝望

36 病程和预后 强迫障碍是预后相对较差的精神疾病 大部分患者需要长期服药一年以上, 有的患者可能需终身服药 目前认为强迫障碍并无治愈者, 所期望的预后就是经行为治疗使某些症状暂时缓解, 经药物和神经外科治疗使症状部分缓解

37 治疗 药物治疗 ( 足疗程 足量 长期维持 ) 一线 :SSRI 类 ( 帕罗西汀 氟西汀 舍曲林 西酞普兰 氟伏沙明 ) 和氯丙咪嗪 二线 : 文拉法新 米氮平 利培酮等三线 : 阿立哌唑 奥氮平 喹硫平 心理治疗 认知行为疗法 森田疗法

38 躯体形式障碍 是以持久的担心或相信躯体症状的优势观念为特征的神经症 相关辅助检查不能支持症状, 但患者仍相信自身症状的看法

39 病因及机制 个性 因素 继发性获益 其他 心理 社会 因素

40 临床类型及表现 躯体化障碍 未分化躯体形式障碍 疑病症 躯体形式自主神经紊乱 躯体形式疼痛障碍

41 躯体化障碍 胃肠道症状 : 如嗳气 反酸 恶心 呕吐 腹胀 腹泻或某些食物引起的特别不适 皮肤异常感觉 : 如烧灼感 痒感 刺痛 酸痛等 性功能障碍 : 如性冷淡 勃起和射精障碍 经期紊乱 经血过多等 假性神经症状 : 常见的有共济失调 肢体瘫痪或无力 吞咽困难等, 提示神经系统疾病, 但检查未能发现神经系统器质性损害证据

42 未分化躯体形式障碍 主诉一种或多种躯体症状, 为此感到痛苦 但医学检查不能发现躯体疾病任何器质性病变证据

43 疑病症 以疑病症状为主要特征的躯体形式障碍 对自身健康或疾病过分担心 烦恼的严重程度与患者的实际健康状况很不相称 检查结果不支持, 医生解释保证不能打消疑虑 社会功能受影响

44 躯体形式自主神经紊乱 明确的自主神经兴奋症状 相关检查不能证明相应器官或系统的功能异常

45 躯体形式疼痛障碍 又称心因性疼痛 主诉各部位没有相关证据的持久性疼痛 影响社会功能 涉及部位广泛 疼痛性质多样 有时可见心理因素对疼痛有明显影响

46 治疗 1. 心理治疗 2. 药物治疗 3. 其他治疗 针灸 理疗是治疗慢性疼痛行之有效的传统方法 放松训练的方法, 可用于治疗焦虑症状明显的患者

47 神经衰弱 是一类以精神易兴奋和脑力易疲劳为主要特点的一组神经症 特点 : 脑力工作不能持久 情绪不稳定, 易激惹 烦躁 睡眠障碍 不是继发于躯体或其他脑器质性疾病

48 病因及机制 神经系统功能过度紧张 长期的情绪紧张和思想矛盾 个性因素

49 临床表现 衰弱症状 兴奋症状 情绪症状 紧张性疼痛 睡眠障碍 其他心理生理障碍

50 治疗 1. 心理治疗 2. 药物治疗 3. 工娱治疗和体疗 4. 其他

51 分离 ( 转换 ) 性障碍 是一种以解离症状和转换症状为主的精神障碍 解离症状 部分或完全丧失对自我身份识别和对过去回忆 转换症状 在遭遇无法解决的问题和冲突时所产生的不快心情, 以转化为躯体症状的方式出现 原发性获益

52 病因及机制 个性 因素 其他 精神 因素

53 临床表现 1. 解离性障碍 分离性 遗忘 分离性 漫游 分离性 身份识别 障碍 分离性 精神病 分离性木僵 分离性附体障碍

54 临床表现 2. 转化性障碍 运动 障碍 抽搐 发作 感觉 障碍

55 3. 特殊表现形式 临床表现 (1) 集体癔症发作 (2) 赔偿神经症 (3) 职业神经症

56 治疗 心理治疗 暗示疗法 家庭疗法 催眠疗法 行为疗法 分析性 心理疗法 解释性 心理疗法 药物治疗

57 神经症患者的护理

58 护理评估 神经症患者的护理 精神方面 躯体方面 心理社会方面

59 护理诊断 神经症患者的护理 睡眠形态紊乱 : 与焦虑症状有关 营养失调低于机体需要量 : 与焦虑导致的食欲差有关 舒适度改变 : 与疑病症症状有关 皮肤完整性受损的风险 : 与分离 ( 转换 ) 性障碍瘫痪有关 自理缺陷 : 与紧张不安 担心出事的焦虑症状有关

60 护理诊断 神经症患者的护理 焦虑 : 与焦虑症状, 担心再次发作有关 恐惧 : 与惊恐发作症状有关 感知觉紊乱 : 与感觉过敏或减弱 感觉异常有关 有受伤的风险 : 与分离 ( 转换 ) 性障碍抽搐有关 暴力风险针对自己 : 与抑郁情绪或过激行为有关 社会交往障碍 : 与对社交活动的恐惧和回避有关 有孤立的危险 : 与担心发作而采取回避行为方式有关

61 神经症患者的护理 护理措施 保障患者安全 满足生理需要, 提高躯体舒适度 减轻精神症状或接受精神症状 提高应对能力和社会功能 特殊护理 ( 分离转换障碍发作及惊恐发作的护理 )

62 应激相关障碍病人的护理

63 应激相关障碍 是一组主要由心理 社会 ( 环境 ) 因素引起异常心理反应所导致的精神障碍, 也称反应性精神障碍 患病率 :0.68 ( 国内 12 地区流调资料 ) 发病年龄 : 以青壮年为多, 可见于少年和老年, 性别无差异

64 共同特点 心理社会因素是发病的直接原因 症状表现与心理社会因素的内容有关 病程 预后与精神因素的消除有关 病因大多为剧烈或持久的精神创伤因素 一般预后良好, 无人格方面的缺陷

65 病因及机制 病因 : 剧烈或持久的精神创伤因素 应激源 : 创伤性事件 个人素质 人格特点 : 性格怯懦, 固执, 敏感多疑, 情绪不稳定或感情用事 躯体状况 : 躯体健康状况不佳, 有慢性疾病或智力低下者等 支持系统的保护作用

66 心理应激过程

67 应激相关障碍 急性应激障碍 创伤后应激障碍 时间界限 1 个月 适应障碍

68 急性应激障碍 指在遭受躯体或 ( 和 ) 心理严重的创伤性应激后, 出现的短暂精神障碍, 常在几天至一周内恢复, 一般不超过一个月 如果应激源被消除, 症状往往历时短暂, 预后良好, 缓解完全

69 急性应激障碍临床特点 以急剧 严重的精神打击作为直接原因 在受刺激后立刻发病 应激源消除, 症状历时短暂, 预后良好 与个体易感性和应对方式有关 临床表现为 : 意识障碍精神运动性抑制或兴奋情绪障碍, 自主神经症状

70 创伤后应激障碍 是指突发性 威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍, 以再度体验创伤为特征, 并伴有情绪的易激惹和回避行为

71 创伤后应激障碍的临床特点 闯入症状 回避症状 警觉性 增高症状

72 适应障碍 是因长期存在应激源或困难处境, 加上患者有一定的人格缺陷, 产生以烦恼 抑郁等情绪障碍为主, 同时又适应不良的行为障碍或生理功能障碍, 并使社会功能受损的一种慢性心因性障碍

73 适应障碍临床特点 情绪异常 : 抑郁心境, 焦虑 烦恼 意志 : 不能应付当前, 无从计划未来 束手无措 行为异常 : 爆发性暴力行为 攻击性行为或反社会行为 退行性行为或幼稚行为 生理节律失调 : 失眠, 便秘, 食欲减退 : 躯体症状 : 头痛 胸痛 心慌 腹部不适 社会功能受损

74 应激相关障碍治疗 心理 治疗 其他 治疗 药物 治疗

75 应激相关障碍的护理 躯体方面 : 满足病人的基本需要 加强饮食护理 基础护理 睡眠护理 心理方面 : 建立良好的护患关系, 指导病人适应性技巧管理症状和情绪, 帮助病人训练有效的心理应付方式 社会方面 : 提供良好的环境, 严密观察病情, 适当心理与社会功能的康复训练

76 谢谢聆听!

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第 4 期 孙渊博, 等 : 某综合医院住院患者精神障碍患病率 识别率及危险因素调查分析 obsessive-compulsive disorder (1.0%), posttraumatic stress disorder (.0%), alcohol abuse and dependence ( 第 8 卷第 4 期中国现代医学杂志 Vol. 8 No.4 018 年 月 China Journal of Modern Medicine Feb. 018 DOI: 10.3969/j.issn.1005-898.018.04.014 文章编号 :1005-898(018)04-0068-08 某综合医院住院患者精神障碍患病率 识别率及危险因素调查分析 * 孙渊博 1, 祝扬, 李丁, 王晓慧,

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