Patient Description / Disease State Impact of Depression and Important Clinical Considerations in its Treatment

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铮先殷
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1 积极治疗, 实现临床痊愈 - SNRI 治疗抑郁障碍的优势

2 抑郁障碍的治疗目标有效 50% 有效抗抑郁剂治疗有效 : 治疗使症状改善至少 50%, 称为有效患者会感觉好多了, 但没有完全好 Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2008:512

3 抑郁障碍的治疗目标 50% 50% 50% 抗抑郁剂治疗急性期 6-12 周维持期 4-9 月巩固期 1 年或以上临床痊愈 : 治疗使症状基本消失, 这种状态的前几个月称临床痊愈, 如果保持 6 个月以上则称痊愈 Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2008 : 513

4 抗抑郁药的有效率开始用药 67% 有效 33% 无效 8 周抗抑郁药的有效率基本相同 :67% 的患者有效, 33% 疗效不佳 Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2008: 514

5 药物继续治疗抗抑郁剂治疗 90% 继续有效 10% 复燃如果患者初次治疗有效, 在获得痊愈后继续用药 6 个月至一年, 只有 10%-20% 的比例会复发 Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2008: 515

6 安慰剂替代治疗安慰剂替代治抗抑郁剂治疗疗 50% 继续有效 50% 复燃患者用抗抑郁剂治疗有效后, 如果停药或换用安慰剂替代治疗, 则在 6 个月至一年内复发的比例高达 50% Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2008: 516

7 积极治疗, 实现临床痊愈之一 1. 积极用药物治疗 2. 足够的治疗时间

8 痊愈率随抑郁症发作时间的延长而降低 % 痊愈率 (% Recovery Rate) % 16% 11% 6% 6 月 1 年 2 年 4 年 5 年痊愈 (Recovery)= 精神状态评定量表 (PSR) 评分 1 或 2 分, 持续 8 周痊愈 (Recovery)= 持续的临床治愈 (Remission) N=431 1% Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):

9 抑郁症临床痊愈的比例 33% 20% 6-7% 6-7% 四阶段治疗后 67% 的患者获得临床痊愈 67% 47% 40% 四阶段治疗后有 33% 患者未获临床痊愈 3 个月 3 个月 3 个月 #1 抗抑郁药 #2 抗抑郁药 #3 抗抑郁药 #4 抗抑郁药 Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2008: 517

10 抑郁症复发的比例 0% 第一阶段治疗后 0% 第二阶段治疗后复燃比例 in remission not in remission 33% 60% 复燃比例 in remission not in remission 50% 67% 100% 3 个月 6 个月 12 个月 100% 3 个月 6 个月 12 个月 0% 第三阶段治疗后 0% 第四阶段治疗后 in remission 30% 复燃比例 not in remission 50% 70% 复燃比例 50% not in remission in remission 70% 100% 3 个月 6 个月 12 个月 100% 3 个月 6 个月 12 个月

11 积极治疗, 实现临床痊愈之二 1. 早期治疗 2. 选择临床痊愈率高的药物

12 所有抗抑郁药都一样吗? 总体而言, FDA 批准的所有抗抑郁药具有相近的疗效, 临床试验有效率在 50%-75% 之间,, 但是用临床痊愈来比较时, 却发现了显著差异 American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(4 suppl):1-45.

13 2 种递质, 更有效解除抑郁的各种症状 [5- 羟色胺和去甲肾上腺素的功能 ] 尽管某些行为或情绪很明确地归 5-HT 或者 NE 调控, 但抑郁的很多症状却分不清是因为哪种递质缺乏导致的抑郁的这些症状可能对 5- HT 有反应, 也可能对 NE 有反应我们事先不可能知道哪个病人对哪种神经递质更敏感 SNRI 临床痊愈率较高, 可能与多重作用机制有关

14 5-HT 和 NE 在抑郁症治疗中的作用 * * * * * * 色胺酸缺乏 (5-HT) (n=79) 儿茶酚胺缺乏 (NE/DA) (n=44) *P<.001, 色胺酸缺乏 vs 儿茶酚胺缺乏 HAM-D 分项评分增加专心兴趣精力迟滞焦虑情绪 * * * * AMPT=alpha-methylparatyrosine. Delgado PL. In: Kasper S, et al, eds. Handbook of Depression and Anxiety; 2003:

15 5-HT 对 NE 和 DA 释放的调节突触前 NE 神经元前体突触前 5-HT 神经元多巴胺动机愉快感去甲肾上腺素警觉精力五羟色胺去甲肾上腺素五羟色胺情绪易激惹 TCA 再摄取泵神经传导增加

16 NE 神经元对 5-HT 释放的调节突触前的 2 自调受体突触后的 2 自调受体 1 受体 2 拮抗剂踩 5-HT 加速器 5-HT 神经元 NE 神经元松开 5-HT 制动闸 Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications; 2000:254.

NE 阻滞可增加 DA 功能 33% A. 前额叶皮质内正常的 DA 释放 NE 神经元 B.

转运体被阻滞, 导致突触间隙内 NE 增加, 扩散范围也增加 NE 转运体也吸收 DA, 当 NE 转运体被阻滞, 也可使突触间隙内 DA

17 NE 阻滞可增加 DA 功能 33% A. 前额叶皮质内正常的 DA 释放 NE 神经元 B. 前额叶皮质内阻滞 NE 转运正常 NE 扩散 33% C. 前额叶皮质内阻滞 NE 转运正常的 DA 扩散范围 DA 神经元 33% NE 转运体被阻滞,NE 扩散增加 33% B 正常的 DA 扩散 NE 转运体阻滞可增加 DA 的扩散前额叶皮质内 DA 转运体极少, 因此多巴胺可扩散至突触间隙外, 在较大半径内发挥其作用前额叶皮质内的 NE 转运体被阻滞, 导致突触间隙内 NE 增加, 扩散范围也增加 NE 转运体也吸收 DA, 当 NE 转运体被阻滞, 也可使突触间隙内 DA 扩散范围增加 C Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2008: 545

18 为什么 SNRI 临床痊愈率高? 因为 SNRI 实际有 2.5 个作用机制 : - 增加突触间隙内 5-HT - 增加突触间隙内 NE - 增加突触间隙内 DA Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2008: 546

19 最常见的残留症状抗抑郁药轻躁狂症状完全缓解 33% 残留症状 33% 心境恶劣极少见最常见抑郁自杀意念精神运动性迟滞失眠乏力 / 疼痛注意力 / 兴趣 Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2008.

20 小结 : 积极治疗, 提高临床痊愈率以临床痊愈为目标早期足量足疗程药物治疗优化用药方案 ( 首选, 换药 or 联合用药 ) 药物治疗结合心理治疗或其它非药物手段

21 度洛西汀 : 平衡高效的 5-HT/NE 双回吸收抑制剂 - 体外研究抑制单胺摄取和结合至人 5-HT/NE 载体能力比较 (Ki, nm) 药物 NE 5-HT NE/5-HT (1= 平衡 ) 度洛西汀文拉法辛氟西汀帕罗西汀舍曲林艾司西酞普兰氯米帕明度洛西汀显著抑制 5-HT 和 NE 再摄取. ( 平衡意为对 5-HT 和 NE 再摄取转运体的亲和性几乎相等 1 ) 1. Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology 2001;25: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics - 11th Ed., 2006

22 欣百达对抑郁症核心症状的疗效 Data on file, Lilly research laboratories : CYM A

23 欣百达对焦虑症状的疗效治疗第一周, 欣百达即显著减轻精神性焦虑治疗第一周, 与安慰剂相比, 欣百达并不增加患者的焦虑 Data on file, Lilly research laboratories : CYM B

24 欣百达快速解除非疼痛性躯体症状欣百达对 HAM-D17 其它躯体症状的影响欣百达 60mg/d, 能显著缓解所有 HAM-D17 中的躯体症状

25 欣百达快速解除疼痛性躯体症状欣百达 60mg/d 能显著减轻抑郁伴随的各种躯体疼痛 Fava M, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65:

26 欣百达临床痊愈率高研究终点时 (8 周 ), 欣百达临床痊愈率为安慰剂的 3 倍

27 治疗期间出现的不良事件发生率 (%) 度洛西汀 (40-120mg/d) 120mg/d): 治疗期间出现的不良反应 * 恶心 20 8 项研究的汇总分析 7 6 口干疲乏 8 9 * All events that occurred in duloxetine-treated patients at a rate >5%, and 2x the rate for placebo 头晕便秘嗜睡出汗食欲下降 Overall discontinuation due to adverse events was 9.7% vs 4.2% for duloxetine and placebo respectively (p 0.001). Nausea was the only adverse event with an incidence significantly higher than placebo (p 0.01) 11 3 安慰剂 (n=777) 度洛西汀 (n=1139) Hudson JI et al. Hum Psych Pharm. 2005;20(5):

28 度洛西汀与食物同服可降低恶心发生率 1 AMDP-5 恶心的平均改变 p=0.037 p= p= mg QAM 30 mg BID 60 mg QAM MMRM p=0.01 for with vs without food across doses 0 不与食物同服与食物同服 Data on file, Eli Lilly and Company.

29 度洛西汀对抑郁症患者心血管的影响平均改变项研究的汇总数据 8 项研究 3 项研究 n= 1,116 p n=757 卧位收缩压 (mmhg) p=0.099 n= 1,116 n=757 度洛西汀安慰剂卧位舒张压 (mmhg) 平均改变 n= 1,116 p<0.001 心率 n=757 平均改变 p=0.153 n=320 n=167 校正后的 QT 间期度洛西汀治疗的抑郁患者和安慰剂治疗的患者之间没有观察到在持续性高血压方面有显著差异度洛西汀 (n=1,139), 14 (1.3%) 安慰剂 (n=777), 6 (0.8%) Hudson JI, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2005;20:

30 度洛西汀的性功能改变比帕罗西汀少治疗引起的性功能障碍可能性 (%) 女性患者男性患者 *** * * 50 治疗引起的性功能障碍可能性 (%) n=75 n=127 n=50 n=52 n=114 n= 安慰剂度洛西汀 ( mg/day) 帕罗西汀 (20 mg/day) *p 0.05 vs 安慰剂 *** p vs 安慰剂 p 0.05 vs 帕罗西汀 Delgado PL, et al. J Clin Psych. 2005;66:

31 度洛西汀的特点小结平衡高效的 SNRI 临床痊愈率高快速广泛地解除抑郁症的情绪和躯体症状 ( 尤其是疼痛 ) 有效改善认知功能, 尤其是老年抑郁 60mg 一天一次 Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press;

32 总结临床痊愈是急性期治疗最理想的结果, 可恢复正常功能, 改善生活质量, 降低复燃或复发风险临床痊愈率为评价抗抑郁药疗效提供了最佳标准, 双重再摄取抑制剂 (SNRI) 增加临床治愈的可能性抑郁障碍的多数残留症状是躯体症状 ( 尤其是疼痛性躯体症状 ) 情绪和疼痛性躯体症状同时治疗可提高临床痊愈率

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PowerPoint Presentation 度洛西汀的临床应用概述抗抑郁治疗未满足的需求度洛西汀的药代动力学度洛西汀的临床应用抗抑郁治疗中未满足的需求疗效随着抗抑郁诊断和治疗的进展, 治疗目标已从有效提高到临床治愈仍有部分患者对抗抑郁治疗仅部分有效或者无效 1 用 SSRIs 治疗的患者中仅 1/3 获得临床治愈 2 不能获得临床治愈的一个原因可能是对抑郁症躯体症状的不恰当的诊断和治疗 3 因此, 需要疗效更强的双递质抗抑郁药