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1 附件三 : 国家统一定价药品补充剂型和规格表 金额单位 : 元 序号 羟氯喹片剂 200mg* 布洛芬缓释混悬剂 3g:100ml(60ml 装 ) 吲哚美辛缓释胶囊 75mg* 吲哚美辛缓释胶囊 75mg* 醋氯芬酸片剂 50mg* 醋氯芬酸片剂 100mg* 醋氯芬酸片剂 100mg* 醋氯芬酸胶囊 100mg* 醋氯芬酸肠溶片 25mg* 醋氯芬酸肠溶片 50mg* 醋氯芬酸肠溶胶囊 50mg* 醋氯芬酸肠溶胶囊 100mg* 醋氯芬酸分散片 100mg* 赖氨匹林 赖氨匹林 250mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 500mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 赖氨匹林 250mg 赖氨匹林 500mg 赖氨匹林 900mg 赖氨匹林 1.8g 氯诺昔康片剂 4mg* 氯诺昔康片剂 4mg* 氯诺昔康片剂 8mg*10 第 1 页

2 氯诺昔康 分散片 8mg* 洛索洛芬 片剂 60mg* 洛索洛芬 片剂 60mg* 洛索洛芬 片剂 60mg* 洛索洛芬 胶囊 60mg* 洛索洛芬 胶囊 60mg* 洛索洛芬 分散片 60mg* 洛索洛芬 分散片 60mg* 洛索洛芬 分散片 60mg* 美洛昔康 片剂 7.5mg* 尼美舒利 片剂 50mg* 尼美舒利 胶囊 100mg* 尼美舒利 胶囊 100mg* 尼美舒利 分散片 50mg* 尼美舒利 分散片 50mg* 尼美舒利 分散片 50mg* 尼美舒利 分散片 100mg* 尼美舒利 分散片 100mg* 尼美舒利 分散片 100mg* 尼美舒利 分散片 100mg* 尼美舒利颗粒剂 25mg 袋 尼美舒利干混悬剂 50mg 袋 氨糖美辛肠溶片 氨基葡萄糖 75mg/ 吲哚美辛 25mg* 氨糖美辛肠溶片 氨基葡萄糖 75mg/ 吲哚美辛 25mg* 第 2 页

3 氨糖美辛肠溶片 氨基葡萄糖 75mg/ 吲哚美辛 25mg* 骨肽 25mg:5ml 骨肽 50mg:5ml 骨肽 50mg:10ml 骨肽 100mg:100ml 骨肽 骨肽 25mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 50mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 鹿瓜多肽 4mg:2ml 鹿瓜多肽 4mg, 冻干粉 鹿瓜多肽 16mg, 冻干粉 鹿瓜多肽 24mg, 冻干粉 骨瓜提取物 10mg:2ml 骨瓜提取物 50mg:10ml 骨瓜提取物 25mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 复方氯唑沙宗胶囊 氯唑沙宗 125mg/ 乙酚氨基酚 150mg* 复方氯唑沙宗片剂 氯唑沙宗 125mg/ 乙酚氨基酚 150mg* 复方氯唑沙宗片剂 氯唑沙宗 250mg/ 乙酚氨基酚 300mg* 辣椒碱 乳膏剂 5mg:20g 来氟米特 片剂 10mg* 来氟米特 片剂 10mg* 来氟米特 片剂 10mg* 苯溴马隆 胶囊 50mg*10 ( ) 氨酚待因 II 号片剂 对乙酰氨基酚 300mg/ 可待因 15mg* 第 3 页

4 氨酚曲马多片剂 对乙酰氨基酚 325mg/ 曲马多 37.5mg* 氨酚曲马多片剂 对乙酰氨基酚 325mg/ 曲马多 37.5mg* 氨酚双氢可待因 ( 别名 对乙酰氨基酚双氢可待因 ) 片剂 对乙酰氨基酚 500mg/ 双氢可待因 10mg* 草乌甲素片剂 400ug* 洛芬待因 ( 别名 布洛芬可待因 ) 片剂 布洛芬 200mg/ 可待因 12.5mg* 曲马多片剂 30mg* 曲马多片剂 50mg* 曲马多片剂 50mg* 曲马多片剂 50mg* 曲马多片剂 50mg* 曲马多片剂 50mg* 曲马多片剂 50mg* 曲马多胶囊 100mg* 曲马多 50mg:2ml 七氟烷吸入液体剂 100ml 丙泊酚 100mg:10ml 丙泊酚中 / 长链脂肪乳 罗哌卡因 100mg:50ml 20mg( 按盐酸罗哌卡因计 ):10ml 罗哌卡因 100mg( 按盐酸罗哌卡因计 ):10ml 罗哌卡因 23.8mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ):10ml 罗哌卡因 24mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ):10ml 第 4 页

5 罗哌卡因 罗哌卡因 罗哌卡因 47.7mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ), 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 119.2mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ), 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 119.2mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ) 左布比卡因 50mg:10ml 苯磺顺阿曲库铵 ( 顺苯磺阿曲库铵 ) 苯磺顺阿曲库铵 ( 顺苯磺阿曲库铵 ) 10mg( 按顺阿曲库铵计 ), 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 5mg( 按顺阿曲库铵计 ), 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 艾司洛尔 100mg:1ml 烟酸缓释片 500mg* 烟酸缓释片 500mg* 硒酵母胶囊 100ug* 硒酵母片剂 50ug* 丙氨酰谷氨酰胺 丙氨酰谷氨酰胺 丙氨酰谷氨酰胺 丙氨酰谷氨酰胺 丙氨酰谷氨酰胺 丙氨酰谷氨酰胺 丙氨酰谷氨酰胺 脂肪乳 (C14-24)( 大豆油 ) 脂肪乳 (C14-24)( 大豆油 ) 脂肪乳 (C14-24)( 大豆油 ) 脂肪乳 (C14-24)( 大豆油 ) 脂肪乳 (C14-24)( 大豆油 ) 10g:50ml g:50ml 塑瓶 g:50ml 袋 g:100ml 塑瓶 g 20g 10g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 20g:100ml(20%) 25g:250ml(10%) g:250ml(10%) 袋 g:100ml(30%) g:500ml(10%) 袋 第 5 页

6 中 / 长链脂肪乳 (C8-24) 中 / 长链脂肪乳 (C8-24) 整蛋白型肠内营养剂 TP-MCT 20g:100ml(20%) 25g:250ml(10%) 混悬剂 500ml( 含能量 500kcal) 袋 复方 α- 酮酸片剂 630mg* 复方 α- 酮酸片剂 630mg* 复方 α- 酮酸片剂 630mg* 复方 α- 酮酸片剂 630mg* 伏格列波糖分散片 200ug* α- 硫辛酸 150mg:6ml α- 硫辛酸 600mg:20ml α- 硫辛酸 α- 硫辛酸 150mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 300mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 利塞膦酸钠片剂 5mg* 西替利嗪滴剂 300mg:30ml 左西替利嗪片剂 5mg* 左西替利嗪片剂 5mg* 左西替利嗪片剂 5mg* 左西替利嗪片剂 5mg* 左西替利嗪片剂 5mg* 左西替利嗪片剂 5mg* 左西替利嗪胶囊 5mg* 氯雷他定颗粒剂 10mg 袋 依巴斯汀片剂 10mg* 奥卡西平片剂 300mg* 第 6 页

7 加巴喷丁胶囊 100mg* 加巴喷丁胶囊 300mg* 长春西汀 10mg:100ml 塑瓶 长春西汀 10mg:200ml 长春西汀 10mg:250ml 塑瓶 长春西汀 20mg:100ml 长春西汀 30mg:5ml 多奈哌齐 片剂 5mg* 多奈哌齐 胶囊 5mg* 多奈哌齐 分散片 5mg* 多奈哌齐 分散片 5mg* 右佐匹克隆 片剂 2mg* 利扎曲普坦 片剂 5mg* 佐米曲普坦 片剂 2.5mg* 佐米曲普坦 片剂 2.5mg* 佐米曲普坦 片剂 2.5mg* 奥氮平 片剂 5mg* 喹硫平 片剂 200mg* 利培酮 片剂 1mg* 利培酮 片剂 1mg* 利培酮 胶囊 1mg* 利培酮 分散片 1mg* 利培酮 口腔崩解片 1mg* 齐拉西酮 胶囊 20mg* 第 7 页

8 阿立哌唑 片剂 10mg* 阿立哌唑 胶囊 5mg* 丁螺环酮 片剂 5mg* 丁螺环酮 片剂 5mg* 坦度螺酮 胶囊 5mg* 马普替林 片剂 25mg* 艾司西酞普兰 片剂 10mg* 艾司西酞普兰 片剂 10mg* 氟西汀 片剂 10mg* 氟西汀 片剂 20mg* 氟西汀 片剂 20mg* 帕罗西汀 片剂 20mg* 舍曲林 片剂 25mg* 舍曲林 片剂 25mg* 舍曲林 片剂 25mg* 舍曲林 片剂 50mg* 舍曲林 片剂 50mg* 舍曲林 片剂 50mg* 舍曲林 胶囊 50mg* 舍曲林 胶囊 50mg* 舍曲林 胶囊 50mg* 舍曲林 胶囊 50mg* 舍曲林 分散片 50mg* 西酞普兰 片剂 20mg* 第 8 页

9 西酞普兰 片剂 20mg* 西酞普兰 片剂 20mg* 西酞普兰 胶囊 20mg* 西酞普兰 胶囊 20mg* 西酞普兰 胶囊 20mg* 文拉法辛 胶囊 25mg* 文拉法辛 胶囊 25mg* 文拉法辛 胶囊 50mg* 文拉法辛 缓释片 75mg* 文拉法辛 缓释片 75mg* 米氮平 片剂 15mg* 米氮平 片剂 30mg* 曲唑酮 片剂 20mg* 曲唑酮 片剂 25mg* 曲唑酮 片剂 25mg* 曲唑酮 片剂 25mg* 曲唑酮 片剂 25mg* 曲唑酮 片剂 50mg* 曲唑酮 片剂 50mg* 瑞波西汀 片剂 4mg* 瑞波西汀 片剂 4mg* 瑞波西汀 片剂 4mg* 瑞波西汀 片剂 4mg* 氯美扎酮 片剂 200mg* 第 9 页

10 氨溴索 30mg 氨溴索 30mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 氨溴索 30mg:4ml 氨溴索 15mg:50ml 氨溴索 15mg:50ml 塑瓶 氨溴索 15mg:100ml 氨溴索 30mg:50ml 氨溴索 30mg:100ml 塑瓶 乙酰半胱氨酸片剂 600mg* 乙酰半胱氨酸泡腾片 600mg* 复方磷酸可待因 多索茶碱 多索茶碱 多索茶碱 口服溶液剂 10ml 袋 mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 200mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 300mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 多索茶碱 200mg:10ml 多索茶碱 300mg:20ml 多索茶碱 300mg:100ml 多索茶碱 300mg:100ml 塑瓶 多索茶碱 300mg:100ml 袋 多索茶碱 300mg:250ml 丙卡特罗 片剂 25ug* 孟鲁司特 片剂 10mg* 孟鲁司特 片剂 10mg* 孟鲁司特 咀嚼片 5mg* 第 10 页

11 孟鲁司特咀嚼片 5mg* 猪肺磷脂 240mg:3ml 复方甲氧那明胶囊 贝尼地平片剂 2mg* 非洛地平缓释片 (Ⅱ) 5mg* 非洛地平缓释片 (Ⅱ) 5mg* 非洛地平缓释片 (Ⅱ) 5mg* 西尼地平胶囊 5mg* 托拉塞米 10mg 托拉塞米 20mg 黄酮哌酯胶囊 100mg* 黄酮哌酯胶囊 200mg* 黄酮哌酯胶囊 200mg* 黄酮哌酯片剂 200mg* 爱普列特片剂 5mg* 萘哌地尔片剂 25mg* 萘哌地尔片剂 25mg* 坦洛新 ( 别名 坦索罗辛 ) 坦洛新 ( 别名 坦索罗辛 ) 坦洛新 ( 别名 坦索罗辛 ) 缓释片 缓释胶囊 缓释胶囊 200ug*14 200ug*7 200ug* 奥昔布宁缓释胶囊 10mg* , 腹膜透析液 1L, 双袋袋 腹膜透析液 1L, 双联双袋袋 第 11 页

12 托特罗定片剂 1mg* 托特罗定片剂 1mg* 托特罗定片剂 1mg* 托特罗定片剂 2mg* 托特罗定片剂 托特罗定片剂 托特罗定片剂 托特罗定片剂 托特罗定片剂 托特罗定片剂 0.93mg( 按富马酸托特罗定计 )* mg( 按富马酸托特罗定计 )* mg( 按富马酸托特罗定计 )* mg( 按富马酸托特罗定计 )* mg( 按富马酸托特罗定计 )* mg( 按富马酸托特罗定计 )* 非那吡啶片剂 100mg* 尿激酶 1 万单位, 冻干粉 尿激酶 5 万单位, 冻干粉 尿激酶 10 万单位, 冻干粉 尿激酶 50 万单位, 冻干粉 曲克芦丁片剂 60mg* 果糖二磷酸钠口服溶液剂 1g:10ml 果糖二磷酸钠 10g:100ml 袋 果糖二磷酸钠 5g:50ml 袋 氯化钠溶液剂 3000ml( 软袋 ) 袋 枸橼酸钾颗粒剂 2.92g:4g 袋 门冬氨酸钾镁 2g( 门冬氨酸钾 1g, 门冬氨酸镁 1g):20ml 羟乙基淀粉 20 30g:500ml 袋 羟乙基淀粉 40 30g:500ml 袋 9.90 第 12 页

13 羟乙基淀粉 g:250ml 羟乙基淀粉 g:250ml 塑瓶 羟乙基淀粉 g:250ml 袋 羟乙基淀粉 g:500ml 塑瓶 羟乙基淀粉 g:500ml 袋 羟乙基淀粉 g:500ml 袋 灭菌注射用水 500ml 塑瓶 灭菌注射用水 500ml 袋 卤米松乳膏剂 2.25mg:5g 卤米松乳膏剂 5mg:10g 重组人表皮生长因子 重组人表皮生长因子 重组人表皮生长因子 软膏剂 滴眼剂 滴眼剂 200ug:20g 3 万 IU:3ml 4 万 IU:4ml 那他霉素滴眼剂 250mg:5ml 托吡卡胺滴眼剂 12.5mg:5ml 透明质酸钠滴眼剂 10mg:10ml 透明质酸钠 25mg:2.5ml( 关节腔内注射 ) ( 管 ) 透明质酸钠 30mg:3ml( 关节腔内注射 ) 羟甲唑啉滴眼剂 1mg:4ml 利托君 50mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 聚甲酚磺醛溶液剂 5.4g:15ml 钆特酸葡胺 3.77g:10ml 破伤风免疫球蛋白 250 单位 :2.5ml 第 13 页

14 破伤风免疫球蛋白 250 单位 :2.5ml( 预充 ) 人血白蛋白 12.5g:250ml 美洛西林舒巴坦 美洛西林舒巴坦 美洛西林舒巴坦 美洛西林舒巴坦 美洛西林 500mg/ 舒巴坦 125mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉针 ) 美洛西林 1g/ 舒巴坦 250mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉针 ) 美洛西林 2g/ 舒巴坦 500mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉针 ) 美洛西林 3g/ 舒巴坦 750mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉针 ) 舒巴坦 0.25g 舒巴坦 0.5g 头孢硫脒 500mg 头孢硫脒 1g 头孢硫脒 2g 头孢匹罗 0.25g 头孢匹罗 0.5g 头孢匹罗 1g 头孢匹罗 2g 比阿培南 300mg 法罗培南片剂 100mg* 地红霉素肠溶胶囊 125mg* 地红霉素肠溶胶囊 125mg* 地红霉素肠溶胶囊 250mg* 克拉霉素片剂 500mg* 克拉霉素胶囊 125mg*12 第 14 页

15 克拉霉素分散片 125mg* 克拉霉素分散片 125mg* 克拉霉素分散片 100mg* 克拉霉素分散片 125mg* 克拉霉素分散片 500mg* 氧氟沙星眼膏剂 6mg:2g 氧氟沙星滴眼剂 30mg:10ml 帕司烟肼片剂 100mg* 伏立康唑 100mg 阿德福韦酯片剂 10mg* 恩替卡韦分散片 1mg* 恩替卡韦胶囊 500ug* 含玻璃酸钠产品也执行此价格 金刚乙胺颗粒剂 50mg 袋 鱼腥草素片剂 30mg* 第 15 页

赖氨匹林注射剂 500mg( 普通粉针 ) 支 ( 瓶 ) 赖氨匹林注射剂 900mg( 普通粉针 ) 支 ( 瓶 ) 赖氨匹林注射剂 赖氨匹林注射剂 250mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 500mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶

赖氨匹林注射剂 500mg( 普通粉针 ) 支 ( 瓶 ) 赖氨匹林注射剂 900mg( 普通粉针 ) 支 ( 瓶 ) 赖氨匹林注射剂 赖氨匹林注射剂 250mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 500mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶 冀价管 2013 13 号附表 呼吸 解热镇痛和专科特殊用药等增补剂型规格最高零售价格表 金额单位 : 元 序号 1 160 羟氯喹片剂 200mg*14 盒 ( 瓶 ) 62.2 2 171 布洛芬缓释混悬剂 1.8g:60ml 盒 ( 瓶 ) 26.0 3 177 醋氯芬酸片剂 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 17.9 4 177 醋氯芬酸片剂 100mg*20 盒 ( 瓶 ) 29.3 5

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