应激相关障碍 (Stress-related disorders)

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1 应激相关障碍 (Stress-related disorders) 浙江大学医学院附属第二医院精神科马颖

2 战争

3 空难

4 恐暴事件

5 大地震

6 SARS H7N9 禽流感

7

8 Busy, busy,too busy! 总是在抉择与改变中! 互联网 +

9 应激和应激反应 : 由 Hans Selye 于 1936 年首先提出的

10 应激和应激反应 2. 应激源 (Stressor) 是指能引起机体发生应激反应的各种因素的总称 包括 : 生物性应激源 : 理化 \ 躯体因素等心理性应激源 : 心理冲突 挫折社会性应激源 : 灾害文化性应激源 : 道德 风俗习惯

11 应激和应激反应 3. 应激反应 :(Stress Response) : 个体因为应激源 / 生活事件所致的心理 生理和行为的变化 心理反应 ( 焦虑 抑郁等 ) 应激反应 躯体反应 ( 交感或副交感等 ) 行为变化 ( 自伤 酗酒等 )

12 应激的生理反应

13 应激相互作用系统整合模式图 生活事件 认知评价 人格特征 应对方式 中枢神经系统 健康状态 遗传素质 社会支持 心身紧张状态 心理行为反应 生理反应 应激源中介因素应激反应反应结局 适应 ( 健康 ) 不适应 ( 疾病 ) 心身疾病 精神疾病 应激反应超出一定强度或持续时间超过一定限度, 并对个体社会功能和人际交往 日常生活造成影响时, 构成应激障碍

14 应激相关障碍 (Stress Related Disorder) 应激反应超出一定的强度或时间超过一定限度, 并对个体的社会职能和人际交往产生影响时, 构成应激相关障碍 CCMD-3 ICD-10 DSM-Ⅳ 将其分为 : * 急性应激障碍 (Acute Stress Disorders, ASD) * 创伤后应激障碍 (Post-traumatic Stress Disorders, PTSD ) 适应障碍 (Adjustment Disorders, AJD)

15 急性应激障碍 (Acute Stress Disorders) 又称急性应激反应, 是指个体突然遭遇急剧 严重的精神刺激之后数分钟至数小时出现的短暂的精神障碍 常常持续数小时至 1 周, 通常在 1 月内缓解

16 * 急性应激障碍临床特点 强烈的精神应激事件, 常刺激后数分钟到数小时发病 有情感迟钝的精神运动性抑制 : 初期可表现为茫然, 情感淡漠, 行为退缩, 少语少动, 或昏睡, 呈亚木僵状态 ; 有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋 : 可表现为激越, 喊叫, 情感爆发, 冲动行为, 动作杂乱, 无目的性 ; 可有意识障碍 : 意识范围缩小, 注意狭窄, 定向障碍 ( 可茫然出走, 逃遁, 表现神游症状 ) 常伴有失眠 易激惹 高度警觉 惊跳反应 ; 病程短暂, 常在 2-3 天内消失或缓解, 对发作情况可部分或全部遗忘

17 急性应激障碍的诊断 症状标准 以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因, 并至少有下列 1 项 : (1) 有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋 ; (2) 有情感迟钝的精神运动性抑制 ( 如反应性木僵 ) 严重标准 社会功能严重受损 病程标准 在受刺激后若干分钟至若干小时发病, 一般持续数小时至 1 周, 通常在 1 月内缓解 排除标准 排除癔症 器质性精神障碍 非成瘾物质所致精神障碍, 及抑郁症

18 急性应激障碍治疗与干预 应激人群的紧急危机干预 (CISD) 尽快脱离创伤情境 学习正确面对应激事物, 使用有效应付技能 帮助解决相关问题 减轻情绪反应 ( 心理和药物 )

19 紧急事件应激晤谈 (Critical Incident Stress Debriefing,CISD) 原则 : 及时 就近 简洁 紧扣重点 24 至 48 小时之内是最理想的干预时间,6 周之后效果甚微, CISD 分三部分 : 情感宣泄 ; 治疗师的支持和安慰 ; 调动资源 CISD 全程需 3-5 小时

20 她怎么了? 患者, 女性,23 岁 周末搭男友摩托郊游后返城, 途中遭遇车祸, 双双被送进医院急诊室 其男友不治身亡, 而病人本人受轻伤 正在给病人包扎伤口时, 病人突然大哭大叫, 扯掉绑带, 赤脚往诊室外冲, 口中不停呼唤男友的名字, 行为冲动, 表情恐惧 经治疗后症状在数天内消失 半年后随访该病人, 家人反映车祸后 2 月左右开始病人性格有改变, 无故发脾气, 不喜欢外出, 沉默少语, 常发呆出神, 有时突然伴有恐惧神情, 事后问其原因, 称当时正在回忆车祸情景 睡眠差, 常做噩梦, 有几次听到病人从睡梦中惊醒 不敢坐摩托车, 甚至听到汽车的喇叭声也表现恐惧害怕

21 创伤后应激障碍 (Post Traumatic Stress Disorders,PTSD) 由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤, 导致延迟出现 ( 数日至半年内 ) 和长期持续的 精神障碍

22 PTSD 的流行病学 Kessler (1995, 1999) PTSD 终生患病率 7.8% 年患病率 3.9% 女性终生患病率 10.4% 男性终生患病率 5.0%

23 PTSD 的发生条件 创伤性事件 易感素质 创伤后因素

24 PTSD 的发生条件 一 创伤性事件 (traumatic event) 地震 ; 海啸 ; 火山喷发 ; 洪水 ; 飓风 ; 火灾 ; 飞机失事 ; 核泄漏事故 ; 车祸 ; 战争 ; 社会暴力 ; 恐怖袭击 ; 强奸 ; 抢劫 ; 绑架 往往是具有极度恐惧性的灾难性事件, 对心理造成异乎寻常的创伤

25 PTSD 的发生条件 二 易感因素 1 女性(2 倍于男性 ) 2 既往创伤史( 包括童年受虐待 ) 3 神经质, 内向性格 4 已患焦虑或重型抑郁 5 创伤( 应激源 ) 的严重程度 6 受教育程度低 7 创伤性事件前后有其他负性生活事件

26 PTSD 的发生条件 三 创伤后因素 是否具备足够的安全感 ; 是否脱离创伤情境 ; 干预措施是否及时 ; 是否有足够的家庭和社会支持 ; 是否具备有效的应对策略.

27 *PTSD 的临床表现 1 闪回/ 闯入性再体验 ( Flashback) 反复发生闯入性的创伤性体验重现 ( 病理性重现或称闪回 ) 梦境 或由相似的境遇诱发 ( 触景生情 ) 是 PTSD 的最具特征性的症状 2 警觉性增高症状(Fight ) 持续警觉性增高, 惊跳反应焦虑 激惹或易怒注意力不能集中难以入睡或睡得不深

28 PTSD 的临床表现 3 回避症状 (Flight) 避免回想 ; 回避相似情景 人和物交往减少 待人冷淡兴趣减少变窄对创伤的选择性遗忘 4 情感麻木( Freeze) 或抑郁对一般事物的反应显得很麻木有脱离他人或觉得他人很陌生的感受对未来失去信心, 悲观抑郁

29 PTSD 的诊断标准 症状标准 (1) 遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境 ( 如天灾人祸 ); (2) 反复重现创伤性体验 ( 病理性重现 ), 并至少有下列 1 项 :1 不由自主地回想受打击的经历 ;2 反复出现有创伤性内容的恶梦 ;3 反复发生错觉 幻觉 ;4 反复发生触景生情的精神痛苦, 如目睹死者遗物 旧地重游, 或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应, 如心悸 出汗 面色苍白等 ; (3) 持续的警觉性增高, 至少有下列 1 项 :1 入睡困难或睡眠不深 ; 2 易激惹 ;3 集中注意困难 ;4 过分地担惊受怕 ;

30 PTSD 的诊断标准 (4) 对与刺激相似或有关的情境的回避, 至少有下列 2 项 :1 极力不想有关创伤性经历的人与事 ;2 避免参加能引起痛苦回忆的活动, 或避免到会引起痛苦回忆的地方 ;3 不愿与人交往 对亲人变得冷淡 ;4 兴趣爱好范围变窄, 但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣 ;5 选择性遗忘 ;6 对未来失去希望和信心 严重标准 社会功能受损 病程标准 精神障碍延迟发生 ( 即在遭受创伤后数日至数月后, 罕见延迟半年以上才发生 ), 符合症状标准至少已 3 个月 排除标准 排除情感性精神障碍 其他应激障碍 神经症 躯 体形式障碍等

31 PTSD 的治疗策略 应激人群的紧急危机干预 : CISD PTSD 患者的治疗 心理治疗 药物治疗

32 PTSD 的治疗策略 一 心理治疗 1 支持性心理治疗 2 催眠治疗 3 认知行为疗法 (cognitive behavioral therapy,cbt) 暴露疗法想象暴露法系统脱敏焦虑控制训练应激预防训练

33 PTSD 的心理治疗技术和靶症状 主要症状推荐技术参考技术 侵入性思维 暴露治疗 认知 焦虑管理 心理教育 戏剧治疗 ( 儿童 ) 闪回暴露治疗焦虑管理 认知 心理教育 害怕 惊恐 回避 暴露治疗 认知治疗 焦虑管理 心理教育 戏剧治疗 ( 儿童 ) 远离别人 兴趣丧失认知治疗心理教育 暴露治疗 易激惹认知 焦虑管理心理教育 暴露治疗 罪恶 / 羞耻认知治疗心理教育 戏剧治疗 ( 儿童 ) 警觉性增高焦虑管理 暴露认知 心理教育 睡眠问题焦虑管理暴露 认知 心理教育 注意力集中困难焦虑管理认知 心理教育

34 PTSD 的治疗策略 二 药物治疗抗抑郁药 : SSRIs( 舍曲林, 帕罗西汀, 氟西汀最常用 ) 使用最广 非典型的抗精神病药

35 适应障碍 (Adjustment Disorders, AJD) 个体对生活改变或应激性事件不能适应, 而出现情绪障碍 生理功能障碍和适应不良性行为障碍, 通常在遭遇生活事件后 1 个月内起病, 病程一般不超过半年

36 适应障碍临床表现 1. 有明显的生活事件 ( 不是灾难性的 ), 尤其是生活环境和社会地位的变化如移民 入学 居丧 离婚 退休 变换工作 参军等 ; 2. 主要表现为情绪障碍 ( 焦虑 抑郁 害怕等 ); 3. 同时可出现适应不良的行为和生理功能障碍 ( 退缩 不注意卫生 生活无规律 失眠 食欲不振等 )

37 适应障碍的诊断 症状标准 (1) 有明显的生活事件为诱因, 尤其是生活环境或社会地位的改变 ; (2) 有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起重要的作用 ; (3) 以抑郁 焦虑 害怕等情感症状为主, 并至少有下列 1 项 :1 适应不良的行为障碍, 如退缩 不注意卫生 生活无规律等 ;2 生理功能障碍, 如睡眠不好 食欲不振等 ; (4) 存在见于情感性精神障碍 神经症 应激障碍 躯体形式障碍, 或品行障碍的各种症状, 但不符合上述障碍的诊断标准

38 适应障碍的诊断 严重标准 社会功能受损 病程标准 心理社会刺激发生后 1 个月内, 符合症状标准至少已 1 个月 应激因素消除后, 症状持续一般不超过 6 个月 排除标准 排除情感性精神障碍 应激障碍 神经症 躯体形式障碍, 以及品行障碍等

39 适应障碍的治疗 消除应激源 心理治疗 药物治疗

40 思考题 1 什么是应激 应激源 应激反应和应激障碍? 2 应激相关障碍包括哪几种主要表现形式? 3 试述急性应激障碍临床特点 4 简述创伤后应激障碍的临床表现 5 如何诊断创伤后应激障碍? 6 简述创伤后应激障碍的治疗策略 7 试述适应障碍的诊断标准

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