第 32 卷第 5 期 2015 年 5 月新乡医学院学报 JournalofXinxiangMedicalUniversity Vol.32 No.5 May 氉欁氉本文引用 : 胡宪章. 强迫性神经症的病因与治疗 [J]. 新乡医学院学报,2015,32(5):383 3

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1 第 32 卷第 5 期 2015 年 5 月新乡医学院学报 JournalofXinxiangMedicalUniversity Vol.32 No.5 May 欁本文引用 : 胡宪章. 强迫性神经症的病因与治疗 [J]. 新乡医学院学报,2015,32(5): 强迫性神经症的病因与治疗欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁专家论坛胡宪章 ( 新乡医学院第二附属医院精神科, 河南新乡 ) 摘要 : 强迫性神经症 ( 简称强迫症 ) 是以强迫症状为主要临床表现的神经症一般来说, 强迫症起病年龄较早, 可终生患病并导致患者及其家属生活质量下降, 影响其社会功能, 增加医疗负担目前, 强迫症治疗指南推荐的治疗方法有药物治疗和心理治疗 ( 主要是指认知行为治疗 ), 这 2 种治疗方法一般在治疗后 4~6 周起效, 有效率 50% ~ 70%, 但在完成充分治疗的患者中, 仅 10% 达临床痊愈水平, 约 60% 的患者对药物治疗反应不佳而被认为药物难治型强迫症药物治疗和认知行为治疗的局限性提示有必要对强迫症的病因和治疗加以反思, 并探索更为有效的治疗方法近年来, 本文作者提出强迫症发病假设, 即害怕负性事件的发生在强迫症的发病中起重要作用, 并结合认知理论和应激应对理论, 建立了强迫症的认知应对治疗方法关键词 : 强迫性神经症 ; 病因学 ; 认知应对治疗中图分类号 :R749 文献标志码 :A 文章编号 : (2015) 强迫性神经症 ( 简称强迫症 ) 是以强迫症状为主要临床表现的神经症我国不同地区流行病学调查结果显示, 强迫症的时点患病率为 0.02% ~ 1 20% [1 4], 美国的终身患病率高达 2.00% 患病率在精神疾病中居第 4 位 [5] 一般来说, 强迫症起病年龄较早, 可终生患病并导致患者及其家属生活质量下降, 影响其社会功能, 增加医疗负担 [6] 强迫症的患病率是精神分裂症和双向情感障碍的 2 倍 [7], 但就诊率低, 故有学者称强迫症为隐匿流行 [8] 另外,50% ~60% 的强迫症患者与 1 种或多种其他精神障碍共患 [9], 最常见的有焦虑或抑郁 [10] 酒精滥用和依赖 [11],20% ~30% 的患者既往或目前有抽动症史 [7] 目前, 强迫症的一线治疗手段有药物治疗和认知行为治疗 (cognitive behavioral therapy,cbt) 一般说来, 药物治疗 12 周后方可见临床疗效 [12], 接受药物治疗的强迫症患者中约 60% 疗效欠佳 [13] CBT 是强迫症的主要心理治疗手段,CBT 起自上世纪 60 年代中期, 并不断完善成为征服强迫症的疗法 [14 15], 可减轻强迫症状达 48% [16] 但是,CBT 并非不存在问题, 在完成 CBT 治疗后, 仍有高达 40% 的成年患者 [17] 50% ~75% 的非成年患者症状不能明显改善 [18] 此外,25% 的患者拒绝暴露,20% ~30% 的患者拒绝接受治疗或中途退出 [19] 再者,CBT 耗时较长, DOI: /xxyxyxb 收稿日期 : 基金项目 : 国家自然科学基金资助项目 ( 编号 : ) 作者简介 : 胡宪章 (1964-), 男, 河南滑县人, 博士, 教授, 主要从事精神疾病的分子遗传学生物学标记强迫症治疗新方法及其有效性机制的研究并且其认知治疗效果不佳因此, 有必要了解强迫症的病因及治疗现状, 探寻新的理论和寻找更为有效的治疗方法 1 强迫症的病因学假设与治疗总体而言, 强迫症属于复杂性疾病所谓复杂性疾病是其病因与多种因素 ( 遗传环境生活方式生物及心理等 ) 交互作用所致的疾病强迫症的病因学研究涉及神经生物化学神经解剖遗传和自身免疫心理发展和人格特征社会心理因素认知心理学等方面目前, 与一线治疗方案关系较为密切的是神经生物化学和认知心理学病因假说羟色胺 (5 hydroxytryptamine,5 HT) 能神经元或多巴胺能神经元功能紊乱强迫症的病因与 5 HT 功能异常, 特别是中枢神经系统 5 HT 功能异常有关这一假设已被广泛接受, 支持这一假说的证据主要来自 2 个方面的研究结果 : 脑影像学和药物治疗研究正电子发射脑扫描发现强迫症患者双侧尾状核和额叶眶上回代谢率升高 [20], 基底节部位的 5 HT2A 受体和 5 HT 的水平较高支持 5 HT 功能紊乱的另一证据是 5 HT 重摄取阻滞剂 (serotonin reuptakeinhibitors,sris) 如氯米帕明帕罗西汀等具有抑制 5 HT 重摄取作用的药物对强迫症有治疗效果, 而缺乏抑制 5 HT 回吸收作用的其他三环类抗抑郁药物, 如阿米替林丙咪嗪等对强迫症治疗基本无治疗效果近年来发现对服用 5 HT 重摄取阻断剂治疗无效的强迫症患者联用多巴胺阻断剂可改善强迫症状, 提示强迫症患者也可能存在多巴胺能神经元紊乱 [21] 由于 5 HT 功能紊乱也见于其他精神障碍, 因

2 384 新乡医学院学报 htp:// 年第 32 卷此,5 HT 功能障碍的特异性值得进一步研究该假说是 SRIs 临床应用的基础 SRIs 是美国食品药物管理局唯一批准的治疗强迫症的药物 [22] 尽管部分强迫症患者药物治疗有效 ( 耶鲁布朗强迫症量表分下降 25% ~35% 为治疗有效 ), 但是约 60% 的患者对药物治疗反应不佳而被认为药物难治型强迫症 [13], 也有少数患者 (<10%) 达到亚临床或痊愈水平 [23] 对于那些药物治疗有效的患者, 临床指南推荐联合抗精神病药或 CBT 以进一步改善强迫症状 [22] 但最近的研究结果显示, 联合利培酮治疗强迫症不能达到预期目的, 联合 CBT 有效率 ( 耶鲁布朗强迫症量表分下降 25%) 为 80% [24] ; 该结果提示心理治疗对强迫症有效 1.2 强迫症病因的认知行为学派观点在当代强迫症病因的心理学观点中, 最有数据支持的是认知行为学派的观点认知行为学派假设强迫症病因与特定的错误观念有关, 错误观念的强度影响强迫症发生的风险 [25] 行为学派认为强迫症患者有对某种客体或环境的恐惧, 并且学会了如何回避恐惧或者通过礼仪性行为来降低恐惧这种回避恐惧和礼仪行为模式可能在高情绪应激 ( 如失业失恋 ) 的情况下出现在一定的时间或环境中, 人们容易体验到焦虑或恐惧, 平时被认为是中性的事物会给个体带来恐惧情绪强迫症患者会回避令其恐惧的事物, 而非面对或忍受恐惧故此, 其会采取能够降低恐惧情绪的行为这些行为暂时降低了恐惧水平, 但其结果是非但恐惧本身未被正确处理, 反而强化了对恐惧的行为反应 1960 年,Mowrer [26] 提出了恐惧二因素理论, 并假设强迫症的恐惧需要具备 2 个条件 : 产生于经典的条件反射和由操作性条件反射维持按此假设, 恐惧需要有创伤性事件的激发, 如一个人怕摸门把手是因为其亲人摸了脏的门把手 ( 条件刺激 ) 后患了严重疾病 ( 非条件刺激 ), 随后强迫症患者拒绝或回避触摸门把手以避免自己患病, 降低自己的焦虑情绪, 而且做到了 ( 操作性条件反射的负强化作用 ), 于是, 强迫行为得到巩固认知心理学派的观点基于观察到的现象, 即大多数人体验过与强迫症患者类似的反复出现的想法 [27], 如 : 照顾婴儿的母亲可能有伤害婴儿的想法, 但她能够忽视这种想法但强迫症患者会夸大这种想法的重要性, 并视之为真实的威胁 ; 其会认为如果我有伤害孩子的想法, 那么我一定对孩子产生威胁这就提高了患者的焦虑水平并产生负性情绪, 如罪感羞愧和厌恶由于害怕自己的想法, 患者便试图减弱由该想法引起的负性情绪, 方法之一是回避引起该想法的环境, 再者就是采取强迫行为 [28] Foa 等认为强迫症的特征是错误认知表现在 :(1) 强迫症患者赋予相对安全的处境以高度危险的可能性 ;(2) 强迫症患者夸大其认为会发生的不良事件的严重程度 ;(3) 强迫症患者在缺乏证据的情况下对安全的环境下不安全的结论, 故倾向于反复寻求安全的证据 Salkovskis [29] 提出的强迫症认知理论认为强迫症的认知具有 5 个特点 :(1) 想到的行为就是实际行动 ;(2) 不能防止伤害等同于伤害 ;(3) 防止伤害的责任不因环境消失 ;(4) 不用礼仪性行为去消除想到的伤害等同于故意伤害 ; (5) 应该对自己的想法加以控制近年来, 强迫症的认知理论中被广泛接受的假设是个体对强迫观念的评价和对这种评价的反应与强迫症的发病关系密切 [30] 但是, 哪种信念和心理过程在强迫症的发生和发展中起重要作用, 目前认为 2 种信念 ( 夸大的责任和完美主义 ) 在强迫症中发挥核心作用 [27,31] [32] 上世纪末,Wels 等提出元认知概念, 根据其自我调节执行功能理论, 元认知因素是心理病理发生发展的一个重要因素其主张信念是指导思维和应对活动的元认知成分, 因此从另一角度来解释强迫症的病因按元认知模型, 个体对自身的认知过程的认知和对自身思维的管控策略是理解强迫症发生发展的关键 [33] 有学者认为 Wels 强调 3 种元认知成分与强迫症有关, 即思维融合信念需要执行仪式性行为的信念和仪式性行为终止的信号和标准也有学者认为 Wels 强调 2 个元认知信念 : 与思维的意义和强调有关的信念与礼仪性行为有关的信念前者包括 3 个融合信念 : 思想行动融合 ( 单纯的想法导致或等同于行动的信念 ) 思想事件融合 ( 想法等同于导致某一事件或某一事件已经发生的信念 ) 思想客体融合 ( 想法或情感可以导入客体的信念 ) 闯入意识中的想法可激活融合信念, 然后被评价为危险或重要的信号而后, 第 2 个与仪式性行为有关的元认知信念参与其中, 主要包括 2 个成分 : 需要执行仪式性行为的信念 ( 如我要执行, 否则内心不安 ) 和对行动的监管计划 ( 仪式性行为终止的信号和标准 ) [34] 上世纪 60 年代中期,Mayer [35] 在行为学派的基础上, 提出了行为治疗技术暴露和克制, 成为强迫症 CBT 的重要技术 70 年代,Rachman [36] 提出强迫症的强迫思维可见于健康人, 且约 90% 的健康人曾体验到强迫思维, 为 CBT 提供了理论基础目前 CBT 被强迫症专家共识指南 [37] 推荐为青少年初次发作和青年轻中度强迫症的一线治疗手段最

3 第 5 期胡宪章 : 强迫性神经症的病因与治疗 385 近, 一项对 16 例成年强迫症的对照研究显示, 采用暴露和克制治疗总体上能减轻强迫症状 50% ~ 60% [38] 对儿童强迫症的综合分析显示,CBT 可明显减轻强迫症状, 但 50% ~70% 的患者仍有强迫症状 [18] 基于元认知理论的元认知治疗强化了 CBT 的认知治疗, 但仍未扬弃 CBT 的暴露与克制, 迄今为止, 尚未见到关于元认知治疗较大样本的随机对照临床研究 CBT 并非不存在问题的治疗方法文献综述显示, 如果以症状严重程度减轻 70% 以上为显著进步或痊愈, 减轻 31% ~69% 为中等程度改善, 减轻不超过 30% 为无效, 那么, 在完成 CBT 强迫症治疗的患者中,51% 为显著进步或痊愈,39% 为中等程度改善,10% 无效 [39] 但是, 约 25% 拒绝接受 CBT, 在接受 CBT 的患者中, 有 20% ~30% 的强迫症患者不能完成治疗而中途退出 [40] 原因之一是暴露会加重患者的焦虑情绪 ; 另一个原因是患者已经多次尝试克制而不成功才来寻求治疗, 治疗者再次要求患者克制, 患者不能接受, 另外 CBT 需要花费大量的时间 Bonchek [41] 认为 CBT 存在以下不足或局限 : (1) 约 50% 的患者拒绝脱落治疗失败或复发 ; (2) 暴露和克制本身又是患者拒绝或脱落的原因 ; (3) 在暴露和克制过程中, 有治疗者陪同的暴露容易克制, 而自我暴露后的克制难以维持这可能与 CBT 本身的不足有关, 这些不足之处包括 :(1) 目前,CBT 的认知治疗对强迫症基本无效,Salk ovskis [27] 认为, 试图通过认知改变强迫观念无治疗意义, 再试图对强迫症患者的认知加以管控也会加重强迫观念 ;(2)CBT 治疗强迫症的有效部分是暴露与克制, 但其主要目的是使患者习惯于引起强迫症状的环境而不体验焦虑情绪 [42], 对焦虑不能被习惯的患者而言,CBT 无效 ;(3) 尽管有学者认为暴露与克制是为了消除恐惧 ( 如广场恐怖 ) 情绪 [43], 但在对强迫症的治疗中, 其更多的是适应焦虑, 而与其目的背道而驰的是患者往往体验到更强烈的焦虑, 并可能导致终止治疗 ;(4) 对以强迫观念为主和以强迫行为为主的强迫症,CBT 需用不同的暴露方式, 因为前者无法直接暴露并难以克制反复听与强迫观念有关的录音带是针对以强迫观念为主的强迫症的治疗方法, 但需大量的时间, 同时患者可能出现强迫性倾听 [44] 2 强迫症病因与治疗新观点基于临床实践和对强迫症患者的理解以及与强迫症有关的文献, 结合认知理论和应激应对理论, [45] 胡宪章提出强迫症的认知应对治疗 (cognitive copingtherapy,cct), 经临床对照研究, 已经有数据提示 CCT 对强迫症有效, 其疗效出现较早, 维持时间较长, 患者社会功能恢复较好 [46 49] 2.1 CCT 的强迫症病因学假说作者认为害怕或担心负性事件 ( 与自身或亲人有关 ) 的发生在强迫症的病因中起重要作用就认知心理学及心理活动过程而言, 个体通过感知认识周围环境, 对感知信息进行加工和分析 ( 思维 ) 储存 ( 记忆 ) 并影响个体的认知评价体系个体依据环境或客体是否满足自身需求产生情绪反应, 在情绪基础上形成动机, 从而产生相应的行为因此, 强迫观念本身不会直接导致强迫行为, 它需要通过情绪和动机形成这 2 个中间环节基于临床实践, 作者认为当个体面对某一情景, 在自身经历的影响下对该情景认知评价, 认为对自身或亲人有害, 如果个体认为该伤害后果严重, 即会产生对该后果的害怕或担心, 甚至伴随焦虑情绪这种情绪反应会使个体产生消除该严重后果的动机以及与该动机相应的行为, 即出现强迫症状否则, 就不会出现强迫症状 ( 图 1) :CCT 的目标 ;(1) (2) (3) (4):CCT 顺序图 1 强迫症病因及 CCT 目标示意图最近有研究结果支持害怕情绪与强迫症有关并应成为治疗目标的假说如上所述,CBT 可以提高 SRIs 对强迫症的疗效, 尚无 SRIs 提高 CBT 疗效的报道 [50] 但有文献报道,D 环丝氨酸 (D cy closerine,dcs) 可提高 CBT 对强迫症的疗效 [43,51] 这并不意味着 DCS 放大了 CBT 的疗效, 可能是 DCS [52] 本身发挥了治疗作用另外,vendanHeuval 等在研究污物害怕对强迫症杏仁核活动度影响时, 报告了在被污物刺激后, 正常对照和强迫症患者的强迫观念和焦虑的变化情况, 并认为强迫症患者更敏感他们的结果还显示, 被刺激后, 正常对照出现强迫观念, 正常对照焦虑程度升高, 但与被刺激前比较差异无统计学意义 ; 被刺激后, 正常对照强迫观念强度与强迫症患者强度相当 ; 被刺激前和被刺激后, 强迫症患者焦虑程度显著高于正常对照被刺激后, 强迫症患者的焦虑程度升高, 并随时间延长而加重尽管他们未对该结果深入讨论, 但本文作者认为他们的结果提示焦虑情绪的出现与害怕污染可能导致

4 386 新乡医学院学报 htp:// 年第 32 卷严重疾病有关 ; 而与害怕有关的焦虑可能是强迫症的中介, 并使得刺激后的强迫观念 ( 正常对照与患者之间无差异 ) 在强迫症患者中具有临床意义, 即引发强迫行为然而, 强度相当的强迫观念在正常对照中并不引起强迫行为, 是因为其缺乏与害怕有关的焦虑 2.2 CCT 基于对强迫症病因的假设,CCT 设定治疗方法和治疗目标 [45 47,49,53], 方法是采用符合患者的应对策略 ; 治疗目标有 4 个, 包括害怕 ( 削弱害怕对患者的强迫动机的影响 ) 认知评价 ( 削弱负性事件对患者情绪的影响 ) 强迫观念 ( 削弱患者试图让强迫观念消失的努力, 孤立强迫观念并不予反应, 可消除相应的惰性兴奋灶 ) 和强迫行为 ( 即消除症状 ) CCT 采用以认知为中心的应对方式, 打断强迫观念 ( 闯入的想法冲动表象等 ) 与害怕 ( 或担心 ) 之间的联系 CCT 不采用暴露与克制, 而用应对策略降低患者的焦虑情绪与 CCT 有关的临床研究已有报道, 成都的 1 项对 42 例强迫症患者 ( 随机分成 2 组各 21 例 ) 的研究显示, 氯米帕明联用 CCT 组的有效率和痊愈率 (100.0% 和 71.4%) 分别高于单用氯米帕明治疗组 (9.5% 和 0.0%) [48] 作者分别对强迫症的总体疗效和难治性 / 非难治性强迫症进行了临床对照研究, 结果发现, 接受 CCT 治疗的患者, 耶鲁布朗强迫量表分在治疗 1 周后可显著减低,4 周治疗的总体有效率 ( 耶鲁布朗强迫量表分减低 35%) 达 100%, 治愈率 ( 耶鲁布朗强迫量表分减低 80% 或总分 8)>60%,1a 随访复发率 <10% [47] 疗效在难治性与非难治性强迫症之间无差异, 且与自知力和忽视强迫观念的程度呈正相关, 与性别病程严重程度成年患者的年龄无相关 [46] 上述结果提示 CCT 对强迫症的病因学假设和治疗方法具有现实的临床意义和价值综上所述, 基于相应的病因学假设, 目前强迫症的一线治疗方法 (SRIs 和 CBT) 对强迫症有一定疗效, 但总体疗效不佳因此, 如何深入理解强迫症的病因和探索更为有效的治疗方法具有重要的临床和研究意义近年来本文作者提出的害怕在强迫症的发生发展中起作用, 并将其列为 CCT 治疗目标之一, 采用患者更容易接受降低患者焦虑的应对策略, 收到较好的治疗效果, 这也对深入认识其他精神疾病具有借鉴意义参考文献 : [1] 丁志杰, 王刚平, 裴根祥, 等. 甘肃省天水市 18 岁及以上人群精神障碍流行病学调查 [J]. 中国心理卫生杂志,2010,24(3): [2] 宋志强, 杜欣柏, 韩国岭, 等. 青海省 18 岁及以上人群精神障碍流行病学调查 [J]. 中国心理卫生杂志,2010,24(3): ,190. [3] 张敬悬, 卢传华, 唐济生, 等. 山东省 18 岁及以上人群精神障碍流行病学调查 [J]. 中国心理卫生杂志,2010,24(3): ,182. [4] 逢淑涛, 王冠军, 孔伶俐, 等. 青岛市 18 岁及以上人群精神障碍流行病学调查 [J]. 中国心理卫生杂志,2010,24(3): [5] SteinD J.Obsesive compulsivedisorder[j].lancet,2002,360 (9330): [6] RuscioAM,SteinDJ,ChiuW T,etal.Theepidemiologyofob sesive compulsivedisorderinthenationalcomorbiditysurvey Replication[J].MolPsychiatry,2010,15(1): [7] AmericanPsychiatricAsociation.Diagnosticandstatisticalmanual ofmentaldisorders[m].4thedit.washington,dc:americanpsy chiatricpublishing,2000: [8] AbramowitzJS,TaylorS,McKayD.Obsesive compulsivedisorder [J].Lancet,2009,374(9688): [9] PigotTA,L'HeureuxF,DubbertB,etal.Obsesivecompulsive disorder:comorbidconditions[j].jclinpsychiatry,1994,55 (Suppl):15 27, [10] StewartSE,RosarioM C,BaerL,etal.Four factorstructureof obsesive compulsivedisordersymptomsinchildren,adolescents, andadults[j].jam AcadChildAdolescPsychiatry,2008,47 (7): [11] ToresAR,PrinceMJ,BebbingtonPE,etal.Obsesive compul sivedisorder:prevalence,comorbidity,impact,andhelp seeking inthebritishnationalpsychiatricmorbiditysurveyof2000[j]. AmJPsychiatry,2006,163(11): [12] GreistJH,JefersonJW,KobakKA,etal.Eficacyandtolera bilityofserotonintransportinhibitorsinobsesive compulsivedis order:ameta analysis[j].archgenpsychiatry,1995,52(1): [13] BjorgvinsonT,HartJ,HefelfingerS.Obsesive compulsivedis order:updateonasesmentandtreatment[j].jpsychiatrpract, 2007,13(6): [14] MarksI.Behaviourtherapyforobsesive compulsivedisorder:a decadeofprogres[j].canjpsychiatry,1997,42(10): [15] FranklinM E,KozakM J,CashmanLA,etal.Cognitive behav ioraltreatmentofpediatricobsesive compulsivedisorder:anopen clinicaltrial[j].jam AcadChildAdolescPsychiatry,1998,37 (4): [16] AbramowitzJ,FranklinM,FoaE.Empiricalstatusofcognitive be havioraltherapyforobsesive compulsivedisorder:ameta analytic review[j].romjcognitbehavpsychother,2002,2(2): [17] StanleyM A,TurnerSM.Curentstatusofpharmacologicaland behavioraltreatmentofobsesive compulsivedisorder[j].behav Ther,1995,26(1): [18] dehaane.efectivetreatmentofocd[j].jamacadchildad olescpsychiatry,2006,45(4): [19] AbramowitzJS.Efectivenesofpsychologicalandpharmacologi caltreatmentsforobsesive compulsivedisorder:aquantitativere

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第 32 卷第 5 期 2015 年 5 月新乡医学院学报 JournalofXinxiangMedicalUniversity Vol.32 No.5 May 氉欁氉本文引用 : 胡宪章. 强迫性神经症的病因与治疗 [J]. 新乡医学院学报,2015,32(5):383 3