IVF-ET failure. The choice provides a new solution. Keywords: long protocol, ultra-long protocol, in vitro fertilization-embryo transfer, luteal phase

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1 长方案或超长方案体外受精 - 胚胎移植失败后改行黄体期促排卵后对胚胎质量的分析 摘要 目的 : 探讨长方案或超长方案体外受精 - 胚胎移植失败后改行黄体期促排卵后对 胚胎质量的影响 方法 :2015 年 1 月 年 10 月在本院生殖中心行长方案或超长方案助孕失败后改行黄体期促排的患者, 对行常规方案和改行黄体期促排后的获卵数 受精率 D3 优胚率 可移植囊胚形成率 移植周期妊娠率等进行自身对照观察, 并进行统计分析 结果 : 改行黄促后卵母细胞受精率和囊胚形成率显著增高 (P<0.05), 获卵数和 D3 优胚率的差异不具有统计学意义 (p>0.05) 结论 : 长方案或超长方案后因胚胎质量低下失败患者改行黄体期促排卵, 后者能明显提高卵母细胞受精率和囊胚形成率, 改善临床妊娠结局, 为 IVF-ET 失败患者促排卵方案选择提供了一种新方案 关键词 : 长方案 超长方案 体外受精 - 胚胎移植失败 黄体期促排 胚胎质量 Analysis of embryo quality after luteal phase stimulation after failure of long protocol or ultra-long protocol in vitro fertilization-embryo transfer Abstract Objective: To investigate the influence of long protocol or ultra-long protocol on the quality of embryos after the in vitro fertilization-embryo transplantation failure after diverting to luteal phase stimulation. Methods: Patients who had undergone luteal phase propulsion after failing to help their mothers in the reproductive center of the hospital from January 2015 to October 2017 in the hospital's reproductive center program, or after the long protocol scheme failed to obtain routine occlusion. The rate of fertilization, the rate of excellent embryos of D3, the rate of transplantable blastocysts, and the pregnancy rate of the transplant period were used for self-control observation and statistical analysis. Results: The fertilization rate and blastocyst formation rate of oocytes were significantly increased after diverting to luteal phase stimulation (P<0.05), and the clinical pregnancy rate was also significantly improved (p<0.05). However, the difference in the number of oocytes obtained and the rate of excellent embryos of D3 was significant. However, it was not statistically significant (p>0.05). Conclusions: Patients with failure of low quality embryos after long protocol or ultra-long protocol change to luteal phase stimulation. The latter can significantly improve oocyte fertilization rate and blastocyst formation rate, improve clinical pregnancy outcome, and promote ovulation induction in patients with

2 IVF-ET failure. The choice provides a new solution. Keywords: long protocol, ultra-long protocol, in vitro fertilization-embryo transfer, luteal phase stimulation, embryo quality 目前体外受精 - 胚胎移植 (in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET) 采用的常规促排卵方案主要是促性腺激素释放激素激动剂方案, 常采用黄体中期长方案或超长方案 [1] 其中部分患者因卵母细胞数 / 质量和胚胎数 / 质量较差导致 IVF-ET 失败 [2] 本中心自 2015 年 1 月 年 10 月, 共有 40 例长方案 / 超长方案促排卵后因胚胎质量低下因素而造成 IVF-ET 失败, 改行黄体期促排卵后胚胎质量明显改善并获得了良好的妊娠结局 1 对象与方法 1.1 研究对象 2015 年 1 月 年 10 月在本院生殖中心行 IVF-ET, 黄体中期长方案或超长方案促排卵助孕失败, 排除宫腔内膜因素及男方因素后改行黄体期促排卵的患者 存在宫腔内膜因素致胚胎着床困难及男方因素需行卵胞浆内单精子注射 (intra-cytoplasmic sperm injectin, ICSI) 患者不列入研究对象, 如 1 子宫肌瘤, 腺肌瘤致内膜移位 ;2 子宫内膜 7.0mm,HCG 日或移植日内膜回声欠均 ;3 任何因素导致的 HCG 日或移植日宫腔积液 ; 4 男方因素行 ICSI 者 其中 27 例常规长方案, 年龄 35.27±5.74 岁,13 例常规超长方案, 年龄 31±4.12 岁 两组行 IVF 失败后改行黄体期促排, 全胚冷冻后行冻胚移植 1.2 方法常规长方案 : 前一周期黄体中期注射 GnRH-a( 长效 GnRH-a 0.9~1.85mg, 或短效 GnRH-a 0.05mg/d 至 HCG 日 ) 注射 GnRH-a 后 10~14 天经证实达到垂体降调节标准后给予 Gn 启动 常规超长方案 : 前一周期黄体中期注射长效 GnRH-a 全量一次,28 天后注射 Gn,Gn 量参照长方案 黄体期促排 + 冻胚移植 : 自然周期取卵或 B 超监测卵泡破裂后当天, 予 Gn IU/d, 加用生长激素 4-6IU/d 和来曲唑 2.5mg/d, 连续 5-6 天后 B 超监测卵泡大小并调整用药, 直至双侧卵巢成熟卵泡数 18mm 者 2 个以上, 当晚 点予 GnRHa0.1mg 和 HCG1000IU, 34 小时后取卵, 来曲唑促排 8 天后停用, 加用安宫黄体酮 10mg/d 防止月经提前以免影响取卵 1.3 观察指标对患者行常规方案和改行黄体期促排卵后的获卵数 受精率 D3 优胚率 可移植囊胚形成率 移植周期妊娠率等进行自身对照观察

3 1.4 统计分析采用 SPSS16.0 软件进行自身配对资料统计分析, 计量资料采用 t 检验, 计数资料采用卡方检验,p<0.05 为差异具有统计学意义 2 结果 2.1 常规长方案和黄体期促排卵的实验室指标比较 27 例患者经长方案促排和黄体期促排卵, 实验室各指标比较如下表 1 所示 长方案组的受精率 囊胚形成率明显低于黄体期促排卵, 差异具有统计学意义 (p<0.05); 获卵数和 D3 优胚率略高于黄体期促排卵, 差异不具有统计学意义 (p>0.05) 黄体期促排全胚冷冻后行复苏周期移植, 其临床妊娠率为 38.89% 显著高于长方案, 差异亦具有统计学意义 (P<0.05) 表 1 行常规长方案和黄体期促排的实验室指标比较 分组 例 数 获卵数受精率 D3 优胚率囊胚形成率移植周期妊娠率 长方案组 ± % (149/291) 53.02% (79/149) 37.58% (56/149) 0.00%(0/13*) 黄促组 ± % (161/252) 49.07% (79/161) 49.69% (80/161) 38.89%(7/18*) t/p 值 0.947/ / / / /0.011 *: 长方案 27 例中,13 例移植囊胚,14 例无可移植囊胚 长方案 27 例失败后改行黄体期促排卵,18 例移植囊胚,5 例冻待囊胚待移植,4 例无可移植囊胚 2.2 常规超长方案和黄体期促排卵实验室指标比较 13 例患者经超长方案促排卵和黄体期促排卵, 实验室各指标比较如下表 2 所示 超长方案组的获卵数 受精率 囊胚形成率明显低于黄体期促排卵, 差异具有统计学意义 (p<0.05); 而 D3 优胚率略低于黄体期促排卵, 差异不具有统计学意义 (p>0.05) 黄体期促排全胚冷冻后行复苏周期移植, 其临床妊娠率为 60.00% 显著高于长方案, 差异亦具有统计学意义 (P<0.05)

4 分组 例 数 表 2 常规超长方案和黄体期促排卵实验室指标比较 获卵数受精率 D3 优胚率囊胚形成率移植周期妊娠率 超长方 案组 ± % (62/144) 38.71%(24/62) 32.26%(20/62) 0.00%(0/7*) 黄促组 ± % (128/198) 44.53% (57/128) 49.22% (63/128) 60.00%(6/10*) t/p 值 6.533/< /< / / /0.011 *: 超长方案 13 例中,7 例移植囊胚,6 例无可移植囊胚 超长方案 13 例失败后改行黄体期促排卵,10 例移植囊胚,1 例冻待囊胚待移植,2 例无可移植囊胚 3 讨论本研究针对长方案或超长方案因胚胎质量低下造成失败的患者, 改行黄体期促排卵, 患者以自身为对照, 排除宫腔因素和男方因素的影响, 比较促排卵方案改变对实验室结果 临床结局的影响 其结果显示, 改行黄促后卵母细胞受精率和囊胚形成率显著增高, 明显增加了可移植胚胎的数量和质量 胚胎冷冻后行复苏周期移植, 收获了满意的临床妊娠率 卵母细胞和胚胎的质量是影响 IVF-ET 临床妊娠的 2 个关键因素 [3] 自上个世纪 80 年代以来, 促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 开始用于超排卵方案, 长方案和超长方案经大样本研究证实能够获得足够的卵母细胞数和高质量胚胎, 获得较高的临床妊娠率 [4,5], 已成为大多数生殖中心的常规促排卵方案 IVF-ET 失败后, 为了获得高质量的卵母细胞, 提高受精率和胚胎质量, 临床促排卵方案不断改善, 也日趋多样化和个体化 [6,7] 目前的共识是: 排除男方因素和宫腔因素后,IVF-ET 失败主要是各种原因致卵母细胞少, 卵子质量低下, 进一步引起卵子受精率低, 优胚率低 ; 改善卵子数量及质量通过改善卵巢功能和促排卵方案完成 常规长方案和超长方案由于患者对 GnRH-a 的敏感性不一致, 垂体降调节抑制深浅不一, 经验性促性腺激素 (gonadotrophin,gn) 的使用可伴随卵巢慢反应的发生及过低的黄体促生成素 (luteinizing hormone,lh) 值, 使得获卵数减少, 卵子质量低下, 可利用胚胎数减少, 周期取消率增加 [8] 近年来拮抗剂方案应用较多, 以期改善卵巢反应, 避免上述不良结局的发生, 但促性腺激素释放激素拮抗剂剂量及启动时间难以把握, 超排卵后期卵泡发育迟缓及雌二醇下降可能性大, 致其疗效评价不一 [9] 近年来有学者提出了同一月经周期可能有 2~3 个卵泡波的理论, 且优势卵泡排卵后黄体

5 期其他卵泡不一定闭锁, 可重新被募集, 且不受 LH 的影响 [10,11] 有多篇研究报道, 对于生 殖力保存的患者随机在月经周期不同时期促排卵获得的卵母细胞, 具有相同的受精能力和胚 胎发育潜能 [12,13] 随着临床高性价比尿促性腺激素用于黄体期促排卵, 黄体期促排卵近年已 成为了促排卵方案的热点, 尤其在卵巢储备低下患者应用效果较好, 能够获得较好的可移植 胚胎数量和质量 [14,15] 理论上推断, 黄体期促排卵在可获得较好的可移植胚胎数量和质量前 提下, 还可避免长方案和超长方案降调节抑制过深,LH 值过低带来的 Gn 用量过大及卵子数 减少, 卵子质量低下 本文自身对照实验也证实了长方案或超长方案后因胚胎质量低下失败 患者改行黄体促排卵, 后者能明显提高卵母细胞受精率和囊胚形成率, 改善临床妊娠结局, 为 IVF-ET 失败患者促排卵方案选择提供了一种新方案 本文不足在于样本量较少, 仍需进 行多中心大样本量研究进行证实 参考文献 [1] Orvieto R, Laufer N. Ultrashort flare gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist/gnrh antagonist protocol: a valuable tool in the armamentarium of ovulation induction for in vitro fertilization[j]. Fertil Steril, 2014, 102: [2] Spitzer D, Haidbauer R, Corn C, et al. Effects of embryo transfer quality on pregnancy and live birth delivery rates[j]. J Assist Reprod Genet, 2012, 29: [3] Mehri S, Levi Setti PE, Greco K, et al. Correlation between follicular diameters and flushing versus no flushing on oocyte maturity, fertilization rate and embryo quality[j]. J Assist Reprod Genet, 2014, 31: [4] Jianping Qu, Weijie Xing, Yubin Li, et al. Short versus Long Gonadotropin-Releasing Hormone Analogue Suppression Protocols in IVF/ICSI Cycles in Patients of Various Age Ranges[J]. PLOS ONE, 2015, 10: e [5] Fei Gong, Xihong Li, Shunji Zhang, et al. A modified ultra-long pituitary downregulation protocol improved endometrial receptivity and clinical outcome for infertile patients with polycystic ovarian syndrome[j]. Experimental and Therapeutic Medicine, 2015, 10: [6] Costello MF, Lindsay K, McNally C. The effect of adenomyosis on in vitro fertilization and intra-cytoplasmic sperm injection treatment outcome[j]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011, 158: [7] Madani T, Ashrafi M, Yeganeh LM. Comparison of different stimulation protocols efficacy in

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2 3 4 5 22 22 23 25 35 38 39 45 46 1

2 3 4 5 22 22 23 25 35 38 39 45 46 1 97017626 O O 2 3 4 5 22 22 23 25 35 38 39 45 46 1 intrauterine insemination IUI 202 IUI a 24 IUI b 24 IUI c hcg 36 IUI d hcg 24 48 IUI 202 262 30 2 1 27 1 14.9% 11.5% a 122 151 13.9%, 11.3% b 42 46 2.38%,

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