2016年考研西医综合

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1 考研帮课堂配套讲义 西医综合 外科学 ---- 普通外科

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3 目录 普通外科 第一章颈部疾病...1 一 甲状腺解剖概要...1 二 甲亢的外科治疗... 错误! 未定义书签 三 甲状腺肿... 错误! 未定义书签 四 甲状腺炎... 错误! 未定义书签 五 甲状腺肿瘤... 错误! 未定义书签 六 甲状腺结节的治疗原则... 错误! 未定义书签 七 原发性甲状腺功能亢进... 错误! 未定义书签 八 颈部肿物... 错误! 未定义书签 第二章乳房疾病...18 一 乳房解剖...19 二 急性乳腺炎... 错误! 未定义书签 三 乳腺囊性增生病... 错误! 未定义书签 四 乳腺良性肿瘤...23 五 乳腺癌...24 六 总结及临床思维... 错误! 未定义书签 第三章腹外疝... 错误! 未定义书签 一 腹股沟区解剖... 错误! 未定义书签 二 疝的基本概念和类型... 错误! 未定义书签 三 腹外疝... 错误! 未定义书签 第四章腹部损伤... 错误! 未定义书签 一 腹部损伤概述... 错误! 未定义书签 二 常见内脏损伤... 错误! 未定义书签 三 总结 临床思维... 错误! 未定义书签 第五章急性化脓性腹膜炎... 错误! 未定义书签 一 腹膜的解剖生理概要... 错误! 未定义书签 二 急性弥漫性腹膜炎...58 三 膈下脓肿...60 四 腹腔脓肿...61 五 腹腔间隔室综合征...63 第六章胃十二指肠疾病...64 一 解剖 生理...64 二 胃十二指肠溃疡的外科治疗...68 三 胃癌...78 四 胃肠间质癌... 错误! 未定义书签 第 1 页

4 第七章小肠疾病... 错误! 未定义书签 一 解剖生理概要... 错误! 未定义书签 二 肠梗阻... 错误! 未定义书签 三 肠系膜血管缺血性疾病...96 四 肠感染性 炎性疾病... 错误! 未定义书签 五 临床思维... 错误! 未定义书签 第八章阑尾疾病...99 一 阑尾的解剖...99 二 急性阑尾炎... 错误! 未定义书签 三 慢性阑尾炎... 错误! 未定义书签 第九章结 直肠与肛管疾病... 错误! 未定义书签 一 解剖 生理... 错误! 未定义书签 二 溃疡性结肠炎的外科治疗... 错误! 未定义书签 三 肠息肉及息肉病... 错误! 未定义书签 四 结肠癌... 错误! 未定义书签 五 直肠癌... 错误! 未定义书签 六 肛裂... 错误! 未定义书签 七 痔... 错误! 未定义书签 八 直肠肛管周围脓肿... 错误! 未定义书签 九 肛瘘... 错误! 未定义书签 十 总结 临床思维... 错误! 未定义书签 第十章肝疾病... 错误! 未定义书签 一 解剖 生理... 错误! 未定义书签 二 肝脓肿... 错误! 未定义书签 三 原发性肝癌... 错误! 未定义书签 第十一章门静脉高压症... 错误! 未定义书签 一 门静脉系统解剖... 错误! 未定义书签 二 病理生理 临床表现... 错误! 未定义书签 三 食管胃底静脉曲张出血治疗... 错误! 未定义书签 四 临床思维... 错误! 未定义书签 第十二章胆道疾病... 错误! 未定义书签 一 胆道的解剖和生理... 错误! 未定义书签 二 胆道疾病的特殊检查... 错误! 未定义书签 三 胆石病... 错误! 未定义书签 四 胆囊结石... 错误! 未定义书签 五 肝外胆管结石... 错误! 未定义书签 六 急性胆囊炎... 错误! 未定义书签 七 慢性胆囊炎... 错误! 未定义书签 八 急性梗阻性化脓性胆管炎... 错误! 未定义书签 九 胆道蛔虫症... 错误! 未定义书签 第 2 页

5 十 胆囊息肉... 错误! 未定义书签 十一 胆囊癌... 错误! 未定义书签 十二 胆管癌... 错误! 未定义书签 十三 临床思维... 错误! 未定义书签 第十三章消化道大出血 一 概述 二 上消化道出血... 错误! 未定义书签 第十四章急腹症的鉴别诊断和临床分析... 错误! 未定义书签 一 临床分析... 错误! 未定义书签 二 常见疾病的鉴别... 错误! 未定义书签 三 临床思维... 错误! 未定义书签 第十五章胰腺疾病... 错误! 未定义书签 一 解剖 生理... 错误! 未定义书签 二 急性胰腺炎... 错误! 未定义书签 三 慢性胰腺炎... 错误! 未定义书签 四 胰腺癌... 错误! 未定义书签 五 壶腹周围癌... 错误! 未定义书签 六 胰腺内分泌瘤... 错误! 未定义书签 第十六章脾疾病... 错误! 未定义书签 一 脾疾病... 错误! 未定义书签 第十七章周围血管疾病... 错误! 未定义书签 一 概论... 错误! 未定义书签 二 外周动脉疾病... 错误! 未定义书签 三 动脉瘤... 错误! 未定义书签 四 静脉疾病 第 3 页

6 第一章颈部疾病 考试大纲 1. 甲状腺的解剖生理概要 2. 甲状腺功能亢进的外科治疗 3. 甲状腺肿 甲状腺炎 甲状腺良性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤的临床特点和诊治 4. 甲状腺结节的诊断和处理原则 5. 常见颈部肿块的诊断要点和治疗原则 6. 甲状旁腺疾病的诊断要点和治疗原则 第一节甲状腺解剖概要 第 1 页

7 结构 临床意义 构成 H 形, 峡部 + 侧叶 + 锥状叶 动脉甲状腺上动脉 ( 颈外动脉起源 ) 喉上神经与其伴行 甲状腺下动脉 ( 锁骨下动脉起源 ) 喉返神经穿行其间 静脉甲状腺上 中静脉 ( 汇入颈内静脉 ) 甲状腺下静脉 ( 汇入无名静脉 ) 神经 喉上神经 内支 ( 感觉支 ) 支配喉黏膜感觉, 损伤后饮水呛咳 外支 ( 运动支 ) 支配换甲肌, 损伤后音调低沉 喉返神经 支配声带, 损伤后声音嘶哑或窒息 甲状腺悬韧带 借左 右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊在环状软骨上 甲状腺肿物随吞咽活动 外科被膜 气管前筋膜形成 血管 神经位于被膜下, 手术 层次 胸骨后甲状腺肿甲状腺达胸骨上窝甚至胸骨后方常规手术切除困难, 需开胸 第 2 页

8 1 甲状腺的生理概要 分泌 :T3 T4 T3 对 TR 的亲和力比 T4 高 10~15 倍 ; 具有更强的生物活性 TSH 可促进甲状腺素合成 甲状腺组织增生 生理功能 : 产热 促代谢 促生长 提高神经兴奋性 2 甲状腺淋巴分区 Ⅰ 区 : 颏下 颌下 Ⅱ 区 : 颈内静脉淋巴结上组 Ⅲ 区 : 颈内静脉淋巴结中组 Ⅳ 区 : 颈内静脉淋巴结下组 V 区 : 颈后三角淋巴结 Ⅵ 区 : 中央组, 包括咽后淋巴结 甲状腺周围淋巴结 环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结 Ⅶ 区 : 胸骨上凹 前上纵膈淋巴结 第 3 页

9 第二节甲亢的外科治疗 定义 各种原因引起循环中甲状腺激素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病 分类原发性甲亢最常见 ; 弥漫性肿大 ; 常伴眼球突出 ( 约 1/ 3, 突眼性甲状腺肿 ); 长效甲状腺激素 (LATS) 甲状腺刺激免疫球蛋白 (TSI) 阳性 ( 第八版删除 ) 继发性甲亢 高功能腺瘤 继发于结节性甲状腺肿 ; 无眼球突出 ; 容易发生心肌损害 腺体内自主高功能结节 诊断临床表现性情急躁易激动 ; 失眠手颤易出汗 ; 消瘦无力易疲劳 客观检查基础代谢率测定 =( 脉率 + 脉压 )-111( 判断病情程度的重要标志 ) 正常 :±10%; 轻度 %; 中度 %; 重度 >+60% I131 摄碘率测定阳性标准 :2 小时内超过人体总量 25%, 或 24 小时超过 50% T3 T4 测定 (T3 测定更敏感 ) 第 4 页

10 继发性甲亢或高功能腺瘤 ; 中度以上原发性甲亢 ; 腺体大有压迫症状者 ; 保守治疗无效 复发者 ; 妊娠早中期甲亢 术前准备 术前检查测定基础代谢率 ; 颈部 X 线 ; 心电图 ; 喉镜 药物准备 1. 硫脲类药物 + 碘剂 2 周 2. 碘剂 2-3 周 ( 适合症状轻 继发甲亢 高功能腺瘤者 ) 有效 ( 病人情绪稳定 睡眠良好 体重增加 脉率 <90 次 / 分 基础代谢率 <+20%) 手术服碘剂 2 周无效 加用硫氧嘧啶类药物 症状控制 继续单独使用碘剂 1-2 周 手术碘剂作用机制 : 抑制甲状腺素释放, 但不抑制合成 ; 使甲状腺血管收缩变硬 3. 普萘洛尔 ( 每 6 小时 20-60mg, 维持 4-7 日, 直至术前 1-2 小时最后一次给药 ) 手术方式 全麻, 次全切, 切除腺体 80-90%+ 峡部 ; 术后继续使用碘化钾溶液 术后并发症原因 临床表现预防或处理原则 呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 48 小时内 ; 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧神经损伤 手术操作损伤 ( 牵拉 挫夹 缝扎 切断 ) 单侧 : 声音嘶哑双侧 : 失音或呼吸困难 床边备切开包 ; 急诊床边清除血肿或气管插管 ; 结扎下动脉远离下极失音或严重的呼吸困难需做气管切开 喉上神经损伤 手足抽搐 内支 ( 感觉支 ): 喝水呛咳外支 ( 运动支 ): 音调降低 甲状旁腺误伤 误切导致 ; 手术后 1~ 3 日出现 ; 血钙 <2.0mmol/L 结扎上动脉紧贴上极 术中保护背面甲状旁腺 ; 术后补钙治疗 甲状腺危象 原因 : 术前准备不充分高热, 脉快而弱 ( 每分钟 120 次以上 ), 病人烦燥 谵妄, 甚至昏迷, 并常有呕吐和水泻, 休克 吸氧 镇定 降温碘剂氢化可的松肾上腺素能阻滞剂 ( 利血平 普萘洛尔 ) 第 5 页

11 2015-( )-A. 患者女性,37 岁, 因左叶甲状腺乳头状瘤行甲状腺左叶全切, 峡部及右叶大部切除术, 术后第一天发生呼吸急促, 口周麻木, 手足持续性痉挛 116. 为明确诊断, 首选检查是 : A. 血清钙 磷浓度 B. 颈部 B 超 C. 血 T3 T4 D. 颈部穿刺 117. 首选处理措施 : A. 检查引流管 B. 气管切开 C. 静脉注射钙剂 D. 拆除颈部伤口缝线 答案 :A C 2011-( )-A. 患者, 女,30 岁 甲亢行甲状腺次全切除术 返回病房 2 小时后感气憋, 心闷, 急查见患者面色发白, 呼吸急促 30 次 / 分, 血压 136/90mmHg, 脉率 120 次 / 分, 伤口部饱满, 张力高 115. 该患者最可能发生的并发症是 : A. 创面出血压迫气管 B. 喉返神经损伤 C. 喉上神经损伤 D. 甲状旁腺损伤 116. 应立即采取的措施是 A. 急做 B 超 B. 立即拆除缝合线 C. 急查血钙 D. 静脉注射氯化钙 20ml 117. 进一步的治疗是 A. 急送手术室探查止血 B. 急送手术室修复受阻神经 C. 加强补钙, 并予 DT10 治疗 D. 密切观察 答案 :A B A X. 甲状腺机能亢进症手术治疗前, 药物准备的方法有 A. 先用硫脲类药物后改用碘剂 B. 单独使用碘剂 C. 普萘洛尔与碘剂合用 D. 单独使用普萘洛尔 答案 :ABCD A. 一个患有结节性甲状腺肿的病人在硬膜外麻醉下行双侧甲状腺大部切除术, 术后当晚出现呼吸困难 烦躁 紫绀, 脉率 130 次 / 分, 血压 146/90 mmhg, 伤口敷料引流血少 最可能的原因是 A. 甲状腺危象 B. 气管塌陷 C. 喉头水肿 D. 切口内出血压迫 E. 双侧喉返神经损伤 答案 :D 第 6 页

12 A. 下列关于甲亢术前的药物准备, 正确的是 A. 普奈洛尔不能与碘剂合用 B. 硫脲类药物和碘剂不能合并应用 C. 服用硫脲类药物控制甲亢症状后再进行手术 D. 使用碘剂 2 周 3 周后, 甲亢症状基本控制便可进行手术 E. 服用普奈洛尔时应每 8 小时给药一次, 术后应继续服用 2 周 3 周 答案 :D X. 下列检查结果, 哪些支持 甲亢 的诊断? A. 基础代谢率为 20% B.24 小时甲状腺摄取 131I 量为人体总量的 40% C.2 小时没甲状腺摄取的 131I 量为人体总量的 30% D. 血清 T3 高于正常值 4 倍,T4 高于正常值 2 倍 答案 :ACD A. 关于甲亢手术治疗, 下列哪项叙述是正确的? A. 通常需切除双侧腺体的 60%~70% B. 处理甲状腺上血管时应远离甲状腺上极 C. 结扎甲状腺下动脉要尽量离开腺体背面靠近颈总动脉处 D. 甲状腺峡部应予保留 E. 止血充分时, 术野可不放置引流 答案 :C A. 甲状腺次全切除术后, 病人出现手足抽搐发作时, 最便捷而有效的治疗是 A. 静脉注射 10% 葡萄糖酸钙或氯化钙 10~20mL B. 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙 2 4g C. 口服维生素 D3 5 万 10 万 U D. 口服双氢速变固醇油剂 E. 停食肉类 乳品和蛋类食品 答案 :A A. 女性,30 岁, 妊娠 6 周发生甲状腺机能亢进, 甲状腺肿大伴有局部压迫症状, 选择下列哪项治疗最恰当? A. 服用抗甲状腺药物 B. 终止妊娠后, 服用抗甲状腺药物 C. 终止妊娠后, 手术治疗 D. 终止妊娠后,I131 治疗 E. 不终止妊娠, 手术治疗 第 7 页

13 答案 :E A. 甲状腺大部切除术后, 呼吸困难和窒息的并发症与了哪项因素无关? A. 手术创伤的应激诱发危象 B. 切口内出血压迫气管 C. 气管软化塌陷 D. 喉头水肿 E. 喉返神经损伤两侧声带麻痹 答案 :A A. 关于甲状腺机能亢进的叙述中, 下列哪项是不正确的? A. 继发甲亢是手术治疗适应征 B. 青少年患者禁忌手术治疗 C. 不准备手术治疗者, 一律不应服用碘剂 D. 手术中结扎 切断甲状腺上极血管时应远离甲状腺上极 E. 甲状腺危象的发生多因术前准备不够所致 答案 :D 第三节甲状腺肿 碘缺乏 ( 地方性甲状腺肿 ) ; 青春期 妊辰期生理需要增加 ( 生理性甲状腺肿 ); 合成分泌障碍 临床表现早期弥漫性增大形成弥漫性甲状腺肿 ( 可继发囊内出血 ) 逐渐, 结节性增大, 多个结节, 形成结节性甲状腺肿 ( 可恶变, 继发性甲亢 ) 继续增大, 胸骨后甲状腺肿压迫症状 : 压迫气管 食管 喉返神经 治疗方式适应症 非手术治疗 手术治疗 ( 甲状腺次全切除 ) 青春期和妊娠期甲状腺肿者 ( 含碘食物 );20 岁以下弥漫性肿大者 ( 甲状腺片 ) 压迫气管 食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大影响生活学习者继发性甲亢结甲疑恶变者 第 8 页

14 A. 突眼性甲状腺肿 B. 桥本氏甲状腺肿 C. 结节性甲状腺肿 D. 甲状腺高功能腺瘤 E. 继发性甲状腺功能亢进 B. 向胸骨后生长延伸的常是 B. 摄取 131 碘减少, 基础代谢率降低的是 答案 :C B A. 下列哪项不是单纯性甲状腺肿的病因? A. 碘的缺乏 B. 甲状腺素合成障碍 C. 甲状腺素分泌障碍 D. 甲状腺素需求增多 E. 长效甲状腺刺激素浓度增高 第 9 页

15 答案 :E 第四节甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 (De Quervain 甲状腺炎 ) 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ( 桥本甲状腺炎 ) 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ( 桥本甲状腺炎 ) 诱因 上呼吸道病毒感染无无 病理 炎症, 甲状腺滤泡破坏继发巨细胞性肉芽肿 自身免疫病, 淋巴细胞 浆细胞浸润甲状腺, 纤维化 自身免疫病, 淋巴细胞 浆细胞浸润甲状腺, 纤维化 临床表现 诊断 颈前突然肿胀伴疼痛颈前区明显压痛后期一般不甲减 呼吸道感染病史 + 颈前区疼痛伴压痛 + 分离现象 ( 基础代谢率, 摄碘率 ) 无痛性弥漫性甲状腺肿甲状腺肿伴质硬后期甲减 ( 甲减最常见原因 ) 甲状腺球蛋白抗体 TgAb (+) 抗甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb(+)( 第八版 ) 无痛性弥漫性甲状腺肿甲状腺肿伴质硬后期甲减 ( 甲减最常见原因 ) 甲状腺球蛋白抗体 TgAb(+) 抗甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb(+)( 第八版 ) A. 下列哪项是 治疗 严重者口服泼尼松 + 甲状腺素 ; 抗生素无效 无治疗, 甲减后口服甲状腺素片 无治疗, 甲减后口服甲状腺素片 桥本甲状 腺肿病的表现特点? A. 常继发于上呼吸道感染 B. 常有基础代谢率增高和甲状腺摄取 131I 量降低的分离现象 C. 组织学上, 腺组织被大量淋巴细胞所浸润, 并形成淋巴滤泡 D. 泼尼松治疗可迅速缓解症状 E. 无基础代谢率降低等甲状腺功能减退表现 答案 :C 第 10 页

16 第五节 甲状腺肿瘤 1 甲状腺腺瘤 病理 临床表现 滤泡状腺瘤 ( 常见 ) 乳头状囊腺瘤 单发结节, 无症状 伴囊内出血时肿物迅速增大伴疼痛 可继发甲亢 恶变 鉴别诊断 治疗 结节性甲状腺肿 甲状腺部分切除术, 需常规术中冰冻 类型好发人群特点 分型 乳头状癌 (80%) 青年人 儿童全部 低度恶性, 多中心发生 ( 占 80%,1/3 累及双侧 ), 淋巴结转移早, 但不影响预后, 预后好 滤泡状癌 (20%) 中年人中度恶性, 侵犯血管血道转移 髓样癌 (7%) - 中度恶性, 起源于 C 细胞, 分泌降钙素 未分化癌 (15% ) 老年人高度恶性, 侵犯周围组织, 基本无手术机会, 预后很差 诊断 分期 甲状腺肿物 ( 质硬 短期增大 )+ 颈淋巴结肿大 +B 超 ( 微小钙化 )= 高度怀疑细针穿刺 ( 发现癌细胞 )= 确诊 年龄 44 岁,TNM0 为 Ⅰ 期,TNM1 为 Ⅱ 期 ;45 岁以上 ( 第八版更新为 AJCC2002 版,T3N0M0 属于 Ⅲ 期 ) 第 11 页

17 123 乳头状癌 未分化癌 治疗 ( 第八版更新 ) 治疗方式适应症 ( 第七版 ) 适应症 ( 第八版 ) 内分泌治疗 口服甲状腺素乳头状癌 滤泡癌 ( 适用于 TSHR+ 的分化型癌 ) I131 治疗 I131 微放疗乳头状癌 滤泡癌,>45 岁, 伴远处转移 乳头状癌 滤泡癌近全或全切术后, 术后有甲状腺组织残余, 摄碘率 >1% 者 放疗 - 未分化癌 第 12 页

18 第六节 甲状腺结节的诊疗原则 1 甲状腺结节的危险因素: 家族史 结节近期突然无痛性增大 单发结节 + 颈部淋巴结肿大 B 超提示低回声肿物 ( 实性肿物 ), 伴有微小钙化 血供丰富 核素显像 : 温结节一般为良性, 冷结节 一部分为恶性 针吸涂片细胞学检查提示癌变 甲状腺结节的治疗 针吸涂片细胞学 (+) 手术 针吸涂片细胞学 (-) 核素扫描 热结节 观察 针吸涂片细胞学 (-) 核素扫描 冷结节 TSH 抑制治疗 3 个月 结节增大 手术 手术 ( 腺叶 + 峡部切除 ) 结节无变化 继续治疗 3 个月 无变化 手术 ( 腺叶 + 峡部切除 ) 第 13 页

19 A. 女性,29 岁 因右侧甲状腺结节行手术治疗, 术中见甲状腺右叶直径 1.5 cm 囊实性结节, 未触及肿大淋巴结, 冰冻切片提示甲状腺乳头状癌 应采取的手术方式是 A. 右侧腺叶切除术 B. 右侧腺叶加峡部切除术 C. 甲状腺近全切除术 D. 甲状腺全切及颈淋巴结清扫术 答案 :B( 按第八版选 C) X. 可用甲状腺素治疗的甲状腺疾病有 A. 单纯性甲状腺肿 B. 甲状腺癌 C. 亚急性甲状腺炎 D. 桥本甲状腺肿 答案 :ABCD A. 在判断甲状腺结节良恶性时, 下列哪项不正确? A. 单发结节恶性机会较多发结节大 B. 囊性结节也可能是恶性的 C. 冷结节 都是恶性的 D. 实性结节的恶性率较高 E. 儿童单发结节的恶性机会较大 答案 :C 第 14 页

20 X. 下列哪些表现有助于甲状腺恶性结节的诊断? A. 结节突发 生长迅速 B. 单发孤立结节 C. 结节随吞咽移动度大 D. 核素扫描为冷结节 答案 :ABD A. 下列哪项不是甲状腺乳头状癌的常见特征? A. 约占成人甲状腺癌的 60% B. 占儿童甲状腺癌的全部 C. 肿瘤大部分为单发病灶 D. 可较早出现颈淋巴结转移 E. 术后五年治愈率可达 90% 答案 :C A. 甲状腺单发结节最应警惕恶性的年龄段为 A. 儿童 B. 年青男性 C. 妊娠妇女 D.40 岁以下妇女 E. 老年人 答案 :A A. 甲状腺单发结节最应警惕恶性的年龄段为 A. 儿童 B. 年青男性 C. 妊娠妇女 D.40 岁以下妇女 E. 老年人 答案 :A 第七节原发性甲状旁腺功能亢进 第 15 页

21 生理 分泌 PTH, 使骨钙溶解释放入血, 血钙 尿磷 血磷 PTH 分泌与血钙负反馈调节, 不受垂体控制 病理甲状旁腺腺瘤 (85%) 增生 (12%) 腺癌 (2%) 分型 Ⅰ 型 ( 骨型 ): 最常见, 骨痛, 伴骨膜下骨质吸收 ( 中指桡侧和锁骨外 1/3) Ⅱ 型 ( 肾型 ): 肾结石 Ⅲ 型 ( 混合型 ) 诊断血钙 >3.0mmol/L;PTH ( 最可靠 最直接 ) 治疗 手术切除 + 术后补钙 A. 下列关于甲状旁腺功能亢进的叙述, 错误的是 A. 原发性甲状旁腺功能亢进中,80% 是由单发甲状旁腺腺瘤引起 B. 慢性肾衰竭可引起甲状旁腺功能亢进 C. 甲状旁腺素 (PTH) 的分泌受垂体控制 D. 甲状旁腺癌也可引起甲状旁腺功能亢进 第 16 页

22 答案 :C 第八节颈部肿块 疾病 临床特点 肿瘤甲状腺癌单发或多发, 青年人及儿童, 乳头状癌多见 恶性淋巴瘤 鼻咽癌 多发, 无痛, 相互粘连, 生长迅速 常伴有鼻钮 炎症急慢性淋巴结炎最常见, 有原发感染灶, 颈侧区和颌下常见, 常伴有疼痛 淋巴结结核 青年人, 多发淋巴结, 寒性脓肿晚期溃破形成窦道或慢性溃疡 先天畸形甲状舌管囊肿单发, 颈前正中舌骨下方 1-2cm 肿物, 随吞咽活动 A. 女性,16 岁,1 个月前发现颈前有 1 个圆形肿物, 近日肿物部位红肿疼痛,6 天前破溃, 流出黄色粘液样液体, 伤口无愈合迹象 最可能的诊断是 A. 颈部淋巴结核 B. 甲状舌管囊肿 C. 甲状腺腺瘤 D. 囊状淋巴管瘤 答案 :A A. 下列关于颈部肿块的叙述, 哪项不正确? A. 甲状腺腺瘤是颈部原发性肿瘤之一 B. 甲状腺舌管囊肿是先天性畸形 C. 颈部恶性肿瘤的 3/4 是转移性肿瘤 D. 颈部肿块发生坏死 溃破 感染时是颈部淋巴结核 E. 囊状淋巴管瘤是位于颈侧区的单发性肿物 答案 :D 第 17 页

23 学科交叉 一 原发性甲亢发病机制内科学 :TSH 受体刺激抗体 (TSAb),95% 阳性 外科学 ( 第七版 ): 甲状腺刺激免疫球蛋白 (TSI 阳性 ); 第八版删除 二 胫前粘液性水肿机制 : 甲亢 : 内科学, 组织淋巴细胞浸润刺激成纤维细胞分泌粘多糖和糖胺聚糖增多 甲减 : 病理学, 甲减导致透明质酸酶活性下降, 含透明质酸的粘液样物质聚集 三 T3 T4 升高意义 诊断价值 : 游离型 (FT)( 首选指标 )> 总甲状腺素 (TT),TSH( 最敏感 ) 内科学 :TT4 稳定 重复性好, 诊断甲亢的主要指标 外科学 :T3 升高 4 倍,T4 升高 2 倍半,T3 更敏感 四 手术指征 妊娠期甲亢 : 外科学手术指征 ( 早中期妊娠 ); 内科学 ( 妊娠 4-6 个月 ) 中重度甲亢 : 外科学手术指征 ( 中度以上甲亢 ); 内科学 ( 中重度长期保守治疗无效者 ) 第二章乳腺疾病 1. 乳房的检查方法及乳房肿块的鉴别诊断 2. 急性乳腺炎的病因 临床表现及防治原则 第 18 页

24 3. 乳腺增生症的临床特点 诊断和处理 4. 乳腺常见良性肿瘤的临床特点 诊断要点和处理 5. 乳腺癌的病因 病理 临床表现 分期诊断和综合治疗原则 1 乳房的解剖 2-6 肋浅筋膜浅层与深层之间 个腺叶 +Cooper 韧带 ) 第一节乳房解剖 生理和检查 2 乳房淋巴回流途径外侧 上侧大部分回流至腋窝淋巴结, 然后回流至锁骨下淋巴结内侧通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结内侧流向对侧乳房下侧沿腹直肌鞘和肝镰状韧带流向肝 第 19 页

25 乳房的检查 乳房皮肤 只要出现橘皮样变 ( 淋巴管受累 ) 酒窝征 ( 累及 Cooper 韧带 ) 提示乳腺癌 两侧乳头不等高, 有乳腺癌可能 触诊顺序 外上 外下 内下 内上 中央淋巴结 胸肌组 肩胛下组 锁骨上 下组 乳头溢液 血性溢液多见于乳管内乳头状瘤 黄色性溢液多见于乳腺囊性增生病 浆液性无色溢液见于正常月经期 乳腺囊性增生病 早期妊娠 乳房 X 线检查 活组织病理检查 1 钼靶 X 线摄影 : 钙化点 (>15 个 /cm2) 毛刺征 2 干板静电摄影 : 具有 边缘增强效应 影像对比性强 最可靠, 包括肿块整块切除送病理 空芯针穿刺活检术 ( 第八版新增 ) 麦默通旋切术 细针吸取活组织细胞学检查 A. 女性,38 岁, 因双乳胀痛伴肿块数年而就诊 查体 : 双乳可扪及多个大小不等的结节, 质韧, 同侧腋窝淋巴结无明显肿大, 挤压乳头时有乳白色液体溢出, 细胞学检查未发现异常细胞 最可能的诊断是 : A. 乳癌 B. 乳房囊性增生 C. 导管内乳头状瘤 第 20 页

26 D. 乳腺结核 答案 :B X. 关于乳腺检查, 下列哪些是错误的? A. 触诊时应用手指掌面循序进行 B. 将乳腺组织抓捏提起进行检查 C. 查腋窝淋巴结时, 应让病人上肢上举 D. 查肩胛组淋巴结时, 应站在病人背后 答案 :BC 第二节急性乳腺炎 好发人群 病因 初产妇, 哺乳 3-4 周常见 1. 乳汁淤积 ( 最重要 ) 1 乳头发育不良 ;2 乳汁过多或婴儿吸乳少 ;3 乳管不通畅 就是堵了 2. 细菌入侵 : 金黄色葡萄球菌 ; 经淋巴管入侵 临床表现 局部 : 红 肿 热 痛 淋巴结肿大 ; 局部波动感 (+) 提示脓肿形成全身 : 发热 WBC 治疗 1. 抗感染 : 青霉素 头孢菌素 大环内酯类 ( 红霉素 阿奇霉素 ) 2. 脓肿形成后 : 放射状切口 乳晕边缘切口 ( 乳晕下脓肿 ), 乳房下缘切口 ( 乳房后脓肿 ) 3. 感染严重或乳瘘形成 : 回奶, 口服溴隐亭或己烯雌酚 第 21 页

27 1. 表浅脓肿 2. 乳晕下脓肿 3. 深部脓肿 4. 乳房后脓肿 第三节乳腺囊性增生病 第 22 页

28 好发人群 岁中年妇女 病理腺管周围增生 ( 伴囊肿形成 ) 腺管内增生 ( 乳头样增生伴乳管囊性扩张 ) 小叶实质增生 临床表现 乳房肿块 ; 乳房胀痛 ( 月经周期有关 ); 少数人浆液性或血性乳头溢液 查体 : 多发小结节 ; 腺体增厚 颗粒感 治疗 中药 + 随诊, 恶变的危险性较正常妇女增加 2~4 倍 X. 乳腺囊性增生病的特点有 A. 乳腺疼痛和结节为突出表现 B. 触诊可触及颗粒样肿块 C. 易发生乳腺癌 D. 一般不必药物治疗 答案 :ABCD 第四节乳腺良性肿瘤 乳腺纤维瘤 导管内乳头状瘤 好发人群青年女性, 外上象限常见经产妇, 乳管壶腹部好发 病理与雌激素的过度刺激有关, 小叶内纤维细胞增生 乳管内带蒂乳头状瘤, 小血管破裂出血 临床表现 单发 (75%), 无明显自觉肿块, 查体 : 质韧 边界清楚 易推动 表面光滑 乳头血性 ( 暗棕色 黄色 ) 溢液 治疗手术 + 病理送检手术切除病变乳管系统 第 23 页

29 第五节乳腺癌 好发人群 病因 病理 岁以上的女性, 乳房外上象限多见 与雌二醇及雌酮有关, 包括月经初潮早 绝经年龄晚 不孕 初次足月产年龄晚 家族发病史 肥胖 脂肪饮食有关 来源于乳腺导管上皮及腺泡上皮 ; 浸润性导管癌最常见, 预后差 转移途径淋巴转移 ( 腋窝淋巴结 锁骨下 锁骨上 ; 胸骨旁 锁骨上 ) 血道转移 : 骨 肺 肝 ( 第八版变化 ) 临床表现乳房肿物 ( 质硬, 不光滑, 与周围分界不清 ) 酒窝征 (Cooper 韧带受累 ); 桔皮征 ( 淋巴水肿 ) 乳头回缩凹陷 不等高腋窝淋巴结肿大, 相互融合 特殊类型炎性乳癌 : 恶性程度较高, 病情进展快炎症的症状 + 癌症的症状, 整个乳房出现红 肿 热 痛 主要以放化疗为主 湿疹样癌 (Paget 病 ): 湿疹 + 癌症症状乳头乳晕的皮肤发红 糜烂 潮湿, 有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变 第 24 页

30 临床分期 (AJCC, 第六版 ) T Tis 原位癌 T1 肿瘤最大直径 2cm T2 最大直径 >2.0cm, 5.0cm T3 最大直径 >5.0cm T4 不论肿瘤大小, 直接侵犯胸壁或皮肤 ( 肋骨 肋间肌 前锯肌, 但不包 括 胸肌 ), 炎性乳癌 N N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋淋巴结转移, 可活动 N2 同侧腋淋巴结相互融合, 或与周围组织粘连 N3 同侧锁骨下淋巴结转移 ; 或同侧锁骨上淋巴结转移 M M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期 0 期 : 原位癌 ; Ⅰ 期 :T+N=1;Ⅱ 期 :T+N=2-3;Ⅲ 期 :T+N=4-5; Ⅳ 期 : 有 M, 有远处转移 第 25 页

31 术式切除范围适应症 乳腺癌根治术 乳房 胸大小肌 腋窝淋巴结 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 组 ( 第八版更新 ) 乳腺癌扩大根治术 根治术 + 胸廓血管 胸骨旁淋巴结清扫 胸骨旁淋巴结转移者 改良根治术保留胸大肌或胸大 小肌 Ⅰ 期,Ⅱ 期 全乳房切除术全乳房原位癌 微小癌 高龄患者 保留乳房的乳腺癌切除术 + 前哨淋巴结活检 肿瘤 药物 适应症 化疗 CAF( 环磷酰胺 多柔比星 氟尿嘧啶 ) TAC( 多西他赛 多柔比星 环磷酰胺 ) 1. 浸润性乳腺癌伴有淋巴结转移 2. 淋巴结阴性但有高危因素患者 (>2cm 分化差 ER PR 阴性 Her-2 过度表达 ) 内分泌治疗 放疗 三苯氧胺 ( 他莫昔芬 ); 芳香化酶抑制剂 ( 绝经后使用 ) ER PR 阳性者 保乳术后 全乳房切除术后 生物治疗曲妥珠单抗 ( 赫赛汀 ) Her-2 阳性者 病例 : 患者女,38 岁, 未绝经, 发现右乳肿物 3 个月,2.5cm, 边界不清, 右侧腋窝可触及肿大淋巴结, 可活动, 乳腺钼靶可见多发微小钙化及 毛刺征, 胸片 腹部 B 超 骨扫描 头颅 CT(-) 1. 诊断? 术前分期? 手术方式? 切除范围? 术后病理 :( 右侧乳腺 ) 浸润性导管癌 II-III 级, 及导管原位癌 脉管内见癌栓, 切缘 基底 乳头未见癌累及 腋窝淋巴结 (1/14) 见癌转移 免疫组化标记结果示 ER++ PR++ Her-2++ Ki-67 约 80% CD34 和 D2-40 提示脉管内癌栓 第 26 页

32 2. 术后综合治疗方案 A. 乳腺癌最常见的部位是 : A. 外上象限 B. 外下象限 C. 内下象限 D. 内上象限 答案 :A X. 乳腺癌的诱发因素, 有循证医学证据的是 : A. 初产年龄 >35 岁 B. 初潮时间早 C. 肥胖 D. 单纯乳腺增生 答案 :ABC A. 乳腺癌的前哨淋巴结活检适合于 A. 癌块 >2 cm B. 癌块 <2 cm C. 临床腋窝淋巴结阴性者 D. 临床腋窝淋巴结阳性者 答案 :C X. 关于乳癌的描述, 下列各项中正确的有 : A. 多见于更年期和绝经前后妇女 B. 最常见 最早的症状是无痛性肿块 C. 癌细胞阻塞静脉回流产生 橘皮样改变 D. 侵犯 Cooper 韧带产生 酒窝征 答案 :ABD A. 下列选项中不属于乳腺癌的术后化疗指征的是 A. 雌 孕激素受体阴性 B. 腋窝淋巴结转移阳性 C. 导管内癌 第 27 页

33 D. 脉管癌栓 答案 :C X. 下列乳腺疾病中, 可出现乳头内陷的有 A. 乳腺癌 B. 浆细胞性乳腺炎 C. 乳腺 Paget 病 D. 急性乳腺炎 答案 :ABC A. 下列关于乳房疾病的叙述, 错误的是 A. 乳腺纤维腺瘤为良性肿物, 无恶变可能 B. 乳管内乳头状瘤恶变率为 6% 一 8% C. 慢性囊性乳腺病常为多发性病变 D. 急性乳腺炎患者几乎都是产妇 E. 乳房内间质也可以发生恶性肿瘤 答案 :A A. 乳腺囊性增生病的主要处理措施是 A. 服药 B. 手术 C. 定期复查 D. 激素治疗 E. 理疗 答案 :C A. 目前认为乳腺癌最有效的检出方法是 A. 防癌普查体检 B. 红外线 C.B 超 D. 钼钯摄片 E. 核磁共振 答案 :D 第 28 页

34 X. 下列哪些皮肤改变是乳腺癌经淋巴道转移的表现? A. 局部的可凹性改变 B. 橘皮样 改变 C. 卫星结节 D. 湿疹样改变 答案 :BC A. 乳癌局部检查中, 下列哪项体征提示预后最差? A. 乳头抬高 内陷 B. 癌块表面皮肤凹陷 C. 局部皮肤充血 发红, 呈现急性炎症改变 D. 乳头 乳晕温疹样改变 E. 局部皮肤 桔皮样 改变 答案 :C A. 下列有关乳腺癌的描述, 哪项是错误的? A. 乳房外上象限发生率最高, 接近 50% B. 骨转移的主要部位是肋骨 C. 橘皮征 是皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞所致 D.Paget 病的原发灶在乳头区的大乳管内 E. 治疗方针应是尽早手术, 辅以放 化疗等 答案 :B A. 下列哪项因素与决定女性乳癌患者预后最密切? A. 原发肿瘤大小 B. 肿瘤所处的象限 C. 手术范围 D. 腋窝有无淋巴结转移及数量 E. 肿瘤激素受体状况 答案 :D A. 女性,46 岁, 左乳外上象限无痛性肿物 3cm 直径, 与皮肤轻度粘连 左腋下可触及 2 个可活动的淋巴结 诊断为 " 乳腺癌 " 按 TNM 分期, 应为 第 29 页

35 A.T1N0M0 B.T1N1M0 C.T2N0M0 D.T2N1M0 E.T2N2M0 答案 :D 2007-( )-A. 女性,35 岁, 产后哺乳期, 右乳红肿,1 周来已扩展至全乳, 体温 36.8 右乳皮肤红肿 边界不清 乳房发硬 无压痛, 未触到肿物, 无波动感, 右腋下触及直径约 1 cm 大小的肿大淋巴结, 尚活动 无压痛 179. 初步诊断是 A. 乳汁淤积 B. 急性乳腺炎 C. 浆细胞性乳腺炎 D. 炎性乳癌 180. 该病人明确诊断后, 应采取的最恰当治疗是 A. 应用抗生素 B. 终止哺乳, 理疗 C. 手术 D. 放疗, 化疗 答案 :D D 纤维腺瘤 乳头状 乳腺癌乳腺增生急性乳腺 浆乳 炎性乳 瘤 炎 癌 发病 岁 岁 岁产后 岁, 岁 年龄 岁 周 非哺乳 常见 部位 外上象限壶腹部外上象限外上象限 - 乳晕附近全乳房 临床 无症状 乳头血 无痛性肿 乳腺周期 红肿热 发病快, 进展快, 特点 性溢液 物 性胀痛 痛 淋巴 乳房肿物 整个乳 结肿大 伴肿胀 房红肿 热痛 体征 单发, 质 挤压后 单发, 质 多发结节, 局部硬结 可有橘皮 橘皮样 韧 边界 乳头血 硬, 与周围 与周围分 伴触痛 样变 变 清楚 易 性液体 分界不清 界不清 ; 或 推动肿物 溢出 弥漫性增 厚 处理 手术切术 切除病 以手术为 保守 + 随 抗感染 手术切除 放化疗 原则 变乳管 主的综合 诊 切开引流 或引流 系统 治疗 第 30 页

36 总结 橘皮样变体征 : 乳腺癌 炎性乳癌 浆细胞性乳腺炎 外上象限为好发部位 : 乳腺癌 乳腺纤维腺瘤 乳腺囊性增生病 乳头内陷疾病 : 乳腺癌 浆细胞性乳腺炎 乳腺 Paget 病 炎性乳癌 考研帮课堂配套电子讲义 第三章腹外疝 考试大纲 1. 疝的基本概念和临床类型 2. 腹股沟区解剖 3. 腹外疝的临床表现 诊断 鉴别诊断要点 外科治疗的基本原则和方法 第一节腹股沟区解剖 1 腹股沟区腹壁层次( 由浅到深 ) 皮肤 皮下脂肪 深筋膜 腹外斜肌腱膜 腹横肌 腹内斜肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪 腹膜 2 腹股沟区的解剖 内环 : 精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙 外环 : 腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙 前壁 : 腹外斜肌腱膜 后壁 : 腹横筋膜 上壁 : 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘 下壁 : 腹股沟韧带和腔隙韧带 内容物 : 精索或子宫圆韧带 3 直疝三角(Hesselbach 三角 ) 是由腹壁下动脉 腹直肌外侧缘 腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区 ; 腹股沟直疝由此区域向前突出 4 股管有两口: 上口为股环 ; 下口为卵圆窝 5 股管有四缘: 前缘为腹股沟韧带 ; 后缘为耻骨梳韧带 ; 内缘为腔隙韧带 ; 外缘为股静脉 第 31 页

37 睾丸下降与腹股沟管的形成 第 32 页

38 第 33 页

39 第二节 疝的基本概念和类型 定义 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位, 通过先天或后天形成的薄弱点 缺损或孔隙进入另一部位, 称为疝 分类腹外疝 ( 疝内容物突向体表 ) 和腹内疝 ( 疝内容物突向腹腔内间隙 ) 病因 1. 腹壁强度降低 腹壁先天性解剖薄弱点 ( 腹股沟疝 股疝 脐疝 ); 先天发育不全 ( 白线疝 ); 后天因素 ( 切口感染导致切口疝 腹肌萎缩导致腹股沟直疝等 ) 2. 腹内压增高慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 易复性疝 疝内容物很容易回纳入腹腔的疝 难复性疝 嵌顿性疝 定义滑动性疝定义 Richter 疝 疝内容物 ( 大网膜常见 ) 不能回纳或不能完全回纳入腹腔内, 但并不引起严重症状者 属于特殊类型难复性疝, 疝内容物下坠落并牵拉腹内脏器 ( 盲肠 阑尾 乙状结肠 膀胱 ) 成为疝囊壁的一部分者 疝囊颈较小而腹内压突然增高时, 疝内容物被卡住, 不能回纳, 肠系膜静脉回流受阻 嵌顿内容物仅为部分肠壁, 系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊 ; 股管常见 Littre 疝嵌顿的小肠是小肠憩室 (Meckel 憩室 ) Maydl 疝 嵌顿内容物为多个肠袢, 状如 W 形, 部分被嵌顿肠管位于腹腔内 绞窄性疝 嵌顿疝未能及时解除, 肠壁及其系膜动脉血流减少, 静脉回流受阻, 最后导致完全阻断, 继发肠坏死 第 34 页

40 A. 哪种腹外疝发生肠管壁疝的机会较多? A. 斜疝 B. 直疝 C. 股疝 D. 脐疝 E. 白线疝 答案 :C A. 腹股沟斜疝 B. 腹股沟直疝 C. 股疝 D. 切口疝 B. 发生率最高的疝是 : B. 最容易发生嵌顿的疝是 : 答案 :A C 第 35 页

41 X. 以下何种疝属于嵌顿性疝? A.Richer 疝 B.Littre 疝 C. 滑疝 D. 逆行性嵌顿 答案 :ABD A. 由肠壁一部分构成了疝内容的疝, 称为 A. 滑疝 B.Richter 疝 C. 嵌顿疝 D. 直疝 E. 股疝 答案 :B 第三节腹外疝 1 腹股沟疝: 斜疝 (75-90%): 疝囊经过深环 ( 内环 ) 突出, 斜行经过腹股沟管 直疝 : 疝囊经直疝三角区直接由后向前突出, 不经过内环 股疝 (3-5%) 其他 : 脐疝 切口疝 白线疝 第 36 页

42 斜疝 腹股沟疝 - 斜疝 直疝鉴别 直疝 发病年龄多见于儿童及成年人多见于老年 突出途径经腹股沟管突出, 可进阴囊由直疝三角突出, 很少进阴囊 疝块外形椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状半球形, 基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会较多极少 A. 关于腹外疝的叙述, 下列哪项是正确的? A. 滑疝多见于左侧 B. 滑疝也属难复性疝 C. 疝内容物以大网膜最多见 D. 直疝多见于中年肥胖者 E. 儿童的嵌顿疝易发生绞窄 答案 :B A. 下列关于腹股沟疝的叙述, 错误的是 A. 滑疝多见于右侧 B. 嵌顿性疝多发生在斜疝 C. 直疝的疝内容物多为小肠和大网膜 D. 难复性疝的主要特点是疝块不能完全还纳 E. 绞窄性疝疼痛减轻, 但肿块仍在, 说明病情好转 答案 :E A. 下列关于腹股沟疝的叙述, 错误的是 A. 斜疝发病率占腹股沟疝的 85 % 一 95 % B. 左侧斜疝较少是因左侧睾丸下降早 第 37 页

43 C. 后天性斜疝的发生常与潜在的先天性解剖异常有关 D. 滑疝常有消化不良和便秘的症状 答案 :C 2 腹股沟斜疝- 先天性 后天性疝鉴别 先天性斜疝 : 睾丸下降带动腹膜形成鞘突, 鞘突未闭, 肠管或网膜经未闭合鞘突进入阴囊 后天性斜疝 : 肠管或网膜推动腹膜, 经内环口进入腹股沟管坠入阴囊, 疝囊和鞘突在精索内筋膜深层共存 腹股沟疝 - 鉴别诊断 鉴别疾病 主要鉴别点 睾丸鞘膜积液肿块完全位于阴囊内 ; 透光试验 (+) 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 站立后肿物变大, 平卧变小, 透光试验 (+); 原因为鞘突未闭合 肿物位于腹股沟管内, 牵拉同侧睾丸肿物移动 隐睾 挤压胀痛, 同侧睾丸缺如 第 38 页

44 A. 男,23 岁, 右腹股沟可复性包块 2 年, 查体 : 肿块还纳后, 压迫内环口不复出, 无压痛, 术中最可能发现 : A. 疝内容物常为大网膜 B. 直疝三角部壁薄 C. 疝囊颈位于腹壁下动脉外侧 D. 盲肠组成疝囊壁一部分 答案 :C 腹股沟疝斜疝 - 先天性疝和后天性疝的鉴别 X. 腹股沟病的发生, 主要与下列哪些解剖因素有关? A. 腹膜鞘状突未闭 B. 精索 ( 或圆韧带 ) 由腹股沟管通过 C. 腹内斜肌的弓状下缘发育不全或位置偏高 D. 腹外斜肌在腹股沟区已形成健膜 答案 :AC 第 39 页

45 腹股沟疝的鉴别诊断腹股沟疝 - 治疗 方法 适应症 非手术 棉线束带或绷带压住深环 一岁以下婴幼儿 手术治疗 疝囊高位结扎术 Bassini 法 内环口 ( 腹膜外脂肪层 ) 结扎疝囊 在精索后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上 幼儿的疝气 成人绞窄疝 多数斜疝 Halsted 法 将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合 McVay 法 在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上 后壁严重薄弱 股疝 Shouldice 法 腹横筋膜重叠缝合, 然后按 Bassini 法修补 较大成人斜疝及直疝 Ferguson 法 ( 加强前壁 ) 在精索前方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上 腹横筋膜完整者 无张力疝修补术 使用疝补片 ( 恢复快 复发率低 ) 多数斜疝及直疝均可采用 第 40 页

46 无张力疝修补术 Lichtenstien 术式 无张力疝修补术 网塞 Rutkow 术式 A. 下列选项中, 不属于无张力疝成形术优点的是 A. 适用于某些有腹压增高的患者 B. 术后下地早, 恢复快 C. 复发率低 D. 较常规手术不易感染 第 41 页

47 答案 :D X. 成人疝修补手术的成功的重要环节有 : A. 修补外环口 B. 关闭疝门 C. 加强或修补腹股沟管管壁 D. 高位结扎疝囊 答案 :BCD 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 方法 适应症 非手术 手法复位 : 头低脚高位 止痛下进行 嵌顿时间在 3~4 小时以内且无腹痛者 ; 年老体弱不能耐受手术者 手术治疗 判断肠管活力 ( 肠管黑紫色 刺激后无蠕动 肠系膜动脉无搏动 ) 1. 有坏死 : 肠切除吻合 2. 无坏死 : 送回腹腔 3. 可疑 : 普绿卡因封闭肠系膜 + 温盐水纱布覆盖观察 分钟, 仍不能确定, 则切除肠管 4. 患者不能耐受肠切除 : 肠管置于腹外, 并肛管减压,7-14 日后二期肠切除吻合 不能非手术治疗者 注 : 凡行肠切除吻合者, 因手术区污染, 单纯高位结扎, 不做疝修补 A. 关于腹股沟嵌疝手法复位的叙述中下列哪项不正确 A. 疝块大 腹壁缺损较大 疝环较松者可试行手法复位 B. 年老体弱或伴其它严重疾病的嵌顿疝病人, 估计肠管无绞窄者可试行手法复位 C. 嵌顿时间在 3~4 小时以内, 尚无腹膜刺激征者试行手法复位 D. 手法复位后, 仍需继续观察腹部情况 E. 手法复位方法简便, 避免了手术之苦, 应该大力推荐 答案 :E X. 下列哪些腹外疝应行紧急手术治疗? A. Littre 疝 B. Richter 疝 C. 难复性疝 第 42 页

48 D. 嵌顿性股疝 答案 :ABD A. 男性,50 岁, 右阴囊可复性肿物 14 年, 不能还纳 1 天, 伴呕吐, 停止排气排便 查体 : 心率 108 次 / 分, 血压 150/105 mmhg, 右阴囊肿大, 压痛明显, 腹膨隆, 肠鸣音亢进, 白细胞 /L, 中性 85% 对该患者的最佳处理是 A. 立即剖腹探查 B. 急诊室留观 C. 止痛, 抗炎 D. 胃肠减压, 择期行修补术 E. 急作腹股沟疝探查, 并作肠切除准备 答案 :E A. 男性,75 岁 因腹股沟斜疝嵌顿 2 天急诊手术 术中见疝囊内有大团小肠, 仍有活力, 并有少量淡黄色渗出液, 松解疝环, 将小肠还纳腹腔并作疝修补术 术后第 2 天, 患者觉腹痛较前加重,T 38.8, 腹部压痛 反跳痛 肌紧张,WBC /L 最可能的原因是 A. 术中腹腔感染 B. 术中损伤肠管 C. 缺血性肠病发作 D. 遗漏腹中坏死肠袢 答案 :D 复发疝 真性复发疝 在疝手术的部位再次发生的疝 遗留疝 初次疝手术时, 除手术处理的疝外, 还有另外的疝 新发疝 手术后再发生的疝, 疝的类型与初次手术时相同或不同, 但解剖部位不同 股疝 定义 股管构成两口四缘 临床特点 疝囊通过股环 经股管向卵圆窝突出的疝 上口 : 股环 ; 下口 : 卵圆窝内缘 : 腹股沟韧带 ; 外缘 : 股静脉 ; 前缘 : 腹股沟韧带 ; 后缘 : 耻骨疏韧带 中年女性或妊娠时多见卵圆窝处出现一半圆形隆起腹外疝中最容易嵌顿手术采用 McVay 修补法或无张力疝修补法 第 43 页

49 A. 下列哪项不是股疝的常见特点? A. 多见于中老年妇女 B. 疝块较小 C. 疝块呈半球形 D. 咳嗽冲击感明显 E. 易嵌顿 易绞窄 答案 :D 切口疝 脐疝 其他疝 主要病因是腹壁切口感染多见于纵行切口 ( 腹壁横行纤维多见 肋间神经损伤导致 ) 经腹直肌切口最易发生, 其次为正中切口临床表现为切口处膨隆或肿块, 较少嵌顿 经脐环突出小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全 ; 经常啼哭和便秘下诱发多属易复性 2 岁之前的小儿适于非手术治疗 2 岁后脐环直径大于 1.5cm 5 岁以上手术治疗 白线疝 白线疝发生于腹壁正中线 ( 白线 ) 的疝绝大多数位于脐上 ( 腹膜外脂肪为最常见疝内容物 ) 还纳疝后可在白线区扪及缺损间隙 第 44 页

50 A. 关于腹外疝的叙述, 下列哪项不正确? A. 腹外疝, 斜疝嵌顿者最多 B. 肠管壁疝发生于股管的较多 C. 腹壁下动脉位于斜疝囊颈的内侧 D. 直疝多见于老年人, 极少嵌顿 E. 最常发生切口疝的是经腹直肌切口 答案 :A A. 发生切口疝最主要的病因是 A. 腹部手术切口为纵行切口 B. 切口过长, 缝合不够严密, 对合差 C. 引流物放置过久 D. 切口发生感染 E. 病人术后腹胀 答案 :D 第四章腹外损伤 考试大纲 1. 腹部损伤的分类 病因 临床表现和诊治原则 2. 常见内脏损伤的特征和处理 第一节腹部损伤概述 第 45 页

51 1. 病因开放性损伤 刀刺 枪弹 弹片 ( 锐器伤多见 ) 最常见损伤部位 : 肝 小肠 胃 结肠 大血管等闭合性损伤 坠落 碰撞 冲击 挤压 拳打脚踢 ( 钝器伤多见 ) 最常见损伤部位 : 脾 肾 小肠 肝 肠系膜等特殊类型 : 上腹挤压伤, 易伤及十二指肠 胰腺 ; 骨盆骨折易伤及直肠和尿道 第 46 页

52 A. 腹部外伤中最容易受损的器官是 : A. 肝 B. 十二指肠 C. 肾 D. 脾 答案 :D 临床表现 第 47 页

53 分类表现损伤器官 腹腔内出血 弥漫性腹膜炎 脉率加快, 血压不稳, 失血性休克移动性浊音 (+) 腹痛, 胃肠道症状 ( 恶心 呕吐 便血 呕血 腹胀等 ), 感染性休克反跳痛 肌紧张 气腹征 肾 脾 胃肠道 胆道 膀胱 腹腔内出血 + 弥漫性腹膜炎 肝 胰腺 特异性症状血尿 排尿困难肾 尿道 睾丸疼痛 阴囊血肿和阴茎异常勃起 十二指肠 左肩部放射痛 脾 右肩部放射痛 肝 2 诊断 (1) 有无内脏损伤 1 早期出现休克征象者 ( 尤其是失血性休克 ); 2 有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心 呕吐等消化道症状者 ; 3 有明显腹膜刺激征者 ; 4 有气腹表现者 ; 5 腹部出现移动性浊音者 ; 6 有便血 呕血或尿血者 ; 7 直肠指检发现前壁有压痛或波动感, 或指套染血者 (2) 什么脏器受到损伤 有下位肋骨骨折者, 有肝或脾破裂的可能 ; 有骨盆骨折者, 提示有直肠 膀胱 尿道损伤的可能 血 尿淀粉酶升高者, 提示胰腺损伤 胃肠道穿孔 腹膜后十二指肠穿孔 (3) 是否有多发性损伤 一处脏器多处损伤 多个脏器损伤 腹部 + 其他部位损伤 多发伤优先处理顺序 : 心跳骤停 窒息 ( 心肺复苏 )> 大量外出血 > 开放性 张力性气胸 > 颅脑外伤 > 腹部损伤 (4) 诊断困难怎么办 1 进行其它辅助检查 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 穿刺阳性率 90% 以上 穿刺点 : 麦氏点或脐水平线与腋前线交界处 第 48 页

54 不凝血, 提示系实质性器官破裂 ; 胃肠内容物或脓性液体提示胃肠道损伤 ; 胆汁提示肝脏损伤 胰腺损伤时, 可测定其淀粉酶含量 穿刺禁忌症 : 严重腹腔胀气 中晚期妊娠 既往腹部手术史 躁动不能合作者 X 线检查 膈下新月形阴影, 提示胃或肠管破裂 ( 小肠破裂可能无气腹表现 ) 腰大肌影消失, 提示腹膜后血肿 肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折, 提示肝破裂 2 进行严密观察三不 : 不搬动 ; 不止痛 ; 不进食 3 剖腹探查 : 症状 体征逐渐加重 ; 有气腹 ; 有出血 5. 治疗原则 穿透性开放伤和闭合性腹内损伤多需手术 抗休克治疗 : 力争纠正休克, 收缩压 90mmHg 下手术 诊断明确者, 可止痛或镇静 胸部有穿透伤者, 麻醉前行胸腔闭式引流 首选气管内插管麻醉 ; 首选腹正中切口 探查顺序 : 肝 脾 膈肌 ; 胃肠道及其系膜 ; 盆腔器官 ; 胃后壁及胰腺 ; 十二指肠二 三 四段 处理顺序 : 出血性损伤 > 污染重的穿破性损伤 > 污染轻的穿破性损伤 第 49 页

55 A. 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术, 在诊断腹部损伤时, 其阳性率可达 A. 90% B. 80% C. 70% D. 60% E. 50% 答案 :A X. 腹部损伤手术治疗的处理, 哪些是正确的? A. 依受伤的部位选用就近切口或右侧经腹直肌切口探查 B. 一般应先探查胃肠等空腔脏器及盆腔, 然后探查肝 脾等实质性脏器 C. 探查过程中, 发现一处损伤就应立即修复一处, 避免遗漏 D. 肝破裂手术后, 在肝周或创面应留置引流物 答案 :AD A. 下列哪项不是腹部损伤后手术探查的可靠指征? 第 50 页

56 A. 腹痛 B. 肠鸣音消失 C. 膈下有游离气体 D. 血压有下降趋势 E. 脉搏增快, 体温升高 答案 :A A. 下列哪项关于腹部损伤的叙述是正确的? A. 因多数腹部损伤涉及内脏而伤情严重, 死亡率一般在 30% 以上 B. 有腹膜破损者为穿透伤 ( 多伴内脏损伤 ) C. 涉及内脏的开放性损伤, 诊断常较困难 D. 穿透伤的入 出口与伤道呈一条直线 E. 伤口大小与伤情严重程度成正比 答案 :B A. 下列情况中, 腹膜刺激征最轻的是 A. 消化道穿孔 B. 脾破裂 C. 急性胆囊炎 D. 急性重症胰腺炎 答案 :B 第二节常见腹部损伤 脾脏损伤 占比最常见, 腹部损伤的 40-50%( 第八版新增 ); 闭合性损伤的 20%~ 40% 分型中央型破裂 ; 被膜下破裂 ; 真性破裂 (85%) 临床特点 处理原则 破裂部位多见于脾上极及膈面 ; 经常合并肋骨骨折腹痛 ( 左上腹为著 ) 左肩背部疼痛, 腹腔内出血, 失血性休克为主要表现 抢救生命第一, 保脾第二 1. 无休克或容易纠正的一过性休克, 影像学检查证实脾脏裂伤比较局限 表浅, 无其它腹腔脏器合并伤者, 可不手术 ( 绝对卧床休息 1 周, 禁食水, 第八版新增 ) 2. 脾中心部碎裂, 脾门撕裂, 行全脾切除术 第 51 页

57 A. 有关脾破裂, 哪项是错误的? A. 发病率占腹部损伤的 40 %~ 50% B. 真性破裂约占脾破裂的 85% C. 脾破裂的治疗原则是紧急手术处理 D. 成人脾切除术后, 暴发型感染的发病率一般认为不超过 1% E. 脾切除术后暴发型感染以大肠杆菌为主要病原 答案 :E 第 52 页

58 肝脏损伤 占比 临床特点 分级 ( 第八版变化 ) 处理原则 腹部损伤的 20%~30%( 第八版更新 ); 右肝损伤多见 腹腔内出血 ( 低血压 休克 )+ 腹膜刺激征 ( 腹痛 反跳痛 肌紧张 ) + 胆道出血 ( 呕血 黑便 ); 易继发肝脓肿 I 级 - 裂伤深度 <1cm+ 小包膜下血肿 ; II 级 - 裂伤深度 1cm-3cm+ 周围性穿透伤 ; III 级 - 裂伤深度 >3cm+ 中央型穿透伤 ; Ⅳ 级 - 肝叶离断 损毁, 含巨大中央型血肿 ; Ⅴ 级 - 肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤 彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏和建立通畅引流 1. 血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员, 可非手术治疗 ; 2. 控制出血 : 纱布填塞 + 阻断肝十二指肠韧带 (<20 分钟 ) 3. 手术方式 : 肝单纯缝合 肝动脉结扎 ( 结扎固有动脉危险 ) 肝切除术 ( 适用于粉碎性肝叶破裂 ); 纱布填塞法 第 53 页

59 A. 关于肝破裂的描述. 下列哪项是错误的? A. 肝损伤常合并胆汁性腹膜炎 B. 肝破裂右肝较左肝多 C. 肝破裂如肝静脉主干有损伤, 有并发空气栓塞的可能 D. 肝破裂应行肝叶切除术 E. 肝破裂常有胆道出血 答案 :D A. 男性,30 岁, 由 5 米高处跌下 2 小时, 腹痛来院,BP 100/70mmHg, P 120 次 / 分, 腹膜刺激征 (+ ), 血红蛋白 100 g/l,x 线片示右隔升高 初步诊断是 A. 肝破裂 B. 脾破裂 C. 胃破裂 D. 腹膜后血肿 答案 :A 第 54 页

60 占比 十二指肠损伤 发病率很低, 多见于十二指肠降部 水平部 临床特点 多见于上腹部损伤严重的腹膜后感染症状 ( 右侧腰痛 右肩痛 右侧睾丸放射痛 ) 破裂发生在腹腔部分有明显的腹膜炎症状 检查 X 线 : 右肾和腰大肌轮廓模糊 ; 腹膜后或横结肠系膜根部气泡, 积气, 肾脏轮廓清 ; 口服造影剂时见外溢 处理原则 处理困难 (1. 十二指肠内有强酸性胃液 胰液 胆汁, 容易并发瘘 ; 2. 位置深在, 显露困难 ) 手术方式 : 十二指肠破裂修补术 ; 十二指肠空肠 Roux-en-Y 吻合术 ; 注 : 十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减压手术 ( 胃造瘘 空肠造口 胆总管造瘘等 )+ 修补周围放置引流 A. 腹部闭合性损伤手术探查时发现横结肠系膜根部有较多气泡, 应高度怀疑的创伤是 A. 横结肠破裂 B. 十二指肠破裂 C. 空肠破裂 D. 直肠破裂 答案 :B 胰腺损伤 第 55 页

61 临床特点 多见于上腹部损伤, 尤其交通事故后车把 方向盘挤压上腹 ; 损伤部位常在胰颈 体部 ; 常并发胰瘘 ; 胰损伤的死亡率在 20% 腹膜炎 : 胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和肌紧张 ; 经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎, 或形成胰腺假性囊肿 检查 淀粉酶升高 : 腹腔穿刺液及血 尿淀粉酶升高 CT 扫描 : 显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血 积液 处理原则 彻底清创 完全止血 制止胰液外漏 ( 手术修补 + 禁食 + 全胃肠外静脉营养 + 生长抑素 ) 及处理合并伤 1. 胰腺部分破裂而主胰管未断者 : 作修补 2. 胰体尾断裂 : 行胰体尾切除, 头侧主胰管结扎, 缝合胰腺断面 3. 胰头断裂 : 结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端, 胰尾侧断端行空肠 Roux-y 吻合术 4. 放置引流 :10 天以上 结肠损伤 临床表现 严重的腹膜炎症状 : 因结肠内容物液体成分少而细菌含量多严重的腹膜后感染气腹征 处理原则 一期修补或切除吻合 : 裂口小 污染轻 全身情况良好 ( 限于右半结肠 ), 必要时近端结肠造瘘 A. 修补或肠切除吻合 B. 肠外置或造口术 C. 两者均可 D. 两者均不可 B. 小肠损伤的手术方法是 : B. 结肠损伤的手术方法通常是 答案 :A B 总结 血尿淀粉酶升高疾病 : 急性胰腺炎 胰腺损伤 胃肠道穿孔 肠梗阻腹部损伤最常见器官 : 脾脏腹部开放性损伤最常见器官 : 肝腹部闭合性损伤最常见器官 : 脾脏腹部首选切口 : 腹部损伤探查口 ( 腹正中切口 ); 腹膜炎探查切口 ( 右侧旁正中切口 ); 急性 第 56 页

62 单纯性阑尾炎 ( 右下腹麦氏切口 ) 临床思维 第五章急性化脓性腹膜炎 考试大纲 1. 急性弥漫性腹膜炎和各种腹腔脓肿的病因 病理生理 诊断 鉴别诊断和治疗原则 第一节腹膜的解剖生理概要 解剖 脏腹膜 壁腹膜 覆盖内脏表面, 受内脏神经 ( 植物 N) 支配, 对疼痛不敏感定位差, 对牵拉膨胀敏感 ; 多表现为脐周痛 覆盖于腹壁盆腔内面, 受躯体神经 ( 周围 N) 支配, 对疼痛敏感定位准确 ; 表现为压痛, 反跳痛, 肌紧张 分区 大腹腔 ( 腹腔 ) 小腹腔 ( 网膜囊 ) 壁层和脏层腹膜之间潜在腔隙 ; 男性是封闭的, 女性是开放的 胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙, 经小网膜孔与大腹腔相通, 前壁由小网膜囊覆盖 生理 分泌功能 每日约分泌 150 ml 液体润滑内脏, 当受刺激时分泌增多 第 57 页

63 吸收功能 有强大的吸收作用可吸收积液 血液 空气 上腹大于下腹 修复功能 当腹膜受损时, 纤维蛋白渗出沉积形成粘连, 防止感染扩散并修复受损组织, 但广泛粘连易引起肠梗阻 壁层腹膜 脏层腹膜 小网膜囊 A. 有关腹膜的叙述, 哪项正确? A. 腹膜是由上皮细胞组成的一层薄膜 B. 网膜不是腹膜形成的 C. 腹膜的面积约 1m2 (1.7-20m2) D. 壁腹膜主要受肋间神经和腰神经支配, 痛觉敏感, 定位准确 答案 :D 第 58 页

64 第二节 急性弥漫性腹膜炎 定义 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称之为急性弥漫性腹膜炎 病因 原发性腹膜炎 ( 自发性腹膜炎 ) 婴儿和儿童的原发性腹膜炎多为溶血性链球菌血性播散导致 ; 肝硬化导致 SBP 继发性腹膜炎混合感染 : 大肠杆菌 ( 最常见 ) 厌氧拟杆菌 肠球菌 腹腔内器官穿孔和损伤引起的腹壁或内脏破裂 ( 最常见 ) 腹内脏器炎症扩散 腹部手术污染腹腔等 病理生理 细菌 胃肠内容物 腹膜充血水肿 大量浆液性渗出 ( 体液丢失 酸碱平衡失调 ) 脓液 ( 感染中毒性休克 ) 肠管麻痹腹腔脓肿 粘连 : 局限性腹膜炎 局限性脓肿 不同程度粘连 肠梗阻 临床表现 症状 体征 腹痛 ( 持续性全腹剧烈疼痛 ) 感染中毒症状 ( 高热 口干 呼吸急促 ) 腹胀 ( 病情严重的标志 ) 体温 脉搏 血压 腹式呼吸减弱 压痛 反跳痛 腹肌紧张 木板样强直 ( 腹膜炎的主要标志 ) 肠鸣音减弱 消失 ( 肠麻痹 ) 直肠前窝饱满 触痛 ( 盆腔脓肿 ) 辅助检查 腹部立位平片 腹腔诊断性穿刺 膈下游离气体 : 胃肠穿孔小肠普遍胀气, 并有多个小液平面 : 肠麻痹 草绿色透明 : 结核黄色 浑浊含胆汁 食物残渣 : 上消化道穿孔血性 淀粉酶高 : 急性坏死性胰腺炎恶臭液体 : 急性化脓性阑尾 ( 稀薄脓性 ) 绞窄性肠梗阻 ( 血性 ) 治疗 保守治疗原则 半卧位 禁食水 胃肠减压 纠正水电质紊乱 ( 维持尿量 30-50ml/H) 抗感染 ( 三代头孢 + 甲硝唑 ) 营养支持 第 59 页

65 急性弥漫性腹膜炎及常见病因 腹部切口类型 急性胰腺炎术后引流 第 60 页

66 A. 对诊断困难的的急性化脓性腹膜炎病便, 应做哪项检查以协助明确诊断 : A. 内镜检查 B.X 线钡餐检查 C. 诊断性腹腔穿刺 D. 选择性血管造影 E. 肝 胆 胰 CT 扫描 答案 :C A. 下列关于急性化脓性腹膜炎的体征中, 哪项是错误的? A. 腹式呼吸减弱 B. 有腹肌紧张 C. 腹壁肿胀及静脉曲张 D. 全腹压痛及反跳痛 E. 肠鸣音减弱或消失 答案 :C A. 急性化脓性腹膜炎时的腹部标志性体征是 A. 腹式呼吸减弱或消失 B. 腹部压痛 腹肌紧张和反跳痛 C. 腹胀 D. 肠鸣音减弱或消失 答案 :B 第三节 膈下脓肿 第 61 页

67 第四节 腹腔脓肿 类型 病因 临床表现 ( 发热 +) 治疗 膈下脓肿 平卧位最低位置 ; 右膈下 ( 胆囊 阑尾 胆管炎症 ); 左膈下 ( 脾 胃来源 ) 肩 颈部牵涉痛 ; 呃逆 ; 胸痛肝浊音界扩大 ( 右膈下脓肿 ) X 线 : 膈肌升高, 肋膈角模糊 积液 1. 经皮穿刺插管引流术 ( 体壁接近的 局限的单房脓肿 ) 2. 经肋缘下或后腰部切开引流术 盆腔脓肿 站立时最低位置 ; 阑尾穿孔 结直肠术后 ( 肠瘘 ) 直肠刺激症状 ( 里急后重 粘液便 ) 膀胱刺激症状 ( 尿频 排尿困难 ) 直肠前壁触痛及波动感 1. 保守 ( 坐浴 物理热疗 ) 2. 手术 ( 男性 : 经直肠前壁穿刺引流 ; 已婚女性 : 经后穹窿穿刺引流 ) 肠间脓肿 消化道 ( 胃 小肠 ) 穿孔等 腹胀 腹痛 腹部包块腹部 X 线 : 肠间距增宽 小肠积气 1.B 超引导下穿刺下引流 2. 开腹手术 第 62 页

68 A. 女性,34 岁, 溃疡病穿孔行修补术后 10 天, 体温 38, 黏液便 4-6 次 / 天, 伴有里急后重及尿频 排尿困难, 直肠指诊前壁有肿物 此患者应考虑是 A. 细菌性痢疾 B. 肠道功能紊乱 C. 膀胱炎 D. 盆腔脓肿 E. 直肠癌 第 63 页

69 答案 :D A. 患者, 男,33 岁, 因急性穿孔性阑尾炎伴局限性腹膜炎, 行阑尾切除术后 5 天, 体温 38 度以上, 白细胞计数 18X10^9/L 腹痛腹胀, 大便 3-5 次 / 天, 伴下坠感, 应考虑是 A. 盆腔脓肿 B. 并发肠炎或痢疾 C. 并发膈下脓肿 D. 切口感染 答案 :A 第五节 腹腔间隔室综合征 定义 腹内压 20mmHg 伴有与腹腔高压有关的器官功能障碍 病因 病理生理 诊断 腹壁因素 : 瘢痕 巨大疝修补术后腹腔因素 : 腹腔内出血 胃肠扩张 腹腔积液 肠静脉栓塞等 肾功能衰竭 : 腹内高压, 回心血流减少 血压低 + 肾静脉受压迫 ; IAP(intra-abdominal pressure)>15mmhg 少尿,IAP>30mmhg 无尿 ; 呼吸功能衰竭 : 腹腔高压, 膈肌上移 呼吸抑制, 高碳酸血症 ; 其他 : 肝衰竭 肠道缺血等 膀胱测压 : 仰卧位 Foley 膀胱测压 腹腔开放术 第 64 页

70 第六章胃 十二指肠疾病 考试大纲 1. 胃十二指肠疾病的外科治疗适应证 各种手术方式及其治疗溃疡病的理论基础 术后并发症的诊断与防治 2. 胃十二指肠溃疡病合并穿孔 出血 幽门梗阻的临床表现 诊断和治疗原则 3. 胃良 恶性肿瘤的病理 分期和诊治原则 第一节 解剖 生理 1 胃的大体解剖 食管 贲门 ( 门齿 40cm) 幽门 十二指肠 前后二壁, 胃大弯 胃小弯 贲门胃底部 U 区 胃体部 M 区 幽门部 L 区 胃的韧带 : 胃 - 膈韧带 肝 - 胃韧带 脾 - 韧带 胃 - 结肠韧带 胃 - 胰韧带 2 胃的血管 来源于腹腔 A, 血供丰富 胃大弯 : 胃左 A 胃右 A 胃短 A 第 65 页

71 胃小弯 : 胃网膜左 A 胃网膜右 A 胃后壁 : 脾 A 胃后 A 胃的静脉和同名 A 伴行汇入门静脉 3 胃的神经 ( 副交感 ) 促进胃运动和分泌 (1) 左迷走神经在贲门前面分出肝胆支和胃前支 (lartajet 前神经 ) (2) 右迷走神经在贲门后面分出腹腔支和胃后支 (lartajet 后神经 ) (3)lartajet 神经距幽门 5~7cm 进入胃窦, 形似鸦爪, 管理幽门的排空功能 3 胃的淋巴引流 (1) 腹腔淋巴结群 (2) 幽门上淋巴结群 (3) 幽门下淋巴结群 (4) 胰脾淋巴结群 第 66 页

72 4 胃的引流淋巴分组 (1) 贲门右区 (2) 贲门左区 (3) 沿胃小弯 (4) 沿胃大湾 (5) 幽门上区 (6) 幽门下区 (7) 胃左 A 周围 (8) 肝总 A 周围 (9) 腹腔 A 周围 (10) 脾门 (11) 脾 A 周围 (12) 肝十二指肠 (13) 胰头十二指肠后 (14) 肠系膜血管根部 (15) 结肠中 A 旁 (16) 腹主 A 旁 5 胃壁结构及生理 第 67 页

73 胃腺位于粘膜下层 : 主细胞 ( 胃底 体 ): 分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞 ( 胃底 体 ) : 分泌盐酸和抗贫血因子 G 细胞 ( 胃窦 ): 分泌胃泌素 D 细胞 ( 胃窦 ): 分泌生长抑素 每日分泌 1500~2500mL 胃液 基础分泌 : 不受食物刺激时的自然胃液分泌 餐后分泌 : 头相 : 胃迷走神经反射 ( 乙酰胆碱 ) 胃相 : 胃泌素 肠相 : 肠促胃液素 第 68 页

74 第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 十二指肠溃疡 胃溃疡 发病机制 ( 八版删除 ) 1. 高胃酸 ( 壁细胞增多 迷走神经张力增高 ); 2. 幽门螺杆菌 (95%) 1. 胃排空延缓 十二指肠液返流 ( 低胃酸 ) 2. 胃黏膜屏障损害 (NSAID 糖皮质激素 胆汁返流 酒精 幽门螺杆菌感染 ) 好发部位胃小弯十二指肠球部 胃溃疡分型 Ⅰ 型 : 胃小弯, 低胃酸 ; Ⅱ 型 : 胃十二指肠复合溃疡, 高胃酸 ; Ⅲ 型 : 幽门, 高胃酸 ; Ⅳ 型 : 胃小弯高位, 低胃酸 ; 手术指征 ( 八版删除 ) 穿孔, 大出血, 瘢痕性幽门梗阻, 顽固性溃疡 穿孔, 大出血, 瘢痕性幽门梗阻, 顽固性溃疡, 直径超过 2.5cm, 高位溃疡, 怀疑癌变, 胃十二指肠复合溃疡 术式 ( 部分术式八版删除 ) 1. 胃大部切除术 2. 高选择性迷走神经切断术 3. 选择性 迷走神经干切断 + 胃窦切除术或幽门成形术 1. 远端胃大部切除术 ( 毕 Ⅰ 吻合 ):Ⅰ 第 69 页

75 A. 下列关于胃溃疡的叙述, 正确的是 A.95% 的胃溃疡位于胃小弯 B.II 型胃溃疡癌变的可能性最大 C. 胃溃疡病人不易引起胆汁反流 D. 胃溃疡的幽门螺杆菌检出率不到 50% E. 伴胃炎者少, 抗酸药物治疗效果好 答案 :A 第 70 页

76 术式手术范围治疗机制 穿孔缝合术 ( 第八版新增 ) 沿纵轴修补 + 溃疡活检 主要针对并发症, 需序贯内科治疗 胃大部切除术 毕 Ⅰ 吻合 ( 胃 - 十二指肠吻合 ) 毕 Ⅱ 吻合 ( 胃 - 空肠吻合 ) 1. 切除远侧胃的 2/3~3/4 和部分十二指肠球部 2. 吻合口 : 毕 Ⅰ 术式 3-4cm; 毕 Ⅱ 术式输入袢高于输出袢 1. 切除了胃窦部, 减少胃酸分泌 2. 切除了大部胃体, 壁细胞数量减少 3. 切除溃疡病好发部位 4. 外科切除溃疡病灶 Roux-en-Y 吻合 胃迷走神经切断术 ( 第八版删除 ) 迷走神经干切除 + 幽门成形或胃窦切除术 选择性迷走神经切断 + 幽门成形或胃窦切除术 迷走神经左 右主干 lartajet 前 后神经 1. 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激, 消除了神经性胃酸分泌 2. 壁细胞对胃泌素敏感性降低, 减少了体液性胃酸分泌 高选择性迷走神经切断 切断支配胃体 胃底的迷走神经, 保留鸭爪 毕 Ⅰ 吻合毕 Ⅱ 吻合 Roux-en-Y 吻合 霍霍 式 霍式 第 71 页

77 波式 毕 Ⅱ 吻合方式 莫式 艾式 选择性迷走神经切断术 + 幽门成形术 X. 关于胃十二指肠溃疡病手术治疗的叙述中, 下列哪些是正确的? A. 胃大部切除术是切除胃远侧的 2/3-3/4 B. 毕 Ⅱ 式胃大部切除术易使吻合口张力增加, 术后溃疡复发率高 C. 毕 Ⅰ 式胃大部切除术一般适用于十二指肠溃疡 D. 高选择性胃迷走神经切断术不需附加引流手术 答案 :D A. 下列哪项不是高选择性迷走神经切断术的优点? A. 不需附加引流手术 B. 消除神经性胃酸分泌, 不引起胃滞留 C. 保留了幽门括约肌功能 D. 保留了正常的胃容积 E. 手术效果稳定, 术后无溃疡复发率 答案 :E A. 哪项是毕 Ⅰ 式胃大部切除术的优点? A. 适用于各种情况的胃十二指肠溃疡 B. 吻合口张力较小 C. 即使十二指肠溃疡未能切除, 术后也能愈合 第 72 页

78 D. 术后胃肠道功能紊乱较少 E. 术后溃疡复发率较低 答案 :D X. 十二指肠球部溃疡并幽门梗阻患者可选择的手术方式有 A. 胃大部切除术 B. 高选迷走神经切断术 C 胃空肠吻合术 D. 迷走神经干切断术加胃窦部切除术 答案 :A D A. 下列关于胃十二指肠病手术治疗叙述正确的是 : A. 胃 II III 型胃溃疡行胃大部切除的范围应不少于胃的 60% B. 胃肠吻合口 5-6cm 为宜 C. 毕 Ⅱ 手术溃疡复发率高 D. 选择性迷走神经切断术不需要做胃引流手术 答案 :A A. 男性,57 岁, 胃窦部溃疡直径 1.5cm, 内科治疗 8 周无效, 应采取的手术方式是 A. 毕 I 式胃大部切除术 B. 毕 Ⅱ 式胃大部切除术 C. 选择性迷走神经切断术 D. 高选择性迷走神经切断术 答案 :A A. 男性,57 岁, 胃窦部溃疡直径 1.5cm, 内科治疗 8 周无效, 应采取的手术方式是 A. 毕 I 式胃大部切除术 B. 毕 Ⅱ 式胃大部切除术 C. 选择性迷走神经切断术 D. 高选择性迷走神经切断术 答案 :A 第 73 页

79 术后早期并发症 临床特点 处理原则 术后梗阻 输入襻 急性梗阻 : 多发生于毕 Ⅱ 式结肠前输入袢对胃小弯术式 ; 上腹剧痛 呕吐 ( 量少, 不含胆汁 ) 慢性梗阻 : 餐后半小时上腹绞痛, 呕吐 ( 量大, 大量胆汁, 呕吐后腹痛缓解 ) 属于闭袢性梗阻, 手术治疗 禁食 胃肠减压 手术 ( 输入袢 - 输出袢侧侧吻合 ) 输出襻 发生于毕 Ⅱ 式结肠后吻合或术后肠粘连, 上腹部饱胀, 呕吐 ( 胆汁 + 胃内容物 ) 手术 吻合口 多见于吻合口过小和吻合口水肿, 同输出袢梗阻 多经保守治疗可缓解 术后晚期并发症 第 74 页

80 临床特点 处理原则 碱性反流性食管炎 倾倒综合征 毕 Ⅱ 术后数月至数年, 碱性胆汁 胰液 肠液返流, 上腹或胸骨后烧灼痛 呕吐 早期倾倒综合征 ( 低血容量性 ): 餐后半小时内, 心悸 出汗 面色苍白 腹泻 晚期倾倒综合征 ( 低血糖性 ): 餐后 2-4 小时, 出冷汗 脉搏细弱 胃粘膜保护剂 + 促胃动力 + 考来烯胺 ( 第八版删除 ) 饮食调整疗法 ( 少量多餐 ) 生长抑素 饮食调整疗法 ( 少量多餐 ) 生长抑素 食物中添加果胶 溃疡复发腹痛 溃疡出血抑酸 + 抗 HP 营养性并发症 体重减轻, 贫血 ( 铁和维生素 B12 缺乏 ) 补充铁剂 维生素 钙剂 迷走神经切断术后腹泻 腹泻哌丁胺 ( 易蒙停 ) 残胃癌 胃十二指肠病人行胃大部切除术后 5 年以上, 残胃发生的原发癌 手术治疗 X. 胃大部切除术后碱性反流性胃炎的典型临床表现是 A. 剑突下持续烧灼痛, 进食后加重, 抗酸剂无效 B. 胆汁性呕吐, 呕吐后疼痛依旧 C. 脂肪泻 D. 体重减轻 答案 :ABD A. 男性,42 岁, 毕 II 式胃大部切除术后两年, 上腹部有烧灼痛, 抗酸剂治疗无效, 有时呕吐, 内含胆汁, 吐后腹痛无缓解, 体重减轻, 胃镜下黏膜充血 水肿 易出血 最可能的诊断是 A. 输入段综合症 B. 输出段梗阻 C. 碱性反流性胃炎 D. 吻合口梗阻 E. 吻合口溃疡 第 75 页

81 答案 :C A. 患者, 男,35 岁 6 天前因溃疡病出血行毕 Ⅱ 式胃大部切除术,2 天来上腹胀满, 进食后半小时尤甚, 常恶心 呕吐, 吐出胆汁样液体, 量较多, 不含食物, 呕吐后症状缓解 查体 : 轻度脱水, 上腹略饱满, 轻度压痛 最可能的诊断是 A. 吻合口梗阻 B. 输入襻梗阻 C. 输出襻梗阻 D. 倾倒综合征 答案 :B A. 女性,55 岁 10 天前行胃癌根治术, 术后 3 天拔出胃管开始进流食 3 天来进食后半小时出现右上腹胀痛, 伴呕吐, 吐出物为大量胆汁, 吐后症状缓解 此患者最可能的诊断是 A. 急性输入袢梗阻 B. 慢性输入袢梗阻 C. 输出袢梗阻 D. 吻合口梗阻 答案 :B A. 右上腹突发剧痛 局部有腹膜刺激征 B. 上腹饱胀 呕吐食物和胆汁 C. 上腹部突发剧痛 频繁呕吐 不含胆汁 D. 进食后心悸 出汗 恶心 腹泻 E. 剑突下持续烧灼痛, 进食后加重, 抗酸剂无效 B. 胃大部切除术后, 输出段梗阻可有 B. 胃大部切除术后, 碱性返流性胃炎可有 答案 :B E 十二指肠球部前壁穿孔 单纯穿孔缝合术 胃十二指肠溃疡大出血 第 76 页

82 病因病理 好发部位十二指肠为球部后壁 ( 胃十二指肠溃动脉 胰十二指肠上动脉出血 ); 胃溃疡为胃小弯处 ( 胃左 右动脉分支 ) 大出血 每分钟出血量超过 1ml 临床表现 取决于出血量和出血速度 : 呕血和柏油样便 晕厥 失血性休克 肠鸣音亢进 诊断及治疗 急诊纤维胃镜 ; 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影禁止上消化道造影检查 治疗 非手术 输血 留置胃管 ( 去甲肾上腺素盐水, 每 4-6 小时一次 ) 抑酸 生 长抑素 内镜治疗 急诊胃镜 ( 需要患者血流动力学稳定 ), 内镜下止血 手术出血部位贯穿缝扎术 胃大部切除术 ( 第八版更新 ) 十二指肠后壁出血机制 第 77 页

83 胃窦溃疡伴活动性出血 十二指肠球部溃疡大出血 A. 并发大出血的胃十二指肠溃疡所在部位一般多见于 : A. 幽门或十二指肠球前壁 B. 胃小弯或十二指肠球后壁 C. 胃大弯或十二指肠外侧壁 D. 胃底部或十二指肠球后部 答案 :B 瘢痕性幽门梗阻 第 78 页

84 发病机制 幽门梗阻发病三种机制 : 痉挛 炎症水肿 瘢痕, 合并低钾低氯性碱中毒 临床表现反复发作的呕吐, 量大 ( ml), 呕吐为腐败酸臭的宿食, 不含胆汁 消瘦 上腹部胃型 胃蠕动波 振水音 诊断 上消化道造影 盐水负荷试验 胃扩张 6 小时候仍有钡剂残留提示胃潴留 24 小时仍有残留提示瘢痕性幽门梗阻 空腹留置胃管, 注入生理盐水 700ml,30 分钟后回收超过 350ml 提示幽门梗阻 ( 第八版删除 ) 鉴别诊断 痉挛或水肿型幽门梗阻 ; 胰头癌和壶腹周围癌 ; 胃癌 手术治疗指征瘢痕性幽门梗阻 术前准备 禁食 + 胃肠减压 + 高渗温盐水洗胃 术式 1. 胃大部切除术为主 ;2. 迷走神经切断术加胃窦部切除 ;3. 胃空肠吻合 123 瘢痕性幽门梗阻 第三节 胃癌 胃癌的病理特征 癌前病变 胃腺瘤性息肉 慢性萎缩性胃炎 残胃 胃粘膜肠上皮化生 第 79 页

85 大体病理 早期胃癌指仅局限于黏膜或黏膜下层者, 不论病灶大小 有无淋巴结转移分型 :I 隆起型 ; II 表浅型 ; III 凹陷型小胃癌 ( 直径 <10mm), 微小胃癌 (<5mm), 一点癌 ( 只在胃镜下活检发现 ) 进展期胃癌 : 癌组织侵及肌层为中期胃癌 ; 病变侵及浆膜下层或超出浆膜侵及邻近脏器或有转移者为晚期胃癌分型 :BorrmannI 息肉型 ( 肿块型, 第八版 );BorrmannII 溃疡局限型 ; BorrmannIII 溃疡浸润型 ;Borrmann; BorrmannIV 弥漫浸润型 ( 皮革胃 ) 组织学分型普通型 (WHO2000) : 腺癌 ( 肠型和弥漫型, 第八版新增 ) 乳头状腺癌 管状腺癌 低分化癌 粘液细胞癌 印戒细胞癌特殊型 : 类癌 腺鳞癌 鳞癌 未分化癌 扩散和转移直接蔓延 : 胃壁可浸润 6cm, 十二指肠浸润 3cm 以内 ; 血行转移 : 肝转移最常见 ; 种植转移 :Krukenberg 瘤淋巴转移 : 最重要转移途径, 终末期左锁骨上淋巴结转移 早期胃癌的分期 第 80 页

86 进展期胃癌的分型 管状腺癌 印戒细胞癌 A. 关于胃癌的淋巴转移, 下列哪项是正确的? A. 胃癌浸润深度与淋巴结转移无相关关系 B. 淋巴转移不是胃癌的主要转移途径 C. 无跳跃式淋巴结转移 D. 恶性程度较高或较晚期的胃癌可转移至锁骨上淋巴结 E. 区域淋巴结转移部位与原发肿瘤的部位无关 答案 :E A. 胃癌晚期血行转移最多见的部位是 A. 胃 B. 胰 C. 肺 D. 肝 答案 :D A. 下列哪种疾病与胃癌发病无关? 第 81 页

87 A. 萎缩性胃炎 B. 胃溃疡 C. 胃息肉 D. 胃平滑肌瘤 E. 胃大部切除术后残胃 答案 :D A. 早期胃癌 B. 小胃癌 C. 微小胃癌 D. 进展期胃癌 E. 晚期胃癌 B. 癌灶直径 5mm B. 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌 答案 :C A A. 确定早期胃癌的主要指标 : A. 侵犯深度 B. 肿瘤直径 C. 生长方式 D. 是否淋巴转移 答案 :A A. 癌组织侵入黏膜下层并有淋巴结转移 B. 癌组织直径 2cm 侵入胃壁肌层 C. 癌灶侵出浆膜并有淋巴结转移 D. 皮革胃 B. 属于早期胃癌的是 B. 预后最差的是 答案 :A D 胃癌的临床表现和诊断 临床表现 缺乏特异性 ; 中老年男性 + 长期上腹不适 + 食欲下降 消瘦乏力 体重下降 + 晚期左侧锁骨上淋巴结无痛性肿大 第 82 页

88 诊断 1.X 线钡餐 ( 气钡双重造影 ) 2. 纤维胃镜 ( 最主要, 可取得病理学证据 ) 3. 腹部 B 超和 CT( 观察肝 腹腔淋巴结等 ) 4. 大便潜血 (+) 5. 肿瘤标记物 (CEA CA19-9 CA125 CA72-4) A. 男性,62 岁, 胃溃疡多年,2 个月来上腹痛发作频繁, 无规律, 食欲下降 该患者需要进行的检查有 A. 大便潜血检查 B. 胃酸测定 C. 胃镜检查并取活检 D. 腹部平片 答案 :ABC 上消化道造影 : 龛影 半月征 第 83 页

89 上腹部 CT: 胃壁局限增厚胃癌的治疗 手术治疗 手术原则 切除范围 整块切除病灶 + 清扫区域淋巴结 + 重建消化道 胃壁切缘距肿瘤 5cm 以上, 距贲门 幽门 3-4cm 以上淋巴结清扫程度 A 级,D( 手术清扫站数 )>N( 已转移站数 ) 且切缘 1cm 内无癌细胞浸润 ;B 级 D=N, 切缘 1cm 内有癌细胞浸润 ; C 级, 有肿瘤残余 ; 手术方式 早期胃癌 : 内镜下黏膜切除 胃部分切除 保留幽门的胃切除 D1 根治手术进展期胃癌 : 胃癌根治术 D2( 切除胃 十二指肠 清扫 1,2 站淋巴结 切除大小网膜 横结肠系膜前叶 胰腺被膜 ) 扩大胃癌根治术 联合脏器切除术 姑息手术 化学治疗进展期胃癌均需化疗 ; 早期胃癌有高危因素者 ( 分化差 肿瘤面积 >5cm2 淋巴结有转移 多发癌灶 年龄 <40 岁 ) 核心药物 : 氟尿嘧啶 铂类 全胃切除术远端胃大部切除术 D1:Nos.1-7 D1:Nos.1,3,4sb,4d,5-7 D2:D1+Nos.8a,9,10,11,12 D2:D1+Nos.8a,9,11p,12a A. 行胃癌根治术时, 手术切除最少应离癌肿边缘多远才算足够? A.1 2cm B.2 4cm C.4 6cm D.6 8cm E.8 10cm 第 84 页

90 答案 :C( 七 八版教材明确为 5cm, 既往教材 6-8cm) A 男性,50 岁 胃溃疡病史 10 年, 近 2 个月患者腹痛加重, 失去规律, 经多种药物治疗无效, 体重下降 查体 : 浅表淋巴结无肿大, 腹平软, 上腹部有压痛 99. 就目前资料考虑, 最可能的诊断是 A. 胃溃疡复发 B. 胃溃疡癌变 C. 合并胃泌素瘤 D. 复合性溃疡 100. 为明确诊断, 最优意义的检查是 A. 粪隐血试验 B. 血清胃泌素测定 C. 钡餐造影 D. 胃镜检查 101. 根据诊断, 最佳的处理方法是 A. 胃粘膜保护剂治疗 B. 质子泵抑制剂治疗 C. 根除幽门螺杆菌 D. 手术治疗 答案 :B D D 第四节 胃肠道间质瘤 病理 临床表现 胃肠道未定向分化的间质细胞起源病变位于平滑肌组织内, 境界清楚, 成球形或半球形, 黏膜表面形成溃疡出血 60-70% 出现在胃,20-30% 在小肠 上腹不适, 常有消化道出血 诊断上消化道造影 ( 类圆形缺损 ); 胃镜 ( 粘膜下肿物, 可伴顶端中心溃疡 ) 免疫组化 :CD117 CD34 阳性恶性诊断指标 : 肿瘤长径 >5cm, 核分裂数 >5 个 /50 第 85 页

91 第七章小肠疾病 考试大纲 1. 肠梗阻的分类 病因 病理生理 诊断和治疗 2. 肠炎性疾病的病理 临床表现和诊治原则 3. 肠系膜血管缺血性疾病的临床表现和治疗原则 第一节 解剖生理概要 1 构成: 由十二指肠 空肠 回肠组成 全长 米 ; 十二指肠长 25 30cm, 小肠上 2/5 为空肠, 下 3/5 为回肠 2 淋巴: 空肠黏膜下有散在的孤立淋巴结 回肠黏膜下则有许多淋巴集结 3 生理功能: 是食物消化和吸收的主要场所. 每天吸收内源物质 ( 约 8000ml) 及经口摄入的液体 ( 约 2000ml). 屏障功能 4 肠道血供 来自肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 5 小肠血供 来自肠系膜上动脉 支空 回肠动脉 回结肠动脉 第 86 页

92 1 肠梗阻的原因分类 第二节 肠梗阻 第 87 页

93 2 肠梗阻血运有无障碍 单纯性肠梗阻 : 肠内容物通过受阻, 无血运鄣碍 绞窄性肠梗阻 : 梗阻伴有肠壁血运障碍 肠梗阻部位 : 高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 结肠梗阻 ( 第八版更新 ): 属于闭袢性肠梗阻 X. 哪几种疾病所致的肠梗阻属闭袢性肠梗阻? A. 肠蛔虫堵塞 B. 乙状结肠扭转 C. 横结肠癌 D. 小肠套叠 答案 :BC A. 下列哪项不是引起机械性肠梗阻的原因 A. 肠管扭转 第 88 页

94 B. 肿瘤 C. 肠道闭锁 D. 铅中毒 E. 嵌顿疝 答案 :D 肠道病理 早期 中期 肠梗阻的病理生理 梗阻部位以上近段肠管蠕动增强 扩张, 梗阻段以下空虚 肠管扩张严重, 肠壁压力高, 静脉回流受阻, 肠壁充血 水肿 增厚, 暗红色 全身病理 后期 ( 绞窄性 ) 闭袢性梗阻 水 电解质和酸碱失衡 动脉血运障碍, 肠管黑紫色, 坏死穿孔, 腹腔内粪臭味渗出液 肠腔内压力极高, 易缺血坏死 穿孔, 继发弥漫性腹膜炎 十二指肠梗阻 : 丢失 HCI, 继发代谢性碱中毒小肠梗阻 : 丢失碱性肠液, 继发代谢性酸中毒 血容量下降 休克 呼吸和心脏功能障碍 胃肠液每日 8000ml, 丢失于体外 肠腔内 腹腔内, 导致低血容量休克 肠道水肿及血运障碍, 导致细菌和毒素移位, 导致感染中毒性休克 腹胀 腹内压升高 膈肌升高 下腔静脉回流较少 单纯性小肠梗阻 麻痹性小肠梗阻 鱼刺骨状 第 89 页

95 肠梗阻的临床表现 症状痛阵发性绞痛, 自觉 气块 窜动, 持续剧烈腹痛提示绞窄 吐高位梗阻 ( 呕吐早 频繁 ) 低位梗阻 ( 呕吐晚 呈粪样 ) 胀全腹胀 ( 低位梗阻 麻痹性梗阻常见 ) 继发弥漫腹膜炎 ( 严重腹胀 ) 闭 停止排气排便 ; 绞窄性肠梗阻可有血性粘液粪便排出 体征视肠型 蠕动波 腹部不对称腹胀 触单纯梗阻 ( 压痛 ) 绞窄 ( 压痛 反跳痛 肌紧张 ) 叩绞窄时移动性浊音 (+) 听 机械性肠梗阻 ( 气过水声 金属性肠鸣音 ) 麻痹性肠梗阻 ( 肠鸣音减弱 消失 ) X 线 腹平片 : 多数气 - 液平面 气胀肠袢 鱼骨刺 状 : 空肠黏膜 结肠袋 : 结肠梗阻 单纯性小肠梗阻 3 肠梗阻的诊断 (1) 是否肠梗阻? 什么性质? 是机械性还是麻痹性? 机械性 : 绞痛 + 肠鸣音亢进 +X 线部分肠管气液平 麻痹性 : 腹胀 + 肠鸣音减弱或消失 +X 线全部肠管 ( 包括结肠 ) 扩张 是单纯性还是绞窄性? 第 90 页

96 1 腹痛持续性剧烈疼痛 2 病情发展迅速, 早期出现休克 3 有明显腹膜刺激征 4 腹胀不对称, 腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块 5 消化道出血者 7 腹部 X 线检查见孤立 突出胀大的肠拌 不因时间而改变位置, 或有假肿瘤状阴影 ; 或肠间隙增宽, 提示有腹腔积液 是完全性还是不完全性的? (2) 是什么部位?( 高位 : 呕吐早, 频繁 ; 低位 : 呕吐晚, 粪样呕吐物, 腹胀明显 ) (3) 是什么原因? 1 粘连性肠梗阻 : 既往腹部手术 损伤或炎症史者 ;2 新生婴儿 : 肠道先天性畸形 ;32 岁以内小儿 : 肠套叠 ;4 儿童 : 蛔虫团 ;5 老年人 : 肿瘤及粪块堵塞 假肿瘤征 ( 第八版删除 ) 孤立肠袢 绞窄性肠梗阻 A. 绞窄性肠梗阻的临床表现, 哪项是错误的? A. 出现腹膜刺激征 B. 持续剧痛无缓解 C. 呕吐血性或棕褐色液体 D. 肠鸣音消失 E.X 射线显示膨胀突出的孤立肠袢随时间改变位置 答案 :E 第 91 页

97 A. 下列哪项不是绞窄性肠梗阻的临床表现 A. 便隐血阳性 B. 腹痛剧烈而持续 C. 腹部有固定压痛和腹膜刺激征 D. 移动性浊音阳性或腹穿有血性液体 E. 呕吐呈反射性, 吐出物为食物或胃液 答案 :E A. 急性持续性腹痛阵发性加剧并休克, 最可能的疾病是 A. 急性阑尾炎 B. 绞窄性肠梗阻 C. 泌尿系结石, 肾绞痛 D. 外伤性肝破裂 E. 急性单纯性肠梗阻 答案 :B A. 男性,26 岁, 餐后打篮球, 半小时后剧烈腹痛,6 小时后来院, 伴恶心呕吐 查体 : 全腹腹膜炎体征, 以中腹部明显, 肠鸣音弱 血淀粉酶 64 U/dl, 腹穿抽出淡血性液, 淀粉酶为 64 U/dl, 考虑诊断为 A. 急性出血坏死性胰腺炎 B. 急性胆囊炎 C. 急性阑尾炎 D 上消化道穿孔 E. 绞窄性肠梗阻 答案 :E A. 下列肠梗阻表现中, 揭示发生肠胶窄可能性较小的是 A. 发病急, 疼痛重而持续 B. 腹膜刺激征明显, 有休克表现 C. 呕吐物为血性液体 D. 有多次腹部手术史, 反复发作腹痛 答案 :D 第 92 页

98 肠梗阻的治疗 基础治疗 胃肠减压 治疗肠梗阻的重要方法 ; 胃管或小肠减压管 ( 第八版新增 ) 补液 纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡 抗感染 肠屏障功能受损导致 ; 加用抗厌氧菌的抗生素 其他治疗生长抑素 ( 第八版新增 ) 镇静剂 解痉剂 ( 第八版删除 ) 手术治疗 手术指征 单纯解除梗阻的手术 绞窄性肠梗阻 肿瘤 先天性肠道畸形 非手术治疗无效 粘连松解术 肠套叠或肠扭转复位术 肠切除吻合术是否绞窄的判断 ( 同嵌顿性疝 ); 大量绞窄肠管活性不能确定, 先还纳腹腔观察 24 小时, 必要时二次开腹探查 肠造口或肠外置术 + 二期手术 低位肠梗阻, 尤其结肠适用 ; 病人情况极严重, 不能耐受复杂手术 小肠减压管 第 93 页

99 常见的肠梗阻类型 粘连性肠梗阻肠扭转肠套叠 临床特点 1. 最常见 ( 更新为 40-60%) 2. 腹腔内手术 炎症史 3. 机械性肠梗阻为主要表现 1. 闭袢 绞窄性 ; 2. 多见于术后粘连 乙状结肠冗长 饱餐后剧烈运动等 ( 八版新增 ) 3. 小肠扭转多见于青壮年 ; 4. 乙状结肠扭转多见于男性老年人,X 线见巨大的马蹄状双腔充气肠袢, 钡灌肠呈 鸟嘴 形 1.2 岁以下的儿童常见 ; 多为回 - 结肠型 2. 腹痛 血便 ( 果酱样 ) 和腹部肿块 3. 腹部触及腊肠形肿块 4. 钡灌肠 杯口状 弹簧状 表现 治疗 1. 单纯性肠梗阻多非手术治疗 2. 手术治疗仅适用于绞窄 反复发作 长期保守无效者 1. 小肠扭转 : 扭转复位术或切除吻合术 2. 乙状结肠多 : 早期行肛管减压 后期行肠切除吻合或造瘘术 早期非手术疗法 ( 空气灌肠复位,90% 有效 ) 有腹膜刺激征者手术 粘连性肠梗阻 第 94 页

100 粘连性肠梗阻 乙状结肠扭转 钡剂灌肠呈 鸟嘴 形 小肠扭转 小肠 - 小肠型套叠 第 95 页

101 空气灌肠 杯口 状 A. 粘连性肠梗阻 B. 肠套叠 C. 两者都有关 D. 两者都无关 B. 血便 B. 阵发绞痛 小肠 - 结肠型套叠 答案 :B C A. 肠套叠的三大典型症状是 A. 腹痛 发热 黄疸 B. 腹痛 脓血便 发热 C. 腹痛 血便 里急后重 D. 腹痛 血便 腹部肿块 E. 血便 腹部肿块 发热 答案 :D A. 乙状结肠扭转时钡灌肠 X 线检查可见扭转部位钡剂受阻, 呈现 A. 中断 B. 杯口 C. 鸟嘴 D. 线状 E. 倒 3 征 答案 :C A. 下列关于肠扭转的叙述, 错误的是 A. 以逆时针扭转者多见 B. 突然改变体位可诱发 C. 肠内容物骤增时易发生 D. 常存在肠管及其系膜解剖异常因素 答案 :A A. 下列关于腹膜粘连的叙述中, 错误的是 A. 多为腹腔手术或炎症的后果 B. 粘连可引起肠梗阻 C. 粘连越广, 肠梗阻越重 第 96 页

102 D. 目前尚无有效的预防粘连的方法 答案 :C A. 男性,80 岁,6 小时前晨练后突发左下腹痛, 恶心未吐,2 天来尚未排便, 既往无大病 查体 : 腹胀, 左下腹有压痛, 未及明显肿块, 肠鸣音亢进, 直肠指检阴性 111. 该患者最可能的诊断是 A. 缺血性肠病 B. 乙状结肠扭转 C. 小肠扭转 D. 肠系膜动脉栓塞 112. 对该患者的诊断和治疗有价值的措施是 A. 扩血管药物 B. 选择性动脉造影 C. 钡灌肠 D. 胃肠减压 答案 :B C 第三节肠系膜血管缺血性疾病 原因 1 肠系膜上动脉栓塞 : 心房纤颤 心瓣膜病 2 肠系膜上动脉血栓形成 : 动脉硬化性阻塞或狭窄 3 肠系膜上静脉血栓形成 : 门脉高压 真红增多症 手术损伤 临床表现 ( 动脉栓塞 ) 1. 早期发病急骤, 突发剧烈的腹部绞痛, 恶心呕吐频繁, 腹泻腹部平坦 柔软, 可有轻度压痛, 肠鸣音活跃或正常 ( 严重的症状与轻微的体征不相称 ) 2. 后期出现呕血 血便 ; 腹部压痛 腹肌紧张 肠鸣音消失等腹膜刺激征 ; 腹腔穿刺血性液 诊断 主要靠病史 + 症状 + 选择性动脉造影 治疗 早诊断 早治疗 1. 保守治疗 : 血管扩张剂 + 抗凝 2. 肠系膜上动脉栓塞可行取栓术 ; 如果已有肠坏死, 应作肠切除术 3. 术后并应继续行抗凝治疗 第 97 页

103 肠系膜上动脉栓塞 - 选择性造影泵入罂粟碱 尿激酶 42 小时后 A. 某心脏病患者突发剧烈全腹痛,3 小时不缓解, 下列哪项检查应为首选? A. 钡剂肠系造影 B. 肠系膜血管造影 C. 钡灌肠 D. 腹腔镜 E. 纤维结肠镜 答案 :B 第四节肠感染性 炎性疾病 克罗恩病 肠结核 肠伤寒穿孔 克罗恩病 部位 末端回肠 ( 溃疡型结核 ) 回肠末段回肠末段 临床特点 岁的青年及中年 2. 溃疡型可有右下腹疼痛 腹泻 3. 并发症 : 不全肠梗阻 肠穿孔 1.80% 穿孔发生于回盲瓣 50cm 内 2. 突然发生右下腹痛 弥漫性腹膜炎 1. 又称 末端回肠炎 2. 病变呈节段性分布 ; 可累及肠道全层 ; 病变粘膜见裂沟状深溃疡 卵石路面状 3. 腹泻 ( 粘液血便 ) 腹痛 体重下降 治疗 1. 原则上应先进行一段抗结核治疗和全身支持疗法 2. 回盲部结核应作右半结肠切除 3. 急性肠穿孔行肠切除术或腹腔引流术 1. 手术时应取腹腔渗液作伤寒杆菌培养 2. 穿孔缝合术 + 腹腔引流 ( 一般不做肠切除吻合 1. 手术适应证 : 肠梗阻 狭窄, 慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿, 肠内外瘘, 长期持续出血 ; 2. 手术应切除病变部位包括近远侧肉眼观正常肠管 2 cm( 八版更新 ), 作端端肠吻合 3. 术后复发率 >50% 第 98 页

104 A. 嵌顿性股疝 B. 肠蛔虫团堵塞 C. 急性乙状结肠扭转 D. 急性肠套叠 E. 肠系膜上动脉栓塞 B. 常以单纯机械性不完全性肠梗阻为表现的是 B. 以严重的症状和轻微的腹部体征不相称为其特点的是 答案 :B E 临床思维 第 99 页

105 第八章阑尾疾病 考试大纲 1. 不同类型阑尾炎的病因 病理分型 诊断 鉴别诊断 治疗和术后并发症的防治 第一节阑尾的解剖 1 阑尾的位置 结构 起于盲肠根部, 附于盲肠后内侧壁, 三条结肠带的会合点 体表投影约在脐与右骼前上棘连线中外 1/3 交界处, 称为麦氏点 (McBurney 点 ) 长约 5-10cm, 粘膜层可分泌液体 粘膜下层含有丰富淋巴组织 深层有嗜银细胞 ( 类癌来源 ) 2 阑尾的位置 1 回肠前位 2 盆位 3 盲肠后位 : 临床体征轻, 易误诊, 手术切除困难 4 盲肠下位 5 盲肠外侧位 6 回肠后位 3 血供 阑尾动脉 : 回结肠动脉的终末动脉 有血运障碍时易致阑尾坏死 阑尾静脉 : 回流入门静脉, 阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿 第 100 页

106 4 神经 由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入第 脊髓胸节 急性阑尾炎发病开始时, 常表现为脐周的牵涉痛, 属内脏性疼痛 A. 下列与阑尾相关的叙述, 错误的是 A. 阑尾动脉是终末动脉 B. 阑尾组织中含有丰富的淋巴滤泡 C. 阑尾炎发病时的脐周痛属内脏性疼痛 D. 成人切除阑尾将损害机体的免疫功能 E. 阑尾黏膜深部有嗜银细胞, 与类癌发生有关 答案 :D 第二节急性阑尾炎 急性阑尾炎的病因 病理 病因 1 阑尾管腔阻塞 : 淋巴滤泡增生 (60%); 粪石 (35%); 2 细菌入侵 : 革兰阴性杆菌和厌氧菌 3 其他 : 阑尾先天畸形, 如过长 官腔细小 ( 第八版新增 ) 临床 急性单纯性阑尾炎 病变多只限于粘膜和粘膜下层 ; 阑尾外观轻度肿胀, 浆膜充血 失去正常光泽 伴少量纤维素性渗出 第 101 页

107 病理分型 急性化脓性阑尾炎 ( 急性蜂窝织炎性阑尾炎 ) 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿 阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层, 管壁各层有小脓肿形成, 浆膜高度充血, 表面覆以纤维素性 ( 脓性 ) 渗出物 阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液, 形成局限性腹膜炎 阑尾管壁坏死或部分坏死, 呈暗紫色或黑色 ; 穿孔部位多在阑尾根部和尖端 ; 可引起急性弥漫性腹膜炎 大网膜移至右下腹部, 将阑尾包裹并形成粘连 临床表现 诊断 临床表现 症状腹痛 : 转移性右下腹痛 ( 起于上腹或脐周,6-8 小时后转移 ) 胃肠道症状 : 恶心 呕吐 里急后重 腹泻 ( 渗出多, 导致盆腔刺激 ) 全身症状 : 发热 休克 体征 单纯性 : 右下腹麦氏点固定压痛化脓性 坏疽性 : 腹膜刺激征 ( 反跳痛 腹肌紧张 ) 阑尾周围脓肿 : 右下腹包块 ( 右下腹饱满 压痛性肿块 ) 辅助四项试验 : 结肠充气试验 (Rovsing); 腰大肌试验 (Psoas): 闭孔内肌试验 (obturator) 直肠指检 诊断 转移性右下腹痛 + 麦氏点压痛 + 体温 白细胞升高 鉴别诊断 1. 胃十二指肠溃疡穿孔 : 突发剧烈上腹痛, 腹壁板样强直,X 线膈下游离气体 2. 右侧输尿管结石 : 肾绞痛 尿中红细胞 (+) B 超见结石 3. 妇产科疾病 ( 异位妊娠破裂 ; 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 ; 卵巢囊肿蒂扭转 ) 4. 急性肠系膜淋巴结炎 Meckel 憩室 第 102 页

108 关于转移性右下腹痛 1 属于内脏神经支配( 通过交感神经丛与脊髓第 胸节相连 ) 2 内脏神经疼痛特点为: 范围弥漫, 定位不准确 牵涉到其它部位 故阑尾炎早前疼痛可能开始于上腹部或脐周围 3 当阑尾炎严重涉及壁层腹膜时疼痛转移到右下腹 4 故阑尾炎转移性右下腹疼痛特点存在由内脏神经疼痛向躯体神经疼痛转化过程 腰大肌试验 结肠充气试验 闭孔内肌试验 A. 81. 诊断急性阑尾炎最有意义的体征是 A. 右下腹固定压痛 B. 腰大肌试验阳性 C. 结肠充气试验阳性 D. 闭孔内肌试验阳性 答案 :A A. 下列可协助诊断急性阑尾炎的体征中, 哪项不正确? A. 右下腹固定压痛是阑尾炎的主要体征 第 103 页

109 B. 右下腹腹膜刺激征提示阑尾炎症已不是早期阶段 C. 腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深 D. 闭孔内肌试验阳性提示阑尾位置较低 E. 结肠充气试验阴性可排除阑尾炎诊断 答案 :E 急性阑尾炎的治疗 并发症 手术治疗 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性 坏疽性阑尾炎 穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿 技术要点 腹腔镜阑尾切除术 ( 第八版新增 ) 麦氏切口, 切口一期缝合, 也可腹腔镜下切除 麦氏切口, 用湿纱布蘸净脓液后关腹, 一期缝合 探查口 ( 右下腹经腹直肌切口 ) 清除腹腔脓液或冲洗腹腔, 放置腹腔引流 冲洗切口, 一期缝合 抗生素治疗 联合中药治疗 超声引导下穿刺抽脓或置管引流 距盲肠 0. 5 cm 处结扎,1.0cm 处切断阑尾 ; 断端碘酒 酒精 盐水消毒三遍 ; 荷包缝合包埋残端 兼具诊断和治疗功能适用于各型阑尾炎, 视野好, 损伤小 保守治疗 仅适用于单纯性阑尾或发病大于 72 小时者, 多数患者转为慢性阑尾炎 第 104 页

110 并发症 急性阑尾炎并发症 腹腔脓肿阑尾周围脓肿 盆腔脓肿常见 ; 阑尾周围脓肿主要保守治疗 ( 中药 + 抗感染 + 理疗 +3 个月后切除 ); 盆腔脓肿, 可出现腹痛 腹泻 高热, 主要 B 超引导下穿刺引流 内 外瘘形成 门静脉炎 多见于阑尾周围脓肿患者 经阑尾静脉回流入门静脉感染 ; 寒战 高热 肝肿大 黄疸 ; 治疗选用阑尾切除 + 全身抗感染 阑尾切除术后并发症 出血切口感染粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪瘘 再次手术 最常见 ; 术后 2-3 发热 + 伤口局部红肿 ; 拆除缝线 + 充分引流 早做 早下床 钡灌肠可明确诊断 无弥漫腹膜炎可非手术治疗 列昂尼德 罗戈佐夫 (1961 年 4 月 29 日 ) 腹腔镜阑尾切除术 急性阑尾炎 第 105 页

111 A. 患者, 男,33 岁, 因急性穿孔性阑尾炎伴局限性腹膜炎, 行阑尾切除术后 5 天, 体温 38 度以上, 白细胞计数 18X109/L, 腹痛, 腹胀, 大便 3-5 次 / 天, 伴下坠感, 应考虑是 : A. 盆腔脓肿 B. 并发肠炎或痢疾 C. 并发膈下脓肿 D. 切口感染 答案 :A 2011-( )-A. 患者, 女,35 岁 2 天前开始腹痛, 先上腹后脐周, 有阵发性加剧, 伴恶心, 呕吐 2 次胃内容物, 腹泻 3-5 次 / 日, 查体 : 体温 37.5 度, 下腹中部压痛, 轻度肌紧张, 肠鸣音活跃 化验 WBC /L, 大便常规 WBC2-4 腹部 X 线平片未见膈下游离气体, 中下腹可见数个液气平面 113 最可能的诊断是 : A. 急性阑尾炎 B. 急性胃肠炎 C. 急性盆腔炎 D. 急性肠梗阻 114 该患者腹部 X 线平片出现液气平面的原因是 : A. 为肠梗阻的表现 B. 为腹泻的表现 C. 有肠麻痹 D. 盆腔炎症刺激所致 答案 :A B A. 急性阑尾炎可发生的并发症不包括下列哪项? A. 腹腔脓肿 B. 腹腔内出血 C. 内瘘形成 D. 外瘘形成 E. 门静脉炎 答案 :B A. 急性阑尾炎发病已四天, 腹痛稍减轻, 但仍发烧, 右下腹可触及有压痛的肿块, 应 A. 立即手术, 切除阑尾 B. 立即手术, 切除肿块 C. 立即手术, 腹腔引流 D. 暂不手术, 用广谱抗菌素治疗 E. 用广谱抗菌素治疗, 不需手术 答案 :D 特殊类型阑尾炎 类型临床特点治疗原则 第 106 页

112 小儿急性阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎 老年人急性阑尾炎 AIDS/HIV 感染病人阑尾炎 小儿大网膜发育不全病情发展较快且较重 穿孔率及死亡率高体征不典型 ( 右下腹压痛及肌紧张, 重要体征 ) 临床常见, 炎症易扩散腹膜炎常见, 妊娠中期压痛部位上移, 肌紧张和反跳痛均不明显 主诉不强烈, 体征不典型, WBC 不高 穿孔率较高,WBC 不高 早期手术 早期手术 ( 妊娠 4-6 月为手术最佳时期 )+ 黄体酮 ; 35+ 周可同时行阑尾切除 + 剖宫产 早期手术 早期诊断并手术治疗 A. 保守治疗 B. 抗生素治疗 C. 先保守治疗, 必要时手术 D. 手术治疗 B. 小儿阑尾炎如何治疗 : B. 妊娠 36 周的阑尾炎如何治疗 : 答案 :D D A. 患者, 女,28 岁, 宫内孕 27 周, 体温 38 度, 恶心未吐, 查体 : 右侧腹部压痛, 诊断为急性阑尾炎, 下列处理中不正确的是 : A. 使用广谱抗生素 B. 剖宫产加阑尾切除术 C. 黄体酮 D. 阑尾切除术 答案 :B A. 男性,10 岁, 腹痛 1 天, 伴恶心 呕吐 稀便 2 次,T38, 右下腹肌紧张, 有明显压痛, 白细胞 15x 10/L 最恰当的治疗是 A. 给予镇静剂 B. 给予解痉剂, 服用肠道抗生素 第 107 页

113 C. 输人广谱抗生素观察 D. 急症手术 答案 :D A. 处理妊娠期急性阑尾炎的措施, 下列哪项不正确? A. 以非手术治疗为主 B. 妊娠后期应及早手术 C. 围手术期加用黄体酮 D. 手术切口需偏高, 以减少对子宫的刺激 E. 术后使用广谱抗生素 答案 :A A. 下列哪项叙述不符合小儿急性阑尾炎的临床特点? A. 有右下腹明显压痛和肌紧张的典型体征 B. 病情发展快且较重, 早期即出现高热 呕吐等症状 C. 穿孔率可达 30% D. 并发症和死亡率较高 E. 治疗原则是早期手术 答案 :A 第三节慢性阑尾炎 类型临床特点治疗原则 慢性阑尾炎急性阑尾炎发作史 ; 阑尾壁纤维化 官腔狭窄 ; 右下腹慢性疼痛伴局限性压痛 ; 诊断靠钡灌肠 : 阑尾腔不规则充盈 不充盈 或 72 小时后仍有钡剂残留 手术切除 X. 慢性阑尾炎钡灌肠 X 线表现有 A. 阑尾充盈不全 B. 阑尾不充盈 第 108 页

114 C. 阑尾腔不规则 D. 阑尾排空延迟至 3 天以上 答案 :ABCD 第四章直肠和肛管疾病 考试大纲 1. 解剖生理概要及检查方法 2. 肛裂 直肠肛管周围脓肿 肛瘘 痔 肠息肉 直肠脱垂 溃疡性结肠炎和慢性便秘的临床特点和诊治原则 3. 结 直肠癌的病理分型 分期 临床表现特点 诊断方法和治疗原则 第一节结直肠 肛管解剖 1 结肠解剖 分为盲肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 结肠全长约 150cm, 管径逐渐缩小, cm 三个解剖标志 : 结肠袋 脂肪垂和结肠带 结肠解剖 第 109 页

115 升结肠 腹膜间位器官 后有右肾下级, 内侧有腰大肌和十二指 肠降部 横结肠 腹膜内位器官 横结肠及其系膜将腹腔分为结肠上和结 肠下 降结肠 腹膜间位器官 乙状结肠腹膜内位器官易扭转长约 40cm 阑尾 腹膜内位器官 盲肠腹膜内位器官易扭转, 回盲瓣 2 直肠 肛管的解剖直肠 : 上接乙状结肠, 下连肛管, 长约 12-15cm; 肛管 : 上至齿状线 下至肛缘, 长约 1.5-2cm 肛柱 : 直肠下端直肠粘膜呈现 8^10 个隆起的纵形皱璧肛瓣 : 肛柱基底之间有半月形皱璧肛窦 : 肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝 ; 肛门腺开口于此 齿状线 : 肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线 3 直肠分段 第 110 页

116 以腹膜返折为界 上段直肠 ( 腹膜间位 ) 下段直肠 ( 腹膜外 ); 属于解剖学分类 距齿状线距离 ( 第八版新增 ) 5cm 以内 : 下段直肠 5-10cm: 中段直肠 10-15cm: 上段直肠 属于手术学分类 4 直肠肛管肌及其周围间隙 直肠肛管肌肉 肛管内括约肌, 为不随意肌 肛管外括约肌 : 分为皮下部, 浅部和深部 肛管直肠环 : 肛管内括约肌 直肠壁纵肌的下部 肛管外括约肌的深部 邻近的部分肛提肌 ( 耻骨直肠肌 ) 纤维共同构成的肌环. 重要的括约结构 损伤后大便失禁 肛管 直肠周围间隙 ( 肛提肌为界 ) 1 骨盆直肠间隙 2 直肠后间隙 3 坐骨肛管间隙 ( 坐骨直肠间隙 ) 4 肛门周围间隙 5 直肠和肛管的血管 淋巴和神经动脉直肠上 A, 直肠下 A, 肛管 A 和骶正中 A 静脉直肠上 V 门静脉 第 111 页

117 直肠下 V 肛门 V 下腔 V 淋巴回流上组 直肠上 A 旁淋巴结 直肠下 A 淋巴结 肛管 A 旁淋巴结下组 腹股沟淋巴结 闭孔动脉旁 A 淋巴结神经齿状线以上 : 内脏神经, 无痛觉齿状线以下 : 躯体神经, 痛觉敏感 齿状线的临床意义 齿状线上 齿状线下 组织学来源 内胚层 外胚层 被覆结构 粘膜 皮肤 动脉 直肠上 下动脉供血 肛管动脉供应 静脉回流 回流静脉至门静脉 回流至腔静脉 神经支配 内脏神经支配无痛觉 躯体神经支配 6 肛门视诊: 直肠指检 :70% 直肠癌可通过指检发现 ; 还可发现痔 肛瘘 直肠息肉 肛管癌 肛门镜 ( 肛门窥器 ): 膝胸位 乙状结肠镜 纤维电子结肠镜检查 影像学检查 (CT MRI 超声内镜) 第 112 页

118 第二节溃疡性结肠炎的外科治疗 定义好发部位临床特点手术指征手术方式 发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变 直肠和乙状结肠最为常见 以脓血便为最常见 中毒性巨结肠 穿孔 出血 难以忍受的结肠外症状及癌变 全结直肠切除及回肠造口术结肠切除 回直肠吻合术结直肠切除 回肠储袋肛管吻合术 全结直肠切除及回肠造口术 结直肠切除 回肠储袋肛管吻合术结肠切除 回直肠吻合术 A. 关于溃疡性结肠炎的叙述中, 下列哪项不是此病的典型表现? A. 本病的病理特点是结肠粘膜有广泛的溃疡形成 B. 最常受累的部位是升结肠和回肠末端 C. 主要症状是腹泻, 带有脓血及粘液 D. 钡剂灌肠和纤维结肠镜是最有价值的检查 E. 症状反复发作, 久治不愈者癌变率高 答案 :B 第 113 页

119 第三节肠息肉及息肉病 1 结直肠息肉( 多见于直肠 乙状结肠 ) 腺瘤性息肉 管状腺瘤 75%~90% 绒毛状腺瘤 7%~15% ( 易癌变 ) 管状绒毛状腺瘤 5%~10% 非肿瘤性息肉 幼年性息肉 炎性息肉 ( 溃结 血吸虫 ) 增生性息肉 2 结直肠息肉病( 息肉 >100 个 ) 家族性腺瘤性息肉病 (FAP)( 常显遗传 大肠息肉常见, 未经治疗 100% 癌变 ) 色素沉着息肉综合症 (Peutz-Jeghers 综合征 ) 肠息肉合并多发性骨髓瘤和多发性软组织瘤 (Garder 综合征 ) FAP Peutz-Jeghers A. 溃疡性结肠炎 B. 肠阿米巴病 C. 肠结核 D. 肠克隆病 E. 血吸虫病 B. 发生炎性息肉最多见于 B. 发生肠内瘘可见于 答案 :A D A. 在直肠息肉中, 下列哪种癌变率最高? A. 腺瘤 B. 儿童性息肉 C. 炎性息肉 D. 绒毛状腺瘤 E. 混合性腺瘤 答案 :D 第四节结肠癌 第 114 页

120 病理 Dukes 分期 ( 第八版删除 ) TNM 分期 肉眼 : 隆起型 ( 第八版 )( 右半结肠常见 ) 浸润型 ( 左半结肠常见 ) 溃疡型 ( 最常见类型, 直肠常见 ) 镜下 : 腺癌 ( 最常见, 包括管状腺癌 乳头状癌 粘液腺癌等 ) 粘液癌 未分化癌转移途径 : 淋巴转移为主, 血行转移最多见于肝 A 期 : 癌瘤浸润深度未穿出肌层, 且无淋巴结转移 B 期 : 癌瘤已穿出深肌层, 并可侵入浆膜层 浆膜外或直肠周围组织, 但无淋巴结转移 C 期 : 癌瘤伴有淋巴结转移 (C1 结肠壁 旁淋巴结转移 ;C2 系膜 系膜根部淋巴结转移 ) D 期 : 癌瘤伴有远处器官转移, 或因局部转移无法切除者 T1 局限于粘膜或粘膜下层 ;T2 侵犯固有肌层 ( 第八版有误 ); T3 穿透肌层至浆膜下或结直肠旁组织 ;T4 穿透浆膜或侵犯 其他脏器 临床表现排便习惯改变和粪便性状改变 ( 血 粘液 ); 腹痛 ; 腹部肿块 ; 肠梗阻 ; 全身症状 ( 贫血 消瘦 发热 无力 ) 右侧结肠癌 : 全身症状 贫血 腹部肿块左侧结肠癌 : 肠梗阻 便秘 腹泻 便血 隆起型浸润型溃疡型 A. 结肠癌 Dukes 分期中 B 期是指 A. 癌达粘膜下层 B. 癌累及肠壁肌层 C. 癌穿透肠壁, 无淋巴结转移 D. 有淋巴结转移, 仅局限于结肠旁淋巴结 E. 有淋巴结转移, 至系膜和系膜根部淋巴结 答案 :B 第 115 页

121 结肠癌的治疗 手术方式 (1) 右半结肠切除术 : 适用于盲肠 升结肠 结肠肝曲的癌肿 (2) 横结肠切除术 : 适用于横结肠癌 (3) 左半结肠切除术 : 适用于结肠脾曲和降结肠癌 (4) 乙状结肠癌的根治切除术 化疗 结肠癌并发急性肠梗阻 肠道准备 适用于根治术后,Dukes B 及 C 期病人 ;5-Fu 为基础用药 右半结肠癌 : 急诊一期切除吻合术盲肠造口 + 二期切除左半结肠癌急诊一期切除吻合术 ( 第八版更新 ) 肠管水肿明显, 则近端造口 远端封闭 + 二期切除急诊姑息性横结肠造口 ( 肿物无法切除时 ) 导泻 ( 术前 小时, 聚乙二醇电解质 甘露醇 )+ 口服抗生素 ( 甲硝唑 ) 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠癌的根治切除术 第 116 页

122 A. 下列关于结肠癌患者术前准备的叙述, 错误的是 A. 术前两日进流食 B. 口服肠道抗生素和泻剂 C. 抗肿瘤药物灌肠 D. 术前 小时行肠道灌洗 答案 :C A. 患者,75 岁, 肠梗阻 5 天急行手术探查, 术中发现结肠脾曲癌致结肠梗阻, 无转移征象, 横结肠扩张 水肿, 恰当的手术方式是 A. 横结肠造口术 二期左半结肠切除 B. 左半结肠切除 横结肠乙状结肠吻合术 C. 肿瘤切除 横结肠造口术 D. 横结肠 乙状结肠侧侧吻合术 答案 :A 第五节 直肠癌 流行病学直肠癌发病率为结肠癌 1.5 倍 ; 低位占 60-75%, 预后差 ; 青年人占 10-15% 病理 直肠系膜 临床表现 肉眼 : 隆起型 ( 第八版 ) 溃疡型 ( 最常见 ) 浸润型镜下 : 腺癌 ( 乳头状癌和管状腺癌常见 ) 腺鳞癌 未分化癌结直肠癌病理特征 : 一个肿瘤中出现两种或两种以上且不同分化的组织类型转移途径 : 直接浸润 ( 子宫 膀胱 前列腺 阴道 ); 淋巴 ( 上段返折以上肿瘤 肠系膜上下动脉旁 ); 血行 ( 肝转移 肺 脑 ) 中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的 形成半圈 cm 厚的结缔组织, 内含动脉 静脉 淋巴组织及大量脂肪组织, 上自第 3 骶椎前方, 下达盆隔 便意频繁, 排便习惯改变 ; 大便变细 ; 粘液脓血便便血 (80-90%)> 便频 (60-70%)> 便细 (40%) 诊断方法直肠指诊 ( 最重要, 国人 70% 为低位 ); 乙状结肠镜或直肠镜 ( 必须项目, 同时可取得病理 ) CT MRI( 利于判断浸润深度 ) 钡灌肠 腔内超声 ( 第八版, 中低位推荐使用 ); 大便潜血 ;CEA( 第八版阳性率 45%, 预测预后 监测复发 ) 第 117 页

123 结肠镜下直肠癌 盆腔 MRI 经直肠超声 A. 关于直肠癌, 哪项是错误的? A. 约占大肠癌的 60% 左右 B. 常见部位为直肠壶腹部 C. 大体类型以溃疡型多见 D. 组织学分型中粘液癌多见, 约占 50% 以上 E. 淋巴转移是主要扩散途径 答案 :D A. 目前认为与直肠癌发生无关的因素是 A. 痔 B. 日本血吸虫病 C. 溃疡性结肠炎 D. 高蛋白高脂肪饮食 E. 直肠腺瘤 答案 :A A. 大肠癌的好发部位是 : A. 横结肠 B. 升结肠及结肠肝曲 C. 降结肠及乙状结肠 D. 直肠及乙状结肠 答案 :D 第 118 页

124 直肠 > 乙状结肠 > 盲肠 > 升结肠 > 肝曲 > 降结肠 > 横结肠 > 脾曲 A. 下列关于直肠癌的叙述, 错误的是 A. 直肠癌的发病率在大肠癌中仅次于乙状结肠癌 B. 低位直肠癌约占直肠癌的 2/3 一 3/4 C. 绝大多数癌肿行直肠指检可触及 D. 溃疡型癌约占直肠癌全部类型的 1/2 以上 答案 :A A. 对中国人直肠癌, 直肠指诊的发现率是 A.40% B.50% C.60% D.70% 答案 :D A. 男性,64 岁, 排便习惯改变, 便血 2 个月, 首选 : A. 钡剂灌肠 B. 直肠指诊 C. 直肠镜 D. 纤维肠镜 答案 :B 直肠癌分类 手术特点 手术方式 低位直肠癌 ( 距齿状线 5 cm); 中位直肠癌 ( 距齿状线 5-10 cm); 高位直肠癌 ( 距齿状 >10 cm) 尽量同时切除肝转移灶 ; 向远端浸润浸润少, 通常 <2cm; 肿瘤位置指导手术方式 (1) 局部切除术 : 适用于局限于粘膜或粘膜下层 (T1) 分化程度高的直肠癌 (2) 腹会阴联合直肠癌根治术 (Miles 手术 ): 适用于腹膜返折以下 ( 中低位 ) 的直肠癌 (3) 经腹直肠癌切除术 ( 直肠低位前切除术 Dixon 手术 ): 适用于距齿状线 5 cm( 腹膜反折 中高位 ) 以上的直肠癌 可同时预防性横结肠或盲肠造口 ( 第八版 ) (4) 经腹直肠癌切除 近端造口 远端封闭手术 (Hartmann 手术 ): 适用于全身一般情况很差, 不能耐受 Miles 手术 急性梗阻不宜行 Dixon 手术的直肠癌病人. 第 119 页

125 放化疗以 5-Fu 为基础用药 ; 一线联合化疗主要有三个方案 :FOLFOX6( 奥沙利铂 + 亚叶酸钙 +5-Fu); XELOX 方案 ( 奥沙利铂 + 希罗达口服 );MAYO 方案 :(5-Fu+CF) Ⅲ Ⅳ 期结直肠癌推荐新辅助放化疗 ; 中低位 中晚期直肠癌推荐新辅助放疗, 其中 T4 中低位直肠癌必须新辅助放疗 ( 第八版 ) 1 全直肠系膜切除术(Total Mesorectal Excision, TME) 1982 年英国学者 Bill Heald 提出 降低局部复发率 提高保肛手术成功率 提高术后的排尿生殖功能提高术后 5 年生存率 Miles 手术 第 120 页

126 Dixon 手术 Hartmann 手术 A. 腹会阴联合直肠癌根治术 B. 经腹腔直肠癌切除术 C. 经腹直肠癌切除 人工肛门 远端封闭术 D. 拉下式直肠癌切除术 E. 乙状结肠造口术 B. 直肠癌块下缘距肛门 12cm 适用 B. 直肠癌病人发生急性肠梗阻时适用答案 :B C A. 男性,73 岁 因肠梗阻 4 天手术探查, 术中发现直肠 乙状结肠交界部直径约 3cm 肿瘤, 尚活动, 近端结肠扩张 水肿 合理的手术方式是 A. 横结肠造口术 B.Miles 手术 C.Dixon 手术 D.Hartmann 手术 答案 :D 定义 第六节肛裂 齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡 ; 排便时机械创伤导致 好发人群 青中年人 好发部位肛管的后正中线 ( 最常见 ) 及前正中线上 ; 三联征 慢性肛裂时, 肛裂 前哨痔 乳头肥大同时存在 临床表现 剧烈疼痛 便秘和出血肛裂疼痛周期 : 排便时疼痛 间歇期 ( 几分钟 ) 随后因肛门括括约肌挛缩痛 ( 半到数小时 ) 疼痛缓解 第 121 页

127 治疗 原则 解除括约肌痉挛, 止痛, 帮助排便, 中断恶性循环, 促使局部愈合 1 急性或初发的肛裂 ( 坐浴 + 润便 );2 慢性肛裂 ( 坐浴 + 润便 + 扩 肛 );3 保守无效肛裂 ( 手术 ) 手术 (1) 肛裂切除术 (2) 肛管内括约肌切断术 : 愈合率高, 但可能导致便失禁 三联征 :A 肛裂 B 前哨痔 C 肥大肛乳头 A. 肛裂最常见于胸膝位 A.12 点处 B.3 点处 C.6 点处 D.9 点处 E.3 点和 6 点处 答案 :A A. 下列关于肛裂的叙述, 哪项是正确的? A. 肛裂是肛管部深达肌层的小溃疡 B. 肛裂 前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大称为肛裂 三联征 C. 主要症状是排便时出血 D. 绝大多数发生在肛管前正中部 E. 手术切除肛裂是治疗急性肛裂唯一有效的方法 答案 :B 病理 第七节痔 内痔 : 肛垫或的支持结构 静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变移位 外痔 : 齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 第 122 页

128 分类和临床表现 内痔 外痔 出血 ( 无痛性间歇性便后出鲜血 ) 和脱出 Ⅰ 度 : 便时出血, 便后停止, 无脱出 Ⅱ 度 : 常有便血, 排便时有痔脱出, 便后可自行还纳 ; Ⅲ 度 : 偶有便血, 痔脱出后需用手还纳 ; Ⅳ 度 : 偶有便血, 痔脱出不能还纳或还纳后又脱出 肛门不适 潮湿不洁 瘙痒血栓性外痔 : 剧痛最常见, 肛周暗紫色圆形肿物 通常不需手术 混合痔环状痔 ( 环状脱出 ) 嵌顿或绞窄痔 ( 痔块水肿坏死 ) 诊断 肛门视诊 + 肛门镜 + 指诊 ; 诊断前注意排除直肠癌 直肠息肉 直肠脱垂 治疗 原则 1 无症状的痔无需治疗 ;2 有症状的痔重在减轻或消除症状, 而 非根治 ;3 以保守治疗 ( 通便 + 坐浴 + 手法复位 ) 为主 手术 注射疗法治疗 (I, II 度出血性内痔 ) 胶圈套扎疗法 (I, II, Ⅲ 度内痔 ) 痔单纯切除术 (II, Ⅲ 度内痔, 内扎外剥 ) 吻合器痔固定术 PPH(Ⅲ Ⅳ 度内痔 环状痔疮 ) 第 123 页

129 吻合器痔上黏膜环切钉合术 (PPH 手术 ) A. 由于内痔的动脉供应, 其好发部位多在截石位的 A 点 B 点 C 点 D 点 E 点 答案 :E 内痔好发于截石位的 点处, 又称为母痔区 X. 内痔的主要供应血管是 A. 直肠上动脉 B. 直肠下动脉 C. 肛管动脉 D. 骶中动脉 答案 :A A. 直肠指检不易发现的病变是 A. 肛瘘 B. 直肠息肉 C. 内痔 D. 肛管直肠癌 E. 盆腔脓肿 答案 :C A. 男性,35 岁, 肛周持续性剧烈疼痛 2 天, 局部有肿物突出, 无便血 查体 : 肛周 1.0cm 直径的肿物, 呈暗紫色, 表面光滑, 水肿, 质硬有触痛 116. 该患者最可能的诊断是 : A. 肛裂前哨痔 B. 直肠肛管黑色素瘤 C. 内痔脱出嵌顿 D. 血栓性外痔 117. 对该患者正确的处理方法是 : A. 肿物切除活检 B. 肿物还纳 C. 剥离痔内血栓 D. 胶圈套扎 答案 :D C 第八节直肠肛管周围脓肿 第 124 页

130 分类和临床表现 肛门周围脓肿 坐骨肛管间隙脓肿 最常见, 肛周持续性跳痛 行动不便 全身症状不明显 持续性胀痛或跳痛, 排便或行走时加重 ; 排尿困难 里急后重 ; 明显的全身感染症状 骨盆直肠间隙脓肿全身症状 ( 寒战 高热 乏力 ); 局部表现为直肠下坠感, 排便时有不尽感, 常伴有排尿困难 ; 直肠指检时可触及肿块, 有压痛和波动感 手术治疗脓肿切开引流 1 肛门周围脓肿 ( 局麻 放射状切口 无须填塞 ) 2 坐骨肛管间隙脓肿 ( 腰麻或骸管麻醉 距离肛缘 3-5cm 肛缘的弧形切口 放置油纱布条引流 ) 3 骨盆直肠间隙脓肿 ( 腰麻或全麻 直肠壁切开引流 ) 4 肛周脓肿切开后, 绝大多数形成肛瘘 A. 最多见的直肠肛管周围脓肿是 A. 肛门周围脓肿 B. 坐骨直肠窝脓肿 C. 骨盆直肠窝脓肿 D. 直肠后间隙脓肿 E. 直肠粘膜下脓肿 答案 :A A. 排便可加重肛门疼痛, 伴大便带鲜血 B. 肛周肿痛伴发热 C. 反复发作的肛周红肿疼痛, 窦道外口流出脓性分泌物 D. 肛门疼痛, 伴有局部暗紫色肿块 E. 排便时出血 无痛 B. 肛裂 B. 直肠周围脓肿 答案 :A B A. 患者, 男,32 岁 1 周来发热伴会阴部疼痛, 逐渐加重, 大便有里急后重感, 且排尿困难, 直肠指诊因疼痛不合作未能进行, 白细胞 /L 最可能的诊断是第 125 页

131 A. 急性膀胱炎 B. 肛旁脓肿 C. 血栓性外痔 D. 坐骨直肠窝脓肿 答案 :D 第九节肛瘘 组成 分类 症状 高低 与括约肌关系 内口 ( 位于肛窦 ) 瘘管 ( 致密纤维组织 ) 外口 ( 一个为单纯性肛瘘 多个为复杂性 ) 低位肛瘘 ( 瘘管在外括约肌深部以下 ) 高位肛瘘 ( 外括约肌深部以上 ) 肛管括约肌间型 ( 低位 ): 占 70%, 多因肛管周围脓肿引起经肛管括约肌型 ( 高位或低位 ): 占 25%, 多因坐骨肛管间隙脓肿引起肛管括约肌上型 ( 高位 ): 占 4% 肛管括约肌外型 ( 高位 ): 多因骨盆直肠间隙脓肿 + 坐骨肛管间隙脓肿引起 外口反复脓性 血性分泌物 ; 反复肛周感染 ; 高位肛瘘外口有气体 粪便排出 查体强调瘘口位置及数目,Goodsall 规律 ( 见图 ); 肛门指诊触及硬结样内扣和条索样瘘管 治疗 原则 手术 手术治疗为主, 切开 ( 或切除 ) 瘘管, 同时避免损伤括约肌导致肛门失禁 (1) 瘘管切开术 : 适用于低位肛瘘 (2) 挂线疗法 ( 失禁概率低, 最常用 ): 适用于肛门 3-5cm 内, 高低位单纯性肛瘘 ⑶ 肛瘘切除术 : 适用于低位单纯性肛瘘 单纯性肛瘘 A. 肛管括约肌间型 B. 经肛管括约肌型 第 126 页

132 C. 肛管括约肌上型 D. 肛管括约肌外型 Goodsall 规律 ( 截石位 ) 肛瘘挂线术 A. 临床上最常见的肛瘘类型是 A. 经肛管括约肌型 B. 肛管括约肌间型 C. 肛管括约肌上型 D. 肛管括约肌外型 E. 骨盆直肠瘘 答案 :B A. 瘘管切开 B. 挂线疗法 C. 肛瘘切除 D. 切开联合挂线 B. 高位单纯性肛瘘的治疗方法是 B. 低位单纯性肛瘘的治疗方法是 答案 :B C X. 下列肛门部疾患中, 可便鲜血的有 A. 肛瘘 B. 肛裂 C. 内痔 D. 外痔 第 127 页

133 答案 :BC 各种类型大肠癌的临床病理特性 大体类型好发部位组织学侵袭性预后 隆起型右半结肠分化较好较低较好 溃疡型最多见低分化恶性度高, 淋巴转移早较差 浸润型乙状结肠 直肠未分化恶性度高, 转移早最差 临床思维 第 128 页

134 第十章肝疾病 考试大纲 1. 解剖生理概要 2. 肝脓肿的诊断 鉴别诊断和治疗 3. 肝癌的诊断方法和治疗原则 第一节 解剖生理 1 肝脏的分段 (Couinaud 分段法 ) Ⅰ 段 : 尾状叶 ; Ⅱ 段 : 左外叶上段 Ⅲ 段 : 左外叶下段 Ⅳ 段 : 左内叶 Ⅴ 段 : 右前叶下段 Ⅵ 段 : 右后叶下段 Ⅶ 段 : 右后叶上段 Ⅷ 段 : 右前叶上段 2 肝脏周围韧带的组成膈面 第 129 页

135 镰状韧带肝圆韧带左右冠状韧带左右三角韧带脏面肝胃韧带肝十二指肠韧带 肝脏周围韧带的组成 - 膈面肝脏周围韧带 3 肝门的解剖 第一肝门 肝动脉 门静脉 胆总管 第二肝门 ( 肝静脉 ) 第三肝门 ( 肝短静脉 ) 4 肝脏的血供 肝动脉 : 供血 25%~30%, 供氧 40-60% 门静脉 : 供血 70%~75%, 供营养 5 肝脏的生理功能 分泌功能 分泌胆汁 600~1000ml 有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收 代谢功能 参与蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素及激素的代谢 凝血功能 合成和产生凝血物质的场所 纤维蛋白原 凝血酶原 凝血因子 ( Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅻ ) 维生素 K 第 130 页

136 第二 第三肝门 A. 肝十二指肠韧带中不包括下列哪项内容? A. 门静脉 B. 肝动脉 C. 肝静脉 D. 胆总管 E. 淋巴管 淋巴结和神经 答案 :C 第二节 肝脓肿 细菌性肝脓肿 病因 入侵途径 : 胆道 ( 最常见 ; 胆管结石 化脓性胆管炎 ); 肝动脉 ; 门静脉 ( 如坏疽性阑尾炎 痔核感染 菌痢 ); 其他 ( 肝毗邻感染病灶 开放性肝损伤 ) 细菌 : 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 厌氧链球菌 类杆菌属 临床表现寒战 高热 (39-40 ) 肝区疼痛 ( 伴右肩部放射痛 ) 和肝肿大 ; 右下胸及肝区叩击痛 ; 检查 WBC, 明显核左移 ; B 型超声 ( 首选的检查方法 ), 其阳性诊断率可达 96% 以上 X 线右侧膈肌升高 ( 肝破裂也可有此表现 ) CT 诊断性穿刺 第 131 页

137 治疗 1. 全身支持疗法 2. 抗生素治疗 ( 大剂量 ) 3. 经皮肝穿刺脓肿置管引流术 : 适用于单个较大的脓肿, 拔管指征 ( 脓腔 <2cm) 4. 切开引流 ( 经腹腔切开引流 ) 注 : 多发性肝脓肿一般不适于手术治疗 病原菌侵入肝的途径 : 胆道最常见 肝脓肿 : 单房 多房 B 超引导下肝脓肿穿刺引流 第 132 页

138 阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病史 胆道感染或全身感染 有阿米巴痢疾病史 症状 起病急骤, 全身状明显 起病较缓慢 病程较长 体征 肝大不明显 肝大显著 脓肿 较小, 常为多发性 较大, 多数为单发性 脓液 黄白色脓液, 培养有细菌 巧克力色, 有阿米巴滋养体 血象 白细胞及中性粒细胞增加 嗜酸性粒细胞增加 血清学细菌培养阳性细菌培养常阴性 粪常规无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体 诊断性治疗抗炎治疗明显有效抗阿米巴药物治疗有效 治疗方法抗感染 + 开放引流抗阿米巴为主 + 闭式引流 下列哪项不是阿米巴肝脓肿的征象? A. 多有阿米巴痢疾的历史 B. 起病缓 病程长 症状轻 C. 肝穿刺脓液常为棕褐色 D. 结肠镜检可见结肠粘膜有慢性溃疡 E. 脓肿常多发 A. 答案 :E X. 细菌性肝脓肿的临床特征 A. 全身中毒着状明显 B. 常继发于胆道感染 C 血液细菌培养可为阳性 D. 穿刺脓液为咖啡色 答案 :ABC X. 细菌可经下列哪些途径进入肝脏引起细菌性肝脓肿? A. 胆道 B. 肝动脉 C. 门静脉 D. 开放性肝损伤的伤口 第 133 页

139 答案 :ABCD A. 关于细菌性肝脓肿, 下列哪项叙述正确? A. 大部分是胆源性肝脓肿 B. 致病菌多为革兰氏阴性球菌 C. 脓液多为棕褐色, 涂片可能无细菌 D. 多见于右叶, 单发 E. 手术引流是唯一有效的方法 答案 :A 第三节原发性肝癌 病理肉眼结节型 巨块型 弥漫型 大小 镜下 转移 微小肝癌 (<2 cm), 小肝癌 (>2 cm, 5 cm), 大肝癌 (>5 cm, 10 cm) 巨大肝癌 (>10 cm) 肝细胞型 (91.5%) 胆管细胞型 混合型 经门静脉肝内转移最常见 ; 血行转移肺最常见 ; 淋巴转移至肝门 胰周 腹膜后 临床表现 肝区疼痛 ( 半数以上首发症状, 第八版删除 ); 肝肿大 ( 中 晚期肝癌主要体征 ) 诊断 1AFP>400μg/L( 排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎源性肿瘤 ;30% 假阴性 ) 2 特异影像学 :B 超 (>1cm) 增强 CT MRI 选择性肝动脉造影 (> 0.5cm) 3 肝穿刺细胞学检查 治疗 1 肝切除 ( 首选的和最有效的治疗方法 ; 要求 ChildA ChildB 级 无转移 ) 肝移植根治性切除的适应症 : 巨块型结节型弥漫型 第 134 页

140 平扫 动脉期 门脉期 原发性肝癌的增强 CT TACE 开腹射频消融 A. 原发性肝癌极易转移的脏器是 A. 肝内 B. 肺 C. 骨 D. 脑 E. 胰腺周围 腹膜后 答案 :A A. 肝癌实验室检查项目中, 诊断意义最大的是 A. 癌胚抗原 B.γ- 谷氨酰转肽酶 C. 甲胎蛋白 D. 碱性磷酸酶 E. 乳酸脱氢酶同工酶 答案 :C A. 小肝癌的概念是癌肿直径不超过 A. 1 cm B. 3 cm C. 6 cm D. 9 cm 第 135 页

141 答案 :B 第十一章门静脉高压症 考试大纲 1. 门静脉高压症的解剖概要 病因 病理生理 临床表现 诊断和治疗原则 构成 解剖特点 门 - 腔交通支 第一节 门静脉系统解剖 肠系膜上静脉 脾静脉 肠系膜下静脉 胃左静脉 ( 胃冠状静脉 ) 胃右静脉 胆囊静脉 附脐静脉 1. 正常压力 :13-24cmH2O, 平均 18cmH2O 肝静脉压力梯度不超过 12mmHg(16cmH2O) 时, 食管胃底曲张静脉很少破裂出血 2. 门静脉和肝动脉在汇管区存在丰富动静脉交通支 3. 门静脉无瓣膜, 其压力维持是通过 : 流入的血量和流出的阻力 ; 2. 门静脉系位于两个毛细血管网之间 1. 胃底 食管下段交通支冠状静脉 胃短静脉 食管胃底静脉 奇静脉 半奇静脉 上腔静脉 2. 直肠下段 肛管交通支 3. 前腹壁交通支 4. 腹膜后交通支 第 136 页

142 第二节 病理生理 临床表现 血清胆红素 (mmol/l) < ~51.3 >51.3 血浆清蛋白 (g/l) >35 30~35 <30 PT 延长时间 (s) >6 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 总分 :5-6 分,A 级 ;7-9 分,B 级 ;10 分以上,C 级 A. 门静脉高压症的临床表现可有 : A. 消瘦 B. 肝肿大, 肝功能异常 C. 食道静脉曲张 D. 腹水 第 137 页

143 答案 :BCD A. 门静脉高压症的主要阻塞部位在窦前 B. 门静脉高压症的主要阻塞部位在窦后 C. 门静脉高压症的主要阻塞部位在窦旁 D. 门静脉高压症的主要阻塞部位在肝前 E. 门静脉高压症的主要阻塞部位在肝后 B. 肝炎后肝硬变所致 : B. 血吸虫肝硬变所致 : 答案 :B A X. 下列哪些是门脉高压症腹水形成的因素? A. 门静脉毛细血管床的滤过压增加 B. 肝内淋巴液回流不畅, 自肝表面漏入腹腔 C. 肝功能减退, 血浆白蛋白合成障碍, 致血浆胶体渗透压降低 D. 肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶的抗利尿激素增多, 致钠和水的潴留 答案 :ABCD 第三节 食管胃底静脉曲张出血治疗 非手术 一般治疗 药物治疗 内镜 三腔两囊管 TIPS 输液 输血 扩容抗休克 垂体后叶素 甘氨酰赖氨酸加压素 ; 生长抑素及其八肽衍生物奥曲肽 ( 推荐 5 天治疗 ) 缺点 : 再出血率高, 必须进一步采取措施 适应症 : 急性食管曲张静脉破裂出血首选方法包括硬化剂注射法 (EVS) 和曲张静脉套扎术 (EVL) 缺点 : 对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗无效 ; 食管穿孔为严重并发症 适应症 ( 第八版更新 ): 在等待内镜治疗或介入治疗期间作为过渡治疗措施使用方法 : 胃囊充气 150~200ml, 食管囊充气 100~150ml, 悬吊重量 Kg, 每 12 小时放空 分钟, 放置时间一般为 24h, 不超过 3-5 天缺点 : 再出血率高 (50%); 可致食管或胃底粘膜坏死 窒息 适应症 : 药物和内镜治疗无效 肝功能差的出血病人 ; 等待肝移植者并发症 : 肝性脑病 肝功能衰竭 第 138 页

144 第 139 页

145 X. 应用三腔管压迫治疗食管静脉曲张破裂出血, 下列哪些处理是正确的? A. 病人应取倒卧位或头部侧转 B. 放置时间一般不宜持续超过 3-5 天 C. 管端牵引重量约 1kg D. 每隔 12 小时应将气囊放空 分钟 答案 :ABD A. 近年来开展的经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门脉高压症, 其最大副作用是易诱发 A. 肝肾综合征 B. 肝肺综合征 C. 肝性脑病 D. 感染 E. 电解质和酸碱平衡紊乱 答案 :C 手术 手术指征经过严格的内科治疗 48 小时内仍不能控制出血, 或短暂止血又复发出血 ; 既往大出血病史 ; 食管下段重度静脉曲张 ( 红色征 ) 预防出血 ; 肝功能 ChildA B 级 (ChildC 级为急诊手术禁忌 ) 断流术治疗机制 : 阻断门奇静脉反常血流 ; 门脉血流增多, 门脉压力上升保证入肝血流 ; 肝性脑病发生率低术式 : 首选贲门周围血管离断术 ; 离断血管包括冠状静脉 ( 胃支 食管支 高位食管支 ) 胃短静脉 胃后静脉 左膈下静脉;+ 脾切除分流术 1. 非选择性门体分流 : 门静脉血完全转入体循环 ; 门脉压力降低明显, 治疗出血效果好 ; 肝性脑病发生率高术式 : 门静脉 - 下腔静脉端侧 ( 侧侧 ) 分流术 桥式 (H 形 ) 分流术 中心性脾 - 肾静脉分流术 2. 选择性门体分流 : 门静脉血部分转入体循环 ; 肝性脑病发生率较非选择性低术式 : 远端脾 - 肾静脉分流术 限制性门 - 腔分流术其他肝移植 ( 合并肝硬化顽固腹水者 ); 单纯脾切除术 ( 脾亢 ) 分流术 断流术 门静脉压力降低升高 门静脉灌流减少不变或增加 肝功能损坏无明显损坏 肝性脑病发生率增加无增加 止血效果 降低门脉压, 能控制出血 选择性离断出血血管, 止血作用 确切 第 140 页

146 A. 关于门脉高压症, 哪项叙述是错误的? A. 脾大, 脾功能亢进, 消化道出血和腹水是主要临床表现 B. 脾功能亢进时都有血细胞减少, 以白细胞和血小板改变明显 C. 外科治疗的主要目的是制止食管胃底静脉曲张破裂所致的大出血 D. 分流手术主要是阻断门奇静脉间的反常血流 E. 腹腔 - 静脉转流术可治疗肝硬变引起的顽固性腹水 答案 :D A. 患者, 男,60 岁, 乙肝肝硬化 10 年, 曾间断黑便, 进来出现轻度黄疸和少量腹水,2 天前大量呕血 经用止血药和生长抑素及三腔二囊管压迫, 血压稳定, 脉率 90 Hb80, 在第 24 小时及 48 小时 2 次放松三腔二囊管牵引仍有出血 113. 此时应考虑患者是 A. 食管静脉曲张破裂出血 B. 胃厎静脉曲张破裂出血 C. 门脉高压性胃病出血 D. 溃疡病出血 第 141 页

147 114. 对此患者最适宜的治疗方法是 A. 急诊分流 B. 急诊断流 C. 经食管曲张静脉套扎 D.TIPS 答案 :B D A. 肝炎后肝硬化病人, 有黄疸和大量腹水, 因大量呕血入院 下列治疗措施中, 不宜采取的是 A. 三腔管压迫 B. 立即手术 C. 输血, 静脉滴注垂体加压素 D. 曲张静脉套扎 硬化 答案 :B A. 门脉高压症食管静脉曲张手术治疗的最主要目的是 A. 减少腹水 B. 提高机体免疫力 C. 防止肝癌发生 D. 治疗及预防曲张静脉破裂出血 E. 改善肝功能 答案 :D A. 男性,40 岁, 血吸虫性肝硬化伴严重脾肿大及血小板减少, 有上消化道出血史, 胃镜示食管静脉重度曲张 该病人的最佳治疗方面是 A. 单纯脾切除术 B. 门腔静脉分流术 C. 脾肾静脉分流术 D. 脾切除加贲门周围血管离断术 答案 :D A. 目前外科治疗肝硬化门静脉高压症主要目的是 A. 解除脾功能亢进 B. 改善肝功能 C. 预防和治疗曲张静脉出血 D. 减少腹水形成 答案 :C 第 142 页

148 临床思维 第 143 页

149 第十二章胆道疾病 考试大纲 1. 胆道系统的应用解剖 生理功能 常用的特殊检查诊断方法 2. 胆道感染 胆石病 胆道蛔虫症的病因 病理 临床表现 诊断和防治原则 常见并发症和救治原则 3. 腹腔镜胆囊切除术的特点与手术指征 4. 胆道肿瘤的诊断和治疗 第一节 胆道解剖及生理 胆道组成肝内胆管肝外胆管左肝管细长 右肝管粗段肝总管 ( 直径 cm) 胆总管 ( 直径约 cm) 四段 : 十二指肠上段 ( 探查 切开部位 ) 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 ( 与主胰管汇合形成 Vater 壶腹 ) Oddi 括约肌控制胆总管 胰管的排放及防止十二指肠液返流胆囊和胆囊管 胆囊和胆囊管结构四部分 : 底 体 颈 (Hartmann 袋 ) 胆囊管 (Heister 瓣 ) 长 :5~8cm 宽 :3~5cm 容积 :40 60 ml 血供 : 胆囊动脉胆囊壁 : 浆膜层 肌纤维层 粘膜层淋巴回流 : 胆囊淋巴结和肝淋巴结 并与肝组织内淋巴管有吻合 神经支配 : 有丰富的迷走神经支配, 牵拉后可诱发胆心反射, 甚至心脏骤停 胆囊三角构成 : 肝总管 胆囊管 肝下缘意义 : 胆囊动脉 副右肝管穿过, 是手术中寻找胆囊动脉 发生误伤的区域 第 144 页

150 胆汁的成分及代谢胆汁分分泌和功能每日 ml 主要由肝细胞分泌 (75%) 胆管细胞分泌(25%) 胆汁构成 : 水 (97%) 胆汁酸 胆盐 胆固醇 磷脂 胆红素功能 : 乳化脂肪 中和胃酸 刺激肠蠕动 抑菌胆汁的代谢胆盐和磷脂比例为 2-3:1 时, 其形成的微胶粒可充分溶解脂溶性的胆固醇胆盐的数量发生变化时 ( 如肝肠循环破坏 ), 胆固醇易在胆囊析出形成胆固醇结石胆红素也可以与钙结合形成胆色素结石, 可见于胆管或胆囊胆管的生理当胆道压力 >20H2O 时, 可发生胆血返流, 引起黄疸和全身感染 胆囊的功能储存和浓缩胆汁胆囊主要功能每日将 500ml 胆汁浓缩 5-10 倍并储存排出胆汁胆囊主要功能主要受神经和体液 (CCK) 调节分泌功能每天分泌 20ml 黏液物质胆囊管梗阻后 ( 结石常见 ), 胆红素被吸收, 黏液聚集于胆囊内形成 白胆汁 第 145 页

151 A. 下列关于胆道系统的叙述, 错误的是 A. 胆汁全部由肝细胞分泌 B. 胆囊 24 小时可接纳胆汁 500mL C. 促进胆汁分泌最强的是促胰液素 D. 成人每日分泌胆汁约 800mL-1200mL E. 毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键作用 答案 :A X. 下列属于 Calot 三角边线的是 : A. 肝脏下缘 B. 胆总管 C. 肝总管 D. 胆囊管 答案 :ACD 常用检查方法 超声 经皮肝穿刺胆道造影 (PTC) 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 术后胆道造影核素扫描检查 胆道镜 CT 磁共振胆胰管造影 (MRCP) 第二节 胆道疾病特殊检查 诊断结石 ( 诊断胆系结石敏感度高 : 胆囊内 >95%; 肝外胆管 80% 左右 ; 肝内胆管 >90%); 鉴别黄疸原因, 诊断其他胆道疾病特别是黄疸的诊断和鉴别 ; 有胆漏 出血 感染的并发症 直接观察十二指肠和乳头情况, 取活检, 显示解剖位置 凡行胆道置管引流者, 拔 T 管前需造影无创, 胆道梗阻时, 有助于黄疸的鉴别, 肝功能损坏及胆红素升高亦可应用术中及术后应用, 可观察有无结石 肿瘤 狭窄等成像无重叠, 对比分辨力高, 清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度, 结石分布, 肿瘤部位 大小 胆管梗阻水平和胆囊病变 第 146 页

152 A. 经皮肝穿胆道造影 (PTC) 的描述, 哪项是错误的? A.PTC 是一种自上而下的胆管直接造影方法, 与 ERCP 类似 B. 肝内胆管扩张时, 成功率可达 90% 左右 C. 本检查适合于较重黄疸的鉴别和病变的定位 第 147 页

153 D.PTC 是一项损伤性检查技术 E.PIC 可能会出现胆汁外漏 出血等合并症 答案 :A A.B 超诊断梗阻性黄疸的最直接证据是 A. 肝内胆管普遍扩张, 胆总管直径 1.5cm, 肝内多发中低回声 B. 胰头部有 3cmx4cmx5cm 大小的中低回声区 C. 胆囊大小 3.5 cmx6.5 cm D. 胆囊内强回声伴声影 E. 胰管直径 0.4 cm 答案 :A A 男性 75 岁, 总胆管结石行 ERCP 和 EST 取石术后 3 小时, 出现上腹痛并恶心 呕吐, 剑突下压痛 最可能的诊断是 A 急性胰腺炎 B 急性胆囊炎 C 急性胆管炎 D 急性乳头炎 答案 :A 1. 分类 ( 按部位 ) 按部位胆囊结石胆管结石肝内胆管结石 ( 左右肝管汇合部以上 ) 肝外胆管结石 第三节 胆石病 第 148 页

154 2. 分类 ( 按结石成分 ) 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 部位 80% 在胆囊内 黑色素结石 ( 胆囊 ) 胆色素钙结石 ( 胆管 ) 考研帮课堂配套电子讲义 大部分在胆囊 部分在胆管 成分 胆固醇为主 胆色素钙结石 黑色 素结石 X 线 多不显影 部分显影 常显影 常见疾病 常见于胆囊结石 胆 总管结石 常见于溶血性贫血 肝硬化 心脏瓣膜置换术后病人 胆固醇 胆红素 碳酸钙 磷酸钙 常见于胆囊结石 胆总管结石 A. 下列哪类胆囊结石在行 X 线腹部平片检查时常显影? A. 胆固醇结石 B. 胆色素结石 C. 混合性结石 D. 泥沙样结石 E. 黑结石 答案 :C 病因 第四节 胆囊结石 胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例失调 胆汁淤滞 ; 成年人多见 ; 女性多见 诊断 临床表现 ( 有症状胆囊结石 ) 体征 1 胆绞痛 : 改变体位 饱餐 进食油腻食物后突发右上腹绞痛, 可伴有恶性 呕吐 右肩背痛 ;2 上腹隐痛 ;3 胆囊积液 : 胆囊管梗阻后形成白胆汁 ;4Mirizzi 综合征 : 特点为胆囊结石导致反复的胆囊炎 胆管炎及梗阻性黄疸 ;5 其他 : 继发性胆管结石, 胆源性胰腺炎, 十二指肠瘘, 胆囊癌变等右上腹压痛或叩痛 Murphy 征阳性 第 149 页

155 治疗原则 辅助检查 胆囊切除术 ( 第八版更新 ) 同时行胆总管探查 B 超检查 ( 首选 ) 发现胆囊内有结石光团和声影, 并随体位改变而移动手术指征 :1 结石数量多及结石直径 2-3cm( 第七版, 3cm),2 胆囊壁钙化或瓷性胆囊,3 伴有胆囊息肉 >1cm,4 胆囊壁增厚 (>3mm) 即慢性胆囊炎,5 儿童胆囊结石 指征 :1 术前提示胆总管有梗阻 ;2 术中证实胆总管有病变 ;3 胆总管扩张超过 1cm, 壁增厚, 发现胰腺问题 ;4 胆囊结石小, 有可能进入胆总管 方式 : 可行术中胆道造影或胆道镜探查 附 : 腹腔镜下胆囊切除术优点 1 创口小:0.5cm 至 1cm;2 疼痛轻;3 恢复快: 术后恢复时间缩短 ; 4 住院时间短: 手术后 6-8 小时可下床,12-24 小时肛门排气即可进食 ; 5 出血少: 术中几乎不出血 适应症胆囊结石 胆囊息肉 慢性胆囊炎 急性胆囊炎早期等禁忌症胆囊癌 ; 妊娠 ; 严重肝硬化伴门静脉高压者 ; 严重心肺功能不全而无法耐受麻醉 气腹和手术者 ;Mirizzi 综合征等 第 150 页

156 手术步骤 并发症 建立气腹 ( 將气腹针插入腹腔, 然后吹入二氧化碳制造气腹, 压力 12-15mmHg) 腹腔穿刺 ( 三孔或四孔法 ; 脐部 剑突下 右侧肋缘下 右侧腋前线 ) 探查腹腔 暴露肝 十二指肠韧带 解剖 calot 三角 处理胆囊管及胆囊动脉 ( 关键步骤 ) 切除胆囊 ( 顺行或逆行切除 ) 取出胆囊 ( 主操作孔取出 ) 中转开腹 胆总管损伤 继发胆总管结石 胆瘘 术后出血 术后腹泻 肝动脉损伤等 第 151 页

157 A. 下列哪项疾病不适合行胆囊切除术? A. 胆囊结石 B. 胆总管结石 C. 胆囊癌 D. 慢性胆囊炎 胆囊积水 E. 胆囊息肉 答案 :B A A. 对胆囊结石患者, 目前最好的治疗方法是 A. 胆囊切开取石 B. 药物溶石 C. 胆囊切除术 D. 体外碎石 答案 :C X. 关于胆囊结石症, 下列叙述哪些是正确的? A. 可继发感染, 引起急性胆囊炎 B. 可导致胆囊积液 C. 可导致急性化脓性胆管炎和全身感染 D. 静止性胆囊结石可无需处理 答案 :ABCD A. 女性 40 岁, 有胆囊结石病史 2 小时前无诱因突发上腹剧痛, 向腰背部放散 伴恶心, 呕吐 查体 : 体温 37.5, 巩膜无黄染, 上腹部压痛, 反跳痛, 以中腹偏左为重 血淀粉酶 1024U/dL 尿胆红素 (+-+) B 超示 : 胆囊 3cmx7cm 大小, 多发强回声伴声影, cm 大小, 胆总管直径 0.9cm, 胰腺增大, 胰周渗出 入院后非手术治疗 3 日, 腹痛缓解 复查 B 超示 : 胆总管直径 0.5 cm, 尿胆红素 (-), 尿淀粉酶 64U/dL 最可能的原因是 A. 胆囊结石在颈部嵌顿 B. 胆总管结石下段嵌顿 C. 十二指肠憩室炎 D. 急性胆囊炎 E. 结石一过性通过胆总管下段 答案 :E A. 女性,60 岁, 因突发性右上腹病 8 小时人院 查体 : 体温 38.5, 心率 90 次 / 分, 血压 110/80mmHg, 右上腹压痛, 肌紧张 反跳痛,WBC16X109/L B 超提示胆囊增大壁厚, 内有结石多个, 胆总管直径 1.2cm, 拟行急诊手术 此病人应选择的手术方式是 A. 胆囊切除术 B. 胆囊切除加总胆管探查术 C. 胆囊造瘘术 D. 胆肠吻合术 E.PTCD 答案 :B 第 152 页

158 A. 腹腔镜胆囊切除时, 对保证手术安全 成功和预防并发症发生最具重要意义的操作是 A. 保持腹内气压的恒定 B. 腹壁四个戳孔位置的正确 C. 确认胆囊和胆管的位置 D. 确认和分离胆囊管和胆囊动脉 答案 :D X. 腹腔镜胆囊切除术的适应证是 A. 急性胆囊炎 B. 慢性胆囊炎 胆囊结石 C. 胆囊息肉 D. 胆管结石 答案 :BC(ABC) 病因 病理诊断 治疗原则 第五节 肝外胆管结石 原发性胆色素结石或混合性结石, 诱因有胆道感染 胆道梗阻 缝线线结等继发性胆囊结石排进胆管 1 急性和慢性胆管炎 ;2 全身感染 ;3 肝损害 ;4 胆源性胰腺炎 临床表现 体征 辅助检查 非手术手术 一般平时无症状或仅有上腹不适当结石造成胆管梗阻继发胆管炎 (Charcot 三联征 : 腹痛 寒战高热 黄疸 ) ( 合并胆管炎时 ) 右上腹可触及胆囊, 伴压痛 ( 或合并 ) 反跳痛及肌紧张实验室 :WBC 升高, 血清胆红素升高, 血清转氨酶升高影像学 : 超声 ( 首选 ),MRCP, 必要时行 ERCP( 可同期 EST 取石 ) 1 应用抗生素 ;2 解痉 ;3 利胆 ;4 补液 ;5 营养支持 ;6 保肝 1 胆总管切开取石 +T 管引流术 + 胆囊切除术 ;T 管拔除流程 : 术后 天行 T 管造影 (-) T 管开放 24 小时 再次夹闭 小时, 症状 (-) 拔管 2 胆总管与空肠 Roux-en-y 吻合术 : 较少使用 3 内镜下 Oddi 括约肌切开 (EST), 内镜鼻胆管引流 : 单发或少发 (2-3) 枚且直径小于 20mm 的肝外胆管结石 ; 尤其是胆囊已经切除者 第 153 页

159 A. 胆总管探查术后所置 T 形引流管拔除指征中, 下列哪项不正确? A. 术后一周 B. 血胆红素正常 C. 病人体温正常 D. 病人无腹痛 腹胀等症状 E.T 管造影示肝内外胆管显影正常 答案 :A X 总胆管探查后放置 T 管的原因有 : A 减低胆管内的压力有利于胆管切口愈合 B 等待探查后乳头部的炎症消退 C 有助于消化功能恢复 D 便于经窦道取出残余结石 答案 :ABD A.T 型管拔出后患者出现持续性右上腹痛伴肌紧张, 最可能的原因是 A. 弹道痉挛 B. 胆汁性腹膜炎 C. 急性胆管炎 D. 急性胰腺炎 第 154 页

160 答案 :B 病因 胆道感染 胆道寄生虫 ( 蛔虫 华支翠吸虫 ) 胆汁停滞 病理 多为含有细菌的胆色素结石 ; 好发于肝左外叶和右后叶 ; 继发病变 :1 肝胆管梗阻 ;2 急性肝内胆管炎, 慢性炎症导致肝纤维化萎缩 ;3 肝胆管癌 诊断 临床表现 慢性期 : 上腹和胸背部胀痛不适急性期 : 急性胆管炎, 主要表现为寒战高热和腹痛, 可以无黄疸 ( 原因为梗阻范围小 ) 体征 仅可触及肿大或不对称的肝, 肝区有压痛和叩击痛 辅助检查 肝功能酶学检查异常 糖链抗原 (CA19-9 ) 或 CEA 明显升高应高度怀疑癌变 B 超检查 ;PTC; ERCP;MRCP;CT 治疗原则 原则 : 无症状的肝内胆管结石可不治疗, 仅定期随访 观察 ; 症状反复发作者手术治疗 ( 八版新增 ) 术式 : 胆管切开取石 肝管空肠 Roux-en-Y 吻合 肝切除术 ( 结石反复感染导致肝萎缩 纤维化者 ; 合并胆道出血 癌 变者, 左叶常见 ) 第 155 页

161 A. 患者, 男,75 岁,7 天前因胆囊多发小结石行腹腔镜胆囊切除术, 近 2 日来发现巩膜黄染 111 患者出现黄疸最可能的原因是 A. 术中胆总管损伤 B. 胆管水肿狭窄 C. 胆囊内结石手术时落入总胆管 D. 甲型肝炎 112. 此时最好的处理方法是 A. ERCP 加 EST 取石 B. 开腹胆总管探查 C. 消炎利胆治疗 D. 保肝治疗 答案 :C A A. 下列疾病中, 可不出现梗阻性黄疽的是 A. 肝内胆管结石 B. 肝门部胆管癌 C. 胰头癌 D. 壶腹部肿瘤 答案 :A X 肝内胆管结石的特征有 A 多发于右肝 B 常同时有肝外胆管结石 C 单侧胆管阻塞可无黄疸 D 多表现为肝区和胸背部疼痛 答案 :BCD 第六节 急性胆囊炎 第 156 页

162 病因 病理诊断 治疗原则 急性非结 5%~10%, 老年人重病者多见, 较常发生胆囊坏死 积脓或穿石性孔急性结石胆囊管梗阻 ( 结石 狭窄 蛔虫 ); 致病菌入侵 ( 逆行, 大肠性杆菌和厌氧菌 ) 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 穿孔 ( 常在底 体部 ) 临床表现饱餐或进食油腻食物后, 右上腹部的剧烈绞痛或胀痛, 常放射至右肩或右背部, 伴恶心呕吐, 轻度黄疸 ( 胆囊黏膜吸收胆红素 ) 可伴高热 寒战 ( 警惕坏疽穿孔 ) 明显黄疸( 警惕合并胆总管结石或 Mirizzi 综合征 ) 体征右上腹压痛或叩痛 Murphy 征阳性辅助检查血白细胞明显增高 血清转氨酶升高 血清总胆红素升高超声检查为首选 ( 胆囊内强回声伴声影, 胆囊壁厚 >4mm 呈 双边征 ) 鉴别消化道溃疡穿孔 急性胰腺炎 肝脓肿 右侧肺炎保守抗感染 ( 头孢 + 甲硝唑 ) 禁食水 补液 解痉止痛等手术原则上争取择期手术 ; 急诊手术指征 : 发病在 小时内 ; 保守无效 ; 有并发症者 术式 : 胆囊切除术 (LC 首选 ) 部分胆囊切除术 胆囊造口术 PTGD 第 157 页

163 第七节 慢性胆囊炎 病因 是急性胆囊炎反复发作的结果, 超过 90% 的人有胆囊结石 病理 粘膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞的浸润, 胆囊与周围组 织粘连 壁增厚并逐渐瘢痕化, 最终胆囊萎缩, 完全失去功能 诊断 临床表现 饱餐 进食油腻食物后出现腹胀 腹痛 ; 多数病人有胆绞痛病史 体征 可无体征, 或仅有右上腹轻度压痛,Murphy 征或呈阳性 辅助检查 超声检查 ( 首选, 胆囊壁增厚, 胆囊排空障碍或胆囊内结石 ) 治疗原则 手术治疗, 首选腹腔镜胆囊切除术 第八节 急性梗阻性化脓性胆管炎 病因病理 诊断 治疗原则 胆总管结石 ; 胆道蛔虫 ; 良性 恶性狭窄胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染 当胆道压力 >15cmH2O 时, 胆血反流, 细菌经胆汁逆流入学 ( 革兰阴性菌为主, 大肠杆菌和克雷伯菌, 常合并有厌氧菌感染 ) 引起全身炎症反应 MODS; 肝细胞受损 临床表起病急骤, 病情进展迅速, 常导致死亡现 Charcot 三联征 : 寒战高热 (39-40 以上 ) 黄疸 剧烈腹痛 Reynolds 五联征 : 三联征 + 神志改变 低血压表现体征高热, 脉搏快而弱, 血压降低, 剑突下或右上腹有压痛, 腹膜刺激征, 肝常肿大并有压痛和叩击痛 辅助检查 血白细胞和中性粒细胞均明显增高 ( 可 >20*10 9 /L), 尿胆红素阳性, 血胆红素升高, 肝功能异常, 血培养有细菌生长超声,CT,MRCP,PTC 原则 : 紧急手术, 解除梗阻 联合足量抗生素 + 扩容抗休克 + 引流胆道 紧急手术胆道减压 : 胆总管切开减压 +T 管引流术,ENBD,PTCD 第 158 页

164 A. 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则, 最主要的是 A. 纠正水 电解质紊乱 B. 使用足量有效的广谱抗生素 C. 恢复血容量 D. 改善和维持主要脏器功能 E. 紧急手术 答案 :E A. 门静脉炎 B. 细菌性肝脓肿 C. 二者均可 D. 二者均不可 B. 急性阑尾炎时可并发 B. 急性化脓性胆管炎时可并发 答案 :C B A. 女性,82 岁, 上腹痛. 尿黄 1 周,1 天来寒战. 高热 有高血压 糖尿病病史药物控制, 半年前心肌梗死 查体 :T 39.5 度,P120 次 / 分,BP 96/82mmHg, 神志淡漠, 皮 第 159 页

165 肤 巩膜黄染, 右上腹部压痛,Hb115g/L,WBC22 109/L B 超提示肝内外胆管扩张, 胆囊增大, 总胆管远端显示不清 116. 此病状最符合 A.Charcot 三联征 B.Reynolds 五联征 C.Whipple 三联征 D.Grey-Tumer 征 117. 下列治疗方法中不宜采取的是 A.ENBD B. 急诊探查总胆管并引流 C.PTCD D. 先保守治疗, 待休克纠正后手术 答案 :B D A. 男性,56 岁 1 年前因胆管癌行肿瘤切除 胆肠吻合术, 半年来反复发热, 服抗生素有效, 考虑可能有胆道感染 为确诊应采取的方法是 A. 肝胆 B 超 B. 上腹 CT C.MRCP D. 发热时查肝功能 答案 : D A. 女,43 岁, 肝外胆管结石症史三年, 十小时前, 突右上腹绞痛, 恶心, 呕吐, 继而出现, 寒战, 高热, 神志淡漠, 嗜睡, 查体 :T:40,P120 次 / 每分,BP:85/60mmHg, 上腹轻压痛 112. 最可能诊断是 : A. 急性梗阻化脓性胆管炎 B. 急性胆囊炎 C. 肝脓肿 D. 急性胰腺炎 113. 最佳的处理措施 : A. 静脉采用升压药 B. 手术治疗 C. 静脉大量补液 D. 联和抗生素保守治疗 答案 :A B 病因病理 第九节 胆道蛔虫症 肠道蛔虫有钻孔和喜碱习性, 钻入胆道, 导致胆绞痛和诱发急性胰腺炎, 急性化脓性胆管炎 肝脓肿 第 160 页

166 诊断 治疗原则 临床突发性剑突下方钻顶样绞痛, 放射至肩部, 可见寒战高热表现体征仅有右上腹或剑突下轻度深压痛, 症征不符 辅助首选 B 超检查检查 ERCP 检查在该处常可见蛔虫非手 1 解痉止痛 ;2 利胆驱虫 ( 驱虫净 哌嗪类药物 );3 抗感染 ;4 术纤维十二指肠镜取虫手术胆总管切开探查 T 形管引流 ( 保守无效 合并胆管结石, 术中应去除蛔虫残骸 ) 第十节 胆囊息肉 定义 泛指胆囊腔内突出或隆起的病变, 又称 胆囊隆起性病变 胆囊息肉 样病变 分类 肿瘤性息肉样病变 腺瘤 腺癌 血管瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤等 非肿瘤性息肉样病变 胆固醇性息肉 炎性息肉 腺肌性增生等 恶变高危因素 直径 >1cm 单发病变且基底部宽大 息肉逐渐增大 合并胆囊结石和胆囊壁增厚 诊断 B 超 内镜超声 CT 治疗 定期随诊 (6 个月复查超声一次 ) 手术治疗 ( 腹腔镜胆囊切除术, 即 LC) A. 下列哪种胆囊息肉的征象支持良性息肉的诊断? A. 单发 B. 多发 C. 不规则状 D.>1cm E. 生长迅速 答案 :B 第十一节 胆囊癌 病因 胆囊结石 胆囊空肠吻合 瓷化 胆囊, 胆囊腺瘤, 溃疡性结肠炎 病理 常见部位 : 底部 体部 ; 腺癌最常见 ; 转移方式 : 侵犯肝实质 ( 尤其胆囊床附近肝脏 ) 淋巴结转移( 早期胆 总管周围转移 ) Nevin Ⅰ 期 : 粘膜内原位癌 ; Ⅱ 期 : 侵犯粘膜和肌层 ; 分期 Ⅲ 期 : 侵犯胆囊壁全层 ; Ⅳ 期 : 侵犯胆囊壁全层及周围 淋巴结 ; Ⅴ 期 : 侵犯或转移至肝及其他脏器 诊断 临床 缺乏特异症状, 右上腹痛, 消瘦, 黄疸, 腹部包块, 肝衰竭 表现 体征 触及右上腹肿物 辅助检查 CEA,CA199, 超声, 增强 CT,MRI, 肝动脉造影, 内镜超声 治疗 I 期 : 单纯胆囊切除术 考研帮课堂配套电子讲义 第 161 页

167 原则 Ⅱ 期 Ⅲ 期 Ⅳ 期 : 胆囊癌根治术 ( 胆囊 + 肝 Ⅳb Ⅴ 段 + 淋巴清扫 ) 扩大根治术 Ⅴ 期 : 姑息性手术, 肝总管空肠吻合 PTCD 等预防性胆囊切除手术 : 有症状胆囊结石 ( 尤其 >3cm) 瓷化胆囊 单发直径 >1cm 胆囊息肉 ; 腺瘤息肉 A. 下列胆囊疾病中, 与胆囊癌发病无关的是 A. 胆囊结石 >2cm B. 瓷化 胆囊 C. 胆囊腺瘤 D. 胆囊胆固醇息肉 答案 :D A 关于胆囊癌的叙述, 下列哪项是正确的? A 约 1/3 胆囊癌并存胆囊结石 B 多发生在胆囊颈部 C 以硬性腺癌较多见 D 男性多发 E 预后较好 第 162 页

168 答案 :C 第十二节 胆管癌 病因 肝胆管结石, 原发性硬化性胆管炎, 先天性胆管囊性扩张症, 胆管囊肿, 空肠吻合等 分类 胆管癌分为上段 ( 肝门部胆管癌, 占 50-75%, 最常见 ) 中段( 胆囊管 开口至十二指肠上缘 ) 下段胆管癌 ( 十二指肠上缘至乳头 ) 病理 大体形态 :1 乳头状癌 : 好发于胆管下段 ;2 结节状癌 ;3 弥漫性癌 组织学类型 : 腺癌 (95%), 主要是高分化腺癌 扩散方式 : 局部浸润以及淋巴转移 腹腔种植 诊断 临床表现 进行性无痛性黄疸, 陶土便, 胆囊肿大, 胆道感染 体征 中 下段胆管癌可触及肿大的胆囊, 而上段胆管癌胆囊不可触及 辅助检查 总胆和直胆明显升高, 尿胆阳性,CA19-9 升高超声 ( 首选 ), 增强 CT 或 MRCP,ERCP( 下段胆管癌敏感 ) 治疗原则 胆管癌根治性切除 :1 上段胆管癌 :Ⅰ 型部分 Ⅱ 型 : 胆囊切除 + 肝外胆管切除 + 胆管空肠 Roux-en-Y 吻合 ;Ⅲ 型 ( 再加做肝段 叶切除 );Ⅳ 型以 姑息为主 2 中段 : 距肿瘤 1.0cm 切除胆管 + 肝十二指肠骨骼化 + 肝总管 空肠 Roux-en-Y 吻合 3 下段 : 胰十二指肠切除 扩大根治术 (+ 肝切除 ), 减黄手术 (PTCD ENBD), 胃空肠吻合术 ( 解除肠道梗阻 ) 考研帮课堂配套电子讲义 第 163 页

169 A. 关于胆管癌, 下列哪项叙述不正确? A. 上段胆管癌比下段发病率高 B. 病理组织大多是腺癌 C. 局限型生长较多 D. 主要转移方式是血行转移 E. 先天性胆管扩张症发生癌变机会较高 答案 :D A. 男性,60 岁, 黄疸, 尿色变深, 皮肤瘙痒 2 周, 查体 :T36.5 皮肤巩膜黄染, 右上腹无痛性圆形肿块, 随呼吸上下运动, 肿块最可能为 : A. 胆总管囊肿 B. 肝脏下缘 C. 胆囊 D. 胰头部肿瘤 答案 :C 临床思维 第 164 页

170 第十三章消化道大出血 考试大纲消化道大出血的临床诊断 分析和处理原则 第一节 概论 上消化道定义 : 包括食管 胃 十二指肠 空肠上段和胆道 上消化道大出血 : 是指数小时内失血量达 800ml 以上, 或约占总循环血量的 20%, 并出现休克的症状和体征 症状 ( 主要取决于出血速度和量, 其次为部位 ) 呕血 ( 血色鲜红或呈棕褐色 ), 黑粪症并有恶臭, 通常表示出血来自上消化道, 但也可见于结肠 鲜血自直肠排出称为便血, 便血通常提示出血来自下消化道 贫血 失血性休克 黑便呕血出现症状休克便潜血阳性血红蛋白每下降 1 克 >50~100ml/d >250~300ml/d >400ml/ 次 >800ml/ 次 >5ml/d 出血约 300~400ml X. 上消化道大出血是, 表现是呕血还是便血, 取决于 A. 出血部位 B. 出血速度 C. 出血量 D. 出血时间 答案 :ABC 第二节 上消化道出血 1. 上消化道出血常见原因 胃 十二指肠溃疡 最常见病因, 约占 40%~50%, 其中 3/4 是十二指肠溃疡, 球部后壁或胃小弯为最常见出血部位 ; 两种特殊溃疡也可出血 (NSAID 药物引起的溃疡和吻合口溃疡 ) 第 165 页

171 门静脉高压症应激性溃疡或急性糜烂性胃炎胃癌胆道出血其他原因 约占 20%~25%, 食管下端或胃底粘膜下层的静脉曲张为最常见出血部位 ; 肝硬化为常见病因 ; 少数情况下门脉癌栓也可引起 约占 20%; 胃是常见出血部位 ; 严重烧伤 (Curling 溃疡 ); 严重颅脑损伤 (Cushing 溃疡 ) 多发生在进展期或晚期每次量 200~300ml, 很少引起休克, 胆道出血的三联症是胆绞痛 梗阻性黄疽和消化道出血 贲门黏膜撕裂综合征 恒径动脉破裂出血 胃 十二指肠间质瘤 食管胃底静脉曲张破裂出血 急 凶猛 一次出血量达 500~1000m1, 可引起休克, 呕血多见, 单纯便血较少, 一般有肝炎或血吸虫病病史, 或过去经钡餐证实有食管静脉曲张 ; 查体 : 蜘蛛痣 肝掌 腹壁皮下静脉曲张 脾大 胃和十二指肠球部出血 胆道出血 一次出血量一般不超过 500ml, 发生休克的较少, 可以呕血为主, 也可以便血为主, 消化性溃疡多有典型的上腹疼痛, 用抗酸解痉药物可以止痛, 或过去经钡餐检查证实有溃疡征象, 做过胃部分切除术的病人, 应考虑有吻合口溃疡的可能量不多, 呈周期性的复发出血, 间隔期一般为 1~2 周, 一次为 200~ 300m1, 很少引起休克, 以便血为主, 可有腹痛 黄疸或胆管炎的表现 ; 查体有时可触及积血肿大的胆囊 第 166 页

172 A. 下述应激性溃疡的名称中哪个与烧伤有关? A. 急性消化性溃疡 B. 糜烂性胃炎 C. 出血性胃炎 D.Curling 溃疡 E.Cushing 溃疡 答案 :D A. 呕大量鲜血, 可伴有血块 B. 强烈呕吐, 先胃液后鲜血与血块 C. 呕血伴腹痛 寒战 高热与黄疸 D. 柏油样大便 E. 鲜血样大便 B. 胆道出血多有 B. 贲门胃痛粘膜撕裂征 (Mallory-Weiss 综合征 ) 可有 答案 :C B A. 并发大出血的胃十二指肠溃疡所在部位一般多见于 : A. 幽门或十二指肠球前壁 B. 胃小弯或十二指肠球后壁 C. 胃大弯或十二指肠外侧壁 D. 胃底部或十二指肠球后部 答案 :B A. 下列关于消化性溃疡并发出血的叙述, 正确的是 A. 胃溃疡一般比十二肠溃疡容易发生 B. 一般出血 50ml-100mL 即可出现黑便 C. 出现超过 500mL 时就可引起循环障碍 D. 半小时内出血超过 1000mL 时均会发生休克 E. 第一次出血后很少复发 答案 :B 胃镜数字减影血管造影 (DSA) B 超 CT MRI 三腔二囊管 99m Tc 核素扫描 首选检查方法, 应早期 ( 出血后 24 小时内 ) 进行, 阳性率高达 95%, 可同时进行内镜止血治疗出血速度 >0.5ml/min 可有阳性表现, 在出血量大内镜检查和治疗不易成功时,DSA 可作为首选方法有助于肝 胆和胰腺结石 脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断既是诊断方法, 也是治疗方法出血量 >5ml 可有阳性表现 第 167 页

173 A. 上消化道出血时对病因诊断最有帮助的检查方法是 A. 选择性腹腔动脉造影 B. 内窥镜检查 C.X 线钡餐检查 D. 胃粘膜活检 E. 核素检查 答案 :B X. 消化管出血患者, 下列哪些检查可能对诊断和治疗有帮助? A. 急诊胃镜检查 B. 急诊肠镜检查 C. 选择性血管造影 D. 核素扫描 答案 :ABC(ABCD) 一般处理 病因处理 输血 输液, 抗休克药物止血留置胃管胃十二指溃疡门脉高压症应激性溃疡胃癌胆道出血 建立 1~2 条静脉通道, 输注晶体液 ( 平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水 ), 人工胶体 ( 羟乙基淀粉或明胶 ); 输血维生素 K1 纤维蛋白原 H2 受体拮抗剂 质子泵抑制剂 血管加压素 生长抑素大量冰盐水洗胃, 冰盐水加肾上腺素 0.02~0.05mg/ml 胃镜止血 ; 手术切除溃疡根治性治疗肝功能差, 选用三腔两囊管 + 胃镜, 或 TIPS; 肝功能好, 贲门周围血管离断术抑酸 + 生长抑素胃癌根治术或姑息性胃癌切除术抗感染 + 止血治疗 ; 无效者可选择性肝动脉造影 + 栓塞术 第 168 页

174 消化性溃疡门脉高压症应激性溃疡胃癌胆道出血 占比 40-50% 20-25% 20% 2-4% - 出血部位 球部后壁 胃 胃底 食管 全胃 肿瘤表面 胆道 小弯 下段 特殊病史 溃疡病史 肝硬化 血吸虫病 严重创伤烧伤 大手术 - 肝脓肿 肝癌 肝外伤 出血量 < 呕血 黑便 呕血 主要症状 上腹痛 + 黑便或呕血 突发呕血 休克 - - 胆绞痛 黄疸 消化道出血 体征 上腹压痛 肝掌 蜘蛛痣 脾大 - - 皮肤巩膜黄染 辅助检查 胃镜 三腔两囊 管 胃镜 胃镜 胃镜 选择性腹腔 动脉造影 第 169 页

175 特异治疗 胃镜下止血 胃镜下止血 TIPS 贲门周围血管离断术 抑酸 胃内灌冰盐水或去甲肾上腺素 胃癌根治 超选择性肝动脉栓塞 A. 男性,58 岁, 黑便 3 天, 呕血 1 天伴头晕 心悸被送入急诊室, 既往有 慢性胃病史, 无肝病史, 查体 :T36.6,P96 次 / 分,BP108/70mmHg, 意识清楚, 面色苍白, 巩膜无黄染, 心肺检查未见异常 腹软, 未见腹壁静脉曲张, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音阴性, 肠鸣音活跃 化验 Hb85g/L,WBC4.0 10^9/L,Plt122 10^9/L, 此时最重要的处理原则是 : A. 补充血容量 B. 急诊内镜 C. 肌注止血药 D. 急症手术治疗 答案 :B A. 男性,23 岁 间断上腹痛 2 年,2 天来柏油样便 6 次, 今晨呕咖啡样物 200ml 无肝病史 静脉输液后一步诊治措施首选 A. 急诊胃镜及镜下止血 B. 急诊上消化道造影 C. 腹部 B 型超声检查 D. 外科手术 答案 :A A. 男性,26 岁 排柏油便 2 天, 加重伴头晕 心慌半天急诊人院 既往无肝病史, 近期无服药史 查体 :BP 70/40 mmhg, 心率 120 次 / 分, 腹平软, 无压痛, 肝 脾肋下未触及, 四肢末梢发凉 99. 该患者最可能的诊断是 A. 急性胃炎 B. 胃癌 C. 十二指肠溃疡 D. 肝硬化食管静脉曲张破裂出血 100. 首选的处理是 A. 胃镜止血 B. 三腔二囊管压迫止血 C. 补充血容量 D. 急诊手术治疗 101. 为明确诊断, 最重要的检查方法是 A. 稳定后胃镜检查 B. 稳定后 X 线钡餐检查 C. 腹部 B 型超声检查 D. 血清 CEA 测定 答案 :B C A 第 170 页

176 第十四章急腹症的鉴别诊断和临床分析 考试大纲急腹症的鉴别诊断和临床分析 第一节 临床分析 1. 急腹症的分类 ( 八版新增 ) 空腔脏 穿孔 胃十二指肠溃疡 胃癌 急性阑尾炎 小肠憩室 结直肠癌 器 梗阻 小肠梗阻 肠扭转 肠套叠 结直肠癌 炎症 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胆管炎 出血 胃癌 结直肠癌 胆道出血 实质性 破裂 外伤性脾破裂 肝癌破裂出血 脏器 出血 炎症 急性胰腺炎 肝脓肿 脾脓肿 血管 腹主动脉瘤 胸腹主动脉夹层动脉瘤 肠系膜血管缺血性疾病 绞窄疝 其他 急性盆腔炎 异位妊娠破裂 腹腔脓肿 胆道蛔虫症等 2. 腹痛机制 ( 八版新增 ) ( 一 ) 内脏痛 病理性刺激, 经内脏自主神经传入中枢神经系统, 产生腹痛感觉 ; 主因内脏空腔器官的管壁肌层张力改变或实质器官的包膜受压而致 ; 疼痛定位不准确 呈弥散性钝痛特点 ; 常伴有恶心 呕吐 出汗等迷走神经兴奋症状 ( 二 ) 躯体痛 壁层腹膜受刺激后产生的疼痛, 受脊神经支配 ; 具有定位准确 痛感敏锐的特点 ; 与病变器官所在部位一致 ; 常伴有明确的腹部压痛和反跳 痛 ( 三 ) 牵涉痛 系因病变器官与牵涉痛部位 ( 皮肤 ) 具有同一脊髓节段的神经纤维分布, 内脏痛觉神经末稍 冲动进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致 ; 如胆绞痛的右肩背部放射痛, 输尿管结石绞痛的同侧会阴部及大腿内侧放射痛 3. 症状及病史分析 腹 诱 油腻食物 胆道疾病 ; 痛 因 暴食 饮酒 胰腺疾病 ; 剧烈运动 肠扭转 ; 腹内压增加 嵌顿疝 部位 缓急性质 局部剧痛逐渐波及全腹 : 脏器破裂 穿孔 ; 转移性 : 急性阑尾炎 ; 放射性 : 右肩背部 ( 肝胆疾病 ), 会阴部 ( 泌尿系结石 ) 急性起病 : 穿孔 ; 慢性起病 : 炎症 持续性钝痛 : 炎症 缺血 出血或肿瘤浸润阵发性腹痛 : 胃肠道 胆道 输尿管平滑肌痉挛持续性腹痛 阵发性加剧, 炎症和梗阻并存, 如绞窄性肠梗阻 胆囊结石并急性胆囊炎 第 171 页

177 伴随症状 既往 月经史 4. 查体 一般情况腹部检查 刀割样腹痛 : 是化学性腹膜炎的特点, 如胃十二指肠溃疡穿孔 急性出血坏死性胰腺炎等钻顶样腹痛 : 胆道蛔虫病伴寒战 发热 胆道系统感染 (+ 黄疸 ) 腹腔脏器脓肿等伴腹胀 呕吐 肛门停止排气排便 肠梗阻伴血便 肠套叠 绞窄性肠梗阻 急性出血坏死性肠炎 肠系膜动脉栓塞 肠系膜静脉血栓形成等伴血尿 泌尿系结石 感染伴腹泻 急性胃肠炎 细菌性痢疾 急性盆腔炎消化性溃疡病史或长期上腹痛病史 溃疡穿 ; 胆囊结石病史 急性胆囊炎 胆总管结石伴胆管炎 胆源性胰腺炎 ; 腹部手术史 粘连性肠梗阻 ; 停经史 异位妊娠破裂下次月经来潮前 14 天 ( 排卵期 ) 卵泡破裂排卵后 黄体期 黄体破裂 体位 : 侧卧蜷曲 腹腔炎症 胃肠穿孔 ; 坐卧不安 阵发性绞痛 ( 胆结石 肾结石 肠梗阻 ) 皮肤 结膜苍白 : 休克 腹腔内出血 肿瘤黄疸 : 肝脏 胆道或胰腺疾病视局限性膨隆 : 腹腔脓肿 肿瘤 肠扭转 嵌顿疝胃肠型 蠕动波 : 幽门梗阻 肠梗阻触反跳痛 : 腹膜炎性反应腹肌紧张 : 轻度 早期炎症 出血 ; 中度 细菌性腹膜炎 ; 重度 木板样 强直异常搏动 : 血管瘤叩移动性浊音 : 腹腔积液 > 500ml, 肝脾破裂 异位妊娠破裂肝浊音界 : 缩小或消失 胃肠道穿孔 严重腹胀听肠鸣音亢进 气过水声 : 机械性肠梗阻肠鸣音减弱 消失 : 麻痹性肠梗阻 肠管穿孔或坏死 低钾血症 A. 下列有关腹痛性质与疾病的关系中, 哪项是错误的? A. 间歇性刺痛 -- 胆总管结石 B. 阵发性绞痛 -- 输尿管结石 C. 阵发性钻顶痛 -- 胆道蛔虫症 D. 剧烈刀割样痛 -- 十二指肠溃疡穿孔 E. 持续性胀痛 -- 实质性脏器发炎 答案 :A A. 急性持续性腹痛, 阵发性加剧并伴休克, 最大可能是 A. 输尿管结石肾绞痛 B. 绞窄性肠梗阻 C. 急性阑尾炎 D. 溃疡病急性发作 E. 急性胆囊炎 第 172 页

178 答案 :B 急性阑尾炎 急性胆囊炎 第二节 常见疾病的鉴别 典型症状 典型体征 辅助检查 治疗原则 转移性右下腹 麦氏点压痛 WBC 阑尾切除术 痛 伴恶心 呕 吐 发热 进油腻食物后右 右上腹压痛 WBC B 超 : 首选保守, 择期 上腹剧烈绞痛 Murphy 征 (+) 胆囊壁增厚伴 LC 结石 急性胆管炎胆道结石病史, Charcot 三联征 右上腹及剑突下明显压痛 WBC 胆红素 转氨酶 解除胆道梗阻 + 抗感染 急性胰腺炎 ( 单纯性 ) 胃十二指肠溃疡穿孔 急性肠梗阻 ( 粘连性 ) 暴饮暴食 酗酒后上腹持续性剧痛突发剧烈上刀割样腹痛, 随后波及全腹腹部手术或炎症史 + 痛吐胀闭 上腹部局限性压痛 全腹反跳痛 肌紧张 肝浊音界消失肠鸣音亢进, 有气过水声或金属 血 尿淀粉酶 CT: 胰腺肿大胰周积液 WBC X 线膈下游离气体 X 线见气 - 液平面和气胀肠袢 保守或手术 穿孔修补术 单纯性保守 ; 绞窄性手术治疗 临床思维 第 173 页

179 第十五章胰腺疾病 考试大纲 1 胰腺炎的临床表现 诊断方法及治疗原则 2 胰腺癌 壶腹周围癌及胰腺内分泌瘤的临床表现 诊断 鉴别诊断和治疗原则 第一节 解剖 生理 腹膜外位器官胰体位于脊柱前方, 平第 1-2 腰椎水平分头 颈 体 尾四部分钩突 : 胰头下部向左下方舌形突出部肠系膜上动脉 上静脉在胰腺颈部下缘穿出胰管系统主胰管 ( Wirsung 管 ) 副胰管 (Santorini 管 ) 主胰管与胆管汇合, 形成 Vater 壶腹 ( 内含 Oddi 括约肌 ), 开口于十二指肠大乳头共同通道 : 是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的解剖学基础汇合可有变异 :3 种 血管系统腹腔干 肝总动脉 胃十二指肠动脉 胰十二指肠上动脉腹主动脉 肠系膜上动脉 胰十二指肠下动脉腹腔干 脾动脉 胰背动脉 胰大动脉肠系膜上静脉和脾静脉汇入门静脉 第 174 页

180 胰腺生理功能 外 分 分泌胰液, 每日约 750~1500ml 泌 主要成分为消化酶 : 胰淀粉酶 胰蛋白酶 糜蛋白酶 胰脂肪酶等正常情况下以酶原的形式储存于在细胞内分泌受神经 ( 副交感 ) 及体液双重控制 内泌 分 A 细胞 分泌胰高糖素 B 细胞 分泌胰岛素 D 细胞, 约占 5%, 分泌生长抑素 PP 细胞, 少量, 分泌胰多肽 D1 细胞, 分泌 VIP G 细胞, 分泌胃泌素 原因 ( 八版更新 ) 发病机制 ( 八版删除 ) 病理 第二节 急性胰腺炎 胆道疾病 : 胆石症我国最常见, 胆道蛔虫, 十二指肠乳头水肿或狭窄 ; 过量饮酒 ( 国外最常见 ), 十二指肠液返流 ; 高脂血症 高钙血症 ; ERCP; 暴饮暴食为诱因各种胰酶被激活产生自身消化 : 磷脂酶 A( 破坏细胞膜和线粒体 ); 弹力蛋白酶 ( 破坏血管 ); 脂肪酶 ( 降低血钙 ); 大量胰酶及有毒物质吸收入血, 毒素和炎症介质引起 MODS( 肺 肾衰竭 ) 急性水肿性胰腺炎 : 体尾部病变严重 ; 胰周可有渗液 ; 大网膜皂化斑急性出血坏死性胰腺炎 : 以胰腺实质出血坏死为特征 ; 胰腺有灰黑色暗红色或咖啡色血性浑浊液体 第 175 页

181 A. 在我国, 急性胰腺炎的原因主要是 A. 胆结石 B. 过量饮酒 C. 暴饮暴食 D. 高脂血症 E. 高钙血症 答案 :A A. 下列关于急性胰腺炎病因的叙述, 错误的是 A. 胆汁逆流入胰管 B. 乙醇对胰腺有直接毒性作用 C.ERCP 检查可引发胰腺炎 D. 与高脂血症关系不清 E. 消化性溃疡易导致胰腺炎 答案 :D A. 胰蛋白酶 B. 糜蛋白酶 C. 弹力蛋白酶 D. 磷脂酶 A E. 激肽酶 B. 引起胰腺细胞坏死的是 B. 引起胰腺血管坏死的是 答案 :D C 第 176 页

182 临床表现 症状 体征 急性腹痛 ( 主要症状 ): 上腹正中偏左 ( 轻型 ) 或上腹束带样疼痛 ( 重症 ), 放射痛至左肩 左腰背部 ; 恶心 呕吐 : 呕吐后腹痛不缓解 ; 腹胀 : 腹膜后神经刺激 + 腹膜后感染 + 腹腔积液导致休克 ( 低血容量性休克 感染中毒性休克 ; 最常见并发症 ); 低钙血症 ; 黄疸 ( 胆源性胰腺炎常见 );ARDS 腹膜刺激征 : 上腹压痛 ( 水肿型 ); 压痛 反跳痛 肌紧张 ( 坏死型 ) 在腰部 季肋部和下腹部皮肤出现大片紫色癖斑, 称 Grey-Turner 征 ; 若出现在脐周, 称 Cullen 征肠鸣音减弱或消失 ( 肠麻痹 ) A. 出血坏死性胰腺炎最常见的并发症是 A. 化脓性腹膜炎 B. 败血症 C. 消化道出血 D. 胰周围脓肿 E. 休克 答案 :E A. 突发剑突下剧烈疼痛 阵发性伴钻顶感, 间歇期不痛 B. 上腹部或右上腹部阵发加剧的持续疼痛 C. 上腹持续剧痛伴左肩 腰 背牵拉痛 D. 食后上腹胀痛 伴呕吐 E. 与饮食有关的慢性周期性节律性上腹痛 B. 急性胰腺炎可有 B. 急性胆囊炎可有 答案 : C B 辅助检查 临床分型 实验室检查 影像学轻型重症 血清淀粉酶 (6~8 小时可测,24 小时达高峰,4~5 天降至正常 ) 尿淀粉酶 (24 小时开始升高,48 小时达高峰,1~2 周后恢复正常 ) 注 : 淀粉酶升高的幅度和病变严重程度不成正相关 ; 淀粉酶升高的其他疾病 : 肠梗阻 胆囊炎 肠系膜缺血 腮腺炎 巨淀粉酶血症等 ( 第八版新增 ) 血清脂肪酶明显升高 ; 高血糖 低血钙腹部超声 : 经济简单 ; 胰腺回声减低伴无回声液性暗区增强 CT: 为诊断最佳方法 ; 胰腺弥漫肿大伴液化和蜂窝状低密度区 MRI: 可以发现 CT 阴性胆道结石, 适用于反复复发或原因不明胰腺炎上腹痛 恶心 呕吐 + 上腹局限腹膜炎 + 血尿淀粉酶升高 剧烈腹痛 腹胀 发热 + 低血压 心率快 全腹反跳痛肌紧张 + 血钙低 (< 1.87mmol/L) 代谢性酸中毒 +PaO2<60mmHg 第 177 页

183 急性胰腺炎 Balthazar CT 分级标准 A 级 : 胰腺边界清晰, 胰周脂肪间隙存在, 血尿淀粉酶均轻度升高 ; B 级 : 胰腺头 体 尾部局限性肿大或胰腺体积弥漫性肿大 ( 包括胰腺轮廓不规则, 胰腺实质密度不均匀, 胰内小灶性局限性积液和胰管扩张 ), 胰腺周围脂肪间隙形态正常, 血尿淀粉酶中度升高, C 级 : 胰腺实质形态及密度异常伴有胰腺周围脂肪炎性改变, 无明显积液征象, 血尿淀粉酶均明显升高, 尿淀粉酶更显著 ; D 级 : 胰腺周围多个间隙之一积液, 血尿淀粉酶趋向下降 ; E 级 : 胰腺周围多个间隙中 2 个或 2 个以上间隙积液, 或胰腺实质内 胰腺周围脂肪间隙内气体影出现, 胰腺实质或胰周脓肿形成, 血尿淀粉酶下降明显 A~C 级为临床诊断水肿型, 无严重合并症发生, 预后好, 经治疗可痊愈或好转, 属临床轻型胰腺炎 D 级和 E 级患者均为临床重型及出血坏死型胰腺炎, 预后差 第 178 页

184 A. 急性坏死性胰腺炎常发生 : A. 血钙升高 B. 血钙降低 C. 血钾升高 D. 血钾降低 E. 血磷降低 答案 :B A. 急性胰腺炎发病 12 小时以内, 哪一项实验室检查诊断比较准确? A. 血钙 B. 血糖 C. 血淀粉酶 D. 血脂肪酶 E. 尿淀粉酶 答案 :C A. 急性胰腺炎时, 血清淀粉酶变化的特点, 下列哪项不正确? A. 发病 24 小时内即可被测得 B. 淀粉酶 >500U/dl( 索氏法 ) 可诊断 第 179 页

185 C. 尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长 D. 淀粉酶值的高低与病变程度成正比 E. 淀粉酶的测值越高, 诊断的准确率也越高 答案 :D A. 男性,50 岁, 突发上腹痛 8 小时, 剧烈, 伴恶心呕吐 查体 : 末梢循环差, 血压 95/60 mmhg, 巩膜无黄染, 全腹腹膜刺激征 (+), 以上腹为重, 移动性浊音 (+), 肠鸣音弱, 腹穿抽出血性液 为明确诊断, 哪项检查最有效? A.B 超 B.CT C.MRI D.ERCP E. 腹穿液淀粉酶 答案 :E A. 男性,32 岁, 饮酒后中上腹持续性疼痛 6 小时, 并逐渐加剧, 向肩背部放射, 伴恶心, 呕吐 查体 :P118 次 / 分,BP90/75mmHg, 急性面容, 表情痛苦, 全腹压痛, 尤以中上腹为著, 轻度肌紧张和反跳痛, 肝区未触及肿块, 外周血 WBC15*109/L, 中性粒细胞 81% 114. 最可能的诊断是 : A. 急性肠扭转 B. 急性绞窄性肠梗阻 C. 溃疡病穿孔 D. 急性胰腺炎 2. 明确诊断后, 对决定治疗最有价值的诊断检查是 : A. 血 尿淀粉酶测定 B. 腹部增强 CT C. 血钙测定 D. 腹部 B 超 答案 :D B 治非手术疗 手术 胆源性胰腺炎 适用于 : 水肿型胰腺炎 无感染的出血坏死性胰腺炎禁食水 胃肠减压 营养支持 补液 解痉止痛 ; 防治休克 ( 最常见并发症 ) 抑制胰酶活性 抑制胰酶分泌( 生长抑素 ) 适应证 :1 不能排除其他急腹症时 ;2 胰腺和胰周坏死组织继发感染 ;3 经非手术治疗, 病情继续恶化 ;( 第八版删除 )4 暴发性胰腺炎经过短期 (24 小时 ) 非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正 ;( 第八版删除 )5 伴胆总管下端梗阻或胆道感染者 ;6 合并肠穿孔 大出血或胰腺假性囊肿 术式 : 坏死组织清除加引流术 ; 1. 仅有胆囊结石, 急性胰腺炎, 经非手术治愈后 2-4 周作胆道手术 ; 第 180 页

186 的处理 2. 伴有胆总管下端梗阻或胆道感染的重症急性胰腺炎, 无法耐受手术者则行十二指肠镜下乳头切开取石 + 鼻胆管引流术 ( 第八版更新 ) 取出结石, 解除梗阻, 畅通引流, 并清除坏死组织作广泛引流 A. 患者, 女,39 岁 因持续上腹痛伴恶心 呕吐 3 天入院 5 年来有胆囊结石病, 常有短暂上腹不适症状 B 超显示胆囊多发小结石, 总胆管宽 9mm, 其内未见结石, 胰腺肿大增厚, 周围有积液 查体 : 体温 37.7, 脉率 106 次 / 分, 呼吸 28 次 / 分, 血压 132/86mmHg, 巩膜不黄, 肺无音, 上腹压痛, 轻度肌紧张和反跳痛, 肠鸣音较弱 化验 : WBC /L, 血尿淀粉酶高出正常一倍以上 111. 对该患者最可能的诊断是 A. 急性胃炎 B. 胆源性胰腺炎 C. 急性弥漫性腹膜炎 D. 急性胆囊炎 112. 对该患者的最佳治疗方案是 A. 禁食 胃肠减压 补液 止痛 B. 即刻急诊手术引流 第 181 页

187 C. 抗感染, 体温超过 38.5 则手术引流 D. 腹腔灌洗 答案 :B A A. 患者, 男,55 岁, 昨天中午参加婚宴后下午开始腹痛, 为持续性胀痛, 牵涉到后背, 伴恶心 呕吐 有胆囊结石病 10 年 查体 : 体温 37.2, 血压 110/82mmHg, 脉率 108 次 / 分, 呼吸 24 次 / 分,Hb108g/L, 巩膜可疑黄染, 上腹膨隆, 全腹压痛, 以左上腹为重, 轻度肌紧张, 肠鸣音 1-2 次 / 分 WBC11 109/L,NE 80% 血淀粉酶 1500U/L, 尿淀粉酶 2200U/L,B 超显示胆囊多发结石, 总胆管宽 0.8cm 胰腺增大, 边界不清, 胰周有积液 115. 对该患者可能诊断是 A. 上消化道穿孔 B. 急性胆管炎 C. 急性胰腺炎 D. 急性胆管炎 116. 为进一步明确诊断, 应做得检查是 A A. 增强 CT B. MRI C. 腹部平片 D. 选择性血管造影 周后, 病情稳定, 体温不高,CT 见胰体尾部增强不均匀, 小网膜囊 10cmX8cm 液性包块 此时需做的处理是 A. 手术清创引流 B. 腹腔穿刺引流 C. 切除胆囊, 总胆管探查引流 D. 继续保守治疗,2 个月后处理囊肿和胆道 答案 :C A D A. 男性,55 岁,2 天前酒后出现上腹痛, 进行性加重, 并向腰背部放散, 曾呕吐 1 次, 为胃内容物, 呕吐后腹痛未减轻, 稀便 2 次 既往有 胆石症 病史 10 年, 无高血压 糖尿病史 查体 : 体温 37.3, 脉率 80 次 / 分, 呼吸 20 次 / 分, 血压 120/80 mmhg, 巩膜无黄染, 心肺未见异常, 腹平软, 上腹部轻压痛, 肝脾肋下未触及 93. 对该患者最可能的诊断是 A. 急性肠胃炎 B. 急性胆囊炎 C. 十二指肠球后溃疡 D. 急性胰腺炎 94. 为明确诊断, 应首先进行的检查是 A. 血 尿淀粉酶 B. 便常规和隐血 C. 腹部 CT D. 胃镜 95. 对该患者最基本的治疗是 A. 解痉止痛 B. 禁食补液 C. 抑制胃酸 D. 静脉注射抗生素 答案 :D A B 第 182 页

188 至 117-A. 女性,56 岁 2 天前突发持续上腹痛, 阵发加剧, 并腰背部胀痛, 恶心 呕吐, 急诊入院 既往有胆囊结石病史 3 年 查体 :T36.9,P 104 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 130/80 mmhg, 巩膜无黄染, 上腹较膨隆, 压痛, 轻度肌紧张及反跳痛, 肠鸣音弱 化验 :Hb 128 g/l, WBC /L, 血淀粉酶 786 U/L, 尿淀粉酶 1600 U/L 114. 此患者最可能的诊断是 A. 急性胰腺炎 B. 上消化道穿孔 C. 急性胆管炎 D. 急性胆囊炎 115. 为确定诊断, 最简单有效的腹部检查方法是 A.X 线片 B.CT C.B 超 D.MRI 116. 诊断确定后, 首先采取的治疗措施是 A. 急诊手术切除胆囊 B. 禁食 补液 胃肠减压等保守治疗 C. 急诊胆总管探查 D. 腹痛加重时手术探查 周后, 病情尚平稳, 但上腹部可触及一包块,B 超显示为一 7 6 cm 囊性肿物 此时应采取的治疗方法是 A. 手术切除囊肿 B. 继续保守治疗 C. 囊肿空肠吻合术 D. 囊肿切开引流术 答案 :A C B B 原因诊断 治疗 第三节 慢性胰腺炎 我国以胆道疾病最常见, 过量饮酒国外最常见, 甲旁亢引起高钙血症 高脂血症等临床慢性胰腺炎的四联症 : 腹痛 ( 最常见 上腹部剑突下或偏左, 常放表现射到腰背部 ); 体重下降 ; 糖尿病 ; 脂肪泻约 1/3 病人有胰岛素依赖性糖尿病 辅助检查 手术非手术治疗 粪便可发现脂肪滴, 胰功能检查有功能不足 B 超 ( 胰管扩张 囊肿形成 ) CT 扫描 ERCP( 胰管不规则串珠样 ) 目的主要在于减轻疼痛, 延缓疾病的进展, 不能根治 1 因治疗 2 镇痛 :3 饮食疗法 4 补充胰酶 :5 控制糖尿病 6 营养支持 第 183 页

189 第四节 胰腺癌 病理诊断 治疗 90% 为导管细胞癌 ; 胰头癌占 70-80%, 恶性程度高 ; 常见淋巴结转和直接浸润周围器官 ( 胆总管 胃 肠系膜血管等 ) 临上腹痛 ( 首发症状 ), 晚期侵犯神经丛剧烈疼痛呈卷曲座位 ; 床黄疸进行性加重 ( 出现较晚 胰腺癌主要的症状 ), 晚期右侧肋下触及表肿大胆囊现消化道症状 ( 上腹部 饱胀不适 ), 腹部肿块 消瘦乏力 辅助检查 CA19-9 ; 胃肠钡剂造影 ( 反 3 字征 ), 内镜超声 ( 第八版新增, 可发现 <1cm 肿瘤 可评估血管侵犯情况 ) 增强 CT( 胰腺肿瘤首选影像学检查手段, 第八版 ) PTC,ERCP, MRCP 手术切除是胰头癌有效的治疗方法, 常用的手术方式 :1 胰头十二指肠切除术 (Whipple 手术 ): 切除胰头 远端胃十二指肠 上段空肠 胆囊 胆总管 清扫淋巴结 2 保留幽门的胰头十二指肠切除术 (PPPD) 3 姑息性手术 4 辅助治疗 ( 晚期胰腺癌使用吉西他滨, 第八版更新 ) 第 184 页

190 A. 下列 CT 影像中, 最支持胰腺癌诊断的是 A. 胰周及腹腔渗出, 胰腺实质内有不规则低密度区, 强化后低密度区增强不明显 B. 胰头有 3cmx4cm 不均匀低密度区, 强化后有不均匀增强 C 胰头部增大, 密度与其他部位胰腺组织密度一致, 胰周界限模糊 D. 胰头均匀低密度区,CT 值 10 Hu, 不被强化, 胰体尾萎缩, 胰管扩张 E. 胆管扩张明显, 胆总管下端可见 2cmx1cm 的极强密度区 答案 :B A. 男性,50 岁, 上腹不适, 食欲不振三个月 一个月来出现黄疸进行性加重, 有体重减轻, 全身明显黄染, 肝未触及, 深吸气时可触到肿大胆囊底部, 无触痛 化验血胆红素 15mg/dl, 尿检胆红素阳性 最可能是 A. 肝炎 B. 胆石症 第 185 页

191 C. 胰头癌 D. 慢性胰腺炎 E. 肝癌 答案 :C 诊断 治疗 临床表现 壶腹癌 十二直肠腺癌 胆总管下端癌 第五节 壶腹周围癌 黄疽出现早, 可呈波动性, 常合并胆管感染, 大便潜血可为阳性,ERCP 可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物胆道梗阻不完全, 黄疽出现较晚, 黄疽不深, 进展较慢, 大便潜血可为阳性, 病人常有轻度贫血, 肿瘤增大可致十二指肠梗阻恶性程度较高, 黄疽出现早, 进行性加重, 出现陶土色大便, 多无胆道感染 治疗原则同胰头癌, 经胰十二指肠切除术或 PPPD 治疗的效果明显好于胰头癌,5 年生存率可达 50% 左右 A. 胰头癌常见首发表现 : A. 上腹部隐痛 B. 脂肪泻 C. 黄疸 D. 贫血 答案 :A A. 壶腹周围癌的预后比胰头癌好, 其原因是 A. 肿瘤的恶性程度低 B. 肿瘤居于十二指肠腔内, 不易向周围侵犯 C. 黄疸出现较早, 较易早就医, 早发现, 早治疗 D. 肿瘤居于肠腔内, 易发生坏死脱落 E. 不易向淋巴结及肝脏转移 答案 :C(A) 第 186 页

192 流行病学 临床表现辅助检查治疗 第六节 胰腺内分泌瘤 胰岛素瘤 胃泌素瘤 (Zollinger-Ellison 综合征 ) 来源于胰岛 B 细胞, 最常见,95% 来源于 G 细胞,60%~70% 为恶性, 常 为良性, 男 : 女约为 2:1, 单发肿 伴有淋巴结或肝转移 25%-30% 的病 瘤约占 92%, 分布于胰头 体 尾, 人同时存在其他内分泌肿瘤 ( 甲旁亢 + 直径多在 cm 之间 胰腺内分泌瘤 + 垂体瘤 ), 十二指肠为 好发部位 Whipple 三联征 : 禁食后低血糖, <2.8mmol/L, 给予葡萄糖后缓解 空腹血糖 <2.2mmol/L, 葡萄糖耐量试验低平曲线, 血清胰岛素 >25uU/ml 手术切除 反复发作消化性溃疡 ( 十二指肠球部 ), 腹泻 无胃手术史者 BAO 超过 15 mmol/h; 胃大部切除术后,BAO 超过 5 mmol/h 或 BAO/MAO>0. 6; 空腹血清胃泌素超过 200 pg/ml( 八版 ) 抑酸治疗 手术治疗 A.Zollinger-Ellison 综合征 B.Charcot 三联症 C.Whipple 三联症 D. 类癌综合征 B. 胰岛素瘤表现为 B. 胃泌素瘤表现为 答案 : C A 第 187 页

193 第十六章脾疾病 考试大纲脾切除的适应证 疗效及术后常见并发症 脾切除适应症继外伤性脾破裂发门静脉高压症脾功能亢进性 原发性 造血系统疾病 第一节 脾疾病 遗传性球形 ( 椭圆形 ) 红细胞增多症自体免疫性溶血性贫血免疫性血小板减少性紫癜慢性粒细胞白血病 游走脾 : 尤其伴有急性扭转时脾囊肿脾肿瘤 : 血管瘤常见脾脓肿 : 中央型脾破裂后 全身感染血行播散 脾栓塞后 第 188 页

194 脾切除后常见并发症 1 腹腔内大出血 2 膈下感染 3 血栓 栓塞性并发症脾切除术后血小板增高, 凝血机能亢进, 导致血栓如门脉高压症脾功能亢进行脾切除术后, 门脉系统血栓预防 : 肝素抗凝 4 脾切除术后凶险性感染人群 : 婴幼儿特点 : 发病突然 死亡率高感染细菌 : 肺炎球菌预防 : 尽量保脾 预防使用抗生素 接种疫苗 第 189 页

195 第十七章周围血管疾病 考试大纲 1. 动脉瘤的病因 病理 临床特点 诊断要点和治疗原则 2. 周围血管疾病的临床表现 3. 周围血管损伤 常见周围动脉和静脉疾病的病因 病理 临床表现 检查诊断方法和治疗原则 第一节 概论 临床表现 ( 八版更新 ) 感觉异常 肢体疼痛 间歇性疼痛 间歇性跛行 ( 肢体活动时诱发下肢疼痛, 迫使患者止步, 休息后疼痛缓解 ; 跛行时间和跛行距离为评价指标 ); 体位性疼痛 ( 动脉性阻塞疾病下垂患肢时症状减轻 ; 静脉疾病时, 抬高患肢症状减轻 ) 持续性疼痛 : 动脉性静息痛 ( 缺血性神经炎导致持续性钝痛伴有间 歇性剧烈刺痛 ); 静脉性静息痛 ( 肢体淤血导致持续性胀痛 ) 寒冷 寒冷 ( 动脉病变 ) 潮热( 静脉病变 动静脉瘘 ) 或潮 热 形态色泽改变 倦怠沉重感形态 色泽 行走后小腿倦怠和沉重 ( 早期动脉功能不全 ) 久站后出现 ( 静脉病病变 ) 静脉性肿胀 ( 凹陷性 ; 踝 小腿最明显 ; 常伴有小腿肿胀 色素沉着 足靴区溃疡 ) 淋巴水肿 ( 海绵状 ; 足 踝部最明显 ; 皮肤增厚粗糙呈 苔藓 样象皮肿 ; 色素沉着和溃疡少见 ) 体位性色泽改变 :Buerger 试验 - 观察抬高下肢及下肢下垂的皮肤颜色变化色素沉着 : 常见于静脉瘀滞的下肢远侧 1/3 的足靴区, 容易继发溃疡 第 190 页

196 结构变化溃疡或坏死 动脉 搏动减弱或消失 ; 血管杂音 ; 动脉呈屈曲状 硬变或结节变化 ; 搏动性肿块 静脉 静脉迂曲扩张 ( 静脉曲张 ); 局部硬结 压痛 与皮肤粘连 ( 静脉曲张伴静脉炎 ) 缺血性 动脉狭窄导致 溃疡 好发于肢体远侧的指 ( 趾 ) 和足跟 ; 常伴间歇性跛行和静息痛 静脉性 静脉回流障碍导致 溃疡 好发于足靴区 ; 常伴有出血 皮下脂质硬化和色素沉着 坏疽 干性坏疽 ( 无继发感染 ); 湿性坏疽 ( 有继发感染 ) A. 下列关于疾病与疼痛类型关系的叙述, 哪项是错误的? A. 血栓闭塞性脉管炎早期有运动性疼痛 B. 动脉硬化性闭塞症, 下垂患肢可缓解疼痛 C. 下肢动脉闭塞病变严重者, 高温热敷能缓解疼痛 D. 下肢静脉曲张时, 下垂患肢可加重胀痛 E. 动脉性溃疡比静脉性溃疡的静息痛严重 答案 :C 第二节 外周动脉疾病 1. 动脉硬化闭塞症病因高脂血症 高血压 吸烟 糖尿病 肥胖分型主 - 髂动脉型 主 - 髂 - 股动脉型 主 - 髂动脉及远侧多节段型临床早期 ( 患肢冷感 苍白 间歇性跛行 ) 表现后期 ( 皮温降低 色泽苍白 静息痛, 缺血性坏疽或溃疡 ) 腘动脉 胫后动脉 足背动脉减弱或不能触及检查 1. 记录间歇性跛行的距离和时间 2. 肢体抬高试验 (Burger 试验 ) 抬高下肢 或上肢高举过头, 持续 60 秒 肢体远端皮肤苍白或蜡白色为阳性, 提示动脉血供不足 ; 肢体下垂后颜色恢复时间 >45 秒, 进一步证实动脉血供障碍 肢体持续下垂, 出现明显潮红或发绀者, 提示静脉逆流或回流障碍性疾病 3.B 超 : 踝 / 肱指数 ( 正常值 ) <0.9 提示缺血 ;<0.4 提示严重缺血 4.DSA MRA CTA 第 191 页

197 分期 Fonta ine 法 治疗 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 Ⅳ 期 1. 保守治疗 2. 手术治疗 无明显临床症状, 体检皮温低 色泽苍白 足背和 ( 或 ) 胫后动脉搏动减弱 ; 踝 / 肱指数 <0. 9 间歇性跛行为主要症状, 体检指 ( 趾 ) 甲变性 小腿肌萎缩 足背和 ( 或 ) 胫后动脉搏动消失 跛行距离 >200m,Ⅱa 期 ; 跛行距离 >200m,Ⅱb 期 静息痛为主要症状 疼痛剧烈且为持续性, 迫使患者屈膝护足体位或肢体下垂体位, 体检趾 ( 指 ) 腹色泽暗红, 可伴有肢体远侧水肿 组织坏死为主要表现, 趾 ( 指 ) 端发黑 干瘪, 坏疽或缺血性溃疡 踝 / 肱指数 <0. 4 扩血管 ( 前列地尔 罂粟碱 禁烟 )+ 抗凝 ( 阿司匹林 潘生丁 )+ 降血脂 + 高压氧舱 经皮腔内血管成形术 (PTA): 对髂动脉病变疗效肯定 ; 股动脉及远端病变近期疗效尚可内膜剥脱术 : 短端髂 - 股动脉病变旁路转流术 : 如股 - 腘 ( 胫 ) 动脉旁路 主 - 股动脉旁路腰交感神经节切除术 大网膜移植术 第 192 页

198 2. 血栓闭塞性脉管炎 (Burger 病 ) 病血管的炎性 节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病 ; 好发于男性青壮年, 理首先侵袭四肢中小动静脉, 以下肢多见 ; 吸烟为致病重要因素临青壮年男性 + 吸烟嗜好床患肢缺血性症状 ( 皮温低 苍白 发绀 间歇性跛行 静息痛 缺血性溃表疡或坏疽 )+ 有游走性浅静脉炎病史现患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 ; 无其他血管硬化高危因素 ( 如高血压 高血脂 糖尿病 ) 检动脉造影典型 X 线征象 : 患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞 ; 最常见于胫前 查胫后及腓动脉 ; 病变动脉周围滋养血管显影, 形如细弹簧状 治疗 1. 保守治疗 ( 戒烟 + 保暖 + 止痛 + 适度锻炼 + 抗凝 + 高压氧 ; 不适用热疗 ) 2. 手术治疗 ( 旁路转流术为主要术式 PTA 腰交感神经节切除术 ) 第 193 页

199 动脉硬化闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于 >45 岁 青壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 血压 冠心病 高脂血症 常见 常无 糖尿病 受累血管 大 中动脉 中 小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规则狭窄和节段性闭塞 节段性闭塞, 病变近 远塞, 硬化动脉扩张 扭曲侧血管壁光滑 A. 下述哪种表现不是血栓闭塞性脉管炎的特点? A. 病人多为男性青壮年 B. 病变主要侵袭四肢中 小动静脉 C. 肢体缺血症状多是周期性发作 D. 反复发作游走性浅静脉炎 E.X 线检查显示动脉有钙化斑 答案 :E 考研帮课堂配套电子讲义 A. 患者, 男,38 岁 出现下肢麻木 发凉, 间歇性跛行 8 年, 有 20 年吸烟史 近来病情发展, 持续疼痛, 夜间尤甚, 右下肢肌肉萎缩, 右足背动脉搏动消失, 诊断为血栓闭塞性脉管炎 115. 初诊时最重要的医嘱是 A. 卧床休息 B. 使用止痛药 C. 注意保暖 D. 立即戒烟 116. 不考虑该患者为下肢动脉硬化性闭塞的主要依据是 A. 患者年轻, 病史长 B. 间歇性跛行 C. 足背动脉搏动消失 D. 夜间疼痛重 117. 对该患者最适宜的治疗是 A. 使用血管扩张剂 B. 腰交感神经切除术 C. 截肢术 D. 溶栓疗法 答案 :D A B A. 患肢动脉搏动减弱或消失 B. 患肢血管杂音 C. 二者均有 D. 二者均无 C. 血栓闭塞性脉管炎可出现 C. 雷诺综合征可出现 第 194 页

200 答案 :A D 3. 动脉栓塞病动脉腔内被进入血管内的栓子 ( 血栓 空气 脂肪 癌栓或其他异物 ) 堵理塞, 造成血流阻塞, 引起缺血 ; 心源性栓子最常见临起病急骤床局部表现 (5P 征 ): 疼痛 ( 最早症状 ) 感觉异常 麻痹 无脉 苍白表全身表现 : 血压下降 休克 左心衰 ( 大栓塞 ); 高钾血症 肾功能衰竭现检皮肤测温试验 超声多普勒 CTA 或 DSA 查心脏彩超 肾功能检查 治疗 1. 溶栓治疗 : 小动脉栓塞者适用, 经导管局部给药或全身给药, 纤溶药物 ( 如尿激酶 ) 2. 抗凝 + 扩血管 : 肝素抗凝 3-5 天后, 双香豆素维持 3-6 月 2. 手术治疗 : 大中动脉栓塞者尽早采用, 切开取栓或 Fogaty 球囊导管取栓 A.5"P" 表现 B.Buerger 试验阳性 C. 测定静脉血氧含量明显增高 D.Perthes 试验阳性 E. 大隐静脉瓣膜功能试验阳性 B. 下肢急性动脉栓塞可有 B. 下肢深静脉血栓形成可有 答案 :A D 第三节 动脉瘤 好发部位分型病因 临床表现 检查治疗 1. 周围动脉瘤四肢动脉 颈动脉以及锁骨下常见, 股动脉瘤和腘动脉瘤 ( 占 90%) 真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤动脉粥样硬化 ( 最常见 ) 损伤 感染( 脓毒血症 梅毒 ) 动脉炎性疾病 先天性动脉中层缺陷 (Marfan Syndrom) 搏动性肿物 ( 有跳动感且与心脏搏动一致 ) 压迫症状 ( 声带麻痹 Horner 综合征 呼吸困难 下肢麻木疼痛或肿胀 ) 肢体远端缺血 ( 颈动脉瘤时可出现一过性脑缺血 ; 股动脉瘤时下肢缺血 ) 瘤体破裂 ( 颈动脉瘤容易破裂 ) B 超 ;DSA;MRA 1. 动脉瘤切除 + 动脉重建术 2. 动脉瘤腔内修复术 ( 覆膜支架 ) 第 195 页

201 2. 内脏动脉瘤 ( 脾动脉瘤 ) 好发部位脾动脉瘤 (60%, 脾动脉远端 1/3) 肝动脉瘤病因妊娠 ( 破裂率 20-50%) 门静脉高压( 脾大 ) 胰腺炎( 消化液腐蚀 ) 损伤( 上腹部手术 ) 临床表现上腹部不适 腹痛伴有左肩部或左背部疼痛 ; 间歇性恶心 呕吐 ( 压迫神经丛或刺激胃后壁 ) 检查腹部 X 线 :50 %-70 % 脾动脉瘤区可见明显的钙化 选择性血管造影 ( 诊断价值最大 ) 治疗适应症 : 直径 2cm, 逐渐增大者, 准备妊娠及妊娠期间发现者 1. 手术治疗 ( 动脉瘤切除 脾动脉重建 脾 + 脾动脉瘤切除术 ) 2. 介入治疗 ( 覆膜支架置入 ) 第 196 页

202 3. 腹主动脉瘤定腹主动脉 : 主动脉直径扩张至正常直径 1.5 倍以上 肾动脉以下发生的主动义脉瘤病直接原因是动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解 损伤因临 1 腹部搏动性肿物 : 脐部或脐上方偏左可触及球形膨胀性与心跳一致的搏床动性肿物, 伴震颤 收缩期杂音 表 2 疼痛 : 突发性剧烈腹痛是破裂的先兆 现 3 压迫症状 : 胃肠道压迫症状最为常见 ; 压迫肾盂输尿管 ; 压迫下腔静脉 4 栓塞症状 : 下肢动脉栓塞 5 破裂症状 ( 致死原因 ): 突发性剧烈腹痛 失血性休克以及腹部存在搏动性肿物检 B 超 ( 直径 3cm 以上可发现, 初步筛选 ) 3DCTA MRA DSA( 动脉夹查层 ) 治疗 1. 手术指征 ( 直径 5cm, 有疼痛或近期剧烈腹痛者, 有压迫症状者 继发远端栓塞者 ) 2. 术前准备 : 术前 12 小时扩容 2000ml 术前预防性抗生素使用 3. 传统手术方式 ( 人工血管置换 ) 4. 介入手术 : 经股动脉人工覆膜血管置入术 考研帮课堂配套电子讲义 第 197 页

203 静脉结构浅静脉组成 静脉回流机制病理生理 第四节 静脉疾病 1. 静脉解剖两层细胞折叠而成 ; 向心单向开放 ; 可耐受 200mmHg 压力 ; 先天异常 ; 后天 ( 血栓形成 ) 均可导致功能异常大隐静脉 : 经内踝沿小腿和大腿内侧上行包括 5 个分支 : 阴部外静脉 腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 股外侧静脉 股内侧静脉小隐静脉 : 起自足背静脉网, 外踝后上方上行注入腘静脉小腿肌静脉 : 腓肠肌静脉 比目鱼肌静脉交通静脉 : 小腿内侧 3 支 外侧 1 支下肢浅静脉回流占 10%-15%, 深静脉占 85-90%; 静息座位或立位增加回流阻力回流机制 : 静脉瓣膜 肌关节泵 胸腔及心脏舒张负压瓣膜功能不良 血液逆流 静脉高压 静脉扩张毛细血管压力增高 蛋白渗出 缺氧 色素沉着 静脉性溃疡 ( 足靴区多见 ) 神经末梢刺激 酸胀不适 疼痛 第 198 页

204 2. 原发性下肢静脉曲张病因瓣膜功能不良 ( 先天瓣膜功能不良 长期站立 重体力劳动 妊娠 慢性咳嗽便秘 ) 血液逆流 静脉高压 静脉扩张 ; 临床仅涉及浅静脉, 大隐静脉曲张多见, 左下肢多见 ; 表现下肢浅静脉扩张 迂曲 + 沉重 乏力感 ; 足靴区皮肤营养障碍 ( 湿疹 色素沉着 静脉溃疡 ) 检查 1. 大隐静脉瓣膜功能试验 (Trendelenburg s test) 2. 深静脉通畅试验 (Perthes 试验 ) 治疗 1. 保守治疗 ( 医用弹力袜 弹力绷带 + 避免久坐久站 + 抬高患肢 ) 2. 硬化剂 + 压迫治疗 : 利用硬化剂注入后引起的炎症反应使静脉闭塞 2. 手术治疗 ( 大隐静脉 小隐静脉高危结扎主干剥脱术 ) 并发症 血栓性静脉炎 : 静脉曲张继发血栓及静脉周围炎 ; 表现为静脉硬节, 与皮肤粘连 ; 治疗可选择抗凝 + 局部热敷溃疡形成 : 踝周和足靴区常见 ; 小溃疡定期换药, 较大或较深溃疡可手术 ; 破裂出血 : 抬高患肢 + 压迫止血 大隐静脉瓣膜功能试验 (Trendelenburg 试验 ): 用来测定大隐静脉瓣膜的功能, 单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失 方法 : 患者平卧位, 下肢抬高, 排空浅静脉内的血液, 用止血带绑在大腿根部卵圆窝下方处 随后让病人站立,10s 内解开止血带, 大隐静脉血柱由上向下立即充盈, 则提示大隐静脉瓣膜功能不全 病变部位极可能位于卵圆窝水平, 深静脉血通过隐股静脉连接点泄人浅静脉系统 浅静脉如缓慢地 ( 超过 30s) 而逐渐充盈, 属于正常情况, 是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故 如果病人站立后, 止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈, 说明返流人该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉 深静脉通畅试验 (Perthes 试验 ): 用来测定深静脉回流情况, 下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的 方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干, 嘱病人连续用力踢腿或下蹲, 由于下肢运动, 肌肉收缩, 浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚 如深静脉不通或有倒流使静脉压力增高则曲张静脉压力不减轻, 甚至反而曲张更显著 ( 图 C) 第 199 页

205 交通静脉瓣膜功能试验 (Pratt 试验 ) 病人平卧, 抬高患肢, 在大腿根部扎止血带, 先从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带, 再自止血带处向下, 扎上第二根弹力绷带, 一边向下解开第一根弹力绷带, 一边向下继续缚缠第二根弹力绷带, 如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉, 即意味着该处有功能不全的交通静脉 A. Pratt 试验可了解 A 下肢深静脉瓣膜的状况 B. 下肢深静脉通畅的状况 C 大隐静脉瓣膜的状况 D. 深静脉交通支瓣膜的状况 E. 肢体动脉供血状况 答案 :D A. 女性 60 岁右下支内侧静脉迂曲, 伴酸胀 查体 :pratt 实验阳性, 临床意义 : A. 下肢深静脉血栓形成 B. 隐 - 股静脉瓣功能不全 C. 交通支瓣膜功能不全 D. 原发性下肢功能不全 答案 :C 第 200 页

206 A. 女性,42 岁, 售货员, 右下肢静脉迁曲 扩张 8 年, 长时间站立有小腿酸胀, 可凹性浮肿, 近年来常有小腿皮肤痰痒, 色素沉着, 检查 Trendelenburg 试验 (+ ) Perthes 试验 ( 一 ). 初步诊断是 A. 原发性下肢静脉曲张 B. 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 C. 下肢栓塞性浅静脉炎 D. 周围型下肢深静脉血栓形成 答案 :A 3. 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全病因瓣膜结构薄弱 ; 回心血量负荷过大 ; 瓣膜发育异常或缺如 ; 肌关节泵软弱临床浅静脉曲张 + 表现轻度 : 踝部轻度浮肿 ; 中度 : 皮下组织纤维化, 单个小溃疡 ; 重度 : 浮肿累及小腿, 复发性溃疡 检查 1 静脉造影( 深静脉全程通畅, 明显扩张 ; 瓣膜影消失或模糊, 导致静脉失去竹节状结构呈直筒状 ;Valsalva 动作后可见造影剂自瓣膜近心端逆流至远心端 ) 分级 :0 级 : 无造影剂向远侧渗漏 ;Ⅰ 级 : 造影剂逆流不超过大腿近端 ; Ⅱ 级 : 造影剂逆流不超过膝关节平面 ;Ⅲ 级 : 造影剂逆流超过膝关节平面 ;Ⅳ 级 : 造影剂向远侧逆流至小腿深静脉 2 下肢活动静脉压测定;3 超声治疗瓣膜功能 Ⅱ 级以上者, 考虑行深静脉瓣膜重建术 同时要处理静脉曲张 结扎交通静脉等 第 201 页

207 病因 病理 临床表现 ( 下肢 ) 4. 深静脉血栓三大因素 : 静脉壁损伤 ; 血流缓慢 ( 卧床 术中术后 肢体制动 ); 血液高凝状态 ( 妊娠 产后和术后 创伤 长期口服避孕药 肿瘤 ) 血栓形成后果 :1. 脱落形成肺栓塞 ;2. 机化后再通 ;3. 深静脉形成后综合征 : 机化导致深静脉瓣膜破坏, 继发下肢深静脉瓣膜功能不全中央型 ( 髂 - 股静脉全下肢肿胀 皮温升高 体温升高血栓 ) 周围型 ( 股静脉或小腿疼痛 轻度肿胀, 患足不能踏平地 小腿深静脉血栓 ) 直腿伸踝试验阳性 (Homans 征 ) 腓肠肌深部组织压痛 (Neuhof 征 ) 混合型 ( 全下肢深静脉血栓 ) 股白肿 : 全下肢肿胀, 皮温高 脉率加快股青肿 : 动脉血供障碍, 小腿足背皮温低并青紫色 预防治疗 抗凝 ( 低分子量肝素 )+ 术后早期四肢主动活动 + 早期下床活动 1. 卧床休息, 抬高患肢, 制动 2. 抗凝或溶栓治疗 : 抗凝治疗 ( 低分子量肝素 ; 华法林,INR 控制在 ) 溶栓治疗 ( 链激酶 尿激酶 组织型纤溶酶原激活剂 ) 祛聚治疗 ( 阿司匹林 右旋糖酐 ) 第 202 页

208 并发症 3. 手术治疗 : 取栓术 : 髂股静脉血栓 3-5 天最适合,Fogarty 导管 ; 术后序贯抗凝 2 个月 经导管直接溶栓术 : 中央型 混合型适合肺栓塞症状呼吸困难 胸痛 咯血 低血压 低氧血症诊断 : 肺动脉 CTA 血气分析治疗 : 溶栓或抗凝预防 : 下腔静脉滤器置入深静脉血栓形成后综合征 A. 患者, 男,60 岁,10 天前行胃癌根治术, 近 5 天来体温 38 左右, 胸片正常, 尿常规未见异常, 腹部伤口愈合好, 已拆线, 上腹部 B 超未见积液, 查体发现左小腿微肿, 腓肠肌有压痛 111. 可能的诊断是 A. 左下肢肌筋膜炎 B. 左膝关节炎 C. 左下肢深静脉血栓形成 D. 左下肢浅静脉 第 203 页