长春医学高等专科学校教案 第 20 次课 2 学时 任课教师姓名 刘莉 职 称 副主任护师 教 龄 8 年 授课时间 4 月 7 日 2 单元 授课地点 1102 教 学 内 容 纲 要 时间分配 组织教学复习旧课导入新课 1min 5min 2min 第十四章 腹部疾病病人的护理 第一节 概述 1

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1 外科护理 教案 编写人 马翠婷 0

2 长春医学高等专科学校教案 第 20 次课 2 学时 任课教师姓名 刘莉 职 称 副主任护师 教 龄 8 年 授课时间 4 月 7 日 2 单元 授课地点 1102 教 学 内 容 纲 要 时间分配 组织教学复习旧课导入新课 1min 5min 2min 第十四章 腹部疾病病人的护理 第一节 概述 15min 第二节 腹外疝病人的护理 60 min 课后总结 5min 2min 课 内 知 识 能 力 素 质 目 标 知识目标 : 掌握 : 腹外疝病人的临床表现 主要护理诊断及护理措施 ( 重点 ); 熟悉 : 腹外疝病 人的概念和治疗原则 ; 了解 : 腹外疝病人的病因 病理类型 能力目标 : 能做好腹外疝病人的护理工作 素质目标 : 在腹外疝的病情观察 健康指导等内容的教学中, 教育学生对病人尊重 关心, 病人 ; 要有认真负责的态度 教 学 设 计 主要以 讲授法 进行教学, 依据教学大钢, 根据教材的具体内容及临床需要有重点 有目的进 行讲解, 在传授知识的同时, 注重学生能力的培养 在讲授过程中充分调动学生的主观能动性并 积极参与到教学活动中, 同时提出问题, 以问题为中心采用启发式和互动式教学 课 后 分 析 及 改 进 措 施 教研室检查系部检查学校检查 第十四章腹外疝病人的护理 外科护理 1

3 腹外疝 (abdominal external hernia) 是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层, 经腹壁的薄弱点或孔隙, 向体表突出所形成 常见的有腹股沟疝 股疝 脐疝 切口疝等 第一节 概述 知识链接 : 腹外疝是外科常见疾病之一, 常见的有腹股沟斜疝 腹股沟直疝 股疝 脐疝 切口疝等, 其主要的致病原因为腹壁或盆壁的薄弱或缺损和腹内压增高等原因 腹外疝多为易复性疝, 但腹股沟斜疝 股疝易发生嵌顿, 若嵌顿的疝内容物为肠袢, 则会引起急性机械性肠梗阻症状, 严重时发生肠坏死穿孔形成腹膜炎 腹外疝一般采用手术治疗, 但婴儿 老年体弱 腹内压增高因素未解除或伴严重器质性疾病者, 采取非手术疗法 病因及发病机制 1. 腹壁强度降低引起腹壁强度降低的最常见的因素有 :1 某些组织穿过腹壁的部位, 如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管 股动静脉穿过股管等处 ;2 腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点 ;3 手术切口愈合不良 外伤 感染 腹壁神经损伤 年老 久病 肥胖所致肌肉萎缩等均是常见的腹壁强度降低的原因 2. 腹内压力增高引起腹内压力增高的常见原因有 : 慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 ( 如良性前列腺增生 膀胱结石 ) 腹水 妊娠 举重 婴儿经常啼哭等 正常人因腹壁强度正常, 虽然偶有腹内压增高情况, 但不致发生疝 病理生理 典型的腹外疝由疝环 疝囊 疝内容物和疝外被盖等组成 1 疝环 : 即腹壁薄弱区或缺损所在处, 是疝突向体表的门户, 又称疝门, 各种疝通常以疝门所在位置作命名, 如腹股沟疝 股疝 脐疝 切口疝等 2 疝囊 : 是壁层腹膜的囊袋形突出部, 由疝囊颈和疝囊体组成 疝囊颈是疝囊较狭窄的部分, 位于疝环处, 疝囊高位结扎术即在此处进行 3 疝内容物 ; 是进入疝囊的腹内脏器或组织, 以小肠为最为多见, 大网膜次之 此外, 如盲肠 阑尾 横结肠 乙状结肠 膀胱等也可作为疝内容物进人疝囊 4 疝外被盖 : 指疝囊以外的各层组织 临床类型 腹外疝根据可复程度及血供情况分为易复性 难复性 嵌顿性 绞窄性等类型 外科护理 2

4 1. 易复性疝 (reducible hernia) 凡腹外疝在病人站立 行走或腹内压增高时突出, 平卧 休息或用手向腹腔推送时疝内容很容易回纳入腹腔的, 称为易复性疝 2. 难复性疝 (irreducible hernia) 疝内容不能或不能完全回纳入腹腔内者, 称难复性疝 常见原因是疝内容物反复突出, 致疝囊颈受摩擦而损伤, 并产生粘连, 导致内容物不能回纳, 内容物多数是大网膜 3. 嵌顿性疝 (incarcerated hernia) 疝门较小而腹内压突然增高时, 疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊, 随后因囊颈的弹性收缩, 又将内容物卡住, 使其不能回纳, 称为嵌顿性疝 疝发生嵌顿后, 如其内容物为肠管, 肠壁及其系膜在疝门处受压, 先使静脉回流受阻, 导致肠壁瘀血和水肿, 疝囊内肠壁及系膜逐渐增厚, 颜色由正常的淡红色逐渐转为深红色, 囊内可有淡黄色渗液积聚 于是肠管受压情况加重, 更难回纳 肠管嵌顿后, 可导致急性机械性肠梗阻 肠管嵌顿早期肠系膜内的动脉搏动尚可扪及, 嵌顿若得到及时解除, 病变肠管可恢复正常 4. 绞窄性疝 (strangulated hernia) 肠管嵌顿如不能及时解除, 肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少, 最终导致完全阻断, 即为绞窄性疝 此时肠系膜动脉搏动消失, 肠壁逐渐失去光泽 弹性和蠕动能力, 终于坏死变黑 疝囊内渗出液变为淡红色或暗红色 如继发感染, 疝囊内的渗液则为脓性 感染严重时, 可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎 嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是同一病理过程的两个阶段, 临床上很难截然分开 第二节腹股沟疝腹股沟疝发病率男性多见, 男女发病率之比约为 15:1, 右侧比左侧多见 腹股沟疝可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环 ( 内环 ) 突出, 向内 向下 向前斜行经过腹股沟管, 再穿出腹股沟管浅环 ( 皮下环 ), 并可进入阴囊, 称为腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia) 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出, 不经过内环, 也不进入阴囊, 为腹股沟直疝 (direct inguinal hernia) 以腹股沟斜疝最多见, 约占全部腹外疝的 75%~90%, 占腹股沟疝的 85%~95% 护理评估 外科护理 3

5 ( 一 ) 病因及发病机制 1. 腹股沟斜疝引起腹股沟斜疝的原因有 (1) 先天性解剖异常 : 婴儿出生后, 若鞘突不闭锁或闭锁不完全, 与腹腔相通, 当小儿啼哭 排便等腹内压力增加时, 可使未闭合的鞘突扩大, 肠管 大网膜等即可进入鞘突形成疝, 鞘突就成为先天性斜疝的疝囊 ( 图 14-2) (2) 后天性腹壁薄弱或缺损任何腹外疝, 都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损, 此外腹股沟区解剖缺损 腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病也起重要作用 当腹内压增加时, 内环处的腹膜自腹壁薄弱处向外突出形成疝囊, 腹腔器官组织随之进入疝囊 ( 图 14-3) 2. 腹股沟直疝直疝三角的外侧边是腹壁下动脉, 内侧边为腹直肌外侧缘, 底边为腹股沟韧带 此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖, 且腹横筋膜较周围部分薄, 故易发生疝 ( 二 ) 健康史 1. 了解有无腹壁强度降低的因素如病人有无手术 外伤 切口感染等病史, 了解其营养发育及平时身体素质情况 2. 了解有无腹内压力增高的因素如病人有无慢性咳嗽 便秘 排尿困难 腹水等病史 ( 三 ) 身体评估 1. 腹股沟斜疝主要的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块 有的病人开始时肿块较小, 仅通过深环刚进入腹股沟管, 疝环处仅有轻度坠胀感 (1) 易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外, 并无其他症状 肿块常在站立 行走 咳嗽或劳动时出现, 多呈带蒂柄的梨形, 可降至阴囊或大阴唇 用手按肿块同时嘱病人咳嗽, 可有膨胀性冲击感 若病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送, 肿块可向腹腔回纳而消失 疝内容物如为肠袢, 则肿块触之柔软 光滑, 叩之呈鼓音 (2) 难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外, 主要特点是疝块不能完全回纳 (3) 嵌顿性斜疝发生在强力劳动或用力排便等腹内压骤增时 表现为疝块突然增大, 并伴有明显疼痛 平卧或用手推送不能使疝块回纳 肿块紧张发硬, 外科护理 4

6 有明显触痛 嵌顿内容物如为大网膜, 局部疼痛常较轻微 ; 如为肠袢, 不但局部疼痛明显, 还可伴有腹部绞痛 恶心 呕吐 停止排便排气 腹胀等机械性肠梗阻的表现 (4) 绞窄性斜疝临床症状多较严重, 但在肠袢坏死穿孔时, 疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解 故疼痛减轻而肿块仍存在者, 不可认为是病情好转 绞窄时间较长者, 由于疝内容物发生感染, 侵及周围组织, 引起疝外被盖组织的急性炎症 严重者可发生脓毒症 2. 腹股沟直疝临床特点有别于腹股沟斜疝 ( 表 14-1 ) 常见于年老体弱者, 主要表现为病人直立时, 在腹股沟内侧端 耻骨结节上外方出现一半球形肿块, 并不伴疼痛或其他症状 由于直疝囊颈宽大, 疝内容物又直接由后向前突出, 故平卧后疝块多能自行消失, 不需用手推送复位 直疝绝不进入阴囊, 极少发生嵌顿 疝内容物常为小肠或大网膜 表 14 1 斜疝和直疝的临床特点区别 突出途径 疝块外形 斜疝经腹股沟管突出, 可进阴囊椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 直疝由直疝三角突出, 不进阴囊半球形, 基底较宽 回纳疝块后压住深环疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉 的关系 疝囊颈在腹壁下动脉 外侧 疝囊颈在腹壁下动 脉内侧 嵌顿机会较多极少 发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年 ( 四 ) 心理与社会评估 病人有无因疝的长期反复发作影响工作和生活而感到焦虑不安 ; 了解家庭经 济承受能力, 病人及家属对预防腹内压升高相关知识的掌握程度 ; 有否担心手术 外科护理 5

7 效果而焦虑不安的心里反应 ( 五 ) 实验室和其他检查 1. 血常规了解白细胞计数及中性粒细胞比例, 评估有无继发感染 2. 透光试验鉴别是否是鞘膜积液 3.X 线检查评估有无继发性肠梗阻 主要护理诊断与医护合作性问题 1. 疼痛与疝块嵌顿及手术创伤有关 2. 焦虑与疝块突出影响日常生活有关 3. 知识缺乏缺乏腹外疝成因 预防腹内压升高及术后的康复知识 4. 潜在并发症肠绞窄 肠坏死穿孔 术后阴囊水肿 切口感染 护理目标 1. 病人疼痛减轻或消失 2. 焦虑程度减轻, 配合治疗 3. 病人能说出预防腹内压升高 促进术后康复的相关知识 4. 并发症得到预防 能及时发现并发症并积极配合处理 护理措施 ( 一 ) 治疗原则腹股沟疝应及时治疗, 否则疝块会逐渐增大而加重腹壁损坏甚至影响劳动能力, 斜疝还可发生嵌顿或绞窄而威胁患者生命, 因而除特殊情况外, 腹股沟疝均应尽早行手术治疗 1. 非手术治疗 (1) 半岁以下婴幼儿可暂不手术, 可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环, 防止疝块突出 (2) 年老体弱或因病禁忌手术者, 白天可在回纳疝内容物后, 将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住, 阻止疝块突出, 夜间或睡眠时松解 2. 手术治疗是腹股沟疝的主要治疗方法, 基本原则是关闭疝门即内环口, 加强或修补腹股沟管管壁 术前应积极处理引起腹内压力增高的情况, 如慢性咳嗽 排尿困难 便秘等, 否则术后易复发 疝手术主要可归为两大类, 即单纯疝囊高位结扎术和疝修补术 外科护理 6

8 (1) 单纯疝囊高位结扎术显露斜疝囊颈后, 将囊颈予以结扎或贯穿缝合 因婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强, 单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效, 不必施行疝修补术 (2) 疝修补术成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁的薄弱或缺损, 已不能自行加强, 需在疝囊高位结扎后, 加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁, 治疗才能彻底 常用的手术方法有传统的疝修补术 新兴的无张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理 : 嵌顿性疝在下列情况下可先试行手法复位 :1 嵌顿时间在 3~4 小时内, 局部压痛不明显, 也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者 ;2 年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者 复位手法须轻柔, 切忌粗暴 ; 复位后还需严密观察腹部情况, 如有腹膜炎或肠梗阻的表现, 应尽早手术探查 除上述情况外, 嵌顿性疝原则上均需紧急手术治疗 绞窄性疝的内容物已坏死, 更需手术, 术前应纠正缺水和电解质紊乱 ( 二 ) 非手术治疗及手术前护理 1. 一般护理疝块较大者减少活动, 多卧床休息, 建议病人离床活动时使用疝带压住疝环口, 避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿 2. 病情观察病人若出现明显腹痛, 伴疝块突然增大 紧张发硬且触痛明显 不能回纳腹腔, 要高度警惕嵌顿疝发生的可能, 应立即报告医生, 并配合紧急处理 3. 消除引起腹内压升高的因素择期手术的病人, 若术前有咳嗽 便秘 排尿困难等腹内压升高的因素, 应相应处理, 控制症状后再手术 指导病人注意保暖, 预防呼吸道感染 多饮水 多吃蔬菜等粗纤维食物, 保持排便通畅 吸烟者应在术前 2 周戒烟 4. 术前训练对年老 腹壁肌薄弱者或切口疝 复发疝的病人, 术前应加强腹壁肌锻炼, 并练习卧床排便 使用便器等 5. 术前准备 (1) 备皮术前备皮至关重要, 包括脐部至大腿中段, 包括会阴部 既要剃净又要防止损伤皮肤, 术日晨需再检查一遍有无毛囊炎等炎症表现, 必要时应暂停手术 便秘者, 术前晚灌肠, 清除肠内积粪, 防止术后腹胀及排便困难 病人进 外科护理 7

9 手术室前, 嘱其排尿, 以防术中误伤膀胱 (2) 嵌顿性疝及绞窄性疝病人多需急诊手术 除上述一般护理外, 应予禁食 输液 抗感染, 纠正水 电解质及酸碱平衡失调, 必要时胃肠减压 备血 6. 心理护理向病人解释造成腹外疝的原因和诱发因素 手术治疗的必要性 了解病人的顾虑所在, 尽可能地予以解除, 使其安心配合治疗 ( 三 ) 术后护理 1. 一般护理 (1) 休息与活动 : 病人回病房后取平卧位, 在腘窝下垫一软枕, 使髋关节微屈, 以降低腹股沟区切口的张力和减少腹腔内压力, 利于切口愈合和减轻切口疼痛 次日可改为半卧位 术后 1~2 日卧床期间鼓励床上翻身及两上肢活动, 一般术后 3~5 天可考虑离床活动 采用无张力疝修补术的病人可早期离床活动 年老体弱 复发性疝 绞窄性疝 巨大疝等病人可适当延迟下床活动 (2) 饮食 : 一般术后 6~12 小时, 若无恶心 呕吐, 可根据病人食欲进食, 不必特殊限制 但行肠切除吻合术者术后应禁食, 待肠功能恢复后, 方可按胃肠道手术进食 2. 病情观察注意病人生命体征的变化, 观察切口有无出血及红 肿 疼痛情况, 阴囊有无血肿的发生, 发现异常及时报告医生处理 3. 伤口护理术后切口可用沙袋加压 保持切口敷料清洁 干燥, 不被大小便污染, 预防切口感染 4. 防止腹内压升高的因素术后仍需注意保暖, 防止受凉引起咳嗽, 指导病人在咳嗽时用手掌扶持 保护切口, 在增加腹压 ( 如咳嗽动作 ) 时用手掌稍稍加压于切口 保持排便通畅, 便秘者给予通便药物, 避免用力排便 因麻醉或手术刺激引起尿潴留者, 可肌内注射氨甲酰胆碱或针灸, 促进膀胱平滑肌的收缩, 必要时导尿 5. 预防并发症为避免阴囊内积血 积液和促进淋巴回流, 术后可用丁字带托起阴囊, 并密切观察阴囊肿胀情况, 预防阴囊水肿 切口感染是引起疝复发的主要原因之一 绞窄性疝行肠切除 肠吻合术后, 易发生切口感染, 术后须应用抗生素, 及时更换污染或脱落的敷料, 一旦发现切口感染征象, 应尽早处理 ( 四 ) 健康教育 外科护理 8

10 1. 病人出院后应逐渐增加活动量,3 个月内应避免重体力劳动或提举重物等 2. 减少和消除引起腹外疝复发的因素, 并注意避免增加腹内压的动作如剧烈咳嗽 用力排便等, 防止术后复发 3. 调整饮食习惯, 保持排便通畅 4. 定期随访, 若疝复发, 应及早治疗 护理评价 1. 病人能否正确描述预防腹内压升高及促进术后康复的有关知识 2. 焦虑程度是否减轻, 能否配合治疗 3. 有无发生阴囊水肿 切口感染 ; 若发生, 有否得到及时发现和处理 课后总结 1 典型腹外疝的组成:1 疝环 2 疝囊 3 疝内容物 4 疝外被盖 2 常见的腹外疝: 1 腹股沟斜疝 : 疝内容物经腹壁下动脉外侧的深环突出 2 腹股沟直疝 : 疝内容物经腹壁下动脉内则海氏三角向前突出 3 股疝 : 中年女性多见, 占腹外疝 5% 4 脐疝 : 疝囊由脐环突出体外 5 切口疝 : 常发生于手术切口部位 3 腹外疝的临床类型:1 易复性 2 难复性 3 嵌顿性 4 绞窄性 4 腹外疝的病因 (1) 腹壁强度降低 : 可分先天和后天两种因素 (2) 腹内压增高 : 慢性咳嗽 便秘, 排尿困难等简答题 1. 诱发腹外疝的因素有哪些? 2. 简述腹股沟斜疝与腹股沟直疝的鉴别要点? 病历分析 1. 患者, 张某,50 岁, 男性 3 年前出现右侧腹股沟肿块约 3 3cm 2 大小, 站立或咳嗽时出现, 平卧后可回纳,3 年来肿块逐渐增大至 12 6cm 2 大小, 肿块突出时感下腹坠胀 外科护理 9

11 隐痛 体检发现 : 右侧腹股沟区可见 12 6cm 2 大小梨形肿块, 质软 入阴囊 不能回纳 请问 :(1) 可能的诊断是什么? (2) 应采取的术式是什么? (3) 手术前后的护理要点? (4) 术后护理问题之一是 有疝复发的危险, 请拟定其护理措施及出院时的康复指导? 2. 病人, 男,22 岁 右侧腹股沟斜疝三年 站立时疝块突出可降入阴囊, 平卧时可回纳 4 小时前用力排便时, 疝块增大不能回纳, 即感下腹疼痛 体检 : 右侧腹股沟区梨形肿块坠至阴囊, 约有 10cm 7cm 7cm 大小, 质中等, 有触痛, 局部无红肿 腹部无压痛, 肠鸣音亢进 来医院就诊, 决定手术治疗 请思考 :1. 该病人手术前应做哪些术前准备 2. 该病人手术后的重点护理措施 外科护理 10

一 概 论

一 概 论 武汉大学中南医院普外科 江从庆 一 概 论 概 念 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位, 通过先天或后天形成的薄弱点 缺损或孔隙进入另一部位, 称为疝 (hernia) 病因 腹壁强度降低 : 1 某些组织穿过腹壁的部位, 如腹股沟管 股管 脐环等处 ; 2 腹白线发育不全 ; 3 手术切口愈合不良 外伤 感染 老年 久病等 腹内压力增高 : 慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 搬运重物 举重 腹水 妊娠

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