½áÖ±³¦ËðÉË

Size: px

Start display at page:

Download "½áÖ±³¦ËðÉË"

硕恬金
7 years ago
Views:

1 疾病名结直肠损伤英文名 injury of the colon and rectum 缩写别名 ICD 号 S36.5 概述结直肠损伤 (injury of the colon and rectum) 是较常见的腹内脏器损伤, 居腹部外伤中的第 4 位结肠损伤有以下特点 :1 结肠壁薄, 血液循环差, 愈合能力弱 ;2 结肠内充满粪便, 含有大量细菌, 一旦肠管破裂, 腹腔污染严重, 易造成感染 ;3 结肠腔内压力高, 术后常发生肠胀气而致缝合处或吻合口破裂 ;4 升降结肠较固定, 后壁位于腹膜外, 伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染 ;5 结肠损伤的合并伤和穿透伤多结肠损伤多不立即危及生命, 但由于感染而致的后期病死率较高流行病学结直肠损伤的发生率占平时腹部外伤的 10%~22%, 占战时腹部外伤的 11%~38%, 各种原因造成医源性结肠损伤的发生率为 0.1%~4.5% 单纯结肠损伤的病死率为 4%~10%, 而在合并其他脏器损伤时, 其并发症和病死率均增加 4 倍第一次世界大战以前, 结肠损伤的病死率几乎是 100% 第一次世界大战中, 大多采用缝合关闭结肠损伤, 病死率高达 60%~77% 在第二次世界大战及朝鲜战争中, 损伤肠襻外置及近端结肠造瘘的常规应用大大降低了病死率, 但仍约 37% 近年来随着外科手术技术的进步, 抗生素及抗休克措施的进展, 以及对结肠损伤诊治技术的提高, 结肠损伤的病死率已降至 10% 以下病因 1. 开放性损伤结肠损伤以开放性损伤多见, 占结肠外伤的 90%, 多为锐器所致在战时以刀剑刺伤, 枪弹及炮弹片之击伤为主 ; 在平时可能发生腹部被刀钉木刺等刺伤的事故 2. 闭合性损伤闭合性结肠损伤需较大暴力, 多为钝性暴力所致, 约占结肠损伤 5% 常见有各种交通事故伤以及摔伤打击伤坠落伤腹部挤压伤等剧烈爆炸所引起的气浪和水浪, 也可造成结肠的闭合性损伤

2 3. 医源性损伤主要原因有 : (1) 肠镜检查损伤 : 包括直肠乙状结肠镜和纤维结肠镜, 穿孔发生率约为 0.1%~0.8% 通过纤维结肠镜行息肉摘除者, 穿孔率明显增加, 切除带蒂息肉者为 1.9%, 无蒂息肉为 4.9% 穿孔发生率之高低与操作的熟练程度有明显关系 (2) 钡剂灌肠损伤 : 多发生在肠套叠钡剂灌肠复位中, 发生率约为 0.02%~ 0.04% 钡剂灌肠引起的结肠损伤虽罕见, 但后果严重 (3) 手术损伤 : 可见于腹腔或盆腔手术, 如脾切除损伤结肠脾曲, 胃大部切除损伤结肠中动脉, 造成结肠缺血坏死等 (4) 化学性损伤 : 此类损伤均由于诊断和治疗的疏忽所造成, 虽然罕见, 后果极为严重, 如误用高浓度苯酚灌肠 4. 继发于血管损伤的结肠延期穿孔极少数腹部轻微钝性伤, 合并系膜血管损伤, 因血运障碍, 发生结肠坏死穿孔但结肠穿孔并不立即发生, 文献报道有伤后 9 天才发生穿孔, 有的病人甚至记不清外伤史, 易误诊此类伤多见横结肠乙状结肠发病机制 1. 病理结肠损伤分为肠壁挫伤系膜损伤血肿肠壁不全破裂及全层破裂等结肠壁的挫伤多由闭合性损伤引起, 肠壁局部肿胀淤血, 但肠壁完整结肠壁的轻微挫伤通常可自行愈合, 但严重的肠壁挫伤能导致严重后果, 如黏膜脱落形成溃疡, 浆肌层可能坏死而穿孔细菌可经挫伤部位侵入腹腔引起腹膜炎, 挫伤部位愈合后可形成瘢痕性挛缩造成结肠狭窄系膜损伤常合并有系膜血管伤使系膜形成血肿受累肠管发生血运障碍, 可造成迟发性结肠坏死穿孔结肠壁的不全破裂只有肠壁的 1 层或多层裂开, 通常是浆膜层或浆肌层的破裂, 而黏膜及黏膜下层仍保留其完整性因无肠内容物溢出, 不会立即出现腹膜炎征象不全破裂多数局部形成粘连而愈合肠壁完全破裂者, 小的破裂口可见黏膜外翻呈唇状, 也可由于肠壁的肌肉收缩或黏膜由破口外翻破口暂时被阻塞而无明显症状较大的破裂或完全断裂者, 有大量粪便进入腹腔而引起弥漫性腹膜炎结肠镜检查损伤是一种直接伤, 造成肠穿孔最易发生的部

3 位是直肠乙状结肠交界处结肠肝脾曲处因行结肠镜检查的患者多已进行肠道准备, 肠腔内较干净, 穿孔后腹腔污染较轻钡灌肠引起的结肠穿孔后果极其严重, 这是因为带有大量细菌的钡剂进入腹腔, 且与腹内脏器的浆膜面紧粘在一起, 术中不易清除干净, 可引起腹腔感染及肠粘连结肠闭合性损伤较少, 常合并其他脏器损伤, 其中以合并小肠伤最为常见, 其他易受累的器官有肝脾肾输尿管膀胱及骨盆或四肢骨折等 2. 病理分类 (1) 根据结肠的损伤程度及病人有无休克分为 3 级 (Flint 分级法 ): Ⅰ 级 : 损伤局限于结肠, 破口较小, 腹腔污染较轻, 无休克 Ⅱ 级 : 结肠破口较大, 中度腹腔污染, 轻度休克 Ⅲ 级 : 结肠破口较大, 有严重的组织缺损或血运障碍, 重度污染腹腔, 重度休克 (2) 根据有无其他脏器损伤分为单纯损伤和多发损伤 1 单纯结肠损伤 : 指结肠破裂不合并其他脏器损伤常见于医源性损伤和刀刺伤 2 多发损伤 : 指结肠破裂合并其他脏器损伤临床上多见, 多发生于闭合性损伤临床表现结肠损伤属于空腔脏器损伤, 结肠破裂后肠内容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎, 这与其他空腔脏器破裂的临床表现一致, 只是结肠内容物对腹膜的刺激较轻, 因此结肠损伤的临床症状和体征发展缓慢, 往往得不到及时的诊断和治疗, 值得警惕结肠损伤临床表现主要取决于损伤的程度部位伤后就诊时间及是否同时有其他脏器损伤而定穿透性结肠损伤主要表现为伤后腹痛, 有腹膜炎表现, 或从开放伤口流出粪样肠内容物非穿透性结肠损伤, 临床表现复杂, 腹痛是常见的症状, 少数的结肠损伤病人在损伤时可没有腹痛症状, 多见于左半侧结肠损伤, 因左侧结肠内容物干固, 破裂后肠内容物不易进入腹腔, 对腹膜刺激小迟发性结肠破裂的病人, 腹痛症状一度好转后又再出现合并其他脏器损伤者, 早期即有休克腹膜外结肠损伤早期, 腹痛和腹膜炎症状均不明显腹膜后间隙感染明显

4 时, 侧腹壁或后腰部有压痛, 有时可触及皮下气肿恶心呕吐也是常见的症状低位结肠损伤可便血或果酱样便体温升高是腹膜炎的晚期表现结肠镜所造成的结肠损伤是在检查过程中, 病人突然剧烈腹痛, 随之有腹膜炎表现钡灌肠造成的结肠穿孔除腹痛剧烈外, 病人一般状态欠佳, 透视下见钡剂进入腹腔 1. 根据体表有否伤口分为开放性损伤和闭合性损伤 (1) 开放性损伤 : 腹部或腰背部有伤口, 多见于刀刺伤枪弹伤 (2) 闭合性损伤 : 体表无伤口, 多为钝性暴力所致, 如挤压伤等 2. 根据伤口是否与腹腔相通分为腹腔内损伤和腹膜外损伤 (1) 腹腔内损伤 : 结肠伤口与腹腔相通, 肠内容物进入腹腔, 有腹膜炎表现, 多见于盲肠横结肠乙状结肠破裂及升降结肠的腹腔内部分损伤 (2) 腹膜外损伤 : 升降结肠部分位于腹膜外, 损伤后肠内容物进入腹膜后间隙的疏松结缔组织间, 一旦感染极易扩散, 无明显腹膜炎表现多见于腰背部刀刺伤并发症腹腔感染和感染性休克是结肠损伤的主要并发症实验室检查抽出灌洗液作白细胞, 细菌或淀粉酶的检查, 出现 1 项以上异常可考虑手术探查其他辅助检查 1. 诊断性腹腔穿刺简便易行, 如有脏器损伤, 阳性率一般在 90% 以上根据穿刺物的性质, 能判断是否有空腔脏器破裂, 但对结肠伤的诊断无特异性, 且腹膜穿孔阴性, 不能排除腹内脏器损伤 2. 诊断性腹腔灌洗对于闭合性腹外伤有较高的诊断价值, 其诊断率高达 95% 与诊断性腹腔穿刺一样, 对判断有否结肠伤仍无特异性 3. 腹部 X 线检查部分患者可发现膈下游离气体, 对诊断结肠损伤有帮助对有异物的病例可帮助定位 ( 图 1,2)

5 4. 腹腔镜检查能直接发现腹内脏器损伤情况, 可发现结肠损伤的部位程度及与周围脏器的关系, 准确率在 90% 以上, 对早期诊断有价值诊断开放性损伤病人根据开放伤口的部位, 弹道或刀刺伤的方向及腹膜炎表现很容易做出诊断腹部开放性损伤大部分是穿透伤, 几乎都有腹内脏器损伤, 这些伤员绝大多数需进行剖腹探查如后腰部刀刺伤, 伤口有粪样肠内容物流出, 可做出结肠损伤之诊断闭合性结肠损伤诊断困难, 多伴有其他脏器损伤如伤后出现进展迅速的弥漫性腹膜炎伴有中毒性休克, 或间接暴力致下腹部疼痛进展为腹膜炎并有膈下游离气体应考虑有结肠损伤医源性结肠损伤诊断较容易, 在结肠镜检查过程中, 病人出现腹痛及腹膜炎表现, 可做出结肠损伤的诊断判断是否有结肠损伤是临床上的一个难题, 如有明显的腹膜刺激征和直肠出血, 应尽早手术探查在腹部平片上有时可看到游离气体, 腹膜后积气, 单侧腰大肌影像消失, 以及麻痹性肠梗阻骨盆和腰椎骨折提示有大肠损伤的可

6 能腹腔灌洗是一个有用的诊断方法, 应在拍完腹部平片后再作灌洗, 以免气体进入腹腔, 影响 X 线诊断抽出的灌洗液应作血细胞细菌或淀粉酶的检查, 出现 1 项以上异常情况可考虑手术探查腹膜外直肠损伤在诊断上更困难, 较严重的骨盆损伤通常合并大量软组织损伤和直肠损伤, 常规作肛门指诊是很重要的, 必要时作直肠镜或乙状结肠镜检查, 可发现血性液体流出和损伤部位鉴别诊断目前没有相关内容描述治疗结肠损伤的处理原则为做好术前准备早期手术清除坏死肠段干净彻底冲洗腹腔及充分引流对结肠损伤的处置, 采取一期或二期手术至今仍有争议近年来, 已不像在第二次世界大战中所规定的那样结肠损伤必须作结肠造口术, 因为对休克的处理抗生素的应用都有新进展, 受伤至手术时间也缩短, 主张一期手术处理者逐渐增多结肠手术方法的选择应根据受伤部位性质就诊时间腹腔污染程度病人一般状态及有无其他合并伤而定结肠损伤的判定 : 开放性及医源性结肠损伤术中容易判定闭合性腹部损伤行剖腹探查时, 应想到有否结肠损伤根据腹内渗液怀疑有空腔脏器破裂, 但胃十二指肠及小肠未发现破裂时, 应仔细检查结肠有顺序地从盲肠开始, 检查升横降及乙状结肠早期的腹膜外结肠损伤容易遗漏, 对升降结肠的后腹膜处有血肿时, 应打开侧腹膜, 仔细检查腹膜外结肠 1. 一期缝合修补术本手术操作简单, 不需 2 次手术, 住院时间短, 对伤员心理创伤小, 并发症少, 经济上也有好处但未经肠道准备的结肠修补术, 有发生瘘的可能, 因此要严格选择病人 (1) 适应证 :1 低速枪弹刀刺或钝挫性外伤引起的单纯性结肠小穿孔 ;2 术前无严重休克, 失血量不超过正常血容量的 20%;3 粪便流出少, 腹腔污染轻 ;4 不超过两个的腹内脏器损伤 ;5 伤后 6~8h 以内, 腹壁无广泛的组织缺损 ;6 无肠系膜血管损伤者 (2) 手术方法 : 剪除破裂口边缘的坏死组织, 以 2 号不吸收线做全层间断缝合, 再间断缝合浆肌层尤适应于肠系膜对侧裂口 <2cm 者

7 2. 一期切除吻合术此术式的适应证与一期缝合修补术基本相同, 只是结肠伤口较大, 缝合修补有困难, 行缝合修补术后有导致缝合口漏或肠道狭窄可能时, 或相距很近的结肠有多个裂伤, 应行一期切除吻合术, 尤适合于右半结肠, 无合并其他内脏损伤的患者 ( 图 3) 3. 损伤肠管缝合修补外置术损伤的结肠一期缝合修补后将该段肠襻置于腹壁外, 手术后 6~14 天, 待缝合修补处愈合后再次手术将其还纳入腹腔, 因未切断肠, 回纳容易本术式是一种可供选用的治疗的方法, 适用于怀疑缝合修补不可靠或原打算做肠外置的病例此方法的效果尚有争议, 所报道之成功率差别较大, 本法虽然仍需 2 次手术, 但若获得成功则可避免肠外置造瘘文献报道可使 59% 的病人避免了结肠造口如果失败则随时可在床边切开改为外置造瘘, 与初期造瘘无差别对伤员不增加另外的负担和危险缺点是外置修补处容易裂开, 术后外置肠段处理比较麻烦, 要保持外置肠襻的湿润和清洁, 住院时间延长 4. 肠段切除二端造瘘或近端造瘘远端封闭尤其在合并损伤, 局部肠段缺血坏死, 腹腔污染明显的情况下, 本法是最好的方法将损伤肠段切除后, 二侧断端作肠造瘘术若远端不能提出腹膜外作造瘘时, 可将残端封闭 (Hartmann 手术 ) 5. 结肠镜肠穿孔的治疗如临床有明显腹膜炎须急症剖腹手术, 延迟手术增加合并症因多数情况结肠清洁, 在病变或接近病变肠段穿孔, 在患者一般情况好时, 可切除肠段作一期吻合若在正常肠穿孔做一期缝合修补穿孔

8 在患者临床症状和体征轻微, 可在密切观察下进行非手术疗法预后目前没有相关内容描述预防目前没有相关内容描述

Microsoft Word - jjb mht

Microsoft Word - jjb mht 第三军医大学理论与实验课教案首页 SWH-QR-JYS-08/A 第 13 次课授课时间 2008 年 4 月 9 日第 6~7 节课教案完成时间 2008 年 3 月 31 日课程名称急救护理学教员屈纪富职称副教授专业层次护理系四年制本科年级 2005 授课方式理论课学时 2 授课题目 ( 章, 节 ) 第十五章腹部损伤基本教材主要参考书和相关网站王仙园, 文亮. 新编急救护理. 重庆 :