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1 Chapter 18 小肠疾病病人的护理 护理学院外科护理学教研室 张华国

2 第二节 肠梗阻

3 目标 1. 熟悉发生肠梗阻的病因及分类, 机械性肠梗阻和动力性肠梗阻的区别以及绞窄性肠梗阻的特点 2. 了解肠梗阻的病理生理变化 3. 熟悉肠梗阻的临床表现 4. 了解肠梗阻辅助检查 5. 熟悉肠梗阻的基础治疗 6. 熟悉临床常见的肠梗阻的临床特点 7. 掌握非手术治疗和手术治疗的护理要点 护理学院外科学教研室 3

4 定义 肠内容物不能正常运行 顺利通过肠道, 称为肠梗阻, 是外科常见急腹症之一, 其临床特点 : 先腹痛后发热 护理学院外科学教研室 4

5 病因与分类 1. 根据梗阻发生的基本原因分三类 (1) 机械性肠梗阻 1 肠腔堵塞 : 寄生虫 粪石 异物等 ; 2 肠管受压 : 肠管扭转 嵌顿疝等 ; 3 肠壁病变 : 肿瘤 炎症性狭窄等 护理学院外科学教研室 5

6 肠套叠 嵌顿 肿瘤 扭转 粪石 粘连 护理学院外科学教研室 6

7 病因与分类 A. 肠管堵塞 护理学院外科学教研室 7

8 病因与分类 B. 肠腔受压 嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致 护理学院外科学教研室 8

9 病因与分类 C. 肠壁病变 炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻 护理学院外科学教研室 9

10 病因与分类 1. 根据梗阻发生的基本原因分三类 (2) 动力性肠梗阻 由于神经反射或毒素剌激引起肠壁肌功能紊乱, 肠蠕动丧失或肠管痉挛, 无器质性肠腔狭窄 护理学院外科学教研室 10

11 病因与分类 1. 根据梗阻发生的基本原因分三类 (3) 血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成, 导致肠管血运障碍, 继而发生肠麻痹, 使肠内容物不能正常运行 护理学院外科学教研室 11

12 病因与分类 2. 根据肠壁有无血运障碍 (1) 单纯性肠梗阻 : 只是肠内容物通过受阻, 而无肠管血运障碍 (2) 绞窄性肠梗阻 : 梗阻并伴有肠壁血运障碍 护理学院外科学教研室 12

13 病因与分类 3. 按梗阻的部位高位肠梗阻 : 如空肠上段低位肠梗阻 : 如回肠末段和结肠 4. 按梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻 5. 按发展过程 快慢分为急性和慢性肠梗阻 6. 若一段肠袢两端完全阻塞 ( 肠扭转 \ 结肠肿瘤称闭袢性肠梗阻 ) 护理学院外科学教研室 13

14 病理生理 1. 局部 ( 肠管方面 ): (1) 肠管扩张 急性 : 肠管扩张肠壁变薄, 肠腔内压肠壁血运障碍易坏死穿孔慢性 : 肠管扩张代偿性肠壁肥厚 护理学院外科学教研室 14

15 病理生理 1. 局部 ( 肠管方面 ): (2) 肠腔积气 积液 : 梗阻以上肠管明显积气 积液, 以下则空虚或存积少量粪便 交界处即为梗阻部位 护理学院外科学教研室 15

16 病理生理 2. 全身性病理生理改变 : (1) 体液丧失 : 引起水 电解质紊乱和酸碱失衡, 是肠梗阻重要的病理生理改变 (2) 感染和中毒 (3) 呼吸和循环功能障碍 护理学院外科学教研室 16

17 临床表现 1. 共同症状 : 痛 吐 胀 闭 (1) 腹痛 1 机械性 : 阵发性绞痛, 伴有高亢肠鸣音或气过水声 2 麻痹性 : 慢性胀痛, 肠鸣音减弱或消失 3 绞窄性 ; 持续性腹痛, 阵发性加剧, 肠鸣音减弱或消失 护理学院外科学教研室 17

18 临床表现 1. 症状 : 痛 吐 胀 闭 (2) 呕吐 1 高位肠梗阻 : 呕吐频繁, 呕吐物为胃 十二指肠内容物 水 电解质紊乱出现早 2 低位梗阻 : 呕吐出现迟而少, 呕吐物可呈粪样的肠内容物 3 结肠梗阻 : 晚期才出现呕吐 4 若呕吐物为棕褐色或血性, 是肠管血运障碍的表现 5 麻痹性肠梗阻, 呕吐多呈溢出性 护理学院外科学教研室 18

19 临床表现 1. 症状 : 痛 吐 胀 闭 (3) 腹胀 1 高位肠梗阻 : 腹胀不明显 2 低位及麻痹性肠梗阻 : 全腹胀, 腹胀均匀对称 3 闭袢性肠梗阻 : 腹胀不均匀对称或肠扭转的特征 护理学院外科学教研室 19

20 临床表现 1. 症状 : 痛 吐 胀 闭 (4) 停止肛门排气排便 1 不完全性肠梗阻 : 可有少量排气 排便 2 完全性肠梗阻 : 早期 ( 尤其高位肠梗阻 ), 残存的粪便和气体可自行或灌肠排出 3 绞窄性肠梗阻 : 可排出血性粘液样粪便 护理学院外科学教研室 20

21 临床表现 2. 体征 (1) 局部 1 腹部视诊 : 腹部隆起, 腹胀, 肠型和蠕动波, 肠扭转时腹胀不对称 2 腹部触诊 : 腹膜刺激征 3 腹部叩诊 : 移动性浊音 4 腹部听诊 : 肠鸣音 护理学院外科学教研室 21

22 肠型 护理学院外科学教研室 22

23 临床表现 2. 体征 (2) 全身 早期多无明显改变, 晚期可出现脱水体征 严重脱水或绞窄性肠梗阻时, 出现脉搏细速 血压下降 面色苍白 四肢发凉等中毒和休克征象 护理学院外科学教研室 23

24 辅助检查 (1) 实验室检查 1) 白细胞计数和中性粒细胞比例 2) 血气分析和 K Na Cl 测定 肾功检查 ( 了解酸碱失衡 电解质紊乱和肾功能状况 ) 护理学院外科学教研室 24

25 辅助检查 (2)X 线检查 腹部平片 ( 立位 ): 见小肠扩张, 伴气液平 结肠梗阻 : 可行钡剂灌肠检查 完全性肠梗阻禁作消化道钡餐检查 不完全性肠梗阻可行水溶性碘剂或稀钡检查 护理学院外科学教研室 25

26 诊断 1. 依据肠梗阻的四个症状 痛 吐 胀 闭 + 体征 +X 线检查, 多能确诊 2. 鉴别机械性 动力性肠梗阻 3. 鉴别单纯性 绞窄性肠梗阻 护理学院外科学教研室 26

27 机械性 动力性 腹痛阵发性绞痛腹痛, 无阵发性 腹胀不对称均匀对称, 全腹胀 原因粘连 扭转 腹膜炎 腹膜后血肿 肠鸣音高亢, 呈气过水声 减弱或消失 X 线 梗阻以上肠管积气积液全腹肠管积气

28 绞窄性肠梗阻的特点 : 1) 腹痛发作急, 为持续性腹痛, 阵发性加剧 2) 呕吐出现早, 且频繁 3) 腹胀不对称, 可触及有压痛的胀大的肠袢 4) 粪便可呈血性便, 直肠指诊指套染有血迹 5) 有明显的腹膜炎刺激征 6) 病情发展迅速, 早期出现休克, 抗休克治疗后改善不明显 护理学院外科学教研室 28

29 绞窄性肠梗阻的特点 : 7) 体温 脉搏 白细胞计数逐渐上升 8) 腹部 X 线检查可见孤立 胀大的肠袢 9) 腹穿可抽出血性渗液 10) 胃肠减压后腹胀减轻, 腹痛不缓解 护理学院外科学教研室 29

30 护理学院外科学教研室 30 腹壁肠型

31 小肠梗阻可见扩张的肠袢

32 可见阶梯状的气液平

33 处理原则 原则 : 矫正因肠梗阻引起的全身性紊乱 和解除梗阻 非手术治疗 ( 基础治疗 ): 胃肠减压 : 吸出胃肠道的积气积液 补液 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 抗感染 对症治疗 : 吸氧 解痉等 护理学院外科学教研室 33

34 处理原则 手术治疗 : 目的是解除梗阻, 去除病因 适应证 : 怀疑绞窄性肠梗阻 高度腹胀 非手术治疗病情无好转或恶化 护理学院外科学教研室 34

35 一 粘连性肠梗阻 较为常见, 发生率 20-40% 原因 : 手术 : 最多炎症 : 肠粘连肠梗阻表现 : 小肠机械性肠梗阻的症状 护理学院外科学教研室 35

36 一 粘连性肠梗阻 预防 : 1 及时, 正确治疗腹腔炎症 2 术中注意事项 ( 预防医源性因素 ) 3 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复 护理学院外科学教研室 36

37 术中注意事项 ( 预防医源性因素 ) 腹腔手术止血不彻底形成的血肿 ; 肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜 ; 手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔 ; 腹腔引流物的放置 ; 腹腔或腹壁切口感染等 护理学院外科学教研室 37

38 一 粘连性肠梗阻 处理 : 1 非手术治疗 2 较窄性肠梗阻尽早手术 护理学院外科学教研室 38

39 二 肠蛔虫堵塞 多见于儿童, 农村发病率较高诱因 : 驱虫不当部位 : 回肠多见性质 : 多为不完全性表现 : 脐周围阵发性腹痛和呕吐, 可有便蛔虫或呕蛔虫的病史 护理学院外科学教研室 39

40 二 肠蛔虫堵塞 治疗 非手术疗法较好 1 口服生植物油 2 解痉剂 3 经胃管缓慢注入氧气驱虫 每周岁 ml, 最大不超过 1500ml 护理学院外科学教研室 40

41 三 肠扭转 性质 : 闭袢性肠梗阻绞窄性肠梗阻扭转方向 : 顺时针旋转多见程度 : 轻 :360 0 以下重 :2~3 周部位 : 小肠乙状结肠治疗 : 手术治疗为主 护理学院外科学教研室 41

42 三 肠扭转 1. 小肠扭转 : 多见于青壮年诱因 : 饱食后剧烈活动症状特点 : 1 剧烈的腹部绞痛, 多在脐周围 2 常牵涉腰背部 3 不敢平卧, 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 4 呕吐频繁 腹胀不显著 5 易休克 护理学院外科学教研室 42

43 三 肠扭转 2. 乙状结肠扭转 : 多见于老年人, 常有便秘习惯, 除腹部绞痛外, 有明显腹胀, 而呕吐一般不明显 低压灌肠 : 量常少于 500ml X 线平片 : 马蹄状双腔充气肠袢 钡 灌 : 尖端呈 鸟嘴 形 护理学院外科学教研室 43

44 四 肠套叠 小儿肠梗阻的常见病因, 80% 发生于 2 岁以下儿童, 多为回肠末端套入结肠三大典型症状腹痛 血便 腹部肿块 X 线 : 气钡灌肠, 阻端呈 杯口 状或 弹簧 状 护理学院外科学教研室 44

45 四 肠套叠 治疗早期 : 空气钡剂灌肠复位, 疗效 >90% 压力为 60~80mmHg. 手术方法 :1 手术复位 2 肠切除 护理学院外科学教研室 45

46 护理评估 (1) 健康史 : 病人的一般情况, 发病前有无饮食不当 饭后剧烈活动等诱因, 既往有无腹部手术史和外伤史 (2) 身体状况 : 腹痛的性质 呕吐物 胃肠减压抽出液的性质和量 ; 腹部体征的变化, 注意有无体液失衡的表现, 以及辅助检查的结果 (3) 心理 - 社会状况 : 病人和家属焦虑或恐惧的原因, 对疾病的了解程度及经济承受能力等 护理学院外科学教研室 46

47 护理措施 ( 一 ) 非手术治疗的护理 1. 禁食, 胃肠减压 2. 纠正水 电解质及酸碱失衡 3. 防治感染和中毒 4. 支持治疗 5. 病因的治疗 6. 严密观察病情 护理学院外科学教研室 47

48 6. 严密观察病情 如发生下列情况, 应考虑肠绞窄 : 1 腹痛发作急骤 2 病情发展迅速, 早期出现休克 ; 3 有明显腹膜刺激征 ; 4 不对称性腹胀, 腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块 ; 5 呕吐物 胃肠减压抽出液或腹腔穿刺抽出血性液体 ; 6 经积极非手术治疗后症状体征无明显改善 ; 7 腹部 X 线检查所见符合绞窄性肠梗阻的特点

49 护理措施 ( 二 ) 手术治疗后的护理 (1) 观察病情 (2) 体位 : 血压平稳后给予半卧位 (3) 饮食 (4) 胃肠减压和腹腔引流的护理 (5) 并发症的观察与护理 (6) 活动 护理学院外科学教研室 49

50 (3) 饮食 1 术后 24h~72h 肠蠕动恢复, 肛门排气拔出胃管, 开始饮淡盐水,20ml/ 次左右,1h/ 次 ~ 2h/ 次, 消除黏膜水肿,2 次 ~ 3 次后患者无恶心不适, 可给流食 ;

51 (3) 饮食 2 肠内营养有促进黏膜细胞的增生 修复, 起维护肠黏膜屏障功能的作用 : 食量 50 ml/ 次 ~80 ml/ 次, 第 2 日 100 ml/ 次 150 ml/ 次, 缓慢 ~ 摄入,6 次 /d 8 次 /d, 摄入含高蛋 ~ 白 高维生素的食物, 应避免易产气的食物, 以蛋汤 菜汤 藕粉为佳,

52 (3) 饮食 3 第 4 天可进稀饭, 由稀变稠, 由少到多,1 个月 ~3 个月内进易消化的食物, 主食与配菜应软烂易于消化, 忌进生硬 油炸 浓茶 酒等辛辣刺激性食物

53 第三节 肠瘘

54 护理学院外科学教研室 54

55 第七节阑尾炎病人的护理 护理学院外科学教研室 55

56 学习目标 1. 了解急性阑尾炎的病因及机制 2. 了解特殊类型急性阑尾炎的临床特点和处理原则 3. 了解急性阑尾炎的病理和临床分类 4. 熟悉阑尾炎的临床表现及治疗原则 5. 掌握急性阑尾炎病人的一般护理和术前术后的护理 护理学院外科学教研室 56

57 流行病学 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一 多发生于 岁的青年人 男 / 女 = 2~3:1 误诊率约 20% 死亡率 0.1%-0.5% 护理学院外科学教研室 57

58 病因 1. 阑尾管腔阻塞 1 淋巴组织明显增生, 约占 60%, 多见于青年人 ; 2 粪石, 约占 35%; 3 异物 炎性狭窄 食物残渣 蛔虫 肿瘤等, 较少见 ; 4 阑尾解剖结构异常, 如阑尾管腔细长, 开口狭小, 系膜过短致阑尾卷曲 护理学院外科学教研室 58

59 病因 2. 细菌入侵 阑尾管腔阻塞后, 细菌繁殖, 分泌内毒素和外毒素, 使阑尾粘膜上皮的完整性受损 形成溃疡, 并造成阑尾缺血和坏疽 致病菌多为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌 护理学院外科学教研室 59

60 病理 单纯性阑尾炎 坏疽性阑尾炎 急性化脓性 ( 蜂窝织炎性 ) 阑尾炎 阑尾炎穿孔 护理学院外科学教研室 60

61 病理 急性阑尾炎的转归有 : 1 炎症消退 ; 2 炎症局限化 ; 3 炎症扩散 护理学院外科学教研室 61

62 临床表 现 腹泻 腹痛 呕吐 恶心 护理学院外科学教研室 62

63 临床表现 1. 症状 (1) 转移性右下腹痛 : 是急性阑尾炎的特征性症状 (2) 胃肠道反应 (3) 全身表现 护理学院外科学教研室 63

64 转移性右下腹痛 : 开始的部位多在上腹痛 剑突下或脐周围 约经 6-8 小时或十多小时后, 腹痛部位逐渐下移, 最后固定于右下腹部 腹痛固定后, 原来初发部位的疼痛可明显减 轻, 甚至完全消失 护理学院外科学教研室 64

65 转移性右下腹痛 : 单纯性阑尾炎多表现为轻度隐痛或钝痛 ; 化脓性阑尾炎多呈阵发性剧痛或胀痛 ; 坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛 ; 穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力减低, 腹痛可暂时减轻, 但出现腹膜炎后, 腹痛又会持续加剧 护理学院外科学教研室 65

66 临床表现 1. 症状 (1) 转移性右下腹痛 : 是急性阑尾炎的特征性症状 (2) 胃肠道反应 (3) 全身表现 护理学院外科学教研室 66

67 临床表 现 2. 体征 (1) 右下腹固定压痛 ( 麦氏点 ) (2) 腹膜刺激征 (3) 右下腹包块 (4) 其他体征 护理学院外科学教研室 67

68 (1) 右下腹局限性压 痛 护理学院外科学教研室 68

69 (2) 腹膜刺激征 腹肌紧张 压痛 反跳痛 肠鸣音减弱或消失等 护理学院外科学教研室 69

70 (3) 结肠充气试验 护理学院外科学教研室 70

71 (4) 腰大肌试验 阳性 : 阑尾位于腰大肌前方 护理学院外科学教研室 71

72 (5) 闭孔内肌试验 阳性 : 阑尾靠近闭孔内肌 护理学院外科学教研室 72

73 辅助检查 1. 实验室检查白细胞和中性粒细胞比例增高 但新生儿 老年人及 AIDS/HIV 感染者的白细胞计数不升高或升高不明显 2. 影像学检查腹部 X 线平片可见盲肠扩张和气液平面,B 超检查可发现肿大的阑尾或脓肿 护理学院外科学教研室 73

74 处理原则 根据病人典型的转移性右下腹痛病史, 右下腹部固定压痛体征, 结合实验室和影像学检查结果可明确诊断 急性阑尾炎一旦确诊, 应早期行阑尾切除术 护理学院外科学教研室 74

75 护理措施 ( 一 ) 非手术治疗病人的护理 卧床休息, 取半卧位 ; 若病情允许可进清淡饮食 ; 应用有效抗生素控制感染 ; 必要时遵医嘱应用解痉剂, 但禁用吗啡或杜冷丁 ; 若病情加重则手术治疗 护理学院外科学教研室 75

76 护理措施 ( 二 ) 手术治疗病人的护理 1. 术前护理 (1) 心理护理 : 解释手术的重要性和必要性, 使其积极配合治疗和护理 (2) 病情观察 : 腹部症状和体征, 注意出现腹膜刺激征 (3) 避免肠内压增加 : 禁食, 必要时遵医嘱行胃肠减压 ; 禁服泻药及灌肠, 以免增加肠蠕动而使肠内压力增高, 致阑尾穿孔或炎症扩散 护理学院外科学教研室 76

77 护理措施 ( 二 ) 手术治疗病人的护理 2. 术后护理 (1) 密切观察病情 (2) 减轻疼痛 (3) 控制感染 : 遵医嘱应用足量有效抗生素 (4) 饮食护理 (5) 切口和引流管的护理 : (6) 活动 : 鼓励病人术后 24h 即下床活动 (7) 并发症的预防和护理 护理学院外科学教研室 77

78 (7) 并发症的预防和护理 1 切口感染 : 术后 2~3d, 切口局部红肿 压痛 波动感, 可伴体温升高, 可行穿刺抽脓或拆除缝线排出脓液, 并放置引流管, 定期更换切口敷料 ; 2 粘连性肠梗阻 : 鼓励病人早期下床活动, 可防止粘连性肠梗阻的发生 ; 一旦发生, 应按肠梗阻进行处理 ; 3 腹腔脓肿 : 取半坐卧位, 有利于腹腔内渗液积聚于盆腔或引流, 避免形成腹腔脓肿 ; 经常挤压引流管, 确保有效引流 ; 遵医嘱应用足量 有效的抗生素 ; 腹腔脓肿一旦形成, 可给予穿刺抽脓 冲洗或置管引流, 必要时手术切开引流 护理学院外科学教研室 78

79 其它类型的阑尾炎 1. 新生儿 小儿急性阑尾炎小儿大网膜发育不全, 盲肠位置较高 病情发展快且较重 右下腹体征不明显 穿孔率较高 处理原则 : 早期手术 护理学院外科学教研室 79

80 其它类型的阑尾炎 2. 妊娠期急性阑尾炎 临床特点 : 压痛点上移 压痛 肌紧张 反跳痛均不明显 大网膜不易包裹 腹膜炎不易被局限 炎症刺激子宫, 易引起流产或早产 护理学院外科学教研室 80

81 其它类型的阑尾炎 3. 老年人急性阑尾炎 临床特点 : 病人主诉不强烈 临床表现轻而病理改变重 易致阑尾缺血坏死或穿孔处理原则 : 一旦诊断明确, 及时手术 护理学院外科学教研室 81

82 第十七章腹部疾病病人的护理 第一节腹部损伤病人的护理第二节急性腹膜炎病人的护理第三节腹外疝病人的护理第四节胃十二指肠疾病病人护理第五节肠梗阻病人护理第七节阑尾炎病人的护理 护理学院外科学教研室 82

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