中文摘要急性肠梗阻 186 例病因及诊治分析中文摘要目的分析肠梗阻患者的病因变化, 探讨肠梗阻的诊断和治疗的方法方法回顾性分析我院 2002 年 1 月至 2006 年 12 月手术治疗急性肠梗阻患者 186 例, 男性患者 106 例 (57%), 女性患者 80 例 (43%), 其中

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筏缓方
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1 七年制硕士专业学位论文 (2007 届 ) 急性肠梗阻 186 例病因及诊治分析 Etiology and Diagnosis and Treatment Analysis of 186 cases of Acute Intestinal Obstruction 研究生姓名宋荣辉指导教师姓名赵宏 ( 教授 ) 专业名称外科学 ( 普通外科 ) 研究方向论文提交日期胃肠疾病 2007 年 5 月

2 中文摘要急性肠梗阻 186 例病因及诊治分析中文摘要目的分析肠梗阻患者的病因变化, 探讨肠梗阻的诊断和治疗的方法方法回顾性分析我院 2002 年 1 月至 2006 年 12 月手术治疗急性肠梗阻患者 186 例, 男性患者 106 例 (57%), 女性患者 80 例 (43%), 其中老年组 87 例, 中位年龄 73 岁 (60-89 岁 ); 中青年组 99 例, 中位年龄 46.5 岁 (17-59 岁 ) 结果本组 186 例病例中以肠粘连肠肿瘤和肠扭转为肠梗阻的主要原因, 分别占 40.3%,36.0%,7.5% 肠肿瘤患者中老年组占 37.9%(33 /87), 中青年组占 34.3%(34/99), 两组差异无显著意义 (P>0.05); 肠粘连患者中老年组占 34.5%(30/87), 中青年组占 45.5%(45/99), 两组差异有显著意义 (P<0.05); 肠扭转患者中老年组占 12.6%(11/87), 中青年组占 3.0%(3/99), 两组差异有显著意义 (P<0.05); 男和女两组病因无显著性差异 (P>0.05) 术后并发症老年组为 49.4%(43/87), 中青年组为 18.2 %(18/99), 两组差异有显著意义 (P<0.05) 全组死亡 10 例, 老年组病死率 8.0%(7/87), 中青年组为 3.0%(3/99), 差异有显著性 (P <0.05) 结论肠肿瘤肠粘连和肠扭转是肠梗阻的三大病因, 老年患者的首位病因是肠肿瘤, 中青年患者的首位病因是肠粘连老年组的病死率明显高于中青年组早期诊断积极合理的治疗能够降低病死率详细的询问病史并结合 CT B 超检查是肠梗阻病因诊断的重要手段关键词肠梗阻 ; 病因 ; 诊治作者 : 宋荣辉指导教师 : 赵宏 I

3 英文摘要 Etiology and Diagnosis and Treatment Analysis of 186 cases of Acute Intestinal Obstruction Abstract 0bjective To investigate the etiologic changes of intestinal obstruction in the past decade in The First Affiliated Hospital of Soochow University,and to summary the therapeutic experience of intestinal obstruction. Methods A retrospective analysis of 186 cases of acute intestinal obstruction undergoing surgery from January 2002 to December 2006 was made.one hundred and six patients were male,eighty patients were female.eighty-seven patients (aged group) were over 60 years,and 99 middle aged group patients were under 60. Results Obstruction caused by tumors,volvulus,adhesions was 37.7% (33/87),12.6%(11/87),34.5%(30/87) in aged group compared with 34.3% (34/99),3.0 % (3/99),45.5 % (45/99) in middle aged group, respectively (P>0.05,P<0.05,P<0.05).The mortality was 8.0%(7/87)in the aged group and 3.0%(3/99)in middle aged group respectively(p<0.05). Conclusion Tumor,adhesion and volvulus are the most common causes of intestinal obstruction. Tumor is the first cause in aged group and adhesion is the first in middle aged group.the mortality is significantly high in aged group.early diagnosis and appropriate therapy can reduce the morbidity and mortality.detailed medical record combine with CT scan and ultrasound are the very signify diagnostic methods. II

4 英文摘要 Key words Intestinal obstruction;etiology;diagnosis; Treatment Written by: Rong-hui Song Supervised by: Hong Zhao III

5 目录前言 1 临床资料 2 结果 3 讨论 6 结论.. 12 参考文献..16 综述.. 18 在校期间已发表的文章..28 致谢..29

6 前言前言肠梗阻是临床常见的急腹症之一, 发病率仅次于急性阑尾炎和胆道疾病, 位居第三位肠梗阻病因复杂, 病情发展迅速, 肠绞窄发生率高, 不但在肠管形态和功能上发生改变, 还可导致一系列全身性病理生理改变, 严重时可危及患者的生命尽管有许多方法来帮助判断肠梗阻是否绞窄, 但敏感性和特异性均不高, 不能实时准确地反映病情变化, 给绞窄性肠梗阻的诊断带来一定困难如不能正确的及时的诊断和治疗, 往往给病人带来严重的后果在诊断和治疗水平不断提高的今天, 肠梗阻的死亡率仍高达 4.5-1O% [1], 并发肠绞窄时死亡率可上升至 7.5%-18.2% [2-4] 因而早期诊断治疗愈显重要不同国家和地区肠梗阻的病因不同, 随时代的变化, 肠梗阻的病因也会发生变化 [5] 不同年龄和性别患者导致肠梗阻的病因也不完全相同, 治疗上也应有所侧重本文回顾性分析我院 2002 年 1 月至 2006 年 12 月收治的 186 例急性肠梗阻患者的不同病因在不同年龄和性别患者中的分布情况, 并与国内外资料进行比较, 总结探讨急性肠梗阻的病因构成和诊治经验, 以提高急性肠梗阻的诊治水平现报告如下 1

7 临床资料临床资料一一般资料我院 2002 年 1 月至 2006 年 12 月收治的病史完整的肠梗阻患者 186 例, 其中男 106 例 (57%), 女 80 例 (43%); 年龄岁, 将其中 60 岁者定为老年组, 60 岁者定为中青年组老年组 87 例, 年龄岁, 中位年龄 73 岁 ; 中青年组 99 例, 年龄岁, 中位年龄 46.5 岁既往有手术史 97 例 (52%), 无手术史 89 例 (48%) 症状主要有腹痛 174 例 (93.5%) 腹胀 167 例 (89.8%) 呕吐 91 例 (48.9%) 肛门停止排气 121 例 (65.0%), 体格检查有腹部膨隆 161 例 (86.6%), 可见肠形 62 例 (33.3%), 腹部压痛 132 例 (71.0 %), 反跳痛及腹肌紧张 77 例 (41.4%), 肠鸣音亢进 114(61.3%), 闻及气过水声 81 例 (43.5%), 肠鸣音消失 42 例 (22.6%) 行腹部平片检查的有 178 例 (95.7 %), 其中有液平 91.6%, 积气 96.8% 行腹部 CT 检查 16 例, 均明确诊断行腹部 B 超检查 22 例,17 例发现腹腔积液钡剂灌肠检查 10 例,8 例有阳性发现二诊断标准参考黄家驷外科学 ( 第六版 ) [6] 肠梗阻的诊断标准 :1 具有不同程度的腹痛腹胀呕吐, 肛门停止排气排便 ;2 有的病人可见到肠型蠕动波, 腹部不同程度的压痛反跳痛及腹肌紧张 ;3 肠鸣音亢进, 有时可有气过水声及高调金属音, 伴有腹膜炎体征时, 可有移动性浊音, 肠鸣音减弱或消失 ;4 腹部平片可见气液平并结合 CT B 超钡剂灌肠造影以及术中所见等确诊三统计学处理采用 SAS 统计软件进行统计分析, 行 X 2 检验,P<0.05 为差异具有显著性 2

8 结果结果一病因 186 例患者入院后根据病史体征辅助检查均诊断为急性肠梗阻本组病例中发病 24 小时内就诊 62 例,2-3 天就诊 82 例,4 天以上就诊 42 例术前治疗时间 : 立即手术 51 例,24 小时内手术 75 例,2~3 天手术 42 例,4 天以上手术 18 例 186 例患者全部通过手术明确病因梗阻原因 : 粘连性肠梗阻 75 例, 占 40.3%; 肿瘤性梗阻 67 例, 占 36.0 %; 肠扭转 14 例, 占 7.5%; 腹内外疝嵌顿 10 例, 占 5.4%, 肠套叠 5 例, 占 2.7%, 粪石性肠梗阻 4 例, 占 2.2%, 肠系膜血栓 3 例, 占 1.6%, 胆石性肠梗阻 3 例, 占 1.6%, 其他原因 5 例, 占 2.7% ( 详见表 1) 梗阻部位: 高位梗阻 99 例, 占 53.2%, 低位梗阻 87 例, 占 46.8% 梗阻性质: 单纯性肠梗阻 104 例, 占 55.9%; 绞窄性肠梗阻 82 例, 占 44.1% 单纯性和绞窄性肠梗阻中临床主要症状和体征见表 2 表例急性肠梗阻病因分类病因例数百分比排名肠粘连肠肿瘤肠扭转嵌顿性疝肠套叠肠粪嵌塞胆石肠系膜血栓少见原因

9 结果表 2 急性单纯性和绞窄性肠梗阻症状体征分布症状和体征单纯性绞窄性例数 (%) 例数 (%) 急性发病阵发腹痛剧烈腹痛早期呕吐停止排气肠鸣亢进腹部压痛腹部紧张腹反跳痛腹部包块腹气液平脉搏 100 次 / 分血压 13/9kpa 体温肠肿瘤引起的肠梗阻中, 老年组占 33 例 (37.9%), 为老年组肠梗阻的首发病因, 中青年组占 34 例 (34.3%), 两组比较无显著性差异 (P>0.05) 粘连性肠梗阻中, 老年组占 34.5%(30/87), 中青年组占 45.5%(45/99), 为中青年组肠梗阻首发病因, 两组比较有显著性差异 (P<0.05) 肠扭转引起的肠梗阻中, 老年组占 12.6%(11/87), 中青年组占 3.0%(3/99), 老年组发病明显高于中青年组 (P<0.05), 见表 3 4

10 结果表 3 老年组与中青年组肠梗阻病因分布梗阻原因老年组中青年组例数 % 例数 % P 值 X 2 肠肿瘤 > 肠粘连 < 肠扭转 < 男性组 : 肠肿瘤 35 例, 肠扭转 9 例 ; 女性组 : 肠肿瘤 32 例, 肠扭转 5 例, 两组比较均无显著性差异 (P>0.05) 男性组: 粘连性肠梗阻 41 例 ; 女性组 : 粘连性肠梗阻 34 例, 两组首发病因均为肠粘连两组比较无显著性差异 (P>0.05), 见表 4 表 4 男性组与女性组中不同肠梗阻病因分布情况梗阻原因男性组女性组例数 % 例数 % P 值 X 2 肠肿瘤 > 肠粘连 > 肠扭转 > 粘连性肠梗阻患者中既往有腹部手术史者 61 例, 占 81.3%, 其中一次手术史者 46 例 (61.3%), 两次及两次以上手术史者 15 例 (20.0%) 其中胃肠手术后 24 例 (39.3%), 阑尾手术后 21 例 (34.3%), 妇科手术后 10 例 (16.4%), 胆道手术后 5 例 (8.2%), 腹膜后肿瘤术后 1 例 (1.3%) 手术后粘连仍是引起粘连性肠梗阻的首发病因, 尤以胃肠手术阑尾手术及妇科手术后多见二手术方式 75 例粘连性肠梗阻病例中,69 例行单纯粘连松解术,4 例因粘连合并肠坏死行肠部分切除吻合术,2 例因部分肠管粘连成团行捷径手术 67 例 5

11 结果结直肠肿瘤病人一期切除吻合 52 例, 单纯造瘘术 7 例, 捷径手术 5 例, 单纯剖腹探查术 3 例 14 例肠扭转病例中,5 例行扭转复位加固定术,9 例行部分肠管切除吻合术 7 例腹外疝嵌顿病人均行还纳结扎修补或小肠部分切除吻合术 3 例内疝病人中,2 例行肠部分切除术 3 例胆石 4 例粪石病人均行肠切开取石或肠段部分切除吻合术 5 例肠套叠扭转病人有 4 例行肠部分切除吻合术,1 例复位加固定术 3 例肠系膜血栓性肠梗阻均行坏死肠管及系膜切除术三预后情况 186 例患者中, 治愈 161 例, 好转 12 例, 未愈 3 例, 死亡 10 例发生并发症 61 例, 包括肠瘘 5 例切口感染 23 例切口裂开 9 例肺部感染 14 例多脏器功能衰竭 9 例, 应激性溃疡 5 例老年组占 49.4%(43/87), 中青年组占 18.2%(18/99), 两组差异比较有统计学意义 (X 2 =20.509,P<0.05), 患者可以同时合并一种以上的并发症, 详见表 5 本组患者死亡率为 5.4%, 其中老年组 7 例, 中青年组 3 例, 病死率分别为 8.0% (7/87) 和 3.0%(3/ 99), 差异有显著性 (P <0.05) 死亡者主要为老年人, 以感染性休克多脏器功能衰竭和肿瘤恶病质为主要原因表 5 老年组与中青年组中急性肠梗阻术后并发症的发生情况 ( 例 ) 并发症老年组 n=43 中青年组 n=18 MODS 8 1 应激性溃疡 3 2 切口感染 15 8 切口裂开 6 3 肺部感染 10 4 肠瘘 4 1 合计

12 讨论讨论一病因 Kaymak [5] 认为不同国家和地区, 不同时代, 肠梗阻的病因各有不同 McEntee [7] 等统计国外 50 年来有关急性肠梗阻病因的文献, 发现 30 年代时, 急性肠梗阻中半数以上的患者由嵌顿疝引起, 恶性肿瘤和肠粘连占极少的比例 ;50 年代, 肠粘连和肠道肿瘤发病增加, 嵌顿疝则明显减少 ;80 年代, 肠粘连已经成为急性肠梗阻最主要的原因, 但结肠肿瘤和嵌顿疝也是较重要的致病因素我国 20 世纪 60 年代中, 疝粘连和肠套叠是肠梗阻的主要原因, 分别占第一二三位, 而癌性梗阻在前五位之后到 20 世纪 70 年代, 王汉青报告 632 例肠梗阻中, 肠套叠粘连和 [8] 腹外疝是肠梗阻的主要原因, 癌性梗阻已有所增加, 达 4.3%, 居第五位 [9] 90 年代, 孙以开等报道肿瘤是急性肠梗阻的主要病因, 其次为腹外疝本组 186 例病例中, 肠粘连肠肿瘤和肠扭转是肠梗阻的主要原因, 分别占第一二三位, 与卿三华报告的 768 例肠梗阻临床分析相似 [10] 本组资料显示癌肿已是机械性肠梗阻的第二大病因, 占 36.0%, 其中近 4 /5 是结直肠癌, 这与自改革开放 20 年来, 随着经济的发展, 人们饮食结构的改变, 社会老龄化和环境变化, 恶性肿瘤的发病率显著升高有直接关联, 尤其结直肠癌目前已位居我国常见恶性肿瘤的第四至第五位 75 例肠粘连中因手术所致 61 例, 而原发性仅 14 例术后肠粘连发病率高可能与社会医疗条件不断改善人民生活水平提高腹部外科手术大幅增加有一定的关系在粘连性肠梗阻中, 以胃肠和阑尾术后发生率最高由此表明, 如何降低手术后急性肠梗阻发生率, 是临床腹部外科所 7

13 讨论面临的重要课题肠扭转是急性肠梗阻的另一重要原因, 尤以乙状结肠扭转最常见在本组急性肠梗阻中占 7.5%, 在老年组与中青年组中的分布差异呈显著性国外曾报道 60 岁以上年龄组肠扭转的发病率较 60 岁以下年龄组高 20 倍 [11] 本组病例中腹疝嵌顿在肠梗阻病因中占第四位, 发病率为 5.4%, 这比以往报道发病率有所下降, 可能与现今大部分腹外疝患者早期已行腹疝修补有关 [12] 二诊断由于肠梗阻病因, 梗阻部位, 梗阻性质及病人个体差异所致临床症状和体征各不相同, 无法从单一症状和体征判别病情, 决定处理方式, 尤其肠梗阻性质判断是临床医师合理处理的基础钱礼指出, 在术前确定肠梗阻的病因, 不是绝对必要, 因为真正病因可以通过也只能通过手术探查后才能明确, 而对处理的方式方法, 除癌性肠梗阻以外也主要决定于肠梗阻的性质而不决定于病因 [13] 大多数急性肠梗阻病例通过病史 ( 如呕吐腹部胀痛 ) 体征 ( 腹部压痛肠鸣音亢进等 ) 腹透或腹部平片有液平等得以确诊 Hinrich [14] 报道对有急性腹痛的病人, 且伴有腹部扩张肠鸣音增加便秘史腹部手术史 50 岁以上呕吐等症状或体征中的 2 项, 或疑有穿孔者, 应行腹部平片检查, 既节约费用, 又不失诊断准确性 X 光检查方便, 准确性又较高, 可重复对比但有些肠梗阻临床症状不典型, 特别是绞窄性肠梗阻虽然有其特征表现, 但往往是由单纯性肠梗阻发展演变而来, 两者并无明显界限, 症状往往变化多端, 早期诊断相对较困难据报道 CT B 超对判 [15] 断是单纯性还是绞窄性肠梗阻有明显意义 B 超对早期肠梗阻有很高的诊断价值 CT 除对肠梗阻诊断具有较高的敏感性和特异性外, 对梗阻原因和是否存在绞窄准确性可达 8O% 以上, 明显优于其他辅助检查手段 [16] [17] 张跷鹏等认为 CT 可显示腹平片和钡灌肠不能显示的肠壁增厚和 8

14 讨论肠壁血供异常, 肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等, 在明确梗阻病因梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势, 可作为明确肠梗阻病因的首选检查方法本组病例中虽然 CT 和 ( 或 )B 超协助诊断例数少但显示同样结果绞窄性肠梗阻的 CT 表现有 :1. 肠管明显扩张 ;2. 肠壁增厚 ( 常大于 4mm), 伴或不伴靶征 ;3. 肠系膜水肿积液和肠系膜静脉扩张 ;4. 肠壁间积气 ;5. 肠系膜血管闭塞 ;6. 肠壁强化异常, 减低或不强化, 分层明显 ; 7. 气腹征或腹水 ;8. 肠系膜静脉和门静脉积气 ;9. 肠壁血肿, 表现为肠壁内高密度肿块, 无强化一般认为 CT 征象越多或越严重, 绞窄性肠梗阻的可靠性就越大本组 l1 例 CT 提示绞窄性肠梗阻的病人, 术中证实 7 例肠坏死, 其余 4 例有肠生机障碍表现由此可见,CT 在区分单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻方面具有很大优越性, 此外 CT 对肿瘤性肠梗阻能够明确病因, 确定梗阻部位, 它能帮助外科医师及时正确地实施治疗方案 B 超对肠梗阻诊断依据 :1. 肠管扩张 ( 小肠内径为 3-4cm, 结肠 4-5cm);2. 肠腔内充满液性或以液性为主的内容物 ;3. 扩张的肠管位置固定 ;4. 肠管壁水肿, 粘膜光带皱襞变化管径大小对判断是否肠梗阻有重要意义绞窄性肠梗阻则肠腔管径 > 4.0cm 加上腹水出现, 这是判定绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻的重要方面本组 14 例 B 超提示有腹水的肠梗阻病例术中均证实为绞窄性肠梗阻除 CT B 超外, 腹腔诊断性穿刺对绞窄性肠梗阻的诊断仍不失为重要的检查手段之一, 本组 19 例腹穿病人中有 12 例抽出血性液体, 术中均证实有不同程度的肠坏死综合分析本组病例, 总结如下 :1. 肠梗阻治疗过程中, 必须严格动态的观察, 梗阻原因不明确者, 可解痉处理, 但禁用止痛药对症状一直不缓解甚至加重者, 及时复查腹部平片 CT 以明确诊断 2. 我院收治病例特点是高龄肿瘤病人多,60 岁以上患者占 46.8%, 其中肿瘤性肠 9

15 讨论梗阻占 37.9% 老年性肠梗阻要高度警惕肠肿瘤的可能, 即使短期内肠梗阻症状缓解, 仍需进一步行肠镜 CT 检查明确梗阻原因三手术时机临床上肠梗阻的病因不同常引起不同程度的病理生理改变, 其临床处理也不尽相同手术治疗主要针对保守治疗症状不缓解嵌顿疝肠扭转肠套迭肠穿孔绞窄性肠梗阻的患者, 手术方式根据梗阻病因和性质决定由于小肠正常静止时腔内压力约 kPa, 发生完全性肠梗阻时, 梗阻近端压力可至 kpa, 强烈蠕动时可达 4kPa 以上, 持续 28 小时小肠壁丧失活力, 如果处理不及时可能造成严重不良后果回顾性分析我院 186 例肠梗阻症状和体征认为单纯性和绞窄性肠梗阻临床征候群存在客观差异绞窄性肠梗阻表现为腹痛持续剧烈, 腹部压痛, 肌紧张明显, 脉搏增快, 体温和白细胞计数升高,x 线摄片腹部液平多少仅作为肠梗阻存在依据而呕吐物胃肠减压抽出液肛门排出物为血性, 或腹腔穿刺抽出血性液体判定绞窄性肠梗阻客观准确, 往往此时梗阻肠段己丧失活力, 容易延误病情, 需即刻手术治疗因此必须密切监测患者症状和腹部体征情况的变化当有下列情况应立即手术 :1. 梗阻已合并腹膜炎 2. 持续性腹痛伴有腰背部放射痛和强迫体位以及腹部触及有压痛包块 3. 梗阻发生后腹腔渗出液明显, 腹腔穿刺抽有血性液体者 4. 腹部 X 线检查见孤立扩大的肠袢 5. 已诊为单纯性肠梗阻, 但经鼻胃管减压等系统治疗已达 72h, 症状不见好转, 反而腹痛加重, 病情恶化如体温升高超过 38, 脉搏增至 100 次 /min 以上, 白细胞升高达 12 10E9/L 以上 6. 梗阻伴有早期休克者, 手术越早病死率越低, 对于伴休克患者, 要抗休克与手术治疗同时进行, 剖腹探查, 及时解除梗阻, 去除病灶, 可降低病死率本组部分病人由于病情判断有误, 手术时机选择不当, 造成严重后 10

16 讨论果如 9 例粘连性肠梗阻保守治疗时间过长 ( 超过 72 小时 ), 症状不缓解反而加重, 手术时发现肠管已有不同程度坏死 5 例肠扭转患者以粘连性肠梗阻行保守治疗, 因观察时间过长 ( 最长 42h), 手术时肠坏死严重 1 例胆石性肠梗阻出现右上腹痛并寒热黄疸,B 超有胆道结石, 而行胆道探查取石术, 术后出现不完全性肠梗阻, 以粘连性肠梗阻保守治疗, 在病情恶化后再次手术发现肠坏死, 为胆石阻塞所致急性肠梗阻虽为常见病, 但目前其病死率仍高达 4.5%-10%, 本组达 5.4%, 多为病情延误所致, 因此, 临床上应加强对急性肠梗阻的认识, 做深入细致的病史询问及体格检查, 可根据不同年龄的不同病情, 治疗的效果, 动态地有步骤地进行诊断与鉴别诊断, 对保守治疗效果不佳者, 应及时果断地选择手术治疗, 避免肠绞窄及肠坏死的发生, 以降低其病死率 11

蝴蝶飞

蝴蝶飞教学目标与要求肠梗阻病人的护理袁晓玲上海交通大学护理学院 1 掌握肠梗阻的临床表现和处理原则肠梗阻病人的护理 ( 护理评估护理诊断护理措施 ) 2 熟悉肠梗阻的病理生理和诊断要点 3 了解肠梗阻的病因和分类主要教学内容肠梗阻 (Intestinal Obstruction ) 肠梗阻病因和分类病理生理肠梗阻临床表现肠梗阻辅助检查肠梗阻处理原则肠梗阻护理评估肠梗阻护理诊断