急腹症 **外科医生脚下的钢绳

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1 阑尾炎与肠梗阻 胃肠外科 王自强

2 急腹症 : 以一类急性腹痛为突出表现的腹部疾病 对外科医师诊断水平及决策能力的极度考验

3 失败的教训 患者中年男性, 肥胖 急性腹痛 腹胀, 肛门排便排气减少一天半 查体全腹膨隆, 轻压痛, 无明显反跳痛, 腹软 入院后经胃肠减压大量腹泻, 腹痛缓解 查体 : 全腹仍有压痛, 轻度反跳痛 8 小时后出现心率增快, 尿少, 休克 手术证实阑尾炎穿孔, 全腹膜炎 术后呼吸衰竭, 肾功能不全 肝功能不全 最终因无钱医治而死亡

4 获得的教训 症状的缓解可能仅仅是假象 ( 高腹压 腹胀 ) 阑尾炎会以典型的肠梗阻为表现形式 重视细微的体征变化 肥胖 老年患者的查体可能不可靠 失败的原因 : 思维模式的不成熟

5 急诊诊断的基本目的 : 明确是否外科干预 应急治疗措施 最急迫 最困难 后果最严重

6 最常见误解 : 有腹膜炎体征就有手术指征 没有腹膜炎体征问题一般不大, 可以在观察中检查 这两个误解在肠梗阻的诊断中尤其可怕

7 急腹症诊断决策正确思路 症状体征检查 症状体征检查 诊断 病理生理改变 鉴别诊断 诊断 治疗 治疗

8 抓住急腹症的核心 -- 腹痛 内脏神经引起的疼痛 midline, vague, deep, dull poorly localized 体神经引起的疼痛 sharp, severe well localized Peritonitis: tenderness, rebound and guarding frequently signifies the need for surgical treatment

9 体神经

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11 体神经和内脏神经的刺激因素 体神经 切割 烧灼 挤压等机械物理因素 ( 如腹腔穿刺 ) 炎症因子刺激 ( 如细菌毒素 血液 消化液等 ) 内脏神经 缺血 ( 肠痉挛时也可能是通过肠壁肌层的短暂缺血 ) 炎症刺激 ( 肠炎等 ) 腹膜被拉伸或膨胀 疾病情况下刺激因素主要是炎症因子及血液 消化液等 内脏神经受刺激或可以激发其他交感功能, 引起出汗 恶性 干呕 ( 或少量呕吐 )

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13 体神经和内脏神经的刺激来源 体神经接受前壁腹膜来源的刺激 内脏神经接受后腹膜以及内脏腹膜来源的刺激

14 只要前腹膜不能或很少与发炎阑尾 ( 或其周围渗液 ) 接触时, 体神经感觉不明显, 因而右下腹痛不明显或完全没有 如 : 盲肠后位阑尾, 盆位阑尾尖端发炎, 妊娠阑尾炎 大网膜包裹右下腹等 再盆腔内肠梗阻伴坏死 胃后壁穿孔 小肠内疝嵌顿坏死

15 腹膜腔的分隔对腹腔炎症播散的影响

16 韧带 : 肝胃韧带 胃结肠韧带 镰状韧带 脾胃韧带 系膜 : 结肠系膜及小肠系膜 9 个间隙 : 左右膈下间隙 肝下间隙 小网膜囊间隙 小肠系膜上下间隙 左右结肠旁沟 盆腔间隙

17 内脏神经的强烈刺激 缺血 强烈痉挛 ( 导致肌间神经丛缺血 ) 黏膜面的强刺激物 ( 如化学制剂 ) 腹膜承受的强大张力 ( 如胰腺炎胰周筋膜承受的组织压力, 肝脏肿瘤瘤内出血带来的膨胀力刺激包膜 ) 内脏疼痛绝非都是钝痛

18 疼痛的关键特点 : 起病特征 突发型 : 几秒到几分 急进型 : 几分到 1 2h 缓进型 : 几小时到几天

19 不同起病方式的常见原因 突发型 急进型 缓进型 空腔脏器穿孔 肾绞痛 炎症性疾病 动脉血管栓塞 胆道梗阻 肠梗阻 小肠内疝嵌顿 急性坏死性胰腺炎 动脉瘤破裂 实质器官肿瘤瘤内出血 肠扭转或其他扭转 严重的肠痉挛 实体器官肿瘤破裂 突发性腹痛确诊最困难 除疼痛外常无典型体征 延误诊断预后最恶劣

20 是躯体性疼痛还是内脏性疼痛 躯体性剧痛主要是腹膜炎引起, 腹壁的任何运动都可能加重疼痛, 因此病人常常减少活动 平卧蜷腿或屈曲体位等 腹式呼吸减弱或消失 伴肌紧张 反跳痛 如 : 溃疡穿孔 内脏性剧痛与腹壁运动无关, 由于疼痛病人常坐卧不宁 腹式呼吸常不受影响 常无明显腹膜炎体征 但由于患者不配合或腹部膨隆等原因 肌紧张的查体可能不准确 如 : 肾绞痛 肠系膜上血管栓塞

21 是阵发性疼痛或是持续性疼痛 阵发性疼痛是空腔脏器梗阻的特征表现 空腔脏器梗阻所致的疼痛由平滑肌的强烈收缩及官腔膨大对包膜神经的刺激两部分引起 管腔狭小或内容物多时可致管腔迅速扩张或平滑肌很快麻痹, 因而演变为持续性疼痛, 尤其见于输尿管 胆管及阑尾等 梗阻引起的疼痛能为解痉药缓解

22 触诊 腹膜刺激征或腹膜炎体征 : 压痛 ( 浅压痛 深压痛 ) 反跳痛 均反应腹膜与发炎脏器的相对位移 肌紧张 : 壁腹膜受刺激的反射或腹膜后神经直接的强烈刺激

23 对腹膜刺激征的理解 由腹腔内炎性刺激 ( 或坏死物质 ) 压痛与反跳痛的原理均是浆膜发炎器官与腹膜的相对位移引起, 因而不主张行反跳痛检查, 至少应放在查体的最后步骤进行 内脏发炎或扩张时, 压迫内脏可引起内脏性疼痛增加, 但常为深压痛, 反应腹膜刺激征的压痛常为浅压痛 浅压痛的表浅程度与浆膜面炎症程度或腹膜腔炎症程度相关 叩痛可以替代传统的反跳痛检查 腹膜后器官病变可直接刺激神经, 引起患者腹部肌紧张, ( 如肾绞痛或化脓性的肾周感染等 )

24 对肠鸣音的理解 肠鸣音的听诊一定是长时间的, 否则很不准确 肠鸣音的消失较音调的改变更重要 高调肠鸣只反应肠腔扩张程度及气液比例 腹泻伴肠扩张时仍可出现高调肠鸣 肠麻痹产生的原因主要有三个方面 电解质紊乱 腹腔炎性渗液麻痹肠道肌间神经丛 腹膜后神经丛受到影响 ( 血肿 感染 肾积水等 ))

25 检验指标 对白细胞的理解应注意白细胞升高的两个来源 : 边缘池 骨髓池 可能白细胞升高不见得反应感染, 有可能只是严重应激

26 诊断方向 外科急腹症 内科性急腹症 ( 内分泌代谢疾病 ( 高血钙血糖 ) 炎症性肠病 铅中毒 血卟啉病等 ) 腹腔外疾病 ( 肺部严重感染 下壁心肌梗塞等 )

27 诊断方向 出血性疾病 炎症性疾病 穿孔 梗阻性疾病 缺血性疾病

28 最常见误解 : 有腹膜炎体征就有手术指证 (contraindication: 原发性腹膜炎 盆腔炎 癌腹膜炎 急性腹膜结核等 腹壁损伤 腹膜后大面积损伤 ) 没有腹膜炎体征问题一般不大, 可以在观察中检查 ()

29 急性阑尾炎

30 阑尾的解剖 中肠来源器官 血管 :IMA/IMV 神经 :Vagus/sympathetic 淋巴回流 淋巴器官

31 急性阑尾炎 Acute appendicitis 8% 的人一生中会发病 岁最常见 曾经是致死性疾病 Fitz 首先描述本病, 并提出阑尾切除术 Richard Hall 第一例成功手术治疗阑尾炎 1889 年 McBurney 提出著名的 麦氏切口

32 克氏外科学 19 版

33 常见病因 淋巴滤泡发炎 : 天气变换时多发,60% 粪石阻塞阑尾 :35% 升结肠癌伴梗阻 : 阑尾增粗非常明显且盲肠扩张 其他 : 蛔虫 疤痕狭窄等 阻塞的后果时阑尾腔压力上升 黏膜损伤 细菌移位感染

34 病理分型 ( 重点 ) 单纯性阑尾炎 : 化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎 阑尾穿孔 阑尾脓肿 转归 : 消退 局限化形成脓肿 严重扩散

35 以阑尾炎为例 受凉 粪石 淋巴滤泡发炎 肌层痉挛 黏膜下丛 N 肌层内 N 脐周持续性钝痛 阵发性疼痛 伴恶性 呕吐 炎症加重导致浆膜炎症或腹腔内炎症渗出 前壁腹膜与阑尾浆膜接触受刺激 右下腹疼痛 病人蜷腿 跛行以减少阑尾与前壁腹膜接触 右下腹压痛 肌卫以减少该部分腹壁运动减少刺激 炎症加重导致黏膜下甚至阑尾坏死 ( 首先是神经丛 ) 内脏感觉消失 脐周疼痛消失 恶心 呕吐消失

36 不同位置阑尾炎的症状体征变化 定位性疼痛及体征不明显 : 盲肠后位 回肠后位 盆位阑尾或先天性的右下腹大网膜粘连 盲肠后位阑尾 : 侧腰部疼痛 腰大肌试验 可无右下腹压痛 靠近输尿管时可会阴部放射痛 可出血尿白细胞和红细胞增加 盆位阑尾尖端发炎 : 可仅腹泻 里急后重 大腿内侧疼痛, 闭孔内肌试验 指肛检查右侧压痛, 可有尿液改变

37 孕妇阑尾定位疼痛的变迁

38 特殊体征 Rovsing Sign( 压力改变 ) Psoas sign( 运动腰大肌接触阑尾 ) Obturator sign( 运动闭孔内肌接触阑尾 )

39 实验室检查 白细胞升高, 伴中性粒细胞比例上升 尿液改变, 但几无肉眼血尿 HCG 检查

40 影像学检查

41 急性化脓性阑尾炎

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53 阑尾周围脓肿

54 阑尾炎的影像表现 阑尾增粗 腔内积液 阑尾粪石 阑尾周围脂肪密度增高 阑尾周围及盆腔积液 腹膜增厚 包裹性积液 局部肠管扩张积液

55 鉴别诊断 消化溃疡穿孔 : 疼痛的突发性 上腹有体征 CT 见气腹 右输尿管结石 : 突发剧痛 肾区叩痛 压痛点偏内侧 痛后首次尿几乎均有血尿 妇科疾病 : 破裂或扭转时疼痛为突发, 下腹痛为主, 炎性疾病压痛点偏内下, 多数双侧压痛, 超声 白带 HCG 及后穹隆穿刺 CT 有助鉴别

56 急性肠系膜淋巴结炎 : 儿童 上感 压痛偏内 左侧卧疼痛内移 超声或 CT 见肿大淋巴结 麦克尔憩室炎 : 较难鉴别, 唯压痛位置偏内,CT 有助鉴别, 但不影响治疗

57 阑尾炎与肠梗阻的鉴别诊断

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59 治疗 原则上应手术治疗 单纯性或较轻的化脓性阑尾炎可考虑保守治疗 阑尾脓肿应优先考虑保守治疗及穿刺引流 坏疽性阑尾炎应放置引流, 穿孔性阑尾炎视情况引流

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62 并发症 脓肿 瘘 门静脉炎 : 高热 黄疸 上腹痛 ( 肝大 ) 阑尾残株炎 阑尾残端瘘

63 腹腔镜阑尾切除 适合多数的阑尾炎 切口感染率较低 抗误诊 对多数病人而言较小切口手术优势不明显 推荐使用 : 肥胖患者 诊断有怀疑时 慢性阑尾炎 对腹部疤痕高度在意人群

64 特殊类型阑尾炎 婴儿期阑尾炎 : 所幸罕发, 发热 呕吐 右下腹压痛 儿童阑尾炎 : 大网膜发育不全, 不易局限, 穿孔率高, 宜早手术 妊娠阑尾炎 : 早期易流产 中后期难诊断难局限, 宜早手术 老年性阑尾炎 : 症状不典型 AIDS 阑尾炎 : 症状不典型,WBC 不高

65 肠梗阻 (Obstruction)

66 肠梗阻的分类 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻 高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 结肠梗阻 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 闭袢性梗阻 完全性梗阻 不完全性梗阻

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68 纠正肠梗阻的认识 肠梗阻 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻 (Mechanical) Obstruction Ileus and pseudo obstruction ACUTE VISCERAL ISCHEMIA

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70 蠕动增强 痉挛性疼痛 机械性肠梗阻 动静脉压差 渗出 会吸收 肠管扩张积液 呕吐 胀 肠内压继续升高 血运障碍 肠坏死 毒素吸收 闭 黏膜屏障障碍 腹部膨隆 腹压 感染及细菌毒素吸收 内脏供血 心肺影响 心肺循环功能受损

71 Mechanical Obstruction 的常见原因 肠内原因 : 胃石 胆石 异物等 肠壁原因 : 肿瘤 息肉 套叠 炎症肠病 结核等 肠外原因 : 粘连 肿瘤压迫等

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73 临床表现 ( 症状 ) 腹痛 ( 痛 ): 常为阵发性也可持续性 呕吐 ( 吐 ): 反射性或梗阻反流引起 ( 呕吐物性状 : 粪臭及咖啡色 ) 腹胀 ( 胀 ): 高位或低位不同, 以闭袢性梗阻最明显 肛门停止排气 排便 ( 闭 ): 早期和不完全性可无 最容易记忆 但也常常是导致误诊的根源 四条症状均有常可不是 obstruction 机械性肠梗阻的早期可仅有腹痛, 其他全无 甚至有腹泻

74 机械性肠梗阻 (obstruction) 两个必然 ( 仅能顺着说 ): CT 必然能看到扩张肠管及不扩张肠管 扩张肠管必然即含气又含水, 仅仅含气通常是肠麻痹, 并且常由电解质紊乱或腹膜后神经丛受刺激引起 应用 CT 代替 X 光片 应高度重视在检查同时纠正低血容量

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76 Ileus 的典型表现

77 Obstruction 的两个必然

78 肠梗阻导致肠壁及全腹感染

79 Ileus 的常见原因 电解质及代谢紊乱 神经 ( 腹膜后 ) 受刺激 药物 腹内炎症 ( 炎性肠梗阻 ) 全身感染 肠道缺血

80 Ischemia 的常见原因 肠系膜上动脉栓塞 肠系膜上静脉栓塞 小肠扭转 结肠扭转 内疝嵌顿

81 肠系膜血管栓塞 上动脉栓塞或血栓 突发脐周剧痛 可伴腰背部疼痛 急性病容明显, 坐卧不宁 早期无明显体征及生命体征改变, 与症状不符合 解痉治疗不缓解 增强 CT 动脉不显影或上动脉钙化灶伴明显狭窄 上静脉栓塞 通常有脾切除病史或口服避孕药史 起病缓起, 也可急进 CT 通常有肠管明显增厚, 上静脉内可见到血栓 增强 CT 静脉不显影 无确切肠管坏死或穿孔原则上不手术

82 肠系膜上静脉栓塞

83 肠梗阻的重要辩析 Obstruction Ileus ischemia 阵发性腹痛肠无明显腹痛或胀痛持续性剧痛 ( 常突发 ) 有正常肠管 全部肠管扩张 早期扩张可不明显, 后期 肠壁增厚, 可有坏死改变 肠道以积液为主, 液多于气 肠道以积气为主, 可少量积液 ( 有例外 ) 肠道可积液积气, 也可完全无改变 增强造影有栓塞或漩涡征

84 炎性肠梗阻 --obstruction 与 Ileus 的结合 常见于术后或伴急性局限或弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿时 病理生理 : 毒素导致肠麻痹及肠管炎症粘连纠结 通过性下降, 近端蠕动常随之加强 局部毒素因素使肠壁增厚, 血管通透性及动力学改变, 渗出增加 通常为不全性梗阻, 但可发展为完全性或绞榨性梗阻 炎症远端肠管可完全正常

85 术后炎性肠梗阻

86 炎性肠梗阻与 Obstruction 鉴别 近期手术或其病早期即有感染征象 局部肠壁增厚并伴有局部肠周积液或小气泡或包裹成团 CT 通常为不全性 水溶性造影剂是否通过

87 是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻 有下列表现应怀疑绞窄性肠梗阻 腹痛急骤, 为持续性剧痛, 或阵发性疼痛间歇期仍有腹痛 呕吐出现早 剧烈频繁 发展迅速早期休克, 抗休克治疗改善不显著 腹膜刺激征明显, 体温 脉搏白细胞计数升高 腹胀不对称, 腹部局部隆起或触及肠袢 呕吐或排出血性液体, 或腹腔穿刺吸出血性液体 积极保守治疗症状体征无明显改善 X 线见孤立 突出肠袢 不因时间而改变位置, 或有假肿瘤状阴影或肠间隙提示有腹腔积液

88 如何理解 7 条 我的诠释 绞窄性肠梗阻是肠道血供受影响, 缺血或坏死 一些一开始就影响肠道血供的疾病必须第一时间发现处理, 因缺血坏死及应激, 因而表现出持续疼痛 解痉药不缓解 早期影响生命体征 肠系膜上动脉栓塞 内疝嵌顿 肠扭转 闭攀性肠梗阻因张力会迅速上升, 因而易坏死穿孔 不对此性膨隆 孤立肠袢 当肠道血供受到影响后, 会因部分坏死而出血或细菌易位导致腹腔或全身感染 各种排泄分泌无中有血 全身感染表现 腹膜炎

89 CT 影像对肠绞榨的判断通常已是不可逆阶段 淀粉酶等血清学指标意义不大

90 完全性还是不全性肠梗阻 完全性梗阻 梗阻以远肠管通常不含气 (24h 以上患者 ) 不全性梗阻 远端肠管不含气

91 CT 指导下的腹腔穿刺 -- 高度重视穿刺

92 各种扭转及内疝嵌顿 -Obstruction 和 Ischemia 的结合 急性扭转及内疝均常同时伴有肠道的 obstruction 及血流的阻断 症状偏向取决于血流阻断的程度 血流阻断完全时, 表现为突发持续性剧痛 症状与体征很不相符 当体征出现或肠管明显积液时, 通常已肠坏死 当血流梗阻不完全时, 可出现普通 Obstruction 的症状

93 肠扭转 ( 慢性 )

94 胃癌术后肠局部扭转

95 闭孔疝伴肠梗阻 大腿内侧疼痛 跛行 疼痛可为持续性也可为阵发性

96 乙状结肠扭转 Sigmoid vovulus

97 Sigmoid volvulus

98 扭转的解剖基础 系膜长而根部窄 肠腔内分辨积存, 运动或肠蠕动中重力带动扭转 肠管活动度大

99 临床表现 亚急性 80% 老年男性多见 慢性便秘 明显腹胀 持续性隐痛 阵发性加重 腹部不对称性膨隆 腹膜刺激症不明显 急性 20% 青年人较多 突发 剧痛 早期频繁呕吐 腹胀不明显 可有不对称性膨隆 腹膜炎体征

100 纤维电子结肠镜即可确诊亦可对肠扭转急性复位 复位后仍应手术 手术方法 : 复位并扩宽系膜 肠切除吻合 Hartmann 手术

101

102 治 疗 原则 : 纠正全身性生理紊乱 解除梗阻 纠正全身性生理紊乱 : 术前 术中 术后 液体复苏 维持正常生命体征纠正电解质紊乱及酸碱失衡抗感染纠正低蛋白血症等 解除梗阻非手术治疗 胃肠减压 禁食中医中药 手术治疗

103 解除梗阻 非手术治疗 : 适用于单纯粘连性 麻痹性或痉挛性肠梗阻, 蛔虫或粪块阻塞引起的梗阻, 小儿肠套叠早期等 手术治疗 : 绞窄性 肿瘤及先天性畸形引起的梗阻, 及保守治疗无效者 手术原则是 : 最短时间内以最简单方法解除梗阻恢复肠腔通畅

104 手术方法 粘连松解术 : 粘连松解 肠切除吻合术 : 肿瘤 狭窄 肠管坏死 肠短路吻合手术 : 肿瘤晚期 粘连重 肠造口术 : 病情重 全身情况差 不能耐受手术 左半结肠梗阻 肠套叠复位或扭转复位术 肠切开取除异物

105 对比自学 粘连性肠梗阻

106 肠套叠 小肠小肠型 回结肠型 结肠结肠型 小儿多为回结肠型 成人多为继发性

107

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110 Thank you!

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B. 甲亢病人的手术禁忌证是结节性甲状腺肿继发甲亢 C. 青少年原发性甲亢应行非手术治疗 D. 甲亢术前用碘准备应每日三次, 首日每次 6 滴, 逐日每次增加 1 滴至每次 30 滴时维持此剂量 E. 嗜睡是甲亢的临床表现之一 5 甲亢病人脉压增大的主要原因是 A. 精神紧张 B. 收缩压升高 C. 第二十四章颈部疾病一 填空题 1 甲状腺被膜分为: 甲状腺被膜和甲状腺被膜 2 甲亢常用的特殊检查方法: 二 判断改错题 1 甲状腺腺瘤可引起恶变, 但不继发甲亢 2 喉上神经外支损伤常导致误咽 三 选择题 [A 型题 ] 1 年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿, 如无症状, 其治疗首先考虑 A. 甲状腺次全切除术 B. 多食含碘的海带 紫菜 C. 小量甲状腺素 D.131I 治疗 E. 无需治疗 2 甲状腺结节手术治疗方法,

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