急性阑尾炎病人的护理

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1 [ 病例摘要 ] 女性, 腹痛 腹泻 发热 呕吐 20 小时入院

2 于 2009 年 3 月 12 日入院, 患者于入院前 24 小时, 在路边餐馆吃饭, 半天后, 出现腹部不适, 呈阵发性并伴有恶心, 自服 等对症治疗, 未见好转, 并出现呕吐胃内容物, 发热及腹泻数次, 为稀便, 无脓血, 体温 , 来我院急诊, 查便常规阴性, 按 急性胃肠炎 予颠茄 黄连素等治疗,

3 晚间, 腹痛加重, 伴发热 38.6, 腹痛由胃部移至右下腹部, 仍有腹泻, 夜里再来就诊, 查血象 WBC /L, 急收入院 既往体健, 无肝肾病史, 无结核及疫水接触史, 无药物过敏史 月经史 13(3-5/27-28), 末次月经

4 查体 :T38.7, P120 次 / 分,BP 100/70mmHg, 发育营养正常, 全身皮肤无黄染, 无出血点及皮疹, 浅表淋巴结不大, 眼睑无浮肿, 结膜无苍白, 巩膜无黄染, 颈软, 甲状腺不大, 心界大小正常, 心率 120 次 / 分, 律齐未闻及杂音, 双肺清, 未闻干湿罗音, 腹平, 肝脾未及, 无包块, 全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著, 无明显肌紧张, 肠鸣音 次 / 分 辅助检查 :Hb 162g/L, WBC /L, 中性分叶 86%, 杆状 8%, 尿常规 (-), 大便常规 : 稀水样便,WBC3~5/ 高倍,RBC0~2/ 高倍, 肝功能正常

5 1 病人此次发病, 是什么原因所致? 2 该病人的可能医疗诊断是什么? 主要依据是什么? 3 按照护理程序, 本案例现有的护理问题有哪些? 有什么依据? 4 病人入院时应采取什么体位, 为什么? 5 病人腹痛突然减轻, 随后出现全腹痛, 并有全腹压痛 肌紧张, 病情好转了吗?

6 6 如病人需要手术, 应做哪些术前准备? 术后采取什么体位? 术后重点观察什么? 术后可能出现哪些并发症? 7 如病人和家属都很着急, 应怎么办? 8 出院时如何对病人进行健康教育?

7 急性阑尾炎病人的护理 王冰

8 概述 急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一, 但到目前为止, 急性阑尾炎仍有 0.1~0.5% 的死亡率 据估计, 每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎 一般综合医院统计, 急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的 10-15%, 仍是外科急腹症的首位 发病人群中 岁的青少年占 40%, 男女比例约为 2-3:1

9 解剖生理 一 位置阑尾位于盲肠根根部, 外形似蚯蚓状, 长约 5-10cm, 位于右髂窝部, 其体表的投影约在脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处, 称为麦氏 (McBureny) 点, 是阑尾手术切口的标记点

10 二 阑尾尖端指向阑尾基底部与盲肠的关系固定, 但阑尾尖端位置游离, 一般阑尾尖端可指向六个方向 1 回肠前位 2 盆位 3 盲肠后位 4 盲肠下位 5 盲肠外侧位 6 回肠后位

11 阑尾系膜 阑尾系膜呈三角形, 内有供应阑尾的血管 神经和引出的淋巴管, 因其较短, 常使阑尾远端弯曲成半月形 当阑尾弯度过大, 则阻碍远端腔内物排空, 易形成炎症的诱因 阑尾动脉是肠系膜上动脉所属的回结肠动脉的分支, 属无侧枝的终末动脉, 当血运障碍时, 易发生阑尾坏死

12 阑尾静脉血液经回结肠静脉 肠系膜上静脉汇入门静脉 阑尾炎症时, 菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿 阑尾的神经传入的脊髓节段在 胸节, 所以当急性阑尾炎发病时, 常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛 近年研究认为 : 阑尾是一个淋巴器官, 参与 B 淋巴细胞的产生和成熟, 具有一定的免疫功能 阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现,12-20 岁达到高峰, 以后逐渐减少,60 岁后完全消失, 故切除成人的阑尾, 无损于人体的免疫功能

13 病因 ( 一 ) 阑尾管腔的阻塞 : 1. 淋巴滤泡的增生 : 阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织, 任何原因使这些组织肿胀, 均可引起阑尾腔的狭窄 在青少年急性阑尾炎中, 约有 60% 是由淋巴组织肿胀而诱发 2. 粪石阻塞 : 约占 35%, 粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因 粪石是阑尾腔内由粪便 细菌及分泌物混合 浓缩而成, 大多为一个, 约黄豆大小 当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时, 即可发生梗阻 3. 其它异物 : 约占 4%, 如食物中的残渣, 寄生虫的虫体和虫卵, 均可引起阑尾腔阻塞 4. 阑尾本身 : 当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲 折迭, 索带 肿物压迫可使阑尾腔狭窄

14 病因 ( 二 ) 细菌感染 : 阑尾管腔堵塞后, 细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素, 损伤粘膜上皮, 产生溃疡, 细菌经溃疡面进入阑尾肌层 ; 也可因肠道炎症性疾病蔓延至阑尾 致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌

15 病理类型 ( 一 ) 急性单纯性阑尾炎 : 属阑尾病变的早期, 炎症多局限于粘膜和粘膜下层 阑尾外观轻度肿胀, 浆膜充血并失去正常光泽, 表面有少量纤维素性渗出物 镜下见阑尾水肿和中性粒细胞浸润, 粘膜表面有小溃疡和出血点 ( 二 ) 急性化脓性 ( 蜂窝织炎性 ) 阑尾炎 : 阑尾显著肿胀 增粗, 浆膜高度充血, 表面覆盖有脓性渗出 阑尾粘膜面溃疡增大, 腔内积脓, 壁内也有小脓肿形成 腹腔内有脓性渗出物, 发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹, 限制了炎症的发展, 形成局限性腹膜炎

16 病理分型 ( 三 ) 急性穿孔性 ( 坏疽性 ) 阑尾炎 : 阑尾壁的全部或一部分全层坏死, 浆膜呈暗红色或黑紫色, 局部可能已穿孔 穿孔的部位大多在血运较差阑尾根部和近端, 可并发弥蔓性腹膜炎 此时, 阑尾粘膜大部已溃烂, 腔内脓液呈血性 ( 四 ) 阑尾周围脓肿 : 急性阑尾炎化脓 坏疽或穿孔时, 大网膜可移至右下腹部, 将阑尾包裹并形成粘连, 即阑尾周围脓肿

17 转归 可分成三种可能 1. 炎症消散 : 单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散, 且完全治愈, 但少数病人可遗留疤痕, 甚至可使管腔狭窄, 成为再次发病的基础 2. 感染局限 : 化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎, 感染可局限于阑尾周围, 形成阑尾周围脓肿 大多数病人经治疗后可完全吸收 3. 感染扩散 : 急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时, 可引起弥蔓性腹膜炎 化脓性门静脉炎, 部分病人可出现严重的脓毒血症, 成为感染性休克, 重者可危及生命

18 临床表现 ( 一 ) 症状 : 主要表现为腹部疼痛, 胃肠道反应和全身反应 1 转移性右下腹痛 : (1) 腹痛的部位 : 典型的急性阑尾炎病人, 腹痛开始的部位多在上腹痛 剑突下或脐周围, 约经 6-8 小时或十多小时后, 腹痛部位逐渐下移, 最后固定于右下腹部 腹痛固定后, 原来初发部位的疼痛可明显减轻, 甚至完全消失 这种腹痛部位的变化, 临床上称之为转移性右下腹痛, 它是急性阑尾炎所独有的特征, 也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一, 大约 80% 的病人具有这一特点

19 (2) 腹痛的特点 : 急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的 腹痛的程度和特点因人而异, 但与阑尾炎的病理类型关系密切, 单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛, 而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛 (3) 腹痛突然减轻的意义 : 急性阑尾炎的病程中, 有的病人腹痛可突然完全缓解, 为什么?

20 临床表现 2. 胃肠道的反应 : 恶心 呕吐最为常见, 早期的呕吐多为反射性, 常发生在腹痛的高峰期, 呕吐物为食物残渣和胃液, 晚期的呕吐则与腹膜炎有关 约 1/3 的病人有便秘或腹泻的症状, 腹痛早期的大便次数增多, 可能是肠蠕动增强的结果 盆位阑尾炎时, 阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多, 而阑尾穿孔后的盆腔脓肿, 不仅便次多, 甚至会出现里急后重

21 临床表现 3. 全身反应 : 急性阑尾炎初期, 部分病人自觉全身疲乏, 四肢无力, 或头痛 头晕 病程中觉发烧, 单纯性阑尾炎的体温多在 之间, 化脓性和穿孔性阑尾炎时, 体温较高, 可达 39 左右, 极少数病人出现寒战高烧, 体温可升到 40 以上

22 体征 1 右下腹固定压痛 : 压痛是最常见和最重要的体征, 当感染还局限于阑尾腔以内, 病人尚觉上腹部或脐周疼痛时, 右下腹就有压痛存在 感染波及到阑尾周围组织时, 右下腹压痛的范围也随之扩大, 压痛的程度也加重 穿孔性阑尾炎合并弥蔓性腹膜炎时, 虽然全腹都有压痛, 但仍以感染最重的右下腹最为明显

23 2 腹膜刺激征 : 包括腹肌紧张 反跳痛和肠鸣音减弱或消失等 3 右下腹包块 : 右下腹扪及压痛性包块, 边界不清, 固定, 多见于阑尾穿孔或阑尾周围形成脓肿者

24 4 特殊检查: (1) 结肠充气试验 : (2) 腰大肌试验 : 让病人左侧卧位, 检查者帮助病人将右下肢用力后伸, 如右下腹疼痛加重即为阳性 腰大肌征阳性, 提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后, 当下肢过伸时, 可使腰大肌挤压到发炎的阑尾 (3) 闭孔内肌试验 : 病人仰卧后, 当右侧髋关节屈曲时被动内旋, 右下腹疼痛加重即为阳性, 表示阑尾位置较低, 炎症波及到闭孔内肌的结果 (4) 直肠指诊 : 盆位急性阑尾炎, 直肠右侧壁有明显触痛, 甚至可触到炎性包块 阑尾穿孔伴盆腔脓肿时, 直肠内温度较高, 直肠前壁可膨隆并有触痛

25 辅助检查 1 实验室检查 2 影像学检查 : 腹部 X 线平片可见盲肠扩张和气液平面 ;B 超检查有时可以发现肿大的阑尾或脓肿

26 其他类型急性阑尾炎 1 新生儿急性阑尾炎 : 少见 由于新生儿不能提供病史, 早期临床表现仅有拒乳 恶心 呕吐 腹泻和脱水等症状, 发热及白细胞计数升高不明显, 故早期诊断困难 穿孔率高达 80%, 死亡率高 2 小儿急性阑尾炎 : 大网膜不能起到包裹作用 (1) 发展快且重, 早期即出现高热 呕吐等症状 (2) 右下腹体征不明显, 少有局部压痛和肌紧张 (3) 穿孔率高, 并发症和死亡率高

27 3 妊娠期急性阑尾炎 : 较常见, 发病多在妊娠前 6 个月 (1) 压痛点上移 (2) 腹壁被抬高, 压痛 肌紧张 反跳痛均不明显 (3) 大网膜不易包裹 (4) 腹膜炎不易被局限 (5) 易引起流产或早产 4 老年人 (1) 主诉不强烈, 体征不明显, 体温和白细胞计数升高不明显, 容易延误和治疗 (2) 临床表现轻而病理改变重 (3) 易导致阑尾缺血坏死或穿孔

28 治疗 一 非手术治疗 : 主要适应于急性单纯性阑尾炎, 阑尾脓肿, 妊娠早期和后期急性阑尾炎, 高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎 1. 基础治疗 : 包括卧床休息, 控制饮食, 适当补液和对症处理等 2. 抗菌治疗 : 选用广谱抗菌素 ( 如氨苄青霉素 ) 和抗厌氧菌的药物 ( 如灭滴灵 ) 3. 针刺治疗 : 4. 中药治疗 :

29 治疗 二 手术治疗 : 根据急性阑尾炎的临床类型, 选择不同的手术方法 1 急性单纯性阑尾炎 : 行阑尾切除术, 切口一期缝合 2 急性化脓性或坏疽性阑尾炎, 行阑尾切除术, 若腹腔内已有脓液, 清除脓液后关闭腹膜 切口置乳胶片引流 3 穿孔性阑尾炎 : 手术切除阑尾 清除腹腔脓液后, 放置引流管 4 阑尾周围脓肿 : 先行非手术治疗, 待肿块缩小局限, 体温正常,3 个月后再行手术切除阑尾

30 [ 病例摘要 ] 女性,26 岁, 已婚 腹痛 腹泻 发热 呕吐 20 小时 于 2009 年 3 月 12 日入院, 患者于入院前 24 小时, 在路边餐馆吃饭, 半天后, 出现腹部不适, 呈阵发性并伴有恶心, 自服 等对症治疗, 未见好转, 并出现呕吐胃内容物, 发热及腹泻数次, 为稀便, 无脓血, 体温 , 来我院急诊, 查便常规阴性, 按 急性胃肠炎 予颠茄 黄连素等治疗,

31 晚间, 腹痛加重, 伴发热 38.6, 腹痛由胃部移至右下腹部, 仍有腹泻, 夜里再来就诊, 查血象 WBC /L, 急收入院 既往体健, 无肝肾病史, 无结核及疫水接触史, 无药物过敏史 月经史 13(3-5/27-28), 末次月经

32 查体 :T38.7, P120 次 / 分,BP 100/70mmHg, 发育营养正常, 全身皮肤无黄染, 无出血点及皮疹, 浅表淋巴结不大, 眼睑无浮肿, 结膜无苍白, 巩膜无黄染, 颈软, 甲状腺不大, 心界大小正常, 心率 120 次 / 分, 律齐未闻及杂音, 双肺清, 未闻干湿罗音, 腹平, 肝脾未及, 无包块, 全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著, 无明显肌紧张, 肠鸣音 次 / 分 辅助检查 :Hb 162g/L, WBC /L, 中性分叶 86%, 杆状 8%, 尿常规 (-), 大便常规 : 稀水样便,WBC3~5/ 高倍,RBC0~2/ 高倍, 肝功能正常

33 1 病人此次发病, 是什么原因所致? 2 该病人的可能医疗诊断是什么? 主要依据是什么? 3 按照护理程序, 本案例现有的护理问题有哪些? 有什么依据? 4 病人入院时应采取什么体位, 为什么? 5 病人腹痛突然减轻, 随后出现全腹痛, 并有全腹压痛 肌紧张, 病情好转了吗?

34 6 如病人需要手术, 应做哪些术前准备? 术后采取什么体位? 术后重点观察什么? 术后可能出现哪些并发症? 7 如病人和家属都很着急, 应怎么办? 8 出院时如何对病人进行健康教育?

35 护理 护理评估 : ( 一 ) 术前评估 1 健康史 2 身体状况 3 心理和社会支持状况 ( 二 ) 术后评估 1 麻醉和手术方式 术中情况 原发病变 2 康复状况 : 包括切口愈合情况 引流管是否通畅 引流液的颜色 性状 量等 ; 是否发生并发症

36 护理诊断 / 问题 1 焦虑 2 疼痛 3 潜在并发症 : 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 腹膜炎 腹腔脓肿 阑尾残株炎及粪瘘等

37 护理措施 ( 一 ) 术前护理 1 心理护理 2 加强病情观察 : 定时测量体温 脉搏 血压和呼吸 ; 加强巡视, 观察病人的腹部症状和体征, 尤其注意腹痛的变化 ; 禁用镇痛剂, 如吗啡等, 以免掩盖病情 若病人疼痛加剧 出现发热等, 应及时通知医师 3 避免增加肠内压力 : 禁食 输液 应用抗生素 ; 禁服泻药及灌肠, 以免肠蠕动加快, 增高肠内压力, 导致阑尾穿孔或炎症扩散

38 ( 二 ) 术后护理 1 密切监测生命体征及病情变化 2 体位 : 半卧位, 以减轻腹壁张力, 减轻切口疼痛, 有利于呼吸和引流 3 切口和引流管的护理 : 当引流液量逐渐减少 颜色逐渐变淡至浆液性, 病人体温及血象正常, 可考虑拔管 4 饮食 : 5 抗生素应用 6 活动

39 7 并发症观察 (1) 切口感染 : 最常见 (2) 粘连性肠梗阻 (3) 出血 : 多因阑尾系膜的结扎线松脱而引起系膜血管出血 (4) 腹腔感染或脓肿 (5) 阑尾残株炎 : 阑尾切除时若残端保留超过 1cm, 术后残株易复发炎症 (6) 粪瘘 :

40 健康教育 1 对非手术治疗的病人, 应向其解释禁食的目的, 教会病人自我观察腹部症状和体征变化的方法 2 指导病人术后饮食 : 鼓励病人摄取营养丰富齐全的食物, 以利于切口愈合 ; 饮食种类及量应循序渐进, 避免暴饮暴食 ; 注意饮食卫生, 避免进食不洁食物 3 向病人介绍术后早期离床活动的意义, 鼓励病人尽早下床活动, 促进肠蠕动恢复, 防止术后肠粘连 4 病人出院后, 若出现腹痛 腹胀等不适, 应及时就诊

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56 术前评估 健康史 : 重点询问病人有无急性阑尾炎的发作史 胃十二指肠溃疡穿孔 右肾与右输尿管结石或妇产科疾病史, 手术治疗史 了解病人发病前是否有剧烈活动及不洁饮食等诱因

57 身体状况 : 1 局部 : 病人发生腹痛的时间 部位 性质 程度和范围等, 有无转移性右下腹痛, 右下腹固定压痛 压痛性包块及腹膜刺激征 2 全身 : 了解病人的精神状态 饮食 活动及生命体征等改变 注意病人有无乏力 脉速 寒战 高热 黄疸以及感染性休克等表现 3 辅助检查 : 评估血 尿常规检查, 腹部 X 线 B 超及必要的与手术耐受性相关的辅助检查结果

58 心理和社会支持状况

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