成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018 年版）.indd

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豌宙骥寿
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第 27 卷第 7 期 2018 年 7 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2018.07.001 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2018.07.001 Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(7):803-807.

1 第 27 卷第 7 期 2018 年 7 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(7): Chinese Journal of General Surgery Vol.27 No.7 Jul 指南与共识成人腹股沟疝诊断和治疗指南 (2018 年版 ) 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会摘要纵观全球腹股沟疝的有关病因病理分类及分型, 结合我国临床实际, 在上一版指南的基础上, 经国内 50 余位专家学者的共同讨论协商, 完成成人腹股沟疝诊断和治疗指南 (2018 年版 ) 对腹股沟疝的诊断鉴别诊断, 手术治疗等方面进行全面阐述并指出了循证医学证据支持的观点措施及方法请国内有关医疗机构和同行依据临床实际参照执行关键词疝, 腹股沟 / 诊断 ; 疝, 腹股沟 / 治疗 ; 成年人 ; 指南中图分类号 :R656.2 Guidelines for diagnosis and treatment of groin hernia in adults (2018 edition) Group of Hernia and Abdominal Wall Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association, Committee of Hernia and Abdominal Wall Surgeons of Chinese College of Surgeons Abstract Key words The Guidelines for diagnosis and treatment of groin hernia in adults (2018 edition) was completed on the basis of the previous edition by the joint discussion and consultation of more than 50 experts and scholars in China, after making an overview of the related etiology, pathology, classification and typing of groin hernia across the world, and combined considerations of the clinical practice in our country. In the current edition, the diagnosis, differential diagnosis, surgical treatment and other aspects of inguinal hernia are systematically expounded, and the viewpoints, measures and methods supported by evidence-based medicine are also pointed out. The relevant medical institutions and professionals in China are requested to use this document as a reference in clinical practice. Hernia, Inguinal/diag; Hernia, Inguinal/ther; Adult; Guidebooks CLC number: R656.2 腹股沟疝是临床常见病据统计, 每年全球有 >2 000 万例腹股沟疝手术为确保手术质量, 进一步规范和提高我国腹股沟疝诊断和外科治疗水平, 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会组织国内部分相关专业专家, 在成人腹股沟疝诊断和治疗指南 (2014 年版 ) 基础上, 加以讨论修订并增加了相关内容, 形成成人腹股沟疝诊断和治疗指南 (2018 版 ), 供临床医师参考 1 定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝即腹腔内的器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在缺损, 向体表有凸起的结构, 腹壁缺损可以是先天的或后天形成的典型的腹股沟疝具有疝环收稿日期 : ; 修订日期 : 通信作者 : 陈双, sysusc@126.com; 唐健雄, johnxiong@china.com 803

2 804 第 27 卷 ( 颈 ) 疝囊疝内容物和疝被盖等结构依据解剖学肌耻骨孔的概念, 腹股沟疝包括斜疝直疝股疝及较为罕见的股血管前外侧疝等 2 病因 [1-4] 产生腹股沟疝的病因尚未完全清楚, 但与患者性别年龄家族史有关总体归纳为以下几方面 :⑴ 腹股沟疝多发于男性老年人 [5-6] ⑵ 先天因素 : 如鞘状突未闭腹股沟管发育不良 ( 长度较短, 斜度不足 ) 等情况在遗传基因上虽无确切的证据, 但相关研究 [6-8] 表明 : 有腹股沟疝者的后代发病率可增加数倍之多 ⑶ 后天因素 : 机体的生长发育营养代谢不良, 如慢性肝病腹腔积液肾病等及各种引起腹股沟区域腹壁的组织 ( 细胞外基质 ) 胶原代谢或其成分改变 ; 还与长期吸烟有下腹部手术史等有关 3 分类与分型 [6-7, 9] 腹股沟疝分类与分型的目的在于 :⑴ 准确描述病情 ⑵ 选择适宜的治疗方案 ⑶ 比较及评价不同方法的治疗效果 3.1 分类 [2,8-9] 按疝发生的解剖部位 ( 临床最常用 ) 分类 ⑴ 斜疝 : 自内环进入腹股沟管的疝 ⑵ 直疝 : 自直疝三角突起的疝 ⑶ 股疝 : 经股环进入股管的疝 ⑷ 复合疝 : 同时存在以上两种或两种以上类型的疝 ⑸ 股血管周围疝 : 可位于股血管前方或外侧的疝按疝内容物进入疝囊的状况分类 ⑴ 易复性疝 : 疝常在患者站立或活动时出现, 平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔 ⑵ 难复性疝 : 疝不能完全回纳, 但疝内容物未发生器质性病理学改变滑动性疝属难复性疝的一种类型, 有部分疝囊是由腹腔内脏 ( 如盲肠膀胱等 ) 所构成 (3) 嵌顿性疝 : 疝内容物在疝环处受压, 不能还纳, 可伴有临床症状 ( 如疼痛和消化道梗阻的表现 ) 但疝内容物尚未发生血运障碍 ⑷ 绞窄性疝 : 为嵌顿疝病程的延续, 疝内容物出现了血运障碍, 如不及时处理可发生严重并发症, 可因肠穿孔腹膜炎而危及生命 [1-3] 特殊类型疝由于进入疝囊的内容物相对特殊, 对疝病的发展和治疗有一定的影响 [1-2] 包括 :⑴ 部分肠壁嵌顿疝 (Richter 疝 ) 嵌顿的内容物仅为部分肠壁, 即使出现嵌顿或发生了绞窄, 但可无肠梗阻的临床表现 ⑵ 小肠憩室嵌顿疝 (Littre 疝 ) 嵌顿的疝内容物是小肠憩室( 通常为 Meckel 憩室 ) 此类疝亦易发生绞窄 ⑶ 逆行性肠袢嵌顿疝 (Maydl 疝 ) 有两个或更多的肠袢进入疝囊, 其间的肠袢位于腹腔如 W 状, 位于疝囊内的肠袢血运可以正常, 但腹腔内的肠袢可能有坏死, 需要做全面的检查 ⑷ 阑尾嵌顿疝 (Amyand 疝 ) 疝内容物为阑尾, 因阑尾常可并发炎症坏死和化脓而影响修补另外, 根据是否进入阴囊, 可分为 :⑴ 进入阴囊的疝大多为斜疝且病史较长, 疝囊容积较大 ; 疝囊容积较大的直疝也可进入阴囊 ⑵ 未入阴囊的疝 : 多数为疝囊容积较小的疝 3.2 分型 [2] 是在分类的基础上对疝病的病情做更为细致的划分目前, 国内外已有十余种腹股沟疝的分型其标准是否恰当, 仍缺乏广泛临床证据支持现阶段仍在使用的有 Nyhus Bendavid DRG systems 等分型系统 [8-9], 现有的分型系统均可以参照, 本指南不作为标准推荐 3.3 病理生理学改变当腹腔内器官或组织进入疝囊后, 由于疝环 ( 颈 ) 存在, 可压迫疝内容物, 形成嵌顿疝如为肠管时, 可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理学变化随着受压时间延长, 肠管出现水肿渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍, 如未及时治疗, 可导致疝内容物坏死, 穿孔, 而发生严重的腹膜炎, 甚至危及生命进入阴囊的疝多数病史较长, 其疝囊容积逐渐增大, 特别是双侧进入阴囊的疝, 增大的容积可影响患者的日常生活对于双侧疝进入阴囊的疝, 治疗时要考虑疝容积还纳后对腹腔内压和机体的影响 4 诊断和鉴别诊断 4.1 诊断典型的腹股沟疝可依据病史症状和体格检查确诊 ; 诊断不明或有困难时可辅助 B 超 MRI 或 CT 等影像学检查, 帮助建立诊断 4.2 鉴别诊断 [2-6,10] 腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病包括 : 肿大的淋巴结动 ( 静 ) 脉瘤软组织肿瘤脓肿异位睾丸圆韧带囊肿子宫内膜异位症, 在妊娠

3 第 7 期成人腹股沟疝诊断和治疗指南 (2018 年版 ) 805 期注意圆韧带静脉曲张等 [2,4,6-7] 腹股沟区有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病包括内收肌肌腱炎耻骨骨膜炎髋关节炎髂耻滑囊炎辐射性腰痛子宫内膜异位症等 5 治疗 [4,6-7] 目前, 成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈, 非手术方法无法治愈相关证据表明, 目前对成人腹股沟疝尚无所谓的最佳的金标准术式采用何种方法治疗, 应根据患者的情况和医生自身所掌握的技能加以选择 5.1 治疗原则和手术指征 [3-6] ⑴ 成人男性腹股沟疝患者, 一经确诊, 应择期进行手术治疗 ⑵ 成人女性腹股沟疝患者, 虽发病率明显较男性低, 但相关证据表明 : 女性腹股沟疝患者, 特别是老年女性, 更易出现嵌顿和绞窄情况, 应尽早手术治疗 [4-7] ⑶ 因年老体弱等其他原因不能耐受手术者, 做好围手术期准备, 等待手术 ; 或选择疝带或疝托进行保守治疗 ⑷ 对于嵌顿性疝应防止绞窄性疝的发生, 视病情行急诊手术 ⑸ 对于复发疝的手术治疗, 需要考虑避开前次手术路径所造成的困难, 如前次手术为开放手术, 复发后再次手术时采用腹腔镜手术入路会更适宜, 反之亦然主刀医生的资质和经验也是治疗复发疝需要考虑的另一因素 [4-7] 5.2 手术禁忌证和注意事项 ⑴ 择期腹股沟疝手术属清洁伤口 (I 类切口 ), 因此, 凡手术区域存在感染病灶或全身处于急性感染期应视为手术禁忌证 ⑵ 须谨慎对待的相对禁忌证及注意事项 : 麻醉技术分级管理制度中所规定的 3 级或以上级别的患者, 视为相对禁忌证, 应谨慎对待, 手术须充分准备注意事项包括具有引起腹内压增高因素者, 如严重腹水前列腺肥大便秘和慢性咳嗽等症状, 术前需要进行相应的处理, 以减少术后早期复发及其他并发症的发生 ⑶ 对于双侧进入阴囊的大疝或一侧巨大疝患者, 应考虑疝内容物回纳腹腔对腹内压的影响, 可采用多学科综合治疗协作组 (MDT) 模式, 预防腹腔间室综合征 (abdominal compartment syndrome, ACS) 的发生 5.3 手术医生资质培训和宣教腹股沟疝手术医生资质需要取得行医资格完成住院医师培训, 还应具有相应的手术培训经历腹腔镜手术医师资质需要在上述基础上, 完成腹腔镜基础培训及疝专技能培训, 并通过考核疝和腹壁外科医师培训在具有相应资质的培训中心完成 ( 按医疗行政部门和行业协会的有关规定执行 ) 术前宣教向患者及家属进行专业科普教育, 强调手术前与患者的沟通, 说明手术原理措施, 是否使用修补材料, 获得知情同意 5.4 修补材料相关证据表明 : 使用修补材料可减轻术后疼痛, 缩短恢复时间, 降低疝复发率, 为现阶段具有共识的首选方法 [3-5,9] ⑴ 疝修补材料主要为不吸收的网状惰性材料 ⑵ 修补材料的植入须严格执行无菌原则对有细菌污染的手术, 不推荐使用材料进行修补 ⑶ 置入的疝修补材料, 一旦合并细菌感染, 常形成窦道, 可经久不愈需要进行引流, 包括行封闭负压引流 (VSD), 或再次手术取出 5.5 手术操作腹股沟疝手术治疗可分为开放手术和腹腔镜手术两大类开放手术即常规手术组织间的张力缝合修补 ( 也称为经典手术 ) 如 :Bassini Shouldice Mc Way 等术式操作要点 : 游离精索还纳疝内容物高位结扎疝囊及缝合加强腹股沟后壁等手术关键点 : 重建合适大小的内环 ; 缝合加强的腹股沟后壁层面 ( 垂直平行间断等距离将弓状下缘腹横筋膜缝合至腹股沟韧带, 缝合针数依据腹股沟管的长度而定 ) 使用疝修补材料的加强修补手术也称为无张力修补术包括 :⑴ 加强腹股沟后壁的手术 : 单纯平片修补 (Lichtenstein 术式 ) 术式和网塞 - 平片修补 ( 如 Rutkow Millikan 术式 ) 等术式操作要点 : 游离精索, 还纳疝内容物, 处理疝囊, 修补材料的置入固定手术关键点 : 修补材料放置到位与平整固定妥当 ⑵ 腹膜前间隙 ( 针对肌耻骨孔 ) 的加强手术 ( 如 Kugel Gilbert 术式 ) 操作要点: 游离精索, 还纳疝内容物, 处理疝囊, 游离腹膜前间隙, 修补材料的置入固定手术关键点 : 腹膜前间隙的游离, 修补材料放置到位与平整固定妥当腹腔镜手术腹腔镜手术是基于肌耻骨孔区域, 使用材料的腹壁加强手术, 优点有术后疼痛轻恢复快, 手术伤口并发症较少等, 但费用高于开放手术 [4,6,9,11]

4 806 第 27 卷腹腔镜手术要点在下腹部打开腹膜前间隙 ( 耻骨后间隙和腹股沟间隙 ), 分离和处理疝囊, 显露生殖血管输精管或圆韧带 ( 女性 ), 放置修补材料, 关闭腹膜手术关键点腹膜前间隙的适当分离解剖, 修补材料放置覆盖肌耻骨孔区域, 放置平整腹膜关闭妥当腹腔镜手术入路腹腔镜手术主要有以下两种 :⑴ 全腹膜外修补术 (TEP), 不进入腹膜腔, 修补材料放置于腹膜前间隙内 ⑵ 经腹腔腹膜前修补术 (TAPP), 进入腹腔, 修补材料放置于腹膜前间隙, 缝合关闭腹膜在以上方法实施中有困难时, 还可选择使用腹腔内修补术 (IPOM) 或经腹部分外腹膜外修补术 (TAPE), 但不推荐作为腹腔镜手术的首选方法这些方法的修补材料须选用防粘连材料 [12-13] 5.6 围手术期处理一般处理 ⑴ 除常规的术前检查外, 对于老年患者应全面了解机体状态, 如检查心肺肾功能及血糖水平等 ⑵ 伴有慢性疾病的老年患者, 应该在手术前对其危险性加以评估, 尤其对于合并呼吸和循环系统疾病患者, 应该治疗和处理这些疾病后再行手术关于抗生素使用择期腹股沟疝的手术属清洁伤口 (I 类切口 ) 手术, 不常规预防性应用抗生素对有感染可能的高危人群, 有关证据 [4,6,9,13] 表明 : 预防性应用抗生素可降低感染发生率 ⑴ 高危人群因素包括 : 高龄糖尿病肥胖消瘦多次复发疝化疗或放疗后和其他免疫功能低下等状况 ⑵ 预防性抗生素应用时机 : 推荐在切开皮肤前 30 min 至 1 h 开始静脉给药 5.7 并发症早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿阴囊血肿阴囊积液膀胱损伤输精管损伤尿潴留切口疼痛切口感染等晚期并发症慢性疼痛精索和睾丸并发症 ( 缺血性睾丸炎睾丸萎缩等 ) 迟发性补片感染补片移位等复发现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能, 总体复发率 1%~2% [2] 疝复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面 : 如手术中疝囊分离不彻底, 修补材料放置不到位固定不妥当术后血肿感染等均为复发的因素 ; 患者自身患有胶原代谢障碍慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是复发的因素 5.8 复杂病例我国幅员辽阔, 人口众多, 地区经济发展和医疗水平也不平衡, 对于那些多次复发或使用修补材料后感染等复杂情况, 如侵蚀周围器官, 或形成窦道漏道等经久不愈者, 推荐将患者转至经验更丰富的疝中心或疝专科处理, 以获得更好治疗参与本指南讨论及审订专家 ( 排名不分先后 ): 唐健雄陈双田文陈杰李健文马颂章田利国陈革李静陈敏卜建红李晓霞顾岩石玉龙熊茂明翁山耕刘子文赵渝陈思梦克力木嵇振岭张光永杨福全雷文章王平周建平王荫龙梁存河李航宇武彪周保军沈倩云龚昆梅蔡小勇杜晓宏陈健民洪楚原陆朝阳阎立昆宋自芳侯明星尹慕军姚胜杨子昂屈坤鹏戴勇黄迪宇李基业刘昶孙惠军王小强吴涛郑启昌许军董谦焦作义李兴睿黄耿文任峰参考文献 [1] 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组. 成人腹股沟疝诊疗指南 [J]. 中国实用外科杂志, 2012, 32(10): Group of Hernia and Abdominal Wall Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association. Guidelines for diagnosis and treatment of adult inguinal hernia[j]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2012, 32(10): [2] 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 成人腹股沟疝诊疗指南 (2014 年版 )[J]. 中国实用外科杂志, 2014, 34(6): Group of Hernia and Abdominal Wall Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association, Committee of Hernia and Abdominal Wall Surgeons of Chinese College of Surgeons. Guidelines for diagnosis and treatment of adult inguinal hernia (2014 edition)[j]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2014, 34(6): [3] Hernia Surge Group. International guidelines for groin hernia management[j]. Hernia, 2018, 22(1): doi: /s x. [4] Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, et al. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients[j]. Hernia, 2014, 18(2): doi: /s [5] Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al. European Hernia

5 第 7 期成人腹股沟疝诊断和治疗指南 (2018 年版 ) 807 Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients[j]. Hernia, 2009, 13(4): doi: /s [6] Berney CR. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [J]. Surg Endosc, 2012, 26(11): doi: /s [7] Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)][J]. Surg Endosc, 2011, 25(9): doi: /s [8] Serdén L, O'Reilly J. Patient classification and hospital reimbursement for inguinal hernia repair: a comparison across 11 European countries[j]. Hernia, 2014, 18(2): doi: / s [9] Berger D. Evidence-Based Hernia Treatment in Adults[J]. Dtsch Arztebl Int, 2016, 113(9): doi: /arztebl [10] Miller J, Cho J, Michael MJ, et al. Role of imaging in the diagnosis of occult hernias[j]. JAMA Surg, 2014, 149(10): doi: /jamasurg [11] Fitzgibbons RJ Jr, Forse RA. Clinical practice. Groin hernias in adults[j]. N Engl J Med, 2015, 372(8): doi: / NEJMcp [12] Cavazzola LT, Rosen MJ. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair[j]. Surg Clin North Am, 2013, 93(5): doi: /j.suc [13] Parvanescu H. Images in clinical medicine. Large right inguinal hernia[j]. N Engl J Med, 2013, 368(2):171. doi: / NEJMicm ( 本文编辑姜晖 ) 本文引用格式 : 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 成人腹股沟疝诊断和治疗指南 (2018 年版 )[J]., 2018, 27(7): doi: /j.issn Cite this article as: Group of Hernia and Abdominal Wall Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association, Committee of Hernia and Abdominal Wall Surgeons of Chinese College of Surgeons. Guidelines for diagnosis and treatment of groin hernia in adults (2018 edition)[j]. Chin J Gen Surg, 2018, 27(7): doi: / j.issn 本刊 2019 年各期重点内容安排本刊 2019 年各期重点内容安排如下, 欢迎赐稿第 1 期肝细胞癌基础与临床第 7 期肝脏外科手术技术及方法第 2 期胆道外科基础与临床第 8 期胆道外科手术技术及方法第 3 期胰腺疾病基础与临床第 9 期胰腺外科手术技术及方法第 4 期胃肠肿瘤基础与临床第 10 期胃肠外科手术技术及方法第 5 期乳腺甲状腺肿瘤基础与临床第 11 期乳腺甲状腺外科手术技术及方法第 6 期主动脉疾病基础与临床第 12 期血管外科手术技术及方法编辑部

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Untitiled 中国实用外科杂志 2012 年 10 月第 32 卷第 10 期文章编号 :1005-2208(2012)10-0833-03 833 指南与共识成人腹股沟疝诊疗指南中图分类号 :R6 文献标志码 :A 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组关键词成人 ; 腹股沟疝 ; 诊断 ; 治疗 Keywords adult;inguinal hernia;diagnosis;treatment 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于