中国眼耳鼻喉科杂志年月第卷第期图 -) 瞳孔光反射通路解剖示意图 ) 光线照射右眼经过视神经视交叉视束传入至中脑顶盖前核换神经元节后纤维至双侧的 B 核由 B 核发出的动眼神经副交感纤维参与动眼神经经眶上裂进入眼眶在睫状神经节再次换神经元节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌出

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祭端甫
5 years ago
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1 瞳孔异常的评估及病因分析教育园地田国红摘要瞳孔异常是神经眼科疾病诊断中的重要体征病因涉及生理性先天发育异常眼内炎症动眼神经麻痹和综合征等由于瞳孔大小的调节及对光反射通路涉及自主神经系统视觉传入 0 传出通路等复杂的解剖结构故针对瞳孔进行系统全面的检查及评估意义重大本文从支配瞳孔的神经解剖通路开始对导致瞳孔异常的病因逐一进行概述并结合具体病例予以分析中国眼耳鼻喉科杂志, 关键词瞳孔交感神经副交感神经瞳孔不等大光反射 )) 瞳孔 & 的形态大小以及对光反应是一些视力下降及眼肌麻痹患者的重要体征虽然瞳孔检查的手段简单快捷但仍可为临床定位诊断提供关键的依据例如相对性瞳孔传入障碍 &!< &! %!A#. 对视神经病变患者的评估价值瞳孔异常扩大在动眼神经麻痹患者中的定位意义综合征对颈内动脉夹层动脉瘤的风险评估等本文中我们从支配瞳孔的自主神经通路光反射通路瞳孔检查步骤药物试验瞳孔不等大 % 的处理等方面进行详述并结合典型病例进行分析瞳孔的自主神经支配正常瞳孔的大小为 $$ 随着光线的强弱及交感 0 副交感神经兴奋性的改变而呈现动态的变化副交感神经纤维支配瞳孔括约肌的副交感神经纤维来自动眼神经由位于中脑的 B! " &B 核发出的副交感纤维随动眼神经各个亚核发出的运动纤维一起经过眶上裂进入同侧的眼眶随动眼神经下支走行在睫状神经节中换神经元节后纤维支配瞳孔括约肌与睫状肌注意节后纤维中支配睫状肌与瞳孔括约肌的比例为 J 此特征为埃迪瞳孔强直性瞳孔光近反射分离的解剖学基础副交感神经兴奋使瞳孔括约肌收缩瞳孔变小故睡眠状态下副交感兴奋性高瞳孔较小交感神经纤维支配瞳孔扩大肌的交感神经通路较为复杂其中枢位于下丘脑发出后经过脑干颈髓下降至 ' 脊髓侧角换元中枢 0 第级神经元第级神经元发出后与颈部交感神经链向下走行后折返到达颈动脉分叉处的颈上神经节颈水平再次换元节前神经 0 第级神经元换元后的节后神经纤维缠绕颈内动脉壁进入颅内海绵窦最后随眼神经三叉神经第支进入眼眶支配瞳孔扩大肌节后神经 0 第级神经元和眼睑 3 & 肌应激紧张和兴奋时交感神经兴奋性增高瞳孔相对散大瞳孔对光反射通路光线照射正常人单侧瞳孔可出现双侧瞳孔对称性的收缩反应称为瞳孔对光反射直接照射眼为直接对光反射 %! 另眼为间接对光反射 % & 光反射通路如下光线照射单侧视网膜后感光细胞将信息处理后由视网膜神经节细胞传入经过视神经视交叉视束后一部分神经纤维在到达外侧膝状体前分出至中脑顶盖前区神经核换元后支配双侧 B 核后随双侧动眼神经进入眼眶睫状神经节支配瞳孔括约肌出现双侧瞳孔收缩的现象图如果顶盖前区病变患者将表现出对光反射消失但近反射存在的现象称为光近反射分离该体征具有重要的定位意义 A#. 解剖通路在瞳孔直接 0 间接光反射解剖学基础上运用手电筒在两侧瞳孔之间来回移动观察瞳孔的反应称为 A#. 检查, 图如果单侧视神经病变将出现患侧眼 A#. 阳性一侧眼 A#. 阳性提示该侧视神经病变或双侧视神经病变该侧严重 " 换言之双侧视神经病变程度相当则 A#. 可阴性注意 A#. 不会导致瞳孔不等大 " 以下个特殊部位的损害 A#. 表现形式较特殊单侧顶盖核或上丘臂损害可导致对侧 A#. 但无视力视野损害视束病变可导致对侧 A#. 但视力视野受损作者单位复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 ) 上海 ) 通讯作者田国红 $ & < &! 88+"!$ &-% $./ -,, 01- -, ---

中国眼耳鼻喉科杂志年月第卷第期图 -) 瞳孔光反射通路解剖示意图 ) 光线照射右眼经过视神经视交叉视束传入至中脑顶盖前核换神经元节后纤维至双侧的 B 核由 B 核发出的动眼神经副交感纤维参与动眼神经经眶上裂进入眼眶在睫状神经节再次换神经元节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌出现光照单眼后双侧瞳孔收缩右眼为直接对光反射眼左眼为间接对光反射眼眼间接光反射是否存在

录像录像可见本刊网站该文网页第步室内光线下与暗光下瞳孔大小的比较当双侧瞳孔出现不等大的情况时需要判断是哪一侧病变我们可以对室内光线下与暗光下瞳孔大小的测量进行比较亮光下瞳孔不等大显著提示生理性或征暗光下瞳孔不等大显著提示 # 瞳孔动眼神经麻痹等第步如果瞳孔对光反射欠灵敏观察近反射是否存在光近反射分离其他征患者瞳孔虽较健侧缩小但直接对光反射仍灵敏

模式图 ) 暗光下双侧瞳孔等大等圆当光照右眼时双侧瞳孔收缩当光照移到左眼时双侧瞳孔散大光照再次移到右眼时双侧瞳孔再次收缩该现象表明左侧 A#. 也称为左侧 A#.

2 中国眼耳鼻喉科杂志年月第卷第期图 -) 瞳孔光反射通路解剖示意图 ) 光线照射右眼经过视神经视交叉视束传入至中脑顶盖前核换神经元节后纤维至双侧的 B 核由 B 核发出的动眼神经副交感纤维参与动眼神经经眶上裂进入眼眶在睫状神经节再次换神经元节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌出现光照单眼后双侧瞳孔收缩右眼为直接对光反射眼左眼为间接对光反射眼眼间接光反射是否存在之后利用光线在两眼之间的快速移动检查是否存在 A#. 录像录像可见本刊网站该文网页第步室内光线下与暗光下瞳孔大小的比较当双侧瞳孔出现不等大的情况时需要判断是哪一侧病变我们可以对室内光线下与暗光下瞳孔大小的测量进行比较亮光下瞳孔不等大显著提示生理性或征暗光下瞳孔不等大显著提示 # 瞳孔动眼神经麻痹等第步如果瞳孔对光反射欠灵敏观察近反射是否存在光近反射分离其他征患者瞳孔虽较健侧缩小但直接对光反射仍灵敏在暗光下瞳孔也如正常侧一样出现散大的反应但其散大的速度较正常侧缓慢称为瞳孔散大延迟.&! & 录像, 伴随症状瞳孔异常可伴有视力下降眼球运动障碍眼睑下垂虹膜异色及肢体运动障碍等其他体征均有助于定位定性诊断 # 瞳孔异常的病因图 -)A#. 模式图 ) 暗光下双侧瞳孔等大等圆当光照右眼时双侧瞳孔收缩当光照移到左眼时双侧瞳孔散大光照再次移到右眼时双侧瞳孔再次收缩该现象表明左侧 A#. 也称为左侧 A#. 阳性生理性瞳孔不等大 6 的健康人可以出现双侧瞳孔不等大但差异应 $$ 生理性瞳孔不等大在暗光下差异明显但双侧瞳孔对光反射均应正常生理性瞳孔不等大的原因推测与 B 核的核上性大脑皮质抑制作用欠对称有关利用 6 的可卡因滴眼液可使双侧瞳孔散大至相等水平先天发育异常虹膜先天发育异常或缺损可导致瞳孔不规则和偏位虹膜角膜内皮综合征继发高眼压可导致瞳孔反应异常图瞳孔的检查法第步瞳孔形状是否规则双侧是否对称如果瞳孔边界欠规则或不圆需要利用裂隙灯观察是否存在前节的炎症导致虹膜粘连晶状体后粘连等情况裂隙灯下还可观察到虹膜括约肌的断裂虹膜节段性收缩或虫蠕样现象提示导致瞳孔不规则或对光反射消失的各种病因一些先天性虹膜发育异常也可出现瞳孔不规则多瞳等第步暗光下双侧瞳孔直接对光反应和间接对光反应及光线交替试验 A#. 关闭室内光源后嘱患者注视远方避免瞳孔视近物缩小的影响分别用强光照射单侧瞳孔观察直接对光反射的灵敏度及对侧图 -) 先天性瞳孔异常 )# 和 - 虹膜角膜内皮综合征患者多瞳孔及瞳孔不规则和.- 同一脉络膜缺损患者匙孔样瞳孔与眼底脉络膜缺损虹膜粘连及其他虹膜后粘连虹膜肿瘤葡萄膜炎晶状体囊膜粘连眼部手术后均可导致瞳孔形态不规则或对光反射异常

由于支配瞳孔的副交感神经纤维随动眼神经走行故动眼神经损害常出现瞳孔异常患侧瞳孔散大直接 0 间接对光反射均消失近反射消失动眼神经麻痹出现瞳孔异常的同时多伴随同侧上睑下垂眼球上下内转障碍由于在动眼神经麻痹中存在神经错生现象在眼球运动的同时可伴随异常的瞳孔收缩临床中评估动眼神经麻痹伴有瞳孔散大的患者时需高度警惕颅内动脉瘤压迫导致的风险, 埃迪瞳孔又称强直性瞳孔!

3 顶盖前瞳孔! %! & & 中脑背侧的损害可导致顶盖前核受损典型表现为综合征双侧瞳孔光近反射分离眼球上视障碍伴特殊眼球震颤图低浓度毛果芸香碱药物试验均不收缩肉毒素中毒可阻碍乙酰胆碱的释放导致瞳孔扩大伴不同程度的眼肌麻痹上睑下垂图 -) 综合征患者 )#- 双侧瞳孔对光反射消失双眼上视障碍 - 近反射正常 - 颅脑磁共振成像示中脑背侧巨大肿瘤白箭头 )) 动眼神经麻痹由于支配瞳孔的副交感神经纤维随动眼神经走行故动眼神经损害常出现瞳孔异常患侧瞳孔散大直接 0 间接对光反射均消失近反射消失动眼神经麻痹出现瞳孔异常的同时多伴随同侧上睑下垂眼球上下内转障碍由于在动眼神经麻痹中存在神经错生现象在眼球运动的同时可伴随异常的瞳孔收缩临床中评估动眼神经麻痹伴有瞳孔散大的患者时需高度警惕颅内动脉瘤压迫导致的风险, 埃迪瞳孔又称强直性瞳孔! % & 睫状神经节或节后病变可导致患侧瞳孔扩大对光反射迟钝健康女性多见常在照镜子时或他人无意中提醒发现常以视近物模糊或畏光为主诉就诊部分残存的副交感纤维使得瞳孔扩约肌节段性收缩裂隙灯下可观察到虹膜的虫蠕样运动由于节后纤维中支配睫状肌与瞳孔括约肌的比例为 J 故出现瞳孔对光反射消失而近反射存在的现象如埃迪瞳孔伴肢体腱反射消失脊髓后根神经节受损则称为埃迪综合征在眼局部外伤缺血全视网膜光凝后也可出现瞳孔不规则对光反射消失我们也观察到文献中报道的干燥综合征患者出现埃迪瞳孔 8 图其他少见病因梅毒感染 3 & :" 综合征自主神经系统病变及副肿瘤综合征辅助检查建议做血沉 % 反应蛋白梅毒抗体等药物性瞳孔散大抗胆碱类药物如阿托品和托吡卡胺以及交感类似物可以使瞳孔散大医务人员接触的扩瞳滴眼液无意中进入眼睛哮喘喷雾剂中所含有阿托品成分晕车贴中含东莨菪碱等扩瞳物质以及接触某些植物等药物性散大瞳孔直径多在 $$ 患者视近物模糊睫状肌麻痹瞳孔光反射及近反射均消失药物性瞳孔对 6 高浓度或 -6 图 -) 干燥综合征患者 )#- 右侧瞳孔较左侧大且右眼直接间接对光反射消失 --6 毛果芸香碱滴双眼后 $ 右侧瞳孔缩小为超敏反应阳性 )) 综合征交感神经通路中任何部位的异常均可导致患侧瞳孔缩小伴上睑下垂瞳孔在暗光下最初内较健侧瞳孔散大明显迟缓为散大延迟反应注意瞳孔直接对光反射灵敏即瞳孔收缩正常但散大障碍先天性征患者虹膜颜色变淡虹膜异色 $ 药物试验可卡因为去甲肾上腺素再摄取阻断剂可以提高突触末梢神经递质的浓度使得瞳孔散大肌作用增强瞳孔散大 6 可卡因用于正常瞳孔可使瞳孔扩大但不能使瞳孔散大可卡因无法定位损害的位置由于药物来源受限已较少使用羟基苯丙胺综合征中如果第级神经元节后纤维未受损则 6 的苯丙胺能够促进节前神经元去甲肾上腺素的释放使瞳孔散大下垂的上睑上抬如果羟基苯丙胺试验阴性则瞳孔损害定位于第级神经元即节后损害该药物同样由于来源受限已较少使用安普乐定作为强及弱肾上腺素受体激动剂安普乐定亦可用于瞳孔的诊断由于瞳孔节后神经纤维存在超敏现象故瞳孔散大肌上分布的受体对低浓度 -6 的安普乐定敏感而正常瞳孔则无反应安普乐定只能确诊瞳孔无法对损害进行定位毛果芸香碱毛果芸香碱为拟胆碱药物 -6 低浓度滴眼液可使埃迪瞳孔收缩而正常眼无反应因为埃迪瞳孔节后神经具有超敏现象 6 的毛果芸香

中国眼耳鼻喉科杂志年月第卷第期碱可以使正常瞳孔动眼神经麻痹的瞳孔埃迪瞳孔及其他节前节后副交感神经损害的瞳孔收缩而药物性瞳孔散大及瞳孔括约肌断裂的瞳孔不收缩临床中可抽取 - $; 浓度为 6 的毛果芸香碱滴眼液加生理盐水稀释至 $; 摇匀后即为 -6 的低浓度毛果芸香碱滴眼液我们将临床常见瞳孔异常的临床特征及药物试验反应用模式图归纳见图, 图,-)

- 顶盖瞳孔双侧瞳孔等大等圆对光反射消失近反射存在 -6 毛果芸香碱超敏试验阴性 - 动眼神经麻痹瞳孔右眼较正常侧扩大眼位偏斜直接及间接对光反射消失 -6 毛果芸香碱超敏试验阴性右眼 6 毛果芸香碱可使其收缩 :- 瞳孔括约肌断裂右眼瞳孔散大形状不规则对光反射消失近反射消失 -6 及 6 毛果芸香碱均不能使其收缩 9- 药物散大性瞳孔右侧瞳孔散大形状圆

余神经系统无局灶体征颈动脉 '# 显示左侧颈内左眼 - $$ 暗光下右眼 $$ 左眼 $$ 左瞳动脉显影异常血流中断图诊断综合征孔直接间接对光反射迟钝光近反射分离余眼科左眼左侧颈内动脉夹层动脉瘤检查正常神经系统双侧膝腱反射消失 -6 毛果芸香碱超敏试验阳性图诊断埃迪综合征埃迪瞳孔左眼图 -) 颈动脉 '# 显示 )#- 轴位片中左侧颈动脉黑箭头

4 中国眼耳鼻喉科杂志年月第卷第期碱可以使正常瞳孔动眼神经麻痹的瞳孔埃迪瞳孔及其他节前节后副交感神经损害的瞳孔收缩而药物性瞳孔散大及瞳孔括约肌断裂的瞳孔不收缩临床中可抽取 - $; 浓度为 6 的毛果芸香碱滴眼液加生理盐水稀释至 $; 摇匀后即为 -6 的低浓度毛果芸香碱滴眼液我们将临床常见瞳孔异常的临床特征及药物试验反应用模式图归纳见图, 图,-) 各类瞳孔异常对光反应及药物反应示意图 )#- 生理性瞳孔不等大在暗光下明显左侧瞳孔较右侧小亮光下双侧瞳孔均收缩 6 可卡因可散大双侧瞳孔 - 瞳孔左眼在暗光下不等大明显亮光下双侧瞳孔均收缩 6 可卡因无法散大患侧瞳孔 - 埃迪瞳孔右眼在亮光下不等大明显光近反射分离虹膜节段性收缩右眼 -6 毛果芸香碱超敏试验阳性右眼.- 顶盖瞳孔双侧瞳孔等大等圆对光反射消失近反射存在 -6 毛果芸香碱超敏试验阴性 - 动眼神经麻痹瞳孔右眼较正常侧扩大眼位偏斜直接及间接对光反射消失 -6 毛果芸香碱超敏试验阴性右眼 6 毛果芸香碱可使其收缩 :- 瞳孔括约肌断裂右眼瞳孔散大形状不规则对光反射消失近反射消失 -6 及 6 毛果芸香碱均不能使其收缩 9- 药物散大性瞳孔右侧瞳孔散大形状圆光反射及近反射均消失 -6 及 6 毛果芸香碱均不能使其收缩矫正视力双眼 - 双侧瞳孔室内光下右眼 $$ 左 ' 典型病例眼 $$ 暗光下右眼 $$ 左眼 - $$ 左瞳孔直病例女性岁照镜子时发现左眼瞳孔大接间接对光反射灵敏暗光下左瞳孔散大延迟录个月轻度畏光无视力下降既往体健查体最佳像见,, 左上睑下垂下睑上抬矫正视力双眼 - 双侧瞳孔室内光下右眼 $$ 余神经系统无局灶体征颈动脉 '# 显示左侧颈内左眼 - $$ 暗光下右眼 $$ 左眼 $$ 左瞳动脉显影异常血流中断图诊断综合征孔直接间接对光反射迟钝光近反射分离余眼科左眼左侧颈内动脉夹层动脉瘤检查正常神经系统双侧膝腱反射消失 -6 毛果芸香碱超敏试验阳性图诊断埃迪综合征埃迪瞳孔左眼图 -) 颈动脉 '# 显示 )#- 轴位片中左侧颈动脉黑箭头管径较右侧狭窄呈新月形 - 冠状位左侧颈内动脉显影欠清晰黑箭头参考文献图 -)#- 患者左侧瞳孔较右侧大且直接间接光反射消失 --6 毛果芸香碱滴双眼后 $ 左侧瞳孔缩小为超敏反应阳性 )) 病例女性岁左眼睑下垂伴颈部疼痛向左侧下颌部放射病前行颈部按摩查体最佳 ) 4 *$ 2- / "!" &$ & &!! 3- * E > '" $ 3 % &5&" % 8,8 - ) 葛坚王宁利 - 眼科学 3- 版 - 北京人民卫生出版社 - ) 田国红万海林沙炎 - 动眼神经麻痹的诊断及处理 2- 中国眼

5 耳鼻喉科杂志,,, - ). < $ : ; 3 > &! &-# &!? $ % $5 %& % & " $ % & % & $ &!"$2- ; ) 田国红万海林沙炎 - 综合征的定位诊断及处理原则 2- 中国眼耳鼻喉科杂志,, -, )9 > #-< &!!" & & "! 51 %!< $ < & %! 2-/"!" &$ & &!" #$, - ) * > # A -.!" & 2-/ "!" &$ & &!" #$ 8, - ) 4 *$ 2- / "!" &$ & &!! 3- * E > '" $ 3 % &5&" % ) %"$ 5 3.!(! &-# $!"! & $ (1 $ 2-#$ 2/ "!" &$ &- 88,8,8- ) 田国红王敏冯超逸 - 瞳孔受累的 3 & :" 综合征二例 2- 中华眼科杂志, - ) A. *! &-!% & < &!!" % %!!!"? $ 2-# %" / "!" &$ & 88 - 收稿日期, 本文编辑 ) 诸静英中国中西医结合学会第七届耳鼻咽喉科专业委员会改选换届会议纪要任冬冬韩朝 )) 年月日在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院上海市五官科医院召开了中西医结合学会第七届耳鼻咽喉科专业委员会改选换届会议主要内容有前任主任委员迟放鲁教授总结第六届委员会的工作成绩成立中国中西医结合学会第七届耳鼻咽喉科专业委员会选举产生中国中西医结合学会第七届耳鼻咽喉科专业委员会领导成员及常务委员讨论第七届委员会工作计划参加会议的有总会领导新任委员和青年委员会议由总会吕文良秘书长和前任主任委员迟放鲁教授主持吕秘书长首先感谢中西医结合学会第六届耳鼻咽喉科专业委员会在过去几年为中西医结合耳鼻咽喉科发展做出的出色贡献因在总会上百个专业委员会中表现突出而被评为优秀专业委员会学会在迟放鲁主任委员的带领下开拓新思维以新的眼界发展壮大从几百人发展到上千人学术影响力大大提高独创的专家委员会发挥了巨大的活力学术活动丰富多彩前任主任委员迟放鲁教授对上一届工作进行总结汇报指出学会主要业绩有点第一组织发展壮大成立了个专家委员会各个专家委员会的主任副主任都是国内该领域的翘楚专家委员会的建立有效地扩大了学会队伍目前有多名成员第二组织了专门学术活动如嗓音和耳内科疾病等第三通过传统媒体及新媒体扩大了中西医结合耳鼻咽喉学科的影响力如微信群学术杂志组织制定了中西医相关疾病的诊治指南最后迟放鲁主任委员向大家介绍了本次换届会议的具体流程经过前期推荐常委会反复讨论总会审阅局部调整最后推选出最终名单迟放鲁主任委员总结报告结束后在吕文良秘书长的主持下进行了投票选举产生了中国中西医结合学会第七届耳鼻咽喉科专业委员会领导班子主任委员迟放鲁副主任委员李明阮岩骆文龙高下周慧芳秘书长张天宇常务委员高志强等人委员黄永望等 8 人秘书韩朝丁秀勇青年委员会副主任委员赵宇任冬冬青年委员刘大昱等人选举符合总会章程顺利结束吕文良秘书长做总结发言此次会议对过去工作汇报翔实重点突出成绩骄人换届选举工作进行有序前期准备工作充分新一届耳鼻咽喉科专业委员会生机勃勃在迟放鲁主任委员的带领下必将取得新的辉煌提出今年主要任务是筹备和参加第五次世界中西医结合大会和推进中西医诊治的标准化委员会最后迟放鲁主任委员感谢中西医结合总会对耳鼻咽喉科专业委员会活动的大力支持和肯定重视发展中西医结合耳鼻咽喉科专业委员会相信在新的一年会更上一层楼会后新一届委员会进行了简短的常务委员会议迟放鲁主任委员布置了今后的工作大会取得圆满成功收稿日期, 本文编辑 ) 杨美琴作者单位复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 ) 上海 ) 通讯作者韩朝 $ & " +,-% $./ -,, 01- -, ---

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第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医外科学 -01 普通外科疾病研究第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医外科学 -02 肛肠外科疾病研究第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 2012 级七年制选择 5+3 培养模式转段结果学号录取学院录取专业方向 039012123 002 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科学 -01 肾脏病临床研究 032012310 002 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科学 -01 肾脏病临床研究 039012128 002 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科学