中国眼耳鼻喉科杂志 2018 年 5 月第 18 卷第 3 期 207 Keywords Primaryangle closureglaucoma;platelets;meanplateletvolume;corelationstudy 原发性闭角型青光眼 (primaryangle closure

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耐场孙
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1 206 临床研究术前外周血血小板参数与原发性闭角型青光眼的相关性研究张春鸣 * 黄亮 * * 李圣杰 * * * 宋云霄摘要目的探讨术前外周血血小板参数在原发性闭角型青光眼 (PACG) 中的变化及其意义方法本研究采用横断面病例对照研究设计收集 2014 年 1 月 ~2017 年 6 月于上海市徐汇区中心医院就诊并确诊为 PACG 的患者 267 例, 同时收集同时间段于我院体检的正常人群 254 例作为正常对照组采集纳入人群的年龄性别身高体重血压血小板参数疾病史等资料采用全自动血细胞分析仪对外周血血小板参数进行检测所纳入的 PACG 患者均进行详细的眼科检查根据平均视野缺损 (MD) 大小, 将 PACG 患者分为早期 (MD 6dB) 中期 (12dB MD>6dB) 晚期 (MD>12dB)PACG 亚组采用独立样本 t 检验对 PACG 组及对照组 2 组间指标进行分析, 采用方差分析对早期中期晚期 PACG3 组间指标进行亚组分析在单因素分析基础上, 采用多因素 Logistic 回归分析对 PACG 与对照组间的血小板指标进行相关性分析结果 PACG 组与对照组间年龄性别体重指数收缩压舒张压和疾病史差异不具有统计学意义 (P 值均 >0.05) 独立样本 t 检验分析结果显示 :PACG 患者外周血平均血小板体积 (MPV) 水平显著高于正常对照组 [(10.41±1.41)fLvs. (9.93±0.97)fL], 差异具有统计学意义 (t=4.519,p<0.001) PACG 患者外周血血小板平均分布宽度 (PDW) 水平显著高于正常对照组 [(15.26±2.39)fLvs.(14.65±2.59)fL], 差异具有统计学意义 (t=2.827, P=0.005) PACG 患者外周血血小板计数 (PLT) 水平显著高于正常对照组 [(209.29±56.63) 10 9 /Lvs. (198.31±57.18) 10 9 /L], 差异具有统计学意义 (t=2.200,p=0.028) 单因素方差分析显示: 早期中期晚期 PACG3 组间血小板参数差异不具有统计学意义 (P 值均 >0.05) 二分类 Logistic 回归分析研究表明, MPV 为 PACG 发病的独立危险因素 (OR=1.341,P=0.003,95% 可信区间为 1.012~1.632) 结论 PACG 患者外周血血小板参数 MPV PDW PLT 水平显著升高,MPV 可能与 PACG 的发生发展存在相关性关键词原发性闭角型青光眼 ; 血小板 ; 平均血小板体积 ; 相关性研究 Asociationbetweenprimaryangle closureglaucomaandplatelets ZHANGChun ming,huangliang *,LI Sheng jie * *,SONGYun xiao * * *. DepartmentofNursing,XuhuiCentralHospital,Shanghai200031,China Corespondingauthor:SONGYun xiao, xzxsh@sina.com Abstract Objective Toinvestigatethechangesandsignificanceofplateletsinprimaryangle closure glaucoma(pacg).methods Cros sectional,case controlstudydesign.studyinvolvedatotalof267subjectswhich wereenroledforthestudyfromjanuary2014tojune2017inxuhuicentralhospital,andhealthyindividuals(n= 254)ascontrol.Theperipheralbloodplateletparametersweredetectedbyautomaticbloodcelanalyzer.Adetailedeye examinationswasperformedforpacg patients.thedataofsubjectswascolected.pacg wasdividedintomild, moderateandseverepacg,accordingtomeandeviation(md).independentsamplettest,one wayanovatestand multiplelogisticregresionanalyseswereusedinthisstudy.results Therewasnostatisticaldiferenceinage,sex, bodymasindex,systolicbloodpresure,diastolicbloodpresureanddiseasehistorybetweenthegroups(p>0.05). Independentsamplest testanalysisresultsshowedthatthelevelofperipheralbloodmeanplateletvolume(mpv)in PACGweresignificantlyhigherthanthatofnormalcontrolgroup(t=4.519,P<0.001).Thelevelofaverage distributionwidthofplatelet(pdw)inpacgpatientswassignificantlyhigherthanthatofthenormalcontrolgroup (t=2.827,p=0.005).thelevelofplateletcount(plt)inpacgpatientswassignificantlyhigherthanthatinthe controlgroup(t=2.200,p=0.028).therewasnosignificantdiferenceamongmild,moderateandseverepacg. MultiplelogisticregresionanalysisrevealedthatMPV(OR=1.341,P=0.003,95%CI=1.012~1.632)wasan independentriskfactorsinpacg.conclusions ThelevelsofMPV,PDW,PLTinPACGpatientsaresignificantly elevated,andmpvmaybeasociatedwithonsetanddevelopmentofpacg. 作者单位 : 上海市徐汇区中心医院护理部 * 眼科 * ** 检验科上海 ; * * 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院检验科上海通信作者 : 宋云霄 ( xzxsh@sina.com) DOI: /j.isn

2 中国眼耳鼻喉科杂志 2018 年 5 月第 18 卷第 3 期 207 Keywords Primaryangle closureglaucoma;platelets;meanplateletvolume;corelationstudy 原发性闭角型青光眼 (primaryangle closure glaucoma,pacg) 是一种视神经退行性病变疾病, 以进行性视神经节细胞 (retinalganglioncels,rgcs) 凋亡为主要特征, 表现为进行性的视野缺损, 是全球范围内重要的不可逆性致盲眼病之一 [1 2] 目前我国 PACG 的患病率达到 1.4%, 并呈逐年上升的趋势 [3 4] 国内外许多研究显示, 病理性眼压升高是 PACGRGCs 损伤的重要危险因素 [5], 但其具体发病机制仍未完全阐明 [6 7] 现在越来越多的研究表明, 眼部血流的高凝状态参与青光眼的发生发展, 而血小板功能与外周血血凝状态密切相关最近相关研究提示, 外周血血小板功能在缺血性视神经病变视网膜静脉阻塞及青光眼等疾病的发生发展中具有一定作用 [8 10] 例如,Türkcü [10] 等研究表明, 剥脱性青光眼患者外周血平均血小板体积 (meanplateletvolume,mpv) 水平相比正常对照组 [11] (9.53±0.80fLvs.7.7±0.67fL) 显著升高 ;Li 等研究发现, 新生血管性青光眼患者外周血血小板平均分布宽度 (plateletdistributionwidth,pdw) 血小板压积 (plateletcrit,pct) 水平明显高于正常对照组然而, 目前关于血小板参数与 PACG 相关性的研究较少因此, 本研究采用横断面病例对照分析探讨术前外周血血小板参数在 PACG 中的变化及其意义 1 资料与方法 1.1 研究对象本研究采用横断面病例对照研究设计, 收集 2014 年 1 月 ~2017 年 6 月于上海市徐汇区中心医院就诊并确诊为 PACG 患者 267 例, 所有 PACG 患者都经过详细的眼科检查和体格检查, 眼科检查包括裂隙灯房角镜眼底彩照眼压 (intraocular presure,iop) A 超视野检查等, 体格检查包括胸片心电图肝功能肾功能传染性疾病等若 PACG 患者双眼发病, 则纳入急性大发作眼睛或病情较重的眼睛根据平均视野缺损 (MD) 大小 [12], 将 PACG 患者分为早期 (MD<6dB) 中期 (12dB >MD>6dB) 晚期 PACG(MD>12dB)3 个亚组收集 2014 年 1 月 ~2017 年 6 月于上海市徐汇区中心医院体检中心体检并身体健康的个体 254 例作为正常对照组, 所有纳入对照组个体都经过详细的体格检查和初步的眼科检查, 体格检查包括胸片心电图肝功能肾功能传染性疾病等, 眼科检查包括 IOP 和垂直杯盘比 (verticalcupdiskratio,vcdr) 1.2 资料收集本研究采用横断面病例对照研究设计通过检索病史资料库, 收集 PACG 患者眼部临床资料及体格检查资料通过查阅上海市徐汇区中心医院体检中心资料库, 收集对照组体格检查资料眼部检查资料包括 IOP,VCDR, 前房深度 (anteriorchamber depth,acd), 眼轴长度 (axiallength,al), 中央角膜厚度 (centralcornealthicknes,cct), 视野缺损 (MD), 视觉敏感度 (MS) 体格检查资料包括年龄性别身高体重收缩压舒张压体温肝功能肾功能糖尿病和高血压等疾病史资料通过查阅检验科数据库, 收集 PACG 患者和正常对照组术前血小板参数资料, 包括 MPV,PDW, 血小板计数 (plateletcount,plt),pct 采用全自动血细胞分析仪 ( 希森美康,XT 4000i, 日本 ) 对外周血血小板参数进行检测 1.3 纳入和排除标准 PACG 患者纳入标准 [13] :1 纳入的 PACG 患者均为住院患者 ;2 原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高 (IOP 升高, 即 21 mmhg,1mmhg=0.133kpa);3 伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害 ;4 年龄 >18 周岁排除标准 :1 任何可能影响视力或视野的继发性青光眼和其他眼疾 ;2 眼部手术史 ;3 系统性疾病, 如急性传染病代谢综合征肾脏疾病自身免疫性疾病和癌症 ;4 血液系统疾病正常对照组纳入标准 :1 年龄 >18 周岁 ;2 肝肾功能正常 ;3IOP<21;4VCDR<0.7;5 无眼部不适, 房角开放排除标准 :1 任何可能影响视力或视野的青光眼和其他眼疾 ;2 眼部手术史 ;3 系统性疾病, 如急性传染病代谢综合征肾脏疾病自身免疫性疾病和癌症 ;4 血液系统疾病 1.4 统计学处理数据复核后录入 Excel2010 数据库, 采用 SPSS13.0(SPSSInc.,Chicago,IL) 软件包进行数据处理连续变量采用 Mean±SD 表示, 分类变量比较采用四格表 χ 2 检验,2 组间连续变量比较采用独立样本 t 检验,3 组间连续变量采用单因素方差分析,3 组间两两比较采用方差分析 LSD 方法对变量先进行单因素分析, 然后对有显著差异的变量进行多因素二分类 Logistic 回归分析,P<0.05 认为差异具有统计学意义 2 结果 2.1 一般资料本研究共纳入 PACG 患者 267 例, 其中男性 87 例女性 180 例, 平均年龄为 (63.24±7.18) 岁 ; 正常对照者 254 例, 其中男性 79 例女性 175 例,

3 208 平均年龄为 (63.32±10.54) 岁,2 组间年龄和性别差异均无统计学意义 (t=0.132,p=0.717;t=0.104, P=0.917) 2 组间体重指数收缩压舒张压糖尿病和高血压患病率差异均无统计学意义 (P 值均 > 0.05) 详见表 1 表 1 纳入研究者的基本资料项目 PACG 组 (n=267) 对照组 (n=254) t 值 P 值年龄 ( 岁 ) 63.24± ± 性别 ( 男 / 女 ) 87/180 79/ 体重指数 (kg/m 2 ) 22.93± ± 收缩压 (mmhg) ± ± 舒张压 (mmhg) 76.31± ± 糖尿病 ( 是 / 否 ) 22/245 18/ 高血压 ( 是 / 否 ) 82/185 65/ IOP(mmHg) 30.61± ± <0.001 VCDR 0.56± ± CCT(μm) ±50.95 ACD(mm) 1.79±0.35 AL(mm) 22.22±0.82 MD(dB) 12.27±7.35 MS(dB) 14.73± PACG 与正常对照组间血小板参数的比较独立样本 t 检验分析结果显示 :PACG 患者外周血 MPV 水平显著高于正常对照组 [(10.41±1.41)fLvs. (9.93±0.97)fL], 差异具有统计学意义 (t=4.519, P<0.001) PACG 患者外周血 PDW 水平显著高于正常对照组 [(15.26±2.39)fLvs.(14.65±2.59)fL], 差异具有统计学意义 (t=2.827,p=0.005) PACG 患者外周血 PLT 水平显著高于正常对照组 [(209.29±56.63) 10 9 /Lvs.(198.31±57.18) 10 9 /L], 差异具有统计学意义 (t=2.200,p=0.028) PCT 水平在两组间差异不具有统计学意义 (t=0.914, P=0.361) 详见表 2 表 2 PACG 与正常对照组间血小板参数比较项目 PACG 组 (n=267) 对照组 (n=254) t 值 P 值 MPV(fL) 10.41± ± <0.001 PDW(fL) 15.26± ± PLT(/L) (209.29±56.63) 10 9 (198.31±57.18) PCT(%) 0.26± ± 血小板参数在早期中期晚期 PACG 亚组中的比较根据平均视野缺损 (MD) 大小, 将 PACG 患者分为早期 (MD<6dB) 中期 (12dB >MD>6dB) 晚期 PACG(MD>12dB) 亚组其中早期 PACG 患者 65 例, 中期 PACG 患者 82 例, 晚期 PACG 患者 120 例单因素方差分析结果显示 : 早期中期晚期 PACG3 组间 MPV,PDW,PLT,PCT 水平差异不具有统计学意义 (P 均 >0.05) 详见表 3 表 3 血小板参数在早期中期晚期 PACG 亚组中的比较项目早期 PACG 组 (n=65) 中期 PACG 组 (n=82) 晚期 PACG 组 (n=120) F 值 P 值 MPV(fL) 10.28± ± ± PDW(fL) 15.42± ± ± PLT(/L) (197.98±52.95) 10 9 (211.76±64.63) 10 9 (188.30±52.54) PCT(%) 0.20± ± ± 注 :3 组间比较采用方差分析,3 组间两两比较采用 LSD 方法

4 中国眼耳鼻喉科杂志 2018 年 5 月第 18 卷第 3 期多因素二分类 Logistic 回归分析在单因素分析的基础上, 以 PDW PCT MPV PLT 作为自变量, 有无 PACG( 有 =1, 无 =0) 作为应变量建立二分类 Logistic 回归模型对年龄性别 ( 男 =0, 女 =1) 体重指数收缩压舒张压糖尿病 ( 有 =1, 无 =0) 高血压 ( 有 = 1, 无 =0) 等变量进行校正, 多因素二分类 Logistic 回归分析发现 MPV 为 PACG 发病的独立危险因素 (OR= 1.341,P=0.003,95% 可信区间为 1.012~1.632) 提示 MPV 水平升高者患 PACG 的可能性是未升高者的倍详见表 4 表 4 PACG 患者血小板参数的多因素 logistic 回归分析项目 B OR P 值 95%CI MPV(fL) ~1.632 PDW(fL) ~1.180 PLT(fL) ~1.005 PCT(%) ~ 讨论 PACG 是一种前房角机械性阻塞, 导致房水流出受阻, 造成眼压升高的一类青光眼 PACG 的发病机制和相关危险因素尚未完全阐明代谢物质剥夺为参与青光眼性组织损伤和 RGCs 损伤的重要危险因素 [2] 代谢物质剥夺主要表现为青光眼视网膜和脉络膜血管自身调节异常循环灌注减少氧运输异常等造成的缺血缺氧, 从而引起一系列的氧化应激损伤, 最终导致 RGCs 的死亡外周血血小板功能指标作为反映血淤症的客观指标在临床及实验研究中被广泛应用, 血小板功能在微血管血液循环和缺血缺氧中发挥重要作用 [14] 本研究通过开展横断面病例对照研究发现,PACG 患者外周血中 PDW PLT MPV 水平相比正常对照组明显升高, 而外周血血小板参数水平在早期中期晚期 PACG 患者中并没有明显差异多因素二分类 Logistic 回归分析发现 MPV 可能与 PACG 的发生发展具有相关性 PLT 是指单位体积血液中所含的血小板数目, 可有效反映患者的止血能力 ;PDW 主要反映血小板分布宽度的变化, 并且与血小板功能有关 ;MPV 是血小板生产速率和大小的主要指标, 并且与血小板的活性有关作为简单快速可靠的参数, 具有重要的临床价值本研究发现,PACG 患者外周血中 PDW PLT [15] MPV 水平相比正常对照组明显升高 Li 等通过开展 5 年的回顾性病例对照研究, 同样发现 PACG 患者外周血 MPV 水平 [(10.42±1.42)fL] 相比正常对照组 [(10.24±1.70)fL] 明显升高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 据我们所知,PACG 患者外周血中血小板参数水平变化的研究是有限的但近年来许多研究显示, 外周血血小板参数水平的变化与眼部视网膜缺血缺氧病变同样具有相关性例如, 相关学者报道新生血管性青光眼患者外周血 PDW 水平明显高于正常对照组 [11] [9] ;Sahin 等研究发现, 视网膜静脉阻塞患者 MPV 水平明显升高,MPV 是视网膜静脉阻塞发生发展的独立危险因素 (OR=1.43;95% 可信区间为 [16] 1.09~1.89;P=0.011) 此外,Zhong 等通过开展病例对照研究, 发现 MPV 水平在增殖性糖尿病视网膜病变患者中相比正常对照组明显升高以上研究结果与本研究结果基本一致, 但相关 PACG 的研究较少, 仍需前瞻性大样本队列研究来进一步验证结果此外, 本研究发现 MPV 为 PACG 发生发展的危险因素 (OR=1.341,P=0.003,95% 可信区间为 1.012~1.632), 提示 MPV 水平升高者患 PACG 的可能性是未升高者的倍因此我们猜测血小板功能可能与 PACG 的发病机制具有相关性其具体机制可能为 PACG 眼内压升高后导致眼部血流减少, 血管内壁损伤, 进一步引起血小板参数水平的显著升高, 导致血小板聚集凝血因子激活, 从而导致视网膜微血管处于高凝状态血流减慢, 进而引起视网膜组织的缺血缺氧, 视网膜的缺血缺氧会导致 RGCs 肿胀, 从而坏死, 最终导致 PACG 的发生发展有相关研究证实 PACG 患者存在明显的血小板聚集性增强, 血液呈现高凝状态的血淤病理改变 [17] [18] ;Takusagawa 等研究发现, 青光眼患者视网膜黄斑区血管密度降低, 血流灌注显著减少, 从另一方面进一步验证了我们的假设同时, 本研究发现外周血血小板参数水平在早期中期晚期 PACG 患者中并没有明显差异, 表明血小板功能可能与 PACG 疾病的发展不具有相关性但本研究为病例对照研究且样本量较小, 具体机制有待进一步的研究证实本研究存在以下缺陷 :1 本研究为横断面病例对照研究设计, 并不能进一步深入探讨血小板功能与 PACG 相关性的具体机制 2 样本量相对较小 3 纳入的对照组人群只进行了初步的眼科检查, 并不能把青光眼患者完全排除在外, 对本研究结果可能产生轻微的影响因此, 我们期待前瞻性大样本队列研究来进一步验证本研究结果综上所述,PACG 患者外周血 PDW PLT MPV 水平显著升高,MPV 可能与 PACG 的发生发展存在相关性, 提示血小板功能的变化可能在 PACG 的发生发

5 210 展中发挥重要作用参考文献 [1] ResnikofS,PascoliniD,Etya'aleD,etal.Globaldataonvisual impairmentintheyear2002[j].bulworldhealthorgan,2004,82 (11): [2] 葛坚. 眼科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2010:578. [3] ChengJW,ChengSW,MaXY,etal.Theprevalenceofprimary glaucomainmainlandchina:asystematicreviewandmeta analysis [J].JGlaucoma,2013,22(4): [4] 葛坚, 何明光, 赵家良, 等. 我国九省眼病调查中广东省阳西县 50 岁及以上人群盲和中重度视力损伤患病率及致病原因调查 [J]. 中华眼科杂志,2014,50(3): [5] QuigleyHA, WestSK, RodriguezJ, etal. Theprevalenceof glaucoma in a population based study of Hispanic subjects: ProyectoVER[J].ArchOphthalmol,2001,119(12): [6] JonasJB,AungT,BourneRR,etal.Glaucoma[J].Lancet,2017, 390(10108): [7] KonstasAG,KozobolisVP,TsironiS,etal.Comparisonofthe24 hour intraocular presure lowering efects of latanoprost and dorzolamide/timololfixed combination after2 and 6 monthsof treatment[j].ophthalmology,2008,115: [8] SahinM,SahinA,ElbeyB,etal.Meanplateletvolumeinpatients with nonarteriticanterior ischemic optic neuropathy[j]. J Ophthalmol,2016: [9] SahinA,SahinM,YukselH,etal.Themeanplateletvolumein patientswith retinalvein occlusion[j]. JOphthalmol,2013, 2013: [10] TürkcüFM,YükselH,SahinA,etal.Meanplateletvolumein pseudoexfoliationsyndromeandglaucoma[j].eurjophthalmol, 2014,24(1): [11] LiS,CaoW,SunX.Roleofplateletparametersonneovascular glaucoma:aretrospectivecase controlstudyinchina[j].plosone, 2016,11(12):e [12] LiS,ShaoM,TangB,etal.Theasociationbetweenserum uric acidandglaucomaseverityinprimaryangleclosureglaucoma:a retrospectivecase controlstudy[j].oncotarget,2017,8(2): [13] 中华医学会眼科学分会青光眼学组. 我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识 (2014 年 )[J]. 中华眼科杂志,2014,50(5): [14] DuJ,WangQ,HeB,etal.Asociationofmeanplateletvolume andplateletcountwiththedevelopmentandprognosisofischemic andhemorhagicstroke[j].intjlabhematol,2016,38(3): [15] LiS,GaoY,ShaoM, etal. Asociationbetween coagulation functionandpatientswithprimaryangleclosureglaucoma:a5 year retrospective case control study[j].bmj Open, 2017, 7 (11):e [16] ZhongZ,HanM,ChenS.Riskfactorsasociatedwithretinal neovascularizationofdiabeticretinopathyintype2diabetesmelitus [J].IntJOphthalmol,2011,4(2): [17] 彭清华, 朱文锋, 李传课. 原发性闭角型青光眼血管内皮血小板功能改变及与中医证型关系的研究 [J]. 湖南中医学院学报, 2002,22(2): [18] TakusagawaHL,LiuL,MaKN,etal.Projection resolvedoptical coherencetomographyangiographyofmacularretinalcirculationin glaucoma[j].ophthalmology,2017,124(11): ( 收稿日期 ) ( 本文编辑诸静英 ) 学术动态第 7 届全国神经眼科学术会议通知第 7 届全国神经眼科学术会议将于 2018 年 7 月 13~15 日在河南省郑州市举办本次会议将邀请国内外著名的神经眼科神经内科眼科及其他相关学科专家到会, 就神经眼科疾病与不同学科专业交叉研究领域作专题介绍及神经眼科病例讨论大会组委会欢迎全国医师踊跃投稿参会本次会议由中华医学会中华医学会眼科学分会中华医学会眼科学分会神经眼科学组主办, 由中国人民解放军总医院承办, 由郑州市第二人民医院协办会议时间 :2018 年 7 月 13 日 ( 现场注册报到 );2018 年 7 月 14~15 日 ( 大会学术活动 ) 会议地址 : 河南省郑州市第二人民医院 7 号楼二楼德本堂 ( 郑州市航海路 90 号 ) 征文投稿 : 投稿摘要不超过 800 字, 注明文题作者单位邮编姓名, 正文包括目的方法结果和结论本次大会只通过网上投稿, 不接受邮寄投稿请登录大会投稿网站注册个人账号, 登录后选择投稿给第 7 届全国神经眼科学术会议大会接受中文及英文投稿, 但一篇论文不得同时递交中文和英文稿件 2018 年 5 月 20 日截稿会务联系电话 : ( 孟菁 ); ( 赖梦莹 ); ( 黄莉 ) 会务联系邮箱 :cmacnos@163.com 第 7 届全国神经眼科学术会议组委会 2018 年 3 月 15 日

干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位

干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位 2018 年秋季报考博士上线考生名单序号准考证号报考专业名称学位类型外语成绩专业基础课成绩报考类别备注 1 180371 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 2 180393 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 3 180427 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 4 180436 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 5 180474