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1 抗微生物药在 妇产科应用 上海市第一妇婴保健院 同济大学附属第一妇婴保健院 邵敬於

2 卫生部 合理用药专家委员会 推荐 萌芽 计划旨在推动基层医院 微生物检验能力 ( 有的放矢 ) 感染性疾病诊治水平 ( 合理用药 ) 医院感染细菌的耐药数据 ( 提高防抗力 )

3 抗生素合理应用应告知 病人 : 抗生素利弊 医师 : 合理使用抗生素 媒体 : 不过的宣传抗生素疗效

4 使用抗微生物药的注意点 熟知抗微生物药物活性, 动力学, 适应证和不良反应 尽量确立病原学诊断 掌握联合用药指征, 推荐单品种用药 根据病情选择用药方案 剂量和疗程 静脉用药不用于轻中度感染

5 妇产科学是研究女性独特的 生殖功能的学科 母婴安全 (Safe motherhoud) 是人类保健永恒的主题

6 早在 1659 年 Willis 著文 产褥期发热 (Puerperal infection) 1847 年 Semmel weis 用消毒水来减少产褥感染死亡率 1867 年 Lister 提出无菌概念,Pasteur 提出细菌学 1940 年青霉素发明

7 一 女性生殖道感染 阴道的生态系统 (Vaginal ecosystem) 阴道炎和盆腔感染性疾病 (pelvic imflamatory disease PID)

8 ( 一 ) 阴道 上接子宫 输卵管和卵巢 下接处女膜和外阴, 前后扁平毗邻 前邻膀胱和阴道 后接邻直肠

9 阴道上皮厚度和卵巢功能 ( 性激素 ) 有关 排卵期雌激素高值, 上皮厚达 45 层 平时阴道上皮仅 22 层

10 阴道上皮电镜照片低倍观示阴道皱 襞横穿粘膜 ( 230 倍 )

11 阴道粘膜边缘采用 冰冻折断 技术同 时显示阴道表面和侧面 ( 420 倍 )

12 完全剥落的细胞躺在上皮上等待混 在粘液中排除阴道口 ( 870 倍 )

13 阴道内环境维持 阴道上皮糖原 Doderlein 杆菌作用 (PH ) } 乳酸 只允许嗜酸菌生存抑制其他致病菌

14 ( 二 ) 阴道致病微生物种类 细菌 霉菌 滴虫 支原体 衣原体 梅毒螺旋体 病毒 Bacteria Mold Trichomonas Mycoplasma Chlamydia Syphilis Virus

15 阴道微生物 细菌需氧菌 厌氧菌 葡萄球菌链球菌大肠杆菌消化链球菌消化球菌

16 细菌粘附于上皮细胞的表面, 中间为红细 胞作为周围结构的参照 ( 1850 倍 )

17 一旦紧密粘连, 细菌繁殖菌落融合 ( 7050)

18 感染时上皮细胞大量脱落, 在脱落的细菌中仍可见胞核突出于平坦的细胞浆 ( 1100 倍 )

19

20 滴虫患者阴道图片观 ( 700 倍 )

21 滴虫紧紧粘于粘膜表面产生细胞致病 性作用 ( 1300 倍 )

22 另一视野示滴虫和脱落上皮细胞大小 相同 ( 1850 倍 )

23

24 白色念珠菌丝穿入上皮细胞之间破坏 了正常阴道粘膜结构 ( 550 倍 )

25 霉菌感染时的阴道图片 ( 300 倍 )

26 白色念珠菌的芽孢粘于上皮细胞上 ( 1770 倍 )

27 另一菌丝侵犯上皮层 ( 4700 倍 )

28 衣原体 (Chlamydia)

29 衣原体生长周期

30 衣原体包涵体

31 衣原体感染导致肝周围纤维化炎 ( 菲一柯综合征 )

32 支原体 (Mycoplamas) 生殖道和呼吸道常见 人型支原体 (MH) 生殖支原体 (MG) 解脲支原体 (UU)

33 人型支原体 解脲支原体

34 病 毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 人乳头状病毒 (HPV) 人免疫缺陷性病毒 (AIDS) 乙肝病毒 (HBV) 人类细小病毒

35

36 二抗菌药物在孕期和哺乳期应用 抗微生物药物 (Antimicrobiotic drug) 是指杀灭或抑制微生物的药物, 如抗生素 (Antibiotics) 磺胺类 喹诺酮类 咪唑类 呋喃类等 供口服 肌注 静脉或局部用

37 孕期和哺乳期用药的基本要求 药物对孕妇 受精卵 精子 胚胎 胎儿和乳儿无明显不利 影响

38 药物等对胚胎的影响 孕 2-4 周胚层未分化期 孕 3-8 周胚胎期属易致畸阶段 孕 8 周后可损害器官功能

39 用药原则 可用可不用则不用, 据统计 85% 孕妇均用药, 平均 2.9 种处方 用药时应全面考虑到病原体种类 感染部位 药代动力学 权衡母胎利弊, 慎加选择 孕期用药剂量同非孕期

40 美国食品和药品管理局 (FDA) 根据用药后患者的受益程度及可能的风险, 充分权衡后决定 A 类 : 妊娠期患者可安全使用 B 类 : 有明确指征时慎用 C 类 : 在确有应用指征时, 充分权衡利弊决定是否选用 D 类 : 避免选用, 但在确有应用指征, 且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 X 类 : 禁用

41 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA 分类 抗微生物药 A 在孕妇中研究证实无危险 B 动物中研究无危险性, 但人类研究资料不充分, 或对动物有毒性, 但人类研究无危险性 青霉素 头孢菌素类青霉素 +β 内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南 红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素 两性霉素 B 特比萘芬利福布丁乙胺丁醇 甲硝唑呋喃妥因 C 动物研究显示毒性, 人体研究资料不充分, 但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南 / 西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素 氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶 磺胺药 / 甲氧吡啶氟喹诺酮类利奈唑酮 乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 D 已证实对人类有危险性, 但仍可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X 对人类致畸, 危险性大于受益 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林

42 孕期和哺乳期抗菌药应用分三类 荐用药物 : 青霉素 头孢菌素 大环内酯类 ( 酯化物除外 ) 慎用药物 : 喹诺酮类, 硝基咪唑类, 克林霉素和万古霉素 禁用药物 : 氯霉素 四环素 磺胺类

43 头孢菌素类 (Cephalosporin) 1954 年意大利 Brotza 发现特点 半合成广谱抗生素 属 β-10 内酰胺抗生素 孕期和哺乳期常用

44 B 类 青霉素属 β- 内酰胺类抗生素, 阻碍细菌壁合成而杀菌, 孕妇最常用的高效低毒抗生素共 7 组如 : 青霉素 (Penicilin) 氨苄西林 (Ampinicilin) 阿莫西林 (Amoxicilin 羟氨苄青霉素 ) 碳青霉烯类泰能 ( 西司他丁 亚胺培南 )

45 第一代 对革兰氏 + 菌有作用 头孢拉丁 (Cefradine) 头孢氨苄 (Cephalexin) 头孢唑啉 (Cefazolin)

46 第二代 对革兰氏 + 菌和第一代相仿对革兰氏 - 菌亦有效 头孢呋辛 (Cefuroxine) 头孢西丁 (Cefoxitin) ( 我院常用 ) 头孢克洛 (Cefaclor 希刻劳 )

47 第三代 对肠杆菌作用突出 头孢噻肟 (Cefuooxime) 头孢三嗪 (Cefatriaxorle) ( 头孢曲松 菌必治 罗氏芬 ) 头孢哌酮 (Cefoperazone) ( 先锋必 Cefobid ) 头孢克肟 (Cefixime 商品名喜复素 )

48 第四代 具有上三代头孢霉素作用外 对革兰氏 + 菌作用更佳 2003 年头孢吡唑 (Cefpiramide)

49 B 类 林可霉素 ( 洁霉素 Lincomycin) 克林霉素 ( 氯林可霉素 Clindamycin) 磷霉素 (phosfomycin)

50 呋喃类 对葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶 (G-6 -PD) 可产生溶血性出血, 但临床上为证实, 孕晚期慎用 呋喃妥因 (Nitro furantoin) 呋喃唑酮 (Furazolidone)

51 B 类 : 甲硝唑 (Metronidazole) ( 孕中晚期可用 ) C 类 : 替硝唑 (Tinidazole) ( 孕期不能用 )

52 大环内酯类 抗菌谱和青霉素相似 阻碍细菌蛋白合成 对支原体 衣原体 螺旋体 放线菌有效 无致畸作用

53 红霉素 (Erythromycin) 阿奇霉素 (Azithromycin) 克拉霉素 (Clarthromycin) 螺旋霉素 (Acetylspiramycin)

54 注意点 依托红霉素酯化物, 亦称无味 红霉素可导致孕妇体内胆汁郁 积和肝损, 孕妇忌用

55 C 类 万古霉素 (Vancomycin) 潜在耳毒性 肾毒性 尚有争议

56 氯霉素 孕妇粒细胞白血球减少 孕妇肝损 灰婴综合征 影响胎儿造血系统

57 喹诺酮类 诺氟沙星 ( 氟哌酸 Norfloxacin) 氧氟沙星 (Ofloxacin) 环丙沙星 (Ciproflaxacin) 氟喹诺酮类 左旋氧氟沙星 (Lefoloxacin)

58 D 类 氨基糖苷类 无致畸作用 听神经受损和肾毒性

59 庆大霉素 (Genlamycin) 丁胺卡那霉素阿米卡星 (Amikacin)

60 链霉素 (Strphomycin) 妥布霉素 (Tobramycin)

61 四环素类 四环素 土霉素 (Tetracycline) (Doxycycline) 强力霉素 (Oxyteracycline)

62 四环素的不良反应 胎儿牙轴质发育不全荧光物质沉积于牙轴质内 胎儿生长受阻 孕妇脂肪肝和肾功能不全

63 抗病毒类 阻止病毒吸附细胞 -- 丙种球蛋白 阻止病毒进入细胞 -- 金刚烷胺 抑制病毒核酸复制 -- 阿糖腺苷 (Vidarabine) 利巴韦林 (Rioaviria) 阿昔洛韦 (Acydovir) 抑制病毒蛋白合成 -- 利福霉素 诱导宿主细胞产生抗病毒蛋白 -- 干扰素

64 抗菌中草药 孕期 哺乳期不荐用 因缺乏实验和临床资料

65 抗生素预防剖宫产术后感染 组别术后病率切开感染 ( 例 ) 对照组 (1233 例 ) 回病房后用头孢呋辛静脉注射 5-7 天 1.62% 20 实验组 (1720 例 ) 术前用头孢呋辛 胎儿娩出后换手套 高危者用左氧氟沙星冲洗宫腹腔 术后用头孢呋辛 ( 序贯 ) 0.06% 1

66 三 妇科手术期抗菌药物应用原则 无菌部位可不用抗菌药物 下列情况可用抗菌药物 腔道 ( 阴道 尿道 肠道 ) 应用人工材料 大手术后 病人高危因素 高龄 营养不良 糖尿病 免疫功能低下 术前已有感染

67 用药时机 手术前 : 切开皮肤前 30 分钟 静脉滴注 30 分钟 使组织和血清中形成有效浓度 不宜在病房中用药 如手术时间超过 3 小时或出血 >1500ml 宜重复用药

68 常用手术预防用抗菌药物表 手术名称抗菌药物选用 颅脑手术 第一 二代头孢菌素 头孢曲松 颈部外科 ( 含甲状腺 ) 手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切开的大手术 第一代头孢菌素 加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一 二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一 二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟, 可加用甲硝唑 结 直肠手术 第二代头孢菌素有反复感染史者可选用头孢曲松或头孢哌酮 / 舒巴坦 胸外科手术 ( 食道 肺 ) 第一 二代头孢菌素 头孢曲松 心脏大血管手术 第一 二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一 二代头孢菌素, 环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术 第一 二代头孢菌素, 头孢曲松 妇科手术 第一 二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟或涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素,( 结扎脐带后给药 )

69 全子宫切除术抗菌药物应用建议 用抗菌药物可显著减少盆腔感染 首选第一代头孢菌素, 如头孢唑啉或青霉素或第二代头孢菌素, 如头孢呋辛 头孢西丁 对青霉素或头孢菌素过敏者可用克林霉素 甲硝唑

70 妇科头孢呋辛治疗方案比较 用药方案有效率费用 序贯用药 g Bid 2-3 天 500mg Bid 4-6 天 94.8% 元 连续用药 g Bid 5-7 天 96.8% 元

71 各种抗生素药物应用范围比较 类别 G+ 菌 G- 菌厌氧菌支原体衣原体立克次体螺旋体 青霉素 头孢菌素 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 氨基糖苷类四环素类 大环内酯 氟喹诺酮类硝咪唑类 克林霉素林可霉素

72 最后赠言 在繁杂的抗微生物药物中合理选用是一门科学, 更是一种高深技艺, 祝贺在临床实践中成为胜者

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目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

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