糖尿病的诊断和分类

Size: px

Start display at page:

Download "糖尿病的诊断和分类"

孥俟黎
7 years ago
Views:

1 糖尿病的诊断和分类美国糖尿病协会糖尿病的定义和描述糖尿病是一系列的代谢性病, 特点是高血糖, 原因是胰岛素分泌缺陷, 胰岛素功能缺陷, 或者二者兼有糖尿病的慢性高血糖和相关的不同的器官的损伤, 功能障碍, 和衰竭, 尤其是眼睛, 肾脏, 神经, 心脏和血管糖尿病的发展包括几个发病过程这些归类于胰腺 β 细胞的自身免疫障碍, 随之而来的胰岛素不足的异常, 导致胰岛素功能抵抗糖, 脂和蛋白质的代谢异常的基础是胰岛素对靶组织的功能不足胰岛素功能不足源于分泌不足和 / 或在激素功能合成通路的一点或多点的组织对胰岛素反应减弱胰岛素分泌不足和胰岛素功能不足常常同时存在于同一个病人, 通常不清楚是哪一个异常, 或假如是任一个异常, 是高血糖的主要原因高血糖的典型症状包括多尿, 多饮, 体重减轻, 有时伴多食, 和视力模糊生长损伤和对某种感染敏感可能也伴有慢性高血糖无法控制的糖尿病的急性的, 威胁生命的后果是高血糖酮症或非酮症的高渗综合征糖尿病的长期并发症包括潜在的失去视力的视网膜病 ; 导致肾衰竭的肾病 ; 有足溃疡, 截肢和 Charcot 关节风险的外周神经病变 ; 自发的神经病变将导致胃肠, 泌尿生殖和心血管系统的症状和性功能障碍糖尿病病人动脉粥样硬化心血管病, 外周动脉和脑血管疾病的发生率升高高血压和脂蛋白代谢异常也频发大多数的糖尿病有两大发病机理 ( 下面会详细介绍 ), 一个是,1 型糖尿病, 原因是胰岛素分泌的绝对不足这种类型的高风险个体通常识别的方法是胰岛的自身免疫病理过程的血清学证据和遗传标志物另一种是 2 型糖尿病, 原因是胰岛素功能抵抗和胰岛素分泌反应的代偿性不足在后者, 高血糖的程度足以导致不同靶器官的病理和功能变化, 但是没有临床症状, 可能在检测出糖尿病之前已经存在很长时间了在无症状期间, 可能会检测出空腹血糖或口服糖负荷后的血浆血糖测定异常高血糖的程度 ( 任一 ) 会随时间变化, 取决于潜在的疾病过程的程度 ( 图 1) DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 1

2 疾病过程可能存在但是可能没有发展到导致高血糖同一个疾病的过程可能导致空腹血糖受损 (IFG) 和 / 或糖耐量受损 (IGT), 却没有达到诊断标准在一些糖尿病病人, 良好的血糖控制可以通过降低体重, 体育锻炼, 和 / 或口服降糖药获得因此这些个体不要求使用胰岛素其他的个体有剩余的胰岛素分泌的, 但是要求外用胰岛素保证良好的血糖控制, 没有胰岛素也可以生存对于大量的 β 细胞损毁的, 没有胰岛素分泌, 就要求使用胰岛素来生存代谢异常的严重性可能进展, 倒退或停滞不前因此, 高血糖的程度反映了潜在的代谢过程的严重性, 它的治疗超出了过程本身糖尿病的分类和糖管理的其他类别 - 糖尿病个体的分配主要要诊断的情况, 和很多的糖尿病个体不是很容易的适用于单个类别例如, 妊娠糖尿病人群可能在分娩后持续高血糖, 实际上, 可以判定为 2 型糖尿病或者, 是因为大量使用类固醇而发生糖尿病, 一旦糖皮质激素停用可能血糖就正常了, 但是可能在多年后复发胰腺炎后发展成糖尿病另一个例子是某人使用利尿剂治疗, 多年后发展为糖尿病因为利尿剂本身不会导致高血糖, 这样的个体可能有 2 型糖尿病, 是因为使用药物加重了病情因此, 临床医生和病人, 标注糖尿病的类型并不重要, 重要的是了解发病机理, 进而有效的治疗 1 型糖尿病 (β 细胞损毁, 通常导致绝对的胰岛素缺陷 ) 免疫介导的糖尿病这种类型的糖尿病仅占 5 10%, 以往的术语称为胰岛素依赖型糖尿病,1 型糖尿病, 或者幼年型糖尿病, 原因是胰腺 β 细胞的细胞免疫损伤免疫损伤标志物包括胰岛细胞自身抗体, 胰岛素抗体,GAD (GAD65) 自身抗体, 和酪氨酸磷酸酶 IA-2 and IA-2β 自身抗体当空腹的高血糖被检测到后,85 90% 的个体存在一种和通常更多的自身抗体而且, 疾病有很强的 HLA 相关性, 还有 DQA 和 DQB 基因, 和被 DRB 基因影响这些 HLA-DR/DQ 等位基因可以预先处理或保护 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 2

3 在这种形式的糖尿病中,β 细胞损伤的比率是可变性很大的, 在一些个体很快变化 ( 主要是婴儿和儿童 ), 而在其他个体又很慢 ( 主要是成人 ) 一些病人, 尤其是儿童和青少年, 可能疾病的首发表现是酮症酸中毒其他人可以由适度的高血糖很快的转变为严重的高血糖和 / 或酮症酸中毒, 同时存在感染或其他疾病仍然有一部分人, 尤其是成年人, 可能保持剩余的 β 细胞功能, 可以多年内防止酮症酸中毒 ; 这种个体最终要依靠胰岛素生活, 并处于酮症酸中毒的风险疾病的后来的情况, 几乎很少或没有胰岛素的分泌, 所以对于血浆 C- 肽, 检测出为低水平或检测不到免疫介导的糖尿病通常发生在儿童和青少年时期, 但是也可发生在任何年纪, 甚至 80 和 90 岁的年纪 β 细胞的自身免疫是多重遗传素质的, 与环境因素相关还不能充分定义尽管这种类型的病人很少有肥胖的, 但是肥胖还是与糖尿病是相容的这些病人也易患其他的自身免疫病, 如 Graves 病,Hashimoto s 甲状腺炎,Addison s 病, 白癜风, 脂性腹泻, 自身免疫性肝炎, 重症肌无力, 和恶性贫血特发性糖尿病一些类型的 1 型糖尿病没有已知的病因一些这样的病人有永久的胰岛素缺乏, 易于发生酮症酸中毒, 但是没有自身免疫证据尽管只有少量的这种 1 型糖尿病病人, 但是这些病人, 大多数是非洲人或亚裔这种糖尿病病人有着插曲式的酮症酸中毒和在每次发生之间存在着不同程度的胰岛素缺乏这种 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 3

4 糖尿病有很强的遗传性, 缺乏 β 细胞自身免疫的免疫证据, 与 HLA 不相关患者需要绝对的胰岛素替代治疗, 可以自由活动 2 型糖尿病 ( 分类主要是胰岛素抵抗, 因为胰岛素抵抗产生的胰岛素分泌不足 ) 这种糖尿病, 占 ~90 95%, 以往被称为非胰岛素依赖型糖尿病,2 型糖尿病, 或成人发作的糖尿病, 包括胰岛素抵抗和通常至少最初有相关胰岛素不足 ( 不是绝对的 ), 通常贯穿一生, 这些个体不需要胰岛素治疗来维持生命可能有很多不同的发病原因尽管特定的发病原因还不明了, 但是 β 细胞自身免疫损伤不发生, 病人没有上面和下面列举的的任何发病原因大多数病人有肥胖, 肥胖本身导致某种程度的胰岛素抵抗在传统的体重标准上没有肥胖的病人可能有升高比例的体脂分布在腹区酮症酸中毒不会自发 ; 当发生时, 通常是伴有另外疾病如感染这种糖尿病通常多年未诊断, 因为高血糖是成梯度发展, 早期通常不严重到发生典型症状然而, 这种病人有升高的风险发生大血管和微血管并发症反之, 病人可能胰岛素水平正常或升高, 更高的血糖值会导致更高的胰岛素值, 而 β 细胞功能正常因此, 胰岛素分泌是有缺陷的, 不足以代偿胰岛素抵抗胰岛素抵抗可以通过体重减轻和 / 或用药治疗来改善, 但是不常回复到正常水平这种类型的糖尿病会随着年龄, 肥胖和缺乏体力活动而风险升高更常发生在先前有妊娠糖尿病的女性, 和有高血压或血脂异常的个体, 在不同的种族 / 人种的人群中发病是变化的通常与遗传素质强相关, 高于 1 型糖尿病的自身免疫然而, 遗传学是复杂的, 不能清楚的定义其他特殊类型的 β 细胞遗传缺陷型糖尿病 β 细胞单成因相关的糖尿病有几种这种糖尿病的通常的特点是早期发生高血糖 ( 常在 25 岁前 ) 他们归类为 MODY, 年轻即发生糖尿病, 特点是胰岛素分泌损伤, 胰岛素功能减低或无功能他们是常染色体显性遗传迄今已经识别出在不同的染色体上有 6 个基因座发生异常最常见的是 12 号染色体的突变, 它在肝转录因子上, 称为肝细胞核因子 (HNF)-1 α 第二种形式是 7p 染色体的葡糖激酶突变, 导致葡糖激酶分子缺陷葡糖激酶转换葡萄糖为葡萄糖 -6- 磷酸, 这种代谢, 转而刺激 β 细胞分泌胰岛素因此, 葡糖激酶在此充当了 β 细胞的葡萄糖测定仪因为葡糖激酶基因缺陷, 血浆 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 4

5 血糖水平升高是有必要的引发正常水平的胰岛素分泌不常见的类型是其他转录因子的突变, 包括 HNF-4α, HNF-1β, 胰岛素启动因子 (IPF)-1, 和 NeuroD1. 线粒体 DNA 的点突变已经被发现与糖尿病和耳聋是相关的最常见的点突变发生在 trna 亮氨酸基因的 3,243 位置, 导致 A-to-G 转录同一损害发生在 MELAS 综合征 ( 线粒体肌病, 脑病, 乳酸酸中毒, 和中风样综合征 ); 然而, 糖尿病不是这种综合征的一部分, 提示这种遗传损伤有不同的表型基因异常导致不能将胰岛素原转换成胰岛素, 这在一些家族已经被识别, 这种表征是常染色体显性遗传葡萄糖不耐受是温和的同样的, 伴有受体受损的突变胰岛素分子产物已经在一些家族被识别, 与常染色体相关, 只是温和的损伤, 或甚至有正常的血糖代谢胰岛素功能的遗传缺陷有不常见的糖尿病的原因, 源于胰岛素功能的遗传检测异常代谢异常与胰岛素受体突变相关, 可能有胰岛素水平升高, 和适度的高血糖到严重的糖尿病一些有这些突变的个体可能有黑棘皮症女性可能男性化和有增大的包囊卵巢过去, 这种综合征叫做 A 型胰岛素抵抗矮怪病和 Rabson- Mendenhall 综合征是两种儿科综合征, 胰岛素受体发生突变, 继而胰岛素受体功能改变, 和极度胰岛素抵抗前者的特点是面部特征和婴儿期死亡, 后者是牙齿和指甲异常和松果体增生胰岛素受体结构和功能的改变在胰岛素抵抗脂肪缺乏性糖尿病是不能显示的因此, 可以假定损伤一定是存在于受体后信号转导通路胰腺外分泌疾病任何广泛损伤胰腺的过程可能会导致糖尿病获得性过程包括胰腺炎, 外伤, 感染, 胰腺切除和胰腺癌除了癌症原因, 胰腺的损伤对于糖尿病来讲是广泛发生的 ; 肾上腺癌包括胰腺的一小部分, 与糖尿病相关这提示了机制与 β 细胞团的简单降低不同更多的还有囊性纤维化和血色素沉着病也会损伤 β 细胞和减少胰岛素分泌纤维钙化胰腺病可能伴有腹痛辐射到后背,X 线检查可以识别胰腺钙化尸检中在外分泌管发现胰腺纤维化和钙石内分泌疾病几种激素 ( 如生长激素, 皮质醇, 胰高血糖素, 肾上腺素 ) 抵抗了胰岛素的功能过量的激素 ( 如分别是肢端肥大症, 库欣综合征, 胰高血糖素瘤, 嗜铬细胞瘤 ) 可以导致糖尿病这常发生在已经存在胰岛素分泌缺陷的个体, 激素过量解决后, 就解决了典型的高血糖 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 5

6 生长抑素瘤和醛甾酮瘤引发的低钾血症可以导致糖尿病, 至少部分的, 抑制胰岛素分泌高血糖通常在成功的去除瘤后得以解决药物或化学品引发的糖尿病很多药物可以减少胰岛素的分泌这些药物可能本身不导致糖尿病, 但是可以促成胰岛素抵抗的个体发生糖尿病在这种情况, 分类是不清晰的, 因为 β 细胞功能不良的顺序或相对重要性和胰岛素抵抗是未知的某些毒素如杀鼠剂 ( 老鼠药 ) 和静脉内戊烷脒可以永久性的损伤胰腺 β 细胞很幸运, 这种药物反应很少见还有很多药物和激素可以减弱胰岛素的功能例子包括烟酸和糖皮质激素接受 α 干扰素的病人已经报道发生了糖尿病, 与岛细胞抗体有关, 还有, 在某些情况, 会发生严重的胰岛素缺陷表 1 列举的不全, 但是反映了更常见的公认的药物, 激素或毒素引发的糖尿病类型 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 6

7 感染某些病毒与 β 细胞损伤有关糖尿病发生在有先天性风疹的病人, 尽管大多数病人有 HLA, 和 1 型糖尿病的免疫标志物另外, 柯萨基病毒 B, 巨细胞病毒, 腺病毒, 和流行性腮腺炎已经包括在内, 引发某些病例不常见的免疫介导的糖尿病这个类别, 有两个已知的情况, 其他的也可能发生 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 7

8 stiff-man 综合征是自身免疫病, 累及中枢神经系统, 特点是中轴肌僵硬伴有肌痉挛病人通常有高含量的 GAD 自身抗体, 和几乎有三分之一的病人会发展成糖尿病抗胰岛素受体抗体可以导致糖尿病, 通过与胰岛素受体结合, 因此阻碍了胰岛素与它的靶组织的受体结合但是, 在一些例子中, 这些抗体在结合了受体后的表现就像是胰岛素的兴奋剂一样, 可以导致高血糖抗胰岛素受体抗体是偶然在系统性红斑狼疮和自身免疫病的病人中发现的在其他的极度胰岛素抵抗的情况, 有抗胰岛素受体抗体的病人经常有黑棘皮症过去, 这种综合征的术语称为 B 型胰岛素抵抗其他的有时与糖尿病相关的遗传综合征很多遗传综合征伴有糖尿病的发生升高这些包括唐氏症的染色体异常,Klinefelter 综合征, 和 Turner 综合征 Wolfram 综合征是常染色隐性病症, 特点是胰岛素缺陷性糖尿病和尸检中缺乏 β 细胞其他的特点包括糖尿病尿崩症, 性腺机能减退, 视觉萎缩, 和神经性耳聋其他的综合症列于表 1. 妊娠糖尿病多年来, 妊娠糖尿病一直定义为在妊娠期首发或第一次检出某种程度的糖不耐受尽管大多数例子在分娩后解决, 但是定义用于妊娠后持续存在的情况, 也不排除可能先前已经存在, 没有识别糖的不耐受或伴随妊娠开始这个定义有利于检查和分类的一致性策略, 但是它的局限性也发现了多年肥胖和糖尿病正在进行的流行病学调查发现了更多的分娩年纪妇女的 2 型糖尿病, 未诊断的 2 型糖尿病的妊娠妇女已经升高在的研讨后, 糖尿病国际协会和妊娠研究组 (IADPSG), 一个国际舆论组, 代表来自多个产科和糖尿病组织, 包括美国糖尿病协会 (ADA), 推荐高风险的妇女在最初的产前检查中被发现有糖尿病, 采用标准的标准检查 ( 表 3), 她们接受了公开的, 非妊娠糖尿病的诊断大约 7% 的妊娠妇女 (1 to 14%, 取决于研究的人群和使用的诊断实验 ) 是妊娠糖尿病, 结果是每年检查的量超过 200,000 例 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 8

9 糖尿病风险升高组 - 在 1997 年和 2003 年, 糖尿病的诊断和分类专家委员会 (1,2), 意识到中间组个体, 其血糖没有达到糖尿病诊断标准, 但是高于正常这些人被定义为空腹血糖受损 (IFG)[ 空腹血糖 100 mg/dl (5.6 mmol/l) 到 125 mg/dl (6.9 mmol/l)], 或者糖耐量受损 [2-h 口服糖耐量实验值为 (OGTT) 140 mg/dl (7.8 mmol/l) 到 199 mg/dl (11.0 mmol/l)]. IFG 和 / 或 IGT 个体已经被归类为有潜在 - 糖尿病, 提示了将来发展为糖尿病的高风险 IFG 和 IGT 不应该被视为临床实体, 而应该和心血管病一样, 视为糖尿病的风险因素他们可以视为表 1 中任一疾病过程的中间阶段 IFG 和 IGT 与下列相关的 : 肥胖 ( 特别是腹型或内脏型肥胖 ), 高甘油三酯和 / 或低 HDL 胆固醇型的血脂异常, 和高血压有组织的生活方式的介入, 目的在于增加身体活动, 减重 5 10%, 一定的使用药物已经被阐述可以预防和阻止 IGT 人群的糖尿病进展 ; 这种干预可以降低死亡率或心血管病的发生的潜在影响迄今还没有被阐述应该说明的是,2003 年 ADA 专家委员会报告降低 FPG 切点来定义 IFG, 从 110 mg/dl (6.1 mmol/l) 到 100 mg/dl (5.6 mmol/l), 部分的确定了 IFG 的流行与 IGT 是相似的但是, 世界卫生组织 (WHO) 和很多的其他糖尿病组织并没有采纳这种变化来定义 IFG 随着糖化血红蛋白更常规的用于诊断风险因素的个体的糖尿病, 所以也会识别出将来发展为糖尿病的更高风险的个体在 2009 年的报告中推荐使用糖化血红蛋白来诊断糖尿病, 国际专家委员会 (3) 强调了糖尿病所有血糖检测的风险连续性, 对糖化血红蛋白来讲, 并不是形式上的识别出的等同的中间组这个组确实是说明了糖化血红蛋白的值超过了实验室的正常范围, 但是低于诊断切点 (6.0 到 <6.5%) 的人群是有非常高的风险发展成糖尿病的实际上, 糖化血红蛋白在此范围内的人群的糖尿病发生率是其值更低的人群的 10 倍 (4 7) 但是,6.0 到 <6.5%) 这个范围对很多的 IFG 和 / 或 IGT 病人是不能识别的前瞻性研究显示糖化血红蛋白在 % 范围的人群, 糖尿病的 5 年累计发生率为 12-25%(4 7), 总的来说比美国人群的发生率要高得多 (3-8 倍 )(8) 全民医疗和营养检查调查 (NHANES) 的全民代表性数据分析显示糖化血红蛋白的值, 非常的准确的识别出 IFG 或 IGT 人群, 是 5.5 和 6.0%. 另外, 这些数据的线性分析显示在非糖尿病的成人人群中,FPG 在 110 mg/dl (6.1 mmol/l) 相当于 A1C 的 5.6%, 而 FPG 在 100 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 9

10 mg/dl (5.6 mmol/l) 相当于 A1C 的 5.4% (R.T. Ackerman, personal communication). 最后, 从糖尿病预防计划 (DPP) 的证据, 平均糖化血红蛋白为 5.9% (SD 0.5%), 显示对糖化血红蛋白的值在 5.9% 以下及以上的人群组进行预防性干预是有效的 (9) 基于这些原因, 开始预防性干预的最恰当的糖化血红蛋白范围可能为 5.5 6%. 象 FPG 和 2-h PG 的例子那样去定义糖化血红蛋白的中间组的低限是有些武断的, 做任何检测或高血糖的相关检测, 糖尿病的风险是连续的, 很好的延伸至正常范围要最公平和有效的预防干预, 糖化血红蛋白的切点应该平衡假阴性的成本 ( 不能识别将要发展为糖尿病的人群 ) 与假阳性的成本 ( 错误的识别然后对那些不会发展为糖尿病的人花费干预资源 ) 与空腹血糖切点 100 mg/dl (5.6 mmol/l) 相比, 糖化血红蛋白的切点 5.7% 敏感性低些, 但是特异性更高, 有更高的阳性预测值来识别处于发展成糖尿病风险的人群一项大的前瞻性研究发现, 对于 6 年糖尿病的发生的识别,5.7% 作为切点的敏感性为 66%, 特异性为 88% (10). 全民代表性美国数据 (NHANES ) 接受者操作曲线分析显示 : 糖化血红蛋白的值为 5.7% 有适度的敏感性 (39-45%), 但有高度的特异性 (81-91%), 可以识别 IFG (FPG_100 mg/dl) (5.6 mmol/l) 或者 IGT (2-h glucose _ 140 mg/dl) 病例 (R.T. Ackerman, personal communication). 其他的分析建议糖化血红蛋白的值为 5.7% 与糖尿病风险相关, 这与 DPP (R.T. Ackerman, personal communication) 中的高风险参与者类似糖化血红蛋白在 % 的个体应该被提醒他们不仅有心血管病的风险, 而且有糖尿病的风险, 劝告他们采取有效的策略, 如减轻体重, 体育活动, 来降低风险正如血糖检测一样, 风险的连续性是成曲线的, 所以糖化血红蛋白升高, 糖尿病的升高是不成比例的所以, 干预更应加强, 对于糖化血红蛋白的高于 6.0% 的人群跟踪要特别注意, 这些人群应该考虑是处于非常高的风险的然而, 正如空腹血糖是 98 mg/dl (5.4 mmol/l) 的个体可能并不能忽略糖尿病风险, 糖化血红蛋白低于 5.7% 的个体可能仍然处于风险, 这要看糖化血红蛋白的水平和是否存在其他风险因素, 比如肥胖和家族史表 2 总结了糖尿病风险升高组的情况评价病人的风险应该联合糖尿病和心血管病的全球性风险因素评估对于糖尿病风险的筛查和咨询服务应该总是有实用性的内容的, 包括病人的合并症, 预期寿命, 个人改变生活方式的能力, 和总 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 10

11 的医疗目的表 2 糖尿病风险升高组 * FPG 100 mg/dl (5.6 mmol/l) 到 125 mg/dl (6.9mmol/l)[IFG] 2-h PG(75gOGTT) 140 mg/dl (7.8 mmol/l) 到 199 mg/dl (11.0mmol/l)[IGT] A1C % * 对于这三个检测, 风险是连续的, 延伸至范围的低限更低处, 在范围的更高点变得不成比例的更高糖尿病的诊断标准近十年, 糖尿病的诊断是基于血糖标准, 口服血糖或 75g 糖耐量实验 1997 年, 糖尿病诊断和分类第一专家委员会修订了糖尿病标准, 使用观察到的空腹血糖和视网膜病变关系作为关键因素来确定血糖阈值委员会检查了三方代表性的流行病学研究来评估做了眼底照相或眼底检查的视网膜病变和测定的血糖指标如空腹血糖,2-h 血糖和糖化血红蛋白这些研究阐述了血糖水平, 低于该值很少发生视网膜病变, 而高于该值视网膜病的流行会以明显的线性模式升高三个检测的十分位数, 视网膜病变开始升高的点在每一个人群的每一个检测是相同的而且, 高于某值视网膜病变升高的血糖值在人群中是相似的这些分析帮助提示了一个新的诊断切点 126 mg/dl (7.0 mmol/l), 和确定了长期的诊断 2h 血糖值是 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 糖化血红蛋白是广泛使用的慢性高血糖的标志物, 反映了过去 2-3 个月的平均血糖水平这个检测在糖尿病病人的管理上有着重要的作用, 因为它与微血管和在较小的程度上, 还与大血管并发症密切相关, 是广泛的应用于妥善管理高血糖的标准的生物标志物之前, 专家委员会没有推荐使用糖化血红蛋白用来真的糖尿病, 部分原因是因为该测定没有标准化但是, 糖化血红蛋白目前已经高度标准化, 所以结果可以一致的应用于普通的人群在他们最近的报告中 (3), 国际专家委员会, 在大量的评估已建立的和新的流行病学证据后, 推荐使用糖化血红蛋白来诊断糖尿病, 阈值为 6.5%,ADA 肯定这个决定糖化血红蛋白的诊断切点就如同空腹血糖和 2-h 血糖 (3) 的诊断阈值一样, 与视网膜病变的流行的曲点相关诊断实验的操作应该使用 NGSP( 美国糖化血红蛋白标准化计划 ) 认证 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 11

12 的方法或者能溯源到 DCCT( 糖尿病控制和并发症试验 ) 的参考检测方法目前, 便携式的糖化血红蛋白实验的结果并没有准确到可以应用于诊断目的与急性标志物相比, 更多的使用糖代谢障碍的慢性标志物是有内在逻辑的, 尤其是糖化血红蛋白作为血糖控制的标准物已经广泛为医生所熟悉而且, 糖化血红蛋白与空腹血糖相比, 有几个优势, 包括更方便, 因为不要求空腹, 有证据显示有更好的分析前稳定性, 有更少的因为压力和疾病带来的日常波动然而, 这些优势被下列因素平衡了 : 更高的成本, 糖化血红蛋白检测在发展中国家的有限的应用, 糖化血红蛋白与平均血糖在某些个体的不完全相关另外, 对与有某种贫血和变异血红蛋白病的病人, 或者对于某些人种或地域分布, 糖化血红蛋白可能会误判对于有变异血红蛋白病, 但红细胞的寿命正常的病人, 如镰状细胞特征, 糖化血红蛋白不受异常血红蛋白干扰, 就应该可以使用 ( 在的索引 3.html 中有可应用的更新列表 ) 对于异常的红细胞寿命的情况, 比如溶血性贫血和缺铁性贫血, 糖尿病的诊断只能使用血糖标准糖尿病诊断的已经建立的血糖标准仍然是有效的这包括空腹血糖和 2 小时血浆血糖另外, 严重高血糖的病人, 比如有典型高血糖正在或者高血糖危象的病人, 当发现任意血浆血糖 200 mg/dl (11.1 mmol/l), 就可以诊断在这些例子中, 医疗保健的专业人员可能也检测糖化血红蛋白实验作为糖尿病严重程度的最初评价的一部分, 糖化血红蛋白 ( 在大多数例子中 ) 会超过糖尿病诊断切点但是, 在快速进展的糖尿病, 如一些儿童的 1 型糖尿病的发展, 尽管是明显的糖尿病, 但是糖化血红蛋白可能升高的不明显正如空腹血糖和 2 小时血浆血糖之间不是 100% 一致的, 糖化血红蛋白和任何血糖实验也不是完全一致的 NHANES 数据分析显示, 假定对未诊断的人做普通筛查, 糖化血红蛋白 6.5% 识别的病人比空腹血糖切点 126 mg/dl (7.0 mmol/l) 识别的病人少三分之一 (cdc website tbd) 但是, 实际上,2 型糖尿病的大部分人对自己的情况是不自觉的因此, 可能糖化血红蛋白在此切点的更低的敏感性会被它更高的实用性弥补, 更方便的实验 ( 糖化血红蛋白 ) 的更广泛的应用实际上会增加诊断的数字进一步的研究需要更好的描述那些血糖水平被两个不同的实验 ( 如空腹血糖和糖化血红蛋白 ), 得到的在相近的时间的近似值, 做不同分类的病人这种不 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 12

13 一致可能是因为测定的可变性, 随时间是改变的, 或因为糖化血红蛋白, 空腹血糖和餐后血糖每一个测定的是不同的生理过程糖化血红蛋白升高, 非糖尿病的空腹血糖情况, 对于已经出现了一定程度的高血糖症状的人, 可能会有更高的餐后血糖水平或糖化比率在相反的情况 ( 高的空腹血糖但糖化血红蛋白低于糖尿病切点 ), 高肝血糖产物或减低的糖化比率可能存在正如大多数的诊断实验一样, 糖尿病诊断的实验结果应该重复来排除实验室错误, 除非诊断有清楚的临床依据, 如病人有典型的高血糖症状或高血糖危象同一个实验重复测定来确诊是更好的, 因为有更高的可能的一致性例如, 如果糖化血红蛋白的值是 7.0%, 重复测定时 6.8%, 糖尿病的诊断就确定了但是, 也有这种情况, 对于同一个病人, 两个不同的实验的结果是不同的 ( 如空腹血糖和糖化血红蛋白 ) 在这种情况, 如果两个不同的实验都是超过诊断阈值的, 糖尿病的诊断可以确定另一方面, 当同一个人做两个不同的实验, 结果不一致, 超过诊断切点的结果应该重复检测, 诊断可以在确诊实验的基础上建立也就是, 如果病人满足糖尿病的糖化血红蛋白标准 ( 两次的结果都是 6.5%), 但是空腹血糖 (<126 mg/dl 或 7.0 mmol/l), 或者反之亦然, 这个人应该考虑有糖尿病无可否认, 在大多数情况, 非糖尿病实验可能在一定范围非常接近诊断阈值因为所有实验都有分析前和分析时的可变性, 也有可能一次实验的结果高于诊断阈值重复时, 第二次的值会低于诊断切点这对于糖化血红蛋白来讲是不太可能的, 对空腹血糖是稍微可能性更大的, 最大有可能的是 2 小时血浆血糖为阻止实验室错误, 这个病人可能有接近诊断阈值边缘的实验结果医疗保健的专业人员可能选择密切的跟踪病人和在 3-6 个月后重复检测决定使用哪个实验来评估特殊病人的糖尿病应该由医疗保健的专业人员判断, 考虑检测单个病人或病人组的可用性和实用性可能比使用哪一个诊断试验更重要的是, 当必要时要做糖尿病检测实验令人沮丧的证据是, 对于这种越来越多的常见病, 或者它经常伴发的心血管风险因素, 很多处于风险的病人没有接受足够的检测和建议当前糖尿病的诊断标准总结在表 3. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 13

14 表 3- 糖尿病的诊断标准 1. 糖化血红蛋白 6.5% 该实验应该使用 NGSP 认证和 DCCT 测定标准化的方法 * 或者 2. 空腹血糖 126 mg/dl (7.0 mmol/l) 空腹要求至少 8 小时未进食 * 或者 3.2 小时血浆血糖 200 mg/dl (11.1 mmol/l), 在 OGTT 实验中该实验应该按照世界卫生组织的描述来进行, 使用的糖负荷量为 75g 无水葡萄糖溶解于水 * 或者 4. 在有典型的高血糖症状或者高血糖危象的病人, 任意血浆血糖 200 mg/dl (11.1 mmol/l) * 在没有明显的高血糖症状时,1-3 的标准应该重复检测来确诊妊娠糖尿病的诊断在这个声明发表的时候, 妊娠妇女的异常糖耐量的标准还是 Carpenter and Coustan (11) 的那些在 1997 年三月举行的 ADA 第四次妊娠糖尿病国际研讨会不仅支持 75-g 2-h OGTT 的诊断用途, 还有 Carpenter/Coustan 诊断标准这些标准总结如下 : 妊娠糖尿病的检测以往的推荐包括在所有的妊娠妇女进行妊娠糖尿病的筛查但是, 有某些因素使低风险的女性在妊娠期发展为糖不耐受, 筛查这些病人可能是不具成本效益的满足所有标准的妊娠妇女不需要进行筛查低风险组包括 : <25 岁体重正常无糖尿病家族史 ( 也就是, 一度相关 ) 无异常糖代谢史无不良产史非糖尿病高流行的种族 / 人种的成员 ( 如西班牙裔美国人, 美洲原住民, 亚裔美国人, 非洲美国人, 太平洋岛居民 ) DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 14

15 妊娠糖尿病的风险评估应该在第一次产前检查时就开始有高风险表现的妇女 ( 明显的肥胖, 妊娠糖尿病病史, 葡萄糖尿, 或糖尿病的明显家族史 ) 应尽可能的进行血糖检测 ( 参见下面 ) 如果在最初的筛查没有发现糖尿病, 应该在妊娠周重新检测普通风险的妇女应该在周进行检测空腹血糖 >126 mg/dl (7.0 mmol/l) 或任意血浆血糖 >200 mg/dl (11.1 mmol/l) 满足糖尿病的诊断阈值没有明确的高血糖, 诊断必须在另一天确诊诊断的确定要排除对任何糖负荷的需求缺乏高血糖程度时, 普通和高风险特点妇女的妊娠糖尿病的评价应该符合两种方法中的一个一步方法没有做血浆或者血清的糖筛查执行诊断的 OGTT 实验一步方法在高风险病人或人群中是具有成本效益的 ( 如一些美洲原住民 ) 两步方法做最初的筛查实验, 口服 50 克葡萄糖后 1 小时检测血浆或血清葡萄糖浓度 ( 糖负荷实验 [GCT]), 后续在超过 GCT 阈值的妇女进行诊断的 OGTT 实验使用两步方法时, 血糖阈值是 >140 mg/dl (7.8 mmol/l), 可以识别出 ~80% 的妊娠糖尿病妇女, 使用 >130 mg/dl (7.2 mmol/l) 可以增加到 90% 使用哪种方法, 诊断都要基于 OGTT 100-g OGTT 的诊断标准是经由 Carpenter and Coustan (11) 修改的, 来源于 O Sullivan and Mahan (12) 的原始工作, 见于表 4 的顶部二者择一, 诊断可以使用 75-g 的糖耐量实验, 血糖的阈值分别列为空腹的,1 小时, 和 2 小时 ( 表 4, 底部 ); 但是, 这个实验不像 100-g OGTT 那样有效表 4 妊娠糖尿病的诊断,100 克或 75 克的糖耐量实验 mg/dl mmol/l 100 克糖耐量空腹小时小时小时克糖耐量空腹小时小时两个或更多的静脉血浆血糖浓度值满足或超过阈值为阳性诊断实验应该在空腹了 8-14 小时后的早晨进行, 至少 3 天的自由饮食 ( 每天 150 克的碳水化合物摄入 ), 不限制体力活动受检者应该保持座位, 全过程不吸烟 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 15

16 高血糖和不利的妊娠结果研究 (13) 结果, 一个大规模的 (~25,000 妊娠妇女 ) 的跨国流行病学研究, 阐述了根据妊娠周的母亲的血糖偏高, 不利的母亲, 胎儿, 和新生儿结果的风险持续升高, 甚至是以往考虑是正常妊娠范围内的妇女对于大多数的并发症, 没有风险阈值这些结果导致了妊娠糖尿病诊断标准的认真重复考虑 IADPSG 推荐所有以往未知有糖尿病的妇女在周做 75-g OGTT 实验该团体阐明了空腹,1 小时, 和 2 小时血浆血糖的诊断切点, 与 HAPO 研究的平均血糖水平相比, 不利结果的比值比至少是这个更新发布的时候,ADA 计划与美国产科组织考虑采纳 IADPSG 诊断标准, 和讨论这种变化的意义这个改变会大幅度提高妊娠糖尿病的流行, 越来越多的证据显示即使治疗轻度妊娠糖尿病也可以降低母亲和孩子的发病率 (14). 感谢美国糖尿病协会感谢下列的自愿者成员, 他们是更新了风险升高的诊断和分类的章节的写作组成员 :Silvio Inzucchi, MD; Richard Bergenstal, MD; Vivian Fonseca, MD; Edward Gregg, PhD; Beth Mayer-Davis, MSPH, PhD, RD; Geralyn Spollett, MSN, CDE, ANP; and Richard Wender, MD. 参考文献 1. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20: Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, Kitzmiller J, Knowler WC, Lebovitz H, Lernmark A, Nathan D, Palmer J, Rizza R, Saudek C, Shaw J, Steffes M, Stern M, Tuomilehto J, Zimmet P, Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus2, the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow- up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26: International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32: Edelman D, Olsen MK, Dudley TK, Harris AC, Oddone EZ. Utility of hemoglobin A1c in predicting diabetes risk. J Gen Intern Med 2004;19: DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 16

17 5. Pradhan AD, Rifai N, Buring JE, Ridker PM. Hemoglobin A1c predicts diabetes but not cardiovascular disease in nondiabetic women. Am J Med 2007;120: Sato KK, Hayashi T, Harita N, Yoneda T, Nakamura Y, Endo G, Kambe H. Combined measurement of fasting plasma glucose and A1C is effective for the prediction of type 2 diabetes: the Kansai Healthcare Study. Diabetes Care 2009;32: Shimazaki T, Kadowaki T, Ohyama Y, Ohe K, Kubota K. Hemoglobin A1c (HbA1c) predicts future drug treatment for diabetes mellitus: a follow-up study using routine clinical data in a Japanese university hospital. Translational Research 2007;149: Geiss LS, Pan L, Cadwell B, Gregg EW, Benjamin SM, Engelgau MM. Changes in incidence of diabetes in U.S. adults, Am J Prev Med 2006;30: Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346: Droumaguet C, Balkau B, Simon D, Caces E, Tichet J, Charles MA, Eschwege E, the DESIR Study Group. Use of HbA1c in predicting progression to diabetes in French men and women: data from an Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) Diabetes Care 2006; 29: CarpenterMW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes.amj Obstet Gynecol 1982;144: O Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964;13: HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, Wapner RJ, Varner MW, Rouse DJ, Thorp JM Jr, Sciscione A, Catalano P, Harper M, Saade DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 17

18 G, Lain KY, Sorokin Y, Peaceman AM, Tolosa JE, Anderson GB, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361: DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 care.diabetesjournals.org 18

untitled

untitled http://www.medicine-on-line.com 预防糖尿病 : 页 1/7 糖尿病的预防作者 : 张志伟医学博士, 加拿大皇家内科学院院士附属单位 : 香港中文大学翻译 : 张舒吉林大学白求恩医学部糖尿病简介糖尿病被称为尿中含糖的疾病血中升高