150 糖尿病天地临床刊 2009 年 4 月第 3 卷第 4 期 Diabetes World, Apr 2009,Vol 3, No.4 在为儿童和青少年糖尿病患者制定血糖控制目标时, 必须考虑到患者血糖不易达标低血糖风险及长期健康等诸多因素, 权衡利弊之后再做决定表 15 列出了不同年龄

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医镫郁
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1 149 专家共识美国糖尿病协会 2009 糖尿病诊疗指南 ( 五 ) 美国糖尿病协会 Ⅶ. 特定群体糖尿病医疗工作 A. 儿童和青少年 1. 1 型糖尿病大约 3/4 的 1 型糖尿病患者 18 岁以前得以明确诊断儿童和青少年糖尿病有许多不同于成年糖尿病的特点, 包括 : 性成熟和身体发育相关的胰岛素敏感性的变化自理能力较差易于发生低血糖和酮症酸中毒 (DKA) 等儿童和青少年糖尿病相关的临床研究资料相对较少, 因此, 关于儿童和青少年糖尿病的医疗建议尚显临床研究证据不足 ; 美国糖尿病协会 (ADA) 在关于儿童和青少年 1 型糖尿病的声明中, 对现有资料和专家观点进行了回顾和总结 a. 控制高血糖建议儿童和青少年 1 型糖尿病设定血糖控制目标时应当考虑到年龄因素, 年龄偏小者可适度放宽血糖控制目标 (E) 控制血糖水平的原则是使血糖水平安全达标, 此外, 还要考虑到儿童糖尿病患者发生低血糖的风险较高大部分年龄 < 6 岁或 7 岁的患者发生低血糖可无明显症状由于儿童生理机制发育不成熟, 对低血糖反应不灵敏, 可能导致严重低血糖及其后遗症年龄 < 5 岁的儿童发生严重低血糖事件以后, 可导致永久性认知功能受损很多研究表明, 儿童和青少年糖尿病蜜月期以后, 血糖水平很少能达到正常水平糖尿病控制与并发症试验 (DCCT) 表明, 青少年糖尿病强化治疗组 A1C 水平高于成人组超过 1%, 也高于 ADA 关于普通人群的推荐标准表 15. 不同年龄儿童和青少年 1 型糖尿病患者血糖和 A1C 目标值不同年龄群 ( 岁 ) 血浆葡萄糖目标范围 (mg/dl) A1C 基本原理学龄前儿童 (0~6) 学龄期儿童 (6~12) 餐前 100~180 90~180 睡前 / 夜间 110~ ~180 <8.5%(>7.5%) <8% 非常容易发生低血糖容易发生低血糖, 青春期前糖尿病并发症发病风险相对较低有发生严重低血糖的风险可能遇到生长发育及心理问题在不过度增加低血糖发生风险的情况下, 尽青少年 (13~19) 90~130 90~150 <7.5% 可能把 A1C 控制在更低水平 (<7.0%) 是合理的制定血糖控制目标时主要考虑的因素 : 目标值的制定应当个体化, 根据具体情况下调目标值是合理的频繁发生低血糖或未察觉低血糖的儿童应当调高目标值餐前血糖值和 A1C 值不一致时, 以及为了评价采用基础 / 餐时胰岛素疗法的疗效, 应当检测餐后血糖值

2 150 糖尿病天地临床刊 2009 年 4 月第 3 卷第 4 期 Diabetes World, Apr 2009,Vol 3, No.4 在为儿童和青少年糖尿病患者制定血糖控制目标时, 必须考虑到患者血糖不易达标低血糖风险及长期健康等诸多因素, 权衡利弊之后再做决定表 15 列出了不同年龄患者血糖和 A1C 的目标值 b. 儿童和青少年 1 型糖尿病慢性并发症的筛查和治疗 i. 肾病建议从 10 岁起, 糖尿病病程超过 5 年的患者应当每年筛查 1 次微量蛋白尿, 采用随机尿样检测白蛋白 / 肌酐比值 (E) 两次以上尿检 ( 不同尿样 ) 尿白蛋白排出量升高, 应当采用 1 种血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 治疗, 尽可能使白蛋白排出量正常化 (E) ii. 高血压建议正常高值 ( 收缩压或舒张压持续性地在相应年龄性别和身高水平的第 90 ~ 95 位点 ) 的治疗包括 : 饮食治疗, 旨在控制体重的运动治疗, 如果有必要的话增加运动量采用生活方式干预 6 ~ 12 个月后, 若血压不达标, 应当开始药物治疗 (E) 高血压 ( 收缩压或舒张压持续性地高于相应年龄性别及身高水平的第 95 百分位点, 或者持续性地 > 130/80mmHg) 一明确诊断即应当开始生活方式干预与药物治疗相结合的治疗方法 (E) 高血压初始治疗药物应当考虑选用 ACEI (E) 血压控制目标为持续性地 < 130/80mmHg, 或低于相应年龄性别和身高水平的第 90 个百分位点 (E) 儿童和青少年高血压及正常高值的诊断需要不同的 3 天检测结果均为阳性才可明确诊断关于相应年龄性别和身高水平正常血压及恰当的检测方法, 可登录 : nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped. pdf < prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf>. iii. 血脂紊乱建议筛查如果有高胆固醇血症家族史或有亲属 55 岁以前发生心血管事件, 年龄 > 2 岁的儿童诊断为糖尿病不久 ( 血糖控制水平稳定以后 ) 即应当检测空腹血脂状况如果无上述家族史, 首次血脂筛查应当选在青春期 ( 10 岁 ) 进行所有在青春期或青春期以后诊断为糖尿病者应当在明确诊断后不久 ( 血糖控制水平稳定以后 ) 检测空腹血脂状况 (E) 儿童和青少年糖尿病患者, 如果出现血脂异常, 建议每年检测血脂 1 次如果低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 水平在可接受的风险范围之内 (< 100mg/dl [2.6mmol/L]), 应当每 5 年复查 1 次血脂状况 (E) 治疗初始治疗应当包括把血糖控制在最佳水平, 以及采取美国心脏协会 (AHA) 的步骤 2 饮食 (Step 2 diet) 医学营养治疗 (MNT) 方法, 限制饮食中饱和脂肪的含量 (E) MNT 和生活方式干预之后,LDL-C > 160 mg/dl(4.1mmol/l) 或 LDL-C > 130mg/dl(3.4mmol/L) 且伴有 1 种或以上心血管疾病 (CVD) 的患者, 年龄超过 10 岁以后, 推荐结合 1 种他汀类药物治疗 (E) 治疗目标是 LDL-C 水平 < 100mg/dl (2.6mmol/L) (E) 儿童 1 型糖尿病患者较早患 CVD 的风险较高虽然, 关于这群患者的饮食干预研究相对较少, 但 AHA 还是把儿童 1 型糖尿病患者归为心血管高风险人群, 建议其中的 LDL-C 偏高者采取生活方式干预与药物治疗相结合的治疗方法

3 151 开始治疗时, 采用 AHA 的步骤 2 饮食, 把饱和脂肪控制在总热量的 7%, 每日胆固醇摄入量限制在 200mg 针对 7 个月大婴儿进行的随机临床试验表明, 这种饮食方式是安全的, 不会影响正常生长发育对于那些通过生活方式干预后胆固醇依然偏高的超过 10 岁的患者, 可考虑采用他汀类药物治疗儿童使用他汀类药物的长期安全性及心血管预后尚不能确定不过, 最近研究表明, 儿童使用他汀类药物短期安全性与成人相同, 且可降低 LDL-C 水平, 改善血管内皮功能, 延缓颈动脉内膜中层厚度增厚速度年龄在 10 岁以下的儿童不能使用他汀类药物, 因此, 这个年龄段的 1 型糖尿病患者一般不建议使用这类药物 iv. 视网膜病变建议年龄 10 岁病程为 3~5 年的糖尿病患者应当接受首次眼科检查 (E) 首次眼科检查以后, 通常建议每年复查一次若有眼科专业医师的建议, 复查频率可适当降低 (E) 视网膜病变常见于青春期开始以后及糖尿病发病 5~10 年以后的患者, 不过, 在青春期前及病程只有 1~2 年的患者中也有报道要由专业医生指导预防和治疗 v. 乳糜泻建议 1 型糖尿病明确诊断以后不久, 就应当通过检测组织谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体及血清 IgA 水平筛查腹腔疾病 (E) 如果出现生长发育迟缓体重减轻或胃肠症状, 应当重复上述检查 (E) 无症状患者应定期进行复查 (E) 自身抗体阳性者应当求助于胃肠病专家 (E) 确诊乳糜泻者应当求助于营养专家, 饮食中不含麸质 (E) 乳糜泻是一种免疫性疾病, 在 1 型糖尿病患者中的发病率为 1% ~ 16%, 而普通人群中该病发病率为 0.3% ~ 1% 该病症状主要包括: 腹泻体重减轻或体重增加生长发育迟缓腹痛慢性疲劳吸收障碍导致的营养不良及其他胃肠问题和不明原因的低血糖或血糖水平不稳定 vi. 甲状腺机能减退症建议所有 1 型糖尿病患者明确诊断时应当检测甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体 (E) 糖尿病病情控制稳定以后, 应当检测促甲状腺激素 (TSH) 水平如果检测结果正常, 应当 1~2 年后进行复查如果 TSH 异常, 应当检测游离 T4 水平 (E) 糖尿病患者最常患的自身免疫性疾病是自身免疫性甲状腺疾病, 该病在 1 型糖尿病患者中的发病率为 17% ~ 30% 甲状腺自身抗体的出现是甲状腺机能异常的预测指标, 常见的是甲状腺机能减退, 而甲状腺机能亢进不太常见症状不明显的甲状腺机能减退症可能与低血糖发生风险升高和患者生长发育迟缓有关甲状腺机能亢进可影响葡萄糖代谢, 导致血糖控制水平不稳定 c. 对治疗的依从性不管治疗方法有多好, 只有患者能很好地贯彻执行才能奏效患者家人的密切配合对于治疗成功起到非常重要的作用医务工作者必须对各种影响治疗的因素进行评估, 并适时调整治疗方案, 才能确保治疗的顺利进行 d. 学校和托儿所的角色由于儿童和青少年大部分时间在托儿所或学校度过, 因此, 托儿所和学校里患者的治疗问题显得非常重要如果想要进一步了解托儿所和学校里糖尿病患者的治疗工作, 请参看 V.III.B 2.2 型糖尿病儿童和青少年 2 型糖尿病发病率呈逐渐升高的趋势, 特别是在一些少数族群中更是如此由

4 152 糖尿病天地临床刊 2009 年 4 月第 3 卷第 4 期 Diabetes World, Apr 2009,Vol 3, No.4 于不少儿童和青少年 2 型糖尿病患者会出现自身抗体和酮症, 因此, 儿童和青少年 1 型和 2 型糖尿病有时难以区分 ; 但是, 在诊断时区分 1 型和 2 型糖尿病是制定治疗教育方案的关键由于 2 型糖尿病患者诊断之初同时伴有高血压血脂紊乱和微量蛋白尿的几率很高, 因此, 应当在诊断之初对这些疾病进行筛查 ADA 共识声明曾对年轻人当中的 2 型糖尿病及其并发症的预防筛查及治疗进行了回顾 B. 产前医疗工作建议糖尿病患者孕前 A1C 水平应当尽可能达标 (< 7%) (B) 打算要孩子的女性, 从青春期开始每次门诊就诊都要例行孕前咨询 (C) 糖尿病女性孕前应当评价糖尿病视网膜病变神经病变肾脏病变及 CVD, 如果有必要的话, 对上述疾病进行治疗 (E) 孕前应当停用一些药物, 这些药物包括 : 他汀类药物 ACEI 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 及大部分口服降糖药 (E) 母亲为 1 型和 2 型糖尿病患者的胎儿先天性畸形的发生率和死亡率很高一些观察性研究提示妊娠 6~8 周高血糖是导致胎儿畸形的重要原因研究表明, 孕前控制血糖水平可以降低胎儿先天性畸形的发生率所有打算要孩子的糖尿病女性, 从青春期开始或从糖尿病明确诊断开始就应当 :1) 理解无计划妊娠和代谢水平控制不佳与胎儿先天性疾病的发病有关,2) 在各项代谢指标控制良好之前, 应当采取有效的避孕措施糖尿病患者孕前和妊娠期间糖尿病医疗工作的目的是 :1) 使患者密切配合糖尿病医疗工作, 2) 在不明显增加低血糖发生率的情况下, 尽可能把 A1C 水平降到最低,3) 在血糖达标以前采取有效地避孕措施,4) 确诊评价并治疗糖尿病长期并发症, 例如 : 视网膜病变肾脏病变神经病变高血压及冠心病 (CHD) 在糖尿病患者常用药物中, 很多药物妊娠期间相对或绝对禁用他汀类药物和 ACEI 属于 X 类 ( 妊娠期间禁用 ) ARB 属于 C 类 ( 妊娠早期不排除用药风险 ) 或 D 类 ( 有妊娠晚期用药导致不良后果的证据 ), 孕前通常应当停药二甲双胍和阿卡波糖属于 B 类 ( 无人类妊娠期间用药导致不良后果的证据 ), 其他口服降糖药属于 C 类因此, 孕前一定要对患者当时正在使用的各种口服降糖药的用药风险进行评估, 权衡利弊之后, 继续用药或停药要想进一步了解糖尿病患者的孕前医疗工作, 请参见 ADA 关于这个问题的技术回顾和立场声明 C. 老年人建议身体功能和认知功能良好预期寿命较长的老年糖尿病患者应当采取与年轻糖尿病患者相同的治疗目标 (E) 其他患者可适当放宽治疗目标, 但是, 所有患者都要避免可导致明显症状和急性并发症的高血糖 (E) 应当在考虑预计受益显现时间和个体特点的情况下, 处理老年糖尿病患者的各种心血管风险所有老年糖尿病伴有高血压的患者都应当治疗高血压调脂治疗和阿司匹林疗法可使那些预期寿命不太短的患者受益 (E) 老年糖尿病患者糖尿病并发症的筛查应当有针对性, 要根据患者自身特点, 特别关注那些可能导致患者身心功能障碍的疾病 (E) 糖尿病是老龄化社会面临的一个重要健康问题, 在 65 岁以上的老年人当中, 糖尿病发病率至少为 20%, 预计这一数值在以后的几十年将快速增长老年糖尿病患者过早死亡残疾及同时患有其他疾病 ( 例如 : 高血压 CHD 及卒中 ) 的

5 153 几率明显高于非糖尿病患者此外, 老年糖尿病患者常伴有用药复杂抑郁认知能功能障碍小便失禁慢性疼痛等医学问题由于老年糖尿病患者临床特征各异, 使得其医疗工作比较复杂有些患者糖尿病病程较长, 并发症较多且比较严重, 另外一些患者病程较短, 并发症较少一些患者比较虚弱, 同时伴有其他慢性疾病及糖尿病相关性共病, 身体或认知功能减退而一些患者共病较少, 身体状况较好因此, 不同患者预期寿命大不相同医务工作者应当结合患者自身特点, 制定个体化的治疗方案关于老年糖尿病患者的长期研究没能证明强化降糖降压及调脂可以使患者获益但是, 应当鼓励预期寿命较长认知功能良好能够很好进行自我管理的患者积极治疗, 采取与年轻患者相同的治疗目标伴有严重并发症预期寿命较短及身体或认知功能受损的患者, 可适当放宽治疗目标这些患者降低微血管并发症风险获得的益处可能不能抵消严重低血糖带来的负面影响不过, 血糖水平控制不良的患者可能会受到脱水高血糖高渗性昏迷等急性并发症的严重冲击虽然控制高血糖对于老年糖尿病患者很重要, 不过, 患者各种并发症的发病率和死亡率的降低很大程度上源于对其他心血管风险因子的控制, 而非仅仅依赖控制高血糖有强有力的证据表明老年糖尿病患者控制高血压的益处虽然调脂治疗和阿司匹林疗法也被证明可使那些预期寿命较长的患者获益, 但相关研究证据较少老年糖尿病患者的用药应当特别谨慎肾功能减退或重度心力衰竭者禁用二甲双胍噻唑烷二酮类药物 (TZDs) 可导致水液潴留, 可加剧或导致心力衰竭因此, 禁用于充血性心力衰竭 (CHF, 纽约心脏协会心功能 Ⅲ 级和 Ⅳ 级 ) 的患者, 伴有轻度 CHF 的患者也应当慎用该类药物磺脲类药物其他胰岛素促分泌剂及胰岛素可导致低血糖使用胰岛素治疗时要求患者及其护理人员能够把握用量且无认知障碍所有药物都要从小剂量开始使用, 并逐渐增加用量, 以达到治疗目标和不出现副作用为限老年糖尿病患者筛查糖尿病并发症应当采用个体化的筛查方法要特别关注那些进展较快和 / 或导致患者严重身体功能障碍 ( 例如 : 视觉和下肢并发症 ) 的疾病 Ⅷ. 特定医疗机构中的糖尿病医疗工作 A. 医院建议所有住院治疗的糖尿病患者都应当建立详细的病例档案 (E) 所有患者都应当监测血糖水平, 供医务人员参考 (E) 血糖控制目标为 : * 接受外科手术的患者, 应当尽可能把血糖控制在 110mg/dl(6.1mmol/L), 通常 < 140mg/ dl(7.8mmol/l) (A) 这些患者可采用静脉输注胰岛素的方法控制血糖, 可以在不提高严重低血糖发生风险的情况下, 使血糖安全达标 (E) * 其他危险情况时的血糖控制目标尚不明确有研究 ( 非全部 ) 表明, 静脉输注胰岛素把血糖水平控制在 < 110 ~ 140mg/dl 可降低相关疾病发病率和死亡率建议这些患者静脉输注胰岛素把血糖安全地控制在 < 140mg/dl (C) * 非危险期患者血糖控制目标尚不明确一些队列研究表明, 把这些患者的空腹血糖水平控制在 < 126mg/dl, 随机血糖控制在 < 180 ~ 200mg/dl 可改善患者预后状况因此在安全的前提下, 把血糖控制为上述范围是合理的大部分患者控制高血糖可首选胰岛素 (E) * 由于担心低血糖发病风险升高, 一些医疗机构不建议刚开始治疗时即确定非常严格的治疗目标随着患者病情好转, 可逐步达到推荐的

6 154 糖尿病天地临床刊 2009 年 4 月第 3 卷第 4 期 Diabetes World, Apr 2009,Vol 3, No.4 治疗目标 (E) 餐时胰岛素的用量应当根据进餐多少和血糖控制水平来调整单独采用传统的胰岛素计算尺 (sliding-scale insulin) 疗法是无益的, 因此不推荐使用该法 (C) 推荐在餐时胰岛素和基础胰岛素基础上, 餐前加用胰岛素, 以纠正餐前高血糖 (E) 所有未知是否患有糖尿病的个体, 如果采用可导致高血糖的疗法 ( 包括 : 使用大剂量糖皮质激素开始肠内或肠外营养使用生长抑素或免疫抑制剂 ), 应当有规律监测血糖以指导可能需要启用的胰岛素治疗 (B) 如果检测到持续性高血糖, 有必要启用基础 / 餐时胰岛素治疗这些人的血糖控制目标与糖尿病患者相同 (E) 每名患者都要做好预防低血糖的准备应当监控院内低血糖 (E) 所有住院的糖尿病患者如果没有既往 2 ~ 3 个月内的 A1C 检测结果, 应当检测 A1C 水平 (E) 要为每名糖尿病患者制定包括生存技能教育及随访等事项在内的糖尿病教育计划 (E) 住院期间出现高血糖但未诊断为糖尿病者, 应当制定合理的随访计划 (E) 住院患者的高血糖主要包括以下 3 类 : 有糖尿病病史者出现的高血糖 : 先前诊断为糖尿病未明确诊断的糖尿病患者出现的高血糖 : 住院期间出现高血糖 ( 空腹血糖 126mg/dl 或随机血糖 200mg/dl), 但未被诊断为糖尿病, 出院后诊断为糖尿病与住院相关的高血糖 : 住院期间出现高血糖 ( 空腹血糖 126mg/dl 或随机血糖 200mg/dl), 出院后血糖恢复正常越来越多的研究证据表明, 住院患者严格控制血糖有助于降低其他疾病发病率及患者死亡率, 还有助于改善患者的健康状况住院患者出现高血糖的原因包括 : 应激有糖尿病病史和 / 或用药所致 1. 住院患者高血糖及预后 a. 普内和普外一些观察性研究提示, 住院患者高血糖与死亡率升高有关外科患者术后第一天, 至少有一次血糖检测结果 >220mg/dl(12.2mmol/L), 发生感染的几率才会显著提高研究表明, 术后新发高血糖者与此前已经患有糖尿病的患者一样, 死亡率显著提高另外, 术后新发高血糖组患者住院时间较长, 高血糖组患者转入监护病房 (ICU) 的几率都高于非高血糖组空腹血糖及入院时血糖 < 126mg/dl (7 mmol/l), 每次随机血糖检测结果均 < 200mg/ dl (11.1mmol/L) 的患者预后较好 b. CVD 及危险期急性心肌梗死组患者血糖控制水平与死亡率显著相关一项荟萃分析表明, 尚未诊断为糖尿病且入院时平均血糖值为 109.8mg/dl (6.1mmol/L) 的患者, 院内死亡率相对风险已经显著升高与已患有糖尿病但入院时血糖相对偏低的患者相比, 那些已患上糖尿病且入院时平均血糖值为 180mg/dl(10mmol/L) 的患者死亡风险有所升高另外一项研究表明, 入院时血糖值与院内死亡和 1 年后死亡风险呈独立的强相关性, 入院时血糖值 < 100.8mg/dl (5.6mmol/L) 者死亡风险明显低于入院时血糖值为 199.8mg/ dl(11mmol/l) 者 c. 心脏手术研究表明, 接受心脏手术的糖尿病患者围手术期血糖达标可降低死亡率和伤口感染风险虽然这些研究都是采用历史对照法且不具有随机化特点, 但是却告诉我们, 围手术期高血糖是糖尿病患者合并感染的独立预测因子, 那些血糖控制在 < 150mg/dl(8.3mmol/L) 的患者死亡率最低 d. 危急情况一项研究纳入了一群因外科手术住进 ICU 且出现高血糖的受试者 ( 这些患者此前患有或没患

7 155 糖尿病 ), 随机分为胰岛素强化治疗组 ( 目标血糖值为 80 ~ 110mg/dl [4.4 ~ 6.1mmol/L]) 和常规治疗组结果表明, 强化组平均血糖水平为 103mg/dl(5.7mmol/L), 且住进 ICU 期间死亡率偏低, 住院期间总体死亡率也偏低住院期间和住进 ICU 期间生存率与住进 ICU 期间的血糖水平呈线性相关, 那些平均血糖水平控制在 < 110mg/ dl(6.1mmol/l) 的受试者, 生存率最高此后, 一项类似研究表明, 强化组死亡率偏低, 但强化组与常规组组间总体死亡率无差异那些治疗超过 3 天的患者死亡率显著降低另外一项研究针对那些患有脓毒血症的患者采用类似治疗方法 ( 目标血糖值 4.4 ~ 6.1mmol), 结果没有发现强化组和常规组死亡率有差异并且强化组低血糖 ( 定义为血糖值 < 40mg/dl [2.2mmol/L]) 及其他严重不良事件的发生率明显偏高早前一项荟萃分析表明, 不同医疗机构中危急患者出现高血糖, 采用胰岛素治疗可短期内降低患者死亡风险然而, 最近一项荟萃分析表明, 强化血糖控制不能降低患者死亡率不过, 强化血糖控制使败血症患者相对死亡风险降低了 26% 这项荟萃分析的作者建议应当对危急患者血糖控制目标进行进一步讨论 2. 住院患者血糖控制目标很多随机对照试验表明,ICU 里的术后患者应当把血糖控制在 < 110mg/dl(6.1mmol/L) 不过, 一些研究表明, 危急患者采用强化治疗, 严重低血糖 ( 血糖值 < 40mg/dl) 的发生率大约是对照组的 3 倍因此, 危急患者把血糖控制在 80 ~ 110mg/dl 是有益的普通外科病房里的患者血糖控制目标如何, 尚无最后结论流行病学和生理学的研究资料表明, 血糖水平越高, 患者预后越差, 但是, 尚不清楚血糖水平仅仅是病情严重程度的标志或者是不良预后的决定因素由于住院患者受到应激营养状况改变及多种治疗相关性因素的影响, 血糖控制水平很难达到门诊患者的水平由于那些空腹血糖水平 < 126mg/dl 且每次血糖检测结果均 < 180 ~ 200mg/dl 的住院患者预后得以改善, 因此, 把血糖安全地控制在上述水平是有道理的 3. 住院患者的治疗选择 a. 口服降糖药尚缺乏关于口服降糖药对住院糖尿病患者预后影响的大型研究住院糖尿病患者使用口服降糖药可能会遇到一些特殊问题由于磺脲类药物半衰期较长且易于引起低血糖, 因此, 住院的糖尿病患者特别是饮食状况比先前差的患者不推荐常规使用这类药物格列奈类药物 ( 瑞格列奈和那格列奈 ) 理论上较磺脲类药物不易引起低血糖, 但是, 由于这类药物用于住院糖尿病患者的研究证据较少, 加上这类药物仅餐时起效 ( 半衰期较短 ), 因此, 不推荐常规使用该药由于住院糖尿病患者 ( 伴有充血性心力衰竭低灌注肾功能衰竭高龄及慢性肺部疾病 ) 使用二甲双胍容易出现酮症酸中毒, 因此, 也不推荐常规使用该药噻唑烷二酮类药物 (TZDs) 起效较慢, 不适合用作初始治疗药物此外,TZDs 可使血容量增加, 因此, 不适合用于有充血性心力衰竭倾向或有充血性心力衰竭病史的患者普兰林肽和艾塞那肽主要降低餐后血糖, 因此, 不能进食的患者或热量摄入较少的患者不适合使用这两种药物目前尚无二肽基肽酶 (DPP- Ⅳ) 抑制剂用于治疗住院糖尿病患者的公开发表的研究资料总之, 每种口服降糖药用于住院糖尿病患者都会受到限制因此, 胰岛素是住院糖尿病患者的首选 b. 胰岛素 i. 胰岛素皮下输注皮下胰岛素注射几乎可用于治疗所有类型的糖尿病胰岛素种类的选择取决于患者的病情特点皮下胰岛素注射应当满足患者基础和餐时以及其他情况下的胰岛素需求传统的胰岛素计算尺 (sliding-scale) 疗法通常采用短效胰岛素该疗法的问题是, 患者入

8 156 糖尿病天地临床刊 2009 年 4 月第 3 卷第 4 期 Diabetes World, Apr 2009,Vol 3, No.4 院时一但确定治疗方案, 很可能整个住院期间都不会调整胰岛素用量和用法, 即使是血糖控制水平较差时也是如此此外, 胰岛素计算尺疗法用于治疗已经出现的高血糖而非预防高血糖这种被动疗法可导致血糖水平控制不稳最近一项研究表明把血糖达标定义为平均血糖值 < 140 mg/dl, 结果表明, 基础 - 餐时胰岛素疗法可使 68% 的 2 型糖尿病患者达标, 而单一胰岛素计算尺疗法仅使 38% 的患者血糖达标不过, 两组间低血糖发生率无差异需要着重指出的是, 该研究受试者体型偏胖, 胰岛素用量较胰岛素敏感性较高的体型偏瘦者或 1 型糖尿病患者偏高 (0.4 ~ 0.5u/ 公斤体重 / 日 ) ii. 胰岛素静滴胰岛素静滴采用的是短效胰岛素速效胰岛素类似物静滴较短效胰岛素并无优势, 这是因为这类胰岛素类似物结构的改变仅提高了胰岛素从皮下进入血液的速度糖尿病患者出现下列情况 : 糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗状态普通外科手术前术中及术后等, 应当持续静滴胰岛素需要注意的是持续胰岛素静滴期间应当每 1 ~ 2 小时检测一次血糖 iii. 胰岛素静滴转为皮下输注胰岛素静滴若转为皮下输注, 应当在停止静滴前注射 1 次胰岛素如果采用短效或速效胰岛素, 应当在停止静滴前 1~2 小时给药如果采用中效或长效胰岛素, 应当在停止静滴前 2~3 小时给药胰岛素皮下输注通常采用短效 / 速效与中效 / 长效胰岛素结合的方法基础胰岛素可在一天当中任何时间给药最近一项研究表明, 停止胰岛素静滴后, 采用先前胰岛素静滴 24 小时胰岛素给药量的 80%, 分成基础和餐时部分进行注射, 可使患者血糖水平成功地控制在 80 ~ 150mg/dl 4. 住院糖尿病患者自我管理意识清楚每日胰岛素需求量相对稳定可成功进行家庭自我管理能够胜任自我胰岛素注射和自我血管监测 (SMBG) 饮食足量可以进行碳水化合物计算能够进行每日多次胰岛素注射或使用胰岛素泵, 并且能够胜任生病期间自我管理的住院成年糖尿病患者可能适合住院期间进行自我管理患者自我管理情况必须在患者病历当中进行记录, 比如要记录胰岛素用量和用法等 5. 预防低血糖住院患者不管是不是糖尿病患者, 营养状况的改变心衰肾脏或肝脏疾病肿瘤感染及脓毒血症等, 均可导致低血糖此外, 糖皮质激素突然减量患者自我报告症状的能力减退饮食量减少呕吐禁食状态胰岛素与进食不匹配葡萄糖静滴速率减慢及鼻饲或肠外营养意外中断等情况也可导致低血糖发生虽然住院患者的低血糖是可以预防的, 但是, 目前医疗机构更多地关注发生低血糖时的应对措施事实上, 分析导致低血糖的因素, 并进行预防也是很重要的 6. 院内医务人员经过专门训练的糖尿病医疗团队有助于缩短糖尿病患者住院时间改善血糖控制水平及改善患者预后这个医疗团队应当具有多学科背景, 谙熟糖尿病医疗工作, 制定行之有效的治疗方案 7. 住院患者糖尿病自我管理教育 (DSME) 对住院糖尿病患者进行 DSME 是一项具有挑战性的工作患者处于病态, 不利于学习一般来讲, 切实可行的是教会患者一些糖尿病生存技能应当对患者和 / 或其家人进行教育, 保证出院后家庭护理的安全性此外, 应当对那些新诊断的糖尿病患者或对胰岛素和 / 或血糖监测还比较陌生患者进行相关教育那些因家庭护理不力导致病情加重而住院的患者, 应当接受相关教育避免住院期间出现类似问题应当在出院之前对患者病情进行评估, 确定是否应当以及制定何种出院后计划 8. 住院患者糖尿病医学营养治疗 (MNT) 当前 ADA 推荐的 MNT 策略是基于治疗目

9 157 标检测指标及药物治疗方案制定的, 具有个体化特征由于院内营养问题是一个复杂的问题, 因此住院糖尿病患者 MNT 需要谙熟糖尿病 MNT 的注册营养师参与注册营养师负责对患者的临床状况饮食及生活习惯等方面的信息进行整合, 据此制定理想的 MNT 方案 9. 床旁血糖监测住院糖尿病患者进行强化治疗时应当频繁且精确地检测血糖, 这与监测其他生命体征同等重要除了实验室检测静脉血糖以外, 还应当配合可快速获得结果的毛细血管血糖监测, 这有助于调整治疗方案对于能进食的糖尿病患者, 一般建议餐前和睡前监测血糖对于不能进食的患者, 建议每 4 ~ 6 小时检测一次血糖, 确定是否应当调整治疗方案正接受持续胰岛素静滴的患者应当每小时检测一次血糖, 待血糖稳定以后, 每 2 小时检测一次 10. 出院计划所有住院糖尿病患者及住院期间新发高血糖者, 都应当在出院时制定随访治疗计划出院计划的制定应当考虑到患者患有何种类型的糖尿病及其严重程度患者同时患有其他何种疾病以及患者本人身体状况及患者本人的意愿应当实现住院治疗到门诊治疗的平稳过渡所有新诊断的糖尿病患者, 在出院之前至少应当接受生存技能教育更多的糖尿病教育可安排在社区进行对于那些高血糖但达不到糖尿病诊断标准出院时血糖恢复正常且不需要治疗者, 应当由家庭医生安排随访检测, 因为这类人中有很多是在出院后被检出糖尿病 B. 学校和托儿所里的糖尿病医疗工作建议应当由有患者父母 / 监护人参加糖尿病医疗团队制定个体化的糖尿病医疗管理计划 (DMMP) (E) 负责糖尿病患者护理工作的学校和托儿所工作人员应当接受糖尿病基本医护工作培训 (E) 学校应配备糖尿病护士还需要配备由少数人组成的糖尿病护理团队应当对这些人进行定期培训 ( 包括检测血糖注射胰岛素和胰高血糖素如何应对低血糖和高血糖等 ) 确保糖尿病护士不在岗的情况下, 能够应对糖尿病护理工作这个医护团队不必有专业医务人员参加 (E) 应当确保患有糖尿病的学生在任何情况下 ( 上课或课外活动期间 ) 能够采取糖尿病相关的应对措施 ( 检测血糖进食和使用药物等 ) (E) 目前, 美国 <20 岁的糖尿病患者共有人, 大部分是学生, 他们需要一个没有敌意的宽松治疗环境虽然美国已经有相关法律保护这部分人群, 但是, 目前他们在学校或托儿所里还是会受到歧视为了保证学校和托儿所里糖尿病患儿的健康成长和学业进步, 采取恰当的治疗治疗措施是非常有必要的应当制定个体化的 DMMP, 确保孩子们得到最好的救治 C. 糖尿病患者露营里的糖尿病医疗工作建议每位营员在参加露营前都应当接受全面的身体检查 (E) 随营医务人员应当由谙熟 1 型和 2 型糖尿病医疗工作的医生带队, 具体组成人员还包括 : 护士 ( 糖尿病教育专家和糖尿病临床护理专家 ) 和熟悉糖尿病 MNT 的注册营养师 (E) 所有露营工作人员, 包括 : 医生护士营养师及志愿者, 都应当确保适合与儿童相处 (E) 目前, 糖尿病患者露营活动在包括美国在内的世界很多地区逐渐流行起来糖尿病患者露营的初衷是, 在保证患者安全的前提下, 达到患者彼此间

10 158 糖尿病天地临床刊 2009 年 4 月第 3 卷第 4 期 Diabetes World, Apr 2009,Vol 3, No.4 交流经验和学习糖尿病护理知识的目标因此, 露营工作人员必须为患者提供一个安全的交流平台每位糖尿病营员在参加露营之前都应当接受全面的身体检查, 医生应当对患者的既往病史免疫接种及糖尿病治疗史进行详细评估应当记录每名患者此前使用的胰岛素类型用量和用法采用持续皮下胰岛素输注 (CSII) 疗法治疗的患者应当记录基础胰岛素用量由于营员运动量通常高于往常, 因此, 露营期间需要调低胰岛素用量由于露营时间一般比较短, 饮食和运动与往常不同因此, 露营期间糖尿病治疗的目的应调整为避免血糖水平走向两个极端, 而非严格地把血糖控制最佳水平露营期间, 应当每天记录每名营员的血糖变化情况及胰岛素用量应当在餐前睡前及长时间和剧烈运动前后检测血糖如果患者曾发生过低血糖, 应当在夜间监测一次血糖如果露营期间营员的治疗方案需要大的调整, 应当与患者本人及其家属和患者的固定医生进行讨论营队应当与营地附近一家正规医疗机构建立联系, 确保紧急情况下, 营队医务人员能够向该医疗机构求助 ADA 要求营队医务人员要由一名谙熟 1 型和 2 型糖尿病治疗工作的医生带队营队护士应当由一名糖尿病教育专家和一名糖尿病临床护理专家来充任所有露营工作人员包括医生护士营养师和志愿者都应当确保适合与儿童相处 D. 惩教机构里的糖尿病医疗工作建议惩教工作者应当学会如何应对接受惩教的糖尿病患者发生低血糖和高血糖及其他危急情况 (E) 需要接受惩教的糖尿病患者在进入惩教机构以前应当由专业医疗人员进行全面的病史回顾和身体检查采用胰岛素治疗的患者应当在进入惩教机构以后 1~2 小时接受一次毛细血管血糖检测惩教工作者应当能够及时发现那些因漏掉胰岛素给药而具有发生糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 高风险的 1 型糖尿病患者 (E) 进入惩教机构以后, 患者原有的药物治疗和 MNT 方案应当继续实施 (E) 惩教机构的政策应当保障患者的能够接受正常的治疗惩教工作者应当根据医生的要求及时提供患者的毛细血管血糖监测结果 (E) 患者更换惩戒机构时, 病例资料也要随之转移, 患者治疗工作不应中断 (E) 惩戒机构应当为患者服刑期满后的治疗交接工作提前做好计划, 保证治疗的连贯性, 为患者进入社区糖尿病医疗机构提供便利 (E) E. 紧急或突发情况下的糖尿病医疗工作建议糖尿病患者应当配备一个救急工具箱, 内含糖尿病自我管理药品和器械 (E) 该工具箱至少每年检查和补给 2 次 (E) 糖尿病救急工具箱应当由防水和绝缘材料制成, 内含重要的糖尿病自我管理药品和器械, 其中包括 : 血糖检测试纸外科用刀片血糖仪储藏胰岛素的冰袋注射器葡萄糖果冻 ( 应对低血糖 ) 外用抗生素药膏胰高血糖素救急制剂盒病例记录复印件 ( 特别是近期实验室检查结果 ) 该工具箱应当至少每年检查和补给 2 次 IX. 糖尿病与就业建议确定一名糖尿病患者适合做哪些工作, 需要专业人员对患者本人进行评估 (E) 应当对患者的血糖监测结果严重低血糖病史未察觉的低血糖症及糖尿病相关并发症进行评估但不应当根据尿糖检测或 A1C/ 估计平均血糖值 (eag) 检测等反映总体血糖控制水

11 159 平的检测项目, 确定患者适合的工作项目 (E) 每个糖尿病患者, 不管是否采用胰岛素治疗, 只要符合某项工作的就业条件, 都不应当受到歧视雇主提出的关于患者是否能够安全和高效率地做某项工作的问题, 如果提出的问题是合理的, 应当由专业医生对患者进行评估后, 给予答复仅仅因为应聘某项工作者是糖尿病患者或使用胰岛素治疗, 就限制录用, 不合医学和法律的精神, 这无视了糖尿病医疗工作取得的进步, 因为药物的使用和血糖监测等医疗操作越来越快捷大部分情况下, 没有理由认为, 糖尿病患者会增加工作的危险性一些职位要求职工对突发情况的辨别能力, 因此, 应当由专业人员进行评估, 评估患者严重低血糖的发生情况等, 确定患者是否适合该职位高血糖一般不会妨碍患者的正常工作, 除非已经并发长期严重并发症雇主为糖尿病患者提供的大部分工作和生活便利措施几乎不增加开支为患者提供检测血糖注射胰岛素或饮食和饮水以及弹性工作表或糖尿病并发症相关便利是可行的想要了解糖尿病患者就业相关问题的更多资料, 可参见 ADA 关于糖尿病与就业方面的立场声明 X. 糖尿病医疗自我管理教育及相关耗材费用的第三方支付问题建议糖尿病患者和医务人员有权使用所有允许范围内的降糖药物器械及耗材 (E) 医疗保险及其他支付项目应当覆盖 MNT 和 DSME 费用 (E) 为了把血糖控制在理想水平, 前提是患者必须看得起病有助于改善血糖控制水平和减低并发症风险的治疗也有助于减少总体治疗费用所有药物和耗材, 例如 : 注射器试纸和血糖仪及其他相关糖尿病日常医疗费用必须由第三方支付通过授权竞标等方式确定糖尿病药物器械及耗材供应商可使患者本人和费用支付方获益但是, 所有这些都只能在不降低医疗质量的前提下再行实施 XI. 改善糖尿病医疗工作的策略大部分医疗机构没能很好地贯彻执行糖尿病医疗标准一项近期报告显示, 仅有 37% 已诊断的糖尿病患者 A1C 水平达到 < 7%, 仅有 36% 血压达到 < 130/80mmHg, 仅有 48% 总胆固醇达到 < 200mg/dl 最令人痛心的是, 仅有 7.3% 的患者达到上述 3 个标准近年来, 大大小小的卫生保健组织, 从美国退伍军人管理局 (The U.S. Veterans Administration) 到私人机构都在探索改善糖尿病医疗工作的策略文献中报道的成功策略主要包括以下 : 通过正式或非正式教育计划, 对糖尿病医疗专业人员进行医疗标准方面的教育对患者进行 DSME, 增进患者对治疗标准的认识, 提高患者对医疗工作的依从性在医务人员的参与下, 把治疗指南融入患者生活的方方面面, 例如 : 在患者钱夹里装入印有指南内容的卡片为患者及医护人员配备自动提醒装置, 及时发现那些治疗不达标者不断分析完善医务工作的质量开辟专门时间, 安排医患交流改善糖尿病医疗工作的现状, 需要具有多学科背景的医疗团队的通力合作, 也需要患者本人及其家庭的积极配合, 更需要全社会的共同努力 ( 李力华编译 )

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