2 胰 岛 素 的 分 类 目 前 胰 岛 素 制 剂 的 研 制 开 发 进 展 迅 速, 种 类 繁 多 根 据 胰 岛 素 来 源 和 作 用 特 点 进 行 分 类, 并 简 单 介 绍 各 类 胰 岛 素 特 点 2.1 不 同 来 源 和 化 学 结 构 的 胰 岛 素 根 据 来 源

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1 药 学 与 临 床 研 究 Pharmaceutical and Clinical Research 继 续 教 育 计 成, 葛 卫 红 * 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 药 学 部, 南 京 摘 要 胰 岛 素 是 调 节 人 体 血 糖 浓 度 的 重 要 激 素, 补 充 外 源 性 胰 岛 素 是 治 疗 糖 尿 病 的 重 要 手 段 目 前 临 床 上 使 用 的 胰 岛 素 种 类 繁 多, 选 择 合 适 的 胰 岛 素 品 种 是 决 定 糖 尿 病 治 疗 成 败 的 关 键 临 床 药 师 作 为 医 疗 团 队 的 一 员, 掌 握 胰 岛 素 的 特 点 并 开 展 相 对 应 的 药 学 服 务, 对 提 高 患 者 生 活 质 量 具 有 重 要 意 义 关 键 词 胰 岛 素 ; 血 糖 浓 度 ; 药 学 服 务 中 图 分 类 号 R969.3 文 献 标 志 码 A 文 章 编 号 (2015) 糖 尿 病 是 一 组 由 胰 岛 素 分 泌 缺 陷 和 / 或 胰 岛 素 作 用 障 碍 导 致 的 以 高 血 糖 为 特 征 的 代 谢 性 疾 病 持 续 高 血 糖 与 长 期 代 谢 紊 乱 等 可 导 致 全 身 组 织 器 官, 特 别 是 眼 肾 心 血 管 及 神 经 系 统 的 损 害 及 其 功 能 障 碍 和 衰 竭 严 重 者 可 引 起 失 水 电 解 质 紊 乱 和 酸 碱 平 衡 失 调 等 急 性 并 发 症 酮 症 酸 中 毒 和 高 渗 昏 迷 目 前, 我 国 采 用 WHO 的 糖 尿 病 病 因 学 分 型 体 系 将 糖 尿 病 分 为 4 大 类, 即 1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 妊 娠 糖 [1] 尿 病 和 特 殊 类 型 糖 尿 病 随 着 对 糖 尿 病 病 理 生 理 和 发 病 机 制 认 识 的 深 入, 胰 岛 素 在 糖 尿 病 的 治 疗 中 表 现 出 无 可 替 代 的 作 用 和 地 位 ; 但 与 口 服 药 治 疗 相 比, 胰 岛 素 治 疗 涉 及 更 多 的 环 节, 如 药 物 选 择 治 疗 方 案 自 我 血 糖 监 测 根 据 血 糖 监 测 结 果 所 采 取 的 行 动 等 临 床 药 师 身 处 糖 尿 病 治 疗 的 第 一 线, 不 仅 可 以 进 行 糖 尿 病 知 识 教 育, 参 与 医 疗 团 队 制 订 个 体 化 治 疗 方 案, 还 能 给 患 者 用 药 指 导, 如 用 药 评 价 用 药 咨 询 用 药 支 持 等, 对 强 化 患 者 的 用 药 依 从 性, 预 防 和 延 缓 其 并 发 症 的 发 生, 提 高 患 者 生 活 质 量 有 着 重 大 意 义 本 文 总 结 糖 尿 病 诊 断 及 胰 岛 素 治 疗 的 最 新 标 准, 为 临 床 药 师 开 展 对 糖 尿 病 患 者 服 务 提 供 依 据 和 参 考 1 胰 岛 素 的 适 应 症 糖 尿 病 的 临 床 诊 断 应 依 据 静 脉 抽 血 检 查 出 的 血 糖 作 者 简 介 计 成, 男, 硕 士, 主 管 药 师 getcct@sina.com * 通 讯 作 者 葛 卫 红, 女, 主 任 药 师 @sina.com 收 稿 日 期 修 回 日 期 浓 度 [2-3], 我 国 采 用 1999 年 WHO 对 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 [4] ( 见 表 1) 表 1 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 诊 断 标 准 a 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 水 平 / mmol L -1 (1) 典 型 糖 尿 病 症 状 ( 多 饮 多 尿 多 食 体 重 下 降 ) 加 上 随 机 血 糖 检 测 (2) 空 腹 血 糖 检 测 b (3) 葡 萄 糖 负 荷 后 2 h 血 糖 检 测 11.1 无 糖 尿 病 症 状 者, 需 改 日 重 复 检 查 注 :a 符 合 上 述 标 准 之 一 的 患 者, 再 另 一 天 重 复 上 述 检 查, 若 仍 符 合 三 条 标 准 之 一 者, 即 诊 断 为 糖 尿 病 ; b 空 腹 状 态 指 至 少 8 h 没 有 进 食 热 量 ; 随 机 血 糖 指 不 考 虑 上 次 用 餐 时 间, 一 天 中 任 意 时 间 的 血 糖 胰 岛 素 作 为 一 种 特 殊 的 药 物, 可 消 除 高 血 糖 毒 性 对 胰 岛 功 能 的 抑 制 作 用, 使 残 存 的 胰 岛 功 能 得 到 保 护 甚 至 部 分 恢 复, 在 糖 尿 病 治 疗 中 起 着 举 足 轻 重 的 作 用 但 并 不 是 所 有 糖 尿 病 患 者 都 必 须 使 用 胰 岛 素 治 疗 必 须 使 用 胰 岛 素 的 人 群 有 :(1)1 型 糖 尿 病 患 者 ;(2) 非 酮 症 高 渗 性 昏 迷 乳 酸 酸 中 毒 酮 症 酸 中 毒 或 反 复 出 现 酮 症 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ;(3) 合 并 严 重 感 染 创 伤 大 手 术 急 性 心 肌 梗 死 及 脑 血 管 意 外 等 应 激 状 态 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ;(4) 肝 肾 功 能 不 全 及 妊 娠 糖 尿 病 患 者 ;(5) 消 瘦 或 有 慢 性 并 发 症 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ;(6) 同 时 使 用 糖 皮 质 激 素 的 患 者 [5-6] 此 外, 对 于 口 服 降 糖 药 物 效 果 不 佳 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 胰 岛 素 治 疗 可 能 是 最 主 要 的 甚 至 是 必 [7] 需 的 控 制 血 糖 措 施 继 续 教 育 编 号 : J 发 布 日 期 : 截 止 日 期 : 学 分 :1 分 (3 学 时 ) 资 质 证 明 : 药 学 与 临 床 研 究 是 经 江 苏 省 卫 生 厅 下 属 江 苏 省 继 续 医 学 教 育 委 员 会 认 证 通 过 的 继 续 教 育 服 务 提 供 机 构 活 动 方 式 : 将 问 题 页 剪 下 后 答 题, 复 印 无 效 ( 累 计 5 期 答 题 页 一 并 寄 回 编 辑 部, 可 授 予 Ⅱ 类 学 分 证 书 5 分 ) 利 益 关 系 声 明 依 照 江 苏 省 药 学 会 和 药 学 与 临 床 研 究 继 续 教 育 委 员 会 的 商 业 支 持 标 准, 任 何 参 与 学 术 教 育 或 公 益 活 动 的 内 容 提 供 者 都 应 披 露 与 其 相 关 商 业 支 持 的 财 务 关 系 本 活 动 内 容 提 供 者 个 人 或 其 亲 属 在 过 去 12 个 月 与 商 业 支 持 无 任 何 利 益 关 系 427

2 2 胰 岛 素 的 分 类 目 前 胰 岛 素 制 剂 的 研 制 开 发 进 展 迅 速, 种 类 繁 多 根 据 胰 岛 素 来 源 和 作 用 特 点 进 行 分 类, 并 简 单 介 绍 各 类 胰 岛 素 特 点 2.1 不 同 来 源 和 化 学 结 构 的 胰 岛 素 根 据 来 源 和 化 学 结 构 不 同, 胰 岛 素 可 分 为 动 物 胰 岛 素 人 胰 岛 素 和 胰 岛 素 类 似 物 动 物 胰 岛 素 是 从 动 物 胰 腺 组 织 中 提 取 并 纯 化 得 到 的, 主 要 有 猪 胰 岛 素 牛 胰 岛 素 和 猪 牛 混 合 胰 岛 素 ; 人 胰 岛 素 是 借 助 基 因 工 程 技 术 合 成 的, 主 要 有 生 物 合 成 人 胰 岛 素 ( 诺 和 灵 R) 重 组 人 胰 岛 素 ( 优 泌 林 R); 人 胰 岛 素 类 似 物 是 通 过 基 因 工 程 技 术 改 变 人 胰 岛 素 的 某 些 结 构, 使 胰 岛 素 的 作 用 时 间 发 生 改 变 而 成 的, 常 用 的 有 门 冬 胰 岛 素 ( 诺 和 锐 ) 赖 脯 胰 岛 素 ( 优 泌 乐 ) 甘 精 胰 岛 素 ( 来 得 适 ) 和 地 特 胰 岛 素 ( 诺 和 平 ) 临 床 试 验 证 明, 胰 岛 素 类 似 物 与 人 胰 岛 素 相 比 控 制 血 糖 的 能 力 相 似, 但 在 模 拟 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 和 减 少 [8-9] 低 血 糖 发 生 风 险 方 面 胰 岛 素 类 似 物 优 于 人 胰 岛 素 2.2 胰 岛 素 的 作 用 时 间 差 异 根 据 作 用 特 点 的 差 异, 胰 岛 素 又 可 分 为 超 短 效 胰 岛 素 常 规 ( 短 效 ) 胰 岛 素 中 效 胰 岛 素 长 效 胰 岛 素 和 预 混 胰 岛 素 ( 见 表 2) 表 2 常 用 胰 岛 素 及 其 作 用 特 点 品 种 药 品 名 称 药 物 来 源 作 用 时 间 注 意 事 项 超 短 效 胰 岛 素 门 冬 胰 岛 素 注 射 液 人 胰 岛 素 B 链 28 位 脯 氨 酸 由 天 门 冬 氨 酸 代 替 起 效 :10 ~20 min; 持 续 :3~5 h 赖 脯 胰 岛 素 注 射 液 人 胰 岛 素 B 链 位 的 脯 氨 酸 赖 氨 酸 互 换 制 成 起 效 :15 min; 持 续 :2~5 h 短 效 胰 岛 素 生 物 合 成 人 胰 岛 素 酵 母 生 产 : 生 物 合 成 人 胰 岛 素 起 效 :30 min 之 内 ; 持 续 :7~8 h 预 混 胰 岛 素 门 冬 胰 岛 素 30 注 射 液 30% 门 冬 胰 岛 素 ( 速 效 ) 和 70% 精 蛋 白 门 冬 胰 岛 素 ( 中 效 ) 混 悬 中 效 胰 岛 素 门 冬 胰 岛 素 530 注 射 液 精 蛋 白 锌 重 组 赖 脯 胰 岛 素 混 合 注 射 液 (25) 精 蛋 白 锌 重 组 赖 脯 胰 岛 素 混 合 注 射 液 (50) 精 蛋 白 生 物 合 成 人 胰 岛 素 注 射 液 ( 预 混 30R) 精 蛋 白 生 物 合 成 人 胰 岛 素 注 射 液 ( 预 混 50R) 精 蛋 白 生 物 合 成 人 胰 岛 素 注 射 液 50% 门 冬 胰 岛 素 ( 速 效 ) 和 50% 精 蛋 白 门 冬 胰 岛 素 ( 中 效 ) 混 悬 赖 脯 胰 岛 素 : 人 胰 岛 素 B 链 位 的 脯 氨 酸 赖 氨 酸 互 换 制 成 ; 本 品 由 25% 赖 脯 胰 岛 素 ( 速 效 ) 和 75% 精 蛋 白 锌 赖 脯 胰 岛 素 ( 中 效 ) 混 悬 赖 脯 胰 岛 素 : 人 胰 岛 素 B 链 位 的 脯 氨 酸 赖 氨 酸 互 换 制 成 ; 本 品 由 50% 赖 脯 胰 岛 素 ( 速 效 ) 和 50% 精 蛋 白 锌 赖 脯 胰 岛 素 ( 中 效 ) 混 悬 30% 可 溶 性 中 性 胰 岛 素 ( 短 效 ) 和 70% 低 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 ( 中 效 ) 混 悬 50% 可 溶 性 中 性 胰 岛 素 ( 短 效 ) 和 50% 低 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 ( 中 效 ) 混 悬 酵 母 生 产 : 生 物 合 成 人 胰 岛 素, 加 入 鱼 精 蛋 白 氯 化 锌 制 得 混 悬 液 长 效 胰 岛 素 甘 精 胰 岛 素 注 射 液 人 胰 岛 素 B 链 末 端 增 加 2 个 精 氨 酸,A 链 末 端 21 位 天 冬 酰 胺 替 换 成 甘 氨 酸 地 特 胰 岛 素 注 射 液 去 除 人 胰 岛 素 30 位 的 氨 基 酸, 在 B 链 29 位 点 连 接 14-C 脂 肪 酸 链 而 形 成 起 效 :10~20 min 起 效 :10~20 min 起 效 :15 min 起 效 :15 min 起 效 :30 min 之 内 起 效 :30 min 之 内 起 效 :1.5 h; 持 续 :24 h 持 续 :24 h 持 续 :24 h 误 餐 或 进 行 无 计 划 高 强 度 的 体 力 活 动, 可 导 致 低 血 糖 症 12 岁 以 下 儿 童 慎 用 18 岁 以 下 儿 童 孕 妇 慎 用, 禁 用 于 胰 岛 素 泵 18 岁 以 下 儿 童 孕 妇 慎 用, 禁 用 于 胰 岛 素 泵 12 岁 以 下 儿 童 慎 用, 禁 用 于 胰 岛 素 泵 12 岁 以 下 儿 童 慎 用, 禁 用 于 胰 岛 素 泵 孕 妇 儿 童 慎 用, 禁 用 于 胰 岛 素 泵 6 岁 以 下 儿 童 慎 用, 禁 用 于 胰 岛 素 泵 超 短 效 胰 岛 素 又 叫 速 效 胰 岛 素 类 似 物, 包 括 门 冬 胰 岛 素 ( 诺 和 锐 ) 赖 脯 胰 岛 素 ( 优 泌 乐 ), 皮 下 注 射 起 效 时 间 10~20 min, 最 大 作 用 时 间 为 注 射 后 1~3 h, 作 用 持 续 3~5 h 和 普 通 胰 岛 素 相 比, 它 更 符 合 胰 岛 素 的 生 理 分 泌 模 式, 餐 前 注 射 吸 收 迅 速, 达 峰 时 间 短, 能 更 有 效 [10] 地 控 制 餐 后 血 糖, 适 用 于 餐 时 胰 岛 素 治 疗 值 得 注 意 的 是 超 短 效 胰 岛 素 用 药 10 min 内 必 须 进 食 碳 水 化 合 物, 否 则 会 发 生 低 血 糖 短 效 胰 岛 素 包 括 动 物 来 源 的 普 通 胰 岛 素 和 重 组 人 胰 岛 素 ( 诺 和 灵 R 优 泌 林 R), 是 唯 一 可 以 静 脉 注 射 的 胰 岛 素 皮 下 注 射 30 min 起 效,2~4 h 达 峰, 作 用 持 续 6~8 h 短 效 胰 岛 素 一 般 在 餐 前 30 min 皮 下 注 射, 用 于 控 制 餐 后 血 糖 ; 但 由 于 在 皮 下 存 在 一 个 吸 收 过 程, 不 如 超 短 效 胰 岛 素 峰 型 尖 锐, 与 人 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 模 式 有 一 定 的 差 异, 进 餐 时 间 提 前 易 导 致 血 糖 控 制 不 佳, 若 延 后 则 易 发 生 低 血 糖 中 效 胰 岛 素 又 称 低 精 蛋 白 锌 胰 岛 素, 是 将 胰 岛 素 混 合 到 锌 和 鱼 精 蛋 白 磷 酸 盐 缓 冲 液 中 得 到 的 一 种 胰 岛 素, 包 括 动 物 来 源 的 低 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 和 重 组 人 胰 岛 素 ( 诺 和 灵 N 优 泌 林 N) 中 效 胰 岛 素 皮 下 注 射 后 缓 慢 吸 收, 平 均 1.5 h 起 效,4~12 h 达 峰, 作 用 持 续 时 间 18~24 [11] h, 致 低 血 糖 的 风 险 较 短 效 胰 岛 素 小 中 效 胰 岛 素 常 适 用 于 基 础 胰 岛 素 治 疗, 以 控 制 夜 间 和 清 晨 空 腹 血 糖 长 效 胰 岛 素 又 叫 长 效 胰 岛 素 类 似 物, 包 括 甘 精 胰 428

3 药 学 与 临 床 研 究 Pharmaceutical and Clinical Research 继 续 教 育 岛 素 ( 来 得 适 ) 和 地 特 胰 岛 素 ( 诺 和 平 ) 皮 下 注 射 后 可 24 h 保 持 相 对 恒 定 浓 度, 无 明 显 峰 值 出 现 一 般 在 睡 前 或 早 餐 前 注 射, 起 效 时 间 为 1.5 h, 作 用 可 平 稳 保 持 24 h 左 右, 更 适 合 于 基 础 胰 岛 素 治 疗, 不 易 发 生 夜 间 低 血 [10] 糖, 体 重 增 加 的 不 良 反 应 亦 较 少 预 混 胰 岛 素 指 含 有 超 短 效 ( 或 短 效 ) 和 中 效 胰 岛 素 的 混 合 物, 目 前 临 床 上 常 用 的 剂 型 有 25% 超 短 效 +75% 中 效 ( 优 泌 乐 25) 30% 超 短 效 +70% 中 效 ( 诺 和 锐 30) 50% 超 短 效 +50% 中 效 ( 优 泌 乐 50) 30% 短 效 +70% 中 效 ( 诺 和 灵 30R) 以 及 50% 短 效 +50% 中 效 ( 诺 和 灵 50R) 预 混 胰 岛 素 仅 能 皮 下 注 射, 制 剂 中 的 短 效 成 分 起 效 迅 速, 可 以 较 好 地 控 制 餐 后 血 糖, 中 效 成 分 缓 慢 持 续 吸 收 [12], 主 要 起 替 代 基 础 胰 岛 素 分 泌 作 用, 其 缺 点 是 预 混 方 案 固 定, 难 以 满 足 特 殊 的 混 合 要 求 3 方 案 的 选 择 正 常 人 胰 岛 素 的 生 理 性 分 泌 可 分 为 基 础 胰 岛 素 分 泌 和 餐 时 胰 岛 素 分 泌 基 础 胰 岛 素 分 泌 占 全 部 胰 岛 素 分 泌 的 40%~50%, 其 主 要 的 生 理 作 用 是 调 节 肝 脏 的 葡 萄 糖 输 出 速 度 以 达 到 与 大 脑 及 其 他 器 官 对 葡 萄 糖 需 要 [13] 间 的 平 衡 餐 时 胰 岛 素 的 主 要 生 理 作 用 为 抑 制 肝 脏 葡 萄 糖 的 输 出 和 促 进 进 餐 时 吸 收 的 葡 萄 糖 的 利 用 和 储 存 胰 岛 素 是 治 疗 糖 尿 病 的 特 效 药, 几 乎 糖 尿 病 患 者 均 有 可 能 使 用 胰 岛 素 临 床 药 师 首 先 应 掌 握 胰 岛 素 治 疗 的 适 应 症, 然 后 视 病 情 变 化, 制 定 具 体 治 疗 方 案 胰 岛 素 的 常 规 治 疗 方 案 见 图 1 图 1 胰 岛 素 常 规 治 疗 路 径 3.1 初 始 治 疗 方 案 一 般 来 说,1 型 糖 尿 病 患 者 在 发 病 时 就 需 要 胰 岛 素 治 疗, 而 且 需 终 身 胰 岛 素 替 代 治 疗 ;2 型 糖 尿 病 患 者 在 生 活 方 式 和 较 大 剂 量 多 种 降 糖 药 联 合 治 疗 的 基 础 上, HbA1c 仍 大 于 7.0%, 就 可 以 考 虑 启 动 胰 岛 素 治 疗 ; 此 外, 对 新 发 病 且 与 1 型 糖 尿 病 鉴 别 困 难 的 消 瘦 的 糖 尿 病 患 者, 可 根 据 患 者 的 具 体 情 况, 可 选 用 基 础 胰 岛 素 或 [1] 预 混 胰 岛 素 作 初 始 胰 岛 素 治 疗 集 思 广 益 解 决 糖 尿 病 治 疗 中 的 常 见 问 题 案 例 1 患 者 男 性,59 岁, 诊 断 为 2 型 糖 尿 病, 服 用 格 列 美 脲 + 盐 酸 二 甲 双 胍 控 制 血 糖 仍 偏 高, 每 晚 睡 前 加 用 甘 精 胰 岛 素, 空 腹 血 糖 控 制 较 好, 餐 后 血 糖 与 糖 化 血 红 蛋 白 仍 偏 高, 下 一 步 应 采 取 何 种 治 疗 措 施? 分 析 : 患 者 已 使 用 两 种 口 服 降 糖 药 联 合 用 药, 血 糖 控 制 不 好 后 加 用 基 础 胰 岛 素, 空 腹 血 糖 控 制 佳, 此 时 可 加 用 速 效 胰 岛 素 类 似 物, 如 门 冬 胰 岛 素 或 预 混 胰 岛 素, 如 门 冬 胰 岛 素 30 等 在 餐 前 进 行 皮 下 注 射 控 制 血 糖 基 础 胰 岛 素 包 括 中 效 人 胰 岛 素 和 长 效 胰 岛 素 类 似 物 当 仅 使 用 基 础 胰 岛 素 治 疗 时, 可 继 续 口 服 降 糖 药 治 疗 基 础 胰 岛 素 起 始 剂 量 为 0.2 U kg -1 d -1, 可 根 据 患 者 空 腹 血 糖 水 平 调 整 用 量, 通 常 每 3~5 天 调 整 1 次, 每 次 [14] 调 整 1~4 U 直 至 空 腹 血 糖 达 标 如 3 个 月 后 空 腹 血 糖 控 制 理 想 但 HbA1c 不 达 标, 应 考 虑 调 整 胰 岛 素 治 疗 方 案 预 混 胰 岛 素 包 括 预 混 人 胰 岛 素 和 预 混 胰 岛 素 类 似 物 根 据 患 者 的 血 糖 水 平, 可 选 择 每 日 1~2 次 的 注 射 方 案 每 日 1 次 预 混 胰 岛 素 : 初 始 的 胰 岛 素 剂 量 一 般 为 0.2 U kg -1 d -1, 晚 餐 前 注 射 根 据 患 者 空 腹 血 糖 水 平 调 整 胰 岛 素 用 量, 通 常 每 3~5 天 调 整 1 次, 根 据 血 糖 的 水 平 每 次 调 整 1~4 U 直 至 空 腹 血 糖 达 标 每 日 2 次 预 混 胰 岛 素 : 初 始 的 胰 岛 素 剂 量 一 般 为 0.2~0.4 U kg -1 d -1, 按 1:1 的 比 例 分 配 到 早 餐 前 和 晚 餐 前 根 据 空 腹 血 糖 和 晚 餐 前 血 糖 分 别 调 整 早 餐 前 和 晚 餐 前 的 胰 岛 素 用 量, 每 3~5 天 调 整 1 次, 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 的 剂 量 为 1~4 [14-15] U, 直 到 血 糖 达 标 使 用 每 日 2 次 注 射 方 案 时, 应 停 用 胰 岛 素 促 泌 剂 3.2 强 化 治 疗 方 案 在 上 述 胰 岛 素 初 始 治 疗 的 基 础 上, 经 过 充 分 的 剂 量 调 整, 如 患 者 的 血 糖 水 平 仍 未 达 标 或 出 现 反 复 的 低 血 糖, 须 进 一 步 优 化 治 疗 方 案 可 以 采 用 餐 时 + 基 础 胰 岛 素 或 每 日 3 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 进 行 胰 岛 素 强 化 治 [14] 疗 一 般 来 说, 可 根 据 糖 尿 病 类 型 设 定 初 始 的 胰 岛 素 剂 量 如 1 型 糖 尿 病 患 者 一 日 总 量 (U)= 体 重 (kg) (0.4~ 0.5);2 型 糖 尿 病 患 者 一 日 总 量 (U)= 体 重 (kg) (0.5~ 0.8) 在 使 用 过 程 中 应 根 据 血 糖 监 测 水 平 进 行 个 体 化 剂 量 调 整 (1) 餐 时 + 基 础 胰 岛 素 : 根 据 睡 前 和 三 餐 前 血 糖 的 水 平 分 别 调 整 睡 前 和 三 餐 前 的 胰 岛 素 用 量, 每 3~5 天 调 整 1 次, 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 的 剂 量 为 1~4 U, 直 到 血 糖 达 标 开 始 使 用 餐 时 + 基 础 胰 岛 素 方 案 时, 可 在 基 础 胰 岛 素 的 基 础 上 采 用 仅 在 一 餐 前 ( 如 主 餐 ) 加 用 餐 时 胰 岛 素 的 方 案 之 后 根 据 血 糖 的 控 制 情 况 决 定 是 否 在 其 他 餐 前 加 用 餐 时 胰 岛 素 (2) 每 日 3 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 : 根 据 睡 前 和 三 餐 429

4 前 血 糖 水 平 进 行 胰 岛 素 剂 量 调 整, 每 3~5 天 调 整 1 次, 直 到 血 糖 达 标 (3) 持 续 皮 下 胰 岛 素 输 注 (CSII) 是 胰 岛 素 强 化 治 疗 的 一 种 形 式, 需 要 使 用 胰 岛 素 泵 来 实 施 治 疗 经 CSII 给 入 的 胰 岛 素 在 体 内 的 药 代 动 力 学 特 征 更 接 近 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 模 式 与 多 次 皮 下 注 射 胰 岛 素 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 方 法 相 比,CSII 治 疗 与 低 血 糖 发 生 的 风 险 减 少 相 关 在 胰 岛 素 泵 中 只 能 使 用 短 效 胰 岛 素 或 速 效 胰 岛 素 类 似 物 CSII 的 主 要 适 用 人 群 有 :1 型 糖 尿 病 患 者 ; 计 划 受 孕 和 已 孕 的 糖 尿 病 妇 女 或 需 要 胰 岛 素 治 疗 的 妊 娠 糖 尿 [16-18] 病 患 者 ; 需 要 胰 岛 素 强 化 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 患 者 集 思 广 益 解 决 糖 尿 病 治 疗 中 的 常 见 问 题 案 例 2 患 者 女 性,29 岁, 妊 娠 25 周, 口 干 多 饮 多 尿 1 月, 急 查 血 糖 为 18.9 mmol L -1, 诊 断 为 妊 娠 糖 尿 病 在 饮 食 控 制 和 适 量 运 动 的 基 础 上, 该 患 者 应 采 取 何 种 治 疗 方 案? 分 析 : 妊 娠 期 间 治 疗 药 物 的 选 择 需 要 十 分 谨 慎, 可 选 用 的 胰 岛 素 有 普 通 胰 岛 素 速 效 胰 岛 素 类 似 物 ( 门 冬 胰 岛 素 和 赖 脯 胰 岛 素 ) 以 及 长 效 胰 岛 素 类 似 物 ( 地 特 胰 岛 素 ) 患 者 随 机 血 糖 为 18.9 mmol L -1, 为 尽 快 纠 正 高 糖 毒 性, 可 予 胰 岛 素 泵 或 者 基 础 + 餐 时 胰 岛 素 强 化 治 疗 方 案 4 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 的 药 学 监 护 4.1 胰 岛 素 的 不 良 反 应 虽 然 胰 岛 素 在 糖 尿 病 的 治 疗 中 处 于 无 可 取 代 的 地 位, 但 使 用 中 应 注 意 其 不 良 反 应 低 血 糖 反 应 是 胰 岛 素 治 疗 过 程 中 最 常 见 的 不 良 反 应 常 见 的 低 血 糖 症 状 包 括 出 冷 汗 皮 肤 发 冷 苍 白 神 经 紧 张 或 震 颤 焦 虑 不 同 寻 常 的 疲 倦 或 衰 弱 混 乱 难 以 集 中 精 力 瞌 睡 过 度 饥 饿 暂 时 的 视 觉 改 变 头 痛 恶 心 和 心 悸 临 床 药 师 可 建 [19] 议 患 者 经 常 随 身 携 带 糖 块 糖 果 饼 干 或 含 糖 的 果 汁, 以 便 发 生 低 血 糖 先 兆 时 食 用 此 外, 胰 岛 素 治 疗 可 引 起 的 不 良 反 应 还 有 胰 岛 素 水 肿 屈 光 不 正 体 重 增 加 胰 岛 素 过 敏 反 应 及 胰 岛 素 注 射 引 起 的 局 部 反 应 等 4.2 注 射 胰 岛 素 的 最 佳 部 位 注 射 胰 岛 素 部 位 不 同, 效 果 也 不 同 注 射 胰 岛 素 一 般 多 采 用 皮 下 注 射 的 方 式, 可 供 选 择 的 部 位 有 双 上 臂 外 侧 ( 即 三 角 肌 处 ) 腹 部 两 侧 臀 部 及 大 腿 外 侧 等 部 位 身 体 各 个 部 位 对 胰 岛 素 的 吸 收 速 度 不 同 前 臂 及 腹 壁 比 臀 部 及 大 腿 的 吸 收 速 度 快 有 硬 结 或 脂 肪 有 萎 缩 处, 胰 岛 素 是 不 易 被 吸 收 的, 应 尽 量 避 免 在 该 处 注 射 皮 下 注 射 胰 岛 素 的 部 位 要 经 常 更 换, 一 个 部 位 连 续 [20] 注 射 2 周 后 就 应 更 换 因 为 多 次 在 同 一 部 位 注 射, 可 能 使 局 部 皮 下 组 织 吸 收 能 力 下 降, 影 响 胰 岛 素 的 吸 收 和 利 用 虽 然 皮 下 注 射 胰 岛 素 造 成 感 染 的 机 会 很 少, 但 患 者 仍 应 保 持 皮 肤 清 洁, 以 避 免 感 染 注 射 前, 只 可 用 75% 酒 精 对 皮 肤 进 行 消 毒, 不 能 使 用 碘 酒 等 含 碘 消 毒 剂 4.3 注 射 胰 岛 素 的 最 佳 时 间 除 了 根 据 患 者 病 情 不 同, 选 用 不 同 剂 型 的 胰 岛 素 外, 还 应 该 根 据 不 同 剂 型 和 病 情, 来 确 定 适 宜 的 注 射 时 间 超 短 效 胰 岛 素 应 在 三 餐 前 5 min 注 射 ; 短 效 胰 岛 素 应 在 三 餐 前 30 min 注 射 ; 单 独 使 用 中 效 胰 岛 素, 可 早 餐 前 [20] 30~60 min 或 晚 上 睡 前 注 射, 以 更 好 地 控 制 空 腹 血 糖 4.4 注 重 胰 岛 素 存 储 条 件 (1) 胰 岛 素 应 避 免 高 温 和 日 光 直 晒 ;(2) 胰 岛 素 应 保 存 在 2~8 的 冰 箱 中, 未 开 启 的 胰 岛 素 应 在 保 质 期 前 使 用 ;(3) 一 旦 开 封, 应 在 室 温 下 存 放, 最 好 不 超 过 25, 置 橱 柜 里 或 阴 凉 处, 而 且 最 好 在 4 周 内 用 完 ;(3) 切 记 不 要 把 胰 岛 素 放 在 冰 箱 的 冷 冻 层, 结 冰 的 胰 岛 素 不 能 使 用, 只 能 放 在 冷 藏 室 内 ;(5) 乘 飞 机 旅 行 时 应 将 胰 岛 素 随 身 携 带, 不 要 放 在 寄 托 的 行 李 中 5 糖 尿 病 患 者 管 理 教 育 如 果 能 为 患 者 提 供 必 要 的 糖 尿 病 知 识, 临 床 药 师 则 有 可 能 提 高 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 效 果 首 先, 临 床 药 师 应 根 据 糖 尿 病 患 者 病 情, 综 合 患 者 的 年 龄 心 血 管 疾 病 史 等 情 况, 制 订 以 患 者 为 中 心 的 糖 尿 病 管 理 模 式 并 指 导 药 物 的 使 用 需 要 患 者 的 积 极 参 与, 在 使 用 胰 岛 素 期 间 每 日 至 少 进 行 3 次 的 血 糖 监 测, 可 根 据 不 同 的 治 疗 制 定 个 体 化 的 监 测 方 案, 具 体 如 下 : (1) 胰 岛 素 强 化 治 疗 的 患 者 ( 多 次 胰 岛 素 注 射 或 胰 岛 素 泵 治 疗 ) 在 治 疗 开 始 阶 段 应 每 天 监 测 血 糖 5~7 次, 建 议 涵 盖 空 腹 三 餐 前 后 睡 前 如 有 低 血 糖 表 现 需 随 时 测 血 糖 如 出 现 不 可 解 释 的 空 腹 高 血 糖 或 夜 间 低 血 糖, 应 监 测 夜 间 血 糖 达 到 治 疗 目 标 后 每 日 监 测 血 糖 2~4 次 (2) 使 用 基 础 胰 岛 素 的 患 者 在 血 糖 达 标 前 每 周 监 测 3 天 空 腹 血 糖, 每 2 周 复 诊 1 次, 复 诊 前 1 天 加 测 5 个 时 间 点 血 糖 谱 ; 在 血 糖 达 标 后 每 周 监 测 3 次 血 糖, 即 : 空 腹 早 餐 后 和 晚 餐 后, 每 月 复 诊 1 次, 复 诊 前 1 天 加 测 5 个 时 间 点 血 糖 谱 (3) 使 用 预 混 胰 岛 素 者 在 血 糖 达 标 前 每 周 监 测 3 天 空 腹 血 糖 和 3 次 晚 餐 前 血 糖, 每 2 周 复 诊 1 次, 复 诊 前 1 天 加 测 5 个 时 间 点 血 糖 谱 ; 在 血 糖 达 标 后 每 周 监 测 3 次 血 糖, 即 : 空 腹 晚 餐 前 和 晚 餐 后, 每 月 复 诊 1 次, 复 诊 前 1 天 加 测 5 个 时 间 点 血 糖 谱 糖 尿 病 治 疗 的 近 期 目 标 是 通 过 控 制 高 血 糖 和 相 关 代 谢 紊 乱 来 消 除 糖 尿 病 症 状 和 防 止 出 现 急 性 代 谢 并 发 症 ; 糖 尿 病 治 疗 的 远 期 目 标 是 通 过 良 好 的 代 谢 控 制 达 到 预 防 慢 性 并 发 症 提 高 患 者 生 活 质 量 和 延 长 寿 命 的 [21-22] 目 的 表 3 为 中 国 2 型 糖 尿 病 患 者 的 控 制 目 标, 但 应 根 据 患 者 的 年 龄 病 程 预 期 寿 命 并 发 症 病 情 严 重 430

5 药 学 与 临 床 研 究 Pharmaceutical and Clinical Research 继 续 教 育 血 糖 (mmol L -1 ) 表 3 指 标 中 国 2 型 糖 尿 病 的 控 制 目 标 空 腹 餐 后 4.4~ HbA1c(%) <7.0 血 压 (mmhg) <140/80 BMI(kg m -2 ) <24 目 标 值 HDL-C(mmol L -1 ) 男 性 >1.0(40 mg dl -1 ) 女 性 >1.3(50 mg dl -1 ) TG(mmol L -1 ) <1.7(150 mg dl -1 ) LDL-C(mmol L -1 ) 未 合 并 冠 心 病 <2.6(100 mg dl -1 ) 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 (mg mmol -1 ) 合 并 冠 心 病 <1.8(70 mg dl -1 ) 男 性 女 性 <2.5(22 mg g -1 ) <3.5(31 mg g -1 ) 尿 白 蛋 白 排 泄 率 <20 μg min -1 (30 mg d -1 ) 主 动 有 氧 活 动 (min/ 周 ) 150 程 度 等 进 行 综 合 考 虑, 设 定 个 体 化 的 控 制 目 标 6 临 床 药 师 在 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 中 的 工 作 (1) 参 与 内 分 泌 科 病 房 的 医 学 药 学 查 房 和 医 嘱 审 核, 结 合 糖 尿 病 治 疗 指 南, 根 据 患 者 具 体 病 情, 选 择 安 全 的 胰 岛 素 品 种, 并 提 高 胰 岛 素 治 疗 的 有 效 性 和 患 者 的 用 药 依 从 性 (2) 参 与 院 内 其 他 科 室 的 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 的 使 用, 参 与 患 者 的 会 诊, 会 诊 后 药 师 负 责 记 录 患 者 胰 岛 素 的 使 用 血 糖 监 测 结 果 及 不 良 反 应 的 发 生 情 况, 根 据 患 者 血 糖 控 制 情 况, 给 予 管 床 医 生 相 应 的 胰 岛 素 调 整 建 议 (3) 开 展 药 学 门 诊 : 对 门 诊 糖 尿 病 患 者 的 胰 岛 素 治 疗 方 案 进 行 评 估, 并 设 计 个 体 化 用 药 方 案 的 制 定 与 教 育 临 床 药 师 的 具 体 工 作 :(1) 胰 岛 素 的 品 种 选 择 : 参 考 最 新 的 糖 尿 病 治 疗 指 南, 结 合 各 胰 岛 素 适 应 症 安 全 性 有 效 性, 根 据 患 者 特 点 选 择 胰 岛 素 品 种, 如 孕 妇 可 选 择 人 胰 岛 素 门 冬 胰 岛 素 赖 脯 胰 岛 素 地 特 胰 岛 素 等,6 岁 以 下 儿 童 可 选 用 人 胰 岛 素 门 冬 胰 岛 素 地 特 胰 岛 素 等 ; 根 据 病 情 特 点 选 择 胰 岛 素 品 种, 如 仅 空 腹 血 糖 高 的 患 者, 可 选 择 长 效 胰 岛 素 或 胰 岛 素 类 似 物 (2) 在 选 择 胰 岛 素 后, 根 据 前 文 所 述 的 方 案 的 选 择 为 患 者 制 定 相 应 的 用 药 方 案 : 胰 岛 素 使 用 频 率 剂 量 注 射 部 位 等 (3) 在 胰 岛 素 使 用 过 程 中, 药 师 要 关 注 胰 岛 素 的 不 良 反 应, 其 中 最 重 要 的 不 良 反 应 是 低 血 糖, 药 师 需 要 掌 握 其 处 理 的 流 程 ; 药 师 要 关 注 影 响 胰 岛 素 疗 效 的 药 物 相 互 作 用, 如 合 用 可 以 对 抗 胰 岛 素 降 糖 作 用 的 药 物 有 肾 上 腺 皮 质 激 素 甲 状 腺 素 肾 上 腺 素 噻 嗪 类 利 尿 药 口 服 避 孕 药 等 ; 合 用 可 以 增 强 胰 岛 素 降 糖 作 用 的 药 物 有 口 服 降 糖 药 水 杨 酸 盐 磺 胺 类 甲 氨 蝶 呤 等 (4) 对 患 者 进 行 用 药 教 育, 包 括 : 饮 食 运 动 方 案, 当 前 胰 岛 素 的 用 法 用 量 注 意 事 项, 胰 岛 素 的 储 存 和 携 带, 患 者 需 要 达 到 的 控 制 目 标, 以 及 对 应 的 血 糖 监 测 方 案 等 7 结 论 糖 尿 病 是 一 种 慢 性 疾 病, 目 前 尚 无 法 治 愈, 但 可 以 通 过 积 极 干 预 控 制 病 情, 减 少 和 延 缓 并 发 症 的 发 生 胰 岛 素 治 疗 是 控 制 高 血 糖 的 重 要 手 段 由 于 患 者 病 情 不 同, 胰 岛 素 降 糖 处 方 因 人 而 异 因 此, 药 师 应 通 过 与 临 床 医 生 的 沟 通, 针 对 个 体 化 的 治 疗 方 案 提 供 与 之 相 对 应 的 药 学 服 务, 有 效 提 高 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 效 果 和 生 活 质 量 参 考 文 献 [1] 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会. 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 (2013)[J]. 中 华 糖 尿 病 杂 志,2014,6: [2] Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation [J]. Diabet Med, 1998, 15: [3] American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus[j]. Diabetes Care, 2010, 33 Suppl 1: S [4] World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classifi 鄄 cation of Diabetes mellitus and its Complications; Part 1: Di 鄄 agnosis and Classification of Diabetes Mellitus [B]. Department of oncommunicable Disease Surveillance, Geneva, [5] American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2013[j]. Diabetes Care, 2013, 36 Suppl 1: S [6] Goudswaard AN, Furlong NJ, Valk GD, et al. Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypogly 鄄 caemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2004, 18: CD [7] Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy: a World Health Organization Guideline [J]. Diabetes Res Clin Pract, 2014, 103: [8] Richter B, Neises G. Human insulin versus animal insulin in people with diabetes mellitus [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2005, 25: CD [9] 王 强, 刘 新 月, 李 乃 适. 临 床 常 用 胰 岛 素 制 剂 的 分 类 及 特 点 [J]. 临 床 药 物 治 疗 杂 志,2005,3: [10] Pan CY, Sinnassamy P, Chung KD, et al. Insulin glargine versus NPH insulin therapy in Asian type 2 diabetes patients [J]. Diabetes Res Clin Pract, 2007, 76: [11] Hirsch IB. Insulin analogues [J]. N Engl J Med, 2005, 352: [12] Oliveira JH, Ji LN, Landry J, et al. Initiation and intensifica 鄄 tion with 75% insulin lispro protamine suspension, 25% in 鄄 sulin lispro (LM75/25) is noninferior to glargine plus lispro (G+L) in patients with type 2 diabetes (T2D): results of the PARADIGM Study[J]. Diabetes, 2010, 59:

6 [13] 金 世 鑫, 王 晓 霞. 胰 岛 素 治 疗 成 人 糖 尿 病 的 现 状 和 体 会 [J]. 国 外 医 学 内 分 泌 学 分 册,2004,24:74-8. [14] 杨 国 庆. 基 础 和 预 混 胰 岛 素 类 似 物 治 疗 方 案 的 临 床 试 验 [J]. 中 国 糖 尿 病 杂 志,2015,23(1):94-6. [15] Lasserson DS, Glasziou P, Perera R, et al. Optimal insulin regimens in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses[j]. Diabetologia, 2009, 52(10): [16] 翁 建 平, 李 延 兵, 许 雯, 等. 短 期 持 续 胰 岛 素 输 注 治 疗 对 初 诊 2 型 糖 尿 病 患 者 胰 岛 β 细 胞 功 能 的 影 响 [J]. 中 国 糖 尿 病 杂 志,2003,11: [17] Pickup JC, Renard E. Long-acting insulin analogs versus in 鄄 sulin pump therapy for the treatment of type 1 and type 2 diabetes [J]. Diabetes Care, 2008, Suppl 2: S [18] Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients [J]. N Engl J Med, 2001, 345: [19] Work group on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Defining and reporting hypoglycemia indiabetes: a report from the American Diabetes Association Work group on Hypo 鄄 glycemia [J]. Diabetes Care, 2005, 28: [20] 郭 江 红, 康 雪 玉. 糖 尿 病 患 者 进 行 胰 岛 素 注 射 的 健 康 教 育 [J]. 中 外 健 康 文 摘,2009,6: [21] Xu Y, Wang L, He J, et al. Prevalence and control of dia 鄄 betes in Chinese adults[j]. JAMA, 2013, 310: [22] Guerci B, Drouin P, Grangé V, et al. Self -monitoring of blood glucose significantly improves metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus: the Auto-Surveillance Intervention Active (ASIA) study [J]. Diabetes Metab, 2003, 29: 学 习 测 试 将 问 题 页 剪 下 后 答 题, 复 印 无 效 ( 累 计 5 期 答 题 页 一 并 寄 回 编 辑 部, 可 授 予 Ⅱ 类 学 分 证 书 5 分 ) A. 空 腹 血 糖 5.6 mmol L -1 B. 空 腹 血 糖 7.0 mmol L -1 C. 餐 后 血 糖 11.1 mmol L -1 D. 随 机 血 糖 11.1 mmol L -1 A. 门 冬 胰 岛 素 B. 精 蛋 白 锌 重 组 人 胰 岛 素 C. 甘 精 胰 岛 素 D. 赖 脯 胰 岛 素 D. 甘 精 胰 岛 素 和 地 特 胰 岛 素 均 为 长 效 胰 岛 素 类 似 物 A. 胰 岛 素 治 疗 方 案 应 模 拟 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 模 式, 包 括 基 础 胰 岛 素 和 餐 时 胰 岛 素 两 部 分 的 补 充 B. 当 患 者 餐 时 胰 岛 素 分 泌 不 足 时, 通 常 先 给 予 口 服 药 物 控 制 C. 当 患 者 基 础 胰 岛 素 分 泌 不 足 时, 通 常 先 选 择 胰 岛 素 作 为 补 充 治 疗 D. 当 患 者 基 础 胰 岛 素 或 餐 时 胰 岛 素 分 泌 都 不 足 时, 应 当 给 予 胰 岛 素 替 代 治 疗 A. 糖 尿 病 治 疗 的 近 期 目 标 是 通 过 控 制 高 血 糖 和 相 关 代 谢 紊 乱 来 消 除 糖 尿 病 症 状 和 防 止 出 现 慢 性 代 谢 并 发 症, 糖 尿 病 治 疗 的 远 期 目 标 是 通 过 良 好 的 代 谢 控 制 达 到 预 防 慢 性 并 发 症 提 高 患 者 生 活 质 B. 糖 尿 病 治 疗 的 近 期 目 标 是 通 过 控 制 高 血 糖 和 相 关 代 谢 紊 乱 来 消 除 糖 尿 病 症 状 和 防 止 出 现 急 性 代 谢 并 发 症, 糖 尿 病 治 疗 的 远 期 目 标 是 通 过 良 好 的 代 谢 控 制 达 到 预 防 慢 性 并 发 症 提 高 患 者 生 活 质 C. 糖 尿 病 治 疗 的 近 期 目 标 是 通 过 控 制 高 血 糖 和 相 关 代 谢 紊 乱 来 消 除 糖 尿 病 症 状 和 防 止 出 现 急 性 代 谢 并 发 症, 糖 尿 病 治 疗 的 远 期 目 标 是 通 过 良 好 的 代 谢 控 制 达 到 预 防 急 性 并 发 症 提 高 患 者 生 活 质 D. 糖 尿 病 治 疗 的 近 期 目 标 是 通 过 控 制 高 血 糖 和 相 关 代 谢 紊 乱 来 消 除 糖 尿 病 症 状 和 防 止 出 现 慢 性 代 谢 并 发 症, 糖 尿 病 治 疗 的 远 期 目 标 是 通 过 良 好 的 代 谢 控 制 达 到 预 防 急 性 并 发 症 提 高 患 者 生 活 质 A. 体 重 增 加 B. 胰 岛 素 水 肿 C. 屈 光 不 正 D. 低 血 糖 反 应 A. 需 要 短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗 的 新 诊 断 2 型 糖 尿 病 患 者 B. 1 型 糖 尿 病 患 者 C. 计 划 受 孕 和 已 孕 的 糖 尿 病 妇 女 或 需 要 胰 岛 素 治 疗 的 妊 娠 糖 尿 病 患 者 D. 以 上 都 不 是 A. 治 疗 开 始 阶 段 应 每 天 监 测 血 糖 5~7 次, 建 议 涵 盖 空 腹 三 餐 前 后 睡 前 B. 在 血 糖 达 标 前 每 周 监 测 3 天 空 腹 血 糖, 每 2 周 复 诊 1 次, 复 诊 前 1 天 加 测 5 个 时 间 点 血 糖 谱 C. 在 血 糖 达 标 前 每 周 监 测 3 次 血 糖, 即 : 空 腹 早 餐 后 和 晚 餐 后, 每 月 复 诊 1 次, 复 诊 前 1 天 加 测 5 个 时 间 点 血 糖 谱 D. 在 血 糖 达 标 前 每 周 监 测 3 天 空 腹 血 糖 和 3 次 晚 餐 前 血 糖, 每 2 周 复 诊 1 次 将 问 题 页 剪 下 后 答 题, 复 印 无 效 A. 门 冬 胰 岛 素 B. 赖 脯 胰 岛 素 C. 甘 精 胰 岛 素 D. 重 组 人 胰 岛 素 A. 根 据 作 用 特 点 的 差 异, 胰 岛 素 可 分 为 超 短 效 胰 岛 素 常 规 ( 短 效 ) 胰 岛 素 中 效 胰 岛 素 长 效 胰 岛 素 和 预 混 胰 岛 素 B. 超 短 效 胰 岛 素 达 峰 时 间 短, 可 以 有 效 控 制 餐 后 血 糖, 适 用 于 餐 时 胰 岛 素 治 疗 C. 中 效 胰 岛 素 皮 下 注 射 后 缓 慢 吸 收, 适 用 于 基 础 胰 岛 素 治 疗, 以 控 制 夜 间 和 餐 后 血 糖 432 A. 空 腹 血 糖 在 2.8~7.0 mmol L -1 ; 餐 后 血 糖 小 于 10 mmol L -1 ; HbA1c 小 于 7% B. 空 腹 血 糖 在 2.8~7.0 mmol L -1 ; 餐 后 血 糖 小 于 10 mmol L -1 ; HbA1c 小 于 8% C. 空 腹 血 糖 在 4.4~7.0 mmol L -1 ; 餐 后 血 糖 小 于 10 mmol L -1 ; HbA1c 小 于 7% D. 空 腹 血 糖 在 4.4~7.0 mmol L -1 ; 餐 后 血 糖 小 于 10 mmol L -1 ; HbA1c 小 于 8% ( 答 案 见 本 期 第 406 页 )

7 乙 肝 患 者 长 期 服 用 阿 德 福 韦 酯 致 范 可 尼 综 合 征 的 药 学 监 护 策 略 [8] 肾 毒 性 的 敏 感 指 标 另 外, 国 内 有 学 者 认 为, 尿 白 蛋 白 的 排 泄 率 超 过 正 常 值 范 围 ( 微 量 蛋 白 >30 mg/24 h) 即 可 认 为 尿 微 量 白 蛋 白 异 常, 监 测 尿 微 量 蛋 白 比 [9] 尿 常 规 更 早 发 现 肾 损 伤 2 用 药 期 间 应 根 据 肾 功 能 确 定 检 测 频 率, 并 尽 [8] 量 避 免 同 时 应 用 其 他 肾 毒 性 药 物 : 对 于 伴 有 肾 功 能 不 全 的 患 者, 定 期 监 测 血 清 肌 酐 血 磷 和 尿 液 样 本 如 肾 功 能 轻 度 受 损, 可 每 2~3 个 月 监 测 一 次, 若 中 度 或 严 重 受 损, 则 需 每 月 监 测 1 次, 尤 其 应 严 密 监 测 肾 功 能 不 全 已 进 行 剂 量 调 整 的 患 者 3 对 于 肾 功 能 损 伤 的 患 者 应 及 时 调 整 阿 德 福 韦 酯 剂 量, 肌 酐 清 除 率 50 ml min -1, 每 24 h 推 荐 剂 量 10 mg; 肌 酐 清 除 率 30~49 ml min -1, 每 48 h 推 荐 剂 量 10 mg; 肌 酐 清 除 率 10~29 ml min -1, 每 72 h 推 荐 剂 量 10 mg; 血 液 透 析 患 者, 每 周 推 荐 剂 量 10 mg 4 小 结 目 前, 长 期 应 用 阿 德 福 韦 酯 致 范 可 尼 综 合 征 在 临 床 尚 不 多 见, 还 未 被 某 些 临 床 医 师 充 分 认 识, 临 床 药 师 应 该 通 过 与 医 生 护 士 组 成 医 疗 团 队, 充 分 关 注 该 类 药 物 的 药 效 学 药 动 学 特 点, 不 良 反 应 的 临 床 表 现, 对 患 者 实 施 细 致 的 药 学 监 护, 协 助 临 床 提 高 用 药 安 全 性, 有 效 避 免 严 重 不 良 反 应 的 发 生 参 考 文 献 [1] 赵 文 莉, 贺 新 祥, 胡 勤 明. 阿 德 福 韦 酯 联 合 拉 米 夫 定 治 疗 拉 米 夫 定 耐 药 慢 性 乙 型 肝 炎 [J]. 中 国 药 师,2014,17 (10): [2] Dai CL, Zhu M, Wang BP, et al. Prolonged adefovir therapy associated Fanconi syndrome and interstitial nephritis B [J]. Intern Med J, 2012, 42(8): [3] 孙 晓 方, 张 化 冰, 李 新 萍, 等. 阿 德 福 韦 酯 导 致 低 血 磷 性 骨 软 化 症 一 例 并 文 献 复 习 [J]. 中 华 内 科 杂 志,2011,50 (9): [4] 王 莉, 慕 宏 杰, 秦 富 波, 等. 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 长 期 应 用 阿 德 福 韦 酯 引 起 范 可 尼 综 合 征 一 例 [J]. 中 华 临 床 医 师 杂 志,2012,6(14): [5] 何 顺 梅, 张 尧, 吕 朝 阳, 等. 阿 德 福 韦 酯 致 Fanconi 综 合 征 并 继 发 低 磷 性 骨 软 化 症 4 例 [J]. 复 旦 学 报 ( 医 学 版 ),2014,41(3): [6] 田 月 洁, 王 金 英, 谢 彦 军, 等. 阿 德 福 韦 酯 治 疗 乙 肝 致 低 血 磷 性 骨 软 化 症 的 现 状 分 析 [J]. 中 国 药 物 警 戒,2013,10 (5): [7] Kiyasu Y, Koganemaru H, Hitomi S. Fanconi syn 鄄 drome-like tubular acidosis associated with a tenofovircontaining antiretroviral regimen in a human immunod 鄄 eficiency virus -1 -infected Asian woman [J]. J Infect Chemother, 2012,18(2): [8] 科 技 部 十 二 五 重 大 专 项 联 合 课 题 组. 乙 型 病 毒 肝 炎 相 关 肝 硬 化 的 临 床 诊 断 评 估 和 抗 病 毒 治 疗 的 综 合 管 理 [J]. 中 华 消 化 杂 志,2014,34(2): [9] 王 晓 今, 傅 青 春, 臧 祖 胜, 等. 表 现 为 范 可 尼 综 合 征 的 阿 德 福 韦 酯 相 关 慢 性 肾 脏 病 15 例 分 析 [J]. 肝 脏,2014,19 (7): Pharmaceutical Care Strategy for Fanconi's Syndrome Caused by Long - term Treatment of Adefovir Dipivoxil in Hepatitis B Patients ZHANG Xue-meng 1, TAO Yi-fu 2, HONG Xian-hua 1, ZHU Yu-bing 1, ZHU Jun-rong 1, TAO Ting 1* 1 Nanjing First Hospital Nanjing Medical University, Nanjing ; 2 The Centralized Procurement of Drugs Managed Center of Nanjing City, Nanjing ABSTRACT A case of a male hepatitis patient with aggravated multiple bone pain was identified as Fan 鄄 coni's syndrome by clinical pharmacists according to the long-term medication history of adefovir dipivoxil (ADV) and renal tubular dysfunction displayed by biochemical indexes of electrolytes, renal function and blood and urine routine tests. In view of this, when a patient has both bone pain and long-term use of anti- HBV drugs like ADV, primary osteoporosis should be carefully distinguished from antiviral drugs caused Fanconi's syndrome. KEY WORDS Adefovir dipivoxil; Fanconi s syndrome; Renal function 406 本 期 继 续 教 育 试 题 答 案 :ACDCC BDDBC ( 继 续 教 育 栏 目 见 第 427 页 )