流 产 (Abortion) 鲁潇凝
目的及要求 掌握 熟悉 自然流产的发展过程 临床表现及处理原则. 几种特殊类型流产的临床表现, 以及其不同的处理原则. 了解 病因及病理变化
What`s abortion? 定义 妊娠不足 28 周 胎儿体重不足 1000g 而终止妊娠者称为流产 Abortion is termination of pregnancy before 28 weeks of gestation and the fetal weight is less than 1000g.
流产时间及方式 早期流产 (early abortion):<12 周 晚期流产 (late abortion):12 至 27 周末 自然流产 ( spontaneous abortion ) 人工流产 (artificial abortion)
病因 1 2 3 4 胚胎因素 母体因素 免疫功能异常 环境因素
病理 流产过程 : 妊娠物逐渐与子宫剥离直至排出子宫的过程
病理 早期流产病理过程 : 胚胎死亡 底蜕膜出血 与绒毛分离 子宫收缩 排出胚胎 <8 周妊娠物完整排出, 出血不多 8 至 12 周妊娠物多有残留, 出血较多 晚期流产 : >12 周子宫收缩 胎儿娩出 胎盘剥离娩出
临床表现 停经后阴道流血及腹痛 早期流产 : 病理胚胎死亡 底蜕膜出血 子宫收缩 与绒毛分离 临床表现 阴道流血 阵发性下腹痛 排出胚胎
临床表现 停经后阴道流血及腹痛晚期流产 : 病理子宫收缩 胎儿娩出 胎盘剥离娩出 临床表现阵发性下腹痛 阴道流血
临床分类 按自然流产发展的不同阶段分 : 继续妊娠 先兆流产 (threatened abortion) 不全流产 ( incomplete abortion ) 难免流产 (inevitable abortion) 完全流产 (complete abortion)
先兆流产 病例 1: 刘 X, 女,26 岁. 因停经 58 天, 阴道少许流血 2 天, 于 2010 年 7 月 30 日 8Am 就诊 患者月经规则, 末次月经 2010.6.2, 停经 40 天出现恶心厌油,2 天前无诱因出现阴道少量流血, 量少于平时月经, 无组织排出, 感轻微阵发下腹痛妇检 : 阴道有少许血性分泌物, 宫口未开, 子宫增大, 如同孕 50 余天, 质软, 双侧附件区 ( )
先兆流产 特点 : 28w 前少量阴道流血 下腹阵发性隐痛 宫口未开, 胎膜未破 子宫大小与妊周相符
先兆流产 诊断 : 病史 : 体格检查 : 辅助检查 : 妊娠试验 : 尿妊娠试验 (+) 血 HCG B 超 : 宫颈未扩张, 胚胎或胎儿存活孕激素测定 : 判断先兆流产的预后
先兆流产 处理原则 : 保胎 卧床休息, 禁性生活 药物治疗 :VitE: 黄体酮或其他对症治疗 治疗 2 周, 流血停止,B, 超提示胚胎存活, 继续妊娠 症状加重,B, 超提示胎儿发育不良,ß-HCG, 下降或不升, 提示流产不可避免, 终止妊娠
难免流产 病例 2: 刘 X, 女,26 岁. 因停经 58 天, 阴道流血 2 天, 于 2010 年 7 月 30 日 8Am 就诊 诊断为先兆流产予保胎治疗, 于 31 日 2Am 突然阴道流血增多, 如平时月经量的 2 倍, 伴下腹阵阵剧痛 没有肉样组织流出妇检 : 阴道内有血块, 宫口扩张, 子宫增大, 如同孕 50 余天, 质软, 双侧附件区 ( )
临床分类 特点 特点 出血增多 腹痛加重 宫口扩张, 胎膜破裂 子宫大小与妊周相符或 或略小 难免流产
难免流产 诊断 : 病史 : 体格检查 : 辅助检查 : 妊娠试验 : 尿妊娠试验 (+), 血 HCG 低于相应孕周, 或增长速度慢 B 超 : 宫颈管扩张, 胎儿存活或死亡
难免流产 处理原则 : 尽早清宫 (curettage), 检查妊娠物, 送病检 如出血多, 可予缩宫素或米索促子宫收缩 必要时抗炎治疗
清宫术 ( curettage )
不全流产 病例 3 潘 X, 女,28 岁, 因停经 63 天, 阴道流血 2 天有组织排出 1 小时, 于 2009 年 5 月 20 日 8Am 就诊 患者 LMP3 月 19 日, 停经 40+ 天, 有恶心 厌油,2 天前无诱因阴道少量流血, 量少于平时月经 无腹痛, 未予重视 今日 2Am 突然阴道流血增多, 如平时月经量 2 倍伴下腹阵发性胀痛,7Am 阴道排出一肉样组织, 阴道流血更多, 顺大腿往下流, 伴下腹隐痛, 遂急来我院, 途中晕厥一次 妇检 : 阴道内有大量血块, 宫口扩张, 有组织嵌顿, 子宫如孕 40 余天, 双附件区 ( )
临床分类 特点 : 妊娠物部分排出 持续阴道流血, 量多 宫口扩张, 组织嵌顿 子宫小于妊周 不全流产
不全流产 诊断依据 : 病史 : 体格检查 : 辅助检查 : B 超 : 宫腔内有组织残留
不全流产 处理原则 尽早清宫 抗休克 抗感染
完全流产 病例 4: 李 X, 女,27 岁. 因停经 48 天, 阴道流血 7 天, 于 2010 年 7 月 20 日 8Am 就诊 患者月经规则, 末次月经 2010.6.2, 停经 40 天出现恶心厌油,7 天前无诱因出现阴道少量流血, 量少于平时月经, 无组织排出, 感轻微阵发下腹痛 诊断为先兆流产予保胎治疗, 于 21 日 1Am 阴道流血增多, 如平时月经量的 2 倍, 伴下腹阵阵剧痛 6Am 阴道排出一肉样组织, 随后, 腹痛减轻流血减少, 无晕倒史 妇检 : 阴道内少许暗红血迹, 宫口闭合, 子宫接近正常大小, 双附件区 ( )
临床分类 特点 : 妊娠物完全排出 出血 腹痛渐停止消失 宫口关闭 子宫接近正常大小 完全流产
完全流产 处理原则 B 超 + 观察, 无需特殊处理
临床分类 自然流产的临床过程 : 继续妊娠 先兆流产 (threatened abortion) 不全流产 ( incomplete abortion ) 难免流产 (inevitable abortion) 完全流产 (complete abortion)
鉴别诊断 各型流产的鉴别 病史 妇科检查 类型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符 难免流产中多加剧无扩张 相符或略小 不全流产多减轻 部分排出 扩张或有物 小于妊娠周数 堵塞或闭 完全流产少无无全排出闭正常或略大
稽留流产 病例 5: 李 X, 女,30 岁, 因停经 5+ 月, 未感胎动要求行产检查于 2010 年 8 月 20 日来我院就诊 LMP2010 月 5 月 1 日, 停经 40+ 天有轻度恶心 厌油反应, 自查尿妊娩阳性 孕 2 月时出现阴道少量流血感下腹隐痛, 卧床休息并予黄体酮保胎治疗, 流血持 10 天停止, 同时早孕反应消失 自感腹部缓慢增大, 但未胎动 查体 : 下腹稍隆起, 无压痛及反跳痛 未扪及宫体, 未闻及胎心 妇查 : 外阴阴道正常, 宫颈未开, 宫体前位, 如孕 2+ 月大小, 质中, 无压痛, 双附件未扪及异常 B 超 : 未见胎体及胎心
稽留流产 稽留流产 (missed( abortion): 又称过期流产, 指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者 特点 : 早孕反应消失, 子宫小于孕周, 胎心 胎动消失 ; 胎盘组织机化, 与子宫壁紧密粘连 ; 死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久, 易发生严重的凝血功能障碍
稽留流产 处理原则 : 处理较困难, 收住院 凝血功能检查, 备全血 口服雌激素提高子宫对缩宫素的敏感性 药流后清宫 刮宫 ( 可两次 ) 或引产 抗感染治疗
习惯性流产 病例 6: 张 X, 女,28 岁, 因反复自然流产 3 次于 2010 年 7 月 26 日就诊 患者分别于 2006 年 2007 年及 2008 年于孕 50 天左右, 无明显诱因出现完全自然流产 在当地妇科检查未发现异常 既往体健 孕 3 产 0 流产 3, 爱人体健 体查 : 一般情况好, 心肺无异常 腹平软, 未扪及包块 妇查 : 无异常
习惯性流产 习惯性流产 (habitual( abortion): 连续自然流产 3 次或 3 次以上者 复发性流产 (recurrent( abortion): 连续 2 次或 2 次以上的自然流产 特点 : 每次流产多发生于同一妊娠月份, 其临床经过与一般流产相同 病因 : 早期流产 : 胚胎染色体异常 免疫功能异常 黄体功能不足 甲减等晚期流产 : 子宫畸形 发育不良 宫颈内口松弛 子宫肌瘤等
习惯性流产 处理原则 : 明确流产病因后相应处理 孕前夫妻双方检查 黄体酮 20mg 或 HCG1500U 每日肌注至超过以往发生流产月份 口服 VitE 卧床休息, 禁性生活 免疫治疗 宫颈内口松弛, 孕前修补 ; 或于孕 12-18w 18w 行内口环扎术 纠正异常发现 : 如子宫矫治术 宫腔粘连松解术 肌瘤摘除术等
流产合并感染 病例 7: 赵 X, 女,20 岁, 因人流术后 2 天, 下腹痛 6 小时于 2010 年 6 月 25 日 2AM 来我院急诊 患者因停经 50 天,B 超示宫内早孕, 诊断为 宫内早孕 于 6 月 23 日 9PM 在学校附近一诊所行人流术, 术后流血不多, 无性生活史,6 月 24 日 8PM 开始感下腹持续性疼痛, 同时伴寒战 发热, 因不能忍受故来就诊 查体 :T 39 妇查 : 外阴阴道少许血液, 阴道充血, 阴道分泌物有臭味, 宫颈举痛明显, 宫口未开, 宫体前位, 大小质基本正常, 压痛明显 双附件未扪及包块, 压痛明显 血常规 :Hb 124g/L Wbc 20x109/L,N 90%,L 10% pt120x 109/L B 超 : 宫腔内有 2x3cm 强光团
流产合并感染 流产合并感染 (septic( abortion): 流产过程中, 如流血时间长, 有组织残留宫腔或非法堕胎等, 有可能引起宫腔感染, 严重时扩散到盆 腹腔甚至全身, 并发盆腔炎 腹膜炎 败血症及感染性休克等, 称流产感染
处理原则 处理原则 : 控制感染的同时尽快清除宫内残留物 出血不多者, 先控制感染, 再刮宫 出血多者, 抗感染 输血同时, 用卵圆钳夹出大块组织以减少出血等感染控制后再刮宫 感染性休克者, 积极纠正休克 脓肿形成者, 予引流, 必要时切除子宫
诊断 诊断依据 : 病史 : 体格检查 : 辅助检查 : 妊娠试验 B 超孕激素测定注意动态观察
诊断 诊断步骤 : 11 22 33 是否妊娠 是否宫内妊娠 属于何种类型流产
鉴别诊断 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 ( 粘膜下 ) 盆腔炎 异位妊娠 葡萄胎 各型流产的鉴别
鉴别诊断 各型流产的鉴别 病史 妇科检查 类型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符 难免流产中多加剧无扩张 相符或略小 不全流产少多减轻 部分排出 扩张或有物 小于妊娠周数 堵塞或闭 完全流产少无无全排出闭正常或略大
小结 1 流产是常见的妊娠并发症之一 2 自然流产的发生率占全部妊娠的 10%~15%, 多数为早期流产 3 流产的主要病因有遗传基因缺陷 母体疾病因素及免疫因素等 4 按照流产发展的不同阶段, 分为先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 不同类型流产的临床表现不同 5 此外, 流产有三种特殊类型, 即稽留流产 习惯性流产及流产感染 6 根据流产的不同类型采取不同的治疗方法