许秀平 等 补肾健脾方联合孕激素保胎效果分析!"!!&"!&" #&' " " &!&!- $& &#!"" #$!&'/5 -%!#&"& " ('"&!&' &" &&%"!$ # #&'!&"! %"!$ # #4#! ' &' "&'!5 &! $&&' &"&! ' # ( &&' "$7

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1 复旦学报 医学版 补肾健脾方联合孕激素保胎效果分析 许秀平 王文君 归绥琪 李大金 复旦大学附属妇产科医院中西医结合科 上海 摘要 目的 通过比较补肾健脾方联合孕激素治疗和单纯孕激素治疗对反复自然流产 """ & #$!&!#4!"&!/ 患者的保胎有效率和成功率 分析补肾健脾方联合孕激素的保胎效果 方法 采用非随机对照的临床研究方法 收集 年 月至 年 月在我院门诊就诊的有 / 史的先兆流产患者 例 符合 / 和肾虚诊断标准者共 例 以是否自愿接受中药辨证治疗 分为治疗组 例 和对照组 例 治疗组给予补肾健脾方联合孕激素治疗 对照组给予单纯孕激素治疗 两组均干预治疗至超过既往最大流产孕龄的 周 治疗过程中有 例脱落 治疗组 例 对照组 例 治疗后随访监测血孕酮水平 比较治疗前及治疗 周后两组血清孕激素的变化 观察用药后有无不良反应 评价治疗至超过既往最大流产孕龄 周时的保胎有效率 并随访其后的保胎成功率 不同孕周胚胎或胎儿的存活率 结果 保胎治疗前治疗组孕酮值为 % 对照组孕酮值为 % 两组比较差异无统计学意义 保胎治疗 周后治疗组血孕酮值为 % 对照组为 % 两组比较差异有显著统计学意义 治疗组 例保胎有效. 对照组 例保胎有效. 两组比较差异有统计学意义 治疗组 例保胎成功. 对照组 例保胎成功. 两组比较差异有统计学意义 两组比较孕 周胎儿的存活率 差异有统计学意义 用药后随访两组均无明显不良反应 结论 补肾健脾方联合孕激素治疗对有 / 史及肾虚的先兆流产患者的保胎有效率和保胎成功率均优于单纯孕激素治疗 保胎治疗 周后血孕酮值水平较单纯孕激素治疗组上升明显 孕 周的胎儿存活率明显高于单纯孕激素治疗组 补肾健脾方联合孕激素保胎安全有效 关键词 反复自然流产 / 补肾健脾方 孕激素 非随机对照临床研究 中图分类号 文献标志码 /, ##!!!"% ')!%-!!.# "#!*!$!"!$! $ * *$%9/ 9, 6 2 6), "! $ 9$ -.$ $, " % $"&' $! $"!"! (!&' 4!"&!$"&! -&!-(!- %0 $!"! 4&'$"!% #&&'"!%'! $"#!!- -&##&' # ##"&!-4!"&! $"&! &'&' "$!-#%$"!% #&!""" &#$!&!#4!"&! /$& &#! $ ('"'" -!"&%'&$& &# &' / '#&!" #- "%-"! &'" & 4!"&!&&'!-!"'!#$& "! & -"!&!3 #&&' 上海市中医临床优势专科 专病 第二批建设项目 3!"" #$!%&'!",% '!!!

2 许秀平 等 补肾健脾方联合孕激素保胎效果分析!"!!&"!&" #&' " " &!&!- $& &#!"" #$!&'/5 -%!#&"& " ('"&!&' &" &&%"!$ # #&'!&"! %"!$ # #4#! ' &' "&'!5 &! $&&' &"&! ' # ( &&' "$7& &#&' &" &&%"!$ " &" & &' (!- %0 $!"! 4&'$"!% #& '$& &#&'!&"! %"!$ " % &' #%$"!% #& &" && 3!&'%"!$#&!!5& " &!&' "$ #!" &' 5#!- #&% #&&! %!-$" 4!"&!# #'-!-"%&' &" && # #&' &" &&%"!$ # #&'!&"! %"!$ (' $"!% #& "! -& "&' &" && #!&!" &!!4# "! $" &' '% #!-$"!% #& "! &' &!%"!$#4 -!" -& " 5#!-&" &&# # "# -&#-& "&5%&'(!& &'-&##"&!-4!"&!$"&!&'& #!" &' 5#!- #&% #&&! %!-$" 4!"&!&' # ##"&!-4!"&!$"&!& -!! $&' #" "&!-4"!!"- &#4!&'%"!$#&- " &% #&&! $ "!!$ $ (' $"!% #& "! 4 -!" &" && # %&' &" &&%"!$ '& # %&'!&"! %"!$&' - " 4 & &' &!%"!$#'! #&&#&#%-(' $"!% #& "! -& " 5#!-&" && # %&' &" &&%"!$'%' "&'&'&&'!&"! %"!$% &' - " '#&&#&#%-!!4!# "#-&#$$ " &-!! $-& "&5%&' &' &!%"!$# & - $& &#&' &" &&%"!$.' -& 4!"&!$"&!#%- &'%' "&'&'!# &'!&"! %"!$ # #. -&! $& &#'# ##- 4!"&!$"&!&' &" &&%"!$. #%- &'%' "&'&'!# &'!&"! %"!$ # #. (' - "!- - & #" "& & 5#4 & &' &!%"!$#'#&&#&#%- ( "$ $(' $"!% #& "! &' &" &&%"!$"!# #%- &! $"&'&'&&'!&"! %"!$-& "&' &" && ('-&##!-(!- %0 $!"! 4 &'$"!% #&#4 & "&'#%$"!% #&&" && (' - & #" "& & 5#&' &" &&%"!$ #$$" &'%' "&'&'&&'!&"! %"!$ (' (!- %0 $!"! 4&'$"!% #& ##--& )!%*$ """ &#$!&!#4!"&! /(!- %0 $!" $"!% #&!"!!&"!#& $*+* $$! %!$!"" " $"!"""!$$!"!$!" $!"!$! $! (!$!#!"! -//- &//08 反复自然流产 """ &#$!&!#4!"&! / 是指与同一性伴侣连续发生 次及 次以上的妊娠 周前胎儿体重不足 % 非人为因素 终止的宫内妊娠 近年来 随着人们生活节奏的加快 饮食生活习惯的改变 环境的恶化等 自然流产发生率呈逐年上升趋势 且连续自然流产 次后 再次妊娠流产的风险分别为. 和. 再次自然流产的原因以血孕酮值偏低和 或封闭抗体缺乏最多见 国内外西医保胎治疗以孕激素为主 疗效较好 但对有 / 史的先兆流产患 者的保胎效果欠佳 我院小样本统计资料显示 / 孕期较非孕期肾虚更多见 约占. 且中药保胎疗效确切 依据 肾为先天之本 藏精主生殖 冲任之本在于肾 孕期阴血下注以养胎 补肾而不补脾 则肾之精何以遽生也 是补后天之脾 正所以补先天之肾也 等中医理论 我院自拟以补肾健脾 清热养阴药为主的补肾健脾方 为了解补肾健脾方联合孕激素治疗的保胎效果 有必要与单纯孕激素治疗进行比较 年 月至 年 月 我们通过非随机对照临床研究的

3 复旦学报 医学版 年 月 方法 比较补肾健脾方联合孕激素治疗和单纯孕激素治疗的保胎效果 探讨补肾健脾方联合孕激素的保胎效果 为临床 / 的治疗提供更有效的中西医结合治疗方案 资料和方法 一般资料 收集 年 月至 年 月在复旦大学附属妇产科医院就诊的 名有 / 史的先兆流产患者 均进行中医辨证 符合 / 和肾虚诊断标准的共 例 诊断和排除标准西医诊断标准 / 参照 妇产科学 教材制 定的诊断标准 血孕酮值偏低 指孕期检测血孕酮水平低于黄体期参考范围上限或动态随访孕酮水平下降者 中医诊断标准 先兆流产肾虚的诊断标准参照 中药新药临床研究指导原则 年版 及 中医妇科学 的有关内容拟定 肾虚的主症 阴道少量出血 色淡暗 质薄 小腹坠痛 腰酸痛 两膝酸软 次症 头晕耳鸣 夜尿频多 或曾屡有堕胎 舌脉 舌质淡 苔白 脉沉细略滑 辨证要求为主症阴道少量出血必备 另应具备 项主症 次症具备 项者 排除标准 父母双方或者一方染色体异常 男方精液常规异常或抗精子抗体阳性 子宫解剖结构异常 包括纵隔子宫 双角子宫 双子宫 黏膜下子宫肌瘤 宫腔粘连 子宫瘢痕 宫颈机能不全等 患者本身存在严重的内外科疾病如未控制的糖尿病 高血压及先天性心脏病 心血管疾病 肾脏病 血液病等 因外伤 药物或其他人为因素引起的流产 纳入标准 符合上述中西医诊断标准的门诊患者 不具备排除标准中任一项 配合医师调研 能完成必要的临床检查项目者 脱落和剔除病例标准 对照组在孕激素治疗前有中医药治疗史者 资料不全 影响有效性和安全性判断者 受试者依从性差 中途停药或换药者 因信息资料变更而失访者 研究方法样本量的计算 采用非随机对照的临床研究方法 文献资料显示 孕激素的保胎有效率在. 左右 治疗组设定为. 设检验水准 双侧 检验效能 治疗组与对照组病例数 比例设为 根据率的比较样本量计算公式 得出 治疗组 对照组 加上. 的脱落率 两组总样本量 例 治疗组和对照组各 例 本试验始于 年 月 终于 年 月 按 / 和肾虚诊断标准收集我院门诊就诊的有 / 史肾虚的先兆流产患者 例 以是否自愿接受中医药辨证治疗分成治疗组和对照组 在治疗过程中有 例 治疗组 例 对照组 例 脱落 实际有 例采用补肾健脾方联合孕激素治疗 / 组 例采用单纯孕激素治疗 3 组 本研究符合 年 赫尔辛基宣言 的伦理道德准则 取得了患者本人的知情同意 中医病史采集 调研人员经相关培训后 两人一组在安静的环境和自然光线条件下对治疗组患者进行望 闻 问 切四诊 按照先兆流产中医诊断标准进行辨证 属肾虚的患者纳入研究 辨证不属于肾虚的病例和两位研究人员中医辨证不一致的病例不纳入 治疗方法及疗程 每位入组患者在确诊宫内妊娠后 有下腹坠痛 阴道流血等先兆流产症状 检测血孕酮值水平偏低即给予治疗 治疗组和对照组中孕激素的给药规则相同 每位患者常规口服给予达芙通 %4 % 片 荷兰!7'" &# 3 + 公司 根据患者血孕酮值水平酌情肌注黄体酮 % 或 %2% 支 上海通用股份有限公司 治疗组予孕激素联合补肾健脾方治疗 补肾健脾方由党参 白术 白芍 生地 熟地 黄芩 苏梗 枳壳 炒川断 菟丝子 桑寄生 杜仲 苎麻根 砂仁 炙甘草组成 有阴道流血者加用生地 地榆炭 棕榈炭以助止血 小腹下坠感明显者 加用升麻 炙黄芪升举阳气 治疗组有阴道流血者 例 小腹下坠明显者 例 两种症状均有者 例 治疗疗程 两组均用药至超过既往最大流产孕龄的 周 观察指标 血孕酮水平 用药前 用药 周及其后动态监测血孕酮水平 保胎有效率 随访终止点设为保胎超过既往最大流产孕龄 周 成功为 流产 失访或研究结束仍未超过既往最大流产孕龄 周者 即失败 为 保胎成功率 随访终止点设为患者分娩健康宝宝 成功为 流产 死胎 失访或研究结束患者仍未分娩者 即失败 为 不同时间点的胚胎或者胎儿的存活率 于孕 周进行随访 若在该时间点胚胎或者胎儿存活为 流产 分娩 失访或者研究结束时仍未达到各随访点者为

4 许秀平 等 补肾健脾方联合孕激素保胎效果分析 安全性评价指标 观察服药后患者是否出现如恶心 头晕 头痛 皮疹 呕吐 腹痛 黄疸 水肿 体重增加等 治疗前及治疗过程中随访血尿常规 肝肾功能及进行体重监测等 用于安全性评价 统计学分析 应用 7 统计软件进行分析 两组患者的年龄 流产次数 治疗前及 周后的血清孕酮值水平等计量资料用 $ 表示 两组均数的比较用 检验进行统计 分类资料用例数和百分比进行表示 两组率的比较用 检验进行统计 为差异有统计学意义 结 果 病例选择 脱落及试验完成情况 按照诊断标准入组病例 例 治疗组 例 因为依从性差或资料不全脱落 例 / 组 例 3 组 例 实际完成病例数 例 / 组 例 3 组 例 脱落率为. 基线资料 两组患者的年龄 流产次数 最大流 产孕龄比较 差异均无统计学意义 表明两组资料具有可比性 见表 表 两组基线资料!$!!! " $ 7"& "# /%"!$ 3%"!$ /% (#!-#$!&!# 4!"&! & #& # ""% % #&&! % 血孕酮水平的比较 治疗前 / 组孕酮水平为 %3 组孕酮水平为 % 两组比较差别无统计学意义 治疗 周后 / 组孕酮水平为 %3 组孕酮水平为 % 两组差异有显著统计学意义 表 表 治疗前及治疗 周后孕酮值水平 #;!!$!!!!!!! **!!+$!#! $ ($!& /%"!$ 3%"!$ 3 -!" &" && /-& "&! 5#&" && 保胎有效率和成功率的比较 截止本研究结束 年 月 / 组有 例 3 组有 例仍未超过既往最大流产孕龄 周 / 组有 例 3 组有 例仍未分娩 / 组 例保胎有效 超过既往最大流产孕龄 周 有效率为.3 组 例保胎有效 有效率为. 两组比较差别有统计学意义 / 组 例保胎成功 分娩 成功率.3 组 例保胎成功 成功率为. 两组比较差别有统计学意义 不同时间点胚胎或胎儿存活率的比较 在不同的孕周进行随访 孕 周两组胚胎存活率差别无统计学意义 孕 周两组胎儿存活率有显著差异 见图 安全性评价 治疗组和对照组未发现与药物有关的不良反应 两组在治疗过程中随访血尿常规 肝肾功能均在正常范围 未发现与药物有关的异常结果 图 两组不同时间点胚胎或胎儿存活率比较.!"#$! $!!!!$!$ $( "!$3 讨 论 临床上 西医对孕早期有阴道流血 下腹坠痛 孕酮水平偏低的先兆流产患者 常用孕激素治疗 保胎效果较好 但对于有 / 史的先兆流产患者 治

5 复旦学报 医学版 年 月 疗效果欠佳 我院依据中医理论 拟定补肾健脾方 并联合孕激素进行保胎治疗 通过非随机临床对照研究 与单用孕激素治疗比较 研究提示 补肾健脾方联合孕激素治疗无论从提高血孕激素水平 保胎有效率和保胎成功率 还是从不同孕周的胎儿存活率方面 都优于单纯孕激素治疗 结果显示 补肾健脾方对有 / 史及肾虚的先兆流产患者能够有效提高保胎效果 为临床 / 的保胎治疗提供更有效的中西医结合治疗方案 反复自然流产属中医 滑胎 数堕胎 范畴 中医认为肾者主蜇 封藏之本 若肾气不固 封藏失司 肾不载胎 导致胎动不安甚至滑胎 王征等认为孕育之根本在于肾 荣养之源泉在乎脾 而论治本病之时 既要重视肾气的调养 亦不可忽视脾气的培补 正如傅青主所云 补肾而不补脾 则肾之精何以遽生也 是补后天之脾 正所以补先天之肾也 多数医家认为肾脾二脏乃病机之关键 若肾气不足 胎失所系 或脾虚血少 胎失所养 可致胎元不固而殒堕 我院研究资料显示 有 / 史的先兆流产患者最常见的中医证型是肾虚 占. 左右 依据中医理论和临床实践自拟补肾健脾方 其以补肾为主 兼有健脾 清热养阴的作用 由寿胎丸和四君子汤化裁而来 方用菟丝子补肾固精为君药 平补肾之阴阳 桑寄生 川断 杜仲以滋补肝肾而安胎 党参 白术 炙甘草益气健脾 摄血养胎 以上均为臣药 白芍养血敛阴 柔肝止痛 熟地 生地 黄芩滋阴 清热凉血安胎 苎麻根凉血止血 苏梗 砂仁 枳壳宽胸理气 理气安胎 以上均为佐药 诸药合用 使肾中精气俱盛 冲任气血旺盛 胎元得固 现代药理研究证实 菟丝子对下丘脑 垂体 性腺 卵巢 轴功能有兴奋作用 能增加子宫重量 具有雌激素样活性 桑寄生具有提高 ( 细胞数量与增强 ( 细胞功能的作用 其有效成分可使卵巢 受体结合力及受体数目增加 对下丘脑 垂体 性腺 轴有调节作用 续断具有抑制妊娠子宫收缩频率和收缩幅度的作用 且具有抗维他命 缺乏症的作用 有类似黄体酮样作用而没有黄体酮的不良反 应 杜仲叶浸膏可对抗子宫平滑肌的收缩 抑制垂体后叶素引起的子宫平滑肌收缩 党参能够提高机体免疫力 增加抗应激能力 白术醇提取物对子宫兴奋性收缩有显著抑制作用 白芍能抑制子宫平滑肌收缩 对子宫 胎盘功能起到良好的调整效果 黄芩有光谱抗菌作用 对大脑皮层中枢神经系统的兴奋亢进有镇静作用 从而达到保胎 防感染的目的 本研究结果提示 补肾健脾方联合孕激素治疗较单纯孕激素治疗能显著提高保胎效果 补肾健脾方中单药有抑制子宫收缩 黄体酮样作用 抗感染 提高机体免疫力等作用 其综合作用机制可能通过促使妊娠黄体和胎盘绒毛发育以分泌足够的激素 并能调整母胎免疫等维持正常妊娠 或上述单药联合作用改善胚胎生存环境而提高保胎效果 但其具体作用机制有待进一步研究 参 考 文 献 沈铿 丰有吉 马丁 等 产科并发症 流产 全国卫生专业技术资格考试专家委员会 妇产科学 北京 人民卫生出版社 郑筱萸 任德权 妇科系统疾病 中药新药治疗早期先兆流产的临床研究指导原则 中药新药临床研究指导原则 试行 北京 中国医药科技出版社 张玉珍 刘敏如 妊娠病 胎漏 胎动不安 滑胎 张玉珍 中医妇科学 北京 中国中医药出版社 王征 杨波 自然流产的中医研究现状 中医药临床杂志 黄玉梅 养血固冲汤治疗血虚肾虚型早期先兆流产的临床研究 ) 湖北中医学院 徐红梅 寿胎丸辨证治疗先兆流产 例 安徽中医临床杂志 收稿日期 编辑 王蔚

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