第 25 卷第 2 期 CT 理论与应用研究 Vol.25, No.2 2016 年 4 月 (175-182) CT Theory and Applications Apr., 2016 余红胜, 沈又利, 刘孟磊, 等. 宿主免疫功能低下并发肺结核 CT 表现特征 [J]. CT 理论与应用研究, 2016, 25(2): 175-182. doi:10.15953/j.1004-4140.2016.25.02.07. Yu HS, Shen YL, Liu ML, et al. CT features of pulmonary tuberculosis complicated by low immune function patients[j]. CT Theory and Applications, 2016, 25(2): 175-182. (in Chinese). doi:10.15953/j.1004-4140.2016.25.02.07. 宿主免疫功能低下并发肺结核 CT 表现特征 余红胜 1, 沈又利 1, 刘孟磊 1, 段潘峰 1. 孝感市康复医院放射科, 湖北孝感 432000 2. 孝感市肺科医院放射科, 湖北孝感 432000 2 摘要 : 目的 : 研究宿主免疫功能低下并发肺结核的 CT 影像表现特征 方法 : 搜集 38 例免疫功能低下并发肺结核患者的临床及 CT 影像资料, 从病变类型 分布 大小 形态 性质以及淋巴结改变等方面进行分析 结果 : 免疫功能低下并发肺结核患者的 CT 影像表现以浸润型肺结核为主, 病变广泛分布, 主要表现为实变阴影 (38/38,100%) 多发性结节 (21/38,55%) 空洞 (16/38,42.1%) 淋巴结改变 (11/38,28.9%), 多伴有肺气肿 纤维条索硬化 钙化 支气管狭窄或扩张 胸膜改变等征象 结论 : 宿主免疫功能低下并发肺结核的 CT 影像学表现复杂多样 多变, 发病部位及 CT 征象均不典型 ; 病变范围广, 多性质病灶共存且易扩展播散, 肺受损严重 预后差为其特点 CT 检查结合病史及临床资料对明确诊断有积极意义 关键词 : 宿主免疫功能低下 ; 结核 ; 肺 ; 表现 ;X 线计算机 ; 体层摄影术 doi:10.15953/j.1004-4140.2016.25.02.07 中图分类号 :R 814;R 445 文献标志码 :A 近年来, 由于器官移植 肿瘤放化疗 结缔组织疾病等导致糖皮质激素和或免疫抑制 剂的临床广泛应用以及抗生素的滥用等, 使得免疫功能低下患者呈逐年增加趋势, 而免疫 [1] 功能损害又是现阶段结核病发病率增高的重要原因 免疫功能低下宿主并发肺结核的临床症状一般较为隐匿, 常无明显发热 咳嗽 盗汗等结核杆菌中毒表现, 部分患者或因基础疾病症状所掩盖, 而且影像学表现复杂多样 多变, 缺乏特异性, 使得免疫低下这一特殊 [2] 患者群体中的结核病不易发现和识别, 极易与肺部其他疾病相混淆而导致误诊 漏诊, 因此, 早期发现和正确诊断对临床治疗和疾病预后至关重要 目前国内同行关于免疫功能低下患者并发肺结核的影像学研究较少, 且多为单一基础疾病导致免疫功能低下合并肺结核的报道 [3-4], 为全面系统认识和总结该病的影像学表现特征, 不断提高诊断水平, 本文搜集 38 例多种不同基础疾病导致免疫功能低下合并肺结核患者的 CT 影像资料, 结合临床分析予以总结 1 资料与方法 1.1 临床资料 病例选自 2010 年 6 月至 2014 年 12 月间孝感市康复医院和孝感市肺科医院收治的免疫功能低下合并肺结核患者 38 例, 男 22 例, 女 16 例, 年龄 34~72 岁, 平均 (48.2 ± 13.7) 收稿日期 :2015-11-16
176 CT 理论与应用研究 25 卷 岁 其中 27 例有发热 盗汗 咳嗽 咳痰 咯血或痰中带血 胸痛 胸闷 气促和消瘦等 症状,1 例 38 岁育龄女性患者伴有闭经 11 例仅自觉食欲不振 乏力等表现 基础疾病包 括结缔组织疾病 5 例 ( 类风湿关节炎 4 例, 强直性脊柱炎 1 例 ), 肾病综合症 3 例, 糖尿病 9 例, 恶性肿瘤术后化疗期 4 例,COPD 和肺心病 5 例, 血液病 3 例 ( 再生障碍性贫血 2 例, 血小板减少性紫癜 1 例 ), 长期滥用毒品 9 例 所有病例均行胸部常规 DR 摄影及 CT 检查, 两检查间隔不超过 1 周 所有病例均符合下述入组标准筛选 [5-6] :1 患者外周静脉血 T 淋巴细胞亚群检测显示 CD4 辅助性 T 淋巴细胞 < 25%( 正常值 25.8%~41.6% ), CD4/CD8 比值 < 0.9( 正常值 0.9~2.0), 提示免疫功能低下 2 均经支气管肺泡灌洗液 胸水 痰涂片或培养 刷检或 纤支镜 经皮肺穿刺活检 胸膜活检等证实 3 抗痨治疗有效 4 能配合并完成 DR CT 检查, 且影像结果支持肺结核的诊断 1.2 CT 检查 患者仰卧, 头先进, 范围自肺尖扫描至肋膈角水平, 曝光剂量为 120 kv 100 mas, 螺 距 1, 准直 5 mm, 原始数据以 1~2 mm 层厚回顾性重建, 并行肺窗 纵隔窗观察, 其中 7 例 行增强扫描, 经肘前静脉注射碘海醇, 剂量 1.5 ml kg -1 流率 3.0~4.0 ml s -1 注药后分别 于 25~45 s 2~4 min 扫描 1.3 诊断标准 1.3.1 影像判定标准 (1) 树芽征 为肺外围支气管末梢直径 2~4 mm 的小叶中心结节影和分枝线样阴影 [7] (2) 小叶中心结节 为包括 树芽征 同时包括节段性分布且直径约在 5~8 mm 的小叶中心结节影 [8] (3) 小叶性实变 为直径 8~20 mm 的边缘模糊的小叶样实变阴影 (4) 空洞壁厚度 3 mm 为厚壁空洞 ; 空洞壁厚度 < 3 mm 为薄壁空洞 [9] ; 虫噬样空洞 ( 亦称无壁空洞 ), 指无明确的空洞壁, 形态如虫蚀状 (5) 淋巴结改变判定标准 : 淋巴结短径 10 mm 定义为淋巴结肿大 1.3.2 诊断分型标准 2 结果 [10] 采用中华医学会编著临床诊疗指南 结核病分册中关于结核病的诊断标准 2.1 病变分布 病变位于一侧肺野 9 例, 左肺 4 例, 右肺 5 例 ; 同时累及双肺 29 例, 呈左右两肺多叶 段广泛分布 ; 仅局限于两肺上叶尖 后段及下叶背段的肺结核好发部位的典型病例 8 例 ; 病灶范围占 1~3 个肺野 15 例,> 3 个肺野 23 例 2.2 病变分型及影像表现 2.2.1 结核分型 Ⅲ 型 31 例,Ⅲ + Ⅱ 型 4 例,Ⅲ + Ⅳ 型 3 例
2 期余红胜等 : 宿主免疫功能低下并发肺结核 CT 表现特征 177 2.2.2 影像表现 (1) 肺实变阴影 38 例 : 所有病例均有不同程度密度增高且不均匀的肺部浸润病灶, 呈形态不规则 大小不等 边缘模糊的点片状 大片云絮状和 / 或磨玻璃样模糊阴影, 可分散存在或融合成片 ( 图 1), 其中 23 例可见多发性树芽征 小叶中心结节影以及小叶性实变灶 ( 图 2) 17 例呈肺叶 肺段性实变, 其内可见空气支气管征 13 例 ( 图 3), 中 下肺野较多见 (2) 多发性结节 21 例 : 表现为大小不一 小如粟粒 1~3 mm 大至直径 10~20 mm 圆形或类圆形较高密度均匀或不均阴影, 边缘多模糊, 部分融合呈片状或团块状 ( 图 4), 增强病例显示无强化或轻度边缘性强化 其中 10 例多叶散在分布, 中下肺野多见,6 例主要位于胸膜下,5 例表现为双肺结节 ( 大小 密度 分布 ) 三不均的慢性血行播散型肺结核 图 1 肺实变 Fig.1 Lung consolidation 图 2 双肺树芽征及多发性结节 Fig.2 Double lung distributed tree-inbuds sign and multiple nodules 图 3 肺实变及厚壁空洞, 实变区内可见空气支气管征 Fig.3 Lung consolidation and thick-wall cavities, consolidation area could be seen air bronchogram sign 图 4 肺实变 结节及厚壁空洞 Fig.4 Lung consolidation, multiple nodules and thickwall cavities (3) 空洞 16 例 :CT 表现为大片状的实变阴影内出现透光区, 其中单发 7 例 多发 9 例, 共计 34 个 洞壁厚薄各异 : 厚壁空洞 19 个, 呈圆形 椭圆形或不规则形, 边界可清楚或不清, 洞壁欠规整, 外缘相对光整或毛糙 ( 图 3 4); 薄壁空洞 11 个, 洞内外壁均较光整 ; 虫噬样空洞 4 个, 表现为大片阴影内有边缘不规则透光区, 犹如虫蚀状 2 个厚壁空洞伴壁结节,3 个厚壁空洞伴气液平,2 个洞壁伴砂砾样钙化,12 例空洞周围伴卫星灶
178 CT 理论与应用研究 25 卷 图 5 纵隔多发性淋巴结肿大 Fig.5 Mediastinal multiple lymph nod was swollen 图 6 双肺树芽征 小结节及胸腔积液 ( 少量 ) Fig.6 Double lung distributed tree-inbuds sign, small nodules and pleural effusion (a small quantity) (4) 肺门及纵隔淋巴结改变 11 例 : 表现为淋巴结短径 10 mm, 形态呈圆形或类圆 形, 边界模糊, 以隆凸下 气管旁 主肺动脉窗多见, 其次为肺门处 ( 图 5) 3 例肿大淋 巴结融合成不规则团块状,4 例增强病例中 3 例呈均匀或欠均匀强化,1 例呈中心密度低而 不均 外周高密度的环状强化 (5) 纤维条索和 / 或伴肺气肿 8 例 : 表现为支气管 血管束聚集迂曲变形, 随其走形 伴见中心性较高密度硬结, 周围浸润模糊, 肺野可见局灶性 小叶性肺气肿, 以双下肺多见,3 例伴有点状钙化 (6) 结核性胸膜炎 8 例 : 3 例胸膜肥厚, 其中 1 例伴点片状钙化; 5 例表现为中 少等量胸腔积液 ( 图 6),1 例为包裹性,4 例为游离性 (7) 支气管内膜结核 3 例 : 均经纤维支气管镜证实, 表现为支气管内壁高低不平, 管腔呈串珠样狭窄伴远端伴支气管扩张 (8) 合并肺外结核 3 例 : 肾结核 1 例, 脊柱结核 2 例 3 讨论 肺结核的发生和发展与与宿主免疫状态紧密相关, 也受结核杆菌入侵的途径 数量 毒力等诸多因素影响 免疫功能低下宿主的 T 淋巴细胞和巨噬细胞数量减少导致对病菌生长繁殖的抑制功能降低, 吞噬和杀灭能力减弱, 结核菌得以活跃繁殖, 引起躯体内源性复 [11] 燃或感染 张琳等认为细胞免疫机能较好者病变较轻, 受损范围较少 ; 细胞免疫机能较弱者病变较重, 受损范围较广泛 造成人体免疫功能低下以及易感肺结核的主要因素包括 [12] 长期或和大量接受糖皮质激素 免疫抑制剂 抗 TNF-a 单抗治疗 抗生素滥用 毒品滥用 糖尿病以及患有一种或多种慢性消耗性基础疾病和营养不良等的老龄患者等 3.1 免疫功能低下宿主并发肺结核的影像学表现特征 本病与普通肺结核比较, 由于患者免疫状态的不同决定了两者影像学表现存在明显差异 普通肺结核一般都具有典型的临床症状和体征, 好发于上叶尖 后段及下叶背段, 不同类型各具其病理 生理特点, 以浸润型肺结核为多发, 表现为渗出 增殖及干酪性坏死以及新老病灶共存的影像表现特点, 诊断不难 而低免疫性肺结核在病变性质上与普通肺结核无明显差异, 但发病部位及 CT 征象均不典型, 以渗出为主的多征象出现频率和多性质
2 期余红胜等 : 宿主免疫功能低下并发肺结核 CT 表现特征 179 病灶共存率更高, 主要表现如下 : (1) 病灶分布广泛 : 不同于普通肺结核常有的特定好发部位, 缺乏典型性, 通常普通肺结核很少见的发病部位本组病例中大量存在 说明低免疫性肺结核患者肺受损范围更为广泛和严重, 存在明显扩散性 (2) 渗出性改变多见 ( 肺炎实变型 ): 呈不同程度的浸润性实变阴影, 从多叶 段性实变, 甚至累及整个肺叶 (3) 多发性模糊结节 ( 结节型 ): 与一般肺结核的增殖性病灶边界多清晰不同, 低免疫性肺结核结节常见而多发, 具有分布疏密不均 大小不等 密度较低且边界模糊的特点 多沿支气管 血管束走行分布和胸膜下肺组织外围散在分布, 可能与干酪性坏死物沿支气管播散以及长期 慢性血行播散, 血管中病菌栓子易停留于管径较细 血流速度较慢的支气管末端周围血管有关 ; 也与免疫力低下者肺组织对病菌的局限和包裹能力下降 增殖能力减弱关系密切 (4) 多发性空洞 ( 空洞型 ): 免疫功能低下宿主肺结核空洞内壁可光整或不规则, 外缘多模糊, 常伴有卫星灶 是本病常见的影像学表现之一 厚壁空洞腔伴气液平面说明有 [3 继发感染或出血, 糖尿病合并肺结核时空洞更为多见 13], 若合并曲霉菌属感染则表现为空洞内出现球形圆形软组织阴影, 可随体位变化, 与空洞壁之间可见新月形透光区 [14] (5) 淋巴结改变 ( 结核性淋巴结炎 ): 由于机体细胞免疫功能低下, 肺内结核杆菌沿淋巴管回流播散, 引起纵膈及肺门淋巴结炎性肿大甚至坏死, 肿大淋巴结一般小于 20 mm, 可融合成较大团块, 增强呈均匀或不均匀强化 ; 发生干酪性坏死则呈中心密度低周围高的连续或断续环状强化 ; 出现结外浸润可累及周围脂肪垫以及纵隔胸膜 (6) 支气管内膜结核 : 表现为支气管壁不规则增厚, 管腔不规则狭窄, 内壁高低不平, 增厚的支气管壁钙化, 可伴随远端支气管扩张 阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎 阻塞性肺不张等间接征象 (7) 结核性胸膜炎 : 当病变侵及胸膜时, 可引起胸膜反应性增厚或通透性增加形成胸腔积液 3.2 免疫功能低下宿主并发肺结核的鉴别诊断鉴于本病影像学表现具有多样性 复杂性的特点, 易与肺部炎症 肺癌等疾病相混淆, 导致影像诊断时出现不同程度的困难, 结合本组病例, 总结该病的的鉴别诊断要点很有必要 3.2.1 与肺部炎症的鉴别诊断肺结核的磨玻璃密度改变一般出现在疾病早期或病灶恶化时, 但更多见于肺炎 肺出血 弥漫性间质炎 肺水肿 以及全身变态反应性疾病等病变中 因此, 当本病仅以磨玻璃密度或磨玻璃密度为主要表现时, 则难以作出正确诊断 位于下肺野的节段实变型肺结核极易误诊为肺部炎症, 可从以下病灶表现特征与之相鉴别 : 若病灶密度不均, 可见结节 空洞 纤维化 支气管扩张等多性质病灶并存, 且邻近肺叶 段可见新老结核病灶 肺门 纵隔淋巴结增大及钙化等, 以及较早出现成纤维化致使相邻叶间裂移位, 强烈提示结核诊断 若病灶仅表现为节段性 多灶性实变阴影, 则易与肺炎相混淆 本病形成的厚壁空洞外缘一般较清晰, 部分病例可见壁结节, 当继发感
180 CT 理论与应用研究 25 卷 染时, 其周围出现浓密模糊阴影, 空洞腔伴气液平面, 易误诊为肺脓肿 3.2.2 与肺癌的鉴别诊断表现为周围性孤立结节或肿块型肺结核, 应注意与周围型肺癌相鉴别 以纤维组织包裹的干酪坏死灶或增殖灶的结节性肺结核主要特点为增强无强化或不均匀环形强化, 常伴有钙化 空洞 卫星灶 纤维条索硬化灶以及局限性肺气肿或肺大泡等, 邻近胸膜时则以宽基底形式相连, 一般可以明确诊断 但肉芽性结节型结核灶在形态上更类似肺癌结节, 且其增强时可呈均匀或不均匀的明显强化, 增加了与肺癌鉴别难度, 而且淋巴结肿大易让人首先考虑恶性肿瘤之可能 事实上肺结核 ( 尤其免疫功能低下并发肺结核 ) 淋巴结肿大非常常见, 但其直径一般 < 20 mm, 其内可发生干酪性坏死, 增强呈无强化或边缘性环形强化, 处于稳定期或愈合期的淋巴结结核可见砂砾样钙化, 一般学者认为淋巴结环形强化是淋巴结结核特征性影像学表现 [15], 是与恶性淋巴结肿大相鉴别的主要依据 若淋巴结结核未出现坏死及钙化, 且伴有融合 ( 直径 > 20 mm) 或结外浸润 ( 累及邻近肺实质 纵隔胸膜等 ), 则极易误诊为肺癌 气管支气管结核主要表现为支气管的不规则狭窄 管壁增厚, 若同时出现淋巴结肿大, 也易误诊为肺癌 3.3 影像学检查方法及优劣影像学检查在肺结核诊断中占有重要的地位, 胸片是肺结核的基础影像检查方法, 具有廉价 方便 快捷的优势 因其属二维影像, 密度对比度较低, 细节显示较差, 且 X 射线往往难以穿透各类软组织, 使得 X 线图像信息部分丢失, 同时, 沿 X 线投射方向上的较小病灶易被更大的阴影重叠掩盖, 因此胸片检查具有一定局限性 CT 因其具有高密度分辨率 横断扫描无结构重叠的特点以及丰富的图像信息, 对判断病变性质和程度具有较高敏感度 同时对肺内微小病灶 钙化 肺气肿 肺大泡 支气管内狭窄或阻塞 少量气胸和胸膜改变以及隐匿区病变 ( 肺尖 肺底 脊柱两侧 肺门 纵膈内淋巴结 ) 的观察优势明显, 提高了肺结核诊断的准确性 CT 还可指示肺活检的最佳部位, 对肺结核的诊断和鉴别诊断有积极作用 综上所述, 免疫功能低下宿主易并发肺结核, 患者机体对结核灶的局限 包裹 杀灭能力和自我修复能力减弱 病灶渗出和坏死多 增殖少, 易向周围蔓延播散, 影像学表现复杂多样 多变, 具有病变范围广 部位不典型 多形态 多性质的病灶共存 肺受损较严重的特点, 一些特殊形态的结核灶与肺炎 肺癌等亦有较多相似之处, 仅凭影像学表现难以确诊 因此, 临床工作中应重视对免疫力低下患者临床病史的采集和呼吸系统症状 体征的观察, 关注其易感因素, 强化对该病的认识, 在及时行影像学检查的基础上, 密切结合实验室病原学和或病理学以及生理生化检查等手段加以鉴别, 有助于免疫功能低下宿主肺结核的早期诊断 合理治疗, 对疾病预后与转归具有重要意义 参考文献 [1] Takehiko MR, Jun KT. Cytomegalovirus infection/disease after hematopoietic stem cell transplantation[j]. International Journal of Hematology, 2010, (4): 295-315. [2] 冀萍, 梅早仙. 宿主免疫功能低下所致肺结核病 33 例分析 [J]. 赣南医学院学报, 2012, 32(6):
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