56 * 文 圖 林聖閎杜芝穎 雙和醫院內科部風濕免疫過敏科 * 三軍總醫院護理部 根據我國人口統計資料,1993 年大於 65 歲者佔總人口數 9.24%,2013 年上升到 10.79% 隨著人口年齡老化, 老年人健康照護須投入更多的醫療 隨著年紀漸長, 骨質的流失造成骨骼強度下降且產生骨折, 除了造成病人的疼痛外, 也影響病人工作能力 生活品質 社交活動, 甚至造成病人死亡 骨質流失是緩慢且無聲的過程, 直到產生了骨折的時候才驚覺已罹患骨質疏鬆症 (osteoporosis) 我國健保資料庫研究, 大於 50 歲人口骨質疏鬆症盛行率在男性為 1.63%, 女性為 11.35% (1) 骨質疏鬆症現已被認定是一種需要治療的疾病 其可分為原發性和續發性 原發性骨質疏鬆症主要來自生理性及年齡老化所造成 而續發性骨質疏鬆症為因其他疾病使骨質過度流失 ( 表 1) (2) 如圖 1 所示, 對於骨質疏鬆症的定義, 二百年來不斷被更新, 由 骨骼鈣化減少, 到骨折的產生也被納入定義中 由此可知, 骨質疏鬆症的治療, 逐漸著眼於骨折的預防治療 骨質形成由胎兒時期開始, 於成年時達最大值, 藉成骨細胞 (osteoblast) 和噬骨細胞 (osteoclast) 進行破壞和形成來代謝骨質而行重塑作用 骨質形成受到許多因素的影響, 例如 : 年齡 性別 種族 抽菸 飲酒 飲食等因子 ( 表 2) 藥物也會影響骨質的發展, 如鋁鹽 (aluminum) 抗凝血劑 (anticoagulants) 抗癲癇類藥物 (anticonvulsants) 芳香環轉胺酶抑制劑 (aromatase inhibitors) 巴比妥 (barbiturates) 化學治療藥物 (chemotherapeutic drugs) 免疫抑制劑 ( 如 : cyclosporine tacrolimus methotrexate) 糖皮質素 (glucocorticoids) 促性腺激素作用劑 (gonadotropin releasing hormone agonists) 鋰鹽 (lithium) 氫離子泵浦抑制劑 (proton pump inhibitors) 抗雌性激素 (tamoxifen) 胰島素增敏劑 ( 如 thiazolidinediones) (3) 此內在及外在因素, 都影響骨質的平衡而使罹患骨質疏鬆症風險上升 1. 何謂骨質密度 表 1 (2) 續發性骨質疏鬆原因 內分泌系統 腸胃系統 風濕性疾病 血液系統 呼吸系統 代謝系統 泌尿系統 其他 性腺功腺不足 (hypogonadism) 甲狀腺功能亢進 (hyperthyroidism) 副甲狀腺功能亢進 (hyperparathyroidims) 高泌乳激素血症 (hyperprolactinemia) 庫欣氏病 (Cushing's disease) 糖尿病 (diabetes) 乳糜瀉 (celiac disease) 發炎性腸病 (inflammatory bowel disease) 慢性肝病 (chronic liver disease) 慢性胰臟炎 (chronic pancreatitis) 其他造成吸收不良情況 (other causes of malabsorption) 類風濕性關節炎 (rheumatoid arthritis) 其他發炎性關節病變 (other inflammatory arthropathies) 多發性骨髓瘤 (multiple myeloma) 血色素病變 (hemoglobinopathies) 系統性肥大細胞增生病 (systemic mastocytosis) 囊腫性纖維化症 (cystic fibrosis) 慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease) 高胱胺酸尿症 (homocystinuria) 慢性腎病 (chronic renal disease) 不動 (immobility) 過去, 骨質疏鬆症常憑藉病人發生骨骼變形或脆性骨折 (fragility fracture) 才能診斷 到 1987 年時, 雙能量 X 光吸收儀 (dual-energy x-ray absorptiometry, DEXA) 開始使用於測量骨質密度 (bone mineral density,bmd) 骨質密度可以分為面積骨質密度 (areal BMD, 單位為 g/cm 2 ) 及體積骨質密度 (volumetric BMD, 單位為 g/cm 3 ) 面積骨質密度可由雙能量 X 光吸收儀測量, 且其為世界衛生組織 (World Health Organization) 用來定義骨質疏鬆症的標準 然而面積骨質密度測量與深度無關 換言之, 不同個體雖有相同的面積骨質密度, 但體積較大個體比體積較小個體, 有較小的實際組織密度 針對體積骨質密度, 也被稱為實際骨質密度 (bone mineral apparent density), 主要利用定量電腦斷層造影 (quantitative computed tomography) 測量 根據研究, 脊椎骨折與橫切面積及其所受到的壓力相關, 亦即與面積骨質密度相關, 而非體積骨質密度 (4) 故目前臨床上使用的 2016, Vol.59, No.2 15
57 圖 1 骨質疏鬆簡史 骨質密度仍以面積骨質密度為主 2. 骨質密度的測量注意要點臨床上所使用的 T-score, 是利用所測量到的面積骨質密度, 和正常族群平均數值進行比較, 而得到的標準差差距 例如 : 當和正常族群相比少 1 個標準差差距, 則 T-score 值為 -1 可知此數值會因參考族群不同而產生不同結果 且目前較常被使用的檢查部位有股骨頸 脊椎 及遠端橈骨 但是根據世界衛生組織及國際骨質疏鬆症基金會 (International Osteoporosis Foundation) 建議 : 單一參考族群 ( 美國健康與營養體檢調查,National Health And Nutrition Examination Survey, NHANES) 單一參考部位 ( 股骨頸 ), 及單一測量技術 ( 雙能量 X 光吸收儀 ) 3. 骨質密度測量適應症根據美國國家骨質疏鬆症基金會及國際臨床骨密度檢測學會 (International Society for Clinical Densitometry), 建議以下的病人進行骨質密度檢測 : (1) 大於 65 歲女性或大於 70 歲的男性,(2) 介於停經至 65 歲, 且具骨折危險因子的女性,(3)50 歲以上罹患骨折的病人,(4) 具有骨質疏鬆症危險因子的成年人 然而英國國家指引則建議 :40 歲以下具有危險因子 ( 脆性骨折 高劑量類固醇使用 乳癌或前列腺癌治療後 ) 的病人, 可進行骨質密度的檢測 ;40 歲以上的病人, 則建議先使用骨折風險評估, 如評估後屬於需接受治療範圍才行骨質密度檢測 而我國的現況, 病人進行骨質密度檢查, 須符合下列適應症 :(1) 內分泌失調可能加速骨質流失者 ( 如 : 副甲狀腺機能過高須接受治療者 腎上腺皮質過高者 腦下垂體機能不全影響鈣代謝者 甲狀腺機能亢進症者 醫源性庫欣氏症候群者 ),(2) 非創傷性骨折 表 2 骨質疏鬆的危險因子 不可調控因子 年齡女性家族病史過去骨折病史基因因子種族過去類固醇使用類風濕性關節炎等其他疾病 者,(3) 50 歲以上或停經後婦女接受骨質疏鬆症治療追蹤者,(4) 攝護腺癌病人在接受男性賀爾蒙阻斷劑治療前後 且同病人接受檢查,2 次之間要間隔 1 年, 且最多只能進行 3 次檢查 可調控因子 抽菸 / 使用酒精跌倒低 BMI 營養不足過度攝入鹽類鈣或維生素 D 缺乏飲食問題生活型態 (3) * 本表所列為代表內容, 非完整列出 修改自 骨質疏鬆的描述最早出現於 17 世紀, 最早使用這名詞為法國的病理學家 Jean Lobstein 骨質疏鬆 osteoporosis, 主要是由希臘文 osteon 及 poros 所組成, 其分別代表 骨 及 小孔, 意即骨骼的小孔化 如圖 1 所示, 關於骨質疏鬆定義, 經過時間的演變,1947 年 Albright 提出的 骨骼鈣化的減少, 到了 1970 年 Harrison 和 Wintrobe 將骨質疏鬆症定義為疾病, 而非單純年紀老化造成骨質流失 1989 年, 骨折風險才描述於骨質疏鬆症定義中 1990 年世界衛生組織對骨質疏鬆症進一步定義 : 低骨質及骨組織的顯微結構惡化而造成的系統性骨骼疾病, 將增加低強度骨折風險, 且於 1994 年使用雙能量 X 光吸收儀所測得骨質密度來診斷骨質疏鬆症, 16 2016, Vol.59, No.2
58 這也是定義量化的開始 (5) 而在 2001 年對骨質疏鬆症定義更加入了骨質質量 : 骨骼強度下降, 造成骨折的危險, 而骨骼強度則來自於骨質密度及骨質質量 (6) 隨著時間的演進, 不同測量工具開始被使用, 如定量超音波 (quantitative ultrasound) 定量電腦斷層造影 然而 1994 年世界衛生組織對於骨質疏鬆症的定義, 仍為目前診斷骨質疏鬆症的標準 ( 表 3) 骨質疏鬆症的診斷須考量病人的年齡及是否有脆性骨折, 當符合以下任一個標準, 即可診斷為骨質疏鬆症 :(1) 不論 T-score 的數值多少但發生脆性骨折 ; (2) 停經後女性及 50 歲以上男性, 未發生脆性骨折, 但 T-score 小於或等於 -2.5 個標準差 ( 表 3) (5) 但是如果病人並不具有脆性骨折且為停經前女性或是小於 50 歲的男性, 僅可判定為 合於預期 或 低於預期, 且所使用的骨質密度標準差以 T-score 表示 (3) 表 3 男性病人亦可使用世界衛生組織骨質疏鬆症的定義, 雖然其定義仍為 T-score 小於或等於 -2.5 但使用的參考族群骨質密度數據, 仍有爭議 美國內分泌學會認為在診斷男性病人, 須參考年輕男性的骨質密度數據來決定 T-score 數值, 其認為如果以女性骨質密度數據為參考, 將使男性被診斷為骨質疏鬆症的比例下降 然而國際骨質疏鬆症基金會仍同意使用以年輕女性骨質密度數據為參考 建議在診斷男性骨質疏鬆症時須注意以下的不同 : 1. 是否骨質密度每下降一個標準差代表相同的骨折風險? 因男性和女性在生理上的不同, 男性發生脆性骨折比女性有較小的實際骨質密度 就面積骨質密度而言, 骨質密度下降 1 個標準差, 在女性上升 2.4 倍脆性骨折風險, 而男性上升 1.1 倍風險 (7) 因為使用不同的參考族群, 雖然有相同的標準差下降, 但在骨質密度絕對數值的下降卻不一定是相同 但如果使用相同參 (5) 1994 年世界衛生組織骨質疏鬆定義 分類骨質密度 T-score 正常 (normal) 低骨質密度 (osteopenia) 骨質疏鬆 (osteoporosis) 嚴重或確立骨質疏鬆 (severe or established osteoporosis) 及易碎性骨折 考族群, 在相同變化的骨質密度數值下降, 女性較男性會有較高的骨折風險 2. 相同的骨質密度是否代表相同的骨折風險? 相同骨質密度下男女有相同的骨折發生率 (8) ; 雖然是相同的骨質密度, 但男性的年齡較女性高且女性常有較高跌倒風險 因而使得統計上, 女性較易產生脆性骨折 大於 -1.0 標準差介 -1.0 及 -2.5 標準差小於或等於 -2.5 標準差小於或等於 -2.5 標準差 T-score -1.0-1.0 > T-score > -2.5 T-score -2.5 T-score -2.5 (with fragility fracture) 骨質強度不足時, 正常或是低強度外力所造成的骨折即稱為脆性骨折 常發生於關節 脊椎 及手腕處骨頭 對於骨質疏鬆症治療最重要的目的, 在於預防脆性骨折發生 骨骼強度來自於和年齡相關的骨質形成和重塑作用, 骨質強度會在成年期達最大值, 接下來則隨著時間逐漸減少, 而當降低到一定程度, 就容易產生脆性骨折 骨折風險在 50 歲以上男性為 20%, 女性為 50% (9), 且隨著年紀而增加 研究指出, 病人罹患髖關節骨折比未骨折病人縮短約 7 年的生命餘年 (10) 且罹患骨質疏鬆症骨折的病人, 骨折再發生風險會上升 骨質密度雖對骨質疏鬆症診斷有重要性, 但骨質密度對脆性骨折卻無良好的預測率 因骨質疏鬆症骨折產生, 有著其他影響因素, 如 : 年齡 性別 抽菸 類固醇使用等 根據統計,1990 年全世界發生的關節骨折數目約 126 萬, 若發生成長率沒改變, 則到 2025 年時此項數據預測將成長到 260 萬 (1) 目前已有骨折發生的預測工具 : 世界衛生組織骨折風險評估工具 (fracture risk assessment tool, FRAX) 其根據國家別 年齡 性別 以及其他八項的臨床骨折危險因子來預測 10 年內產生骨骨折及主要骨質疏鬆症骨折的風險 目前在我國骨質疏鬆症學 2016, Vol.59, No.2 17
59 會的努力下, 針對我國骨折風險評估工具已可於線上使用 骨質疏鬆症病人的治療主要在於防止骨質疏鬆產生及預防骨折 骨質疏鬆症的病人絕大數在出現骨折前不會有症狀, 但一旦骨質疏鬆症產生骨折, 將導致病人生活品質劇降 死亡率增加, 罹患脊椎骨折使死亡率上升 1.2-2.3 倍, 而罹患關節骨折則會增加 10%- 20% 的死亡率 (11) 因而治療骨質疏鬆症以預防骨折產生為一個重要的課題 骨質疏鬆症骨折具許多危險因素 ( 表 2), 針對可調控危險因子加以控制, 如避免飲酒 戒除抽煙, 可有助於預防骨質疏鬆症及降低骨折發生 預防跌倒的風險也能大大降低骨折發生 (3) 所以在臨床上的治療決策是多面向的, 包括適度的運動 平衡的訓練 營養的補充 及藥物治療 1. 飲食營養不足會造成骨質形成不良, 也會影響身體肌肉功能及身體承受撞擊能力 足夠蛋白質攝取, 可使罹患骨折的病人發生合併症減少, 如壓瘡 貧血等 較高動物性蛋白攝取已證實可降低骨折風險 適量補充維生素 D 及鈣質 ( 維生素 D 每日大於 800 單位, 鈣質每日約 1200 毫克 ), 可有效降低跌倒發生, 且降低 12% 的骨折發生風險 (12) 2. 物理治療相較於教育或改變家中安全輔助, 運動訓練更可改善已發生跌倒的病人生活品質 尤其以平衡訓練最為重要 對 80 歲以上老年人, 利用運動訓練能有效降低跌倒傷害 (13) 而跌倒的風險評估, 則可利用以下項目來評量 : 體重減輕 活力減少 及不藉上肢協助無法穩定由坐姿站起 5 次 此評估可有效對女性老年人的跌倒 骨折及死亡進行預測 (14) 藉評估後適當的醫療介入, 即可有效預防傷害 3. 藥物治療 1940 年代發現骨質疏鬆症常見於停經後婦女, 故開始使用雌激素 (estrogen) 做為藥物治療 1960 年後, 開始使用雙磷酸鹽 (bisphosponates) 1989 年的骨質疏鬆症定義開始包含骨折風險評估, 此後才真正開始使用治療介入來防止骨質疏鬆症產生骨折 然而骨質疏鬆症的藥物使用仍未被重視 依據 1999-2000 年及 2001-2002 年的美國健康與營養體檢調查資料顯示, 只有 12%-17% 罹患骨折的女性有接受骨質疏鬆症治療 (15) 2008 年比利時的研究顯示,23146 位髖關節骨折的病人, 其中未曾使用骨質疏鬆症藥物治療的病人僅有 6% 會在求診後給予骨質疏鬆症藥物 (16) 但因口服劑型雙磷酸鹽藥物時, 為預防口腔或食道副作用, 使用前後須禁食 且不可咬碎或吸食藥物 須和一大杯水一起服用 至少要直立姿勢 30 分鐘以上 此藥物的使用不便, 造成病人順從度不佳 在 2006 年後, 靜脈注射劑型雙磷酸鹽類藥物的使用, 病人有較好服藥順從性, 使因骨質疏鬆症骨折的住院率顯著下降 男性骨質疏鬆症的治療比女性更被忽略 男性骨質疏鬆症骨折發生平均年齡約比女性晚 5-10 年 (17) 而男性發生骨折後會接受治療的比例低於 10% (18) 男性藥物治療上, 目前可使用的藥物為雙磷酸鹽類 (alendronate, risedronate, zoledronic acid) teriparatide strontium ranelate, 以及 2012 年美國食品藥品管理局通過的 denosumab 在我國健保, 目前針對男性骨質疏鬆症給付藥物為 alendronate zoledronate 及 teriparatide 針對骨質疏鬆症藥物使用的適應症, 於美國的建議, 停經後婦女及 50 歲以上男性符合以下任 1 個條件即可開始治療 :(1) 產生關節或脊椎骨折 ( 不需 T-score);(2)T-score 低於 -2.5;(3)T-score 介於 -1 至 -2.5 間, 且骨折風險評估工具評估 10 年內產生關節骨折機率 3% 或 10 年內產生主要骨質疏鬆症骨折機率 20% 然而, 目前我國健保局對於骨質疏鬆藥物給付規定 ( 表 4), 則主要針對停經後婦女符合世界衛生組織骨質疏鬆症標準, 且出現骨質疏鬆症骨折 相較於國際上適應症有些許不同, 且尚未納入骨折風險評估, 而針對骨質缺乏症 (osteopenia) 的病人也暫不建議使用, 骨質疏鬆症藥物的使用方式如表 5 雖然目前對於治療及預防骨質疏鬆症骨折有許多的方法, 但是並非所有治療方式皆可降低所有部位骨折風險, 且治療皆可能產生副作用, 如 : 腸胃不適 心血管疾病 靜脈血栓 甚至是顎骨壞死等 ( 表 5) 如何兼顧有效治療及避免危害, 實為重要課題 18 2016, Vol.59, No.2
60 表 4 我國骨質疏鬆症治療藥物健保給付規定 種類藥物給付規定 抗骨質吸收劑 (anti-resorptive) 促合成藥物 (anabolic agents) 1. Calcitonin preparations ( 抑鈣激素製劑 ):salmon calcitonin nasal spray injection 2. 雙磷酸鹽類 (bisphosphonates):alendronate ( 如 Fosamax) zoledronate 5mg ( 如 Aclasta) risedronate ( 如 Reosteo) ibandronate ( 如 Bonviva) 3. 選擇性雌激素接受體調節劑 (Selective estrogen receptor modulators):raloxifene( 如 Evista) bazedoxifene( 如 Viviant) 4. RANKL 單株抗體 (RANKL monoclonal antibody): denosumab( 如 Prolia) 副甲狀腺素及類似劑 (parathyroid hormones and analogues):teriparatide 注射劑 1. 病人族群 :(1) 停經後婦女 (2)alendronate 及 zoledronate 可使用於男性 (3)zoledronate 可使用於持續接受全身性類固醇藥物之病人 2. 需符合下列條件 : 骨質疏鬆症 (T-score -2.5SD) 引起脊椎或髖部骨折, 或因骨質疏少症 (-2.5<T-score<-1.0) 引起脊椎或髖部 2 處或 2 次以上骨折 1. 病人族群 :(1) 停經後骨質疏鬆婦女 (2) 原發性或次發於性腺功能低下症造成骨質疏鬆之男性 2. 需符合下列條件 : (1) 脊椎或髖部 2 處以上骨折, 且無法耐受抗骨質吸收劑副作用或連續 12 個月使用抗骨質吸收劑下新發生 1 處以上骨折病人 (2) 骨質疏鬆之程度, 須經雙能量 X 光吸收儀檢測骨質密度 T-score -3.0 表 5 (19,20) 骨質疏鬆症的藥物治療 分類常見藥物作用機轉 骨折預防 脊椎非脊椎髖關節 禁忌症 使用方式 使用頻率 日常 補充 鈣為骨質形成的重要原料 維生素 D 促進骨質礦化且增加腸道鈣磷 的吸收 高血鈣 高血磷 腎病 副甲狀腺疾病 骨腫瘤 1200 毫克, 口服 800-1000 單位, 口服 每日每日 雙磷酸鹽類荷爾蒙生物制劑 Alendronate 70 毫克, 口服每週低血鈣 食道疾病 腎功 Ibandronate 藉由抑制噬骨細胞以增加骨質密 2.5 毫克, 口服每日 能不良 無法保持身體直度降低骨折風險 5.0 毫克 靜脈 Zelodronate 立三十分鐘的病人每年注射 Terapeptide Calcitonin 間歇性刺激副甲狀腺素造成成骨骨轉移腫瘤 Paget 症 20 微克, 皮下 每日細胞活化形成骨質 骨骼接受過放射治療注射 抑制噬骨細胞, 且可能刺激成骨 對本類藥物敏感病人 200 單位, 鼻噴每日細胞, 幫助鈣代謝 心肌梗塞病史 中風 乳視病人 Estrogen 抑制噬骨細胞, 刺激成骨細胞 癌 未確診之陰道出血 深視病人情況情況部靜脈血栓 肺栓塞病史 Raloxifene 新一代的選擇性動情激素受體調節劑 一種單株抗體結合於 R A N K L Denosumab (receptor activator of nuclear factor-κb ligand), 抑制骨質吸收 心肌梗塞病史 中風 靜 60 毫克, 口服每日脈血栓 懷孕懷孕 低血鈣 對本類藥 60 毫克, 皮下每六個月物敏感病人注射 2016, Vol.59, No.2 19
61 老化雖屬自然生命過程, 骨質流失亦是其中自然的變化, 但仍有許多病理方面的因素造成其過度流失 當骨質強度過低, 易造成病人骨折風險增加而使病人罹病, 當病人產生骨折, 將造成社會 醫療上負擔增加, 對於病人本身的死亡風險也上升 因而對骨質疏鬆症的診斷 治療及預防, 皆須給予重視 關於骨質疏鬆的機轉, 其中仍有許多需待進一步的研究 而隨著研究的進展, 將會有新一代更有效 方便的藥物使用 1. Yang NP, Deng CY, Chou YJ, et al.: Estimated prevalence of osteoporosis from a Nationwide Health Insurance database in Taiwan. Health Policy 2006;75:329-337. 2. Fitzpatrick LA: Secondary causes of osteoporosis. Mayo Clin Proc 2002;77:453-468. 3. Cosman F, Beur SJ, LeBoff MS, et al.: Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 2014;25:2359-2381. 4. Myers ER, Wilson SE: Biomechanics of osteoporosis and vertebral fracture. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:25S-31S. 5. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser 1994;843:1-129. 6. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy: Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-795. 7. Melton LJ, Atkinson EJ, O'Connor MK, et al.: Bone density and fracture risk in men. J Bone Miner Res 1998;13:1915-1923. 8. Johnell O, Kanis JA, Oden A, et al.: Predictive value of BMD for hip and other fractures. J Bone Miner Res 2005;20:1185-1194. 9. Lippuner K, Johansson H, Kanis JA, et al.: Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women. Osteoporos Int 2009;20:1131-1140. 10. Trombetti A, Herrmann F, Hoffmeyer P, et al.: Survival and potential years of life lost after hip fracture in men and age-matched women. Osteoporos Int 2002;13:731-737. 11. Melton LJ: Adverse outcomes of osteoporotic fractures in the general population. J Bone Miner Res 2003;18:1139-1141. 12. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al.: Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007;370:657-666. 13. Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, et al.: Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc 2002;50:905-911. 14. Ensrud KE, Ewing SK, Taylor BC, et al.: Comparison of 2 frailty indexes for prediction of falls, disability, fractures, and death in older women. Arch Intern Med 2008;168:382-389. 15. Gehlbach SH, Avrunin JS, Puleo E, et al.: Fracture risk and antiresorptive medication use in older women in the USA. Osteoporos Int 2007;18:805-810. 16. Rabenda V, Vanoverloop J, Fabri V, et al.: Low incidence of anti-osteoporosis treatment after hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2142-2148. 17. Campion JM, Maricic MJ: Osteoporosis in men. Am Fam Physician 2003;67:1521-1526. 18. Curtis J, McClure L, Delzell E, et al.: Population-Based Fracture Risk Assessment and Osteoporosis Treatment Disparities by Race and Gender. J Gen Intern Med 2009;24:956-962. 19. Reid IR: Osteoporosis treatment: focus on safety. Eur J Intern Med 2013;24:691-697. 20. Firestein GS, Kelley WN, Budd RC, et al. eds. Kelley's Textbook of Rheumatology: Metabolic Bone Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2012:1660-1679. 20 2016, Vol.59, No.2