骨動人生 骨質疏鬆治療新面貌

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1 骨 動 人 生 骨 質 疏 鬆 治 療 新 面 貌 衛 生 福 利 部 台 中 醫 院 血 液 腫 瘤 科 陳 駿 逸 醫 師 與 您 尋 找 癌 歸 於 好 之 醫 療 地 圖 :

2 真 相 1

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4 腳 骨 斷 了 火 災 也 無 法 走

5 真 相 2

6 你 們 醫 院 量 身 高 的 量 不 準 害 我 越 來 越 矮

7 老 倒 勼 20 歲 50 歲 57 歲 一 位 瑞 典 婦 女 因 為 骨 質 疏 鬆 症 導 致 多 重 骨 折, 也 使 身 高 變 矮 22 公 分

8 真 相 3

9 骨 質 疏 鬆 症 常 發 生 嗎? 平 均 每 3 位 50 歲 以 上 女 性, 就 有 1 位 會 發 生 骨 質 疏 鬆 引 起 的 骨 折 1. International Osteoporosis Foundation. Facts and statistics about osteoporosis and its impact. Available at Last accessed May

10 骨 質 疏 鬆 症 : 台 灣 喔 麻 桑 們 無 聲 無 息 的 殺 手

11 認 識 骨 骼 如 何 維 持 新 陳 代 謝 ( 先 觀 賞 一 段 影 片 )

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13 人 的 骨 骼 成 長 在 胚 胎 二 個 月 時 就 開 始 形 成 女 子 到 十 六 歲 左 右 骨 骼 才 停 止 生 長, 男 子 則 長 到 十 八 歲 左 右 胸 骨 至 十 五 歲 左 右 就 不 再 硬 化, 但 其 他 骨 頭 的 強 度 和 鈣 量 仍 不 斷 增 加, 直 到 三 十 五 歲 左 右 才 停 止 人 的 大 半 生 中, 骨 骼 不 斷 改 造, 骨 組 織 不 斷 耗 損 和 補 充 有 兩 位 主 角 一 定 要 認 識

14 造 骨 第 一 聖 手 : 造 骨 細 胞

15 人 體 內 有 許 多 恆 定 性 維 持 是 靠 對 立 兩 方 之 恐 怖 平 衡 OPG RANK 配 體 RANK 受 體 休 息 狀 態 之 破 骨 細 胞 造 骨 細 胞 RANKL: Receptor Activator for Nuclear Factor κ B Ligand OPG: Osteoprotegerin 破 骨 細 胞 啟 動 活 化 並 執 行 其 功 能

16 破 骨 細 胞 老 舊 壞 骨 頭 的 拆 除 大 隊 但 不 是 要 去 拆 張 藥 房

17 成 骨 作 用 骨 頭 重 建 造 出 新 骨 頭 指 硬 骨 的 生 成 主 要 是 以 軟 骨 為 主 的 結 締 組 織 被 骨 細 胞 取 代 引 起 血 管 新 生 帶 來 鈣 離 子 以 利 硬 骨 細 胞 合 成 骨 質

18 當生理狀態偏向骨頭再生時候 (青春期 骨折後) OPG保骨素 會削弱 RANK配體作用 導致RANK配體無法結合至破骨細胞 破骨細胞 破功 使破 骨細胞不能進行骨頭吸收 所以造骨細胞在沒有人唱反調之下 得以執行骨頭新生 CFU-GM 休息狀態之 破骨細胞 RANKL RANK OPG 生長刺激 賀爾蒙充足 Osteoblasts 骨頭新生 Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423: Osteoclast Formation, Function, and Survival Inhibited 不能進行骨頭吸收 RANK配體 RANK受體

19 其 實 大 部 分 狀 況 先 除 舊 再 佈 新

20 其 實 大 部 分 狀 況 先 破 壞 再 建 設 骨 頭 吸 收 與 骨 頭 再 生 之 間 是 維 持 平 衡 骨 頭 持 續 維 持 恆 定 的 新 陳 代 謝 狀 態 所 以 骨 質 密 度 正 常 Osteoclast precursors RANK Differentiated Osteoclast RANK Ligand RANK OPG RANK 受 體 RANK 配 體 RANK 骨 頭 吸 收 與 骨 頭 再 生 之 間 是 維 持 平 衡 狀 態 Oestrogen Vitamin D OPG RANK Ligand OPG binds to RANK Ligand Osteoblasts IL-11 IL-6 Osteoblasts PTH IL-1 PTHrP TNF- PGE 2 Glucocorticoids Activated Osteoclast Boyle WJ, et al. Nature 2003;423: Kostenuik PJ, et al. Curr Pharm Des 2001;7:

21 BUT RANK 配 體

22 當 生 理 狀 態 偏 向 骨 質 流 失 時 候 ( 更 年 期, 醫 療 行 為 導 致 體 內 賀 爾 蒙 不 足 時 ) OPG 保 骨 素 量 減 少 導 致 RANK 配 體 相 對 增 多 導 致 RANK 配 體 其 能 夠 結 合 至 破 骨 細 胞 破 骨 細 胞 因 而 功 能 被 活 化 啟 動 遂 進 行 骨 頭 吸 收 所 以 骨 頭 無 法 再 生 反 而 是 骨 質 流 失 CFU-GM 休 息 狀 態 之 破 骨 細 胞 RANKL RANK OPG RANK 配 體 RANK 受 體 更 年 期 賀 爾 蒙 不 充 足 Osteoblasts 骨 頭 新 生 進 行 骨 頭 吸 收 造 成 骨 質 流 失 Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:

23 骨 質 疏 鬆 之 動 態 變 化 Normal Bone Osteoporosis 骨 質 疏 鬆

24 Case #1 白 老 太 太 82 歲 乳 癌 病 友 5 年 前 已 停 止 復 乳 納 使 用 去 年 骨 質 密 度 T-score :-3 十 年 髖 骨 骨 折 風 險 評 估 :9% 上 個 月 髖 關 節 骨 折 這 個 月 因 敗 血 症 入 住 加 護 病 房 病 危

25 癌 症 病 友 不 能 忽 略 的 真 相 骨 質 疏 鬆 原 因 篇

26 骨 質 疏 鬆 症 之 原 發 性 原 因 骨 質 疏 鬆 症 可 分 為 原 發 性 與 次 發 性, 原 發 性 原 因 包 括 婦 女 停 經 性 骨 質 疏 鬆 症 postmenopausal osteoporosis,type 1 年 齡 老 化 性 骨 質 疏 鬆 症 age-associated osteoporosis,type2 先 天 性 骨 質 疏 鬆 症 idiopathic osteoporosis 26

27 骨 質 疏 鬆 症 的 危 險 因 子 女 性 高 齡 低 鈣 攝 食 者 早 發 性 停 經 白 人 及 黃 種 人 身 材 瘦 小 者 具 家 族 史 運 動 量 少 使 用 特 定 藥 物 者 罹 患 其 他 疾 病 吸 煙 酗 酒 癌 症 病 患

28 會 引 起 骨 質 疏 鬆 症 的 藥 物 Glucocorticoids Thyroid hormone excess Anticonvulsants Heparin, warfarin Cyclosporin A 所 有 癌 症 化 療 藥 :Methotrexate 乳 癌 賀 爾 蒙 治 療 藥 物 :GnRH analogs,ai

29 Cancer Managing Skeletal-Related Treatment Induced Events in Patients With Cancer Bone Loss clinicaloptions.com/oncology 癌 症 治 療 如 乳 癌 攝 護 腺 癌 ( 賀 爾 蒙 療 法 如 芳 香 環 酶 抑 制 劑 治 療 及 化 療 ) 後 導 致 性 荷 爾 蒙 功 能 退 化, 進 而 使 得 破 骨 細 胞 成 熟 活 化, 最 後 引 發 骨 質 流 失 與 骨 質 疏 鬆 症 未 成 熟 的 蝕 骨 細 胞 成 熟 的 破 骨 細 胞 癌 症 治 療 導 致 體 內 性 荷 爾 蒙 功 能 退 化 加 速 骨 質 流 失 骨 骼 6/8/

30 各 種 形 式 的 癌 症 治 療 會 導 致 骨 質 流 失 的 情 況 都 較 一 般 人 嚴 重 Naturally Occurring Bone Loss CTIBL Normal Men [1] Postmenopausal Women [1] Menopausal Women [1] Al Therapy in Postmenopausal Women [2] Prostate Cancer P ts Receiving ADT [3] Al Therapy + GnRH Agonist in Premenopausal Women [4] Premature Menopause Secondary to Chemotherapy [5] Kanis JA. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int. 1997;7: ; Eastell R, et al. J Bone Miner Res. 1990;5: ; Maillefert JF, et al. J Urol. 1999;161: ; Gnant M, et al. Lancet Oncol. 2008;9: ; Shapiro CL, et al. J Clin Oncol. 2001;19:

31 芳 香 環 酶 抑 制 劑 容 易 因 為 其 骨 鬆 副 作 用, 而 造 成 骨 折 風 險 增 加 Fractures (%) STEROIDAL AND NONSTEROIDAL AIS INCREASE FRACTURE RISK COMPARED WITH TAMOXIFEN P < Tamoxifen Anastrozole Placebo Exemestane Letrozole P = P < P = 骨 折 風 險 2 0 ATAC [1] (68 Mos) IES [2] (58 Mos) BIG 1-98 [3] (26 Mos) MA.17 [4] (30 Mos) 1. Howell A, et al. Lancet. 2005;365: Coleman RE, et al. Lancet Oncol. 2007;8: Thürlimann B, et al. N Engl J Med. 2005;353: Goss PE, et al. J Natl Cancer Inst. 2005;97:

32 Pfedschifter J et al.jco 2000, 18: 乳 癌 病 友 可 能 引 發 骨 質 流 失 的 相 關 因 素 促 性 腺 激 素 釋 放 荷 爾 蒙 類 似 劑 卵 巢 輸 卵 管 切 除 術 化 療 導 致 卵 巢 功 能 衰 竭 芳 香 環 酶 抑 制 劑 骨 骼 加 快 骨 骼 代 謝 速 度 年 齡 老 化 乳 癌 骨 轉 移 骨 質 流 失 降 低 骨 骼 強 度 與 骨 質 密 度

33 骨 轉 移 病 患 狀 況 與 心 聲 骨 質 疏 鬆 症 風 險 增 加 容 易 骨 折 服 用 止 痛 藥, 但 是 效 果 不 好, 痛 到 快 暈 倒 了. 出 現 自 我 照 顧 能 力 喪 失, 因 而 產 生 對 疾 病 的 害 怕 恐 懼, 與 無 望 等 身 心 適 應 不 良 吃 口 服 藥 物 後 最 多 可 緩 解 至 6 分, 但 還 是 很 痛. 嗎 啡 止 痛, 初 期 雖 有 效, 隨 後 所 需 劑 量 漸 增, 效 果 漸 差 體 力 越 來 越 差, 覺 得 自 己 越 來 越 沒 用 了 常 產 生 害 怕 焦 慮 憂 鬱 無 助 等 負 向 情 緒 反 應 甚 至 會 有 沉 默 哭 泣 社 交 退 縮 等 行 為 最 痛 有 10 分 的 話, 平 常 痛 起 來 也 有 8-9 分 活 動 減 少 減 少 說 話 悲 傷 表 情 沉 默 社 交 退 縮 缺 乏 興 趣 體 重 減 輕 被 動 易 怒 緊 張 哭 泣 虛 弱 睡 眠 障 礙.. 幾 乎 無 下 床 活 動, 多 數 時 間 皆 臥 床 休 息, 皺 眉 緊 閉 雙 眼 骨 轉 移 造 成 劇 烈 疼 痛 在 鎮 痛 劑 無 效 後, 只 得 施 行 外 科 截 肢 手 術

34 骨 質 疏 鬆 症 介 紹

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36 分 解 速 度 = 生 長 速 度 分 解 速 度 > 生 長 速 度 人 體 骨 骼 會 不 斷 的 新 陳 代 謝 當 分 解 速 度 > 生 成 速 度 時, 骨 骼 開 始 流 失

37 正 常 骨 質 密 度 中 等 程 度 骨 質 疏 鬆 嚴 重 程 度 骨 質 疏 鬆

38 台 灣 骨 鬆 盛 行 率 - 自 述 台 灣 65 歲 以 上 人 口 65 歲 以 上 骨 鬆 人 口 (2005 年 國 民 健 康 訪 問 調 查 ) (%) Male Female 男 性 女 性 114 萬 118 萬 14 萬 (12.55%) 36 萬 (30.84%) >65 資 料 來 源 : 國 民 健 康 局, 內 政 部 合 計 232 萬 49 萬 (21.12%)

39 何謂骨質疏鬆症 骨質疏鬆症定義 世界衛生組織(WHO)於1994公佈成年人骨質疏鬆症的定義 一種 因骨量減少或骨密度降低而使骨骼微細結構發生破壞的病 惡化的結果將導致骨骼脆弱 並使骨折危險明顯增高 骨質疏鬆症後果 容易造成骨折 特別是前臂骨 股骨及脊椎骨 最明顯的症狀 就是脊椎壓迫性骨折 它會引起背部酸痛 身高變矮 及駝背 現象 常見的 老倒勼 即是指這種現象 正常的骨骼 罹患骨質疏鬆症的骨骼 衛生署骨質疏鬆症臨床治療指引 衛生署官方網站衛教宣導-認識骨質疏鬆

40 骨 質 疏 鬆 骨 折 之 風 險 因 子 : 1. 父 母 親 曾 患 有 因 骨 質 疏 鬆 症 引 發 的 骨 折 2. 體 重 輕 於 同 齡 之 第 25 百 分 位 ( 或 BMI < 20kg/M 2 ) 者 3. 成 年 期 之 任 何 骨 折 ( 手 腳 指 臉 骨 顱 骨 不 算 ) 歲 以 前 停 經 5. 生 育 年 齡 中, 曾 有 累 積 達 二 年 以 上 之 無 經 期 6. 使 用 類 固 醇 ( 相 當 於 每 日 大 於 5mg prednisolone) 累 積 六 個 月 以 上 中 華 民 國 骨 質 疏 鬆 症 學 會 - 台 灣 婦 女 骨 質 疏 鬆 症 防 治 指 引

41 骨 質 疏 鬆 骨 折 之 風 險 因 子 : 7. 失 智 症 已 有 行 動 不 正 常 者 8. 雙 眼 視 力 不 良 者 ( 雙 眼 只 可 校 正 至 0.1 以 下 ) 9. 副 甲 腺 機 能 亢 進 病 史 者 10. 肝 硬 化 患 者 11. 甲 狀 腺 機 能 亢 進 一 年 以 上 者 12. 長 期 抽 煙 或 喝 酒 者 13. 類 風 濕 性 關 節 炎 者 中 華 民 國 骨 質 疏 鬆 症 學 會 - 台 灣 婦 女 骨 質 疏 鬆 症 防 治 指 引

42 骨 質 疏 鬆 症 常 發 生 嗎? 平 均 每 3 位 50 歲 以 上 女 性, 就 有 1 位 會 發 生 骨 質 疏 鬆 引 起 的 骨 折 1. International Osteoporosis Foundation. Facts and statistics about osteoporosis and its impact. Available at Last accessed May 2009 男 性

43 人 生 中 最 快 樂 的 事 情 : 打 麻 將 50 歲 以 上 有 1/4 會 骨 鬆 骨 折 常 因 跌 倒, 提 重 物, 輕 微 外 傷, 咳 嗽 等 引 起

44 Osteoporotic Fracture Risk 年 齡 與 骨 折 風 險 的 關 係 Age 40 高 骨 折 風 險 如 果 年 齡 較 高 病 患, 即 使 判 定 為 骨 質 缺 乏 (osteopenia), 仍 可 能 為 高 風 險 而 建 議 治 療 骨 質 疏 鬆 骨 質 缺 乏 BMD T-Score 骨 質 密 度 Core data from Kanis JA, et al. Osteoporosis Int. 2001;12: McClung MR. Bone 2005;38:S13-S17

45 心 臟 病 發 作 很 可 怕 好 像 也 很 常 見!!!

46 受 骨 鬆 骨 折 威 脅 的 人 數 比 心 肌 梗 塞, 中 風 加 上 乳 癌 還 要 更 多 2,000, ,000 Only 25% of morphometric vertebral fractures are clinically apparent 年 發 生 人 次 1,500,000 1,000, ,000 1,500,000* 250,000 hip 250,000 forearm 250,000 other sites Clinically apparent 750,000 脊 椎 骨 折 513,000 骨 鬆 骨 折 常 被 忽 略! 臨 床 上 常 稱 骨 鬆 骨 折 為 隱 形 殺 手 228,000** 184,300 0 骨 鬆 骨 折 心 肌 梗 塞 中 風 乳 癌 *Annual incidence all ages; annual estimate women 29+; **annual estimate women 30+. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures: Available at: Accessed April 15, 2008; American Heart Association. Heart and Stroke Statistics: 2003 Update. Available at: Accessed April 15, 2008; Riggs BL, Melton LJ III. Bone. 1995;17(5 Suppl):505S-511S.

47 J. A. Kanis, et al. Osteoporos Int, DOI /s 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 全 世 界 排 頭 前 Taiwa n: 19% Color Category FRAX probability (%) Red High > 15 Orange Moderate Green Low < 10

48 骨 鬆 導 致 骨 折 嚴 重 可 致 死 常 發 生 部 位 TOP3 髖 骨 脊 椎 骨 手 腕 骨 骨 質 疏 鬆 症 引 起 的 骨 折 常 發 生 部 位 1 脊 椎 骨 髖 骨 手 腕 骨 手 腕 骨 1. Cole ZA et al. Current Rheumatology Reports 2008;10: World Health Organization. WHO Scientific Group on the Assessment of Osteoporosis at Primary Health Care Level: Summary Meeting Report. 5 7 May, 2004; Brussels, Belgium. 4

49 骨 鬆 骨 折 可 嚴 重 影 響 生 活! 以 髖 部 骨 折 為 例 無 法 單 獨 進 行 至 少 一 項 的 日 常 活 動 80% 與 晚 期 乳 癌 相 當! 一 年 內 死 亡 20% 永 久 殘 障 30% 無 法 獨 立 行 走 40% 髖 部 骨 折 一 年 之 後 Cooper C. Am J Med 1997;103(2A):12S 17S

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51 台 灣 為 髖 關 節 骨 折 高 危 險 區 發 生 率 居 亞 洲 之 冠, 需 積 極 預 防 及 治 療 根 據 最 新 國 際 骨 鬆 期 刊 (Osteoporosis Int.) 指 出 每 10 萬 人 口 中, 每 年 新 增 300 名 以 上 女 性 150 名 以 上 男 性 髖 骨 骨 折, 則 列 為 高 危 險 區 國 家 男 姓 女 性 平 均 日 本 香 港 新 加 坡 台 灣 愛 爾 蘭 斯 洛 伐 克 丹 麥 * 髖 骨 骨 折 人 數 / 年 * 資 料 來 源 : Osteoporos Int (2012) 23: DOI /s

52 骨 質 疏 鬆 症 所 帶 來 的 經 濟 負 擔 髖 部 骨 折 台 灣 每 年 醫 療 耗 費 急 性 住 院 期 :10 億 台 幣 復 健 :11.3 億 台 幣 共 21.3 億 台 幣 間 接 耗 費 醫 療 器 材 居 家 設 備 看 護 失 業 等 共 68 億 台 幣 蔡 益 堅, 何 彥 瑤 : 台 灣 地 區 老 年 髖 骨 骨 折 罹 病 天 數 及 經 濟 成 本 台 中 : 台 灣 省 家 庭 計 劃 研 究 所, 1994

53 市 民 好 福 利! 膝 關 節 退 化 復 建 北 市 即 日 起 免 費 埋 單 2014 年 07 月 15 日 15:51 台 北 市 銀 髮 族 免 費! 台 北 市 繼 去 年 首 創 試 辦 髖 關 節 骨 折 病 人 術 後 復 健 治 療, 額 外 增 加 2 周 住 院 復 健 治 療 及 6 次 居 家 復 健 治 療 之 後, 今 (15) 天 進 一 步 宣 布, 即 日 起 服 務 擴 及 膝 關 節 術 後 急 性 後 期 復 健, 只 要 是 設 籍 台 北 市 60 歲 以 上, 膝 關 節 因 疼 痛 退 化 而 手 術 治 療 者 都 可 以 納 入, 受 惠 患 者 約 有 200 人 台 北 市 是 在 去 年 針 對 設 籍 台 北 市 60 歲 以 上 因 跌 倒 髖 關 節 骨 折, 病 情 為 中 重 度 術 後 無 法 下 床 行 動 的 銀 髮 族, 提 供 2 周 的 住 院 復 健 治 療 以 及 6 次 居 家 復 健 治 療 台 北 市 長 郝 龍 斌 表 示, 計 畫 迄 今, 已 造 福 226 位 病 人, 經 追 蹤 3 個 月, 部 分 重 度 功 能 障 礙 高 齡 者, 已 降 至 中 度 或 輕 度, 提 升 生 活 自 理 及 活 動 能 力, 且 病 人 及 家 屬 滿 意 度 更 高 達 9 成 8, 初 步 成 效 令 人 相 當 滿 意, 決 定 下 半 年 將 擴 及 至 膝 關 節 術 後 復 健 台 北 市 立 聯 合 醫 院 陽 明 院 區 醫 務 長 高 木 榮 說, 銀 髮 族 一 旦 跌 倒, 容 易 造 成 脊 椎 手 腕 髖 關 節 等 部 位 骨 折, 其 中 又 以 髖 關 節 骨 折 最 容 易 令 高 齡 者 無 法 行 動 失 能 ; 他 說, 目 前 健 保 推 動 DRGs 制 度, 包 裹 式 給 付 手 術 費 用, 對 術 後 復 健 並 沒 有 給 付 北 市 聯 醫 推 動 髖 關 節 骨 折 術 後 復 健 有 成

54 骨 質 疏 鬆 症 的 診 斷

55 骨 質 疏 鬆 症 篩 檢 - 理 學 檢 查 1. 現 在 身 高 以 及 年 輕 時 身 高 老 倒 勼 如 果 現 在 身 高 低 於 年 輕 時 身 高 超 過 3 公 分 以 上 應 當 強 烈 懷 疑 可 能 有 骨 質 疏 鬆 症 同 時 每 半 年 定 期 追 蹤 身 高 的 變 化 也 可 以 知 道 是 否 有 新 的 骨 鬆 性 腰 椎 骨 折 的 現 象 然 而 許 多 人 可 能 無 法 清 楚 記 住 年 輕 時 的 身 高 而 使 此 項 數 據 無 法 明 確 運 用 2. 體 重 資 料 體 重 與 骨 密 度 成 反 比 關 係, 體 重 過 輕 是 骨 質 疏 鬆 症 的 危 險 因 子 之 一 尤 其 當 身 體 質 量 指 數 [ 計 算 方 式 = 體 重 ( 公 斤 )/ 身 高 的 平 方 ( 公 尺 )2] 小 於 18.5 kg/m2 時 更 要 提 高 警 覺 亞 洲 人 骨 質 疏 鬆 症 自 我 評 量 表 (Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA) 是 一 套 簡 易 的 婦 女 自 我 評 估 方 法 從 最 主 要 的 體 重 與 年 齡 變 項 發 現, 體 重 越 輕 或 年 紀 愈 大 的 人 較 常 發 生 骨 質 疏 鬆 症 把 體 重 與 年 齡 分 級 化 為 簡 易 明 瞭 的 表 格 如 下, 讓 民 眾 可 以 迅 速 的 自 我 評 估 可 能 的 危 險 程 度 台 灣 成 人 骨 質 疏 鬆 症 防 治 之 共 識 及 指 引 2011

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57 骨 質 疏 鬆 症 篩 檢 - 理 學 檢 查 (2) 圖 二 A 頭 枕 部 與 牆 間 距 圖 圖 二 B 肋 骨 下 緣 與 骨 盆 間 距 圖 WOD>3cm RPD<2cm 台 灣 成 人 骨 質 疏 鬆 症 防 治 之 共 識 及 指 引 2011

58 骨 質 疏 鬆 症 的 檢 測 方 法 定 量 超 音 波 (quantitative ultrasound, QUS) 雙 能 量 X 光 吸 收 儀 (dual energy X-ray absorptiometry, DXA) 量 測 部 位 原 理 足 跟 骨 (calcaneus, 含 80-90% 海 綿 骨 ) 脛 骨 (tibia) 以 超 音 波 於 骨 骼 中 傳 遞 的 波 速 及 音 波 衰 減 等 參 數, 測 出 骨 質 彈 性 和 強 度 腰 椎 髖 骨 以 兩 種 不 同 能 量 之 X 光 為 掃 描 受 測 部 位, 依 背 側 骨 骼 和 軟 組 織 吸 收 的 量 及 照 射 到 的 面 積 換 算 出 骨 密 度 值 (g/cm 2, bone mineral density, BMD) ( 輻 射 暴 露 劑 量 僅 胸 部 X 光 的 1/10) 應 用 1. 一 般 篩 檢 用 2. 評 估 停 經 女 性 或 老 年 男 性 骨 鬆 性 骨 折 的 風 險 1. 預 測 骨 折 風 險 2. 評 估 治 療 反 應 及 效 果 3. 診 斷 骨 質 疏 鬆 症 的 黃 金 標 準 58 58

59 什 麼 人 需 要 骨 密 度 測 驗? 國 際 臨 床 骨 密 學 會 專 業 建 議 1. South Med J (1):

60 如 何 去 判 斷 我 需 要 做 骨 密 度 檢 測?( 方 法 一 ) 年 齡 > 體 重 => 中 度 風 險 建 議 做 骨 密 度 檢 測 年 齡 - 體 重 >20=> 高 度 風 險 應 接 受 骨 密 度 檢 測 本 篩 檢 工 具 已 獲 得 中 華 民 國 骨 質 疏 鬆 症 學 會 之 認 可 並 允 予 推 廣

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62 骨 質 疏 鬆 症 的 治 療

63 骨 質 密 度 檢 測 結 果 後 你 一 定 要 知 道 骨 質 密 度 檢 測 結 果 分 級 臨 床 意 義 T -1.0 正 常 或 正 常 流 失 正 常 -1.0>T >T 1 級 骨 質 疏 鬆 症 骨 質 稀 少 或 骨 質 缺 乏 3 級 骨 質 疏 鬆 症 骨 質 疏 鬆 症 補 充 鈣 片 適 度 運 動 接 受 進 一 步 檢 查 治 療 定 期 追 蹤 預 防 跌 倒

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65 可 以 藉 由 骨 質 密 度 預 測 未 來 10 年 骨 折 的 風 險

66 FRAX: 十 年 骨 折 風 險 評 估 世 界 衛 生 組 織 骨 折 評 估 計 算 有 台 灣 自 己 的 頁 面 喔! 繁 體 中 文 的 頁 面! 可 以 以 很 簡 單 的 方 式 算 出 自 己 未 來 的 骨 折 風 險!

67 骨 質 疏 鬆 之 非 藥 物 性 治 療 1. 鈣 和 維 生 素 D 攝 取 足 量 鈣 和 維 生 素 D 是 保 健 骨 骼 的 根 本 之 道 多 項 研 究 證 實, 飲 食 中 含 鈣 量 較 低 者, 發 生 髖 部 骨 折 的 風 險 會 增 高, 攝 取 足 量 鈣 劑 和 維 生 素 D 可 減 少 髖 部 骨 折 和 非 脊 椎 骨 折 年 老 婦 女 或 男 性 接 受 鈣 劑 和 維 生 素 D 補 充 治 療, 可 降 低 髖 部 骨 折 風 險 和 / 或 非 脊 椎 骨 折 發 生 率 2007 年 統 合 研 究 分 析 顯 示, 服 用 鈣 和 維 生 素 D 可 使 骨 折 風 險 減 少 12%(RR 0.88, 95% CI ; p=0.0004), 每 日 攝 取 足 量 鈣 和 維 生 素 D, 對 防 治 骨 質 疏 鬆 和 減 少 骨 折 風 險 非 常 方 便 且 又 經 濟 美 國 骨 質 疏 鬆 症 基 金 會 (National Osteoporosis Foundation, NOF) 建 議,50 歲 以 上 成 人 每 日 至 少 需 攝 取 飲 食 鈣 量 1,200 毫 克 ( 包 括 必 要 鈣 劑 量 ) 另 有 研 究 建 議 骨 質 疏 鬆 症 病 患 應 每 日 至 少 攝 取 1,000 毫 克 鈣 高 含 鈣 量 食 品 以 乳 酪 類 最 便 利 取 得, 其 他 如 豆 類, 深 綠 色 蔬 菜, 芝 麻, 金 針, 海 藻, 海 帶, 香 菇, 小 魚 干, 頭 髮 菜 等 ; 預 估 計 飲 食 含 鈣 量 時, 可 參 考 簡 易 計 算 表 或 諮 詢 營 養 師, 必 要 時 須 服 用 鈣 片 補 充 但 若 每 日 攝 食 鈣 量 超 過 1,200 到 1,500 毫 克, 對 身 體 並 無 更 大 益 處, 反 會 增 加 腎 結 石 或 心 血 管 疾 病 風 險

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69 鈣 和 維 生 素 D 是 治 療 骨 鬆 不 可 或 缺 的

70 骨 質 疏 鬆 之 非 藥 物 性 治 療 2. 運 動 和 養 生 操 運 動 可 增 加 骨 密 度, 增 強 肌 力, 改 善 平 衡 功 能, 減 少 跌 倒 和 骨 折, 過 量 運 動 反 而 會 有 害 骨 骼 健 康 鑑 於 研 倫 理 和 研 究 設 計 的 困 難, 目 前 並 無 大 型 隨 機 研 究, 報 告 有 關 運 動 和 未 運 動 組 發 生 骨 折 的 差 異 運 動 可 分 為 數 種, 包 括 荷 重 運 動 阻 抗 運 動 姿 態 運 動 柔 軟 度 運 動 ( 伸 展 運 動 ) 及 平 衡 訓 練 運 動 等 荷 重 運 動 為 當 腿 部 和 足 部 支 撐 身 體 時, 骨 骼 和 肌 肉 須 對 抗 重 力, 此 類 運 動 包 括 步 行 慢 跑 太 極 拳 登 梯 舞 蹈 和 網 球 等 肌 力 增 強 運 動 包 括 重 量 訓 練 和 其 他 阻 抗 性 運 動 停 經 前 婦 女 和 年 輕 人 以 重 量 訓 練 荷 重 有 氧 運 動 高 衝 撞 的 訓 練 及 阻 抗 力 訓 練 等 較 為 合 適 ; 停 經 後 婦 女 和 年 老 者 則 採 用 規 律 運 動, 可 從 事 一 般 有 氧 訓 練 阻 抗 力 訓 練 及 平 衡 訓 練 等 比 較 合 適, 如 慢 跑 太 極 拳 運 動 場 上 運 動 球 拍 類 運 動 及 游 泳 等 規 律 的 荷 重 運 動 和 肌 力 增 強 運 動, 可 改 善 敏 捷 度 肌 力 姿 勢 和 平 衡 功 能, 減 少 跌 倒 和 骨 折 風 險 但 停 止 運 動 後, 其 益 處 即 會 消 失,NOF 呼 籲 應 終 生 從 事 運 動, 維 護 整 體 健 康, 防 範 骨 質 疏 鬆 症 罹 患 骨 質 疏 鬆 症 的 病 患 在 開 始 從 事 新 式 劇 烈 運 動 前, 如 跑 步 或 重 級 舉 重 等, 應 先 請 臨 床 醫 師 作 適 當 評 估 發 生 骨 折 後, 除 應 接 受 藥 物 治 療, 可 在 穿 用 輔 具 下, 請 物 理 治 療 師 適 當 指 導, 協 助 恢 復 日 常 生 活, 並 增 加 坐 立 和 步 行 量, 從 事 適 當 運 動 可 改 善 病 況, 增 快 復 原

71 婦 女 RANK 配 體 單 抗 雙 磷 酸 鹽 類 ( 如 福 善 美, 骨 力 強, 卓 骨 弛 等 ) 增 加 骨 質 合 成

72 陳 駿 逸 醫 師 新 書 預 告 你 也 可 以 是 下 一 個 抗 癌 超 馬 好 手 ( 暫 定 )

73 男 性 骨 質 疏 鬆 症 治 療 常 用 藥 品 抑 制 骨 質 被 吸 收 雙 磷 酸 鹽 類 (alendronate, zolendronic acid) 增 加 骨 質 合 成 副 甲 狀 腺 素 雄 性 素 ( 僅 限 男 性 性 機 能 低 下 病 人 )

74 雌 激 素 優 點 : 減 少 骨 質 流 失 緩 解 停 經 症 候 缺 點 : 要 注 意 子 宮 內 膜 癌, 乳 癌 或 心 血 管 疾 病 的 發 生, 故 不 建 議 使 用 超 過 五 年 有 些 婦 女 會 有 出 血 產 生 停 藥 後 骨 質 迅 速 流 失

75 抑 鈣 素 優 點 : 骨 折 時 有 止 痛 的 效 果 缺 點 : 費 用 較 高 沒 有 預 防 髖 骨 骨 折 的 證 據 近 年 來 歐 洲 研 究 有 增 加 癌 症 風 險, 不 建 議 長 期 使 用 ( 已 下 架 )

76 鍶 (STRONTIUM RANELATE ) 優 點 : 同 時 減 少 骨 質 流 失 病 增 加 骨 質 製 造, 治 療 骨 質 疏 鬆 症, 經 證 明 能 預 脊 椎 及 脊 椎 外 骨 折. 就 效 果 而 言 是 較 好 的 選 擇. 可 以 治 療 停 經 後 婦 女 骨 鬆 缺 點 : 新 藥, 長 期 安 全 性 不 確 定 健 保 沒 有 給 付, 相 對 較 貴 每 天 服 用

77 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 控 劑 ( 類 似 它 莫 西 芬 ) 優 點 : 有 雌 激 素 增 加 骨 密 的 優 點, 沒 有 乳 房 與 子 宮 等 副 作 用 缺 點 : 少 部 分 婦 女 停 經 症 候 加 劇 ( 熱 潮 紅, 腳 抽 筋 ) 沒 有 預 防 髖 骨 骨 折 的 證 據 可 能 會 增 加 靜 脈 栓 塞 或 中 風 的 風 險

78 破 骨 細 胞 違 章 建 築 拆 除 大 隊 雙 磷 酸 鹽 類

79 福 善 美 保 骨 錠 骨 力 強 卓 骨 弛 加 強 版

80 如 何 使 用 一 週 一 次 的 福 善 美 保 骨 錠 : 服 用 福 善 美 錠 引 起 臨 床 副 作 用 比 例 高 達 76% 不 要 嚼 碎 或 剝 半 其 中 腸 胃 道 不 適 之 比 例 也 高 達 30%

81 Adherent, % 台 灣 骨 鬆 患 者 服 藥 順 從 性 不 佳 Time to adherence failure (MPR<80%) in 360 days follow-up time 病 患 的 順 從 性 隨 時 間 遞 減, 有 一 半 的 病 患 在 治 療 三 個 月 後 就 已 中 斷 用 藥! %, at the 3rd month Days Following Therapy Initiation Source: Drug compliance in Taiwan presentation, Dr. 宋 永 魁, Taiwan Osteoporosis Conference

82 骨 鬆 治 療 效 果 - 骨 折 預 防 與 病 患 遵 醫 囑 性 相 關 Poor Compliance= Poor efficacy= Higher fracture probability 而 且 已 有 研 究 指 出 : 如 果 病 患 的 用 藥 醫 囑 性 不 佳, 則 其 藥 物 可 提 供 的 預 防 骨 折 之 療 效 亦 未 能 發 揮!! 所 以, 回 到 現 實 世 界 中, 病 患 根 本 無 法 享 有 該 藥 物 研 究 中 所 宣 稱 的 療 效, 或 得 到 實 質 上 的 保 護!! 舉 例 來 說, 假 使 病 患 的 用 藥 醫 囑 性 只 達 50% 或 更 低 時, 其 骨 折 的 發 生 風 險 與 未 用 藥 時 並 無 差 異! 因 此, 惟 有 如 半 年 一 針 的 藥 物, 才 能 確 保 病 患 於 一 年 內 100% 的 用 藥 醫 囑 性!! 也 才 能 確 實 完 全 表 現 於 臨 床 研 究 中 可 達 到 的 預 期 療 效

83 骨 力 強

84

85 卓 骨 弛 羅 立 骨 (Zoledronic Acid) 新 一 代 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 有 特 異 的 抗 乳 癌 作 用, 特 別 是 女 性 荷 爾 蒙 缺 乏 ( 也 就 是 更 年 期 ) ER/PR 陽 性 之 乳 癌 患 者 直 接 抗 乳 癌 效 果 間 接 活 化 抗 乳 癌 之 免 疫 效 果 骨 轉 移 復 發 非 骨 轉 移 復 發 對 側 乳 房 復 發 局 部 乳 癌 復 發 改 善 治 療 成 績 Improved disease outcomes 延 緩 疾 病 惡 化 Delayed disease progression 增 加 病 人 存 活 時 間 Prolonged survival

86 Incidence (%) 注 射 後 注 意 事 項 所 有 接 受 完 輸 注 後 的 病 患, 都 應 注 意 每 日 需 補 充 1000 mg 鈣 質 與 IU 維 生 素 D 特 別 是 注 射 後 的 十 天 期 間, 以 預 防 可 能 發 生 的 暫 時 性 低 血 鈣 從 臨 床 試 驗 結 果 已 知, 病 患 常 見 出 現 暫 時 性 的 發 燒 肌 肉 痛 等 類 似 流 感 (flu-like) 的 症 狀 及 頭 痛 關 節 痛 等 注 射 後 反 應 這 些 反 應 通 常 會 在 注 射 後 的 前 三 天 出 現, 且 可 於 症 狀 出 現 後 的 第 四 天 緩 解 ; 但 少 數 可 能 持 續 達 一 至 兩 週 僅 在 第 一 次 輸 注 時 有 較 明 顯 的 反 應 可 讓 病 患 帶 回 一 些 鎮 熱 解 痛 劑, 如 :acetaminophen 或 ibuprofen 備 用 Placebo values cross-hatched 1. Data on file, Novartis. Year of infusion

87 使用方式請參照仿單 使用前確認病患腎功能 (CCr>35ml/min) 病人接受Aclasta輸注前/ 後必須保持在水分充足的狀態, 尤其是使用利尿劑等藥物者 輸注時間建議每秒1滴 (約30分鐘) 針對高風險患者(如使用利尿劑或併用腎毒性藥物者)可持續追蹤血清肌酸酐Scr 請務必依仿單上註明使用

88 雙磷酸鹽類 恐有影響腎功能不全副作用 雙磷酸鹽: 經腎臟代謝或排除 不建議用於肌酸酐排除率小於30-35mL/min 的病患 2010/06 中華日報 2010/06 台灣時報

89 骨 鬆 患 者 多 為 中 高 年 齡, 用 藥 上 應 注 意 病 患 腎 功 能 狀 況 根 據 NHANES III 中 7120 位 女 性 的 研 究 結 果 顯 示, 高 達 23.8% 的 骨 鬆 患 者 其 腎 功 能 CCR <35, 達 到 中 重 度 腎 功 能 不 全 的 狀 況 Osteoporos Int (2003) 14:

90 全 新 骨 鬆 治 療 藥 物

91 針 對 RANK 配 體 進 行 標 靶 治 療 才 是 揪 出 骨 質 疏 鬆 症 元 凶 之 致 命 一 擊

92 RANK 配 體 是 破 骨 細 胞 啟 動 時 最 重 要 的 一 把 鑰 匙 CFU-GM 休 息 狀 態 之 破 骨 細 胞 RANKL RANK OPG RANK 配 體 RANK 受 體 更 年 期 賀 爾 蒙 不 充 足 Osteoblasts 骨 頭 新 生 進 行 骨 頭 吸 收 造 成 骨 質 流 失 Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:

93 類 保 骨 素 藥 物 介 紹 : 保 骼 麗 優 點 : 6 個 月 打 一 針 皮 下, 不 到 一 分 鐘 可 達 到 保 骨 效 果 不 經 肝 腎 代 謝, 不 傷 肝 腎 停 藥 後 藥 效 不 殘 留 體 內 不 會 有 注 射 後 急 性 反 應, 如 : 發 燒 疼 痛 等 ( 卓 骨 弛 類 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 之 副 作 用 )

94 類 保 骨 素 骨 鬆 針 - 保 骼 麗 注 射 液 (PROLIA) 全 新 藥 物 作 用 機 轉, 有 效 調 控 蝕 骨 細 胞 的 形 成 作 用 與 存 活 CFU-GM 蝕 骨 細 胞 - 預 ( 融 ) 合 作 用 透 過 模 仿 保 骨 素 (OPG) 的 作 用 方 式 可 以 有 效 調 控 蝕 骨 細 胞 的 形 成 作 用 與 存 活 抑 制 蝕 骨 細 胞 形 成 RANKL 蛋 白 質 RANK 保 骨 素 RANKL 抑 制 劑 雌 激 素 生 長 因 子 細 胞 激 素 抑 制 蝕 骨 細 胞 發 揮 作 用 與 存 活 造 骨 細 胞 造 骨 作 用 蝕 骨 作 用 被 抑 制 CFU-GM=colony forming unit granulocytemacrophage; M-CSF=macrophage colony stimulating factor. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:

95 保 骼 麗 Prolia 獨 特 作 用 機 轉 評 選 為 10 大 醫 療 突 破 之 一 榮 獲 時 代 雜 誌 (TIME)

96 類 保 骨 素 骨 鬆 針 Prolia 治 療 方 式 可 以 降 低 骨 鬆 常 發 生 骨 折 的 各 部 位 骨 折 風 險 根 據 FREEDOM 研 究, 類 保 骨 素 骨 鬆 針 可 明 顯 降 低 可 降 低 脊 椎 骨 折 風 險 68%, 髖 骨 骨 折 風 險 降 低 達 40%, 非 脊 椎 骨 折 也 減 少 了 20% 安 慰 劑 類 保 骨 素 骨 鬆 針 *All non-vertebral fractures. However, fractures of the skull, face, mandible, metacarpals, fingers, or toes were excluded because they are not associated with decreased bone mineral density. Pathological fractures and those associated with severe trauma were also excluded. 1. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:

97 臨 床 研 究 證 實 類 保 骨 素 骨 鬆 藥 物 Prolia 骨 密 度 增 加 效 果 優 於 常 用 藥 物 福 善 美 錠 alendronate 所 有 部 位 的 結 果 都 達 統 計 上 顯 著 差 異 Prolia : superior BMD increases vs. alendronate (DECIDE) 1 *Relative computation from absolute increase in BMD. 1. Brown JP et al. J Bone Miner Res. 2009;24:

98 原 本 使 用 口 服 雙 磷 酸 鹽 福 善 美 錠 alendronate 的 病 患 轉 換 到 Prolia 也 會 有 較 佳 的 骨 密 增 加 效 果 P-values are vs. alendronate. 1. Kendler DL et al. J Bone Miner Res 2010;25:

99 半 年 皮 下 注 射 治 療 骨 鬆, 簡 易 方 便 研 究 證 實 是 病 患 較 偏 好 的 治 療 方 式 根 據 研 究 結 果 顯 示,77% 的 病 患 偏 好 6 個 月 皮 下 注 射 的 方 式 勝 過 口 服 用 藥. 類 保 骨 素 藥 物 不 影 響 腎 功 能, 腎 功 能 不 佳 的 患 者 也 可 以 使 用, 無 需 調 整 用 藥 每 半 年 皮 下 注 射 每 周 一 次 口 服 藥 物 Among patients reporting a preference: n = 1, % of the Prolia group and 64% of the alendronate group stated they preferred the 6-monthly injection, giving an average of 64% patients who preferred the 6-monthly injection. 19% of patients in both groups preferred the once-weekly tablet, meaning that overall 83% of patients expressed a preference. Therefore, of patients who expressed a preference, 77% 1. Kendler DL. Osteoporos Int 2010;21: (64/83) preferred the 6-monthly injection.

100 INDICATION 診 斷 出 骨 質 疏 鬆 症 的 病 患 適 用 雙 磷 酸 鹽 類 之 骨 質 疏 鬆 症 病 患 用 藥 遵 醫 囑 性 不 佳 之 骨 質 疏 鬆 症 病 患 面 臨 口 服 用 藥 困 難 的 骨 質 疏 鬆 症 病 患

101

102 DENOSUMAB IN PATIENTS RECEIVING ADJUVANT AROMATASE INHIBITORS FOR NON METASTATIC BREAST CANCER DENOSUMAB SIGNIFICANT INCREASES IN BMD AT TRABECULAR AND CORTICAL BONE AI Lumbar Spine Total Hip Femoral Neck Trochanter One-Third Radius Total Body J Clin Oncol, 2008; 26:

103 RANK 配 體 單 抗 有 兩 種 : Prolia 寶 骼 麗 XGEVA 癌 骨 瓦 Dose 60mg SC 120mg SC Regimen Every 6 months 每 半 年 施 打 一 次 Every 4 weeks 每 4 周 施 打 一 次 Indications 治 療 有 骨 折 高 風 險 性 之 停 經 後 婦 女 骨 質 疏 鬆 症 治 療 有 高 度 骨 折 風 險 之 骨 質 疏 鬆 症 男 性 患 者, 以 增 加 骨 量 (bone mass) 治 療 因 為 非 轉 移 性 攝 護 腺 癌 而 進 行 雄 性 荷 爾 蒙 抑 制 治 療 且 具 高 度 骨 折 風 險 之 男 性 患 者 的 骨 質 流 失 現 象 XGEVA 適 用 於 實 體 腫 瘤 已 有 骨 轉 移 之 成 人 病 患, 預 防 發 生 骨 骼 相 關 事 件

104 RANKL Blockade Prevents Bone Destruction in Mice Induced by Human Breast Tumor (MDA-MB-231) Cells RANK 配 體 單 抗 高 劑 量 版 本 治 療 癌 症 骨 轉 移 MDA-MB-231 MDA-MB-231+OPG OPG Treatment Completely Blocks Tumor-induced Osteoclastogenesis MDA-MB-231 Morony et al. JBMR 17 (Suppl. 1), S147, MDA-MB-231+OPG

105 Primary human breast tumours: RANK expression is higher in ER PR negative adenocarcinomas and correlates with tumor aggressiveness 乳 癌 賀 爾 蒙 接 受 器 狀 態 呈 現 陰 性 者,RANK 配 體 扮 演 乳 癌 病 情 惡 化 與 進 展 的 重 要 推 手 RANK p=0,0002 RANK p= 0,0025 RANK p= 0,038 r2=0,06 ER+PR+ n=53 ER-PRn=20 ki67:< < 40% n=49 40% n=17 gr1 n=9 gr2 n=31 gr3 n=27 A positive correlation between RANK/RANKL expression and metastasis: RANK RANKL Non- Metastatic adenocarcinomas RANK RANKL Metastatic Adenocarcinomas (LN infiltration and distal mets)

106 Tumour-free mice (%) Carcinogen-treated mice RANK Ligand inhibition prevented formation of palpable mammary tumours RANK 配 體 單 抗 延 緩 致 癌 因 子 所 導 致 乳 癌 發 生 100 RANK Ligand inhibitor (RANK-Fc) 75 Wild-type mice P < RANK Ligand inhibitor (RANK-Fc) Saline Wild type Time after last DMBA (weeks) Data suggest that RANK/RANK Ligand controls the incidence and onset of progestin-driven breast cancer in this animal model González-Suárez E, et al. Nature 2010;468:103 7.

107 RANK 配 體 單 抗 有 潛 在 性 的 抗 癌 / 防 癌 效 果 減 少 乳 癌 發 生 率 延 長 乳 癌 發 生 的 潛 伏 期 誘 導 乳 癌 細 胞 冬 眠 增 加 乳 癌 化 療 藥 物 的 敏 感 性 降 低 乳 癌 病 情 復 發 與 乳 癌 細 胞 遠 端 轉 移 的 風 險

108 健 保 給 付 一 骨 質 疏 鬆 症 治 療 藥 物 中 的 抗 骨 質 再 吸 收 劑 (anti- resorptive) 藥 品 種 類 包 括 : (1)Calcitonin preparations ( 抑 鈣 激 素 製 劑 )( 取 消 ) (2)Bisphosphonates( 雙 磷 酸 鹽 類 ):jalendronate( 如 Fosamax) kzoledronate 5mg ( 如 Aclasta 5mg/100mL) lrisedronate( 如 Actonel mibandronate 3mg/3mL ( 如 Bonviva 3mg/3mL) (3) Selective estrogen receptor modulators (SERM) 選 擇 性 雌 激 素 接 受 體 調 節 劑 :raloxifene( 如 Evista ) (4)Human monoclonal antibody for RANKL(RANKL 單 株 抗 體 ): denosumab( 如 Prolia)(101/3/1) 二 使 用 規 定 ( 表 一 ) (1) 限 用 於 停 經 後 婦 女 (alendronate 及 zoledronate 亦 可 使 用 於 男 性 ) 因 骨 質 疏 鬆 症 ( 須 經 DXA 檢 測 BMD 之 T score -2.5 SD) 引 起 脊 椎 或 髖 部 骨 折, 或 因 骨 質 疏 少 症 (osteopenia)( 經 DXA 檢 測 BMD 之 -2.5 SD <T score <-1.0SD) 引 起 脊 椎 或 髖 部 2 處 或 2 次 ( 含 ) 以 上 之 骨 折 (2) 治 療 時, 一 次 限 用 一 項 藥 物, 不 得 併 用 其 他 骨 質 疏 鬆 症 治 療 藥 物 (3) 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物, 須 先 檢 測 病 患 之 血 清 creatinine 濃 度, 符 合 該 項 藥 物 仿 單 之 建 議

109 抗 骨 鬆 藥 物 之 特 殊 副 作 用 - 顎 骨 壞 死 及 非 典 型 骨 折 以 抗 骨 鬆 藥 物 長 期 治 療 骨 質 疏 鬆 症, 少 部 分 病 人 可 能 有 在 上 下 顎 骨 產 生 骨 髓 炎 及 骨 壞 死 之 風 險 大 部 分 在 用 藥 3 年 後 發 現 ; 症 狀 表 現 可 能 包 括 口 腔 疼 痛 腫 脹 下 唇 麻 木 感 牙 齦 撕 裂 傷 化 膿 口 內 外 組 織 相 通 牙 齒 鬆 動 等, 最 典 型 的 症 狀 則 是 疼 痛 與 骨 頭 暴 露 預 防 之 計, 在 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 治 療 期 間, 患 者 應 儘 量 避 免 施 行 牙 科 侵 入 性 手 術, 如 拔 牙 或 植 牙 等 若 需 手 術, 應 盡 量 在 術 前 停 用 藥 物 3 個 月, 並 等 到 術 後 傷 口 骨 癒 合 才 能 恢 復 使 用 藥 物, 唯 上 述 建 議 並 不 能 完 全 避 免 顎 骨 壞 死 產 生 之 風 險 無 論 使 用 何 種 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物, 在 藥 物 治 療 全 程 中, 患 者 應 保 持 良 好 之 口 腔 衛 生, 建 議 至 少 每 6 個 月 做 定 期 口 腔 檢 查 及 清 除 牙 結 石 等 口 腔 照 護 工 作, 以 減 少 蛀 牙 與 牙 周 病 的 產 生, 同 時 維 持 良 好 的 口 腔 衛 生, 監 測 是 否 發 生 顎 骨 壞 死 之 情 形

110 結 論

111 依 健 保 紀 錄, 台 灣 髖 部 骨 折 一 年 內 的 死 亡 率 男 性 為 22 %, 女 性 為 15 % 死 因 以 長 期 臥 床 引 發 之 感 染 為 主

112 骨 鬆 主 要 的 迷 思 和 錯 誤 觀 念 1. 骨 質 疏 鬆 症 並 不 常 見 最 新 的 國 民 健 康 局 調 查 2. 老 年 身 高 變 矮 ( 老 倒 縮 ) 是 自 然 老 化 的 過 程 的 一 部 份, 如 同 白 髮 或 皺 紋 一 樣, 不 是 疾 病 這 就 是 典 型 的 骨 質 疏 鬆 症 造 成 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 所 引 起 的 身 高 變 矮

113 骨 鬆 主 要 的 迷 思 和 錯 誤 觀 念 3. 只 有 年 紀 大 的 婦 女 會 有 骨 質 疏 鬆 症 男 性 也 會 發 生 骨 質 疏 鬆 症 4. 骨 折 是 因 為 不 小 心 跌 倒 所 引 起, 跟 骨 質 疏 鬆 沒 有 關 係 事 實 上 有 很 大 的 關 係, 假 如 沒 有 骨 質 疏 鬆 縱 使 發 生 跌 倒, 也 不 容 易 發 生 骨 折, 所 已 有 骨 質 疏 鬆 的 人 更 要 注 意 預 防 跌 倒

114 男 人 真 命 苦 骨 鬆 這 塊 沒 人 理 睬

115 骨 鬆 主 要 的 迷 思 和 錯 誤 觀 念 5. 造 成 骨 質 疏 鬆 的 原 因 都 是 因 為 鈣 質 攝 取 不 足 所 導 致 骨 質 疏 鬆 症 與 遺 傳 有 很 大 的 關 係, 生 活 習 慣 或 其 他 的 因 素 ( 疾 病 或 用 藥 ) 也 都 會 影 響 到 骨 質 的 健 康, 千 萬 別 以 為 平 時 有 補 充 鈣 片, 骨 鬆 就 不 會 找 上 你 因 此, 年 紀 大 或 有 危 險 因 子 及 家 族 遺 傳 的 民 眾, 應 該 要 及 早 接 受 篩 檢 或 到 各 大 醫 院 接 受 骨 質 密 度 的 檢 查

116 骨 鬆 主 要 的 迷 思 和 錯 誤 觀 念 6. 葡 萄 糖 胺 可 以 預 防 或 治 療 骨 質 疏 鬆 這 些 大 多 是 軟 骨 的 成 份 是 治 療 或 緩 解 骨 關 節 炎 的 症 狀

117 骨 鬆 主 要 的 迷 思 和 錯 誤 觀 念 7. 已 經 接 受 骨 鬆 藥 物 治 療, 就 不 需 額 外 補 充 鈣 片 及 維 生 素 D 根 據 國 外 的 研 究, 如 果 接 受 骨 鬆 藥 物 治 療, 沒 有 另 外 補 充 維 生 素 D, 會 大 大 影 響 治 療 效 果, 所 以, 不 論 接 受 任 何 骨 鬆 藥 物 治 療, 都 應 該 補 充 : 鈣 每 日 1200 mg 維 生 素 D 每 日 國 際 單 位 最 新 的 治 療 趨 勢 是, 直 接 在 骨 鬆 治 療 藥 物 添 加 一 週 劑 量 的 維 生 素 D

118 骨 鬆 主 要 的 迷 思 和 錯 誤 觀 念 8. 治 療 時 間 不 足 : 遵 醫 囑 性 是 骨 質 疏 鬆 症 治 療 的 一 大 瓶 頸, 但 回 頭 思 考, 或 許 醫 師 的 態 度 是 決 定 病 患 如 何 看 待 自 己 服 用 的 藥 物 的 必 要 關 鍵 我 們 應 積 極 的 強 調, 預 防 以 及 降 低 骨 折 的 機 率, 需 要 至 少 持 續 三 ~ 五 年 的 療 程, 避 免 病 患 認 為 有 無 藥 物 都 沒 有 差 別, 而 擅 自 中 斷 療 程

119 9. 骨 鬆 主 要 的 迷 思 和 錯 誤 觀 念

120 貼 心 的 小 叮 嚀

121 防 微 杜 漸, 從 骨 密 度 低 下 就 開 始 預 防 是 最 好 的 治 療 骨 質 減 少 病 人 的 生 活 方 式 建 議 適 當 的 負 重 運 動 ( 如 : 走 路 中 度 耐 受 性 訓 練 ) 曬 太 陽 戒 煙 避 免 飲 酒 過 量 ( 每 日 不 超 過 兩 杯 ) 所 有 停 經 後 婦 女 及 65 歲 以 上 男 性, 每 日 補 充 1200 毫 克 的 鈣 質, 建 議 多 從 食 物 中 攝 取 每 日 補 充 維 生 素 D 800 國 際 單 位, 以 達 到 血 中 非 活 性 維 生 素 D (25- 羥 基 維 生 素 D) 大 於 每 毫 升 微 毫 克 (25-30 ng/ml) NEJM 2007; 356:

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126 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 與 RANK 配 體 單 抗 是 所 有 抗 骨 鬆 藥 物 中, 對 於 停 經 後 婦 女 減 少 骨 鬆 引 起 之 骨 折 風 險 來 說, 是 最 具 成 效 的

127 抗 骨 鬆 症 治 療 藥 物 自 費 價 格 比 一 比 藥 物 名 稱 優 缺 點 每 年 所 需 費 用 Zoledronic acid (Aclasta) 一 年 1 次 簡 單 方 便 不 易 忘 記 14,540 Ibandronic acid(bonviva) Alendronic acid(fosamax) Raloxifene (Evista) 一 年 4 次 簡 便 每 三 個 月 回 診 一 次 適 應 症 只 包 括 脊 椎 骨 折 一 年 52 次 需 空 腹 服 用, 需 搭 配 500ml 溫 水 服 用 且 服 用 後 需 直 立 半 小 時 以 上 不 便 且 易 忘 記 服 藥 一 天 一 次 荷 爾 蒙 製 劑 如 有 心 臟 血 管 疾 病 者 不 建 議 使 用 13,372 13,468 15,768 Strontium Ranelate (Protos) 一 天 一 次 懸 浮 液 劑 方 便 服 用 About 27,375 Denosumab(Prolia) Teriparatide (Forteo) 半 年 一 次 皮 下 注 射, 不 會 增 加 口 服 藥 物 的 種 類 安 全 性 好 沒 有 肝 腎 功 能 禁 忌 問 題 一 天 一 次 可 促 進 骨 質 新 生 需 自 行 注 射 價 格 高 昂 ,192 羅 力 骨 Zolendronic 每 6 個 月 1 次 (for 預 防 骨 轉 移 ) 每 年 費 用 =11,888x2=23,776

128 骨 鬆 藥 物 在 預 防 骨 折 的 效 果 比 較 預 防 脊 椎 骨 折 預 防 非 脊 椎 骨 折 預 防 髖 骨 骨 折 Calcitonin (Miacalcin,Fortical) V 未 呈 現 其 效 果 未 呈 現 其 效 果 Raloxifene (Evista) V 未 呈 現 其 效 果 未 呈 現 其 效 果 Ibandronate (Bonviva) V 未 呈 現 其 效 果 未 呈 現 其 效 果 Alendronate (Fosamax) V V V Risedronate (Actonel) V V V Zolendronic acid (Aclasta) V V V Denosumab (Prolia) V V V Teriparatide (Forteo) V V 未 呈 現 其 效 果 類 保 骨 素 針 劑 (RANKL inhibitor) Adapted from Endocrine Practice Vol 16 (Suppl 3) NOV/DEC 2010 Table 20 Aclasta is called Reclast in USA Risedronate (Actonel) is not marketed in

129 芳 香 環 酶 抑 制 劑 使 用 者 如 何 預 防 骨 鬆??? MANAGEMENT OF PATIENTS WITH BREAST CANCER TREATED WITH AROMATASE INHIBITORS: ESCEO 2012 Osteoporos Int, 2013; 24:

130 骨 鬆 是 一 種 慢 性 疾 病 治 療 考 量 Combines 藥 物 的 療 效 Efficacy at preventing fractures throughout the skeleton Efficacy Taken as instructed for the prescribed period of time 依 從 性 Adherence 有 效 的 ) 治 療 必 須 考 量 安 全 / 耐 受 性 Safety/Tolerability Well tolerated by patients 方 便 性 Easy to take Convenience and administer

131 皮 下 注 射 保 骼 麗 PROLIA RANK Ligand RANK OPG 1. Prolia, Summary of Product Characteristics, Boyle WJ et al. Nature 2003;423:

132 哪 些 病 患 適 合 使 用 保 格 麗? 保 骼 麗 衛 生 署 適 應 症 範 圍

133

134 感 謝 您 的 專 心 聆 聽! 骨 鬆 問 與 答