1 2 3 4 病例 20 3 BMI:19.1 kg/m 2 3 8 3 hyperpigmentation p a t c h y h y p e r p i g m e n t a t i o n 7 0 / 4 0 m m H g 1 3 0 / minute 1 馬偕紀念醫院家庭醫學科住院醫師 2 馬偕紀念醫院淡水院區健檢中心主任 3 馬偕紀念醫院家庭醫學科主治醫師 4 馬偕紀念醫院家庭醫學科主任 adrenal insufficiency, adrenal crisis, cortisol n o r m o c y t i c a n e m i a H b:11.0 g/ dl 127 mmol/l, normal: 135 149 5.4 mmol/l, normal: 3.5 5.0 160 mol/l, normal:50 101 baseline cortisol < 20 nmol/l cosyntropin ACTH 250 30 31 nmol/l baseline plasma ACTH > 1250 pg/ml normal: 9 56 T S H < 0. 0 1 m U / L n o r m a l : 0. 4 4. 1 f r e e T 4 7 9. 9 p m o l / L normal: 10.0 24.6 c o r t i s o l cosyntropin cortisol > 500 nmol/l ACTH Addison's disease 疾病簡介及臨床處置要點 3/5 1/5 家庭醫學與基層醫療 第十一期 401
autoimmune adrenalitis 1/5 c o n g e n i t a l adrenal hyperplasia, CAH a d r e n a l c r i s i s cortisol ACTH cortisol< 100 nmol/l ACTH cosyntropin hydrocortisone 100 mg 24 150mg mineralocorticoid androgen 臨床醫師應該考慮到的鑑別診斷及臨床表現 c o m p l e t e adrenal insufficiency meningococcal sepsis W a t e r h o u s e F r i d e r i c h s e n s y n d r o m e tuberculous adrenalitis HIV C M V adrenalitis primary gonadal f a i l u r e (1) n o r m o v o l e m i c hyponatremia 20% hydrocortisone (2) hypopituitarism 30% 表一急性腎上腺機能不全之處理 糖皮質素 (glucorcorticoid) 補充 鹽皮質素補充 男性荷爾蒙補充 給予靜脈輸液 (saline infusion), 一開始速率為 1 升 / 小時, 給予靜脈 hydrocortisone 100mg, 然後 150-200mg 持續補充 ( 或 25-50 mg QID) 只有原發性腎上腺機能不全需要給予, 但若 24 小時內 hydrocortisone 給予大於 50mg 則不需要 不需要 資料來源 : 參考資料 1 402 家庭醫學與基層醫療 第十一期
(3) r e l a t i v e adrenal insufficiency critical illness related corticosteroid insufficiency r a n d o m i z e d control trial hydrocortisone (4) acute lung injury acute r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e, ARDS 診斷評估 Cosyntropin test ACTH lymphocytosis eosinophilia - - r e n i n - angiotension-aldosterone system, RAAS dehydroepiandrosterone DHEA androgen 40 DHEA ACTH adrenal autoantibody ( ) - TSH, prolactin, LH, IGF-1 治療 5-10 mg/m 2, 15-25 mg hydrocortisone 家庭醫學與基層醫療 第十一期 403
圖一新診斷腎上腺機能不全病人之診斷處理流程 Cosyntropin 床 腎上腺機能不全 CBC, Na,, B N, Cr 立 斷 (cortisol post cosyntropin<500nmol/l) ACTH 上升 原發性腎上腺機能不全 次發性腎上腺機能不全 ACTH 正常或低下 狀腺 能及抗體 (TSH, ft4, at O, atg), vitiligo premature ovarian failure Adrenal autoantibody MRI pituitary, prolactin, TSH, ft4, IG -1, LH, testosterone CXR( 在 Autoimmune adrenalitis, autoimmune polyglandular 需 以排 TB) 腎上腺影 ituitary mass lesion ( tumor, infiltration, apoplexy ) 長 服用類固醇 外傷病 isolated ACTH deficiency syndrome(a S) 像學檢查 (CT, MRI) 感染 (TB), infiltration (lymphoma), hemorrhage Autoimmune adrenalitis 有可能 資料來源 : 參考資料 1 supraphysiological range 5 7 100 nmol/l conversion factor 2-3 404 家庭醫學與基層醫療 第十一期
表二常用類固醇製劑之半衰期及換算比率 品項 劑量比率 (mg) conversion factor Equivalent dose Half-life(hour) (Biologic) 備註 Short-Acting( 短效 ) cortisone 500 0.8 25 8-12 hydrocortisone 400 1 20 8-12 Intermediate-Acting( 中效 ) methylprednisolone 80 5 4 18-36 prednisolone 100 4 5 18-36 基準 prednisone 100 4 5 18-36 triamcinolone 80 5 4 18-36 Long-Acting( 長效 ) betamethasone 14.3 28 0.6-0.75 36-54 dexamethasone 13.3 30 0.75 36-54 資料來源 : 參考資料 5 ( 劑量是以 prednisolone 為參考基準, 設定為 100mg, 其他品項的劑量則是轉換後的數值 ) 15 mg 6 5mg 3 2 CYP3A4 CYP3A4 hydrocortisone hydrocortisone hypopituitarism 2 4 25mg cortisone acetate 15mg hydrocortisone hydrocortisone prednisolone dexamethasone 家庭醫學與基層醫療 第十一期 405
insulin sensitivity biomarker 30 mg hydrocortisone 7.5 mg prednisone 20-25 mg hydrocortisone fludrocortisone 0.1 mg 0.05-0.25mg cortisone mineralocorticoid activity prednisolone dexamethasone plasma rennin activity DHEA DHEA D H E A neurosteroidal DHEA truncal lean mass 25-50mg transdermal testosterone 疾病預後及病例回顧 p r e d n i s o l o n e h y d r o c o r t i s o n e 406 家庭醫學與基層醫療 第十一期
表三慢性腎上腺機能不全之治療 糖皮質素補充 鹽皮質素補充 男性荷爾蒙補充 從一天 20-25mg hydrocortisone 開始分 2-3 次劑量, 若分 2 次則早上給予 2/3 劑量, 分 3 次則早上給 1/2 劑量監測 : 體重及身體質量指數, 注意是否有補充不足的症狀 ( 無力 噁心, 體重下降 ), 是否有過度補充 ( 體重上升 中央型肥胖, 骨質缺少 血壓及血糖異常 ) 詢問醫師並記下若遇到重大壓力或生病時如何自我調整劑量 一天 100μg 開始 (50-250μg), 早晨起床後立及服用監測 : 是否有直立性低血壓 ( 表示劑量不足 ), 周邊水腫 ( 表示劑量過多 ), 血中鈉鉀濃度, 血漿腎素濃度 (plasma renin activity)( 至少 2-3 年一次 ) 已經補充糖皮質素的情況下仍然身體情況不佳, 特別是在女性有明顯缺乏男性荷爾蒙的症狀, 如皮膚乾癢, 性慾減低等才考慮 25-50mg DHEA 早晨服用一次, 另外也可考慮經皮吸收的睪固酮 (300μg/d, 即 1 週 2 片 ) 監測 : 血中 DHEA 及 androstenedione 濃度 ( 服用 DHEA 12-24 小時後再抽 ) 資料來源 : 參考資料 1 cohort studies comorbidities (Graves disease) h y d r o c o r t i s o n e carbimazole 30 mg h y d r o c o r t i s o n e 0. 1 m g fludrocortisone hydrocortisone 2 5 m g 2 0 m g hydrocortisone 0.150 mg fludrocortisone 21 kg/m 2 結語 hydrocortisone - (TB ) 家庭醫學與基層醫療 第十一期 407
D H E A hydrocortisone 參考資料 1. Arlt W: The Approach to the Adult with Newly D i a g n o s e d A d r e n a l I n s u ff i c i e n c y. J C l i n Endocrinol Metab. 2009; 94:1059-67. 2. Bornstein SR: Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency. N Engl J Med. 2009; 360:2328-39. 3. Neary N, Nieman L: Adrenal insufficiency: etiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 17: 217 23. 4. Esteban NV, Loughlin T, Yergey AL, et al: Daily cortisol production rate in man determined by stable isotope dilution/mass spectrometry. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 39 45. 5. E P O C R AT E S M E D T O O L S h t t p : / / w w w.e p o c r a t e s.c o m/p r o d u c t s/m e d t o o l s/ corticosteroidconverter.html Accessed 10 November 2011. 6. Arlt W, Rosenthal C, Hahner S, ea al: Quality of glucocorticoid replacement in adrenal insufficiency: clinical assessment vs. timed serum cortisol measurements. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64: 384 9. 7. Braatvedt GD, Joyce M, Evans M, et al: Bone mineral density in patients with treated Addison's disease. Osteoporos Int 1999; 10: 435 40. 408 家庭醫學與基層醫療 第十一期