(isolated systolic hypertension) 2011 (1) (2) (renin) (3) (baroreceptor) (4) (5) 臨床症狀 2/3 老年高血壓的評估與診斷 3 (office BP monitor) (home BP monitor) 24 (ambu

1,2 1 1 1 1,2 盛行率 致殘或死亡前合併失能 (mortality with disability) ( COPD) 1 高雄醫學大學醫學系 2 彰化基督教醫院家庭醫學科 Hypertension, elderly National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 67%60 65260 11% 2007 60 60% 疾病生理學 140 mmhg 90 mmhg 60 (runoff) 家庭醫學與基層醫療 第十期 283

(isolated systolic hypertension) 2011 (1) (2) (renin) (3) (baroreceptor) (4) (5) 臨床症狀 2/3 老年高血壓的評估與診斷 3 (office BP monitor) (home BP monitor) 24 (ambulatory BP monitor) Mansoor GA 24(ambulatory BP monitor) JNC VII 1. 2. ( ) 3. 4. 284 家庭醫學與基層醫療 第十期

表一高血壓診斷分級 (JNC VII) 類型 收縮壓 (mmhg) 舒張壓 (mmhg) 正常 <120 <80 高血壓前期 120-139 80-89 第一期高血壓 140-159 90-99 第二期高血壓 160 100 資料來源 : 參考資料 3 老年高血壓的控制目標 2010 140/90 mmhg 130/80 mmhg 80 ~ ( ) 2011American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association 70 <140/90mmHg 130/80mmHg 70~79 135mmHg 80 140~145mmHg <130mmHg<65mmHg 2011 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (home BP monitor) 80 145/85 mmhg 2013 (American Society of Hypertension, ASH)/ (International Society of Hypertension, ISH) 18 140/90 mmhg ( 80 150/90mmHg 140/90mmHg) 2013 NICE 80 家庭醫學與基層醫療 第十期 285

140/90mmHg80 150/90mmHg <55 ACEI ARB >55CCB 2014JVC VIII 6030-5930 60 150/90 mmhg 60 (140/90 mmhg) 140/90mmHg 80 CCB ACEI ARB ( )CCB ( ACEI ARB ) ACEI ARB ACEI ARB CCB -blocker JNC VII 治療 20mmHg 10mmHg 60 13% 18%30% 改變生活型態 286 家庭醫學與基層醫療 第十期

表二各代表性指引的老年高血壓控制目標及建議起始治療藥物 提供治療準則的學會及團體, 年份 族群 血壓治療目標值 (mmhg) 起始降壓藥物選擇 JNC VIII 2014 一般族群年齡ㄒ 60 歲 <150/90 ACEI, ARB, CCB, TD 一般族群年齡 <60 歲 <140/90 ACEI, ARB, CCB, TD 黑人 : TD 或 CCB 糖尿病 <140/90 ACEI, ARB, CCB, TD 慢性腎臟病 <140/90 ACEI, ARB ESH/ESC, 2013 一般族群年齡 <80 歲 <150/90 BB, diuretics, CCB, ACEI 或 ARB 一般族群年齡 80 歲 <150/90 BB, diuretics, CCB, ACEI 或 ARB 糖尿病 <140/85 ACEI, ARB 慢性腎臟病無蛋白尿 <140/90 ACEI, ARB 慢性腎臟病有蛋白尿 <130/90 ACEI, ARB ASH/ISH, 2013 一般族群年齡 80 歲 <150/90 60 歲以上 : CCB, TD 一般族群年齡 <80 歲 <140/90 60 歲以下 : ACEI, ARB 60 歲以上 : CCB, TD 黑人 : CCB, TD NICE, 2013 一般族群 <80 歲 <140/90 <55 歲 : ACEI 或 ARB 一般族群 80 歲 <150/90 >55 歲或黑人 : CCB ACCF/AHA, 2011 一般族群 80 歲 <140~145( 收縮壓 ) TD, CCB, ACEI, ARB 80 歲以下老人 <140/90 TD, CCB, ACEI, ARB 糖尿病慢性腎臟病 <130/80 ACEI, ARB CHEP, 2013 一般族群 <80 歲 <140/90 BB, diuretic, CCB, ACEI 或 ARB 一般族群 80 歲 <150/90 糖尿病 <130/80 有較大 CVD 風險用 ACEI 或 ARB 若無則用 ACEI, ARB, TD, or DHPCCB 慢性腎臟病 <140/90 ACEI or ARB 資料來源 : 參考資料 2, 10 縮寫 :JNC, Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; ESH/ ESC, European Society of Hypertension/European Society of Cardiology; ASH/ISH, American Society of Hypertension/ International Society of Hypertension; NICE, National Institute for Health and Care Excellence; ACCF/AHA, American College of Cardiology Foundation/American Heart Association; CHEP, Canadian Hypertension Education Program; ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB: Angiotensin receptor blocker; CCB: calcium channel blocker; BB: β-blocker; TD: Thiazide-type diuretic; DHPCCB: Dihydropyridine calcium channel blocker. 家庭醫學與基層醫療 第十期 287

30 45 姿勢性低血壓的風險 20% 1) 20mmHg 2) 10mmHg 3) (1) (2) 288 家庭醫學與基層醫療 第十期

(3) (4) (5) ACE inhibitor beta-blocker (1) thiazide12.5 to 25 mg/day of chlorthalidone (2) ACE inhibitors angiotensin II receptor blockers (3) (calcium channel blocker) dihydropyridines 10/5mmHg ACCOMPLISH trial benazepril(acei) amlodipine(ccb)benazepril(acei) hydrochlorothiazide(thiazide) dihydropyridine ACE inhibitor ARB isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate 結論 140/90mmHg 80 家庭醫學與基層醫療 第十期 289

表三常見各種類別高血壓藥物的特性 類別常見藥名強制適應症副作用注意事項 利尿劑 Thiazide 類 Chlorthalidone Hydrochlorthalidone Indapamide Metolazone 低左心室射出分率 低血鉀 低血鈉 高尿酸 低血鈣 高血糖 紅斑 可能可以改善骨質疏鬆的鈣離子平衡問題 ; 對磺胺類藥物過敏要避免 亨利氏環類 Bumetanide Ethacrynic acid Furosemide Torsemide 低左心室射出分率 低血鉀 高血糖 紅斑 對磺胺類藥物過敏要避免 ( 特別是 Ethacrynic acid) 保鉀型 Amiloride Triamterene 罕見成因的次發性高血壓 ( 如,Liddle syndrome) 高血鉀 可有效的與其他類利尿劑併用 ; 單獨使用時效果弱 ACEI ( 血管張力素轉化酶抑制劑 ) Benazepril Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Ramipril 心肌梗塞後 低左心室射出分率 合併蛋白尿症狀的慢性腎臟病 咳嗽 高血鉀 增加血清肌酸酐 有血管性水腫 (angioedema) 的風險 懷孕禁用 ARB ( 血管張力素受體阻斷劑 ) Candesartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan 心肌梗塞後 低左心室射出分率 合併蛋白尿症狀的慢性腎臟病 高血鉀 增加血清肌酸酐 ACEI 類藥物的替代用藥 ; 較無血管性水腫 (angioedema) 的風險 懷孕禁用 礦物性皮質素接受器拮抗劑 (Mineralocorticoid receptor antagonist) Eplerenone Spironolactone 原發性高醛固酮症 (primary aldosteronism) 低左心射出率 low EF, 蛋白尿慢性腎臟病 高血鉀 血清肌酸酐上升 月經不規律 男性女乳症 使用 eplerenone 時, 類雌激素的影響不常見 鈣離子通道阻斷劑 (Calcium channel blocker) Amlodipine Diltiazem (non- DHP) Nifedipine Verapamil(non-DHP) 心房心律不整 雷諾氏症 (Raynaud's syndrome) 水腫 疲勞 若有第二或第三度的心臟阻斷或心臟衰竭應避免使用 乙型交感神經受體阻斷劑 (Beta-blocker) Atenolol Carvedilol Labetalol Metoprolol Nebivolol 心絞痛 心房心律不整 心肌梗塞後 低左心射出率 (low EF) 甲狀腺機能亢進 支氣管痙攣 疲勞 憂鬱 性功能障礙 若有第二或第三度的心臟阻斷應避免使用 直接型血管擴張劑 (Direct vasodilator) Hydralazine Minoxidil 低左心射出率 (hydralazine 加 nitrate 可替代 ACEinhibitor/ARB) 水腫 臉潮紅 毛髮生長 (minoxidil) Minoxidil 可能造成心包膜積液與心臟填塞 資料來源 : 參考資料 2 290 家庭醫學與基層醫療 第十期

參考資料 1. Uptodate-Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension. http://www.uptodate.com/contents/ treatment-of-hypertension-in-the-elderly-patientparticularly-isolated-systolic-hypertension?sourc e=search_result&search=senile+hypertension&s electedtitle=18~150&view=outline. 2. Denker MG, Cohen DL: What is an appropriate blood pressure goal for the elderly: review of recent studies and practical recommendations? Clin Interv Aging 2013; 8: 1505 17. 3. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - Complete Report. 4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al: 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311: 507-20. 5. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981 97. 6. Ostchega Y, Dillon CF, Hughes JP, Carroll M, Yoon S: Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in older US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 to 2004. J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 1056 65. 7. Wing LM, Reid CM, Ryan P et al: Second Australian National Blood Pressure Study Group. A comparison of outcomes with angiotensinconverting enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med. 2003; 348: 583 92. 8. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT et al: ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly. J Am Coll Cardiol. 2011 ; 57: 2037-114. 9. Chiang CE, Wang TD, Li YH et al: 2010 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the Management of Hypertension. J Formos Med Assoc 2010; 109: 740 73. 10. JNC8 2014 2014 25 165-175 11. 2009 4 1-14 家庭醫學與基層醫療 第十期 291