中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 2 期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.2 145 刘 红 兵 刘 月 辉 罗 英 张 少 容 汪 美 群 田 小 燕 南 昌 大 学 第 二 附 属 医 院 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科, 江 西 南 昌 330006 [ 摘 要 ] 背 景 与 目 的 : 外 科 手 术 是 喉 癌 的 主 要 治 疗 方 法 之 一, 但 不 同 的 术 式 对 患 者 生 存 时 间 及 生 活 质 量 会 产 生 不 同 的 影 响, 本 研 究 旨 在 分 析 喉 癌 手 术 治 疗 的 术 式 及 其 远 期 疗 效, 以 提 高 其 生 存 率 喉 功 能 保 存 率 及 生 存 质 量 方 法 : 对 2002 年 1 月 2012 年 12 月 手 术 治 疗 的 424 例 喉 癌 患 者 进 行 临 床 随 访 资 料 分 析 手 术 方 式 : 支 撑 喉 镜 下 CO 2 激 光 切 除 术 50 例, 未 行 气 管 切 开 的 额 前 位 或 改 良 甲 状 软 骨 窗 式 部 分 切 除 术 42 例, 垂 直 侧 前 位 喉 部 分 切 除 术 119 例, 水 平 半 喉 切 除 术 及 扩 大 水 平 喉 次 全 切 除 22 例, 咽 气 管 吻 合 (Arslan) 手 术 4 例, 环 上 喉 次 全 切 除 术 (supracricoid partial laryngectomy,scpl)129 例 [ 环 状 软 骨 - 舌 骨 - 会 厌 固 定 术 (cricohyoidopiglottpery,chep)103 例, 环 状 软 骨 - 舌 骨 固 定 术 (cricohyoidopery,chp)26 例 ], 全 喉 切 除 术 58 例, 同 期 行 颈 淋 巴 结 清 扫 121 例 结 果 : 未 行 气 管 切 开 者 共 92 例, 占 21.7%, 全 喉 切 除 者 共 58 例, 占 13.7%; 气 管 切 开 喉 部 分 切 除 术 者 拔 管 率 为 86.5%, 其 中 行 垂 直 侧 前 位 喉 部 分 切 除 术 占 93.2%, 行 水 平 半 喉 切 除 术 率 占 90.9%, 环 上 喉 次 全 切 除 术 拔 管 率 为 82.2%; 喉 功 能 保 存 率 为 86.3%; 所 有 患 者 进 行 门 诊 复 查 或 电 话 随 访,9 例 失 访, 肿 瘤 复 发 颈 部 淋 巴 转 移 及 远 处 转 移 共 41 例, 大 多 发 生 于 术 后 1 年 以 内 ; 死 亡 57 例, 其 中 复 发 8 例 颈 部 转 移 13 例 肺 转 移 5 例 肝 转 移 2 例 脑 转 移 1 例 食 管 转 移 1 例 肺 部 感 染 6 例 急 性 肾 功 能 衰 竭 2 例 不 明 原 因 19 例, 以 Kaplan-Meier 法 统 计 生 存 率,3 年 生 存 率 为 90.7%,5 年 生 存 率 为 84.1%, 复 发 及 转 移 是 其 死 亡 的 主 要 原 因 结 论 : 喉 癌 的 治 疗 以 手 术 为 主, 根 据 肿 瘤 分 期 发 病 部 位 年 龄 患 者 的 职 业 及 文 化 程 度 全 身 状 况 等, 制 定 个 体 化 手 术 治 疗 方 式, 在 保 证 肿 瘤 彻 底 切 除 的 前 提 下, 多 主 张 功 能 性 手 术 及 微 创 手 术, 同 时 应 采 取 综 合 治 疗, 从 而 尽 可 能 提 高 患 者 生 存 率, 减 少 痛 苦, 并 提 高 患 者 术 后 生 存 质 量 [ 关 键 词 ] 喉 肿 瘤 ; 喉 切 除 术 ; 气 管 切 开 术 ; 存 活 率 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2015.02.011 中 图 分 类 号 :R739.31 文 献 标 志 码 :A 文 章 编 号 :1007-3639(2015)02-0145-05 Analysis of surgical methods and clinical analysis of its long-term effect of laryngeal carcinoma LIU Hong-bing, LIU Yue-hui, LUO Ying, ZHANG Shao-rong, WANG Mei-qun, TIAN Xiao-yan (Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, the Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang Jiangxi 330006, China) Correspondence to: LIU Hong-bing E-mail: liuhb1992@163.com [Abstract] Background and purpose: Surgical operation is the main method in the treatment of laryngeal carcinoma, but different patients have different impacts on the survival time and the quality of life with different type of operation. This study was to analyze the methods of surgical treatment and its long-term effect of laryngeal carcinoma, to increase survival rates, laryngeal function reservation and reconstruction and improve life quality. Methods: A total mumber of 424 patients of laryngeal carcinoma treated with surgical treatment during between Jan. 2002 and Dec. 2012 were researched by clinical follow-up and data analysis. Surgical method: CO 2 laser-assisted laryngeal microsurgery for laryngeal tumors for 50 cases, frontal partial laryngectomy or modified thyroid cartilage window partial laryngectomy without tracheostomy for 42 cases, vertical frontolateral partial laryngectomy for 119 cases, horizontal partial laryngectomy and extended subtotal laryngectomy for 22cases, anastomosis of pharynx and trachea for 4 cases, supra cricoid partial laryngectomy for 129 cases (CHEP of them for 103 cases, CHP for 26 cases), total laryngectomy for 58 cases, cervical lymph node dissection at the same term for 121 cases. Results: Partial laryngectomy without tracheostomy for 92 cases (21.7%), total laryngectomy for 58 cases (13.7%); decannulation rate was 86.5%, vertical frontolateral partial laryngectomy of them for 93.2%, horizontal partial laryngectomy of them for 90.9%,supra cricoid 通 信 作 者 : 刘 红 兵 E-mail:liuhb1992@163.com
146 刘 红 兵, 等. partial laryngeal of them for 82.2%; laryngeal function reservation rate for 86.3%; all patients did outpatient review and telephone follow-up, 9 cases loss to follow-up, a total of tumor recurrence, cervical lymph node metastasis and distant metastasis were 41 cases, mostly occurred in 1 year after surgery; death for 57 cases, relapse of them for 8 cases, cervical metastasis for 13 cases, pulmonary metastasis for 5 cases, hepatic metastases for 2 cases, brain metastases for 1 case, esophagus metastases for 1 case, pulmonary infection for 6 cases, acute renal failure for 2 cases, unknown reason for 19 cases, according to Kaplan-Meier to count survival rate, 3-year and 5-year survival rate were 90.7% and 84.1%, relapse and metastasis were the main causes of death. Conclusion: Surgical treatment is the main therapy mode of laryngeal carcinoma. We choose individualized surgical methods for patients according to tumor staging, invasion site, age, occupation and education background of patient, health condition and so on. On the premise that tumor is completely cut off, we always advocate function surgery and minimally invasive surgery, and adopt comprehensive treatment at the same time, in order to increase survival rates, lesson suffering and improve life quality as far as possible. [Key words] Laryngeal neoplasm; Laryngectomy; Tracheostomy; Survival rate 喉 癌 是 咽 喉 头 颈 外 科 常 见 的 肿 瘤, 目 前 外 科 手 术 仍 为 其 主 要 治 疗 手 段 之 一 近 年 来, 随 着 人 们 生 活 水 平 的 提 高 及 头 颈 外 科 技 术 的 发 展, 喉 癌 的 外 科 治 疗 从 过 去 强 调 根 治 为 主, 发 展 到 现 在 保 证 肿 瘤 彻 底 切 除 的 前 提 下, 保 留 喉 功 能 和 微 创 手 术, 从 而 尽 可 能 提 高 患 者 的 生 存 率 和 生 存 质 量 通 过 几 十 年 的 临 床 研 究, 南 昌 大 学 第 二 附 属 医 院 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 保 存 喉 功 能 的 喉 部 分 切 除 术 及 微 创 手 术 的 比 率 逐 年 上 升, 现 将 2002 年 2012 年 采 用 手 术 治 疗 的 424 例 喉 癌 的 临 床 资 料 报 道 如 下 1 资 料 和 方 法 1.1 临 床 资 料 选 择 2002 年 1 月 2012 年 12 月 间 在 南 昌 大 学 第 二 附 属 医 院 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 手 术 治 疗 的 424 例 喉 癌 患 者, 其 中 男 性 401 例, 女 性 23 例 ; 年 龄 38~84 岁, 平 均 61.6 岁 ; 病 理 类 型 : 鳞 状 细 胞 癌 415 例, 神 经 内 分 泌 癌 3 例, 恶 性 纤 维 组 织 细 胞 癌 3 例, 小 细 胞 癌 2 例, 类 癌 1 例 ; 声 门 上 型 82 例, 声 门 型 336 例, 声 门 下 型 6 例 ; 按 UICC 2002 年 分 期 标 准 Ⅰ 期 89 例,Ⅱ 期 150 例,Ⅲ 期 129 例,Ⅳ 期 56 例 ; 术 前 均 行 喉 部 颈 部 CT 及 电 子 喉 镜 检 查, 并 经 病 理 活 检 确 诊 1.2 方 法 1.2.1 手 术 方 式 采 用 支 撑 喉 镜 下 CO 2 激 光 切 除 术 50 例, 未 行 气 管 切 开 的 额 前 位 或 改 良 甲 状 软 骨 窗 式 部 分 切 除 术 42 例, 垂 直 侧 前 位 喉 部 分 切 除 术 119 例, 水 平 半 喉 切 除 术 及 扩 大 水 平 喉 次 全 切 除 22 例, 咽 气 管 吻 合 (Arslan) 手 术 4 例, 环 上 喉 次 全 切 除 术 (supracricoid partial laryngectomy, SCPL)129 例 [ 环 状 软 骨 - 舌 骨 - 会 厌 固 定 术 (cricohyoidopiglottpery,chep)103 例, 环 状 软 骨 - 舌 骨 固 定 术 (cricohyoidopery,chp)26 例 ], 全 喉 切 除 术 58 例, 同 期 行 颈 淋 巴 结 清 扫 121 例 ( 表 1) 表 1 喉 癌 的 临 床 分 型 T 分 级 分 期 及 外 科 术 式 的 分 布 情 况 Tab. 1 Clinical types, T classification, clinical stage and surgical methods of laryngeal carcinoma (n) Clinical type T classification Clinical stage Surgical methods Total Supraglottic Glottic Subglottic T 1 T 2 T 3 T 4 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ CO 2 laser microsurgery 3 47 0 43 7 0 0 43 7 0 0 50 Partial laryngectomy without tracheostomy 5 37 0 27 14 1 0 27 13 2 0 42 Vertical frontolatered partial laryngectomy 15 104 0 19 89 11 0 17 75 27 0 119 Horizontal partial laryngectomy 22 0 0 4 8 10 0 2 6 13 1 22 Arslan 0 3 1 0 0 4 0 0 0 3 1 4 SCPL 28 99 2 0 53 66 10 0 49 66 14 129 Total laryngectomy 9 46 3 0 0 23 35 0 0 18 40 58 Total 82 336 6 93 171 115 45 89 150 129 56 424
中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 2 期 147 1.3 统 计 学 处 理 采 用 SPSS 19.0 统 计 软 件 包 进 行 数 据 分 析, 比 较 肿 瘤 不 同 原 发 部 位 分 级 及 不 同 术 式 后 喉 腔 及 颈 部 复 发 率, 其 数 据 使 用 χ 2 检 验 P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 2.1 喉 功 能 保 存 情 况 采 用 喉 功 能 保 存 手 术 366 例, 喉 功 能 保 存 率 为 86.3%, 其 中 未 行 气 管 切 开 者 92 例, 占 21.7%, 经 内 镜 手 术 者 50 例, 占 11.8%, 全 喉 切 除 者 58 例, 占 13.7%; 气 管 切 开 喉 部 分 切 除 术 者 拔 管 率 为 86.5%, 其 中 垂 直 侧 前 位 喉 部 分 切 除 术 为 93.2%, 水 平 半 喉 切 除 术 为 90.9%, 环 上 喉 次 全 切 除 术 为 82.2% 2.1.1 术 后 发 音 情 况 1 无 气 管 切 开 者, 于 术 后 1~2 d 后 鼓 励 患 者 发 音 2 侧 前 位 喉 部 分 切 除 者, 术 后 10 d 左 右 拔 除 喉 模, 且 堵 管 发 音 ;3 水 平 喉 部 分 切 除 及 环 上 喉 次 全 切 除 者, 术 后 2~3 d 试 堵 管 发 音 早 期 均 有 声 音 嘶 哑 粗 糙, 尤 其 是 环 上 喉 次 全 切 除 术 者, 但 尚 可 辨 别, 半 年 后 发 音 质 量 明 显 提 高, 大 多 数 声 音 清 晰, 轻 度 嘶 哑, 易 出 辨 别 全 喉 切 除 者, 术 后 练 习 食 管 发 音 或 行 电 子 喉 发 音 2.1.2 术 后 饮 食 情 况 1 无 气 管 切 开 者, 均 未 置 胃 管, 术 后 1~2 d 恢 复 经 口 饮 食, 无 明 显 吞 咽 困 难 及 梗 阻,2 例 术 后 进 流 汁 有 呛 咳, 经 饮 食 训 练 后 出 院 前 恢 复 正 常 2 其 余 术 式 者, 于 术 后 10 d 左 右 恢 复 经 口 进 食, 环 上 喉 次 全 切 除 术 者, 大 多 数 术 后 进 食 有 呛 咳, 进 流 汁 更 明 显, 经 过 各 种 训 练 及 治 疗 措 施 全 部 恢 复 正 常 饮 食 2.2 术 后 复 查 及 生 存 率 所 有 患 者 进 行 门 诊 复 查 或 电 话 随 访,9 例 失 访, 喉 腔 肿 瘤 复 发 31 例 次 颈 部 复 发 或 淋 巴 转 移 32 例 次, 其 中 喉 腔 复 发 及 颈 部 转 移 5 例 次, 远 处 转 移 9 例, 大 多 发 生 于 术 后 1 年 以 内 ( 表 2); 死 亡 57 例, 其 中 复 发 8 例 颈 部 转 移 13 例 肺 转 移 5 例 肝 转 移 2 例 脑 转 移 1 例 食 管 转 移 1 例 肺 部 感 染 6 例 急 性 肾 功 能 衰 竭 2 例 不 明 原 因 19 例, 以 Kaplan-Meier 法 统 计 生 存 率,3 年 为 90.7%,5 年 为 84.1% 本 组 31 例 喉 腔 肿 瘤 复 发 者,13 例 再 次 行 喉 部 分 切 除, 其 中 4 例 垂 直 侧 前 位 2 例 内 镜 CO 2 激 光 复 发 者 再 次 行 SCPL;3 例 不 做 气 管 切 开 的 喉 部 分 切 除 3 例 内 镜 CO 2 激 光 复 发 者 再 次 行 内 镜 CO 2 激 光 切 除,1 例 不 做 气 管 切 开 的 喉 部 分 切 除 及 内 镜 CO 2 激 光 2 次 术 后 复 发 者 行 Arslan 手 术, 除 1 例 术 后 肺 部 感 染 1 例 术 后 呼 吸 衰 竭 1 例 再 复 发 死 亡 外, 其 余 均 健 在, 且 保 存 了 较 好 的 喉 功 能 表 2 肿 瘤 部 位 肿 瘤 分 级 及 术 式 的 喉 癌 喉 腔 及 颈 部 复 发 情 况 Tab. 2 Laryngeal cavity and neck recurrence of turmor grade and type of operation, the site of the tumor Item Laryngeal cavity recurrence (n) Recurrence rate/% P value Neck recurrence (n) Recurrence rate/% P value Type Supraglottic 6 7.32 10 12.2 Glottic 23 6.85 0.047 * 21 6.25 0.131 Subglottic 2 33.33 1 16.67 Grade T 1 -T 2 21 7.95 13 4.92 0.569 T 3 -T 4 10 6.25 19 11.88 0.013 Operation Partial laryngectomy 27 7.38 22 6.01 1 Total laryngectomy 4 6.9 10 17.24 0.006 * Supraglottic compared with glottic, P=0.812; Supraglottic compared with subglottic, P=0.091; Glottic compared with subglottic, P=0.064. 3 讨 论 喉 癌 的 治 疗 包 括 手 术 放 疗 化 疗 免 疫 治 疗 等, 以 手 术 治 疗 为 主, 其 选 择 应 从 多 方 面 考 虑, 如 肿 瘤 的 原 发 部 位 生 长 范 围 组 织 学 特 征, 患 者 的 年 龄 身 体 状 况 及 职 业
148 刘 红 兵, 等. 等 因 素 在 彻 底 切 除 肿 瘤 的 基 础 上, 采 取 微 创, 保 存 或 重 建 喉 功 能 是 医 师 与 患 者 共 同 的 目 标 喉 功 能 保 存 率 内 镜 手 术 率 肿 瘤 的 复 发 及 生 存 率 等 反 映 本 区 域 喉 外 科 水 平 的 重 要 指 标 在 临 床 研 究 方 面 我 们 不 断 改 进 和 创 建 新 术 式, 使 喉 功 能 保 存 率 达 86.3%; 不 断 改 进 传 统 的 操 作 步 骤, 部 分 采 取 微 创 手 术, 其 中 未 行 气 管 切 开 者 92 例, 占 21.7%, 经 内 镜 手 术 者 50 例, 占 11.8%, 由 于 本 科 室 引 进 CO 2 激 光 仪 较 晚, 近 年 来 经 内 镜 手 术 的 比 率 明 显 增 高, 简 化 喉 部 分 切 除 术 的 修 复 方 法, 减 少 并 发 症 我 们 根 据 肿 瘤 的 生 长 部 位 分 期 患 者 文 化 程 度 及 全 身 状 况 等 制 定 以 下 个 性 化 手 术 方 式 1 显 微 支 撑 喉 镜 CO 2 激 光 切 除 术 : 主 要 适 应 T 1 ~T 2 声 门 型 喉 癌 T 1 声 门 上 型 喉 癌 支 撑 喉 镜 下 激 光 手 术 是 治 疗 早 期 喉 癌 的 理 想 术 式, 具 有 操 作 方 便 痛 苦 小 不 需 气 管 切 开 等 优 点, 同 时 具 有 良 好 发 音 效 果, 但 须 严 格 选 择 合 适 的 患 者, 前 联 合 受 累 是 否 可 行 内 镜 下 激 光 手 术 尚 存 在 争 议, 大 多 学 者 认 为, 前 联 合 受 累 者 激 光 治 疗 局 部 控 制 率 低, 复 发 率 较 高, 可 能 与 支 撑 喉 镜 下 前 联 合 处 肿 瘤 暴 露 不 满 意, 从 而 影 响 手 术 切 除 范 围 有 关 ; 另 外, 前 联 合 黏 膜 与 甲 状 软 骨 的 距 离 只 有 2~3 mm, 没 有 足 够 的 安 全 边 界 [1-3] 亦 有 学 者 认 为, 前 联 合 有 无 受 累 复 发 率 差 异 无 统 计 学 意 义 [4] 本 研 究 认 为, 前 联 合 受 累 者 应 慎 重 选 择, 内 镜 无 法 保 证 肿 瘤 的 彻 底 切 除 及 足 够 的 安 全 边 缘 能 否 内 镜 激 光 手 术 的 原 则 是 内 镜 下 能 够 完 全 暴 露 肿 瘤, 有 足 够 的 安 全 边 缘 2 不 做 气 管 切 开 的 喉 部 分 切 除 术 :2007 年 起 本 院 开 展 了 不 做 气 管 切 开 的 甲 状 软 骨 窗 式 切 除 术, 该 术 式 主 要 适 应 于 中 早 期 声 门 型 喉 癌, 尤 其 是 前 联 合 受 累 者 声 带 前 联 合 病 变 者 采 取 额 前 位 切 除, 单 侧 声 带 或 室 带 病 变 者 采 取 甲 状 软 骨 T 型 切 除 修 补 关 闭 喉 腔 时 喉 腔 前 部 向 外 展 开, 分 离 一 侧 颈 前 带 状 肌 筋 膜 翻 转 与 对 侧 加 固 缝 合 关 闭 喉 腔, 使 喉 腔 变 成 梯 型 或 长 方 形, 扩 大 术 后 喉 腔 的 截 面 积, 保 证 术 后 呼 吸 通 畅, 术 中 不 置 鼻 胃 管 术 后 第 二 天 既 可 恢 复 经 口 饮 食 及 发 音 手 术 过 程 简 单 快 捷, 喉 功 能 保 留 良 好 免 除 了 术 后 气 管 切 开 及 鼻 饲 饮 食 的 护 理, 明 显 减 轻 了 患 者 的 痛 苦, 缩 短 了 住 院 时 间 及 节 约 费 用, 可 使 患 者 获 取 最 佳 的 肿 瘤 学 结 果 和 功 能 学 结 果 [5] 3 垂 直 侧 前 位 喉 部 分 切 除 双 蒂 肌 瓣 修 补 术 : 主 要 选 择 T 2 声 门 型 喉 癌 累 及 前 联 合 者, 且 一 侧 病 变 达 声 带 膜 部 全 长 或 前 中 大 部 分, 部 分 T 3 声 门 型 喉 癌 该 术 式 以 垂 直 切 除 患 侧 大 部 分 及 健 侧 小 部 分 甲 状 软 骨 为 特 征, 患 侧 的 声 带 及 室 带 在 甲 状 软 骨 内 膜 外 分 离 于 杓 状 软 骨 处 切 除, 同 时 切 除 前 联 合 喉 组 织, 必 要 时 切 除 健 侧 前 1/3 的 声 带 及 室 带, 该 术 式 减 少 了 因 前 联 合 腱 在 甲 状 软 骨 附 着 处 软 骨 内 膜 缺 损 而 增 加 肿 瘤 的 扩 散 本 组 患 者 拔 管 率 为 93.2% 近 年 来, 我 们 对 该 手 术 又 进 行 了 改 进, 尤 其 是 声 门 旁 间 隙 的 切 除, 以 减 少 复 发 率 4SCPL: 该 术 式 源 于 欧 洲, 是 现 代 喉 功 能 外 科 的 又 一 改 良 创 新, 保 证 了 中 晚 期 喉 癌 的 彻 底 切 除, 达 到 与 喉 全 切 除 术 相 近 的 生 存 率, 保 存 了 喉 的 三 大 生 理 功 能 ( 呼 吸 发 音 和 吞 咽 ), 明 显 提 高 了 患 者 的 生 存 质 量, 该 术 式 近 年 来 在 国 内 被 广 泛 推 广 应 用 [6] 能 否 拔 除 气 管 套 管 是 衡 量 喉 切 除 及 功 能 重 建 术 后 喉 功 能 是 否 恢 复 的 重 要 指 标 之 一, 术 后 误 咽 亦 是 其 主 要 并 发 症 之 一, 本 组 共 完 成 该 术 式 129 例, 取 得 了 较 好 的 临 床 效 果, 拔 管 率 达 82.2%, 为 了 进 步 提 高 拔 管 率 及 生 存 率, 我 们 对 该 术 式 亦 进 行 了 改 进, 保 留 小 部 分 甲 状 软 骨 板 外 部, 将 环 后 或 梨 状 窝 黏 膜 与 环 状 软 骨 贴 紧 缝 合, 重 建 杓 状 软 骨 等, 能 够 提 高 拔 管 率 及 减 少 误 咽 发 生 5 水 平 喉 部 分 切 除 及 扩 大 水 平 喉 切 除 : 主 要 适 应 于 声 门 上 型 喉 癌 及 向 声 门 区 侵 润 者 6 全 喉 切 除 术 : 主 要 适 应 于 T 3 T 4 晚 期 病 变 者 声 门 上 型 侵 犯 会 厌 谷 及 舌 根 者 声 门 下 型 侵 犯 声 带 且 伴 声 带 活 动 受 限 或 固 定 者 部 分 中 晚 期 喉 癌 患 者, 全 身 情 况 差, 尤 其 是 肺 功 能 不 全 者 各 种 方 法 治 疗 喉 癌 时 出 现 复 发 是 不 争 的 事 实, 包 括 喉 腔 复 发 颈 部 复 发 及 淋 巴 转 移 本 组 患 者 资 料 表 明, 喉 腔 的 复 发 与 肿 瘤 的 分 级 及 外 科 术 式 无 关, 只 要 严 格 掌 握 适 应 证 及 手 术 操 作, 各 类 保 留 喉 功 能 的 喉 部 切 除 术 不 会 增 加 喉
中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 2 期 149 腔 的 复 发 率 外 科 挽 救 手 术 是 治 疗 这 类 肿 瘤 的 首 选 方 式, 传 统 的 方 法 主 要 是 行 全 喉 切 除, 而 不 考 虑 患 者 的 喉 功 能 问 题, 目 前 的 观 点 认 为 复 发 性 喉 癌 首 选 外 科 手 术, 对 于 合 适 的 患 者 仍 然 可 以 保 留 喉 功 能, 激 光 手 术 后 原 位 复 发 可 以 选 择 二 次 激 光 手 术 或 喉 部 切 除 术 [7], 对 于 部 分 喉 内 局 部 复 发 者 亦 可 行 保 留 喉 功 能 的 手 术, 其 中 SCPL 是 主 要 术 式 之 一 有 学 者 研 究 结 果 显 示, 对 于 经 过 选 择 的 喉 复 发 癌 实 施 SCPL(CHP 或 CHEP) 可 以 在 喉 功 能 保 留 的 基 础 上 获 得 较 好 的 局 部 控 制 [8] 我 们 对 复 发 者 仍 部 分 选 择 了 功 能 保 留 的 喉 部 分 切 除, 本 组 31 例 喉 腔 复 发 者,13 例 再 次 行 喉 部 分 切 除, 其 中 4 例 垂 直 侧 前 位 2 例 内 镜 CO 2 激 光 复 发 者 再 次 行 SCPL;3 例 不 做 气 管 切 开 的 喉 部 分 切 除 3 例 内 镜 CO 2 激 光 复 发 者 再 次 行 内 镜 CO 2 激 光 切 除,1 例 不 做 气 管 切 开 的 喉 部 分 切 除 及 内 镜 CO 2 激 光 2 次 术 后 复 发 者 行 Arslan 手 术, 除 1 例 术 后 肺 部 感 染 1 例 术 后 呼 吸 衰 竭 1 例 再 复 发 死 亡 外, 其 余 均 健 在, 且 保 存 了 较 好 的 喉 功 能 颈 部 复 发 及 颈 淋 巴 转 移 是 影 响 疗 效 及 预 后 的 主 要 因 素, 与 患 者 病 理 类 型 病 理 分 期 T 分 级 年 齡 性 别 等 相 关, 但 不 同 学 者 研 究 结 果 各 异, 尚 无 公 认 [9-11] 本 组 资 料 表 明,T 3 T 4 期 病 变 比 T 1 T 2 期 病 变 颈 部 复 发 率 高 (P=0.013), 全 喉 切 除 比 喉 部 分 切 除 者 颈 部 复 发 及 淋 巴 转 移 率 高 颈 淋 巴 结 处 理 是 喉 癌 治 疗 的 重 要 组 成 部 分, 掌 握 颈 淋 巴 清 扫 术 的 适 应 证 至 关 重 要, 我 们 认 为 对 于 T 3 T 4 期 病 变 者, 特 别 是 声 门 上 型 喉 癌, 应 常 规 行 择 区 性 颈 淋 巴 清 扫, 尤 其 是 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区, 它 是 喉 癌 最 易 发 生 淋 巴 转 移 的 区 域, 以 减 少 术 后 颈 部 复 发 及 淋 巴 转 移 外 科 手 术 虽 是 喉 癌 的 主 要 治 疗 手 段, 但 放 化 疗 生 物 治 疗 等 在 其 治 疗 中 仍 不 可 忽 视, 尤 其 对 中 晚 期 患 者 术 前 或 术 后 应 给 予 放 化 疗 等, 以 提 高 生 存 率 降 低 复 发 率 同 时 应 建 立 规 范 的 随 访 制 度, 制 定 随 访 周 期 及 具 体 内 容, 术 后 1 年 尤 其 重 要, 尽 早 发 现 复 发 及 转 移 的 患 者, 及 时 采 取 挽 救 治 疗 措 施 [ 参 考 文 献 ] [1] 王 颖, 周 佳 青. CO2 激 光 治 疗 早 期 声 门 型 喉 癌 的 meta 分 析 [J]. 临 床 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志, 2012, 26(18): 783-792. [2] RODEL R M, STEINER W, MULLER R M, et al. Endoscopic laser surgery of early glottic cancer: Involvement of the anterior commissure[j]. Head Neck, 2009, 31(5): 583-592. [3] RUCCI L, ROMAGNOLI P, SCALA J. CO 2 laser therapy in Tis and T1 glottic cancer: Indications and results[j]. Head Neck, 2010, 32(3): 392-398. [4] CHONE C T, YONEHARA E, MARTINS J E, et al. Importance of anterior commissure in recurrence of early glottic cancer after laser endoscopic resection[j]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 133: 882-887. [5] 刘 红 兵, 刘 月 辉, 罗 英, 等. 累 及 前 联 合 的 早 期 声 门 型 喉 癌 的 手 术 选 择 及 临 床 分 析 [J]. 临 床 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志, 2013, 27(3): 122-125. [6] 周 梁. 喉 癌 下 咽 癌 功 能 保 全 性 治 疗 进 展 [J]. 中 国 癌 症 杂 志, 2014, 23(12): 942-947. [7] 李 晓 明, 邸 斌, 陶 振 峰, 等. 复 发 性 喉 癌 的 挽 救 性 手 术 保 留 喉 功 能 初 步 临 床 分 析 [J]. 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志, 2012, 47(7): 532-534. [8] PELLINI R, PICHI B, RUSCITO P, et al. Supracricoid partial laryngectomies after radiation failure: a multi-institutional series[j]. Head Neck, 2008, 30(3): 372-379. [9] 秦 小 明, 高 下, 丁 小 琼, 等. 喉 癌 颈 部 淋 巴 结 微 转 移 与 早 期 复 发 及 预 后 关 系 探 讨 [J]. 中 国 耳 鼻 咽 喉 颅 底 外 科 杂 志, 2012, 18(2): 118-121. [10] VALACHTSIS K, NIKOLAON A, MARKOU K, et al. Clinical and molecular prognostic factors in operable laryngeal cancer [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2005, 262(11): 890-895. [11] 伊 海 金, 张 宝 泉, 王 春 红, 等. 喉 癌 治 疗 后 复 发 的 临 床 因 素 及 治 疗 [J]. 山 东 大 学 耳 鼻 喉 眼 科 学 报, 2011, 25(3): 18-21. ( 收 稿 日 期 :2014-05-13 修 回 日 期 :2014-10-14)