台 21: 灣 59-68, 口 外 誌 March 2010 多 發 性 牙 瘤 症 及 消 化 道 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生 台 灣 病 口 例 外 報 誌 告 多 發 性 牙 瘤 症 及 消 化 道 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生 病 例 報 告 彭 奕 炘 黃 暘 凱 方 家 恩 吳 家 佑 林 永 和 Ω 趙 文 煊 劉 定 國 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 牙 科 部 口 腔 顎 面 外 科 台 北 醫 學 大 學 病 理 學 科 Ω 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 牙 科 部 兒 童 牙 科 摘 要 本 病 例 報 告 一 位 年 幼 女 童, 具 有 多 發 性 牙 瘤, 四 歲 時 第 一 次 至 本 院 求 診, 因 家 屬 不 同 意 以 手 術 移 除 部 分 腫 瘤, 而 改 以 保 守 性 治 療 數 年 直 至 十 二 歲 時, 右 側 上 顎 腫 瘤 的 增 生 已 造 成 顏 面 不 對 稱, 患 者 家 屬 才 同 意 在 全 身 麻 醉 下 手 術 移 除 部 分 腫 瘤 術 後 兩 個 月, 為 患 者 製 作 全 口 假 牙, 已 經 能 有 正 常 的 咀 嚼 發 音 功 能 及 美 觀 另 外 患 者 同 時 有 結 腸 的 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生, 三 歲 時 曾 因 此 接 受 右 側 結 腸 切 除 手 術 文 獻 上 曾 有 遺 傳 性 多 發 性 牙 瘤 症 合 併 消 化 道 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生 而 造 成 食 道 狹 窄 的 病 症, 故 針 對 多 發 性 牙 瘤 及 消 化 道 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生 之 間 的 關 聯 性 做 進 一 步 討 論 關 鍵 詞 : 多 發 性 牙 瘤,Cajal 氏 間 質 細 胞 前 言 牙 瘤 (odontoma) 是 顎 骨 中 最 常 見 的 良 性 腫 瘤, 可 發 生 於 任 何 年 齡, 見 於 上 下 顎 骨 之 任 一 部 位 多 發 性 牙 瘤 (multiple odontomas) 則 相 當 罕 見, 而 同 時 發 生 於 上 下 顎 骨 內 的 多 發 性 牙 瘤 則 更 為 特 殊, 目 前 僅 有 少 數 的 病 例 被 文 獻 所 記 載 1-4 曾 經 有 文 獻 報 告 遺 傳 性 的 多 發 性 牙 瘤 症 (odontomatosis) 與 某 些 器 官 的 症 狀 同 時 出 現, 包 括 食 道 狹 窄 腸 肌 層 神 經 叢 (myenteric plexus) 增 生 肝 臟 的 病 變 等 因 此, 有 學 者 以 多 發 性 牙 瘤 及 食 道 狹 窄 症 候 群 (multiple odontomaesophageal stenosis syndrome) 描 述 此 一 病 徵 5 然 而 由 於 病 例 數 極 少, 直 到 今 日 多 發 性 牙 瘤 症 與 其 他 器 官 病 變 之 間 的 關 係 仍 不 清 楚 本 病 例 合 併 有 多 發 性 牙 瘤 症 及 消 化 道 系 統 的 疾 病, 實 屬 罕 見 ; 並 由 於 治 療 方 式 的 特 殊 性, 故 提 出 報 告 病 例 報 告 病 患 為 年 幼 女 童, 自 出 生 後 即 被 發 現 有 排 便 困 難 的 問 題, 初 步 診 斷 為 神 經 性 腸 道 發 育 異 常 (neuronal intestinal dysplasia), 並 於 出 生 後 第 21 天 接 受 了 結 腸 造 口 手 術 (T-loop colostomy) 然 而, 在 手 術 後 病 患 仍 然 有 腹 漲 便 秘 及 間 歇 性 腹 瀉 等 症 狀 在 出 生 後 第 21 個 月 再 次 進 行 了 剖 腹 探 察 及 結 腸 造 口 修 復 手 術, 根 據 手 術 中 的 - 59 -
台 灣 口 外 誌 發 現 及 病 理 檢 查 証 實 了 神 經 性 腸 道 發 育 異 常 合 併 腸 肌 層 神 經 叢 增 生 (hyperplasia of myenteric plexus) 出 生 後 第 32 個 月, 病 患 接 受 了 右 側 結 腸 切 除 (right hemicolectomy) 及 迴 腸 造 口 手 術 病 理 檢 查 發 現 整 個 結 腸 的 內 外 肌 層 中 充 滿 了 纖 維 性 的 帶 狀 構 造 ; 而 顯 微 鏡 下 可 見 這 些 帶 狀 構 造 由 梭 狀 及 卵 圓 狀 的 細 胞 所 組 成 免 疫 組 織 化 學 檢 驗 顯 示 這 些 細 胞 為 Cajal 氏 間 質 細 胞 (interstitial cell of Cajal) 再 加 上 腸 繫 膜 固 有 層 內 可 見 神 經 節 細 胞, 腸 道 黏 膜 下 層 有 巨 型 神 經 節 分 佈 及 乙 醯 膽 鹼 酶 活 性 增 加 等 發 現, 確 定 了 B 型 神 經 性 腸 道 發 育 異 常 的 診 斷 去 氧 核 醣 核 酸 分 析 顯 示 增 生 的 Cajal 氏 間 質 細 胞 並 未 具 有 基 因 上 的 突 變 (germline or somatic mutation) 除 了 腸 道 的 病 變, 病 患 亦 有 食 道 狹 窄 的 病 徵, 造 成 病 患 無 法 吞 嚥 固 體 食 物 病 患 的 牙 齦 自 出 生 時 就 被 發 現 有 腫 脹 的 現 象, 在 上 下 顎 後 方 均 可 發 現 結 節 性 的 上 皮 增 生 觸 診 顯 示 結 節 為 軟 至 有 點 彈 性 在 病 患 2 歲 時 所 做 的 牙 齦 切 片 檢 查 顯 示 為 良 性 的 息 肉 病 患 也 曾 因 萌 發 至 口 腔 中 的 多 生 牙 接 受 補 牙 及 牙 髓 治 療 病 患 於 4 歲 時 初 次 至 本 院 兒 童 牙 科 就 診 主 訴 為 牙 齦 的 增 生 及 口 腔 中 奇 形 怪 狀 的 牙 齒 檢 查 可 見 一 些 形 態 異 常 的 牙 齒 散 佈 於 齒 槽 脊 上, 因 口 腔 衛 生 不 易 維 持 造 成 牙 齦 組 織 發 炎 及 過 度 生 長 ( 圖 一 ) 放 射 線 檢 查 可 以 發 現 無 數 放 射 線 阻 射 性 的 團 塊 散 佈 於 齒 槽 脊 內 ( 圖 二 ), 部 份 可 見 牙 齒 構 造 的 特 徵 初 步 的 診 斷 為 多 發 性 牙 瘤 症, 而 擬 定 的 治 療 計 劃 為 移 除 部 份 的 腫 瘤 組 織, 並 以 全 口 活 動 假 牙 作 為 贗 復 物, 但 因 病 患 家 屬 不 同 意 手 術 而 作 罷 在 追 蹤 的 數 年 間, 多 次 因 齒 源 性 的 感 染 而 造 成 的 局 部 的 腫 脹, 在 局 部 切 開 引 流 及 抗 生 素 治 療 後 得 到 緩 解 一 直 到 病 患 12 歲 時 因 右 側 上 顎 腫 瘤 的 增 生 已 造 成 顏 面 不 對 稱 ( 圖 三 四 ) 至 此 家 屬 及 病 患 始 同 意 接 受 手 術 手 術 於 全 身 麻 醉 下 進 行 皮 瓣 翻 開 後 可 以 發 現 上 下 顎 齒 槽 脊 擠 滿 了 不 規 則 狀 的 牙 齒 及 類 似 牙 齒 構 造 的 團 塊 手 術 方 式 為 移 除 萌 發 至 口 腔 中 的 異 常 牙 齒, 並 同 時 儘 量 保 持 齒 槽 脊 的 形 態 ( 圖 五 ) 因 此, 部 份 的 腫 瘤 組 織 並 未 完 全 被 摘 除 病 患 術 後 恢 復 良 好, 於 術 後 第 二 天 出 院 手 術 後 兩 個 月 ( 圖 六 ) 開 始 為 病 患 製 作 全 口 假 牙 目 前 病 患 可 以 利 用 全 口 假 牙 進 食, 亦 未 有 發 音 及 外 觀 上 的 障 礙 ( 圖 七 ) 病 理 檢 查 顯 示 切 除 下 的 組 織 大 部 份 為 類 似 牙 齒 的 構 造 ( 圖 八 ), 包 括 了 牙 釉 質 及 牙 本 質 在 腫 瘤 的 軟 組 織 中 包 括 了 許 多 成 齒 細 胞 形 成 的 團 塊 ( 圖 九 ) 某 些 地 方 甚 至 可 以 發 現 有 囊 腫 的 形 成 病 理 診 斷 為 多 發 性 牙 瘤 症 討 論 依 據 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 於 1992 年 對 於 齒 源 性 腫 瘤 (odontogenic tumors) 的 組 織 學 分 類 6, 牙 瘤 (odontoma) 為 一 種 齒 源 性 上 皮 (odontogenic epithelium) 與 間 葉 細 胞 (ectomesenchyme) 出 現 完 全 分 化 的 齒 源 性 腫 瘤 而 由 於 牙 瘤 為 正 常 之 細 胞 以 不 正 常 之 方 式 組 織 而 成, 因 此 也 可 被 定 義 為 一 種 錯 構 瘤 (hamartoma) 7,8 其 功 能 性 造 釉 細 胞 (ameloblasts) 及 造 牙 本 質 細 胞 (odontoblasts) 分 別 產 生 釉 質 (enamel) 及 牙 本 質 (dentin), 但 因 牙 胚 性 細 胞 未 能 達 到 正 常 之 形 態 分 化, 故 牙 釉 質 與 牙 本 質 之 沈 著 不 正 常 與 牙 瘤 不 同 之 處, 多 發 性 牙 瘤 (multiple odontomas) 相 當 罕 見, 而 同 時 發 生 於 上 下 顎 雙 側 之 廣 泛 性 牙 瘤 症 更 為 特 殊, 目 前 僅 有 少 數 多 發 性 牙 瘤 症 的 病 例 為 文 獻 所 記 載 這 些 文 獻 所 提 及 的 病 例 中, 部 份 患 者 的 病 徵 僅 限 於 上 下 顎 骨 內 的 廣 泛 性 牙 瘤 症 : 包 括 Malik (1974) 2 及 Ajike (2000) 4 等 人 所 提 出 的 病 例 而 另 外 一 部 份 的 病 例 除 了 多 發 性 牙 瘤 症 外, 亦 合 併 有 其 他 器 官 的 病 變, 包 括 Bader (1967) 1 及 Schmidseder (1975) 3 的 病 例 報 告 值 得 注 意 的 是, 這 些 報 告 中 的 病 例 均 表 現 出 食 道 狹 窄 的 病 徵, 如 同 本 病 例 報 告 中 的 病 患 因 此 有 些 學 者 嘗 試 以 多 發 性 牙 瘤 及 食 道 狹 窄 症 候 群 多 發 性 牙 瘤 及 吞 嚥 困 難 症 候 群 (odontomadysphagia syndrome) 或 Bader 症 候 群 來 詮 釋 這 種 - 60 -
台 灣 口 外 誌 多 發 性 牙 瘤 症 及 消 化 道 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生 病 例 報 告 圖 一 牙 齦 組 織 發 炎 及 過 度 生 長 圖 二 無 數 放 射 線 阻 射 性 的 團 塊 散 佈 於 齒 槽 脊 內 - 61 -
台 灣 口 外 誌 圖 三 病 人 十 二 歲 時, 顎 顏 面 不 對 稱 的 情 形 圖 四 口 內 可 見 右 側 上 顎 腫 大 之 腫 塊 - 62 -
台 灣 口 外 誌 多 發 性 牙 瘤 症 及 消 化 道 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生 病 例 報 告 圖 五 手 術 移 除 部 分 萌 發 至 口 內 的 牙 齒 圖 六 手 術 後 兩 個 月, 口 腔 內 之 無 牙 脊 - 63 -
台 灣 口 外 誌 圖 七 圖 八 切 除 下 的 組 織 大 部 份 為 類 似 牙 齒 的 構 造 - 64 -
台 灣 口 外 誌 多 發 性 牙 瘤 症 及 消 化 道 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生 病 例 報 告 圖 九 病 理 組 織 切 片 顯 示 許 多 成 齒 細 胞 形 成 的 團 塊 ( 白 色 箭 頭,H&E 染 色,X100) 罕 見 的 狀 況 其 中 Bader 所 提 出 的 病 例 中 病 患 亦 患 有 主 動 脈 狹 窄 合 併 動 脈 粥 狀 硬 化, 支 氣 管 擴 張 症, 間 質 性 心 肌 炎, 及 肝 臟 的 病 變 等, 某 些 病 徵 也 見 於 Schmidseder 的 病 例 報 告 有 趣 的 是,Schmidseder 提 出 的 四 個 病 例 為 一 家 人 ( 父 親 與 三 個 子 女 ), 暗 示 這 類 疾 病 與 遺 傳 的 關 聯 性, 然 而 也 僅 見 於 該 病 例 報 告 本 報 告 中 的 病 例 與 其 他 的 病 例 報 告 均 未 顯 示 病 患 親 屬 有 相 同 或 類 似 病 徵 在 過 去 的 病 例 報 告 中, 均 未 對 消 化 道 的 病 徵 多 所 著 墨 不 過, 由 於 本 病 例 報 告 中 的 病 患 一 開 始 的 表 現 即 為 消 化 道 的 症 狀, 因 此 對 消 化 道 病 徵 的 分 析 也 較 受 重 視 再 加 上 這 類 消 化 道 疾 病 的 致 病 機 轉 也 較 以 往 被 人 所 了 解, 使 本 病 例 可 以 有 更 多 討 論 的 空 間 本 病 例 的 消 化 道 症 狀 來 自 於 Cajal 氏 間 質 細 胞 的 增 生 9 Cajal 氏 間 質 細 胞 是 一 群 細 胞 的 統 稱, 分 佈 於 食 道 下 部 至 肛 門 間 的 消 化 道 中 這 些 細 胞 被 認 為 是 腸 道 的 節 律 細 胞 (pacemaker cells) 10,11, 為 腸 道 肌 肉 活 動 的 媒 介 和 腸 道 運 動 的 空 間 整 合 者, 同 時 也 是 腸 道 伸 縮 的 感 覺 接 受 器 Cajal 氏 間 質 細 胞 的 發 育 倚 賴 c-kit: 一 種 穿 膜 酪 胺 酸 激 酶 (transmembrane tyrosine kinase) 的 接 受 器 免 疫 組 織 化 學 染 色 使 用 抗 c-kit 抗 體 來 偵 測 動 物 及 人 體 組 織 內 的 Cajal 氏 間 質 細 胞 有 幾 種 疾 病 被 發 現 與 Cajal 氏 間 質 細 胞 的 異 常 有 關 舉 例 來 說, 大 部 份 的 胃 腸 道 基 質 腫 瘤 (gastrointestinal stromal tumors, GIST) 與 c-kit 基 因 突 變 有 關, 並 且 被 認 為 起 源 於 Cajal 氏 間 質 細 胞 然 而, 本 病 例 報 告 的 病 患 並 未 患 有 胃 腸 道 基 質 腫 瘤, 且 無 胃 腸 道 基 質 腫 瘤 或 其 他 胃 腸 道 疾 病 的 家 族 史 在 前 述 的 腸 道 手 術 樣 本 中 也 並 未 偵 測 到 c-kit 基 因 的 突 變 該 病 患 自 出 生 後 即 表 現 出 腸 胃 道 的 症 狀, 不 同 於 c-kit 基 因 發 生 突 變 的 病 患 是 在 成 年 後 才 出 現 病 徵 不 過, 雖 然 病 患 目 前 並 無 患 有 胃 腸 道 基 質 腫 瘤 的 証 據, 仍 有 可 能 在 將 來 發 展 出 該 類 的 腫 瘤, 因 此 持 續 的 追 蹤 是 必 要 的 該 病 患 被 証 實 有 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生 的 部 位 僅 在 結 腸, 亦 不 同 於 其 他 病 例 廣 - 65 -
台 灣 口 外 誌 泛 出 現 於 消 化 道 者 然 而, 該 病 患 亦 有 食 道 狹 窄 的 病 徵, 唯 尚 未 有 組 織 病 理 及 免 疫 組 織 化 學 染 色 的 証 據 証 明 是 否 為 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生 所 造 成 目 前 該 病 患 的 口 腔 組 織 樣 本 正 在 進 行 去 氧 核 醣 核 酸 及 核 醣 核 酸 的 分 析, 以 作 為 探 討 口 腔 與 消 化 道 病 徵 關 聯 性 的 依 據 廣 泛 性 牙 瘤 症 的 治 療 方 式 亦 值 得 討 論 單 純 的 牙 瘤 以 手 術 切 除 為 治 療 的 首 選, 也 絕 少 有 復 發 的 情 形 7 廣 泛 性 牙 瘤 症 患 者 的 口 腔 中 許 多 不 規 則 的 牙 齒 狀 突 起, 常 會 造 成 口 腔 衛 生 維 持 不 易 齲 齒 及 牙 周 疾 病 很 容 易 發 生, 甚 至 會 引 起 嚴 重 的 感 染 巨 型 的 腫 瘤 會 造 成 顏 面 的 變 形 甚 至 讓 病 患 無 法 閉 口 3,4 這 些 因 素 常 會 造 成 病 患 營 養 攝 取 不 足 因 此 手 術 移 除 腫 瘤 組 織 是 必 須 的 然 而 在 廣 泛 性 牙 瘤 症 中, 腫 瘤 充 滿 了 上 下 顎 齒 槽 骨, 甚 至 部 份 基 底 骨 也 被 侵 犯, 摘 除 所 有 腫 瘤 組 織 勢 必 造 成 很 大 的 缺 損 因 此 是 否 要 在 一 次 的 手 術 摘 除 所 有 的 腫 瘤 組 織 就 值 得 商 榷, 特 別 是 病 患 還 是 發 育 中 的 孩 童 時 過 去 的 病 例 報 告 中 病 患 均 接 受 了 多 次 手 術 才 得 以 將 腫 瘤 完 全 移 除 在 Ajike 的 病 例 報 告 中, 採 用 的 方 式 為 摘 除 部 份 腫 瘤 以 解 決 顏 面 醜 形 及 因 巨 形 腫 瘤 造 成 病 患 無 法 閉 口 的 問 題 然 而, 該 病 例 報 告 卻 未 提 及 咬 合 重 建 的 部 份 本 病 例 在 手 術 時 將 部 份 的 牙 瘤 組 織 移 除, 修 整 出 齒 槽 脊 的 型 態 待 傷 口 癒 合 後 以 全 口 假 牙 重 建 病 患 的 咬 合 功 能, 同 時 改 善 發 音 及 顏 面 外 觀 由 於 尚 未 移 除 所 有 的 腫 瘤 組 織, 未 來 是 否 會 再 有 腫 瘤 的 生 長 仍 待 觀 察 結 論 雖 然 本 報 告 中 的 病 患 同 時 具 多 發 性 牙 瘤 症 與 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生 造 成 消 化 道 疾 患 的 病 徵, 但 這 兩 種 罕 見 疾 病 的 關 係 仍 需 要 進 一 步 的 研 究 由 於 本 病 例 所 採 用 的 治 療 策 略 為 保 守 性 的 移 除 部 份 牙 瘤 組 織 以 利 假 牙 的 製 作, 因 此 必 須 持 續 觀 察 腫 瘤 的 狀 態 若 是 腫 瘤 繼 續 生 長 至 影 響 贋 復 物 的 配 戴 或 顏 面 外 觀, 仍 需 要 進 一 步 的 手 術 參 考 文 獻 1. B a d e r G. O d o n t o m a t o s i s ( m u l t i p l e odontomas). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1967; 23: 770-3. 2. M a l i k S A. O d o n t o m a t o s i s ( m u l t i p l e odontomas)--a case report. Br J Oral Surg 1974; 11: 262-4. 3. Schmidseder R, Hausamen JE. Multiple odontogenic tumors and other anomalies. An autosomal dominantly inherited syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975; 39: 249-58. 4. Ajike SO, Adekeye EO. Multiple odontomas in the facial bones. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29: 443-4. 5. Gorlin RJ, Cohen MM, Hennekam RCM. Syndromes of the head and neck. 2001. 4th ed. Oxford [England] ; New York: Oxford University Press. 6. Kramer IR, Pindborg JJ, Shear M. The WHO Histological Typing of Odontogenic Tumours. A commentary on the Second Edition. Cancer 1992; 15 70: 2988-94. 7. De Biase A, Guerra F, Giordano G, Luzzi V, Gagliardi G. Rare compound odontoma of the mandible in a 7-year-old child: case report. Eur J Paediatr Dent 2003; 4: 211-3. 8. Chang JY, Wang JT, Wang YP, et al. Odontoma: a clinicopathologic study of 81 cases. J Formos Med Assoc 2003; 102: 876-82. 9. Jeng YM, Mao TL, Hsu WM, Huang SF, Hsu HC. Congenital interstitial cell of cajal hyperplasia with neuronal intestinal dysplasia. Am J Surg Pathol 2000; 24: 1568-72. 10. Rumessen JJ, Thuneberg L. Pacemaker cells - 66 -
台 灣 口 外 誌 多 發 性 牙 瘤 症 及 消 化 道 Cajal 氏 間 質 細 胞 增 生 病 例 報 告 in the gastrointestinal tract: interstitial cells of Cajal. Scand J Gastroenterol Suppl 1996; 216: 82-94. 11. Camborova P, Hubka P, Sulkova I, Hulin I. The pacemaker activity of interstitial cells of Cajal and gastric electrical activity. Physiol Res 2003; 52: 275-84. - 67 -
台 灣 口 外 誌 Multiple Odontomas with Hyperplasia of Interstitial Cells of Cajal in Gastrointestinal Tract Report of A Case Yi-Hsin Peng, Yang-Kai Huang, Chia-En Fang, Jia-Yo Wu, Yun-Ho Lin, Wen-Hsuan Chao Ω, Tine-Kuo Liu Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Taipei Medical University Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. Department of pathology, Taipei Medical University Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. Ω Division of Pedodontics, Department of Dentistry, Taipei Medical University Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. Abstract In this case report, the patient was a young girl with multiple odontomas. She came to our hospital first time when she was four years old. Because surgical removal of partial tumors was denied by her family, conservative treatment was lasted for few years. When she was twelve years old, her face became asymmetry resulted from hyperplasia of right maxillary tumors. Thus, her family agreed with surgical removal of partial tumors under general anesthesia. Two months after the surgery, the complete dentures were fabricated. She has normal chewing, pronunciation function and esthetics. Besides, the patient accepted right hemicolectomy due to hyperplasia of interstitial cells of Cajal in the colon when she was three years old. In the literatures, there have been cases of multiple odontomas combined with esophageal stenosis resulted from hyperplasia of interstitial cells of Cajal. Therefore, the relationships between multiple odontomas and hyperplasia of interstitial cells of Cajal in gastrointestinal tract was discussed furtherly. Key words: multiple odontomas, hyperplasia of interstitial cells of Cajal. Received: November 21, 2009 Accepted: January 28, 2010 Reprint requests to: Dr. Yi-Hsin Peng, Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Taipei Medical University Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. - 68 -