27 原 著 構 音 障 礙 兒 童 接 受 低 密 集 性 語 言 治 療 之 結 果 王 煜 男 鄭 美 麗 李 雅 雯 張 筱 君 秀 傳 醫 療 社 團 法 人 秀 傳 紀 念 醫 院 復 健 科 構 音 障 礙 (articulation disorder) 是 發 展 中 兒 童 常 見 的 障 礙 之 一, 學 齡 前 及 學 齡 兒 童 約 10% 有 構 音 障 礙 的 問 題 本 研 究 分 析 了 過 去 四 年 間 至 敝 院 復 健 科 接 受 語 言 治 療 的 55 個 構 音 障 礙 兒 童, 男 女 比 為 2.4 比 1, 構 音 障 礙 各 類 型 之 比 例 為 : 扭 曲 音 (distortion)18 例, 佔 33%; 取 代 音 (substitution)30 例, 佔 54%; 省 略 音 (omission)7 例, 佔 13% 其 中 44% 的 個 案 合 併 有 其 他 障 礙, 分 別 為 語 言 發 展 遲 緩, 智 能 障 礙, 唇 顎 裂, 腦 性 麻 痺 及 聽 力 障 礙 在 接 受 了 每 週 1 到 2 次, 每 次 半 小 時 的 低 密 集 性 治 療 後,44% 的 個 案 治 療 成 功, 22% 的 個 案 仍 在 治 療 中, 有 34% 的 個 案 中 斷 治 療, 治 療 成 功 者 之 平 均 治 療 次 數 為 29 次, 扭 曲 音 及 省 略 音 所 需 之 治 療 次 數 較 替 代 音 多, 合 併 有 其 他 障 礙 之 個 案 所 需 之 治 療 次 數 較 單 純 構 音 障 礙 者 為 多, 構 音 障 礙 嚴 重 者 所 需 之 治 療 次 數 亦 較 多 在 語 言 治 療 師 人 力 有 限 之 地 區, 提 供 構 音 障 礙 個 案 低 密 集 性 之 語 言 治 療, 亦 可 收 到 治 療 效 果, 不 失 為 可 行 之 治 療 方 式, 但 若 合 併 有 其 他 障 礙 之 個 案 則 須 投 入 較 多 的 人 力 與 時 間 ( 台 灣 復 健 醫 誌 2010; 38(1):27-34) 關 鍵 詞 : 構 音 障 礙 (articulation disorder), 兒 童 (children), 語 言 治 療 (speech therapy) 前 言 構 音 障 礙 是 指 構 音 器 官 在 構 音 過 程 中, 因 構 音 部 位 錯 誤, 或 是 氣 流 的 方 向 壓 力 或 速 度 不 準 確, 甚 至 是 整 個 構 音 動 作 不 協 調, 以 致 語 音 發 生 省 略 或 不 準 確 的 現 象 [1] 構 音 障 礙 會 影 響 到 說 話 者 的 語 言 表 達, 有 障 礙 者 因 無 法 發 出 正 確 的 語 音, 進 而 造 成 溝 通 上 的 困 難 引 起 構 音 障 礙 的 可 能 原 因 包 括 :(1) 缺 乏 環 境 刺 激 (culture deprivation) 或 錯 誤 學 習 ;(2) 聽 力 障 礙 ;(3) 智 能 發 展 遲 緩 ;(4) 解 剖 構 造 異 常, 特 別 是 構 音 器 官 的 問 題, 如 舌 繫 帶 牙 齒 唇 顎 構 造 的 異 常 ;(5) 人 格 特 徵 及 情 緒 障 礙, 如 自 閉 過 動 等 ;(6) 神 經 生 理 的 因 素, 常 見 的 原 因 為 直 接 影 響 第 五 七 九 十 二 顱 神 經 的 神 經 病 變 或 影 響 其 協 調 的 中 樞 神 經 異 常, 如 腦 性 麻 痺 或 唐 氏 症 等, 造 成 這 類 患 者 的 口 運 動 功 能 異 常, 而 引 起 構 音 障 礙 [2-6] [7] 張 斌 等 人 於 民 國 65 年 抽 樣 調 查 台 北 市 3247 名 國 小 一 年 級 學 童, 發 現 9.6% 的 學 童 患 有 不 同 程 度 的 語 言 缺 陷, 其 中 以 構 音 障 礙 (3.7%) 最 為 常 見 國 外 研 究 報 告 亦 指 出, 學 齡 前 及 學 齡 兒 童 約 10% 有 構 音 障 礙 的 問 題, 其 中 約 80% 的 個 案, 其 嚴 重 的 程 度 需 要 臨 床 醫 療 的 介 入 [8] 臨 床 上 對 於 有 構 音 障 礙 的 患 者 施 以 語 言 治 療, 其 成 效 已 普 遍 獲 得 臨 床 工 作 人 員 家 長 及 學 校 老 師 們 的 認 同 ; 國 外 也 有 針 對 少 量 個 案 作 個 別 的 研 究 報 告, 其 結 果 亦 一 致 地 支 持 語 言 治 療 的 療 效 [8,9] [10] 在 國 內 由 楊 百 嘉 等 人 於 民 國 73 年 針 對 構 音 異 常 患 者 接 受 語 言 治 療 的 結 果 所 做 的 分 析 亦 發 現, 經 過 治 療 後 的 構 音 異 常 患 者 都 有 很 大 的 進 步 他 們 所 採 取 的 是 每 週 3~6 次, 每 次 30 分 鐘 的 密 集 治 療, 然 而 在 一 些 非 大 都 會 的 中 型 醫 院, 由 於 各 種 因 素 的 限 制, 通 常 只 能 提 供 給 構 音 障 礙 患 者 每 週 1~2 次 低 密 集 性 的 語 言 治 療, 我 們 的 醫 院 位 於 中 部, 為 一 區 域 教 學 醫 院, 投 稿 日 期 :98 年 4 月 10 日 修 改 日 期 :98 年 9 月 29 日 接 受 日 期 :98 年 10 月 6 日 通 訊 作 者 : 鄭 美 麗 醫 師, 秀 傳 醫 療 社 團 法 人 秀 傳 紀 念 醫 院 復 健 科, 彰 化 市 500 中 山 路 一 段 542 號 電 話 :(04) 7256166 轉 83301 E-mail:ADR035@show.org.tw
28 台 灣 復 健 醫 誌 2010; 38(1): 27-34 正 屬 於 這 種 狀 況 究 竟 低 密 集 性 的 語 言 治 療 是 否 能 改 善 構 音 障 礙, 其 治 療 結 果 與 過 去 學 者 研 究 所 使 用 的 密 集 治 療 是 否 有 差 別? 所 需 之 治 療 次 數 是 否 不 同? 又 若 合 併 其 他 的 障 礙, 治 療 的 結 果 以 及 所 需 之 治 療 次 數 是 否 有 差 異 等 等, 在 國 內 並 無 相 關 報 告 因 此, 我 們 統 計 過 去 四 年 間 因 構 音 障 礙 至 敝 院 復 健 科 接 受 語 言 治 療 的 兒 童, 分 析 我 們 治 療 的 結 果, 希 望 此 一 初 步 的 分 析, 能 做 為 臨 床 治 療 人 員 安 排 治 療 時 的 參 考 依 據 研 究 對 象 材 料 與 方 法 我 們 以 自 民 國 92 年 9 月 起 至 民 國 96 年 9 月 止 四 年 間, 因 構 音 障 礙 而 至 敝 院 復 健 科 語 言 治 療 室 接 受 語 言 治 療 之 所 有 兒 童 為 研 究 對 象, 共 55 位 構 音 障 礙 兒 童, 針 對 個 案 的 年 齡 性 別 構 音 障 礙 的 狀 況 治 療 的 結 果 以 及 是 否 合 併 其 它 障 礙 等 項 目 做 回 顧 性 分 析 評 估 方 法 首 先 向 家 長 或 老 師 詢 問 個 案 之 病 史, 了 解 個 案 目 前 的 語 言 情 況 說 話 的 清 晰 度 認 知 社 交 和 行 為 表 現, 以 及 既 往 的 情 況 包 括 出 生 史 生 長 發 育 史 飲 食 情 況 家 庭 語 言 環 境 疾 病 史 家 族 史 等 接 著 對 個 案 進 行 理 學 檢 查 及 口 腔 運 動 功 能 檢 查, 檢 查 個 案 口 腔 器 官 有 無 顎 裂 或 舌 繫 帶 過 短 等 異 常 構 造, 觀 察 下 頷 唇 舌 的 位 置 與 運 動 的 狀 態, 以 及 發 聲 情 況 輪 替 動 作 等, 必 要 時 轉 介 至 耳 鼻 喉 科 檢 查 是 否 有 聽 力 異 常 經 由 與 個 案 遊 戲 互 動, 從 中 觀 察 其 遊 戲 的 技 巧 手 眼 協 調 能 力 粗 大 動 作 及 精 細 動 作 發 展 情 形 注 意 力 和 溝 通 互 動 之 方 式, 藉 以 對 個 案 現 階 段 之 認 知 和 語 言 能 力 做 初 步 的 了 解, 但 並 未 例 行 性 轉 介 個 案 至 兒 童 心 智 科 做 智 力 或 認 知 評 估 而 後 我 們 以 席 行 蕙 許 天 威 徐 享 良 等 人 編 製 之 國 語 正 音 檢 核 表, [11] 評 估 個 案 構 音 障 礙 的 類 型, 並 依 據 賴 湘 君 構 音 異 常 [12] 一 文 所 述, 若 個 案 構 音 錯 誤 的 型 態 主 要 是 用 別 的 音 替 代 應 發 的 音, 則 歸 類 為 替 代 音 型 ; 若 個 案 構 音 錯 誤 的 型 態 主 要 是 將 字 頭 的 音 略 去 不 發, 則 歸 類 為 省 略 音 型 ; 若 個 案 構 音 錯 誤 的 型 態 主 要 是 用 該 語 系 內 所 無, 經 過 改 變 歪 曲 的 音 來 發, 則 歸 類 為 扭 曲 音 型 此 外, 依 據 錯 誤 音 的 數 量, 我 們 將 個 案 的 構 音 障 礙 嚴 重 度 區 分 為 輕 度 ( 錯 誤 音 2~8 個 ) 中 度 ( 錯 誤 音 9~16 個 ) 重 度 ( 錯 誤 音 17~31 個 ) 等 三 個 層 級 而 在 語 言 發 [13] 展 方 面, 我 們 使 用 林 寶 貴 編 訂 之 語 言 障 礙 評 量 表 及 學 前 兒 童 語 言 障 礙 評 量 表, [14] 分 別 評 估 學 齡 及 學 前 個 案 語 言 發 展 之 情 形 治 療 原 則 個 案 經 評 估 後 構 音 障 礙 嚴 重 度 達 輕 度 以 上 者 即 建 議 接 受 治 療, 每 次 治 療 時 間 為 30 分 鐘, 視 個 案 構 音 障 礙 之 嚴 重 度 及 家 長 時 間 能 否 配 合 等 因 素 給 予 每 週 1~2 次 治 療 治 療 的 原 則 為 利 用 各 種 感 覺 管 道 ( 聽 覺 視 覺 觸 覺 本 體 覺 ), 依 序 誘 發 個 案 從 能 做 出 正 確 的 構 音 動 作 到 能 正 確 發 出 單 音 再 到 能 反 覆 發 出 正 確 的 單 音 接 著 用 正 確 的 單 音 與 所 有 的 韻 母 結 合 組 成 單 音 節, 利 用 連 續 音 節 類 化 目 標 音 再 大 量 選 取 含 有 目 標 音 的 單 詞 ( 包 括 目 標 音 在 詞 頭 詞 中 詞 尾 ), 讓 個 案 反 覆 地 唸 讀 仿 說, 藉 以 鞏 固 目 標 音 接 著 進 一 步 利 用 句 子 兒 歌 打 油 詩 等 練 習, 一 方 面 使 正 確 的 目 標 音 強 化, 一 方 面 要 求 提 昇 句 子 的 整 體 清 晰 度 在 此 一 階 段 必 須 提 醒 個 案 放 慢 速 度 說 話, 先 要 求 構 音 正 確, 再 要 求 說 話 速 度 最 後 可 提 供 個 案 順 序 圖 卡, 請 其 看 圖 說 故 事, 或 是 鼓 勵 個 案 描 述 生 活 中 的 事 件, 注 意 目 標 音 是 否 能 被 正 確 無 誤 地 使 用 治 療 方 法 參 考 楊 百 嘉 等 之 構 音 異 常 語 言 治 療 的 結 果 [10] 一 文 中 所 述 之 治 療 方 法, 首 先 進 行 聽 辨 訓 練 由 治 療 師 正 確 地 發 出 一 個 個 案 原 來 構 音 錯 誤 的 音, 例 如 : ㄉ, 讓 個 案 知 道 正 確 的 發 音, 然 後 模 仿 個 案 錯 誤 的 發 音 或 發 出 另 一 個 音, 例 如 :ㄍ, 要 個 案 分 辨 ㄉ 與 ㄍ 兩 個 音 之 間 的 不 同 ; 接 著, 再 分 辨 字 首 音 不 同 而 字 尾 音 相 同 的 音 之 間 的 不 同, 例 如 :ㄉㄚ 與 ㄍㄚ, 以 及 字 首 音 相 同 而 字 尾 音 不 同 的 音 之 間 的 不 同, 例 如 :ㄉㄢ 與 ㄉㄞ 待 個 案 可 正 確 地 分 辨 出 治 療 師 所 發 的 音 之 後, 由 治 療 師 發 出 該 音, 並 要 求 個 案 也 發 出 該 音, 再 區 分 自 己 所 發 之 音 與 治 療 師 所 發 之 音 是 否 相 同, 可 使 用 錄 音 機 反 覆 地 聆 聽, 藉 以 讓 個 案 察 覺 並 瞭 解 自 己 所 發 之 音 的 錯 誤 接 著 進 行 發 音 訓 練 當 個 案 已 能 自 行 分 辨 對 錯 的 單 音 後, 開 始 教 導 個 案 要 發 該 音 時 唇 舌 和 牙 齒 等 構 音 器 官 的 相 對 位 置, 氣 流 的 運 用 方 式, 以 及 互 相 配 合 的 時 間, 可 輔 以 繪 圖 說 明 的 方 式, 讓 個 案 清 楚 地 認 知 到 正 確 的 發 音 部 位 與 方 法 然 後 根 據 治 療 的 原 則, 逐 步 以 單 音 單 詞 片 語 長 短 句 兒 歌 看 圖 說 故 事 問 答 等 方 式 練 習, 使 目 標 音 在 各 種 情 況 下 皆 能 被 正 確 地 發 出 來 在 進 行 發 音 訓 練 時, 視 個 案 狀 況 結 合 特 定 的 口 腔 功 能 訓 練, 包 括 下 頷 舌 頭 的 動 作 訓 練, 以 及 改 善 發 音 氣 流 的 訓 練 ( 如 : 吹 泡 泡 和 衛 生 紙 等 ) [15] 下 頷 的 訓 練
構 音 障 礙 兒 童 接 受 低 密 集 性 語 言 治 療 之 結 果 29 包 括 左 右 兩 頰 肌 肉 的 穩 定 性, 下 頷 的 上 下 運 動 姿 勢 等 舌 頭 的 訓 練 則 包 括 舌 頭 向 前 伸 及 上 下 左 右 各 側 運 動 舌 尖 音 (ㄉ ㄊ ㄋ ㄌ) 異 常 者 除 了 舌 尖 運 動 外, 還 需 訓 練 舌 尖 抬 高 向 前 的 動 作 送 氣 訓 練 是 針 對 送 氣 音 ( 如 :ㄊ ㄘ ㄙ 等 ) 有 障 礙 的 個 案, 使 其 不 但 能 產 生 足 夠 的 氣 流 且 能 較 自 如 地 控 制 之 在 目 標 音 能 被 正 確 且 熟 練 地 使 用 後, 則 進 行 節 奏 訓 練 此 時 要 求 個 案 加 快 目 標 音 說 出 來 的 速 度, 需 與 個 案 平 時 說 話 的 速 度 一 致, 並 練 習 目 標 音 與 它 音 之 間 的 連 貫, 且 將 在 訓 練 時 刻 意 對 目 標 音 加 重 的 音 量 和 語 氣, 逐 步 調 整 至 與 一 般 言 談 時 相 同 的 狀 態 最 後 則 是 重 複 上 述 四 個 步 驟 將 個 案 不 正 確 的 音 逐 一 予 以 矯 治 在 治 療 一 段 期 間 後, 我 們 會 針 對 個 案 當 時 的 構 音 狀 態 再 次 予 以 評 估, 並 參 考 王 南 梅 等 人 於 三 歲 至 六 歲 學 齡 前 兒 童 國 語 語 音 發 展 結 構 [16] 一 文 中 所 述,ㄅ ㄆ ㄇ ㄉ ㄊ ㄋ ㄌ ㄍ ㄏ 九 個 音 在 三 歲 以 下 已 經 學 成 ;ㄎ ㄑ ㄗ 在 三 歲 學 得 ;ㄒ ㄘ ㄙ ㄈ 在 三 歲 半 學 得 ;ㄐ 在 四 歲 ;ㄓ ㄔ ㄕ ㄖ 則 在 六 歲 以 上 才 能 學 會 若 評 估 的 結 果 可 以 確 認 個 案 的 構 音 狀 態 已 符 合 其 年 齡 該 有 的 發 展 進 度, 且 在 一 般 言 談 中 原 先 錯 誤 的 音 已 可 穩 定 達 到 90% 以 上 的 正 確 率 並 能 類 化 到 其 他 的 語 詞 時, 便 予 以 結 案, 此 即 視 為 一 治 療 成 功 之 個 案 統 計 學 方 法 針 對 55 位 個 案 之 評 估 資 料 與 治 療 結 果 採 用 描 述 性 的 方 式 加 以 分 析 結 果 在 55 位 個 案 中, 男 性 39 人, 女 性 16 人, 男 女 比 例 約 為 2.4 比 1, 年 齡 介 於 3~13 歲 之 間, 以 4~6 歲 之 間 的 個 案 為 最 多, 佔 76%( 表 1) 男 性 39 人 中, 有 1 人 就 讀 國 中 7 人 就 讀 國 小 28 人 就 讀 幼 稚 園 3 人 尚 未 就 學 ; 女 性 16 人 中, 有 3 人 就 讀 國 小 12 人 就 讀 幼 稚 園 1 人 尚 未 就 學 錯 誤 音 的 數 量 介 於 2~31 個 之 間, 平 均 12.1 個 ( 表 2) 輕 度 構 音 障 礙 者 有 13 人, 平 均 錯 誤 音 數 量 為 5.9 個 ; 中 度 構 音 障 礙 者 有 30 人, 平 均 錯 誤 音 數 量 為 12.2 個 ; 重 度 構 音 障 礙 者 有 12 人, 平 均 錯 誤 音 數 量 為 20.6 個 在 構 音 障 礙 的 類 型 方 面,55 位 個 案 中, 扭 曲 音 有 18 人, 佔 33%; 省 略 音 有 7 人, 佔 13%; 取 代 音 有 30 人, 佔 54%( 表 3) 構 音 障 礙 各 類 型 之 分 布 情 形 在 男 女 性 之 中 呈 現 相 似 的 狀 態, 皆 以 取 代 音 及 扭 曲 音 的 比 例 較 高, 省 略 音 所 佔 的 比 例 較 少 構 音 障 礙 的 個 案 中, 合 併 有 其 他 障 礙 者, 男 性 39 人 中 有 17 人 (44%), 女 性 16 人 中 有 9 人 (56%), 平 均 為 47%( 表 4) 而 構 音 障 礙 所 合 併 的 其 他 障 礙 按 比 率 高 低 依 序 為 語 言 發 展 遲 緩 智 能 障 礙 唇 顎 裂 腦 性 麻 痺 及 聽 力 障 礙 構 音 障 礙 且 合 併 其 他 障 礙 者 構 音 障 礙 類 型 之 比 例 為 取 代 音 10 例, 佔 38%; 扭 曲 音 13 例, 佔 50%; 省 略 音 3 例, 佔 12% 扭 曲 音 所 佔 的 比 例 明 顯 較 高 ( 表 5) 55 位 個 案 中, 有 44% 的 個 案 能 配 合 療 程 完 成 治 療, 其 構 音 狀 態 已 符 合 其 年 齡 該 有 之 發 展, 且 在 一 般 言 談 中 原 先 錯 誤 的 音 已 可 穩 定 達 到 90% 以 上 的 正 確 率, 並 能 類 化 到 其 他 的 語 詞, 此 即 歸 類 為 治 療 成 功 者, 其 餘 56% 則 為 治 療 中 或 中 斷 治 療 者 ( 表 6) 治 療 成 功 者 中, 男 性 之 平 均 治 療 次 數 為 26 次, 女 性 之 平 均 治 療 次 數 為 37 次, 總 平 均 治 療 次 數 為 29 次 輕 度 構 音 障 礙 者 所 需 之 平 均 治 療 次 數 為 16 次, 中 度 構 音 障 礙 所 需 之 平 均 治 療 次 數 為 32 次, 重 度 構 音 障 礙 所 需 之 平 均 治 療 次 數 為 71 次 ( 表 7) 治 療 成 功 且 為 單 純 構 音 障 礙 者 之 平 均 治 療 次 數 為 17 次, 而 合 併 其 他 障 礙 者 之 平 均 治 療 次 數 則 為 43 次 不 同 構 音 障 礙 類 型 治 療 成 功 所 需 之 治 療 次 數 分 別 為 : 取 代 音 18.1 次 扭 曲 音 38.4 次 省 略 音 39.4 次 ( 表 8) 表 1. 收 案 時 構 音 障 礙 者 之 年 齡 分 布 3 歲 4 歲 5 歲 6 歲 7 歲 8 歲 11 歲 12 歲 13 歲 合 計 女 性 2 07 03 2 1 1 -- -- -- 16 男 性 2 16 09 5 -- 3 1 2 1 39 合 計 4 23 12 7 1 4 1 2 1 55
30 台 灣 復 健 醫 誌 2010; 38(1): 27-34 表 2. 構 音 障 礙 之 嚴 重 度 與 錯 誤 音 數 量 之 情 形 輕 度 (2~8 個 ) 中 度 (9~16 個 ) 重 度 (17~31 個 ) 合 計 人 數 平 均 錯 誤 音 數 量 人 數 平 均 錯 誤 音 數 量 人 數 平 均 錯 誤 音 數 量 人 數 平 均 錯 誤 音 數 量 女 性 05 5.4 06 12.3 05 19.5 16 11.9 男 性 08 6.3 24 12.2 07 21.4 39 12.2 合 計 13 5.9 30 12.2 12 20.6 55 12.1 表 3. 構 音 障 礙 各 類 型 之 比 例 扭 曲 音 省 略 音 取 代 音 合 計 女 性 05 2 09 16 男 性 13 5 21 39 合 計 18 7 30 55 百 分 比 33% 13% 54% 100% 表 4. 構 音 障 礙 且 合 併 其 他 障 礙 之 情 形 智 能 障 礙 唇 顎 裂 腦 性 麻 痺 聽 力 障 礙 語 言 發 展 遲 緩 合 計 合 併 其 他 障 礙 之 比 率 女 性 2 1 -- -- 06 09 56% 男 性 4 2 1 1 09 17 44% 合 計 6 3 1 1 15 26 47% 表 5. 構 音 障 礙 且 合 併 其 他 障 礙 者 構 音 障 礙 類 型 之 比 例 取 代 音 扭 曲 音 省 略 音 合 計 人 數 百 分 比 人 數 百 分 比 人 數 百 分 比 人 數 百 分 比 構 音 障 礙 且 合 併 其 他 障 礙 者 10 38% 13 50% 3 12% 26 100% 構 音 障 礙 未 合 併 其 他 障 礙 者 20 69% 05 17% 4 14% 29 100% 表 6. 構 音 障 礙 之 治 療 結 果 治 療 成 功 治 療 中 中 斷 治 療 合 計 人 數 百 分 比 人 數 百 分 比 人 數 百 分 比 人 數 百 分 比 女 性 08 50% 05 31% 03 19% 16 100% 男 性 16 41% 07 18% 16 41% 39 100% 合 計 24 44% 12 22% 19 34% 55 100% 表 7. 構 音 障 礙 治 療 成 功 所 需 之 平 均 治 療 次 數 與 障 礙 嚴 重 度 之 情 形 輕 度 構 音 障 礙 中 度 構 音 障 礙 重 度 構 音 障 礙 合 計 人 數 治 療 次 數 人 數 治 療 次 數 人 數 治 療 次 數 人 數 治 療 次 數 女 性 3 12 03 39 2 71 08 37 男 性 6 19 10 30 -- -- 16 26 合 計 9 16 13 32 2 71 24 29
構 音 障 礙 兒 童 接 受 低 密 集 性 語 言 治 療 之 結 果 31 表 8. 不 同 構 音 障 礙 類 型 治 療 成 功 所 需 之 平 均 治 療 次 數 替 代 音 扭 曲 音 省 略 音 合 計 人 數 次 數 人 數 次 數 人 數 次 數 人 數 次 數 構 音 障 礙 且 合 併 其 他 障 礙 者 04 26.0 4 54.0 3 51.0 11 43 構 音 障 礙 未 合 併 其 他 障 礙 者 07 13.6 4 21.8 2 22.0 13 17 合 計 11 18.1 8 38.4 5 39.4 24 29 討 論 構 音 障 礙 是 學 齡 前 及 學 齡 兒 童 常 見 的 現 象, 部 分 輕 微 的 個 案, 其 構 音 障 礙 可 自 行 改 善, 然 而, 依 據 國 外 的 研 究 報 告, 約 有 80% 的 個 案, 其 障 礙 的 嚴 重 程 度 需 要 臨 床 醫 療 的 介 入 [8] 有 研 究 報 告 追 蹤 兒 童 時 期 有 中 等 程 度 的 構 音 障 礙 而 未 接 受 語 言 治 療 的 個 案, 發 現 他 們 長 大 後 在 語 言 的 理 解 與 表 達 上 較 吃 力, 與 無 構 音 障 礙 之 同 年 齡 人 相 比, 他 們 所 受 教 育 的 程 度 較 低, 工 作 的 選 擇 也 傾 向 於 較 不 需 溝 通 技 巧 的 工 作 [17] 而 那 些 曾 接 受 過 語 言 治 療 的 構 音 障 礙 者, 在 社 交 經 濟 及 溝 通 上 的 長 期 預 後 較 好 [17] 由 此 可 見 語 言 治 療 對 構 音 障 礙 者 的 必 須 性 及 重 要 性 一 般 而 言, 構 音 障 礙 男 女 之 發 生 比 率 約 為 1.8~2.9 比 1, 男 性 的 發 生 率 明 顯 較 女 性 為 高, 在 我 們 的 個 案 中 男 女 比 為 2.4 比 1, 符 合 此 一 趨 勢 就 構 音 障 礙 的 類 型 而 言, 不 論 是 國 外 的 研 究, [18] 或 是 國 內 過 去 的 研 究, [19] 皆 呈 現 取 代 音 比 例 最 多 省 略 音 次 之 扭 曲 音 最 少 的 現 象 而 在 我 們 的 個 案 中, 取 代 音 確 實 如 同 其 他 研 究 般 佔 有 最 多 之 比 例 (54%), 但 扭 曲 音 之 比 例 (33%) 卻 遠 高 於 省 略 音 (13%) 推 測 其 原 因 應 是 過 去 之 研 究 皆 是 以 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 為 研 究 對 象, 並 未 涵 蓋 合 併 有 其 他 障 礙 的 構 音 障 礙 兒 童, 而 從 我 們 的 統 計 數 據 中 可 發 現, 合 併 有 其 他 障 礙 的 構 音 障 礙 兒 童, 其 構 音 障 礙 類 型 為 扭 曲 音 的 比 例 (50%) 遠 高 於 未 合 併 其 他 障 礙 的 構 音 障 礙 兒 童 (17%) 因 此, 若 我 們 單 純 只 就 功 能 性 構 音 障 礙 的 29 位 個 案 來 看, 其 構 音 障 礙 類 型 分 佈 的 情 形 應 與 過 去 的 研 究 相 符 根 據 國 外 的 報 告, 構 音 障 礙 者 大 多 屬 於 功 能 性 的 問 題, 部 分 功 能 性 障 礙 個 案 (10%~40%) 可 能 有 更 廣 泛 性 的 語 言 發 展 上 的 障 礙, 如 語 言 的 理 解 或 表 達 有 些 構 音 障 礙 的 個 案 可 能 合 併 有 中 耳 炎 (otitis media) 知 覺 障 礙 (perceptual deficits) 顱 顏 異 常 (craniofacial anomalies) 智 能 障 礙 發 展 性 失 用 症 (developmental apraxia) 等 等 的 其 他 障 礙 [8] 我 們 的 個 案 中 亦 有 47% 合 併 有 其 他 障 礙 存 在, 其 中 以 語 言 發 展 遲 緩 及 智 能 障 礙 佔 絕 大 多 數, 且 因 未 例 行 性 轉 介 個 案 至 兒 童 心 智 科 接 受 評 估, 故 智 能 障 礙 之 比 例 可 能 會 被 低 估 功 能 性 構 音 障 礙 的 發 病 原 因 尚 未 明 確, 但 可 能 與 構 音 動 作 技 能 的 獲 得 與 運 用 語 音 的 聽 覺 接 收 辨 別 認 知 感 覺 統 合 異 常 以 及 注 意 力 異 常 等 因 素 有 關, 也 可 能 與 患 者 的 語 言 環 境 ( 如 多 種 文 化 背 景 多 種 方 言 母 語 等 ) 有 關 [20-22] 此 與 造 成 兒 童 語 言 發 展 遲 緩 的 原 因 有 許 多 不 謀 而 合 之 處, 這 可 能 也 是 語 言 發 展 遲 緩 的 兒 童 常 伴 隨 有 構 音 障 礙 的 原 因 而 智 能 障 礙 的 兒 童 在 語 音 獲 得 方 面 表 現 出 與 正 常 兒 童 相 似 的 規 律, 如 先 掌 握 雙 唇 音 和 塞 音, 後 掌 握 擦 音 塞 擦 音 和 邊 音, 但 也 顯 示 出 與 正 常 兒 童 相 異 的 特 點, 如 智 障 兒 童 普 遍 存 在 發 音 持 續 性 ( 一 致 性 ) 音 強 以 及 變 化 音 的 困 難, 四 聲 中 特 別 是 二 聲 和 三 聲 有 許 多 錯 誤 經 過 訓 練, 智 障 兒 童 的 語 音 也 能 得 到 一 定 的 發 展, 但 速 度 緩 慢 [23] 就 構 音 障 礙 的 治 療 次 數 而 言, 我 們 的 個 案 中 治 療 成 功 者 之 平 均 治 療 次 數 為 29 次, 與 過 去 的 研 究 報 告 相 符 ( 完 全 治 癒 者 所 需 之 治 療 次 數 平 均 為 29.0 次 ) [10] 根 據 過 去 的 研 究 報 告 記 載, 他 們 所 採 取 的 是 每 週 3~6 次, 每 次 30 分 鐘 的 密 集 治 療, 而 我 們 只 能 提 供 每 週 1 ~2 次, 每 次 30 分 鐘 的 低 密 集 性 治 療 雖 然 治 療 頻 率 ( 密 集 度 ) 不 同, 但 不 論 每 週 進 行 幾 次 治 療, 皆 能 達 到 治 療 目 標, 且 治 療 完 成 所 需 之 治 療 次 數 並 無 差 別 ( 均 為 29 次 ) 不 同 構 音 障 礙 類 型 的 平 均 治 療 次 數 亦 不 相 同, 扭 曲 音 與 省 略 音 ( 分 別 為 38.4 次 及 39.4 次 ) 所 需 之 平 均 治 療 次 數 比 取 代 音 (18.1 次 ) 高 出 許 多 若 就 是 否 合 併 其 他 障 礙 來 看, 未 合 併 其 他 障 礙 者 之 平 均 治 療 次 數 為 17 次, 合 併 其 他 障 礙 者 之 平 均 治 療 次 數 為 43 次, 合 併 其 他 障 礙 者 所 需 之 平 均 治 療 次 數 亦 高 出 許 多, 此 一 現 象 以 扭 曲 音 的 個 案 最 為 明 顯 未 合 併 其 他 障 礙 的 扭 曲 音 個 案 之 平 均 治 療 次 數 為 21.8 次, 合 併 其 他 障 礙 的 扭 曲 音 個 案 之 平 均 治 療 次 數 則 提 升 至 54 次 此 外, 扭 曲 音
32 台 灣 復 健 醫 誌 2010; 38(1): 27-34 在 構 音 障 礙 類 型 所 佔 之 比 例 亦 由 未 合 併 其 他 障 礙 者 的 17% 大 量 增 加 至 合 併 其 他 障 礙 者 的 50% 我 們 推 測 這 些 現 象 可 能 與 構 音 障 礙 類 型 的 特 性 有 關, 因 為 替 代 音 通 常 會 呈 現 某 些 特 定 的 替 代 規 則, 治 療 時 患 者 只 須 掌 握 到 關 鍵 的 構 音 技 巧 便 較 容 易 類 化 到 其 他 音 上 ; 扭 曲 音 則 不 然, 扭 曲 音 通 常 會 混 雜 有 替 代 省 略 贅 加 等 錯 誤 在 其 中, 故 治 療 時 患 者 需 使 用 更 高 的 認 知 及 感 覺 統 合 能 力 來 學 習 是 以 合 併 有 其 他 障 礙 的 構 音 障 礙 患 者 可 能 受 到 認 知 能 力 聽 覺 接 收 辨 識 及 構 音 器 官 動 作 協 調 等 方 面 功 能 不 正 常 之 影 響, 導 致 對 構 音 的 部 位 技 巧 及 氣 流 的 控 制 更 加 難 以 體 會 與 掌 握, 因 此 出 現 扭 曲 音 的 比 例 大 量 增 加, 治 療 成 功 的 平 均 治 療 次 數 亦 增 加 許 多 就 構 音 障 礙 的 嚴 重 度 而 言, 我 們 的 個 案 中 治 療 成 功 者 的 嚴 重 度 愈 高, 所 需 的 治 療 次 數 亦 愈 多, 此 趨 勢 [10] 也 與 過 去 的 研 究 報 告 相 符 雖 然, 合 併 有 其 他 障 礙 的 構 音 障 礙 患 者 所 需 之 治 療 次 數 較 未 合 併 其 他 障 礙 者 為 多 ; 構 音 障 礙 類 型 若 為 扭 曲 音 或 省 略 音, 所 需 的 治 療 次 數 亦 較 替 代 音 多 然 而 需 要 較 多 治 療 次 數 之 個 案, 若 給 予 較 密 集 之 治 療, 是 否 可 以 減 少 治 療 成 功 所 需 之 次 數, 則 需 要 更 多 的 研 究 分 析 才 能 得 知 在 治 療 結 果 方 面,55 位 個 案 在 接 受 語 言 治 療 後 有 24 位 成 功 地 解 決 了 構 音 障 礙, 治 癒 率 為 44%, 此 數 值 並 未 考 慮 仍 在 治 療 中 的 22% 的 個 案 同 樣 的, 若 僅 就 功 能 性 構 音 障 礙 且 持 續 來 本 科 接 受 治 療 的 18 位 個 案 來 看, 我 們 成 功 地 治 療 了 其 中 13 位 個 案, 治 癒 率 可 提 升 至 72%, 此 數 值 與 國 外 針 對 功 能 性 構 音 障 礙 患 者 所 做 的 研 究 得 到 的 治 癒 率 (83.3%) [20,21] 較 接 近 影 響 構 音 障 礙 治 療 成 效 的 可 能 因 素 很 多, 除 了 障 礙 的 類 型 是 否 合 併 有 其 他 的 障 礙 及 每 週 治 療 的 次 數 之 外, 尚 包 括 障 礙 本 身 的 嚴 重 程 度 治 療 方 法, 以 及 個 案 之 家 庭 成 員 的 社 經 地 位 教 育 程 度 及 支 持 度 等 因 為 我 們 已 治 療 成 功 的 個 案 累 積 僅 有 24 例, 無 法 就 有 限 的 案 例 去 針 對 各 項 可 能 影 響 治 療 成 效 的 因 素 做 逐 一 的 分 析, 這 是 我 們 的 研 究 不 足 之 處 然 而, 希 望 我 們 此 一 初 步 的 研 究, 能 激 起 臨 床 人 員 的 興 趣, 投 入 更 多 的 心 力, 做 更 多 更 嚴 謹 的 研 究, 以 提 供 臨 床 治 療 人 員 客 觀 的 參 考 標 準 結 論 構 音 障 礙 患 者 接 受 低 密 集 性 之 語 言 治 療, 確 實 可 達 到 治 療 目 標, 且 所 需 之 治 療 次 數 與 密 集 性 之 語 言 治 療 並 無 差 異, 在 語 言 治 療 師 人 力 有 限 之 地 區, 不 失 為 可 行 之 治 療 模 式 此 外, 構 音 障 礙 程 度 嚴 重 者 構 音 障 礙 類 型 為 扭 曲 音 者 以 及 合 併 有 其 他 障 礙 者 所 需 之 治 療 次 數 較 多 參 考 文 獻 徐 道 昌 吳 香 梅 鍾 玉 梅 : 構 音 異 常 語 言 治 療 學 初 版 台 北 : 大 學 圖 書 出 版 社 ;1992 p.192-209 Hutchinson BB. Oral-peripheral and motor examination for speech. In: Hutchinson BB, Hanson ML, Mecham MJ, editors. Diagnostic handbook of speech pathology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1979. p.109-28. Hutchinson BB. Auditory comprehension. In: Hutchinson BB, Hanson ML, Mecham MJ, editors. Diagnostic handbook of speech pathology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1979. p.129-52. Hutchinson BB. Articulation. In: Hutchinson BB, Hanson ML, Mecham MJ, editors. Diagnostic handbook of speech pathology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1979. p.153-77. 余 玻 莉 : 兒 童 構 音 問 題 的 評 估 及 治 療 臺 灣 醫 界 1991;34:314-6 Carlstedt K, Henningsson G, Dahllöf G. A four-yearlonigtudinal study of palatal plate therapy in children with Down syndrome: effects on oral motor function, articulation and communication preferences. Acta Odontol Scand 2003;61:39-46. 張 斌 盛 華 馬 文 蘭 : 臺 北 市 七 歲 學 童 語 言 缺 陷 調 查 研 究 中 耳 醫 誌 1977;12:15-25 Gierut JA. Treatment efficacy: functional phonological disorders in children. J Speech Lang Hear Res 1998;41: S85-100. 丘 衛 紅 竇 祖 林 張 百 祥 等 : 功 能 性 構 音 障 礙 語 言 評 價 及 訓 練 效 果 的 分 析 中 華 物 理 醫 學 與 康 復 雜 誌 2003;25:39-41 楊 百 嘉 賴 湘 君 廖 文 玲 : 構 音 異 常 語 言 治 療 的 結 果 聽 語 會 刊 1984;1:26-30 席 行 蕙 許 天 威 徐 享 良 : 國 語 正 音 檢 核 表 指 導 手 冊 第 二 版 台 北 : 心 理 出 版 社 股 份 有 限 公 司 ;2004 p.1-20 賴 湘 君 : 構 音 異 常 聽 語 會 刊 1987;1:70-3 林 寶 貴 : 語 言 障 礙 評 量 表 指 導 手 冊 國 立 台 灣 師 範 大 學 特 殊 教 育 學 系 及 研 究 所 1992 林 寶 貴 林 美 秀 : 學 前 兒 童 語 言 障 礙 評 量 表 指 導 手 冊 國 立 台 灣 師 範 大 學 特 殊 教 育 研 究 所 1993
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34 台 灣 復 健 醫 誌 2010; 38(1): 27-34 Result of Low Frequency Speech Therapy in Children with Articulation Disorder Yu-Nan Wang, Mei-Li Cheng, Ya-Wen Li, Xiao-Jun Zhang Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Show Chwan Memorial Hospital, Changhua. Articulation disorder refers to the mispronunciation of speech sounds by omitting, distorting, substituting, or adding sounds which make speech difficult to understand. It is not an uncommon disorder among children. The prevalence of articulation disorder in preschool and school-age children is about 10%. For children without associated condition, articulation disorder may be treatable with speech therapy. In this study, we examined 55 children with articulation disorder who received speech therapy in our hospital during the past four years. The boys to girls ratio is 2.4 to 1. Among the different types of articulation disorders, substitution is the most common type which involves 54% of the cases, followed by distortion with a ratio of 33%. Omission is less common (13%). Many of the children (44%) have associated disorders such as speech developmental delay, mental retardation, cleft lip/palate, cerebral palsy, and hearing impairment. After a low-frequency speech therapy of 1 to 2 sessions a week, 44% of the children completed the treatment program with significant improvement. However, 34% discontinued treatment due to various reasons, while 22% of the children are still under the treatment program. The average number of speech therapy sessions offered to those who complete the treatment is 29, while it is 17 for those with no associated disorders. Children with associated disorders need more treatment sessions (43 sessions). We conclude that low frequency speech therapy is effective in treating children with articulation disorders with or without associated disorder. ( Tw J Phys Med Rehabil 2010; 38(1): 27-34 ) Key Words: articulation disorder, children, speech therapy Correspondence to: Dr. Mei-Li Cheng, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Show Chwan Memorial Hospital, No. 542, Section 1, Chung-Shang Road, Changhua City 500, Taiwan. Tel:(04) 7256166 ext 83301 E-mail:ADR035@show.org.tw