The Pathology of the Endocrine System 內 分 泌 系 統 病 理 病 理 學 科 陳 威 宇 1
內 分 泌 系 統 病 理 了 解 內 分 泌 器 官 的 位 置 所 分 泌 的 荷 爾 蒙 及 其 正 常 功 能 各 種 內 分 泌 器 官 功 能 亢 進 (hyperfunction) 及 功 能 低 下 (hypofunction) 的 原 因 各 種 內 分 泌 器 官 功 能 亢 進 及 功 能 低 下 的 症 狀 常 見 的 內 分 泌 器 官 腫 瘤 2
Pituitary gland 腻 下 腺 0.5 gm 前 葉 : Anterior lobe (adenohypophysis) 後 葉 : Posterior lobe (neurohypophysis) (1) 子 宮 收 縮 素 oxytocin (2) 抗 利 尿 激 素 antidiuretic hormone 3
Anterior lobe of the pituitary gland 腻 下 腺 前 葉 生 長 激 素 Growth hormone 促 乳 素 Prolactin 促 腎 上 腺 皮 質 激 素 Adrenocorticotropic hormone (ACTH) 甲 狀 腺 刺 激 素 Thyroid stimulating hormone (TSH) Gonadotropins (1) Follicle stimulating hormone (FSH) (2) Luteinizing hormone (LH) 4
腻 下 腺 前 葉 疾 病 的 症 狀 腻 下 腺 機 能 亢 進 Hyperpituitarism : 荷 爾 蒙 分 泌 過 多, 通 常 是 因 為 腺 瘤 (adenoma) 所 引 起 腻 下 腺 機 能 低 下 Hypopituitarism Local mass effects: (1) 視 野 缺 損 Visual field defects (2) Increased intracranial pressures 腻 壓 上 升 5
腻 下 腺 腫 瘤 大 部 份 是 良 性 的 腺 瘤 腺 瘤 可 以 分 泌 一 種 或 是 多 種 荷 爾 蒙 腺 瘤 也 有 的 是 沒 有 功 能 的 (non-functional) 6
Prolactinoma (lactotropic adenoma) 促 乳 素 腺 瘤 最 常 見 的 腻 下 腺 腺 瘤 在 生 育 年 齡 的 女 性 容 易 被 診 斷 無 月 經 (amenorrhea) 乳 漏 galactorrhea 無 性 慾 (loss of libido) 不 孕 (infertility) 腫 瘤 小 在 停 經 後 的 女 性 及 男 性, 不 易 診 斷, 腫 瘤 大 血 液 中 prolactin 上 升 藥 物 bromocriptine 及 手 術 治 療 7
Growth hormone adenoma 促 生 長 激 素 腺 瘤 第 二 常 見 具 功 能 的 腻 下 腺 腺 瘤 巨 人 症 Gigantism: 生 長 板 (epiphyseal plate) 癒 合 前 末 端 肥 大 症 Acromegaly: 生 長 板 癒 合 後 腫 瘤 大 末 端 肥 大 症 : (1) 肢 體 末 端 的 軟 組 織 骨 頭 皮 膚 過 度 增 生 (2) 鼻 子 變 大 戽 斗 (3) 高 血 壓 心 臟 肥 大 心 臟 衰 竭 (4) 糖 尿 病 8
先 天 發 育 的 障 礙 Hypopituitarism 腻 下 腺 功 能 低 下 腫 瘤 : 腻 下 腺 腫 瘤 或 是 下 視 丘 腫 瘤 手 術 移 除 感 染 缺 氧 壞 死 (ischemic necrosis) 9
Sheehan s syndrome 甲 狀 腺 腎 上 腺 皮 質 及 性 腺 功 能 低 下 性 器 官 萎 縮 第 二 性 徵 消 失 停 經 皮 膚 變 白 血 壓 低 血 糖 低 10
腻 下 腺 後 葉 疾 病 抗 利 尿 激 素 功 能 將 water 從 集 尿 管 吸 收 11
Diabetes insipidus 尿 崩 症 缺 乏 抗 利 尿 激 素 多 尿 (polyuria), 血 液 中 的 鈉 濃 度 及 滲 透 壓 (osmolarity) 上 昇 12
Thyroid gland 甲 狀 腺 甲 狀 腺 功 能 亢 進 (Hyperthyroidism) 甲 狀 腺 功 能 低 下 (Hypothyroidism) 結 節 性 甲 狀 腺 腫 (nodular goiter) 甲 狀 腺 腫 瘤 (Thyroid neoplasms) 13
Thyroid gland 甲 狀 腺 15-20gm 濾 泡 細 胞 (follicular cells): (1) 甲 狀 腺 素 thyroxine (2) 增 加 基 礎 代 謝 率 副 濾 泡 細 胞 Parafollicular cells (C cells) (1) 抑 鈣 素 calcitonin (2) 調 節 血 鈣 14
Hyperthyroidism 甲 狀 腺 機 能 亢 進 最 常 見 的 原 因 (1) Graves disease ( 格 雷 夫 氏 症 ) (2) 毒 性 結 節 性 甲 狀 腺 腫 (toxic nodular goiter) (3) 毒 性 腺 瘤 (toxic adenoma) (4) 其 他 : 口 服 甲 狀 腺 素 15
Hyperthyroidism 甲 狀 腺 機 能 亢 進 基 礎 代 謝 率 上 升 怕 熱 體 重 降 低 胃 腸 蠕 動 快 腹 瀉 心 悸 心 跳 加 快 心 臟 衰 竭 手 顫 抖 肌 肉 無 力 凸 眼 (exophthalmos) 瞪 大 眼 睛 凝 視 (staring gaze) 16
Graves diseases 格 雷 夫 氏 症 最 常 見 的 甲 狀 腺 功 能 亢 進 的 原 因 自 體 免 疫 疾 病 20-40 歲, 女 性 為 主 甲 狀 腺 刺 激 素 受 體 抗 體 (antibody to TSH receptor ) (1) 甲 狀 腺 功 能 亢 進 (2) 凸 眼 Exophthalmos (3) 脛 前 黏 液 水 腫 Pretibial myxedema 17
Graves diseases 格 雷 夫 氏 症 雙 側 甲 狀 腺 對 稱 性 變 大 甲 狀 腺 濾 泡 細 胞 增 生 肥 大 淋 巴 細 胞 浸 潤 甲 狀 腺 素 上 升 TSH 下 降 18
19
Hypothyroidism 甲 狀 腺 機 能 低 下 原 因 (1) 發 育 障 礙 (2) 甲 狀 腺 炎 Thyroiditis (3) 甲 狀 腺 切 除 Thyroidectomy (4) 缺 碘 Iodine deficiency 呆 小 症 Cretinism 黏 液 水 腫 Myxedema 20
Cretinism 呆 小 症 甲 狀 腺 功 能 低 下 發 生 在 孩 童 影 響 骨 頭 及 智 力 發 育 Netter FH. The CIBA Collection of Medical Illustration: endocrine system 21
Myxedema 黏 液 水 腫 甲 狀 腺 功 能 低 下 發 生 在 大 孩 子 及 成 人 基 礎 代 謝 率 下 降 生 理 及 心 理 功 能 變 慢 嗜 睡 全 身 倦 怠 體 重 過 重 怕 冷 心 臟 跳 動 變 慢 心 搏 量 變 少 便 秘 22
Hashimoto s thyroiditis 橋 本 氏 甲 狀 腺 炎 最 常 見 的 甲 狀 腺 功 能 低 下 的 原 因 自 體 免 疫 疾 病 45-65 歲, 女 性 無 痛 性 雙 側 甲 狀 腺 變 大 產 生 甲 狀 腺 刺 激 素 受 體 抗 體 (antibody to TSH receptor ) 甲 狀 腺 素 下 降 TSH 上 升 23
Hurthle cells 24
Nodular goiter 結 節 性 甲 狀 腺 腫 Endemic goiter : 缺 乏 碘 iodine Sporadic goiter : (1) Goitrogen (2) Hereditary enzyme defects (3) Most sporadic goiters: 原 因 不 明 Mass effect 臨 床 上 大 部 分 病 人 通 常 沒 有 甲 狀 腺 功 能 低 下 或 亢 進 的 情 形 25
Thyroid neoplasms 甲 狀 腺 腫 瘤 Follicular adenoma 濾 泡 腺 瘤 最 常 見 的 良 性 腫 瘤 單 一 有 包 膜 (capsule) 不 是 甲 狀 腺 癌 之 前 驅 病 兆 (premalignant lesion) 毒 性 腺 瘤 (toxic adenoma) 要 靠 病 理 檢 查 能 跟 濾 泡 癌 (follicular carcinoma) 作 鑑 別 診 斷 26
Thyroid carcinomas 甲 狀 腺 癌 Papillary carcinoma 乳 突 狀 癌 Follicular carcinoma 濾 泡 癌 Anaplastic carcinoma 未 分 化 癌 Medullary carcinoma 髓 狀 癌 27
Thyroid carcinomas 甲 狀 腺 癌 大 部 分 在 成 人, 少 部 分 在 小 孩 女 性 > 男 性 最 常 見 : papillary carcinoma 危 險 因 子 : ionizing radiation 28
Papillary carcinoma 乳 突 狀 癌 20-40 歲 最 常 見 的 甲 狀 腺 癌 小 孩 子 最 常 見 的 甲 狀 腺 癌 轉 移 到 局 部 淋 巴 結 10 年 存 活 率 >85% Papillary or follicular structures Optically clear, empty nuclei (Orphan-Annie eyes) Psammoma bodies 29
Papillary carcinoma 乳 突 狀 癌 30
Papillary carcinoma 乳 突 狀 癌 Psammoma bodies 31
Parathyroid glands 副 甲 狀 腺 從 pharyngeal pouches 發 育 而 來 四 個 glands 接 近 thyroid gland. 每 個 腺 體 : 35-40 mg 調 節 血 液 中 的 calcium 及 phosphate 濃 度 32
Parathyroid glands 副 甲 狀 腺 刺 激 蝕 骨 細 胞 (osteoclasts), 將 骨 頭 中 的 calcium 釋 放 出 來 增 加 腎 小 管 對 calcium 的 吸 收 在 腎 臟 將 vitamin D 轉 變 成 活 性 更 高 的 物 質 增 加 腎 小 管 對 於 phosphate 的 排 出, 降 低 血 液 的 phosphate. 增 加 胃 腸 道 對 calcium 的 吸 收. 33
Hyperparathyroidism 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 Primary hyperparathyroidism 原 發 性 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 Secondary hyperparathyroidism 繼 發 性 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 Parathyroid hormone ( 副 甲 狀 腺 素 ) 上 升 34
Primary hyperparathyroidism 80%: parathyroid adenoma 副 甲 狀 腺 腺 瘤 18%: parathyroid gland hyperplasia 副 甲 狀 腺 增 生 2%: parathyroid carcinoma 副 甲 狀 腺 癌 35
Primary hyperparathyroidism Hypercalcemia 高 血 鈣 Osteoporosis 骨 質 疏 鬆 Osteitis fibrosa cystica 囊 性 纖 維 化 骨 炎 (brown tumor) Nephrolithiasis 腎 結 石 Nephrocalcinosis 腎 鈣 質 沉 著 症 Metastatic calcification in the stomach, lungs, myocardium, and blood vessels. 36
Secondary hyperparathyroidism 因 為 hypocalcemia 導 致 parathyroid gland hyperplasia 最 常 見 原 因 : renal failure 腎 臟 衰 竭 其 他 原 因 : vitamin D 不 足 症 狀 較 輕 微 37
Hypoparathyrodism 副 甲 狀 腺 機 能 低 下 Surgery Congenital absence Idiopathic atrophy: autoimmune diseases Tetany 肌 肉 痙 攣 Mental status change 心 智 改 變 : emotional instability, anxiety, depression, confusion, psychosis, increased intracranial pressure Cardiac arrhythmia 心 律 不 整 38
Adrenal gland 腎 上 腺 正 常 adrenal gland: 4 gm Zona glomerulosa: aldosterone 留 鹽 激 素 Zona fasiculata: glucocorticoid 皮 質 醇 Zona reticularis: androgen 雄 性 素 Medulla: catecholamine 39
Primary hyperaldosteronism 原 發 性 留 鹽 激 素 過 多 症 Primary hyperaldosteronism: (1) 80% of cases: adenoma (Conn syndrome) (2) low renin (3) 女 性 Hypertension 高 血 壓 Hypokalemia 低 血 鉀 40
Cushing disease 庫 欣 氏 病 Cushing disease: ACTHproducing pituitary adenoma 70% of endogenous hypercortisolism 女 性 20-30 歲 High ACTH Hyperplasia of bilateral adrenal cortex 41
Adrenal Cushing syndrome Adrenal adenoma or carcinoma> hyperplasia 腎 上 腺 皮 質 癌 會 產 生 明 顯 的 hypercortisolism. ACTH 42
Cushing syndrome Truncal obesity 軀 幹 肥 胖 Moon face 月 亮 臉 Buffalo hump 水 牛 肩 Decreased in muscle mass Hyperglycemia Fragile, thin, and easily bruised skin Osteoporosis Hypertension Infection 43
Adrenogenital syndrome 腎 上 腺 性 生 殖 器 症 候 群 Adrenocortical neoplasms: androgen-secreting adrenal carcinoma Congenital adrenal hyperplasia 先 天 性 腎 上 腺 增 生 : The most common type: 21 hydroxylase deficiency 44
21-hydroxylase deficiency 女 嬰 在 出 生 症 狀 較 明 顯 男 性 化 : Clitoral hypertrophy, oligomenorrhea, hirsutism Hyponatremia, hyperkalemia, hypotension, hypoglycemia Bilateral adrenal hyperplasia 45
Adrenocortical hypofunction 腎 上 腺 皮 質 功 能 低 下 Primary acute adrenal insufficiency 長 期 使 用 steroid, 突 然 停 藥 嚴 重 腎 上 腺 出 血 (Massive adrenal hemorrhage) (1) Newborn following: prolonged delivery (2) Anticoagulant treatment 抗 凝 血 劑 的 使 用 (3) Infection 感 染 46
Waterhouse-Friderichsen syndrome 嚴 重 的 感 染 導 致 腎 上 腺 出 血 最 常 是 因 Nesseria menigitidis 感 染 腎 上 腺 皮 質 功 能 低 下 Hypotension 低 血 壓 小 孩 子 較 常 見 (1) 細 菌 直 接 破 壞 腎 上 腺 (2) 瀰 漫 性 血 管 內 凝 血 Disseminated intravascular coagulation (3) vasculitis 血 管 炎 47
Primary chronic adrenocortical insufficiency 原 發 性 慢 性 腎 上 腺 皮 質 功 能 低 下 Addison s disease 90% : autoimmune adrenalitis, tuberculosis, or metastatic cancers Autoimmune adrenalitis 60-70% of cases Metastatic cancers: (1) lung (2) breast 48
Primary chronic adrenocortical insufficiency 症 狀 在 90% 的 腎 上 腺 皮 質 組 織 受 破 壞 才 出 現 漸 行 性 的 全 身 倦 怠 Hyperpigmentation 皮 膚 顏 色 變 深 Hyperkalemia, hyponatremia, hypotension 心 臟 傳 導 異 常 Hypoglycemia 49
腎 上 腺 髓 質 腫 瘤 Tumors of the adrenal medulla Neuroblastoma 神 經 母 細 胞 (1) 原 始 的 神 經 細 胞 (2) 小 孩 子 (3) 惡 性, 生 長 快 速, 容 易 轉 移 (4) Palpable mass (5) 分 泌 catecholamine (epinephrine 及 norepinephrin) (6) 尿 液 中 catecholamine 的 代 謝 物 vanillylmandelic acid (VMA) 上 升 50
Pheochromocytoma 嗜 鉻 細 胞 瘤 成 人 最 常 見 的 腎 上 腺 髓 質 腫 瘤 90% of cases: sporadic 10% of cases: familial 40-60 歲 女 性 > 男 性 雙 側 : 有 家 族 史 的 病 患 10% of tumor: 雙 側, 有 家 族 史, 惡 性, 小 孩 Epinephrine and norepinephrine 51
Pheochromocytoma Hypertension, tachycardia 心 跳 加 快, palpitation 心 悸, headache 頭 痛, sweating 冒 汗 Catecholamine cardiomyopathy: 心 肌 細 胞 壞 死, 纖 維 化 尿 液 中 catecholamine 的 代 謝 物 vanillylmandelic acid (VMA) 上 升 52
Pheochromocytoma 53
Summary The common pituitary diseases: prolactinoma, growth hormone adenoma The common thyroid diseases: Graves s diseases, Hashimoto s thyroiditis, Nodular goiter Follicular adenoma versus follicular carcinoma Papillary carcinoma of the thyroid Primary and secondary hyperparathyroidism The causes of hypercortisolism Conn syndrome Congenital adrenal hyperplasia Phemochromocytoma and neuroblastoma 54