2

癌 症 全 身 性 化 療 (Systemic Chemotherapy) 之 原 則 前 言 化 學 治 療 為 腫 瘤 科 之 主 要 治 療 方 法, 且 各 種 癌 症 治 療 方 法 不 同, 故 編 訂 化 療 原 則, 以 利 實 行 (Reference: 住 院 醫 師 手 冊, 第 二 版,P613-626) 主 題 復 發 或 轉 移 性 乳 癌 之 藥 物 治 療. 內 容 乳 癌 之 復 發 及 轉 移, 可 略 分 為 三 種 狀 況 :(1) 胸 壁 及 局 部 淋 巴 結 復 發,(2) 遠 端 非 臟 器 轉 移 ( 如 骨 淋 巴 結 ),(3) 遠 端 臟 器 轉 移 ( 如 肺 肝 ) 在 胸 壁 及 局 部 淋 巴 結 復 發 的 乳 癌, 對 正 接 受 乳 房 切 除 (mastectomy) 的 病 患, 局 部 控 制 應 以 放 射 線 治 療 為 主 對 於 不 適 於 作 放 射 線 治 療 的 病 人, 化 療 仍 可 達 到 局 部 症 狀 緩 解 的 目 的 對 接 受 乳 房 保 存 性 手 術 (Breast Conserving Surgery) 後 復 發 的 病 患, 標 準 治 療 仍 以 手 術 完 全 切 除 乳 房 為 主 在 轉 移 性 乳 癌, 已 無 法 以 傳 統 化 療 治 癒, 但 化 療 仍 可 使 >50% 的 病 人 達 到 症 狀 緩 解 (palliation) 的 目 的 一 般 而 言, 荷 爾 蒙 治 療 的 腫 瘤 緩 解 率 較 化 療 為 低, 但 副 作 用 較 少 對 於 年 老, 腫 瘤 荷 爾 蒙 接 受 體 ( Estrogen and progesterone receptors) 陽 性, 轉 移 部 位 局 限 於 soft tissue 淋 巴 結 骨 骼 disease-free interval 較 長 的 病 人, 可 先 考 慮 荷 爾 蒙 治 療 有 主 要 臟 器 轉 移 ( 如 肝 肺 ), 特 別 是 疾 病 惡 化 迅 速 (rapid disease progression) 或 是 器 官 功 能 明 顯 惡 化 (visceral organ crisis) 的 病 患 應 優 先 考 慮 化 學 治 療 過 去 沒 有 接 受 過 輔 助 性 化 療 的 病 人,CMF 或 CAF 等 標 準 處 方 仍 是 最 常 用 的 治 療 輔 助 性 化 療 後 超 過 一 年 以 上 再 復 發, 可 使 用 原 來 的 處 方 ; 但 若 在 6 個 月 內 即 復 發 則 應 考 慮 使 用 沒 有 交 叉 抗 藥 性 的 處 方 一 般 而 言, 治 療 的 時 間, 需 在 腫 瘤 達 到 最 大 反 應 後, 再 給 予 數 次 後 停 止 達 到 完 全 緩 解 後, 需 再 給 予 多 少 次 的 治 療 與 該 治 療 達 到 緩 解 的 快 慢 有 關 第 一 線 化 療 失 敗 的 病 患, 救 援 性 化 療 仍 以 症 狀 緩 解 為 主 要 目 的 Paclitaxel, Docetaxel, Vinorelbine: 是 目 前 單 一 藥 物 治 療 效 果 最 好 的 之 一, 對 轉 移 性 乳 癌 的 第 一 線 治 療 有 30% 至 60% 之 緩 解 率 本 院 其 他 常 用 的 救 緩 性 化 療 處 方 包 括 weekly high-dose 5-FU+leucovorin, chronic oral etoposide 等 中 樞 神 經 轉 移 或 負 重 (weight-bearing) 骨 骼 之 瀕 折 轉 移 應 先 採 放 射 線 治 療 對 於 HER2 overexpression 的 病 人 可 考 慮 單 獨 或 配 合 化 療 使 用 anti-her2 單 株 抗 體 (trastuzumab, Herceptin )

胃 癌 之 治 療. 內 容 胃 癌 的 治 療 仍 以 外 科 手 術 為 主,stage I disease 手 術 切 除 後 5 年 存 活 率 可 達 50% 以 上, 但 對 大 部 分 advanced disease 病 人 而 言, 術 後 局 部 復 發 或 遠 端 轉 移 之 機 會 仍 然 很 高, 若 以 病 理 形 態 區 分,intestinal type gastric cancer 較 diffuse type cancer 有 較 高 之 存 活 率 (5-year survival 26% vs 16%) 手 術 後 輔 助 性 化 學 治 療, 截 至 目 前 為 止 並 非 胃 癌 手 後 的 常 規 治 療 對 復 發 或 轉 移 的 胃 癌, 如 果 產 生 gastric outlet obstruction 可 考 慮 進 行 palliative surgery 全 身 性 化 學 治 療 的 目 的 在 控 制 腫 瘤 生 長 並 緩 解 腫 瘤 引 起 的 症 狀 過 去 曾 發 表 的 一 些 處 方 如 FAM (5-FU, mitomycin, doxorubicin) EAP ( etoposide, doxorubicin, cisplatin ), FAMTX ( 5-FU, doxorubicin, methotrexate) 等, 臨 床 緩 解 率 及 對 存 活 率 之 幫 助 都 不 理 想 而 且 副 作 用 相 當 明 顯 以 High-dose 5-FU/ leucovorin (HDFL) 為 基 礎 的 化 療 處 方 : 過 去 多 年 來, 台 大 醫 院 使 用 改 良 的 HDFL 化 療 處 方 [ 每 週 一 次 高 劑 量 5-fluorouracil (5-FU) 2,600 mg/m 2 與 高 劑 量 leucovorin (LV) 300 mg/m 2 二 十 四 小 時 靜 脈 注 射 ] 來 治 療 狀 況 不 佳 的 末 期 胃 癌 病 人, 得 到 48% (32-72%,95% 信 度 區 間 ) 的 腫 瘤 緩 解 率 甚 至 胃 癌 合 併 急 性 瀰 漫 性 血 管 內 凝 集 症 候 群 (acute DIC, acute disseminated intravascular coagulation) 的 病 人,HDFL 仍 可 有 效 控 制 胃 癌 細 胞, 而 使 DIC 的 現 象 迅 速 消 失 此 一 處 方 的 副 作 用 相 當 輕 微, 僅 有 少 部 分 病 患 在 注 射 後 會 產 生 神 經 毒 性 及 乳 酸 血 症 (lactic acidosis), 對 於 營 養 不 良 或 血 中 三 酸 甘 油 脂 (triglyceride) 偏 低 的 病 患 必 須 特 別 注 意 複 方 化 學 治 療 的 處 方 :(1) PE-HDFL: 組 合 etoposide,cisplatin, 及 每 週 HDFL 在 臨 床 試 驗 中 有 72.5% 的 腫 瘤 緩 解 率 (56-86%,95% 信 度 區 間 ), 其 中 有 22.5% 病 患 達 到 完 全 緩 解 (2) 其 他 新 化 療 藥 物 的 組 合 : 包 括 paclitaxel,docetaxel,oxaliplatin 及 CPT-11 等 新 化 療 藥 物 均 顯 示 對 胃 癌 有 相 當 療 效, 這 些 藥 物 與 HDFL 的 組 合, 其 療 效 正 在 臨 床 評 估 中

大 腸 直 腸 癌 之 治 療. 內 容 如 果 因 為 癌 症 轉 移 造 成 消 化 道 阻 塞 (mechanical ileus) 或 腸 胃 道 出 血 不 止 的 情 況, 應 先 考 慮 palliative surgery 如 果 只 有 肝 臟 產 生 轉 移, 有 腫 瘤 位 於 肝 臟 同 一 葉, 可 以 完 全 手 術 切 除, 使 用 手 術 切 除 仍 有 少 數 病 患 ( 約 四 分 之 一 ) 可 以 長 期 存 活 如 果 無 法 手 術 切 除, 化 學 治 療 的 目 的 則 以 控 制 腫 瘤 生 長 及 減 少 腫 瘤 所 引 起 之 症 狀 為 主 遠 處 轉 移 的 大 腸 直 腸 治 療 : 在 90 年 代 開 始, 因 使 用 高 劑 量 5-FU (2600 mg/m 2 / 週 ) 及 leucovorin (300 mg/m 2 / 週 ) 每 週 一 次 24 小 時 連 續 輸 注 療 法 (Weekly 24-hour infusion of high-dose 5-FU and leucovorin, 簡 稱 HDFL) 而 有 了 重 大 的 突 破 過 去 傳 統 用 法 5-FU 加 leucovorin 處 方 的 腫 瘤 緩 解 率 一 般 小 於 25%, 且 副 作 用 顯 著 使 用 HDFL 腫 瘤 緩 解 率 可 以 超 過 40%, 且 治 療 毒 性 輕 微, 病 人 生 活 品 質 也 可 以 得 到 改 善 90 年 代 也 出 現 幾 個 重 要 的 化 療 藥 物, 包 括 oxaliplatin 與 irinotecan (CPT-11) 使 用 oxaliplatin 併 用 HDFL, 對 使 用 5-FU 之 後 的 復 發 病 人 仍 有 超 過 30% 的 腫 瘤 緩 解 率 Oxaliplatin 與 CPT-11 進 一 步 提 前 至 第 一 線 藥 物 使 用, 併 用 HDFL, 有 超 過 50% 的 腫 瘤 緩 解 率, 特 別 是 CPT-11, 在 第 一 線 使 用 可 能 可 以 延 長 病 人 存 活 時 間 口 服 藥 物 的 出 現, 也 是 90 年 代 的 重 要 發 展, 包 括 capecitabine,uft 等, 都 是 可 提 供 病 人 選 擇 的 口 服 藥 物

頭 頸 部 癌 之 化 學 治 療 內 容 已 發 生 遠 端 轉 移 或 侵 犯 範 圍 很 大 的 局 部 腫 瘤 無 法 以 開 刀 或 放 射 線 治 療, 可 選 擇 化 學 治 療 達 到 緩 解 病 情 之 目 的 常 有 的 複 方 化 療 有 infusional 5FU+ Cisplatin (PF), Bleomycin+Methotrexate+Cisplatin (PBM), Bleomycin +Epirubicin+Cisplatin 等, 一 般 而 言, 複 方 較 單 一 用 藥 response rate 高 (50 70% vs 30 40%), 但 在 延 長 存 活 時 間 方 面 則 二 者 無 明 顯 差 異 根 據 美 國 Veteran Affairs Trial 的 結 果,stage III or IV locally advanced laryngeal cancer 病 人 使 用 chemoradiotherapy 來 代 替 definitive surgery, 約 有 64% 的 病 人 可 以 保 留 發 聲 器 官, 而 長 期 存 活 率 兩 者 無 明 顯 差 別 (3-year survival 53% vs 56%) 頭 頸 部 其 他 部 位 的 腫 瘤, 使 用 organ preservation 的 治 療 方 式 對 survival 之 影 響 仍 待 進 一 步 驗 證 手 術 前 或 後 之 輔 助 性 化 學 治 療, 有 部 分 研 究 認 為 輔 助 性 化 療 可 以 減 少 遠 處 轉 移 的 機 會, 唯 對 於 病 人 的 存 活 率 並 未 有 明 顯 助 益 頭 頸 部 癌 之 癌 前 病 變 ( pre-malignant lesion ) 如 leukoplakia 及 erythroplakia 產 生 malignant transformation 的 機 率 可 高 達 30% 至 40%, 另 外 頭 頸 部 癌 病 患 每 年 產 生 次 發 性 癌 (second primary tumor, SPT) 的 機 率 約 在 5% 至 7% 13-cis retinoid acid 對 oral leukoplakia 之 療 效 已 經 randomized trial 證 實, 對 SPT( 特 別 是 和 吸 煙 有 關 者 ) 之 預 防 也 有 幫 助, 但 對 病 患 之 存 活 均 無 明 顯 效 果 鼻 咽 癌 為 台 灣 地 區 常 見 的 癌 症 其 治 療 可 分 為 : Primary treatment: 這 其 中 包 括 了 squential chemoradiotherapy 及 concomitant chemoradiotherapy 針 對 metastatic disease, 臺 大 醫 院 發 展 了 MAP-FL(mitomycin-C, adriamycin, cisplatin, weekly low-dose 5FU/leucovorin) 處 方, 其 改 善 了 nesponse rate 及 降 低 因 化 療 引 起 的 副 作 用

泌 尿 生 殖 系 統 腫 瘤 之 化 學 治 療 內 容 Stage D1 以 上 之 泌 尿 道 transitional cell carcinoma, 化 學 治 療 有 不 錯 之 效 果 有 效 的 組 合 以 包 括 Cisplatin, Methotrexate, Doxorubicin 及 Vinblastine 之 MVAC 或 CMV 效 果 最 好 (RR 50 70%) Stage C 以 上, 使 用 neoadjuvant 化 學 治 療 可 達 降 低 期 別 之 目 的, 惟 長 期 效 果 亦 在 評 估 之 中 對 適 當 之 膀 胱 局 部 腫 瘤 以 化 學 治 療 如 Cisplatin 等 加 上 放 射 線 治 療 (Concurrent chemo-radiotherapy) 在 某 些 病 例 可 以 取 代 開 刀 達 到 器 官 保 存 之 目 的, 目 前 亦 有 randomized 實 驗 在 評 估 其 效 果 鱗 狀 表 皮 癌, 腺 癌, 腎 細 胞 癌 則 化 療 效 果 較 差 ; 腎 細 胞 癌 可 考 慮 免 疫 療 法 ( 如 interferon) 轉 移 之 前 列 腺 癌 則 以 抗 雄 性 荷 爾 蒙 治 療 為 主 Germ cell tumor (GCT) 為 化 學 治 療 相 當 有 效 的 腫 瘤 之 一, 一 般 有 80% 以 上 之 根 治 率 治 療 上 可 分 為 non-seminomctous 及 seminomatous GCT, nonseminomatous GCT 臨 床 stage A or (I) 可 選 擇 密 切 追 蹤 ( 每 個 月 CXR αfp βhcg LDH 每 3 個 月 電 腦 斷 層 ) 或 作 retroperitoneal lymph node dissection (RPLND); 不 作 RPLND 者 則 可 給 兩 次 化 學 治 療 (BEP:Bleomycin+ etoposide + cisplatin) 充 當 adjuvant Stage B ( II ) 以 上, 可 參 考 Indiana University Staging System 再 區 分 為 minimal-moderate extent (good risk) 及 advanced extent (poor risk) Good risk 者 做 3 次 BEP 之 化 療 ;poor risk 則 作 4 次 BEP 或 使 用 更 強 之 治 療 如 VIP Seminomatous GCT 在 Stage B (II), minimal-moderate disease ( 腹 部 腫 瘤 <5 cm), 可 用 放 射 線 治 療 Bulky disease ( 腹 部 腫 瘤 >5 cm) 及 Stage (III) 以 上, 則 作 4 次 化 學 治 療 (BEP 或 EP) 少 數 對 BEP 化 療 無 效 者 可 用 VIP (etoposide, ifosfamide, cisplatin) 充 當 救 援 性 (Salvage) 化 療

肝 細 胞 癌 (Hepatocellular Carcinoma) 之 治 療 內 容 肝 癌 的 治 療 方 式 包 括 手 術 切 除 經 導 管 動 脈 栓 塞 腫 瘤 內 酒 精 或 OK-432 注 射 化 學 治 療 生 物 性 治 劑 (biologic agents) 等 手 術 切 除 : 是 目 前 唯 一 的 根 治 性 療 法, 但 可 手 術 根 除 的 病 患 大 約 只 有 15% 左 右 肝 硬 化 的 合 併 大 大 限 制 了 手 術 切 除 的 可 行 性 大 量 的 肝 切 除 可 在 Child A 級 肝 硬 化 的 病 人 施 行,Child B 級 的 病 人 則 只 適 宜 做 較 小 的 肝 切 除, 手 術 前 通 常 會 以 indocyanine green (ICG) 滯 留 比 率 評 估 其 肝 功 能, 手 術 的 死 亡 率 是 3 11.5% 手 術 後 最 大 的 問 題 是 肝 癌 復 發 經 導 管 動 脈 栓 塞 療 法 (TAE, transcatheter arterial embolization):tae 用 不 同 的 栓 塞 物, 使 肝 癌 產 生 凝 固 性 壞 死, 適 合 作 TAE 的 病 患 如 :(1) 病 人 不 適 合 或 拒 絕 開 刀, 但 其 肝 功 能 仍 屬 Child A, B 級 (2) 主 肝 門 脈 無 腫 瘤 栓 塞 (3) 無 合 併 嚴 重 動 靜 脈 分 流 (A-V shunting) (4) 肝 癌 破 裂 產 生 內 出 血 時 作 為 緊 急 止 血 的 救 援 治 療 腫 瘤 內 酒 精 或 OK-432 注 射 : 僅 限 於 無 法 或 拒 絕 開 刀 的 小 型 肝 癌 病 人 使 用 酒 精 注 射 的 機 轉 是 產 生 凝 固 性 壞 死 [8] OK-432 則 是 生 物 反 應 調 節 劑, 機 轉 可 能 透 過 直 接 抗 腫 瘤 作 用, 免 疫 細 胞 (T 細 胞,NK 細 胞 等 ) 或 cytokines 的 作 用 化 學 治 療 : 一 般 而 言 肝 癌 化 學 治 療 的 療 效 較 差 台 大 醫 院 以 慢 性 口 服 Etoposide 50 mg/m 2 /day 連 續 使 用 21 天, 合 併 使 用 口 服 Tamoxifen 20 mg bid, 對 無 法 手 術 切 除 且 無 法 動 脈 栓 塞 之 肝 癌 病 患 有 25% 的 部 分 緩 解 率, 且 副 作 用 輕 微, 反 應 者 及 不 反 應 者 的 中 位 存 活 時 間 分 別 為 9 個 月 及 3.5 個 月 (p<0.05) 另 一 處 方 是 以 口 服 高 劑 量 tamoxifen (160 mg/m 2, 連 續 七 天 ) 併 用 doxorubicin (60 mg/m 2, i.v., D4), 對 無 法 手 術 切 除 且 無 法 動 脈 栓 塞 之 肝 癌 病 患 有 33.3% 的 緩 解 率 可 惜 這 處 方 僅 適 用 於 骨 髓 造 血 功 能 正 常, 無 脾 機 能 亢 進 (hypersplenism) 的 病 人 Biological therapy 有 thalidomide, 是 一 種 血 管 生 成 抑 制 劑 (angiogenesis inhibitor), 被 發 現 對 肝 細 胞 癌 有 一 定 程 度 的 療 效 (10% 左 右 ), 且 使 用 不 受 hypersplenism 的 限 制

惡 性 淋 巴 瘤 之 治 療 內 容 惡 性 淋 巴 瘤 的 化 療 原 則 一 般 取 決 於 其 組 織 型 態 之 惡 性 度 低 惡 性 度 淋 巴 瘤 在 沒 有 困 擾 病 人 之 症 狀 發 生 前, 一 般 可 以 先 追 蹤 觀 察 需 要 化 療 時 則 以 單 一 藥 劑, 如 cyclophosphamide, chlorambucil 等 ; 或 單 純 之 複 方, 如 COP (cyclophosphamide, vincristine, prednisolone) 等 即 可 此 類 病 人, 雖 極 少 痊 癒, 但 一 般 病 程 極 長 可 由 化 療 得 到 反 復 之 緩 解, 亦 可 使 用 Fludarabine 或 者 Rituximab (Mabthera ) 治 療 中 惡 性 度 及 高 惡 性 度 淋 巴 瘤 需 使 用 較 強 之 複 方 化 學 治 療 CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine 及 prednisolone) 仍 為 標 準 治 療 對 於 復 發 的 病 人, 此 時 如 果 仍 對 化 學 治 療 有 反 應 (chemo-sensitive relapse) 則 高 劑 量 化 學 治 療 加 上 自 體 骨 髓 移 植 可 能 較 傳 統 救 援 性 化 療 更 能 提 高 長 期 存 活 率 淋 巴 芽 球 性 (lymphoblastic) 的 惡 性 淋 巴 瘤 的 治 療 與 急 性 淋 巴 性 白 血 病 治 療 類 似, 可 能 需 考 慮 使 用 asparaginase 及 中 樞 神 經 預 防 性 化 療 及 放 射 線 治 療 中 樞 神 經 系 統 淋 巴 瘤 (Primary CNS lymphoma) 的 化 學 治 療 藥 物 中 對 中 樞 神 經 淋 巴 瘤 有 效 的 藥 物 包 括 steroid, high dose methotrexate, nitrosoureas, high dose Ara-C 等, 在 近 幾 年 的 臨 床 前 瞻 性 研 究 中, 化 學 治 療 對 於 免 疫 系 統 正 常 的 中 樞 神 經 淋 巴 瘤 患 者, 可 以 達 到 延 長 存 活 時 間 的 效 果 以 本 院 曾 進 行 的 BOMES protocol ( BCNU, oncovin, methotrexate, etoposide, solumedrol) 治 療 此 類 病 人,response rate 可 達 84.2%, 且 有 一 部 分 病 人 可 達 長 期 緩 解 Peripheral T-cell lymphoma: 一 般 而 言, 因 為 癒 後 較 差, 故 除 了 依 據 一 般 的 非 何 杰 金 氏 症 的 B cell lymphoma 治 療 外, 儘 早 實 施 高 劑 量 化 學 治 療 再 加 上 幹 細 胞 移 殖 (stem cell transplantation) 可 能 會 有 幫 助

非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 的 化 學 治 療 內 容 過 去 認 為 化 學 治 療 對 於 無 法 開 刀 切 除 的 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 效 果 不 彰, 主 要 是 因 為 當 時 所 用 之 化 療 處 方 ( 如 cisplatin 與 etoposide 合 用 ) 副 作 用 相 當 大, 且 腫 瘤 緩 解 率 一 般 小 於 30% 90 年 代 開 始 由 於 多 種 新 藥 的 問 世, 例 如 gemcitabine, paclitaxel, docetaxel, vinorelbine... 等, 且 大 型 的 隨 機 臨 床 試 驗 已 證 實 化 學 治 療 可 以 改 善 晚 期 非 小 細 胞 肺 癌 的 存 活, 因 而 改 寫 了 非 小 細 胞 肺 癌 的 治 療 以 下 簡 介 化 學 治 療 在 非 小 細 胞 肺 癌 的 應 用 及 治 療 原 則 Stage I and II: 以 手 術 治 療 為 主 Stage IIIA: 仍 以 手 術 治 療 為 主 ; 由 於 復 發 機 率 極 高, 術 前 可 依 據 病 人 情 況 使 用 學 治 療 或 放 射 治 療, 或 於 術 後 施 行 輔 助 性 治 療, 但 是 加 上 手 術 以 外 的 治 療 對 於 疾 病 復 發 率 及 病 患 存 活 時 間 的 影 響 仍 在 評 估 中 Stage IIIB: 對 於 改 善 病 患 存 活 時 間 及 存 活 率 方 面, 已 證 實 合 併 化 學 治 療 及 放 射 治 療 優 於 單 獨 使 用 放 射 治 療 Stage IV: 目 前 新 藥 如 taxanes (paclitaxel 與 docetaxel), gemcitabine, 及 vinorelbine 已 成 為 治 療 NSCLC 之 主 要 藥 物 這 些 新 藥 與 platinum 類 併 用 對 轉 移 性 肺 癌 的 緩 解 率 約 在 30~40%