疾 病 篩 檢 基 本 概 念 陳 立 昇 2005/04/27 促 進 健 康 衛 生 教 育 適 宜 營 養 攝 取 注 意 個 性 發 展 提 供 合 適 工 作 婚 姻 座 談 與 性 教 育 遺 傳 優 生 保 健 定 期 檢 康 檢 查 公 共 衛 生 之 三 段 五 級 預 防 特 殊 保 護 實 施 預 防 注 射 健 全 生 活 習 慣 改 進 環 境 衛 生 避 免 職 業 危 害 預 防 事 故 傷 害 攝 取 特 殊 營 養 去 除 致 癌 物 質 慎 防 過 敏 來 源 早 期 診 斷 早 期 治 療 找 尋 病 例 篩 選 檢 定 特 殊 體 檢 目 的 : 治 療 和 預 防 疾 病 惡 化 避 免 疾 病 的 蔓 延 避 免 併 發 和 續 發 症 縮 短 殘 障 時 間 限 制 殘 障 適 當 治 療 以 遇 止 疾 病 的 惡 化 並 避 免 進 一 步 的 併 發 和 續 發 疾 病 提 供 限 制 殘 障 和 避 免 死 亡 設 備 復 健 心 理 生 理 各 職 能 的 復 健 提 供 適 宜 的 復 健 醫 院 設 備 和 就 業 機 會 醫 院 的 工 作 治 療 療 養 院 的 長 期 照 護 第 一 級 健 康 初 段 預 防 健 康 促 進 第 二 級 健 康 第 三 級 健 康 次 段 預 防 疾 病 篩 檢 第 四 級 健 康 第 五 級 健 康 參 段 預 防 癌 症 或 慢 性 病 照 護
疾 病 篩 檢 於 公 共 衛 生 重 要 性 疾 病 篩 檢 屬 公 共 衛 生 三 段 五 級 之 次 段 預 防 疾 病 篩 檢 於 降 低 罹 病 (Morbidity) 死 亡 (Mortality) 及 殘 障 率 (Disability) 之 實 證 結 果 疾 病 篩 檢 於 公 共 衛 生 三 段 五 級 之 角 色 疾 病 篩 檢 是 屬 於 預 防 醫 學 (Preventive Medicine) 三 段 五 級 預 防 的 第 二 段 預 防, 其 主 要 目 的 是 透 過 適 當 篩 檢 工 具 早 期 發 現 疾 病 進 而 接 受 早 期 治 療 以 減 少 疾 病 發 生 或 疾 病 死 亡, 這 樣 預 防 措 施 對 於 某 些 不 易 透 過 初 段 預 防 ( Primary Prevention) 防 治 疾 病 相 當 重 要 例 如 婦 女 乳 癌 其 所 引 起 危 險 因 子 包 括 初 經 年 齡 停 經 年 齡 首 胎 年 齡 等 是 屬 於 無 法 改 變 (hard to modify) 因 子, 因 此 對 於 婦 女 乳 癌 防 治 在 西 方 國 家 大 部 份 均 有 重 於 乳 房 攝 影 術 篩 檢 次 段 預 防 ; 例 如 引 起 唐 氏 症 危 險 因 子 中 最 重 要 的 是 母 親 懷 孕 年 齡, 而 這 樣 因 子 是 無 法 控 制, 因 此 利 用 懷 孕 時 生 化 值 如 β- hcg 或 甲 型 胎 蛋 白 做 為 篩 檢 工 具 以 偵 測 唐 氏 症 避 免 唐 氏 症 產 出 是 目 前 防 治 唐 氏 症 之 次 段 預 防
篩 檢 在 公 共 衛 生 的 角 色 肺 癌 乳 癌 子 宮 頸 癌 大 腸 直 腸 癌 口 腔 癌 疾 病 進 展 模 式 (Walter & Day, 1983)
疾 病 進 程 與 篩 檢 篩 檢 疾 病 篩 檢 於 降 低 罹 病 (Morbidity) 死 亡 (Mortality) 及 殘 障 率 (Disability) 之 實 證 結 果 過 去 三 十 年 由 於 公 共 衛 生 的 努 力, 次 段 預 防 篩 檢 對 於 死 亡 率 罹 患 率 及 殘 障 率 降 低 有 相 當 成 果, 實 證 結 果 如 下 美 國 自 1972 年 由 發 動 全 國 血 壓 教 育 計 畫 C National High Blood Pressure Education Program NHBPEP 其 結 果 發 現 早 期 發 現 並 治 療 高 血 壓 可 以 降 低 50% 因 腦 中 風 死 亡 50-69 歲 婦 女 透 過 乳 房 攝 影 術 早 期 發 現 乳 癌 並 透 過 有 有 效 治 療 可 以 降 低 30% 死 亡 率 美 國 糖 尿 病 協 會 發 現 早 期 發 現 糖 尿 病 進 而 控 制 血 糖 可 以 降 低 糖 尿 病 併 發 症 透 過 大 腸 潛 血 檢 查 超 過 10 年 追 蹤 可 以 降 低 大 腸 癌 死 亡 率 15-20%
疾 病 篩 檢 的 目 的 透 過 對 社 區 無 症 狀 民 眾 的 定 期 篩 檢, 早 期 發 現 疾 病, 早 期 治 療, 進 而 改 善 其 預 後 篩 檢 確 診
篩 檢 基 本 概 念 篩 檢 於 不 同 層 次 的 整 合 目 標 族 群 定 義 篩 檢 於 不 同 層 次 的 整 合 (Integration of Screening) 疾 病 篩 檢 其 實 是 針 對 一 大 群 無 症 狀 個 體 施 予 有 組 織 性 檢 查 以 便 早 期 診 斷 可 能 及 不 可 能 發 生 疾 病 個 案, 進 而 加 以 確 診 (Confirmatory diagnosis) 如 果 是 確 診 個 案 則 給 予 適 當 治 療 以 公 共 衛 生 觀 點 而 言, 這 種 疾 病 篩 檢 活 動 因 為 是 針 對 一 大 群 個 體 故 一 般 稱 Mass screening 或 Population screening 雖 然 Mass screening 是 公 共 衛 生 主 要 目 標, 但 是 並 不 是 在 所 有 場 合 皆 適 用, 有 些 時 候 疾 病 篩 檢 可 能 只 含 集 中 於 某 些 高 危 險 群, 稱 為 Selective Screening 例 如 有 些 時 候, 臨 床 家 庭 醫 師 在 一 般 檢 查 也 可 以 針 對 某 些 無 症 狀 個 案 或 某 些 危 險 因 子 個 案 提 供 篩 檢 服 務, 這 種 篩 檢 政 策 稱 為 case-finding 或 inreach, 而 這 樣 篩 檢 方 法 有 時 又 稱 為 Opportunitic Screening
目 標 族 群 定 義 (Defining Target Population) 如 果 以 篩 檢 層 次 來 看 可 分 為 individual, setting 及 community level 在 個 人 層 次 方 面, 醫 療 服 務 者 可 以 透 過 clinic 和 病 人 互 動 來 達 到 篩 檢 服 務, 這 樣 做 法 就 是 reaches in 做 法, 另 外 也 可 以 透 過 不 同 場 所 (setting) 使 民 眾 接 受 到 篩 檢 服 務, 這 種 做 法 是 reaches out 做 法 無 論 是 Mass Screening 或 Selective Screening 皆 有 其 目 標 族 群, 以 下 描 述 不 同 目 標 族 群 定 義 : 社 區 (Community) 如 果 所 說 疾 病 篩 檢 是 Mass Screening, 一 般 會 定 義 某 一 社 區 做 為 篩 檢 族 群, 社 區 篩 檢 最 重 要 的 是 找 出 社 區 中 最 需 要 篩 檢 疾 病, 這 可 根 據 疾 病 罹 患 率 致 死 率 及 社 區 可 用 資 源 來 考 量, 其 次 是 評 估 是 否 所 選 擇 社 區 篩 檢 族 群 和 一 過 去 已 被 證 明 有 效 篩 檢 族 群 其 特 性 是 否 相 同, 最 後 是 有 關 執 行 單 位 可 以 分 為 政 府 及 非 政 府, 通 常 前 者 是 依 行 政 及 地 理 區 域 來 定 義 社 區, 如 台 灣 省 23 縣 市, 而 後 者 通 常 是 較 有 彈 性, 例 如 宗 教 團 體 可 以 針 對 其 特 殊 族 群 進 行 Mass Screening
場 所 (Setting) 針 對 場 所 (Setting) 進 行 疾 病 篩 檢 是 Mass Screening 另 一 種 approach, 場 所 包 括 工 作 場 所 學 校 寺 廟 或 教 堂 等 宗 教 信 仰 場 所 及 健 康 照 護 場 所, 不 同 setting 其 特 徵 並 不 相 同, 例 如 不 同 工 作 場 所 其 年 齡 性 別 及 社 經 地 位 均 不 會 相 同, 將 大 規 模 篩 檢 擴 展 至 不 同 場 所 會 提 高 目 標 族 群 在 社 會 結 構 或 機 構 多 元 化 特 性 Selective Population 如 果 用 risk factor 做 為 區 分 疾 病 危 險 性 ( 如 high medium 及 low), 而 若 screening 僅 針 對 某 些 個 體, 這 樣 screening 概 念 稱 為 selective screening 而 selective screening 是 mass screening 對 比, 以 下 是 相 關 舉 例 : 為 了 預 防 end-stage renal disease (ESRD), 決 策 者 僅 針 對 黑 人 及 糖 尿 病 病 人 進 行 高 血 壓 篩 檢 有 些 時 候 若 篩 檢 族 群 定 義 為 因 為 某 些 疾 病 ( 和 所 篩 檢 疾 病 無 關 ) 尋 求 臨 床 醫 師 這 種 可 定 義 為 上 述 "casefinding" 例 如 在 HMO 計 畫 中 (Managed Case Plan) 臨 床 醫 師 決 定 針 對 40 歲 以 上 在 過 去 2 年 內 有 看 過 病 者 進 行 篩 檢 用 X-ray 針 對 監 獄 無 家 可 歸 及 來 自 TB 高 盛 行 國 家 移 入 者 進 行 TB 篩 檢
Risk Stratification 如 何 能 夠 充 分 利 用 流 行 病 學 所 得 到 有 關 risk factors 訊 息 ( 例 如 :genotype demographic characteristics environmental exposure or personal behavior) 如 上 所 述 這 些 risk factor 是 用 來 做 為 定 義 selective screening 所 欲 尋 找 之 目 標 族 群 除 此 之 外, 假 若 疾 病 是 由 某 個 危 險 因 子 來 定 義, 則 risk stratification 可 能 用 來 區 分 high-risk approach 及 population-wide strategies 疾 病 篩 檢 與 疾 病 預 防 政 策 考 量 High-Risk Population
例 如 預 防 腦 中 風 之 高 血 壓 篩 檢 高 危 險 群 因 應 政 策 其 Target population 為 black or elderly, 從 此 population 找 出 DBP90 或 SBP140 並 接 受 早 期 治 療 一 般 族 群 預 防 政 策 最 主 要 是 將 整 個 population 的 SBP 及 DBP 分 佈 Shift 至 較 低 值, 以 上 述 預 防 腦 中 風 之 高 血 壓 篩 檢 計 畫, 如 果 推 動 一 個 減 少 食 鹽 攝 取 之 全 國 預 防 性 計 畫 可 以 降 低 5% 血 壓 分 佈 並 預 防 25% 腦 中 風 一 般 族 群 預 防 政 策 有 時 比 高 危 險 群 因 應 政 策 在 預 防 某 些 慢 性 疾 病 來 得 有 效 如 stroke, 但 是 這 兩 種 政 策 各 有 其 優 缺 點, 例 如 high-risk approach 其 cut-off value 有 時 候 難 以 決 定, 如 果 定 得 太 高 會 miss false negative, 但 實 行 上 較 簡 單, 而 population-wide strategy 則 沒 有 cut-off 問 題, 但 實 行 上 有 時 相 當 困 難, 不 過 這 兩 種 strategy 有 時 可 以 相 輔 相 成 (Rose 1992) 大 規 模 篩 檢 vs. 伺 機 性 篩 檢 大 規 模 篩 檢 (Mass Screening) 在 社 區 針 對 一 大 群 無 症 狀 個 體 施 予 有 組 織 性 檢 查 以 便 早 期 診 斷 可 能 及 不 可 能 發 生 疾 病 個 案, 進 而 加 以 確 診 及 適 當 治 療 稱 為 Mass screening 或 Population screening 伺 機 性 篩 檢 (Opportunistic Screening) 臨 床 醫 師 在 醫 院 進 行 一 般 檢 查 也 可 以 針 對 某 些 無 症 狀 個 案 或 某 些 危 險 因 子 個 案 提 供 篩 檢 服 務 稱 為 case-finding 或 in-reach 或 Opportunistic Screening 二 者 差 異 大 規 模 篩 檢 可 以 透 過 有 組 織 的 社 區 動 員 找 到 較 多 無 症 狀 的 病 人, 得 到 較 多 篩 檢 效 益
構 成 疾 病 篩 檢 之 條 件 (Cole P & Morrison AS, JNCI 1980) 由 於 資 源 不 可 能 是 無 限 的, 一 個 community 或 特 殊 團 體 其 所 須 預 防 疾 病 相 當 多, 因 此 必 要 從 其 中 設 定 篩 檢 疾 病 優 先 順 序, 以 供 決 策 者 做 決 策 分 析, 以 下 是 其 設 定 優 先 順 序 考 慮 因 素 : 必 須 是 適 當 之 疾 病, 其 意 指 疾 病 所 引 起 之 後 果 相 當 嚴 重 如 癌 症 篩 檢 找 出 個 案 必 須 是 可 治 療 的 盛 行 率 必 須 高 疾 病 之 臨 床 症 前 可 偵 測 期 (Preclinical screen-detectable phase, 簡 稱 PCDP) 必 須 夠 長 必 須 有 適 當 之 篩 檢 工 具 敏 感 度 及 精 確 度 必 須 好 陽 性 預 測 值 及 陰 性 預 測 值 必 須 高 必 須 有 適 合 大 規 模 使 用 在 無 症 狀 族 群 之 篩 檢 工 具 必 須 符 合 成 本 效 益 到 底 上 述 條 件 何 種 較 重 要 會 因 不 同 社 區 不 同 決 策 者 而 有 不 同, 不 過 一 般 認 為 疾 病 罹 患 率 是 決 定 是 否 screening 最 重 要 條 件, 因 為 如 果 疾 病 稀 少 則 在 固 定 敏 感 度 及 精 確 度 之 下 會 有 較 多 偽 陽 性 出 現, 此 時 若 使 用 selective screening 可 能 會 較 好 又 例 如 下 背 痛 雖 然 其 盛 行 率 高 但 是 因 為 其 morbidity 及 mortality 均 相 當 低, 因 此 可 能 不 適 合 screening, 相 反 地,HIV 疾 病 雖 然 稀 少 但 所 引 起 AIDS 及 死 亡 相 當 嚴 重, 可 能 會 適 合 篩 檢 上 述 這 些 決 定 篩 檢 條 件 除 了 人 為 主 觀 因 素 之 外, 其 實 其 最 重 要 決 定 因 素 是 疾 病 自 然 病 史
是 否 有 適 當 篩 檢 工 具 乳 癌 : 有 適 當 篩 檢 工 具 - 乳 房 攝 影 術 肺 癌 : 並 無 很 恰 當 篩 檢 工 具, 僅 靠 X-ray 及 Sputum check 篩 檢 工 具 vs. 診 斷 工 具 侵 入 性 成 本 敏 感 度 實 例 及 特 異 度 篩 檢 工 具 低 低 較 低 糞 便 潛 血 診 斷 工 具 高 高 較 高 大 腸 直 腸 鏡
早 期 診 斷 及 治 療 效 益 一 般 screening program 中 early detection 及 treatment 主 要 包 括 兩 個 component: diagnostic component 及 therapeutic component, 前 者 主 要 是 指 screening test screening 間 隔 及 陽 性 確 定, 而 後 者 則 指 早 期 治 療 如 何 改 變 其 自 然 病 史 進 而 避 免 或 延 後 嚴 重 後 果 及 死 亡, 然 而 therapeutic effect 仍 然 決 定 於 疾 病 有 多 早 被 發 現, 對 於 某 些 疾 病 而 言 即 使 早 期 發 現, 而 因 為 therapeutic effect 很 小, 因 此 對 於 screening benefit 並 無 助 益, 例 如 :refuse to receive treatment 或 無 適 當 治 療 方 法 ( 如 胰 臟 癌 及 過 去 肝 癌 ) 篩 檢 帶 來 的 效 益 死 亡 率 降 低 正 常 臨 床 症 前 期 臨 床 期 死 亡 Ex. 乳 癌 篩 檢 降 低 30% 乳 癌 死 亡 率 發 生 率 降 低 臨 床 症 正 常 癌 前 病 變 臨 床 期 前 期 Ex. 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 降 低 20% 大 腸 直 腸 癌 發 生 率 併 發 症 減 少 正 常 臨 床 症 前 期 臨 床 期 併 發 症 Ex. 糖 尿 病 篩 檢 減 少 33% 糖 尿 病 併 發 症
影 響 篩 檢 效 益 的 因 素 教 育 水 準 衛 生 教 育 介 入 醫 療 水 準 及 供 給 民 眾 的 參 與 率, 涵 蓋 率 篩 檢 工 具 的 偵 測 能 力 及 技 術, 品 質 異 常 個 案 接 受 轉 介 確 診 的 順 從 度 確 診 個 案 接 受 後 續 治 療 的 順 從 度 需 要 團 隊 合 作 社 區 + 公 共 衛 生 + 臨 床 篩 檢 計 畫 的 效 益 必 須 被 評 估 實 例 (1) 大 腸 直 腸 鏡 檢 查 (06/13/1993) 42 歲 大 腸 直 腸 癌 家 族 病 史 大 腸 直 腸 癌, Duke A ( 相 當 早 期, 存 活 率 約 90%) 拒 絕 至 醫 院 就 診 死 於 大 腸 直 腸 癌 (07/15/1997) 死 亡 登 記 檔
實 例 (2) 08/04/1996 乳 房 攝 影 術 篩 檢 52 歲 女 性 異 常 發 現 超 音 波 + 切 片 06/09/1997 01/08/1997 死 於 乳 癌 4.5cm 乳 癌 轉 介 失 敗 病 人 自 己 選 擇 實 例 (3) 45 歲 男 性 禁 食 血 糖 180mg/dl 藥 物 控 制 血 糖 過 低, 身 體 不 適 失 明 14 年 後 病 人 拒 絕 藥 物 控 制 及 衛 教
國 際 已 證 實 有 效 的 篩 檢 策 略 癌 症 : (1) 子 宮 頸 癌 子 宮 頸 抹 片 發 生 率, 死 亡 率 (2) 乳 癌 乳 房 X 光 攝 影 術 死 亡 率 (3) 大 腸 直 腸 癌 糞 便 潛 血 檢 查 發 生 率, 死 亡 率 (4) 口 腔 癌 牙 醫 師 口 腔 檢 查 發 生 率, 死 亡 率 慢 性 病 : (1) 高 血 壓 血 壓 監 測 併 發 症 (2) 糖 尿 病 血 糖 監 測 併 發 症 篩 檢 的 個 案 定 義 與 偵 測 模 式 篩 檢 偵 測 個 案 (screen-detected cases) (1) 盛 行 個 案 (prevalence cases): 第 一 次 篩 檢 偵 測 個 案 (2) 發 生 個 案 (incidence cases): 第 二 次 以 上 篩 檢 偵 測 個 案 臨 床 偵 測 個 案 (clinical-detected cases) (1) 篩 檢 間 隔 個 案 (interval cases): 二 次 篩 檢 之 間 發 生 之 臨 床 個 案 (2) 拒 絕 個 案 (refusers): 拒 絕 接 受 篩 檢 後 發 生 之 臨 床 個 案
篩 檢 的 個 案 定 義 與 偵 測 模 式 參 加 第 二 次 以 上 的 篩 檢? Yes No 目 標 族 群 參 加 第 一 次 篩 檢? No 之 後 出 現 臨 床 症 狀 而 診 斷 為 個 案? 確 診 為 個 案? Yes No Negative Yes 確 診 為 個 案? Yes 拒 絕 個 案 ( 臨 床 偵 測 個 案 ) 發 生 個 案 ( 篩 檢 偵 測 個 案 ) 在 二 次 篩 檢 之 間 出 現 臨 床 症 狀 而 診 斷 為 個 案? Yes No 篩 檢 間 隔 個 案 ( 臨 床 偵 測 個 案 ) Yes 盛 行 個 案 ( 篩 檢 偵 測 個 案 ) 各 偵 測 模 式 個 案 之 存 活 情 形 Survival 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20+ Year First Screeners (73/427) Second Screeners (69/501) Interval Cases (85/300) Refusers (74/140) Control (307/755) Swedish Two-county Trial
篩 檢 偵 測 個 案 (screen-detected) 與 臨 床 偵 測 個 案 (clinicallydetected) 之 存 活 率 之 比 較 ; 由 瑞 典 Two-county 之 研 究 顯 示 其 存 活 率 之 大 小 為 篩 檢 偵 測 個 案 > 篩 檢 間 隔 個 案 > 因 症 狀 偵 測 個 案 > 拒 絕 接 受 篩 檢 個 案 整 合 式 篩 檢 設 計 理 念 及 介 紹
緣 起 民 國 88 年 夏 背 景 : 基 隆 市 衛 生 局 vs. 子 宮 頸 抹 片 檢 查 其 他 疾 病 篩 檢 項 目 分 開 執 行 當 前 我 們 的 篩 檢 政 策 以 疾 病 為 出 發 點 以 性 別 和 年 齡 為 分 類 依 據 三 高 ( 高 血 壓 高 血 脂 高 血 糖 篩 檢 ) X 光 巡 迴 ( 結 核 病 篩 檢 ) 婦 癌 篩 檢 ( 乳 癌 子 宮 頸 癌 篩 檢 ) 口 腔 癌 篩 檢 ( 口 腔 癌 篩 檢 ) 成 人 健 檢 老 人 視 力 檢 查 ( 青 光 眼 白 內 障 篩 檢 )
當 前 篩 檢 政 策 的 問 題 以 疾 病 為 出 發 點 以 性 別 和 年 齡 為 分 類 依 據 目 標 數 的 要 求 下, 第 一 線 工 作 壓 力 大 服 務 項 目 分 散, 社 會 成 本 大 同 一 族 群 多 次 邀 請, 民 眾 反 彈 大 整 合 式 篩 檢 的 項 目 以 全 人 為 服 務 思 考 點 高 血 壓 高 血 脂 高 血 糖 ( 三 合 一 ) 乳 癌 子 宮 頸 癌 ( 婦 癌 篩 檢 ) 口 腔 檢 查 ( 口 癌 篩 檢 ) 視 力 篩 檢 胸 腔 X 光 檢 查 糞 便 前 血 檢 查 ( 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 ) 其 他 特 殊 疾 病 檢 查
解 決 當 前 問 題 的 新 概 念 以 人 為 出 發 點 以 性 別 和 年 齡 為 分 類 依 據 就 社 區 為 基 礎, 健 康 概 念 易 紮 根 以 全 人 為 考 量, 服 務 項 目 不 遺 漏 畢 其 功 於 一 役, 資 料 完 整 壓 力 小 整 合 式 篩 檢 的 特 色 篩 檢 項 目 的 整 合 完 整 納 入 後 續 轉 介 追 蹤 資 訊 系 統 的 建 構 及 整 合 + 其 他 資 料 庫 聯 結 戶 籍 + 過 去 就 醫 記 錄 + 檢 查 結 果 + 後 續 追 蹤 情 形
整 合 式 篩 檢 增 進 民 眾 健 康 之 願 景 學 術 界 Academic Field 從 CIS 出 發 Start from CIS 外 部 合 作 External Cooperation 行 政 整 合 Administration of Integration 成 人 健 檢 Healthy Check- Up 衛 生 局 內 部 整 合 Internal Integration of Healthy Authority 基 層 醫 療 單 位 Primary Care 衛 生 所 角 色 Role of Health Post 多 樣 性 Diversity 異 質 性 Heterogeneity 資 訊 化 Informative 健 保 局 Third party 轉 介 Revolve 次 段 預 防 服 務 Secondary Preventive Service 醫 療 照 護 Medical Care 次 段 預 防 (CIS) Secondary Prevention 健 康 民 眾 Healthy People 社 區 潛 能 開 發 Community Empowerment 初 段 預 防 Primary Prevention 健 康 促 進 與 健 康 教 育 Health Promotion & Health Education 大 眾 傳 媒 Mass Media (1) 有 組 織 性 大 規 模 篩 檢 (Organized Community-Based Mass Screening) -- 以 族 群 為 基 礎 計 劃 (Population-Based Program) -- 社 區 到 點 服 務 (Community Out-Reach Service)
(2) 整 合 式 預 防 保 健 服 務 (Integrated Preventive Care Delivery) 癌 症 篩 檢 與 慢 性 病 防 治 整 合 (Integrated Preventive Program) 預 防 照 護 網 (Preventive Care Network) -- 癌 症 轉 介 系 統 -- 慢 性 病 照 護 系 統 (3) 整 合 式 篩 檢 的 平 台 功 能 (Extended Function of Integrated Platform) 精 神 : 基 礎 項 目 + 因 地 制 宜 + 資 料 庫 建 立 內 容 既 定 項 目 + 地 方 特 殊 需 求 基 隆 市 以 甲 基 氨 藍 染 色 進 行 口 腔 癌 篩 檢 連 江 縣 之 胃 癌 檢 查 南 投 縣 以 嬰 幼 兒 家 戶 篩 檢 進 行 衛 教 介 入 台 南 縣 之 C 型 肝 炎 及 痛 風 篩 檢
社 區 整 合 式 ( 大 規 模 ) 篩 檢 規 劃 1. 篩 檢 前 階 段 (Pre-screening Phase)- 結 構 2. 篩 檢 執 行 階 段 (Screening Phase)- 流 程 3. 篩 檢 後 階 段 (Post-screening)- 結 果 篩 檢 前 階 段 (1) -- 受 檢 率 評 估 -- 目 標 族 群 (Target Population) 族 群 來 源 (Source Population) 鄰 里 社 區 社 區 醫 院 職 場 學 校 受 檢 率 (Attendance Rate) 受 邀 族 群 (Invited Population) 分 項 篩 檢 率 (Desease-Specific Attendance Rate) 受 檢 族 群 (Attendant Population) 慢 性 病 篩 檢 子 宮 頸 癌 篩 檢 乳 癌 篩 檢 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 肝 癌 篩 檢 其 他 特 殊 篩 檢
目 標 族 群, 篩 檢 率 及 涵 蓋 率 -KCIS Age Target Pap Smear Screening Dependent Screenee Overall KCIS Group Population Attendance Coverage Invited Attendants Rate Male Female Total Total Rate 30-39 70718 7073 5238 74.1% 2763 1359 4122 9360 13.2% 40-49 65738 7531 6776 90.0% 3810 769 4579 11355 17.3% 50-59 35455 7956 5014 63.0% 2574 285 2859 7873 22.2% 60-69 26199 4821 4668 96.8% 3090 348 3438 8106 30.9% 70-79 19774 3003 2773 92.3% 2860 60 2920 5693 28.8% Total 217884 30384 24469 80.5% 15097 2820 17918 42387 19.5% 不 同 地 區 涵 蓋 率 比 較 County Keelung Screening period 1999- Target population 391599 Person-time 118537 Screened population 74289 Covered (%) 19.0 Nantou 2001-2003 301609 30860 28612 9.5 Matsu 2002-5323 4829 2480 46.6 Taichung 2003-713776 18943 18943 2.7 Tainan 2003-610006 66854 64643 10.6 Remote area 2003 117479 12972 12972 11.0 Total 2139792 252995 201939 9.4
篩 檢 前 階 段 (2) 確 定 邀 請 族 群 (Ascertainment of Invited Population) 邀 請 單 位 (Invited Unit) 家 庭 個 人 學 校 邀 請 方 法 (Invited Methods) (1) 電 話 (2) 信 件 (3) 宣 傳 媒 體 - 宣 傳 車 宣 傳 單 有 線 電 視 報 紙 篩 檢 前 階 段 (3) 受 邀 族 群 動 態 資 料 戶 籍 人 口 檔 全 國 癌 症 登 記 檔 全 民 健 康 保 險 檔 全 國 死 亡 檔 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 檔 每 年 社 區 篩 檢 資 料 更 新
篩 檢 前 階 段 (4) 整 合 式 篩 檢 項 目, 工 具 及 篩 檢 間 隔
篩 檢 前 階 段 (5) 族 群 為 主 之 隨 機 篩 檢 試 驗 (Population-based Randomized Screening Trial) 1. 乳 癌 篩 檢 (Breast Cancer Screening) 瑞 典 以 乳 房 攝 影 方 式 進 行 篩 檢 2. 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 (Colorectal Cancer Screening) 歐 美 以 糞 便 潛 血 (FOBT, Fecal Occult Blood Test) 進 行 篩 檢 族 群 為 主 之 服 務 性 篩 檢 模 式 (Population-based Service Screening Model) 族 群 隨 機 篩 檢 試 驗 設 計 (1)Continuous screen design: Attendant Random assignment Intervention Control Periodic screening Follow usual medical care Mortality Reduction
例 :1970-1980 USA National Lung Cancer Screening Smoker N=10,000 Sputum cytology Medical Questionnaire Chest X-ray Medical Questionnnaire Chest X-ray Periodic screening No Significant Mortality Reduction Massing Screening for lung Cancer has not been recommended (2)Stop Screen Design Attendants N=62,000 Age 40-64 5-year Period Intervention Mammography+PE n==31,000 Control n==31,000 5-year Period Cases Cases Follow-up Follow-up 30% Mortality Reduction Death from BC Death from BC (3) Split screen design(modified Stop Screen Design) intervention arm 最 後 一 次 結 束 同 時 control 也 做 一 次 screen
(4)Delay Screen Design 例 :UK Breast cancer screening Women aged<50 Annual Screening Intervention Start at aged 40-41 Control Periodic Screening All Aged>50 Received Screening 篩 檢 執 行 階 段 (Screening Phase) 篩 檢 模 式 (Detection Mode) (4) (1) (2) (3)
篩 檢 執 行 階 段 (Screening Phase) Registration Updated Information, Classification and Insurance Claim Blood Drawing Biochemical Data Questionnaire Interview Behaviour Risk Factor Survey Uric Test Biochemical Data FOBT Test Biochemical Data Anthropometry Measurement Physiological Measurement Dental Examination Dental Health Checkup Chest X-ray Tuberculosis Disease 社 區 整 合 式 篩 檢 對 象 及 流 程 說 明 第 1 關 : 系 統 掛 號 ( 健 康 資 訊 系 統 整 合 ) 功 能 : (1) 利 用 身 份 證 字 號 查 詢 既 有 戶 籍 檔 資 料 庫, 並 列 印 個 人 基 本 資 料 (2) 列 印 個 人 過 去 生 化 檢 查 值 及 個 人 相 關 篩 檢 健 康 資 訊
社 區 整 合 式 篩 檢 對 象 及 流 程 說 明 第 2 關 : 抽 血 檢 測 項 目 : 見 生 化 檢 驗 報 告 單 功 能 : (1) 肝 癌 (2) 糖 尿 病 (3) 高 血 脂 (4) 高 尿 酸 社 區 整 合 式 篩 檢 對 象 及 流 程 說 明 第 3 關 : 血 壓 測 量 及 問 卷 功 能 : (1) 進 行 高 血 壓 篩 檢 (2) 進 行 下 列 個 人 資 訊 生 活 型 態 飲 食 習 慣 家 族 病 史 ( 肝 癌 / 大 腸 直 腸 癌 / 乳 癌 ) 個 人 病 史 ( 糖 尿 病 / 肝 癌 / 大 腸 直 腸 癌 / 乳 癌 / 胃 癌 ) 女 性 懷 孕 及 生 育 史 ( 乳 癌 ) 收 集
社 區 整 合 式 篩 檢 對 象 及 流 程 說 明 第 4 關 : 身 高 / 體 重 / 腰 臀 圍 / 體 脂 肪 功 能 : 進 行 肥 胖 評 估 第 5 關 : 糞 便 潛 血 檢 查 功 能 : 進 行 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 見 大 腸 直 腸 癌 篩 檢 流 程 準 則 社 區 整 合 式 篩 檢 對 象 及 流 程 說 明 第 6 關 : 骨 質 密 度 檢 查 功 能 : 進 行 骨 質 密 度 測 定 第 7 關 : 尿 液 檢 查 功 能 : 配 合 成 人 健 檢 進 行 腎 功 能 及 生 理 代 謝 平 衡 相 關 等 檢 查
社 區 整 合 式 篩 檢 對 象 及 流 程 說 明 第 8 關 : 視 力 檢 查 (55 歲 以 上 ) 功 能 : 配 合 衛 生 署 視 力 檢 查 政 策 第 9 關 : 口 腔 檢 查 功 能 : 進 行 口 腔 癌 及 口 腔 癌 前 病 變 ( 口 腔 白 斑 及 口 腔 黏 膜 纖 維 化 ) 篩 檢 社 區 整 合 式 篩 檢 對 象 及 流 程 說 明 第 10 關 : 子 宮 頸 抹 片 檢 查 功 能 : 子 宮 頸 癌 篩 檢 第 11 關 : 醫 師 理 學 檢 查 功 能 : 一 般 身 體 理 學 檢 查
社 區 整 合 式 篩 檢 對 象 及 流 程 說 明 第 14 關 :X 光 檢 查 第 15 關 : 衛 生 教 育 / 問 卷 回 收 / 菸 害 防 治 功 能 : (1) 根 據 目 前 檢 查 結 果 進 行 衛 生 教 育 (2) 進 行 篩 檢 活 動 滿 意 度 調 查 (3) 配 合 衛 生 署 政 策 進 行 菸 害 防 治
篩 檢 後 階 段 (Post Screening Phase) Household and data collection Abnormal Finding ang Serum Storage Sample Processing Family-based Longitudinal Cohort High Risk Group Consultation Surveillance Data Abnormal Finding Confirmed Diagnosis Clinical Outcome 篩 檢 後 階 段 (Post Screening Phase) 轉 介 確 診 追 蹤 篩 檢 後 及 確 診 後 陰 性 個 案 篩 檢 功 能 強 大 資 訊 系 統
品 質 評 估 電 腦 化 掛 號 作 業 系 統 禁 食 率 (>=90%) 問 卷 完 成 率 (>=90%) 問 卷 遺 漏 值 (<30%) FOBT 回 收 率 (>=80%) 體 位 測 量 (>=90%) 口 腔 檢 查 (>=80%)
品 質 評 估 轉 介 率 (>=70%) 召 回 率 ( i.e. Mammography) 切 片 率 病 理 資 訊 (Tumor size,nodal Involvement,Histological Differentiation) 家 族 資 訊 間 隔 個 案 / 發 生 率 x 100% (<20%) 其 他 疾 病 發 生 率 公 衛 人 的 角 色 與 專 業 公 共 衛 生 社 區 醫 療 院 所 社 區 與 醫 療 院 所 溝 通 的 橋 樑 架 構 的 構 思 : 篩 檢 項 目 的 整 合 + 後 續 轉 介 追 蹤 組 織 動 員 政 策 評 估 及 擬 定 ( 效 策 效 益 評 估 + 成 本 效 益 分 析 )