新 北 市 立 聯 合 醫 院 自 費 醫 療 收 費 標 準 表 目 錄 總 則 1 頁 數 編 號 I 西 醫 及 牙 醫 第 一 部 基 本 診 療 2 第 一 章 門 診 診 察 費 2 01051T 第 二 章 急 性 病 房 住 院 診 察 費 2 02051T-02052T 第 三 章

新 北 市 立 聯 合 醫 院 自 費 醫 療 收 費 標 準 表 新 北 市 政 府 衛 生 局 一 百 零 五 年 四 月

新 北 市 立 聯 合 醫 院 自 費 醫 療 收 費 標 準 表 目 錄 總 則 1 頁 數 編 號 I 西 醫 及 牙 醫 第 一 部 基 本 診 療 2 第 一 章 門 診 診 察 費 2 01051T 第 二 章 急 性 病 房 住 院 診 察 費 2 02051T-02052T 第 三 章 急 性 病 房 費 2 03000T-03052T2 第 四 章 藥 品 費 4 046-049 第 五 章 管 灌 飲 食 費 5 05131T-05139T 第 二 部 居 家 照 護 及 精 神 疾 病 患 者 社 區 復 健 6 第 一 章 居 家 照 護 6 05351T-05357T 第 三 部 特 定 診 療 7 第 一 章 檢 查 7 第 三 項 血 液 學 檢 查 7 08151T-08152T 第 四 項 生 化 學 檢 查 7 09151T-10835T 第 五 項 輸 血 前 檢 查 9 11031T 第 六 項 免 疫 學 檢 查 9 12013CB-12171T 第 七 項 細 菌 學 與 黴 菌 檢 查 11 13031T-13052T 第 八 項 病 毒 學 檢 查 12 14076T-14089T 第 十 二 項 循 環 機 能 檢 查 13 18008BA-18063T 第 十 三 項 超 音 波 檢 查 14 19031T-19041T 第 十 四 項 神 經 系 統 檢 查 14 20051T-20057T 第 十 五 項 泌 尿 科 檢 查 15 21051T-21058T 第 十 六 項 耳 鼻 喉 科 系 統 檢 查 16 22052T-22059T 第 十 七 項 眼 部 檢 查 16 23351T-23850T 第 十 八 項 負 荷 試 驗 19 24051T-24056T 第 十 九 項 病 理 組 織 檢 查 19 25031T-25035T 第 二 十 項 核 子 醫 學 檢 查 20 26101T-27176T 第 二 十 一 項 內 視 鏡 檢 查 22 28051T-28057T

第 二 十 二 項 診 斷 穿 刺 23 29051T-29054T 第 二 十 四 項 其 他 檢 查 23 30531T-30542T 第 二 章 放 射 線 診 療 24 第 一 節 X 光 檢 查 費 24 第 一 項 普 通 檢 查 24 第 二 項 特 殊 造 影 檢 查 25 第 二 節 癌 症 ( 腫 瘤 ) 治 療 27 第 一 項 放 射 線 治 療 27 第 二 項 其 他 治 療 方 式 27 第 三 章 注 射 28 第 一 節 注 射 技 術 費 28 第 四 章 復 健 治 療 28 第 一 節 一 般 復 健 檢 查 及 治 療 28 33014B1-33161T 33162T-33180T 36006BA 37024A1-37052T 39051T-39054T 41031T-41036T 第 五 章 精 神 醫 療 治 療 費 29 第 一 節 一 般 治 療 處 置 29 45131T-47206T 第 二 節 美 沙 冬 替 代 療 法 37 00103-18001 第 六 章 治 療 處 置 38 第 一 節 處 置 費 38 第 一 項 一 般 處 置 38 第 二 項 創 傷 處 置 39 第 三 項 大 腸 肛 門 處 置 39 第 四 項 泌 尿 系 統 處 置 39 第 五 項 皮 膚 處 置 40 第 六 項 骨 骼 處 置 41 第 七 項 眼 科 處 置 42 第 九 項 婦 產 科 處 置 42 第 十 項 高 壓 氧 治 療 43 47027CB-47115T 48018BA 49051T 50071T-50072T 51071T-51089T 52001T-52002T 53052T-53057T 55051T-55071T 59001T-59002T 第 七 章 手 術 44 第 一 節 手 術 費 44 第 一 項 皮 膚 45 第 三 項 筋 骨 46 62101T-62115T 64301T-64332T

第 四 項 呼 吸 器 48 66071T-67073T 第 七 項 消 化 器 48 74451T-75856T 第 八 項 尿 性 器 49 76051T-81073T 第 十 項 神 經 外 科 53 83131T-83133T 第 十 一 項 聽 器 53 84053T-84057T 第 十 二 項 視 器 54 85251T-87251T 第 二 節 治 療 性 先 天 殘 缺 手 術 55 88101T-88122T 第 三 節 整 形 美 容 57 88601T-88662T 第 八 章 牙 科 處 置 及 手 術 61 第 一 節 牙 體 復 形 61 第 二 節 根 管 治 療 61 第 三 節 牙 周 病 學 62 第 四 節 口 腔 顎 面 外 科 64 第 一 項 處 置 及 門 診 手 術 64 第 五 節 牙 科 膺 復 補 綴 66 第 六 節 兒 童 兒 科 69 第 七 節 齒 顎 矯 正 70 89051T-89053T 90051T-90058T 91051T-91084T 92101T-92118T 92301T-92349T 92401T-92410T 92501T-92522T 第 九 章 輸 血 72 第 一 節 輸 血 費 72 第 五 節 輸 血 特 殊 治 療 材 料 費 72 93051T-93057T 94501T 第 十 一 章 麻 醉 費 73 96051T-96060T 第 十 二 章 中 醫 74 00036T-00041T 第 八 部 一 般 費 用 75 第 一 章 掛 號 費 75 第 二 章 證 明 書 費 75 第 三 章 健 康 檢 查 費 用 76 第 四 章 其 他 76 00001T-00002T 00004T-00029T 00011S-00018S 00031T 00201T

新 北 市 立 聯 合 醫 院 自 費 醫 療 收 費 標 準 表 總 則 一 為 明 確 規 範 本 局 所 屬 市 立 聯 合 醫 院 自 費 醫 療 收 費 各 項 金 額, 依 醫 療 法 第 二 十 一 條 規 定, 訂 定 新 北 市 立 聯 合 醫 院 自 費 醫 療 收 費 標 準 表, 以 推 動 公 共 衛 生 醫 療 保 健 政 策, 並 提 升 醫 療 品 質 二 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 給 付 項 目 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 收 費, 健 保 未 給 付 項 目, 按 本 標 準 表 收 費 三 全 民 健 康 保 險 病 人 收 費 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 法 規 規 定 辦 理 第 1 頁, 共 76 頁

I 西 醫 及 牙 醫 第 一 部 基 本 診 療 第 一 章 門 診 診 察 費 01051T 驗 屍 費 ( 交 通 費 另 計 ) 950 第 二 章 急 性 病 房 住 院 診 察 費 02051T 神 經 科 病 房 觀 察 費 300 02052T 住 院 營 養 諮 詢 100 第 三 章 急 性 病 房 費 通 則 : 一 病 房 費 之 計 算, 凡 住 院 之 日, 不 論 何 時 進 院, 均 作 一 天 論, 出 院 之 日, 不 論 何 時 出 院, 其 出 院 當 日 之 病 房 費 不 予 計 算 ; 住 院 日 期 僅 一 天 者, 以 當 日 最 後 入 住 之 病 房 種 類 計 算 一 次 病 房 費, 住 院 日 期 二 天 ( 含 ) 以 上 者, 其 出 院 當 日 之 病 房 費 不 予 計 算, 另 住 院 期 間 於 非 出 院 日 轉 床 者, 其 轉 床 當 日 之 病 房 費, 以 當 日 最 後 入 住 之 病 房 種 類 計 算 二 保 險 對 象 住 院, 以 入 住 一 般 病 床 為 原 則, 如 一 般 病 床 不 敷 供 應, 超 等 住 院 者, 由 保 險 對 象 自 付 其 差 額 三 各 類 病 床 應 符 合 醫 療 機 構 病 房 設 置 基 準 之 規 定 四 本 章 各 項 病 房 費 所 訂 點 數 均 已 包 括 病 床 費 護 理 費 及 其 他 雜 項 成 本, 如 不 計 價 藥 材 成 本 建 築 與 設 備 成 本 水 電 費 支 出 廢 棄 物 處 理 電 子 資 料 處 理 及 行 政 作 業 成 本 等 03000T 新 生 兒 照 護 費 1,200/ 日 03051T 特 等 病 房 按 健 保 一 般 病 床 加 收 2,000 03051T1 特 等 病 房 ( 單 人 ) 差 額 - 三 重 院 區 甲 等 3,000/ 日 03051T2 頭 等 病 房 ( 單 人 ) 差 額 - 三 重 院 區 乙 等 2,500/ 日 03052T 頭 等 病 房 ( 雙 人 ) 按 健 保 一 般 病 床 加 收 800 03052T1 特 等 病 房 ( 雙 人 ) 差 額 - 三 重 院 區 甲 等 1,500/ 日 第 2 頁, 共 76 頁

03052T2 頭 等 病 房 ( 雙 人 ) 差 額 - 三 重 院 區 乙 等 1,000/ 日 第 3 頁, 共 76 頁

046 日 劑 藥 20-40 047 普 通 藥 ( 劑 費 ) 以 進 價 加 20% 計 收 048 高 價 藥 ( 劑 費 ) 以 進 價 加 15% 計 收 049 一 內 服 藥 : 醫 師 處 方 費 第 四 章 藥 品 費 成 人 15-30 小 兒 30-60 ( 一 ) 每 一 種 藥 每 單 位 進 價 一 元 以 上 二 十 元 以 下 者 為 普 通 藥 ( 二 ) 超 過 二 十 元 以 上 者 ( 不 含 二 十 元 ) 為 高 價 藥 二 針 藥 : 每 支 進 價 未 滿 一 元 者 以 一 元 計 算, 一 元 以 上 二 十 元 以 下 者 為 普 通 藥, 超 過 二 十 元 以 上 者 為 高 價 藥 三 外 用 藥 : 四 計 算 法 : ( 一 ) 成 品 比 照 普 通 藥 高 價 藥 計 算 ( 一 ) 每 張 處 方 箋 普 通 藥 如 未 滿 二 十 元 時 仍 以 二 十 元 計 收 ( 二 ) 每 日 處 方 箋 之 總 計 進 元 計 收 第 4 頁, 共 76 頁

第 五 章 管 灌 飲 食 費 通 則 : 膳 食 費 之 計 算, 凡 住 院 之 日, 不 論 何 時 入 院 均 作 一 天 論 ; 出 院 之 日, 不 論 何 時 出 院, 其 出 院 當 日 之 膳 食 費, 不 予 計 算 05131T 膳 食 費 ( 天 ) 甲 等 280 05132T 膳 食 費 ( 天 ) 乙 等 190 05133T 治 療 飲 食 費 220 05134T 暫 留 及 日 間 照 護 餐 早 餐 40 05135T 暫 留 及 日 間 照 護 餐 午 餐 75 05136T 暫 留 及 日 間 照 護 餐 晚 餐 75 05137T 門 診 營 養 諮 詢 150 05138T 液 態 管 灌 飲 食 費 9000 元 / 月 05139T 代 謝 性 罕 見 疾 病 之 營 養 諮 詢 費 註 : 本 項 費 用 不 向 病 人 收 費, 由 診 治 之 醫 療 機 構 向 中 央 主 管 機 關 申 請 250 元 / 次 第 5 頁, 共 76 頁

第 二 部 居 家 照 護 及 精 神 疾 病 患 者 社 區 復 健 第 一 章 居 家 照 護 通 則 : 一 本 章 限 經 衛 生 主 管 機 關 核 准 設 有 居 家 護 理 服 務 業 務 項 目 之 醫 療 機 構 或 護 理 機 構 收 費 二 收 案 條 件 : 收 案 對 象 需 符 合 下 列 各 項 條 件 : ( 一 ) 病 人 只 能 維 持 有 限 之 自 我 照 顧 能 力, 即 清 醒 時 百 分 之 五 十 以 上 活 動 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 ( 二 ) 有 明 確 之 醫 療 與 護 理 服 務 項 目 需 要 服 務 者 ( 三 ) 罹 患 慢 性 病 需 長 期 護 理 之 病 人 或 出 院 後 需 繼 續 護 理 之 病 人 三 收 案 時 應 擬 定 完 整 居 家 照 護 計 劃, 每 一 個 案 收 案 期 限 以 四 個 月 為 限, 每 次 訪 視 應 有 詳 實 之 訪 視 紀 錄, 若 病 情 需 要 繼 續 照 護, 應 依 規 定 申 請 延 長 四 照 護 項 目 以 全 民 健 保 支 付 標 準 居 家 照 護 項 目 表 所 列 之 一 般 照 護 項 目 及 特 殊 照 護 項 目 為 限 05351T 物 理 治 療 師 訪 視 費 / 次 比 照 全 民 健 保 護 理 訪 視 費 05352T 營 養 師 訪 視 費 / 次 比 照 全 民 健 保 護 理 訪 視 費 05353T 05354T 居 家 護 理 收 案 評 估 費 ( 前 往 評 估, 但 未 達 收 案 條 件 者, 以 此 項 計 收 ) 醫 師 出 診 費 ( 次 )( 收 案 評 估 住 院 收 治 評 估 ) 700 比 照 全 民 健 保 醫 師 訪 視 費 05355T 巴 氏 量 表 出 診 訪 視 費 2,000 05356T 出 診 疾 病 暨 失 能 診 斷 證 明 書 500 05357T 巴 氏 量 表 到 宅 評 估 鑑 定 費 400 第 6 頁, 共 76 頁

第 三 部 特 定 診 療 Specific Diagnosis and Treatment 第 一 章 檢 查 Laboratory Examination 通 則 : 一 檢 查 之 費 用, 包 括 人 員 試 藥 內 服 藥 劑 檢 驗 器 材 一 般 材 料 管 理 費 及 採 取 檢 體 之 費 用 在 內 ; 如 需 使 用 特 殊 材 料 部 份, 其 費 用 另 依 全 民 健 保 支 付 標 準 第 八 部 特 殊 材 料 計 價 收 費 二 於 施 行 檢 查 時, 需 使 用 特 殊 麻 醉 者, 得 依 全 民 健 保 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 十 節 麻 醉 項 目 所 定 點 數 加 算 計 收 三 對 稱 器 官 之 檢 查, 各 項 目 所 定 點 數, 除 有 特 殊 規 定 者 外, 係 指 兩 側 器 官 之 檢 查 四 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 必 須 立 即 檢 查 時, 其 檢 查 費 用 得 按 本 章 所 定 點 數 加 算 20% 五 本 章 之 各 項 檢 查 中, 註 有 兒 童 加 成 項 目 者, 意 指 病 人 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 ; 年 齡 在 六 個 月 至 二 歲 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 三 十 ; 年 齡 在 二 歲 至 六 歲 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 ; 但 所 有 特 材 一 律 不 加 計 第 三 項 血 液 學 檢 查 Hematology Test 08151T 抗 肝 素 測 定 ( 抗 肝 燐 脂 ) Antiheparin 70 08152T 凝 血 活 素 形 成 試 驗 280 第 四 項 生 化 學 檢 查 Biochemistry Examination 一 一 般 生 化 學 檢 查 09151T 尿 糖 ( 定 量 ) Urine sugar (Quantitation) 50 09152T 多 胺 Polyamine 200 09153T GAD-Ab( 麩 胺 酸 脫 羧 酶 自 體 抗 體 ) 1,000 09154T IA2-Ab( 酪 氨 酸 磷 酸 酶 自 體 抗 體 ) 1,000 第 7 頁, 共 76 頁

二 微 量 元 素 測 定 10031T 銅 ( 原 子 吸 收 光 譜 法 ) 400 四 血 中 毒 物 濃 度 測 定 Toxicologic Examination 10551T 二 苯 環 庚 丙 胺 Amitriptyline+Nortriptyline 800 10552T 伊 米 胺 Imipramine+Desipramine 800 10553T Doxepine+Nordoxepine 800 10554T 哈 泊 度 Haloperidol 400 10555T 氯 苯 塞 井 Chlorpromazine 400 10556T Clozapin 400 10831T 嗎 啡 ( 初 步 篩 檢 + 確 認 檢 驗 )(Morphine) 1,300 10832T 安 非 他 命 ( 初 步 篩 檢 + 確 認 檢 驗 )(Amphetamine) 1,300 10833T MDMA 確 認 檢 驗 4,000 10834T 搖 頭 丸 尿 液 篩 檢 300 10835T K 他 命 尿 液 篩 檢 300 第 8 頁, 共 76 頁

第 五 項 輸 血 前 檢 查 Pre-transfusion Examination 11031T 抗 結 核 菌 抗 體 檢 查 400 12013CB 第 六 項 免 疫 學 檢 查 Immunology Examination A 型 鏈 球 菌 (Group A Streptococcus)(Latex 法 ) 12151T 腦 脊 髓 液 寡 株 帶 免 疫 蛋 白 600 氮 端 第 一 型 膠 原 蛋 白 段 片 (EIA) 12152T 370 N-Telopeptide(NTx) 免 疫 球 蛋 白 G4 抗 體 12154T 1,000 Mite-specific IgG4 Antibody 12155T 氨 基 酸 15 項 Aminoacid 15 items 800 90 12156T 紫 質 FEP(Free erythocyte protoprophyrin) 300 12159T Retronnal 300 12160T Free β-hcg (β human Chorionic Gonadotropin) PAPPA (pregnancy-associated plasma protein A) 1,000 第 9 頁, 共 76 頁

12161T 龐 貝 氏 症 篩 檢 200 12162T 懷 孕 中 期 唐 氏 症 血 清 篩 檢 套 餐 1,450 12164T Anti-ccp 抗 環 瓜 氨 酸 抗 體 1,200 12165T 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 (SCID) 150 12166T 12167T 新 生 兒 先 天 性 代 謝 疾 病 篩 檢 費 用 - 外 籍 人 士 及 出 生 超 過 30 天 新 生 兒 新 生 兒 先 天 性 代 謝 疾 病 篩 檢 費 用 -_ 父 親 或 母 親 具 有 身 分 證 及 出 生 30 天 內 新 生 兒 610 410 12168T 新 生 兒 先 天 性 代 謝 疾 病 篩 檢 費 用 - 複 檢 60 12169T 第 二 孕 期 四 指 標 母 血 唐 氏 症 篩 檢 2,200 12170T 滴 蟲 感 染 快 速 檢 驗 1,000 12171T 新 生 兒 自 費 篩 檢 費 用 - 典 型 法 布 瑞 氏 症 高 雪 氏 症 黏 多 醣 症 第 一 型 生 物 素 酵 素 缺 乏 症 500 第 10 頁, 共 76 頁

第 七 項 細 菌 學 與 黴 菌 檢 查 Bacteriology & Fungus Test 13031T 陰 道 分 泌 物 淋 菌 滴 蟲 黴 菌 檢 查 200 13041T 七 種 抗 生 素 敏 感 試 驗 ( 粹 出 法 ) 300 13042T 八 種 抗 生 素 敏 感 試 驗 ( 擴 散 法 ) 300 13043T 十 二 種 抗 生 素 敏 感 試 驗 ( 擴 散 法 ) 300 13044T 梅 毒 螺 旋 體 暗 視 野 檢 查 40 13045T 產 青 黴 素 每 試 驗 200 13046T 軟 性 下 疳 菌 培 養 200 13047T 皮 膚 細 菌 抹 片 檢 查 (Bacteria Smear) 45 13048T 表 淺 黴 菌 顯 微 鏡 檢 查 (Superficial Fungus) 45 13050T 尿 菌 落 數 計 算 及 鑑 定 100 13051T 結 核 菌 對 第 二 線 抗 生 素 抗 藥 物 試 驗 340 13052T 全 血 丙 型 干 擾 素 結 核 菌 檢 查 (QuantiFERON-TB Gold) 2,500 第 11 頁, 共 76 頁

第 八 項 病 毒 學 檢 查 Virology Examination 外 生 殖 器 之 人 類 乳 突 瘤 病 毒 篩 檢 及 定 型 : 14076T 細 胞 檢 體 之 GENITAL HPV 檢 查 篩 檢 2,000 14077T 細 胞 檢 體 之 GENITAL HPV 檢 查 篩 檢 + 定 型 3,500 14078T 切 片 檢 體 之 GENITAL HPV 檢 查 篩 檢 2,300 14079T 切 片 檢 體 之 GENITAL HPV 檢 查 篩 檢 + 定 型 3,800 14080T 子 宮 頸 人 類 乳 突 瘤 病 毒 篩 檢 1,000 14081T 梅 毒 IgM 抗 體 400 14082T 梅 毒 IgG 抗 體 240 14084T 衣 原 菌 IgAAb 240 14085T 腺 病 毒 抗 體 ( 乳 膠 凝 集 法 ) 200 14086T β- 溶 血 B 族 鍊 球 菌 抗 體 ( 乳 膠 凝 集 法 ) ( 針 對 脊 髓 液 ) 240 14087T 白 色 念 球 菌 抗 體 ( 快 速 乳 膠 凝 集 法 ) 260 14088T IB 型 肝 炎 突 變 株 YMDD mutant 檢 測 2,400 14089T 2C 型 肝 炎 基 因 型 檢 測 3,400 第 12 頁, 共 76 頁

第 十 二 項 循 環 機 能 檢 查 Circulative Function Examination 18008BA 心 臟 血 管 自 主 神 經 反 射 檢 查 (R-R Interval Variation Study) 150 18051T 攜 帶 式 血 壓 紀 錄 檢 查 3,000 18052T 體 表 面 心 臟 電 位 圖 Bodysurface potential 3,500 18053T 心 臟 後 電 位 檢 驗 Cardiac late potential 1,000 18054T 心 臟 新 陳 代 謝 (Ⅲ) Cardiac metabolism(Ⅲ) 450 18055T 心 臟 新 陳 代 謝 (Ⅳ) Cardiac metabolism(Ⅳ) 2,000 18056T 色 素 稀 釋 曲 線 檢 查 Dye Dilution Study 1,000 18057T 24 小 時 血 壓 監 視 (24hrs. Blood Pressure Monitor) 3,000 18058T 胎 兒 心 電 圖 200 18059T 電 氣 變 性 反 應 65 18060T 支 氣 管 呼 吸 測 定 200 18062T 食 道 壓 檢 查 500 18063T 直 腸 壓 檢 查 280 第 13 頁, 共 76 頁

第 十 三 項 超 音 波 檢 查 Sonography 19031T 二 氧 化 碳 對 比 超 音 波 2,600 19034T 超 音 波 濾 泡 測 量 800 19035T 超 音 波 產 前 胎 兒 畸 形 檢 查 2,000 19037T 陰 莖 動 脈 都 卜 勒 超 音 波 檢 查 1,600 19038T 腹 部 彩 色 都 卜 勒 超 音 波 檢 查 (Color doppler of abdominal sonography) 2,000 ( 限 由 消 化 系 內 科 專 科 醫 師 施 行 ) 19040T 陰 莖 血 管 超 音 波 檢 查 1,300 19041T 懷 孕 初 期 唐 氏 症 胎 兒 超 音 波 篩 檢 1,200 第 十 四 項 神 經 系 統 檢 查 Neurological Test 20051T RR 波 間 距 檢 查 720 20053T 顏 面 神 經 電 圖 480 20055T Neurological disease assessment 800 20056T 大 腦 磁 場 刺 激 Magnetic stimulation 1,100 20057T 大 腦 認 知 功 能 檢 查 P-300 700 第 14 頁, 共 76 頁

第 十 五 項 泌 尿 科 檢 查 Urinology Test 21051T 夜 間 陰 莖 膨 脹 檢 查 3,000 21052T 夜 間 陰 莖 膨 脹 檢 查 加 硬 度 檢 查 4,000 21054T 前 列 腺 素 陰 莖 注 射 檢 查 1,320 21055T 罌 粟 鹼 注 射 檢 查 500 21056T 動 態 灌 注 式 陰 莖 海 綿 體 動 態 檢 查 5,000 21057T 生 理 電 刺 激 1,600 元 / 一 週 5 次 5,500 元 / 一 個 月 20 次 租 借 第 1 個 月 8,000 元 租 借 第 2 個 月 7,000 元 租 借 第 3 個 月 6,000 元 21058T 寬 譜 遠 紅 外 線 治 療 1. 治 療 一 次 150 元 2. 治 療 八 次 1,000 元 五 次 600 元 第 15 頁, 共 76 頁

第 十 六 項 耳 鼻 喉 科 系 統 檢 查 E.N.T. Examination 22052T 歐 氏 管 功 能 檢 查 320 22053T 發 生 機 能 xylocaine 試 驗 80 22054T 助 聽 器 評 估 400 22055T 幼 兒 聽 力 檢 查 560 22056T 味 覺 檢 查 240 22057T 味 覺 電 氣 檢 查 320 22058T 鼻 腔 阻 力 計 檢 查 400 22059T 配 戴 助 聽 器 檢 查 ( 材 料 另 計 ) 160 第 十 七 項 眼 部 檢 查 Ophthalmology Examination 通 則 : 本 項 各 種 檢 查 限 由 眼 科 專 科 醫 師 施 行 四 青 光 眼 檢 查 23351T 前 房 隅 角 超 音 波 分 析 檢 查 600 七 視 神 經 檢 查 23631T 視 神 經 盤 分 析 系 統 檢 查 600 第 16 頁, 共 76 頁

八 視 網 膜 電 氣 圖 23731T 色 覺 異 常 檢 查 320 23732T 坐 體 屈 光 檢 查 400 九 其 他 23831T 閃 光 融 合 檢 查 850 23832T 連 續 性 調 焦 功 能 瞳 孔 大 小 檢 查 1,100 23833T 詐 盲 檢 查 Malingering examination 400 23834T 視 力 檢 查 VA Check 80 23835T 檢 眼 費 Skiascope 100 23836T 泰 勒 式 幼 兒 視 力 檢 查 Teller accuity cards. (TAC) 470 23837T 睫 狀 體 調 節 機 能 分 析 檢 查 (Accommodometery) 470 23838T 23839T 潛 在 視 力 機 能 測 定 Potential accuity meter (PAM) 電 腦 立 體 顯 像 眼 底 檢 查 攝 影 Digital imaging system 470 1,405 23840T 對 比 敏 感 度 測 定 470 23841T 配 鏡 及 眼 鏡 處 方 Glasses prescription 200 第 17 頁, 共 76 頁

23842T 23843T 23844T 自 動 驗 光 檢 查 ( 電 腦 驗 光 ) Auto-refractometry 隱 形 眼 鏡 配 光 處 方 ( 單 眼 ) Contact lens prescription 色 覺 異 常 鏡 檢 查 Anomaloscope 110 100 145 23845T 鞏 膜 勒 度 測 定 140 23846T 視 力 鑑 定 檢 查 400 23847T 眼 內 異 物 定 位 檢 查 250 23848T 色 盲 鏡 檢 查 400 23849T 赫 氏 表 ( 複 視 檢 查 ) Hess chart 400 23850T 幼 兒 屈 光 檢 查 150 第 18 頁, 共 76 頁

第 十 八 項 負 荷 試 驗 Loading Test 24051T 棉 墊 漏 尿 試 驗 200 24052T 茶 兒 芬 安 鹼 5,000 24053T 生 長 釋 素 刺 激 試 驗 3,170 24054T 腎 上 腺 皮 釋 素 刺 激 試 驗 8,170 24055T 可 寧 定 試 驗 3,200 24056T 增 壓 素 試 驗 3,200 第 十 九 項 病 理 組 織 檢 查 Specimen Examination 6,000 25031T 羊 水 染 色 體 檢 查 25032T 25033T 帶 因 者 基 因 檢 查 產 前 基 因 診 斷 2,000 3,500 25035T 絨 毛 膜 篩 檢 5,000 第 19 頁, 共 76 頁

第 二 十 項 核 子 醫 學 檢 查 Radioisotope Scanning 一 造 影 Scanning 通 則 : 本 項 所 定 點 數 包 括 放 射 性 藥 物 注 射 技 術 費 底 片 費 及 診 斷 費 在 內 26101T 26102T 同 位 素 膀 胱 逆 流 造 影 (Radionuclide cystography for reflar) 同 位 素 標 誌 白 血 球 掃 描 (HM-PAO labeled leukocyte scan) 3,000 11,000 二 試 管 Tube Method 27151T HLA-DQB57 之 基 因 檢 查 2,000 27152T HLA-DR4 之 基 因 檢 查 2,000 27153T 變 異 血 紅 素 之 基 因 檢 查 2,500 27154T 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 症 之 基 因 檢 查 2,000 27155T 氮 端 第 一 型 膠 原 蛋 白 段 片 (RIA) N-Telopeptide (NTx) 500 27156T Insulin Binding Capacity 400 27157T 胰 島 素 接 受 器 Insulin Receptor 1,600 27158T LH-RH test 1,300 27159T 甲 釋 素 試 驗 TRH test (TSH releasing hormone) 560 27160T 升 糖 素 試 驗 Glucagon test 400 第 20 頁, 共 76 頁

27161T Glucose Clamp 1,600 27162T 放 射 性 塔 99m 腦 血 流 灌 注 檢 查 ( 電 腦 作 業 ) 1,000 27163T 碘 131 腎 放 射 攝 影 圖 ( 電 腦 作 業 ) 1,000 27164T 碘 125 有 效 甲 狀 腺 素 比 值 測 定 500 27165T 24 小 時 放 射 線 碘 排 泄 測 定 200 27166T Cholyglycins (CG) 300 27167T Sulfolitho cholyglycine (SLOG) 300 27168T ETR 500 27169T 放 射 性 塔 99m 淋 巴 攝 影 2,000 27170T 逆 三 碘 甲 狀 腺 素 (rt3) 330 27171T 糖 尿 病 自 律 神 經 病 變 試 驗 (DAN test) 400 27172T 紅 血 球 葉 酸 免 疫 分 析 RBC Folate 300 27173T 肝 肺 合 併 掃 描 (Liver-Lung Combined study) 2,800 27174T 子 宮 輸 卵 管 掃 描 Hysterosalpingo scintigraphy 2,000 27175T 一 氧 化 氮 及 其 產 物 檢 查 (Nitric Oxide (NOx)) 580 第 21 頁, 共 76 頁

27176T Acetylcholine receptor antibody 核 醫 1,200 第 二 十 一 項 內 視 鏡 檢 查 Endoscopy Examination 通 則 :1. 本 項 所 定 點 數 包 括 材 料 費 在 內 2. 本 項 各 種 檢 查, 限 由 各 該 科 專 科 醫 師 施 行 28051T 內 視 鏡 超 音 波 檢 查 腹 部 7,700 28052T 羊 水 鏡 500 內 視 鏡 染 色 法 28053T 800 Dyeing-Endoscopy 內 視 鏡 食 道 擴 張 術 28054T 4,000 Endoscopic esophageal dilatation 內 視 鏡 食 道 輔 助 管 裝 置 術 28055T Endoscopic Placement of esophageal 12,000 Prosthesis 28056T 內 視 鏡 經 皮 穿 刺 胃 造 口 術 7,000 28057T 胃 造 口 氣 球 替 換 術 1,800 第 22 頁, 共 76 頁

第 二 十 二 項 診 斷 穿 刺 Diagnostic Puncture 通 則 : 本 項 各 種 檢 查, 限 由 各 該 科 專 科 醫 師 施 行 29051T 皮 膚 囊 腫 穿 刺 55 29052T 羊 膜 穿 刺 術 2,000 29053T 心 房 膈 穿 刺 8,000 29054T Mammotome 粗 針 真 空 抽 吸 切 片 檢 查 ( 含 報 告 ) 7,000 第 二 十 四 項 其 他 檢 查 Other test 30531T 胎 兒 Fibronectin 早 產 測 試 1,800 30532T 同 房 後 黏 液 檢 查 250 30533T 磷 酸 甘 油 脂 2,500 30534T 卵 磷 脂 與 神 經 磷 脂 比 值 檢 查 1,500 30535T 雷 射 都 卜 勒 血 流 測 試 500 30536T 皮 膚 酸 鹼 測 試 (Skin PH Test) 200 30537T 皮 表 水 份 蒸 發 測 試 (Evaporation Test) 200 30538T 自 律 神 經 機 能 檢 查 35 30539T 腎 機 能 檢 查 : 1. 色 素 排 洩 濃 縮 或 稀 薄 試 驗 140 第 23 頁, 共 76 頁

30540T 2. 絲 球 體 濾 過 值 腎 血 流 量 尿 素 ( 檢 查 時 如 施 行 尿 管 橡 膠 管 管 法 或 使 用 膀 胱 鏡 時 應 加 算 費 用 ) 140 30541T 尿 管 橡 膠 管 法 800 30542T 肺 機 能 氣 體 分 析 250 第 二 章 放 射 線 診 療 X-Ray 通 則 : 一 放 射 線 診 療 之 費 用, 依 第 一 節 各 項 目 所 定 點 數 或 依 第 二 節 所 定 點 數 核 給 之 二 第 一 節 各 診 療 項 目 所 定 點 數, 包 括 所 需 之 X 光 底 片, 顯 影 定 影 速 洗 造 影 技 術 費 造 影 藥 劑 費 機 器 耗 損 電 費 片 整 理 判 讀 及 手 術 費 等 之 費 用 三 於 施 行 特 殊 造 影 時, 如 併 行 普 通 檢 查 時, 不 得 加 算 普 通 檢 查 費 用 四 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 必 須 立 即 檢 查 時, 其 檢 查 費 用 得 按 本 章 所 定 點 數 加 算 20% 五 按 醫 療 法 第 六 十 七 條 及 第 七 十 條 規 定,X 光 片 子 與 紀 錄 至 少 保 存 七 年, 但 未 成 年 者 至 少 應 保 存 至 其 成 年 後 七 年 ; 人 體 試 驗 之 病 歷, 應 永 久 保 存 第 一 節 X 光 檢 查 費 X Ray Examination 第 一 項 普 通 檢 查 General X Ray Examination 33014B1 內 視 鏡 超 音 波 ( 胸 部 或 腹 部 ) 1,950 33014B2 內 視 鏡 超 音 波 EUS 1,950 33035BA 螢 光 透 視 吞 嚥 錄 影 攝 影 檢 查 Swallowing Video Fluorography 1,540 33151T Retrograde Cystography 1,700 第 24 頁, 共 76 頁

33152T 33153T Double Contrast Study of Small intestine 註 : 十 二 指 腸 管 費 用 另 計 電 腦 斷 層 導 引 引 流 術 (C.T. Guide Drainage) 2,365 顯 影 劑 Ionic 10564 33154T 紅 外 線 掃 描 2,400 33155T 脊 椎 側 彎 掃 描 1,000 33156T 胸 部 X 光 小 片 100 33157T COPY X 光 片 ( 每 張 ) 200 33158T Nasophary-Ngography HEAD&NECK 2,000 33159T Cavernosography 2,500 33160T Fluoroscopy & Fistulographyig-U.T. 1,000 33161T 經 皮 穿 腎 造 廔 修 正 術 1,200 33162T 第 二 項 特 殊 造 影 檢 查 Scanning 經 皮 穿 刺 取 出 斷 裂 輸 尿 管 內 管 (Percutaneous Retrieval of Broken Ureteral Stent) 7,500 33163T 經 皮 囊 腫 之 硬 化 治 療 (Percutaneous Sclerosing Treatment for Cyst) 3,150 33164T 經 皮 穿 刺 胃 引 流 (Percutaneous Gastrostomy) 7,500 33165T 靜 脈 採 樣 (Venous Sampling) 10,750 33166T 下 腔 靜 脈 過 濾 術 (IVC Filter) 10,800 33167T 33168T 血 管 內 導 管 置 放 術 (Intravascular Stent Placement) 神 經 血 管 內 治 療 手 術 (Endovascular Surgery for Nervous System)( 特 第 材 25 頁 內, 含 共 ) 76 頁 10,900 顯 影 劑 Ionic

33168T 神 經 血 管 內 治 療 手 術 (Endovascular Surgery for Nervous System)( 特 材 內 含 ) 72,000 33169T 栓 塞 溶 解 術 (Thrombolytic Therapy) 12,000 33170T 腦 血 流 檢 查 (Perfusion Study of Brain) 10,500 33171T 33172T 33173T 經 頸 靜 脈 肝 內 門 靜 脈 - 系 統 靜 脈 分 流 術 (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)(TIPS) 膽 管 整 形 術 (Cholangioplasty) 乳 房 腫 瘤 定 位 ( 含 定 位 針 )(Needle Localization of Breast Tumor) 25,550 顯 影 劑 Ionic 10,965 5,557 33174T 體 內 異 物 取 出 術 (Foreign Body Retrieval) 7,300 33175T X 光 透 視 組 織 切 片 (Fluoroguide Biopsy) 15,700 33176T 電 腦 斷 層 導 引 組 織 切 片 (C.T. Guide Biopsy) 顯 影 劑 Ionic 10,256 33177T 電 腦 斷 層 冠 狀 動 脈 攝 影 14,000 33178T 低 劑 量 電 腦 斷 層 胸 部 肺 癌 篩 檢 5,000 33179T 電 腦 斷 層 冠 狀 動 脈 鈣 化 聰 明 指 數 檢 查 5,000 第 26 頁, 共 76 頁

33180T 電 腦 斷 層 虛 擬 大 腸 攝 影 6,000 第 二 節 癌 症 ( 腫 瘤 ) 治 療 Cancer Therapy 第 一 項 放 射 線 治 療 Radiation Therapy 36006BA 直 線 加 速 器 間 接 血 品 照 射 治 療 每 一 血 品, 每 次 540 37024A1 模 擬 定 位 攝 影 第 二 項 其 他 治 療 方 式 Other Therapy 註 : 不 得 同 時 申 報 初 步 規 劃 照 相 36002B(396) 及 36003B(275) 3,000 37051T 全 身 淋 巴 組 織 放 射 線 治 療 (TLI)( 每 次 ) 43,300 37052T 全 身 放 射 線 照 射 治 療 術 (TBI)( 每 次 ) 43,300 第 27 頁, 共 76 頁

第 三 章 注 射 Injection 第 一 節 注 射 技 術 費 Injection Fee 通 則 : 一 本 節 各 診 療 項 目 所 定 點 數, 包 括 各 該 項 目 之 注 射 技 術 費 及 注 射 所 用 棉 球 膠 帶 敷 料 等 材 料 與 器 材 之 折 舊 費 用 二 對 於 病 患 施 行 之 簡 單 注 射 如 皮 下 肌 肉, 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等, 其 注 射 技 術 費 包 括 於 門 診 診 察 費 及 住 院 病 房 費 ( 含 護 理 費 ) 內, 不 另 計 價, 但 使 用 之 塑 膠 空 針 等 特 殊 材 料 另 計 39051T 神 經 鞘 內 注 射 150 39052T 氣 管 內 注 射 60 39053T 皮 膚 科 皮 內 注 射 50 39054T 鼻 甲 藥 物 注 射 250 第 四 章 復 健 治 療 Rehabilitation Therapy 第 一 節 一 般 復 健 檢 查 及 治 療 General Rehabilitation Examination & Therapy 41031T 電 子 針 炙 400 41032T 微 粒 熱 療 上 肢 160 41033T 微 粒 熱 療 下 肢 160 41034T 微 粒 熱 療 背 部 160 41035T 全 身 出 汗 檢 查 (Sweating Test. Whole Body) 270 41036T Swiss Dolorclast 體 外 震 波 治 療 1,200/ 單 次 治 療,3,000 元 / 療 程 ( 每 週 一 次, 共 3 次 ) 第 28 頁, 共 76 頁

第 五 章 精 神 醫 療 治 療 費 Psychiatric Treatment Fee 第 一 節 一 般 治 療 處 置 通 則 : 除 有 特 殊 規 定 者 外, 所 訂 點 數 均 包 括 治 療 費 及 材 料 費 在 內 45131T 嬰 幼 兒 心 理 動 作 測 驗 616 45132T 兒 童 發 展 與 適 應 功 能 評 估 231 45133T 兒 童 認 知 治 療 ( 一 般 ) 320 45134T 兒 童 認 知 治 療 ( 特 殊 ) 480 45135T 日 常 生 活 活 動 評 估 300 45136T 視 覺 動 作 整 合 發 展 測 驗 400 45137T 職 前 評 估 費 ( 殘 障 身 份 ) 600 45138T 職 業 復 健 諮 詢 500 45139T 一 般 神 經 心 理 評 估 600 45140T 特 殊 神 經 心 理 評 估 1,000 45141T 一 般 智 能 評 估 440 45142T 中 等 智 能 評 估 800 45143T 特 殊 智 能 評 估 1,300 第 29 頁, 共 76 頁

45144T 一 般 發 展 評 估 500 45145T 中 等 發 展 評 估 800 45146T 特 殊 發 展 評 估 1,300 45147T 一 般 情 緒 狀 態 評 估 200 45148T 中 等 情 緒 狀 態 評 估 (30-90 分 鐘 ) 400 45149T 特 殊 情 緒 狀 態 評 估 (90-120 分 鐘 ) 600 45150T 發 展 障 礙 兒 童 鑑 定 5,000 45151T 感 覺 統 合 測 驗 968 45152T 感 覺 統 合 治 療 210 45153T 兒 童 職 能 治 療 (A) 320 45154T 兒 童 職 能 治 療 (B) 480 45155T 兒 童 行 為 治 療 231 45158T 感 覺 統 合 訓 練 320 45159T 45160T 精 神 鑑 定 ( 鑑 定 診 療 心 理 測 驗 檢 查 病 房 費 另 計 ) 電 腦 化 神 經 行 為 評 估 (Computerized Neurobehavioral Assessment) 13,080 968 第 30 頁, 共 76 頁

45161T 兒 童 認 知 學 習 治 療 (A) 320 45162T 兒 童 認 知 學 習 治 療 (B) 480 45163T 兒 童 心 理 治 療 一 般 320 45164T 兒 童 心 理 治 療 特 殊 616 45165T 獨 力 生 活 訓 練 150 45166T 自 閉 症 職 前 訓 練 300 45167T 兒 童 行 為 量 表 220 45168T 神 經 心 理 測 驗 ( 單 項 ) 200 45169T 神 經 心 理 學 測 驗 ( 全 套 ) 1,500 45170T 美 術 治 療 ( 含 材 料 費 ) 200 45171T 性 治 療 400 45172T 多 發 性 監 視 電 痙 治 療 2,150 45173T 家 庭 訪 視 ( 每 次 ) 400 45174T 語 言 訓 練 ( 每 小 時 ) 160 45175T 單 項 能 力 測 驗 100 第 31 頁, 共 76 頁

45176T 能 力 訓 練 200 45177T 神 經 系 統 特 別 檢 查 300 45178T 特 殊 感 覺 統 合 測 驗 3,800 47179T 一 般 評 估 500 47180T 複 雜 評 估 1,400 47181T 特 殊 評 估 2,200 47182T 家 庭 評 估 2,500 47183T 一 般 諮 詢 及 處 遇 700 47184T 複 雜 諮 詢 及 處 遇 1,200 47185T 特 殊 心 理 處 遇 2,000 47186T 團 體 心 理 處 遇 800 47187T 基 本 家 庭 問 題 處 遇 2,400 47188T 特 殊 家 庭 問 題 處 遇 3,600 47189T 臨 床 心 理 診 療 費 450 47190T 兒 童 氣 質 評 估 1,400 第 32 頁, 共 76 頁

47191T 人 際 互 動 模 式 評 估 1,400 47192T 夫 妻 互 動 關 係 評 估 1,600 47193T 親 子 互 動 關 係 評 估 1,500 47194T 生 涯 興 趣 評 估 1,400 47195T 職 業 性 向 與 能 力 評 估 1,400 47196T 就 業 諮 商 ( 限 未 達 疾 病 狀 態 ) 1,600 47197T 夫 妻 治 療 1,800 47198T 親 子 關 係 治 療 ( 單 一 家 庭 ) 1,500 47199T 親 職 教 育 團 體 800 47200T 人 際 互 動 模 式 建 構 團 體 800 47201T 個 人 音 樂 治 療 ( 未 含 材 料 ) 1,000 47202T 音 樂 治 療 團 體 ( 未 含 材 料 ) 800 47203T 個 人 遊 戲 治 療 1,500 47204T 肌 肉 放 鬆 訓 練 600 47205T 身 心 壓 力 評 估 650 47206T 身 心 壓 力 調 適 團 體 800 第 33 頁, 共 76 頁

說 明 : 一 日 常 生 活 活 動 功 能 評 估 (45135T): 1. 日 常 生 活 活 動 評 估 須 由 職 能 治 療 專 業 人 員 親 自 實 施, 並 須 將 評 估 結 果 及 治 療 計 畫 記 錄 於 病 歷 內 2. 日 常 生 活 活 動 功 能 評 估 包 括 下 列 各 項 : (1) 床 上 移 位 Bed Mobility (2) 餵 食 活 動 Feeding Activities (3) 穿 衣 活 動 Dressing Activities (4) 清 潔 衛 生 活 動 Hygiene Activities (5) 功 能 性 移 位 Functional Mobility (6) 溝 通 Communication 二 視 覺 動 作 整 合 發 展 測 驗 (45136T) 1. 視 覺 動 作 整 合 發 展 測 驗 須 由 職 能 治 療 專 業 人 員 親 自 實 施, 並 須 將 測 驗 結 果 及 治 療 計 劃 記 錄 於 病 歷 內 2. 視 覺 動 作 整 合 發 展 測 驗 係 以 24 個 圖 形, 分 成 三 組 計 分, 以 評 估 視 覺 - 動 作 整 合 發 展 能 力 三 職 前 評 估 (45137T): 1. 職 前 評 估 須 由 職 能 治 療 專 業 人 員 採 一 對 一 方 式 親 自 實 施, 並 須 將 評 估 結 果 及 治 療 計 劃 記 錄 於 病 歷 內 2. 職 前 評 估 包 括 下 列 各 項 : (1) 職 業 興 趣 問 卷 或 量 表 (2) 性 向 測 驗 : 職 業 性 向 測 驗 或 多 因 素 性 向 測 驗 或 通 用 性 向 測 驗 (GATB) (3) 基 本 語 文 及 計 算 能 力 測 驗 或 計 算 題 (4) 高 登 人 格 測 驗 或 自 我 態 度 問 題 或 學 習 測 驗 或 人 格 類 型 問 卷 (5) 職 前 準 備 測 驗 (Pre-vocational Readiness Battery,VALPAR17) 有 4 個 子 測 驗, 分 別 為 : 發 展 評 估 工 作 場 評 估 人 際 互 動 技 巧 金 錢 處 理 技 巧 (6) 眼 手 腳 協 調 測 驗 (Eye-hand-foot Coordination Test,VALPARII) 或 全 身 各 項 動 作 評 估 (VALPAR9) (7) 獨 立 解 決 問 題 評 估 (VALPAR6) 或 工 作 能 力 評 估 (8) 工 作 經 驗 分 析 (9) 其 他 四 職 業 復 健 諮 詢 (45138T): 1. 職 業 復 健 諮 詢 須 由 職 能 治 療 人 員 親 自 實 施, 並 須 將 諮 詢 內 容 與 結 果 記 錄 於 病 歷 內 2. 職 業 復 健 諮 詢 包 括 下 列 各 項 : (1) 職 能 評 鑑 (2) 功 能 性 職 業 評 量 (3) 開 發 就 業 機 會 (4) 環 境 分 析 (5) 工 作 分 析 / 工 作 流 程 分 析 (6) 職 務 再 設 計 (7) 個 案 / 工 作 配 對 與 媒 合 (8) 就 業 輔 導 與 追 蹤 (9) 其 他 五 一 般 神 經 心 理 評 估 (45139T): 1. 目 的 在 認 知 功 能 篩 檢 ( 判 斷 是 否 有 明 顯 的 認 知 功 能 下 降 ) 2. 一 般 神 經 心 理 評 估 包 括 下 列 各 項 : (1) 簡 短 式 智 能 評 量 表 (2) 神 經 行 為 認 知 評 量 表 第 34 頁, 共 76 頁

六 特 殊 神 經 心 理 評 估 (45140T): 1. 目 的 在 做 兩 項 以 上 的 認 知 功 能 質 化 描 述 與 解 釋 2. 特 殊 神 經 心 理 評 估 包 括 下 列 各 項 : (1) 魏 氏 記 憶 量 表 (2) 分 類 測 驗 (3) 方 向 辨 認 測 驗 (4) 運 用 神 經 生 理 心 理 學 的 知 識, 做 臨 床 推 論 交 叉 驗 證 七 一 般 智 能 評 估 (45141T): 1. 目 的 在 智 能 篩 檢 ( 與 常 模 對 照 判 斷 是 否 有 明 顯 智 能 下 降 ) 2. 一 般 智 能 評 估 包 括 下 列 各 項 : (1) 行 為 觀 察 (2) 標 準 化 的 智 能 測 驗 八 中 等 智 能 評 估 (45142T): 1. 目 的 在 對 智 能 做 清 楚 質 的 描 述 ( 描 述 其 優 勢 弱 勢 ) 2. 中 等 智 能 評 估 包 括 下 列 各 項 : (1) 蒐 集 發 展 史, 做 行 為 觀 察 (2) 標 準 化 的 智 能 測 驗 九 特 殊 智 能 評 估 (45143T): 1. 目 的 在 對 智 能 做 質 化 的 解 釋 ( 解 釋 其 優 勢 弱 勢 學 習 障 礙 ) 2. 特 殊 智 能 評 估 包 括 下 列 各 項 : (1) 蒐 集 發 展 史, 做 行 為 觀 察 (2) 標 準 化 的 智 能 測 驗 (3) 班 達 視 動 完 形 測 驗 (4) 注 意 力 測 驗 (5) 運 用 心 理 學 的 知 識, 做 臨 床 推 論 及 交 叉 驗 證 十 一 般 發 展 評 估 (45144T): 1. 目 的 在 評 估 與 常 模 對 照 的 發 展 概 況 2. 一 般 發 展 評 估 包 括 下 列 各 項 : (1) 蒐 集 發 展 史 (2) 兒 童 發 展 量 表 十 一 中 等 發 展 評 估 (45145T) 1. 目 的 對 發 展 做 質 的 描 述 ( 描 述 其 優 勢 弱 勢 ) 2. 中 等 發 展 評 估 包 括 下 列 各 項 : (1) 蒐 集 發 展 史 (2) 標 準 化 兒 童 智 能 測 驗 (3) 兒 童 發 展 量 表 第 35 頁, 共 76 頁

十 二 特 殊 發 展 評 估 (45146T): 1. 目 的 對 發 展 做 個 別 化 的 解 釋 ( 解 釋 其 優 勢 弱 勢 及 發 展 障 礙 ) 2. 特 殊 發 展 評 估 包 括 下 列 各 項 : (1) 蒐 集 發 展 史 (2) 標 準 化 兒 童 智 能 測 驗 (3) 專 注 力 之 評 量 (4) 學 習 能 力 評 量 (5) 運 用 發 展 心 理 學 的 知 識, 做 臨 床 推 論 及 交 叉 驗 證 十 三 一 般 情 緒 狀 態 評 估 (45147T) 1. 一 般 情 緒 評 估 目 的 : 快 速 客 觀 瞭 解 個 案 目 前 情 緒 狀 態 是 為 憂 鬱 狂 躁 恐 慌 退 縮 等 狀 態, 做 為 問 診 心 理 治 療 或 生 活 適 應 調 適 的 參 考 基 礎 2. 評 估 工 具 : (1) 憂 鬱 量 表 (2) 焦 慮 量 表 十 四 中 等 情 緒 狀 態 評 估 (45148T): 1. 中 等 情 緒 評 估 目 的 : 若 在 醫 師 診 治 過 程 中 對 於 個 案 狂 躁 憂 鬱 等 情 緒 狀 態, 懷 疑 是 由 精 神 症 狀 性 格 等 因 素 引 起, 需 進 一 步 瞭 解 以 作 為 診 斷 治 療 的 依 據 2. 評 估 工 具 : (1) 性 格 量 表 ( 人 格 測 驗 ) (2) 自 我 概 念 量 表 (3) 個 人 取 向 量 表 十 五 特 殊 情 緒 狀 態 評 估 (45149T): 1. 特 殊 情 緒 狀 態 評 估 目 的 : 針 對 個 案 狂 躁 憂 鬱 等 情 緒 狀 態 需 鑑 別 診 斷 如 :( 情 感 性 精 神 疾 病 焦 慮 性 疾 患, 及 由 情 緒 造 成 之 身 體 疾 病 ) 或 是 瞭 解 造 成 情 緒 問 題 精 神 動 力 (Psychodynamic) 之 分 析, 以 協 助 診 療 2. 評 估 工 具 : (1) 投 射 測 驗 十 六 特 殊 感 覺 統 合 測 驗 (45178T): 1. 特 殊 感 覺 統 合 測 驗 須 由 職 能 治 療 人 員 親 自 實 施, 並 須 將 測 驗 結 果 及 治 療 計 畫 記 錄 於 病 歷 內 2. 特 殊 感 覺 統 合 測 驗 包 括 下 列 各 項 : (1) 南 加 州 感 覺 統 合 測 驗 (Southern California Sensory Integrative Test) 共 有 17 個 子 測 驗, 分 別 為 : 空 間 視 知 覺 主 題 - 背 景 視 知 覺 空 間 位 置 判 斷 圖 形 仿 化 運 動 覺 手 觸 形 象 覺 手 指 觸 辨 圖 形 觸 辨 仿 畫 觸 點 辨 位 雙 觸 感 識 別 張 眼 單 腳 站 立 平 衡 閉 眼 單 腳 站 立 平 衡 姿 勢 模 仿 雙 側 動 作 協 調 雙 側 統 合 精 細 動 作 及 左 右 辨 別 (2) 南 加 州 旋 轉 後 眼 震 顫 測 驗 (Southern California Postrotary Nystagmus Test) (3) 臨 床 軟 性 神 經 症 狀 評 估 (Clinical Obervation)- 共 有 15 個 項 目 第 36 頁, 共 76 頁

第 二 節 美 沙 冬 替 代 療 法 00103 門 診 診 察 費 300 元 / 次 00104 初 診 評 估 費 ( 生 心 理 功 能 及 社 會 角 色 ) 2,000 元 / 次 45010A 支 持 性 心 理 會 談 300 元 / 次 10810 尿 液 毒 物 篩 檢 600 元 / 次 14049 HIV 篩 檢 240 元 / 次 09025 GOT GPT r-gt 170 元 / 次 14032 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 檢 查 HBsAg 160 元 / 次 14033 B 型 肝 炎 表 面 抗 體 檢 驗 200 元 / 次 14051 C 型 肝 炎 病 毒 抗 體 檢 查 Anti-HC(EIA)Ab 250 元 / 次 12018 梅 毒 螺 旋 體 血 液 凝 集 檢 查 (RPR/TPHA) 300 元 / 次 DA2 調 劑 費 及 藥 品 處 理 或 稱 給 藥 費 20 元 / 次 32001 胸 腔 X 光 檢 查 費 200 元 / 次 18001 心 電 圖 EKG 150 元 / 次 第 37 頁, 共 76 頁

第 六 章 治 療 處 置 (Therapeutic Treatment) 通 則 : 一 治 療 處 置 費 ( 不 分 門 診 及 住 院 ) 依 照 本 章 各 項 所 定 點 數 計 算 之 二 各 節 處 置 費 點 數 包 括 一 般 材 料 表 面 麻 醉 浸 潤 麻 醉 及 簡 單 之 傳 導 麻 醉 等 費 用 在 內 治 療 處 置 過 程 如 需 用 到 特 殊 材 料 特 殊 藥 劑 或 其 他 麻 醉 時 得 另 加 算 其 費 用, 但 另 有 規 定 者 除 外 三 前 項 所 謂 一 般 材 料 係 指 全 民 健 保 第 八 部 所 列 特 殊 材 料 以 外 之 各 種 治 療 材 料, 如 治 療 處 置 過 程 所 需 之 敷 料 一 般 縫 合 線 刀 片 外 用 消 毒 藥 劑 生 理 鹽 水 導 尿 管 鼻 胃 管 等 均 屬 之 四 對 稱 器 官 之 治 療 處 置, 係 指 兩 側 之 器 官, 特 殊 規 定 者 除 外 五 同 一 手 術 部 位 或 同 一 病 灶 同 時 施 行 兩 種 以 上 之 處 置 時, 按 其 主 要 處 置 項 目 所 定 點 數 計 算 之 47027CB 內 視 鏡 異 物 摘 除 術 第 一 節 處 置 費 Treatment 第 一 項 一 般 處 置 General Treatment ( 含 食 道 胃 十 二 指 腸 及 膽 道 ) 1,890 47047CA 洗 澡 床 沐 浴 30 47101T 肝 臟 囊 泡 引 流 及 酒 精 治 療 7,400 47102T 氣 管 內 管 每 日 處 理 費 50 47103T 胸 管 移 除 術 100 47104T 更 換 引 流 瓶 320 47107T T Piece 02(T 型 管 包 括 氧 氣 使 用 ) 600 第 38 頁, 共 76 頁

47108T Venti Mask 包 括 氧 氣 200 47109T 加 藥 於 IV 控 制 袋 內 (Control Bag) 30 47111T 屍 體 料 理 500 47112T 養 育 嬰 兒 材 料 費 300 47113T 氣 墊 床 ( 一 天 ) 120 47114T 新 生 兒 假 死 急 救 600 47115T 拍 痰 140 48018BA 第 二 項 創 傷 處 置 Wound Treatment 特 殊 皮 膚 處 置 Dermatology Special Treatment 註 : 限 Steven-Johnson 症 候 群 或 廣 泛 性 皮 膚 壞 死 之 特 殊 個 案 收 費, 一 般 皮 膚 科 病 人 不 得 收 費 490 第 三 項 大 腸 肛 門 處 置 Colon and Anus Treatment 49051T 痔 核 藥 物 注 射 療 法 2,000 第 四 項 泌 尿 系 統 處 置 Urinary Treatment 50071T 體 外 震 波 治 療 費 (ESWT) 2,000 第 39 頁, 共 76 頁

50072T 鈥 雷 射 治 療 費 3,000 第 五 項 皮 膚 處 置 Dermatology Treatment 51071T 電 拔 毛 (Electrolysis)( 每 小 時 ) 1,500 51072T 痤 瘡 治 療 (A) 以 處 理 時 間 計 100 51073T 痤 瘡 治 療 (B) 200 51074T 痤 瘡 治 療 (C) 400 51075T 摘 除 術 (A) (Molluscum Contagiosum Extipa A) 200 51076T 摘 除 術 (B) (Molluscum Contagiosum Extipa B) 400 51077T 摘 除 術 (C) (Molluscum Contagiosum Extipa C) 600 51078T 皮 脂 定 量 (Sebum Quantitation) 800 51079T 雷 射 治 療 ( 小 ) Laser (S.) 3,000 51080T 雷 射 治 療 ( 中 ) Laser (M.) 4,500 51081T 51082T 51083T 雷 射 治 療 ( 大 ) Laser (L.) 雷 射 美 容 (1) Cosmetic Laser Treatment (1) 雷 射 美 容 (2) Cosmetic Laser Treatment (2) 6,000 1,000 2,000 第 40 頁, 共 76 頁

51084T 51085T 51086T 51087T 51088T 51089T 雷 射 美 容 (3) Cosmetic Laser Treatment (3) 紅 寶 石 電 射 治 療 (10 點 以 內 ) Ruby Laser(<10 Points) 紅 寶 石 電 射 治 療 (30 點 以 內 ) Ruby Laser(<30 Points) 紅 寶 石 電 射 治 療 (50 點 以 內 ) Ruby Laser(<50 Points) 紅 寶 石 電 射 治 療 (100 點 以 內 ) Ruby Laser(<100 Points) 紅 寶 石 電 射 治 療 (150 點 以 內 ) Ruby Laser(<150 Points) 3,000 3,000 7,000 10,000 15,000 19,000 52001T 52002T 第 六 項 骨 骼 處 置 (Orthopadic Treatment) 關 節 內 玻 尿 酸 注 射 劑 高 濃 度 血 小 板 血 漿 注 射 5 次 :856 元 / 次 3 次 :1,400 元 / 次 16,000/ 單 劑 30,000/ 兩 劑 第 41 頁, 共 76 頁

第 七 項 眼 科 處 置 Ocular Treatment 53052T 雷 射 角 膜 拆 線 (Removal of Stitch by Laser) 360 53053T 自 體 血 清 點 眼 液 200 53054T 高 濃 度 抗 生 素 眼 藥 水 泡 製 費 150 53055T 雙 眼 佩 戴 治 療 性 隱 形 眼 鏡 80 53056T 白 內 障 手 術 事 前 審 查 申 請 250 53057T Avastin 眼 內 注 射 4,500 第 九 項 婦 產 科 處 置 GYN & OBS Treatment 55051T 精 蟲 分 離 清 洗 1,800 55052T 催 產 素 激 發 試 驗 800 55053T 引 產 術 ( 每 天 包 括 胎 心 音 監 視 ) 2,400 55054T 子 宮 頸 探 滌 ( 每 次 ) 150 55055T 陰 道 擴 張 囊 處 置 ( 每 次 ) 120 55056T 人 工 授 精 ( 經 陰 道 子 宮 內 精 液 注 入 術 ) 2,500 55057T 子 宮 內 避 孕 器 去 除 費 未 擴 張 400 第 42 頁, 共 76 頁

55058T 子 宮 內 避 孕 器 去 除 費 需 擴 張 子 宮 頸 1,000 55059T 子 宮 內 避 孕 器 裝 置 費 700 55061T 胎 盤 或 絨 毛 膜 採 樣 1,550 55062T 娜 普 蘭 皮 下 避 孕 器 裝 置 術 ( 含 材 料 費 ) 8,500 55063T 娜 普 蘭 皮 下 避 孕 器 取 出 術 4,000 55064T 雷 射 治 療 3,600 55065T 高 危 險 性 妊 娠 特 別 處 置 費 1,000 55066T 55067T 55068T 外 籍 新 娘 產 後 嬰 幼 兒 照 顧 技 巧 之 指 導 - 新 生 兒 洗 澡 ( 含 臍 帶 護 理 ) 外 籍 新 娘 產 後 嬰 幼 兒 照 顧 技 巧 之 指 導 - 乳 房 護 理 外 籍 新 娘 產 後 嬰 幼 兒 照 顧 技 巧 之 指 導 - 新 生 兒 洗 澡 ( 含 臍 帶 護 理 )+ 乳 房 護 理 700 元 / 單 項 1,000 元 / 單 項 1,200 元 / 一 套 55071T 陰 道 子 宮 托 置 入 術 1,500 第 十 項 高 壓 氧 治 療 Hyperbaric Oxygen Therapy 59001T 高 壓 氧 -33 呎 60 分 鐘 ( 腦 部 疾 病 ) 1,500 59002T 高 壓 氧 -50 呎 100 分 鐘 ( 感 染 創 傷 骨 髓 炎 放 射 性 壞 死 ) 2,000 第 43 頁, 共 76 頁

第 七 章 手 術 通 則 : 一 醫 院 實 施 手 術, 可 收 取 手 術 費 及 手 術 一 般 材 料 費 二 各 項 手 術 費 依 各 節 所 定 點 數 計 算 之 手 術 費 包 括 術 前 皮 膚 剃 薙 預 備 與 刷 手 消 毒 等 費 用 在 內 三 各 項 手 術 所 需 之 手 術 一 般 材 料 費 均 依 本 章 所 定 點 數 之 53% 計 算 之 包 括 : 手 術 中 使 用 之 敷 料, 各 類 縫 合 線 刀 片 外 用 消 毒 藥 劑 及 生 理 鹽 水 開 刀 中 一 般 材 料 與 器 械 折 舊 費 用 在 內 需 用 及 特 殊 治 療 材 料 者, 依 全 民 健 保 支 付 標 準 第 八 部 特 殊 材 料 相 關 規 定 收 費 四 各 節 所 定 點 數 均 包 括 表 面 麻 醉 浸 潤 麻 醉 或 簡 單 之 傳 導 麻 醉 等 之 費 用 如 使 用 特 殊 藥 劑 或 特 殊 治 療 材 料 或 其 他 麻 醉 時, 得 另 加 算 收 費 五 同 一 手 術 野 內 之 對 稱 器 官, 除 有 特 殊 規 定 者 外, 係 指 兩 側 之 手 術 費 用 六 同 一 手 術 野 或 同 一 病 巢 內, 同 時 做 兩 種 以 上 手 術 時, 或 依 病 情 可 同 時 手 術, 而 未 同 時 施 行 者, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 經 同 一 刀 口 施 行 之 多 項 手 術, 第 一 手 術 ( 收 費 點 數 較 高 者 ) 按 其 所 定 點 數 申 報, 第 二 項 手 術 ( 收 費 點 數 次 高 者 ) 按 其 定 點 數 之 一 半 計 算 ; 其 餘 不 計 其 餘 附 帶 施 行 之 手 術 則 不 另 計 算 ( 二 ) 經 不 同 刀 口 施 行 同 類 手 術 或 兩 側 性 手 術 其 第 一 項 或 一 側 手 術 依 其 所 定 點 數 計 算 ; 第 二 項 或 另 側 手 術 依 其 所 定 點 數 之 一 半 計 算 ; 第 三 項 手 術 依 其 定 點 數 之 五 分 之 一 計 算, 其 餘 不 計 ( 三 ) 經 不 同 刀 口 施 行 多 項 不 同 類 手 術 時, 第 一 項 及 第 二 項 均 依 其 所 定 點 數 計 算 ; 第 三 項 依 其 所 定 點 數 之 三 分 之 一 計 算, 其 餘 不 計 ( 四 ) 經 同 一 刀 口 施 行 手 術 時, 附 加 非 治 療 必 須 之 其 他 手 術, 不 另 計 價 本 條 所 稱 同 一 手 術 野 或 同 一 病 巢, 係 指 在 同 一 手 術 區 內, 有 不 同 器 官, 因 同 一 病 灶 影 響, 須 同 時 手 術 者, 不 同 刀 口, 係 指 一 病 灶 需 由 不 同 刀 口, 使 能 將 病 灶 清 除 修 復 者, 同 類 手 術, 係 指 手 術 項 目 列 在 本 收 費 基 準 表 之 手 術 章 節 中 ( 如 本 章 第 一 節 第 一 項 皮 膚 之 各 項 手 術 62101T-62115T, 均 依 同 類 手 術 項 目 計 算, 以 此 類 推 ) 七 凡 為 達 手 術 最 終 目 的 過 程 中 之 各 項 切 開 剝 離 摘 除 吻 合 切 片 縫 合 灌 洗 等 附 帶 之 手 術 及 處 置, 雖 為 本 基 準 表 所 列 項 目 亦 不 得 視 為 副 手 術 另 計 八 因 第 一 次 手 術 所 引 起 併 發 症 之 手 術, 依 其 所 定 點 數 一 半 計 算 之, 並 僅 計 算 一 項 ; 但 第 一 次 手 術 在 他 院 者 不 受 限 制 九 手 術 開 始 後, 如 因 患 者 病 況 發 生 變 化 而 中 止 者, 按 已 實 施 之 步 驟 最 近 似 手 術 項 目 計 收 十 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 而 必 須 立 即 手 術 者, 其 手 術 費 得 按 本 章 所 定 點 數 加 算 30%, 但 手 術 一 般 材 料 費 不 得 另 按 比 例 加 算 十 一 實 施 本 章 之 各 項 手 術 之 病 患 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 所 實 施 之 診 療 項 目 點 數, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 ( 若 同 時 符 合 緊 急 傷 病 必 須 立 即 手 術 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 九 十 ); 年 齡 在 六 個 月 以 上 但 未 滿 二 歲 者, 所 實 施 之 診 療 項 目 點 數, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 三 十 ( 若 同 時 符 合 緊 急 傷 病 必 須 立 即 手 術 者, 依 表 定 點 數 加 百 分 之 六 十 ); 年 齡 在 二 歲 以 上 但 未 滿 六 歲 者, 所 實 施 之 診 療 項 目 點 數, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 ( 若 同 時 符 合 緊 急 傷 病 必 須 立 即 手 術 者, 依 表 定 點 數 加 百 分 之 五 十 ); 但 手 術 一 般 材 料 費 不 得 另 按 比 例 加 算 第 44 頁, 共 76 頁

第 一 節 手 術 費 Operation Fee 第 一 項 皮 膚 Skin 62101T 62102T 62103T 62104T 62105T 62106T 62107T 62108T 雷 射 治 療 面 部 ( 小 ) Laser Treatment (Face-Small) 雷 射 治 療 面 部 ( 中 ) Laser Treatment (Face-Medium) 雷 射 治 療 面 部 ( 大 ) Laser Treatment (Face-Large) 雷 射 治 療 軀 幹 及 四 肢 ( 小 ) Laser Treatment (Body-Small) 雷 射 治 療 軀 幹 及 四 肢 ( 中 ) Laser Treatment (Body-Medium) 雷 射 治 療 軀 幹 及 四 肢 ( 大 ) Laser Treatment (Body-Large) 雷 射 治 療 軀 幹 及 四 肢 ( 特 大 ) Laser Treatment (Body-Extra large) 雷 射 治 療 局 部 試 驗 Laser Treatment (Part Test) 3,000 5,000 7,000 2,000 4,000 6,000 8,000 1,000 62109T 面 部 磨 皮 術 大 6,810 62110T 面 部 磨 皮 術 中 3,815 62111T 面 部 磨 皮 術 小 2,145 62112T 一 般 磨 皮 術 大 2,670 62113T 一 般 磨 皮 術 中 2,000 62114T 一 般 磨 皮 術 小 1,345 第 45 頁, 共 76 頁

62115T 囊 腫 外 翻 術 350 第 三 項 筋 骨 Musculoskeletal System 64301T 顱 骨 環 骨 牽 引 (Halo-Pelictraction) 5,100 64303T 距 關 節 固 定 術 (Subtalar Fusion) 8,000 64304T 可 樂 娜 手 術 (Colonna Procedure for CDH) 28,000 64305T 粗 隆 間 骨 3,4 型 (Subtrochanter cfx Type III,IV) 20,000 64306T 骨 盤 切 除 術 (Pelvectomy) 30,000 64307T 軟 組 織 切 片 檢 查 (Soft-Tissue Biopsy) 2,000 64308T 刮 除 術 ( 深 部 ) (Curettage (Deep)) 4,000 64309T 刮 除 術 ( 淺 部 ) (Curettage (Superficial)) 2,000 64310T 64311T 64312T 64313T 陳 舊 性 骨 折 或 不 癒 合 手 術 (Old Fr or Non- Union) 移 去 表 淺 異 物 (Removal of Foreign Body, Superficial) 移 去 深 部 異 物 (Removal of Foreign Body,Deep) 膝 股 四 頭 肌 攣 縮 (Knee, Quadriceps Contracture) 3,000 3,000 5,000 10,000 64314T 骨 髓 內 壓 測 定 (Bone Marrow Pressure) 2,000 第 46 頁, 共 76 頁

64315T 閉 鎖 灌 洗 吸 除 術 (Close Suction-Irrigation Technique) 6,000 64316T 使 用 C-arm 3,000 64317T 64318T 64321T 64322T 脊 椎 組 織 檢 驗 ( 針 取 )( 腰 椎 )(Spine Biopsy) (Needle)(Lumbar) 脊 椎 組 織 檢 驗 ( 胸 椎 ) (Spine Biopsy)(Thoracis) 骨 切 開 術 (Osteotomy) 沙 時 氏 開 端 氏 股 骨 旋 轉 內 翻 (Salter's Chiaris, Varus-Derotation(Femur)) 股 骨 內 翻 或 外 翻 (Valgus or Varus(Femur)) 骨 切 開 術 (Osteotomy) 潘 勃 頓 式 (Pemberton's) 10,000 15,000 12,000 14,400 64323T 戴 爾 式 (Dial's) 24,000 64324T 股 骨 旋 轉 術 (Femur, Derotational) 10,000 64325T 換 石 膏 (Change Cast) 1,500 64326T 杵 狀 足 後 內 側 鬆 弛 (Postero-Med Release for Club Foot) 10,000 64327T 異 體 骨 移 植 術 (Allograft) 8,000 64328T 骨 折 電 刺 激 (Electric Stimulation) 8,000 64329T 椎 間 板 造 影 術 (Discography) 8,000 64330T 下 顎 骨 骨 折 復 位 術, 簡 單 (Reduction of Mandible, Simple) 開 放 8,000 第 47 頁, 共 76 頁

64332T 超 音 波 骨 骼 癒 合 治 療 4,000 第 四 項 呼 吸 器 Respiratory System 二 喉 Throat 66071T 咽 喉 膿 瘍 切 開 術 ( 不 含 內 視 鏡 ) 1,000 66072T 顎 腫 瘤 摘 出 術 2,760 66073T 口 腔 底 腫 瘤 摘 出 術 23,600 66074T 會 厭 軟 骨 炎 切 開 術 670 三 胸 腔 Thoracic 67071T 肺 膿 瘍 手 術 22,000 67072T 肺 縫 縮 術 20,000 67073T 胸 膜 外 氣 胸 術 12,000 七 肛 門 Anus 74451T 第 七 項 消 化 器 Digestive System 肛 門 狹 窄 整 形 術 (Anoplasty for Stricture or Imperforate) 植 皮 型 7,000 第 48 頁, 共 76 頁

十 二 其 他 腹 部 手 術 Other Abdominal Operation 75852T 肝 內 U 型 管 引 流 術 8,000 75853T 前 胃 漿 膜 肌 層 切 開 併 後 束 迷 走 神 經 切 斷 術 7,000 75856T 副 甲 狀 腺 再 植 術 6,000 第 八 項 尿 性 器 Urinary & Genital System 一 腎 臟 Kidney 76051T 先 天 性 腎 臟 馬 蹄 型 整 形 術 14,000 76052T 腎 被 膜 剝 脫 術 6,000 三 膀 胱 Bladder 78051T 膀 胱 皮 膚 廔 閉 鎖 術 4,260 78052T 雷 射 治 療 ( 體 內 ) 10,000 78053T 雷 射 治 療 ( 體 外 ) 2,000 78054T 膀 胱 內 凝 血 除 術 ( 不 包 括 膀 胱 切 開 ) 800 第 49 頁, 共 76 頁

四 尿 道 Urethra 78251T 人 工 括 約 器 安 裝 20,000 78252T 尿 道 皮 膚 廔 閉 鎖 術 5,460 78253T 尿 道 內 息 肉 切 除 術 2,200 78255T 尿 廔 閉 鎖 術 腎 盂 腸 廔 輸 尿 管 皮 膚 廔 11,000 78256T 尿 廔 閉 鎖 術 輸 尿 管 陰 道 廔 5,000 78257T 經 尿 道 內 視 鏡 膀 胱 異 物 取 出 術 8,000 五 陰 莖 Penis 通 則 : 不 含 材 料 費, 特 殊 材 料 另 計 78451T 人 工 陰 莖 植 入 術 ( 簡 單 單 件 式 ):A 25,000 78452T 人 工 陰 莖 植 入 術 ( 複 雜 單 件 式 ):B 30,000 78453T 人 工 陰 莖 植 入 術 ( 充 水 單 件 式 ):C 38,000 78454T 人 工 陰 莖 植 入 術 ( 充 水 三 件 式 ):D 40,000 78455T 筠 閉 包 莖 復 位 術 450 78456T 包 皮 整 形 術 5,000 六 睪 丸 Testis 78651T 隱 睪 探 查 術 : 單 側 3,500 78652T 隱 睪 探 查 術 : 雙 側 5,000 第 50 頁, 共 76 頁

78653T 假 睪 丸 植 入 術 5,000 八 輸 精 管 及 精 囊 Vas Deferens & Seminal Vesicle 79051T 輸 精 管 重 接 術 25,000 79052T 陰 莖 彎 曲 矯 正 手 術 22,000 79053T 男 性 無 刀 口 結 紮 5,000 九 精 索 Spermatic Cord 79251T 陰 莖 血 管 重 建 術 12,000 79252T 陰 莖 深 部 靜 脈 結 紮 術 8,000 十 前 列 腺 Prostate 79451T 經 直 腸 高 聚 焦 超 音 波 治 療 術 13,800 79452T 泌 尿 腫 瘤 冷 凍 治 療 術 35,000 第 51 頁, 共 76 頁

十 八 自 然 生 產 剖 腹 產 及 流 產 Delicery section Cesarean & Abortion 81051T 前 庭 大 腺 腫 切 開 術 200 81052T 陰 道 墜 贅 肉 切 除 術 3,000 81053T 子 宮 內 翻 症 徒 手 回 復 術 3,500 81054T 輸 卵 管 結 紮 術 3,000 81055T 胎 兒 外 回 轉 術 1,400 81056T 雙 手 壓 迫 止 血 術 ( 包 括 大 動 脈 壓 迫 術 ) 420 81057T 胎 盤 徒 手 剝 離 術 2,400 81058T 子 宮 頸 管 擴 張 術 1,000 81059T 輸 卵 管 卵 巢 移 植 術 卵 管 架 橋 術 等 子 宮 位 置 矯 正 術 3,300 81060T 癒 著 性 子 宮 粘 連 剝 離 2,700 81061T 子 宮 破 裂 手 術 -- 包 括 子 宮 摘 除 術 6,000 81062T 子 宮 破 裂 手 術 -- 其 他 2,100 81063T 以 昆 布 或 子 宮 頸 擴 張 囊 行 子 宮 頸 管 擴 張 術 1,000 81064T 後 穹 隆 穿 刺 術 700 81065T 超 音 波 取 卵 7,550 第 52 頁, 共 76 頁

81066T 腹 腔 鏡 取 卵 7,550 81069T 雷 射 子 宮 頸 汽 化 術 1,000 81070T 胚 胎 植 入 術 ( 子 宮 ) 4,000 81071T 減 胎 手 術 費 ( 個 ) 4,200 81072T 腹 腔 鏡 輸 卵 管 胚 胎 植 入 術 14,000 81073T 結 紮 腹 腔 鏡 ( 手 術 費 ) 4,980 83131T 第 十 項 神 經 外 科 Neurosurgery 末 稍 神 經 吻 合 分 離 術 (Neurolysis & Neurorrhaphy) 11,000 83132T 放 射 線 手 術 (Radiosurgery) 40,670 83133T 近 距 治 療 (Bradytherapy) 57,340 第 十 一 項 聽 器 Auditory System 84053T 星 狀 神 經 節 阻 斷 術 720 84054T 經 中 腦 窩 內 聽 道 手 術 18,800 84055T 顱 底 手 術 29,600 84056T T 型 管 置 入 術 2,800 84057T 耳 介 囊 腫 或 血 腫 切 除 術 2,400 第 53 頁, 共 76 頁

第 十 二 項 視 器 Visual System 二 角 膜 Cornea 85251T 放 射 狀 角 膜 切 開 術 ( 單 眼 ) 6,000 85252T 人 工 角 膜 放 置 術 28,000 85253T 角 膜 縮 短 術 6,000 85254T 自 動 層 狀 角 膜 整 形 術 (ALK) 20,000 85255T 準 分 子 雷 射 角 膜 屈 光 術 (Excimer PRK) 20,000 85256T 準 分 子 雷 射 角 膜 屈 光 術 ( 散 光 )(Excimer PRK) 26,000 十 一 眼 瞼 Eyelid 87051T 眼 瞼 整 形 術 -- 小 5,530 87052T 眼 瞼 整 形 術 -- 大 9,000 87053T 眼 板 縫 合 術 1,000 87054T 眼 板 腺 梗 塞 摘 出 術 140 87055T 眼 皮 痙 縮 回 復 術 4,530 87056T 鞘 栓 植 入 術 (peg insertion) 註 : 含 材 料 費 1,500 87057T 鞘 栓 植 入 術 ( 長 久 性 ) 6,000 第 54 頁, 共 76 頁

十 二 結 膜 Conjunctiva 87251T 結 膜 瓣 被 覆 3,130 第 二 節 治 療 性 先 天 殘 缺 手 術 88101T 漏 斗 胸 重 建 術 15,200 88102T 裂 孔 疝 氣 修 補 術 12,000 88103T 雞 胸 重 建 術 21,150 88104T 會 陰 部 肛 門 形 成 術 (Anoplasty(perineal)) 6,000 88106T 高 營 養 靜 脈 導 管 2,700 88107T 結 腸 造 口 關 閉 術 10,000 88108T 輸 膽 管 囊 腫 切 除 術 10,000 88109T 肝 內 門 靜 脈 腸 造 術 7,200 88111T 腸 絞 塞 分 離 術 ( 不 分 大 小 ) 9,000 88112T 開 腹 術 4,000 第 55 頁, 共 76 頁

88114T 後 位 肌 切 除 術 (Posterior Myectomy) 6,200 88117T 食 道 閉 鎖 直 接 吻 合 術 12,000 88118T 頸 部 食 道 造 廔 術 5,000 88119T 腹 會 陰 牽 出 術 12,000 88120T 腸 道 旋 轉 不 良 整 復 術 6,000 88122T 食 道 狹 窄 做 重 建 術 12,000 第 56 頁, 共 76 頁

第 三 節 整 形 美 容 88601T 雙 眼 皮 成 形 術 10,000 88602T 隆 鼻 術 ( 人 工 模 型 埋 入 ) 11,000 88603T 鼻 縮 小 造 形 術 13,340 88604T 鼻 翼 縮 小 術 9,000 88605T 隆 下 巴 ( 骨 ) 13,340 88606T 隆 下 巴 ( 矽 ) 10,000 88607T 隆 顴 突 15,000 88608T 顴 突 出 縮 小 術 19,000 88609T 下 頜 骨 板 突 出 縮 小 術 13,000 88610T 隆 乳 術 30,000 88611T 乳 縮 小 造 形 術 30,000 88612T 乳 夾 膜 切 開 術 5,470 88613T 厚 唇 改 薄 6,000 88614T 耳 垂 加 大 6,000 88615T 陽 萎 重 建 ( 陰 莖 矽 棒 植 入 ) 24,670 第 57 頁, 共 76 頁

88616T 睪 丸 模 型 植 入 10,000 88617T 處 女 膜 修 補 13,000 88618T 刺 青 ( 每 單 位 ) 4,000 88619T 88620T 88621T 真 空 脂 肪 抽 引 術 ( 大 ) ( 以 CC 或 重 量 ) ( 不 含 麻 醉 材 料 費 ) 真 空 脂 肪 抽 引 術 ( 中 ) ( 以 CC 或 重 量 ) ( 不 含 麻 醉 材 料 費 ) 真 空 脂 肪 抽 引 術 ( 小 ) ( 以 CC 或 重 量 ) ( 不 含 麻 醉 材 料 費 ) 20,000 13,000 7,000 88622T 小 針 美 容 異 物 切 除 ( 乳 房 ) 40,000 88623T 小 針 美 容 異 物 切 除 ( 面 頰 ) 40,000 88624T 小 針 美 容 異 物 切 除 ( 上 額 ) 24,670 88625T 小 針 美 容 異 物 切 除 ( 鼻 ) 17,000 88626T 小 針 美 容 異 物 切 除 ( 下 巴 ) 17,000 88627T 磨 皮 後 薄 層 植 皮 術 ( 大 ) 11,000 88628T 磨 皮 後 薄 層 植 皮 術 ( 中 ) 8,000 88629T 磨 皮 後 薄 層 植 皮 術 ( 小 ) 5,470 第 58 頁, 共 76 頁

88630T 88631T 88632T 疤 痕 重 整 ( 大 ) ( 不 含 麻 醉 材 料 費 ) 疤 痕 重 整 ( 中 ) ( 不 含 麻 醉 材 料 費 ) 疤 痕 重 整 ( 小 ) ( 不 含 麻 醉 材 料 費 ) 15,000 8,470 4,470 88633T W 成 形 術 ( 單 一 ) 3,470 88634T 眼 皮 去 皺 術 ( 下 ) 13,000 88635T 眼 皮 去 皺 術 ( 上 ) 12,000 88636T 臉 皮 去 皺 術 ( 前 頸 部 ) 20,000 88637T 臉 皮 去 皺 術 ( 頰 頸 部 ) 44,700 88638T 臉 皮 去 皺 術 ( 眉 上 部 ) 18,000 88639T 乳 尖 改 短 改 小 13,000 88640T 腹 部 去 皺 術 26,670 88641T 化 學 性 去 皺 術 14,000 88642T 陷 下 乳 頭 提 升 術 7,470 88643T 乳 房 下 垂 提 升 24,670 88644T 毛 叢 移 植 ( 每 叢 ) 500 第 59 頁, 共 76 頁

88645T 隆 鼻 術 自 體 骨 埋 入 11,340 88646T 臂 部 去 脂 術 26,670 88647T 鼻 組 織 內 異 物 取 出 -- 簡 單 8,000 88648T 鼻 組 織 內 異 物 取 出 -- 複 雜 16,000 88649T 鼻 部 小 修 正 ( 不 超 過 鼻 部 1/4 範 圍 ) 6,000 88650T 唇 變 厚 20,000 88651T 唇 角 整 形 術 16,000 88652T 腹 部 拉 皮 手 術 40,000 88653T 外 耳 整 形 : 一 側 8,000 88654T 外 耳 整 形 : 二 側 16,000 88655T 鼻 部 小 修 正 ( 不 超 過 鼻 部 1/6 範 圍 ) 2,000 88656T 重 置 鼻 整 形 植 入 物 20,000 88657T 骨 矯 正 縮 鼻 術 - 單 純 10,000 88658T 骨 矯 正 縮 鼻 術 - 複 雜 15,000 88659T 鼻 整 形 16,000 88660T 隆 鼻 40,000 88661T 無 線 電 波 鼻 甲 成 形 術 - 單 側 5,000 88662T 軟 骨 移 植 術 10,000/ 小 範 圍 15,000/ 中 範 圍 24,000/ 大 範 圍 第 60 頁, 共 76 頁

89051T 第 八 章 牙 科 處 置 及 手 術 Dental Treatment & Operation 通 則 : 一 本 章 除 已 明 定 材 料 費 點 數 外, 餘 各 項 目 之 點 數 均 包 括 牙 科 材 料 費 在 內 二 材 料 費 含 技 工 費 在 內 第 一 節 牙 體 復 形 Operative Dentistry 鑲 嵌 充 填 Inlay Restoration 4,000 89052T 覆 嵌 充 填 Onlay Restoration 5,000 89053T 冠 面 黏 面 (Laminate Veneer) 第 二 節 根 管 治 療 Endodontics 治 療 1,400 材 料 600 90051T 裂 齒 套 環 (Cracked Tooth Band) 1,000 90052T 牙 齒 漂 白 術 (Tooth Bleathing) 1,500 90053T 牙 齒 漂 白 術 - 化 學 性 ( 全 口 ) 15,000 90054T 單 齒 齒 內 漂 白 術 1,500 90055T 顯 微 鏡 特 別 處 置 根 管 阻 塞 物 1,800 90056T 顯 微 鏡 特 別 處 置 根 管 難 症 處 理 3,600 90057T 顯 微 鏡 特 別 處 置 根 尖 手 術 4,000 90058T MTA 根 管 修 補 材 料 特 別 處 置 4,000 第 61 頁, 共 76 頁

91051T 91052T 第 三 節 牙 周 病 學 Periodontics 牙 周 檢 查 與 記 錄 (Periodontal Exam and Charting) 牙 周 迴 診 檢 查 (Recall Check) 治 療 420 材 料 180 治 療 200 材 料 100 91053T 模 型 研 究 (Model Study) 300 91054T 牙 根 去 敏 感 治 療 (Root Desensitization, each tooth) 牙 根 釐 平 術 (Root Planning) 91055T 500 -- 局 部 (Localized) 牙 根 釐 平 術 (Root Planning) 91056T 1,400 --1/2 顎 1/2 arch 牙 周 瓣 側 移 術 (Laterally Repositioned 91057T Flap) 3,000 -- 局 部 (Localized) 牙 周 瓣 側 移 術 (Laterally Repositioned 91058T Flap) 5,000 --1/4 顎 1/4 arch 91059T 91060T 91061T 91062T 91063T 牙 周 瓣 根 向 移 術 (Apically Repositioned Flap) -- 局 部 (Localized) 牙 周 瓣 根 向 移 術 (Apically Repositioned Flap) --1/4 顎 1/4 (arch) 繫 帶 移 動 手 術 (Frenal Reposition) -- 局 部 (Localized) 繫 帶 移 動 手 術 (Frenal Reposition) --1/4 顎 1/4 (arch) 牙 齦 移 植 手 術 (Free Gingival Grafting) -- 局 部 (Localized) 160 3,000 5,000 1,000 3,000 5,000 第 62 頁, 共 76 頁

91064T 91065T 91066T 91067T 牙 齦 移 植 手 術 (Free Gingival Grafting) --1/4 顎 1/4 (arch) 牙 周 骨 移 植 手 術 (Periodontal Bone Grafting) 自 體 材 料 (Autogenous Material) 牙 周 骨 移 植 手 術 (Periodontal Bone Grafting) 治 療 4,300 合 成 材 料 (Synthetic Material) 材 料 2,200 口 腔 衛 生 特 殊 指 導 (Oral Hygiene Instruction) 咬 合 調 整 ( 第 一 次 ) 91068T 500 Occlusal Adjustment (First Visit) 91069T 咬 合 調 整 ( 第 二 次 以 後 ) Occlusal Adjustment (After Visit) 7,000 5,000 91070T 牙 周 囊 袋 給 藥 (Intersulcular Medication) 2,000 300 500 91071T 再 生 性 牙 周 手 術 ( 骨 粉 + 再 生 膜 ) 15,000 91072T 再 生 性 牙 周 手 術 ( 骨 粉 + 再 生 凝 膠 ) 15,000 91073T 牙 嵴 增 高 術 ( 再 生 手 術 ) 15,000 91074T 軟 組 織 牙 嵴 增 高 術 (Soft Tissue Ridge Augmentation) 6,000 91075T 牙 冠 延 長 術 6,000 91076T 牙 齒 表 面 染 色 去 除 1,000 91077T 家 用 牙 齒 美 白 牙 托 凝 膠 (Home Care Bleaching with Custom Tray & Bleachant)( 全 口 ) 8,000 第 63 頁, 共 76 頁

91078T 全 口 染 色 去 除 1,000 91079T 全 口 磨 光 1,000 91080T 牙 周 骨 移 植 手 術 - 大 於 三 齒 (Periodontal Bone Grafting, area over 3 tooth) 8,000 91081T 鼻 竇 增 高 術 8,000 牙 根 覆 蓋 術 (Root Coverage) 91082T 6,000 91083T 91084T 牙 周 整 體 複 雜 性 治 療 及 分 析 (Periodontal Treatment and Analysis) 結 締 組 織 牙 齦 移 植 手 術 - 局 部 (Connective Tissue Gingival Graft) 7,000 4,500 第 四 節 口 腔 顎 面 外 科 Oral Surgery 第 一 項 處 置 及 門 診 手 術 編 號 診 療 項 目 原 訂 金 額 92101T 口 竇 廔 管 修 補 術 ( 有 島 瓣 ) 5,500 92102T 92103T 92104T 口 內 植 皮 ( 大 )(Intraoral Skin or Mucosal Grafts) 複 雜 埋 伏 齒 露 出 手 術 (Surgical Exposure of Impacted Tooth, Complicated) 複 雜 乳 牙 拔 牙 (Extraction of Deciduous Teeth, Complicated) 7,000 2,000 600 92105T 齒 槽 骨 炎 治 療 (Dry Socket Treatment) 180 92106T 急 性 牙 冠 周 圍 炎 治 療 (Acute Pericoronitis Treatment) 220 第 64 頁, 共 76 頁

編 號 診 療 項 目 原 訂 金 額 92107T 口 腔 前 庭 成 形 術 (Vestibuloplasty) 1/6 顎 (1/6Arch) 口 腔 前 庭 成 形 術 (Vestibuloplasty) 92108T 3,200 一 顎 (One Arch) 牙 床 增 高 術 (Ridge Augmentation) 92109T 2,500 1/4 特 殊 材 料 另 計 92110T 92111T 92112T 92113T 92114T 92115T 粘 液 囊 腫 切 除 (Excision of Mucocele or Ranula) 1,400 人 工 牙 根 種 植 (A) 治 療 13,500 特 殊 材 料 另 計, 不 含 膺 復 體 材 料 6,500 人 工 牙 根 種 植 (B) 治 療 16,500 特 殊 材 料 另 計, 不 含 膺 復 體 材 料 8,500 人 工 牙 根 種 植 (C) 治 療 20,000 特 殊 材 料 另 計, 不 含 膺 復 體 材 料 10,000 人 工 牙 根 種 植 (D) 治 療 22,000 特 殊 材 料 另 計, 不 含 膺 復 體 材 料 13,000 口 內 軟 組 織 腫 瘤 切 除 ( 大 ) (Intraoral Excision of Softtissue Tumor) 1,400 5000 92116T 齒 槽 骨 脊 增 高 術 8,000 92117T 人 工 植 體 檢 查 ( 單 側 ) 800 92118T 齒 床 組 織 處 理 300 第 65 頁, 共 76 頁

92301T 92302T 鑄 造 冠 ( 代 用 金 屬 ) 金 屬 費 另 計 (Casting Crown) 第 五 節 牙 科 膺 復 補 綴 鑄 造 冠 ( 高 貴 金 屬 )(Casting Gold Crown) ( 金 屬 費 另 計 ) 5,000 6,000 92303T 鑲 面 冠 ( 代 用 金 屬 )(Venered Crown) ( 金 屬 費 另 計 ) 5,500 92304T 鑲 面 冠 ( 高 貴 金 屬 ) 金 屬 費 另 計 治 療 2,500 (Venered Gold Crown) 材 料 2,000 92305T 金 屬 瓷 冠 (Metal Bounded Porcelain Crown) 7,000 92306T 92307T 92308T 92309T 92310T 92311T 92312T 92313T 92314T 鑄 造 瓷 冠 (Castomg Procelain Crown) 治 療 4,000 材 料 4,000 合 成 樹 脂 冠 治 療 1,000 (Resin Crown) 材 料 1,000 樹 脂 暫 時 冠 治 療 400 (Resin Temporary Crown) 材 料 400 根 管 加 強 釘 或 牙 根 覆 蓋 ( 金 屬 費 另 計 )(Casting Cord or Copping) 治 療 500 材 料 500 粘 性 牙 橋 每 單 位 ( 假 牙, 側 翼 均 各 一 單 位 計 ) 治 療 2,800 (Acidetched-cast. Restoration Each Unit) 材 料 1,200 單 側 彎 線 義 齒 治 療 2,100 (Wrought Wire Denture, Unilateral) 材 料 900 雙 側 彎 線 義 齒 (Wrought Wire Denture, Bilateral) 單 側 金 屬 鑄 造 床 義 齒 (Metal Casting Frame Denture, Unilateral) ( 特 殊 材 料 另 計 ) 雙 側 一 般 金 屬 鑄 造 義 齒 (Metal Casting Frame Denture, Bilateral) ( 特 殊 材 料 另 計 ) 5,000 7,500 20,000 第 66 頁, 共 76 頁

92315T 精 密 附 連 體 ( 特 殊 材 料 另 計 ) 92316T 單 顎 樹 脂 全 口 義 齒 ( 臨 時 單 顎 樹 脂 全 口 義 齒 ) (Single Jaw Resin Full Denture (Single Jaw Temporary Resin Full Denture) ( 註 :1. 使 用 金 屬 床 者 金 屬 另 計 2. 使 用 樹 脂 牙, 其 他 牙 質 費 用 另 計 ) 治 療 9,100 材 料 3,900 28,000 92317T 雙 顎 樹 脂 全 口 義 齒 ( 臨 時 雙 顎 樹 脂 全 義 齒 ) (Bimaxillary Resin Full Denture Bimaxillary Temporary Resin Full Denture) ( 註 :1. 使 用 金 屬 床 者 金 屬 另 計 2. 使 用 樹 脂 牙, 其 他 牙 質 費 用 另 計 ) 50,000 92318T 92319T 92320T 92321T 單 側 臨 時 義 齒 治 療 1,000 (Temporary Denture, Unilateral) 材 料 1,000 雙 側 臨 時 義 齒 治 療 1,500 (Temporary Denture, Bilateral) 材 料 1,500 義 齒 修 復 ( 特 殊 材 料 另 計 ) (Denture Relining) 義 齒 襯 底 (Denture Relining) 500 3,000 92322T 現 成 牙 釘 (Ready Made Post and Core) 800 92323T 假 牙 粘 著 ( 每 單 位 ) (Cementation / Each Unit) 250 92324T 假 牙 調 整 (Denture Adjustment) 400 92325T 轉 螺 式 鑄 造 義 齒 (Swing Lock Denture) ( 特 殊 材 料 另 計 ) 20,000 92326T 義 齒 床 修 復 A- 床 板 (denture repair) 1,000 第 67 頁, 共 76 頁

92327T 義 齒 床 修 復 B- 加 tooth(resin tooth adding, per tooth) 500 92328T 義 齒 床 修 復 C- 加 線 勾 子 1,200 92329T 義 齒 襯 底 2- 間 接 4,000 92330T 全 瓷 冠 - 壓 鑄 的 瓷 內 冠 (Full Porcelain Crown with Casting Lithium Disilicate Glass Ceramic Copping ) 12,000 92331T 口 護 罩 ( 真 空 壓 模 ) Occlusal Bite Guard 2,000 92332T Cameo 金 屬 牙 冠 或 磁 牙 冠 10,000 92333T Jelenk-O 金 屬 牙 冠 或 磁 牙 冠 12,000 92334T 精 密 附 連 體 ( 單 純 式 ) 5,000 92335T 人 工 植 體 補 綴 物 ( 每 單 位 ) 特 殊 材 料 另 計 25,000 92336T 人 工 植 牙 ( 每 單 位 ) 60,000 92337T 黃 金 合 金 瓷 低 度 黃 金 瓷 冠 ( 含 黃 金 2%~5%) 8,000 92338T 黃 金 合 金 鑄 造 冠 低 度 ( 含 黃 金 2%~5%) 5,000 92339T 黃 金 合 金 鑄 造 冠 中 度 ( 含 黃 金 50%~55%) 10,000 92340T 黃 金 合 金 鑄 造 冠 高 度 (gold crown)18k 以 上 8,000 92341T 鑄 造 牙 根 釘 柱 ( 一 般 金 屬 ) 1,600 第 68 頁, 共 76 頁

92342T 鑄 造 牙 根 釘 柱 (20% 黃 金 ) 2,000 92343T 鑄 造 牙 根 釘 柱 (70%~75% 黃 金 ) 3,000 92344T 單 顎 臨 時 全 義 齒 18,000 92345T 補 綴 診 斷 檢 查 1,400 92346T 義 容 牙 科 瓷 牙 貼 面 ( 每 齒 ) 8,000 92347T 鑄 造 陶 瓷 鑲 嵌 充 填 5,000 92348T 鑄 造 陶 瓷 覆 嵌 充 填 6,500 92349T 全 瓷 冠 - 電 腦 切 割 瓷 內 冠 ( 氧 化 鋯 )(Full Procelain Crown with Computerized Cutting Zirconium Oxide Copping) 15,000 92401T 第 六 節 兒 童 兒 科 乳 牙 不 鏽 鋼 冠 (Stainless-Steel Crown for Deciduous Molar) 1,850 92402T 恆 牙 不 鏽 鋼 冠 (Stainless-Steel Crown for Permanent Molar) 1,400 92403T 多 碳 酸 鹽 成 形 牙 冠 (Polycarbonate Crown) 900 92404T 膠 質 牙 冠 (Cellouloid Crown) 1,400 92405T 凹 隙 封 填 (Pit and Fissuer Sealant) 每 齒 (Each Tooth) 450 第 69 頁, 共 76 頁

92406T 全 口 塗 氟 (Topical Fluoridation) 800 92407T 92408T 92409T 92410T 全 口 塗 氟 持 器 (Topical Fluoridation Carrier) 單 側 空 間 維 持 器 (Unilateral Space Maintainer)( 材 料 費 一 律 含 代 收 技 工 費 在 內 ) 雙 側 空 間 維 持 器 (Bilateral Space Maintainer)( 材 料 費 一 律 含 代 收 技 工 費 在 內 ) 兒 童 部 分 義 齒 (Partial Denture(One Arch))( 材 料 費 一 律 含 代 收 技 工 費 在 內 ) 300 治 療 1,000 材 料 1,000 治 療 1,500 材 料 1,500 治 療 2,000 材 料 2,000 92501T 92502T 92503T 第 七 節 齒 顎 矯 正 矯 正 常 規 檢 查 及 診 斷 (Orthodontic Routine Check and Diagnosis) 雙 顎 全 環 帶 裝 置 ( 第 一 期 費 用 )(Full Bonded Technique Bimaxillar(Initial Charge) 單 顎 全 環 帶 裝 置 ( 第 一 期 費 用 )(Full Bonded Technique Single Arch(Initial Charge) 治 療 1,500 材 料 1,500 治 療 38,500 材 料 16,500 治 療 28,000 材 料 12,000 92504T 重 裝 脫 落 之 附 支 物 (Repeat Bracket Bonding) 300 92505T 92506T 92507T 92508T 92509T 單 顎 活 動 矯 正 裝 置 ( 每 顎 )(Removable Orthodontic Appliance. One Arch) 重 作 遺 失 之 活 動 矯 正 裝 置 (Repeat Removable Orthodontic Appliance) 舌 側 或 顎 弓 弧 線 裝 置 ( 每 顎 )(Lingual Arch and Palatal arch Appliance. Arch) 弧 線 置 換 ( 每 顎 )(Exchange Main Arch Wire(1 Arch) 重 作 遺 失 之 舌 側 或 顎 弓 弧 線 裝 置 (Repeat Lingual or Palatal Arch Appliance) 治 療 3,000 材 料 3,000 治 療 2,500 材 料 2,500 治 療 4,500 材 料 4,500 600 治 療 2,500 材 料 2,500 第 70 頁, 共 76 頁

92510T 92511T 92512T 92513T 92514T 92515T 92516T 92517T 92518T 92519T 92520T 92521T 頭 部 固 定 裝 置 及 顏 弓 或 丁 鉤 (Headgear and Facebow of J Hook) 頰 部 牽 引 裝 置 (Chin Cap Appliance) 每 月 裝 置 調 整 費 (Appliance Adjustment Monthly) 重 作 遺 失 之 頻 弓 或 頰 部 牽 引 裝 置 (Repeat Headgear or Facebow) 重 作 遺 失 之 上 顎 大 臼 齒 復 移 之 活 動 裝 置 (Repeat Acrylic Cervical Occipital) 斜 面 板 (Inclined Plane) 功 能 性 顎 矯 正 器 (Functional Jaw Orthopedic Appliance of Face Mask) 重 作 遺 失 之 功 能 性 顎 矯 正 器 (Repeat Functional Jaw Orthopodic) 顎 弓 擴 大 器 (Maxillary Arch Expansion Appliance) 矯 正 後 之 活 動 維 持 裝 置 ( 每 顎 )(Removable Retainer) 矯 正 後 之 固 定 維 持 裝 置 ( 犬 齒 間 )(Intercanine Fixed Retainer) 局 部 矯 正 用 單 帶 環 或 附 支 物 (Section Orthodontic(1 Band 1Bracket) 治 療 4,500 材 料 4,500 治 療 3,000 材 料 3,000 400 治 療 1,000 材 料 1,000 治 療 1,000 材 料 1,000 治 療 2,000 材 料 2,000 治 療 14,000 材 料 6,000 治 療 2,500 材 料 2,500 治 療 4,500 材 料 4,500 治 療 1,500 材 料 1,500 治 療 1,000 材 料 1,000 治 療 750 材 料 750 92522T 診 斷 模 型 ( 雙 顎 ) 800 第 71 頁, 共 76 頁

第 九 章 輸 血 Blood Transfusion 通 則 : 一 輸 血 以 大 手 術 及 外 傷 等 嚴 重 之 組 織 損 傷 或 失 血 過 多 及 嚴 重 特 殊 疾 病, 危 急 生 命, 其 他 藥 物 不 能 救 急 時 為 之 二 每 次 輸 血 時, 得 檢 查 血 型 測 定 (ABO typing) Rh 血 型 檢 查 (Rh type) 及 抗 體 普 檢 查 試 驗 (Antibody Screening Test) 各 一 次, 其 檢 查 費 用 另 計 三 使 用 冷 凍 沉 澱 品 (cryoprecipitate), 凝 血 鋂 (thrombin) 或 血 漿 (plasma), 不 另 收 交 叉 試 驗 費 用 四 輸 血 以 使 用 捐 血 機 構 或 血 液 銀 行 血 液 為 原 則, 為 病 患 輸 血 安 全, 得 重 做 一 次 血 袋 之 血 型 測 定 Rh(D) 血 型 檢 查, 其 檢 查 費 用 另 計 五 供 血 者 需 符 合 衛 生 署 公 告 之 供 血 者 健 康 標 準 六 使 用 輸 血, 應 於 病 歷 上 註 明 血 液 來 源 ( 含 供 血 者 姓 名 身 份 證 號 詳 細 住 址 血 型 及 供 血 數 量 ) 第 一 節 輸 血 費 93051T 93052T 93053T 紅 血 球 濃 縮 液 -- 每 單 位 250ccX2 ( 非 向 捐 血 中 心 家 屬 或 親 友 取 血 ) 洗 滌 紅 血 球 -- 每 單 位 250ccX2 ( 非 向 捐 血 中 心 家 屬 或 親 友 取 血 ) 血 小 板 濃 縮 液 ( 六 單 位 ) ( 非 向 捐 血 中 心 家 屬 或 親 友 取 血 ) 4,160 4,330 8,200 93054T 血 小 板 濃 縮 液 ( 六 單 位 )( 向 家 屬 親 友 取 血 ) 5,200 93055T 白 血 球 濃 縮 液 ( 六 單 位 ) ( 非 向 捐 血 中 心 家 屬 或 親 友 取 血 ) 9,800 93057T 白 血 球 濃 縮 液 ( 六 單 位 )( 向 家 屬 親 友 取 血 ) 6,800 第 五 節 輸 血 特 殊 治 療 材 料 費 94501T HES + ACD-A 3,250 第 72 頁, 共 76 頁

第 十 一 章 麻 醉 費 通 則 : 一 麻 醉 材 料 費 及 藥 劑 費 除 96002C 96003C 96023B 96025B 及 96026B 外, 餘 按 麻 醉 費 所 定 點 數 之 50% 計 算 二 表 面 麻 醉 浸 潤 麻 醉 或 簡 單 之 傳 導 麻 醉 之 費 用 均 已 包 含 在 手 術 費 用 內, 不 另 計 價 ; 另 麻 醉 材 料 費 已 包 括 蘇 打 石 灰 Soda lime, 笑 氣 Nitrous oxide, 氧 氣 Oxygen 及 麻 醉 藥 膏 Anesthetic jelly 及 麻 辭 用 氣 體 等 在 內, 不 另 計 價 三 為 同 一 目 的 施 行 二 種 以 上 之 麻 醉 費, 應 按 主 麻 醉 所 定 點 數 計 算 之 四 凡 未 列 對 其 他 麻 醉 技 術 費 用, 應 就 已 列 項 目 中, 按 其 最 為 近 似 之 麻 醉 項 目 所 定 點 數 計 算 之 五 麻 醉 時 間 之 計 算, 以 手 術 室 麻 醉 開 始 為 起 點, 手 術 完 畢 為 止 點 ; 住 院 病 患 得 另 加 十 五 分 鐘 為 麻 醉 前 之 準 備 時 間 六 病 人 因 心 臟 手 術 腦 部 手 術 休 克 或 急 救 而 必 須 立 即 手 術 者, 同 次 手 術 之 麻 醉 費 得 按 其 所 定 點 數 加 算 20%, 但 麻 醉 材 料 費 及 藥 劑 費 不 得 比 例 加 算 七 本 章 各 麻 醉 項 目 皆 為 兒 童 加 成 項 目, 意 指 病 人 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 ; 年 齡 在 六 個 月 至 二 歲 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 三 十 ; 年 齡 在 二 歲 至 六 歲 者, 則 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 96051T 癌 症 疼 痛 治 療 4,400 96052T 疼 痛 治 療 處 置 400 96054T 周 邊 神 經 阻 斷 術 2,500 96055T 中 樞 神 經 阻 斷 術 5,000 96056T 脊 椎 關 節 注 射 6,000 96057T 神 經 破 壞 術 10,000 96058T 無 痛 內 視 鏡 檢 查 ( 麻 醉 費 ) 2,500 第 73 頁, 共 76 頁

96059T 手 術 後 病 患 自 控 式 止 痛 ( 使 用 日 數 :3 天 ) 6,300 96060T 無 痛 腸 胃 鏡 檢 -2 項 ( 麻 醉 費 ) 4,500 第 十 二 章 中 醫 00036T 拔 罐 技 術 費 ( 材 料 另 計 ) 200 00037T 艾 條 燻 穴 技 術 費 / 含 針 上 炙 500 00038T 放 血 技 術 費 ( 材 料 另 計 ) 300 00039T 七 星 針 處 置 費 / 材 料 另 計 250 00040T 電 腦 良 導 絡 檢 查 450 00041T 針 灸 埋 線 550/ 次 第 74 頁, 共 76 頁

第 八 部 一 般 費 用 第 一 章 掛 號 費 通 則 : 本 章 掛 號 費 係 指 醫 務 行 政 作 業 ( 包 括 批 價 櫃 檯 行 政 作 業 ) 00001T 門 診 掛 號 50 00002T 急 診 掛 號 200 第 二 章 證 明 書 費 00004T 00011T 00012T 00013T 00014T 病 歷 複 製 基 本 費 ( 以 A4 紙 1 張 計 算,10( 含 ) 張 以 下 僅 收 取 基 本 費 ; 第 11 張 起 加 收 每 張 4 元 ) 甲 種 診 斷 書 ( 鑑 定 傷 害 ( 家 暴 性 侵 及 外 傷 等 ) 義 肢 申 請 表 等 ) 一 般 診 斷 書 出 生 證 明 書 死 亡 證 明 書 100 中 文 -400(20) 英 文 -600(20) 中 文 -100(15) 英 文 -200(15) 中 文 -20(15) 英 文 -200(15) 中 文 -20(15) 英 文 -200(15) 00015T 就 醫 證 明 書 20 00016T 體 格 檢 查 表 ( 血 型 血 紅 表 大 小 便 紅 血 球 白 血 球 X 光 檢 查 等 另 計 ) 體 能 測 驗 等 100(20) 00017T 補 發 健 康 檢 查 記 錄 本 50 00018T 病 歷 影 印 (A4 每 張 ) 4 第 75 頁, 共 76 頁

00019T 各 類 保 險 業 查 卷 費 1,000 00020T 各 項 診 斷 書 以 英 文 出 具 者 加 收 費 用 200(20) 00021T 醫 療 費 用 證 明 中 文 -50(15) 英 文 -200(15) 00022T 內 視 鏡 彩 色 相 片 ( 限 病 患 要 求 ) 50 00024T 病 歷 摘 要 中 文 -400(20) 英 文 -400(20) 00028T 醫 療 輔 具 評 估 報 告 書 - 乙 類 300 00029T 醫 療 輔 具 評 估 報 告 書 - 甲 類 500 00011S 巴 氏 量 表 到 院 評 估 鑑 定 費 400 00018S 數 位 化 病 歷 及 各 項 檢 查 影 像 資 料 複 製 費 ( 包 含 病 歷 MRI 超 音 波 其 他 項 目 ) 200 ( 以 每 張 700MB 容 量 之 光 碟 片 計 算 ), 超 過 1 張 之 部 分, 每 張 加 收 百 分 之 二 十 註 :1. 開 具 診 斷 書 如 免 經 診 察, 只 開 診 斷 書, 則 僅 加 收 掛 號 費, 不 再 另 收 診 察 費 2. 括 號 內 為 每 加 一 份 之 收 費 第 三 章 健 康 檢 查 費 用 00031T 健 康 檢 查 按 實 際 檢 查 項 目 收 費 第 四 章 其 他 00201T 材 料 費 按 進 價 加 20% 第 76 頁, 共 76 頁