101年度牙醫門診總額牙周病統合照護計畫修訂對照表

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1 104 年 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 一 依 據 : 全 民 健 康 保 險 會 ( 以 下 稱 健 保 會 ) 協 定 年 度 醫 療 給 付 費 用 總 額 事 項 辦 理 二 目 的 : 本 計 畫 之 實 施, 係 藉 增 加 牙 周 病 照 護 之 內 容, 建 立 治 療 照 護 架 構, 期 提 升 牙 周 病 照 護 品 質, 增 進 就 醫 公 平 性, 以 減 少 後 續 口 腔 疾 病 醫 療 費 用 之 負 擔 三 執 行 目 標 : 本 計 畫 照 護 人 次 以 達 成 第 二 階 段 125,000 人 次 及 第 三 階 段 90,000 人 次 為 執 行 目 標 四 預 算 來 源 及 支 付 範 圍 : ( 一 ) 本 計 畫 所 列 診 療 項 目 之 預 算 來 源 1. P4001C 及 P4002C 診 療 項 目 由 104 年 度 全 民 健 康 保 險 牙 醫 醫 療 給 付 費 用 總 額 中 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 ( 第 1 2 階 段 ) 專 款 項 目 下 支 應, 全 年 經 費 為 8.50 億 元 其 預 算 按 季 均 分 及 結 算, 每 點 金 額 以 1 元 暫 結 ; 當 季 預 算 若 有 結 餘 則 流 用 至 下 季 ; 若 當 季 預 算 不 足 時, 則 採 浮 動 點 值 結 算 全 年 結 算, 每 點 金 額 不 高 於 1 元 2. P4003C 診 療 項 目 全 年 經 費 為 億 元, 其 中 億 元 由 104 年 度 全 民 健 康 保 險 牙 醫 醫 療 給 付 費 用 總 額 中 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 ( 第 3 階 段 ) 專 款 項 目 下 支 應, 另 億 元 由 一 般 服 務 預 算 移 撥 支 應 其 預 算 按 季 均 分 及 結 算, 每 點 金 額 以 1 元 支 付 當 季 預 算 若 有 結 餘, 則 流 用 至 下 季 ; 若 當 季 預 算 不 足, 則 由 一 般 服 務 預 算 支 付 ; 年 度 若 有 結 餘, 則 回 歸 一 般 服 務 總 額 ( 二 ) 適 用 治 療 對 象 ( 給 付 對 象 ) 治 療 對 象 為 全 口 牙 周 炎 患 者, 總 齒 數 至 少 16 齒 ( 專 業 認 定 需 拔 除 者 不 列 入 總 齒 數 計 算 ),6( 含 ) 顆 牙 齒 以 上 牙 周 囊 袋 深 度 5mm ( 三 ) 給 付 項 目 及 支 付 標 準 : 1. 本 計 畫 支 付 標 準 限 經 99 至 104 年 度 牙 醫 門 診 醫 療 給 付 費 用 總 額 牙 周 病 統 - 1 -

2 合 照 護 計 畫 核 定 之 醫 師 申 報 2. 若 病 人 曾 於 最 近 一 年 內, 在 同 一 特 約 醫 療 院 所 施 行 並 申 報 91006C 91007C*3 者, 不 得 申 報 本 計 畫 中 所 列 診 療 項 目 3. 特 約 醫 療 院 所 擬 執 行 牙 周 病 檢 查 與 治 療 前, 應 先 詢 問 病 人 是 否 已 持 有 牙 周 病 照 護 手 冊 或 接 受 過 治 療, 並 請 至 全 民 健 康 保 險 資 訊 網 服 務 系 統 (Virtual Private Network,VPN) 進 行 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 登 錄 及 查 詢 該 病 患 是 否 曾 接 受 牙 周 病 統 合 性 治 療, 如 未 曾 接 受 統 合 性 治 療 或 曾 接 受 統 合 性 治 療 超 過 一 年 以 上 ( 以 執 行 P4001C 起 算 ), 始 得 收 案 執 行 4. 確 認 病 人 符 合 收 案 資 格 後, 特 約 醫 療 院 所 始 得 申 報 本 計 畫 支 付 項 目, 並 自 第 一 階 段 支 付 牙 周 病 檢 查 日 起, 一 年 內 不 得 申 報 91006C 至 91008C 之 診 療 項 目 服 務 費 用, 且 不 得 拒 絕 提 供 有 病 情 需 要, 須 補 充 施 行 齒 齦 下 刮 除 之 治 療 5. 每 一 個 案 每 年 僅 能 執 行 一 次 牙 周 病 統 合 照 護 治 療 6. 本 計 畫 分 三 階 段 支 付, 其 療 程 最 長 為 180 天, 療 程 中 P4001C 至 P4003C 各 項 目 僅 能 申 報 一 次, 另 施 行 第 二 階 段 P4002C 治 療 日 起 90 天 內, 依 病 情 需 要 施 行 之 牙 結 石 清 除 治 療 (91003C 91004C), 不 得 申 報 基 地 區 醫 支 編 號 診 療 項 目 層 院 區 醫 域 醫 學 中 付 點 P4001C 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 一 階 段 支 付 (comprehensive periodontal treatment) 註 : 1. 本 項 主 要 施 行 治 療 前 X 光 檢 查, 並 進 行 牙 周 病 檢 查 ( 記 錄 表 如 附 件 1) 2. 應 提 供 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 照 護 手 冊 及 口 腔 保 健 衛 教 指 導 3. X 光 片 費 用 另 計 ( 限 申 報 34001C 及 34002C) 歲 患 者 須 附 全 口 根 尖 片 或 咬 翼 片 所 院 院 心 數 v v v v 1800

3 基 地 區 醫 支 編 號 診 療 項 目 層 院 區 醫 域 醫 學 中 付 點 P4002C 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 二 階 段 支 付 (comprehensive periodontal treatment) 註 : 1. 本 項 主 要 施 行 全 口 齒 齦 下 刮 除 或 牙 根 整 平 之 治 療, 並 提 供 牙 菌 斑 進 階 去 除 指 導 及 控 制 記 錄 ( 記 錄 表 如 附 件 2) 2. 須 檢 附 牙 菌 斑 控 制 記 錄 及 病 歷 供 審 查 3. 依 病 情 需 要 施 行 X 光 檢 查, 得 另 外 申 報 費 用 ( 限 申 報 34001C 及 34002C) P4003C 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 三 階 段 支 付 (comprehensive periodontal treatment) 註 : 1. 本 項 主 要 進 行 治 療 後 牙 周 病 檢 查 及 牙 菌 斑 控 制 記 錄 及 評 估 治 療 情 形 2. 完 成 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 二 階 段 治 療 日 起 4 週 ( 28 天 ) 後, 經 牙 周 病 檢 查 原 本 牙 周 囊 袋 深 度 5mm 之 牙 齒, 至 少 1 個 部 位 深 度 降 低 2mm 者 達 7 成 以 上, 且 無 非 適 應 症 之 拔 牙 時, 方 得 核 付 3. 須 附 治 療 前 與 治 療 後 之 牙 菌 斑 控 制 記 錄 與 牙 周 病 檢 查 記 錄 表 病 歷 供 審 查 所 院 院 心 數 v v v v 5000 v v v v 3200 五 牙 醫 師 申 請 資 格 : ( 一 ) 一 般 醫 師 須 接 受 4 學 分 以 上 牙 周 病 統 合 計 畫 相 關 之 教 育 訓 練 (1 學 分 行 政 課 程 ;3 學 分 專 業 課 程 ) ( 二 ) 台 灣 牙 周 病 醫 學 會 與 台 灣 牙 周 補 綴 醫 學 會 專 科 醫 師 一 般 會 員 均 須 接 受 1 學 分 以 上 牙 周 病 統 合 計 畫 相 關 之 行 政 部 分 教 育 訓 練 ( 三 ) 醫 師 3 年 內 不 得 有 視 同 保 險 醫 事 服 務 機 構 違 約 記 點 ( 屬 全 民 健 康 保 險 醫 事 服 務 機 構 特 約 及 管 理 辦 法 第 36 條 第 2 款 者 不 在 此 限 ) 或 扣 減 費 用 6 年 內 不 得 有 視 同 保 險 醫 事 服 務 機 構 停 止 特 約 以 上 之 處 分 ( 四 ) 醫 師 104 年 合 計 提 供 治 療 個 案 數, 排 除 個 案 數 5 件 以 下 者, 於 105 年 8 月 依 病 患 歸 戶 統 計, 若 完 成 第 三 階 段 服 務 個 案 數 比 率 <33.33% 者,106 年 3 月 起 兩 年 內 不 得 參 加 計 畫, 屆 滿 須 再 接 受 相 關 教 育 訓 練 後, 始 得 提 出 申 請 - 3 -

4 六 申 請 程 序 及 申 報 規 定 : ( 一 ) 特 約 醫 療 院 所 應 檢 附 教 育 訓 練 學 分 證 明 等 相 關 資 料, 送 中 華 民 國 牙 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 ( 以 下 稱 牙 醫 全 聯 會 ) 申 請 初 核, 並 由 牙 醫 全 聯 會 報 送 所 轄 全 民 健 康 保 險 保 險 人 ( 以 下 稱 保 險 人 ) 分 區 業 務 組 核 定 ; 異 動 時, 亦 同 申 請 書 格 式 如 附 件 3 ( 二 ) 如 病 患 病 情 需 要, 由 上 述 參 與 計 畫 之 特 約 醫 療 院 所 醫 師 實 施 並 申 報 本 計 畫 之 治 療 項 目 ( 三 ) 個 案 申 報 案 件 分 類 為 15, 如 僅 施 行 計 畫 項 目, 治 療 期 間, 僅 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 一 階 段 支 付 (P4001C) 項 目 時, 得 申 報 診 察 費 另 如 與 其 他 案 件 類 別 治 療 併 行 時, 應 分 開 申 報, 由 其 他 類 別 案 件 申 報 一 次 診 察 費 另 相 關 治 療 之 X 光 片 檢 查 費 藥 費 及 麻 醉 費 應 併 同 本 計 畫 項 目 申 報 七 審 查 方 式 : (ㄧ) 醫 療 費 用 申 報 暫 付 審 查 及 核 付, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 申 報 與 核 付 及 醫 療 服 務 審 查 辦 法 規 定 辦 理 ( 二 ) 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 一 階 段 支 付 (P4001C) 項 目, 隨 一 般 案 件 抽 審 審 查 案 件 須 檢 送 以 下 審 查 資 料 : 1. 病 人 基 本 資 料 暨 接 受 牙 周 病 統 合 性 治 療 確 認 書 ( 詳 附 件 4) 2. 治 療 前 X 光 片 ( 足 以 辨 識 骨 頭 高 度 bone level 之 X 光 片 ) 3. 治 療 前 牙 周 病 檢 查 記 錄 表 4. 半 年 內 之 病 歷 影 本 ( 初 診 日 為 半 年 之 內 者, 自 初 診 日 起 算 ; 初 診 日 為 半 年 以 上 者, 須 附 足 回 推 半 年 以 上 之 最 後 一 筆 病 歷 ) ( 三 ) 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 二 階 段 支 付 (P4002C) 項 目, 隨 一 般 案 件 抽 審 查 案 件 除 檢 附 第 一 階 段 審 查 資 料 外, 另 須 檢 送 治 療 前 牙 菌 斑 控 制 記 錄 表 及 病 歷 ( 上 月 抽 審, 資 料 未 回 者, 可 檢 附 上 個 月 抽 審 清 單, 並 得 免 附 X 光 片 ) ( 四 ) 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 三 階 段 支 付 (P4003C) 項 目, 隨 一 般 案 件 抽 審 審 查 案 件 除 檢 附 第 一 及 第 二 階 段 審 查 資 料 外, 另 須 檢 送 治 療 後 牙 周 病 檢 查 記 錄 表 牙 菌 斑 控 制 記 錄 表 及 病 歷 ( 上 月 抽 審, 資 料 未 回 者, 可 檢 附 上 個 月 抽 審 清 單, 並 得 免 附 X 光 片 ) - 4 -

5 ( 五 ) 專 業 審 查 時, 若 所 附 資 料 經 兩 位 審 查 醫 師 判 定 無 法 佐 證 治 療 適 切 性 時, 之 後 執 行 個 案 得 要 求 院 所 檢 附 個 案 治 療 前 治 療 後 之 臨 床 相 片 ( 例 如 牙 齦 增 生 無 骨 下 破 壞 患 者 等 ) 八 臨 床 治 療 指 引 P4001C P4002C P4003C 適 應 症 Indications 診 斷 Diagnostic Study 處 置 Management 完 成 狀 態 Finishing Status 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 一 階 段 支 付 項 目 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 二 階 段 支 付 項 目 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 三 階 段 支 付 項 目 全 口 牙 周 炎 總 齒 數 至 少 16 齒 ( 專 業 認 定 需 拔 除 者 不 列 入 總 齒 數 計 算 ),6( 含 ) 顆 牙 齒 以 上 牙 周 囊 袋 深 度 5mm 病 史 理 學 檢 查 X 光 檢 查 完 整 牙 周 病 檢 查 記 錄 (Periodontal charting) 咬 合 檢 查 ( 選 ) 牙 髓 活 性 試 驗 ( 選 ) 模 型 分 析 ( 選 ) 進 階 牙 菌 斑 控 制 ( 治 療 前 牙 根 整 平 術 施 行 後 4-8 週 後 ) 牙 根 整 平 術 治 療 前 後 完 整 牙 周 病 檢 查 記 錄 牙 菌 斑 牙 結 石 清 除, 牙 根 整 平 原 本 牙 周 囊 袋 深 度 5mm 之 牙 齒, 至 少 1 個 部 位 深 度 降 低 2mm 者 達 7 成 以 上 牙 齦 發 炎 狀 態 改 善 九 相 關 規 範 : ( 一 ) 醫 療 服 務 管 控 實 務 如 下 : 1. 案 件 數 分 配 : 由 牙 醫 全 聯 會 依 總 額 分 區 102 年 度 R 值 比 例 分 配, 按 季 管 理 2. 醫 管 措 施 (1) 執 行 本 計 畫 之 醫 師 每 月 申 報 件 數 以 不 超 過 20 件 為 原 則 ( 以 P4002C 列 計 ), 醫 師 支 援 不 同 院 所 應 合 併 計 算 申 報 件 數 超 過 時, 應 以 立 意 審 查, 以 確 保 醫 療 品 質 (2) 符 合 下 列 條 件 者, 得 提 出 申 請 增 加 每 月 申 報 件 數, 經 保 險 人 核 定 後, 始 得 增 加 申 報 件 數 - 5 -

6 1 專 科 醫 師 ( 臺 灣 牙 周 病 醫 學 會 或 台 灣 牙 周 補 綴 醫 學 會 ), 或 有 教 學 計 畫 ( 教 學 醫 院 PGY 院 所 ), 得 提 出 申 請, 經 保 險 人 核 定 後, 每 月 P4002C 申 報 件 數 不 限, 隨 一 般 案 件 抽 審 2 有 醫 療 需 求 者, 於 最 近 兩 個 月 內 每 月 完 成 P4003C 申 報 件 數 達 10 件 以 上, 得 提 出 申 請, 經 保 險 人 核 定 後 得 增 加 為 P4002C 每 月 30 件 ( 如 於 102 年 3 月 提 出 申 請, 則 以 102 年 1 2 月 申 報 P4003C 之 件 數 核 定 ) 申 報 件 數 超 過 核 定 數 時, 將 採 立 意 審 查 (3) 專 科 醫 師 有 教 學 計 畫 或 另 有 醫 療 需 求 者, 申 請 表 格 式 如 附 件 5, 請 於 每 月 5 日 前 將 申 請 表 及 相 關 資 料 以 掛 號 郵 寄 牙 醫 全 聯 會, 牙 醫 全 聯 會 初 審 後, 於 每 月 20 日 前 將 名 單 函 送 所 轄 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定, 並 由 保 險 人 分 區 業 務 組 函 復 申 請 醫 師, 並 副 知 牙 醫 師 全 聯 會 3. 服 務 量 的 調 節 : 一 季 約 執 行 31,250 件, 按 月 統 計 完 成 第 二 階 段 (P4002C) 項 目 之 案 件 數 ( 二 ) 相 關 配 套 : 牙 周 病 檢 查 紀 錄 完 整 且 有 治 療 前 後 改 善 情 形 對 照 比 較 1. 對 於 牙 周 破 壞 情 形 ( 包 括 軟 硬 組 織 ) 須 完 整 記 載, 提 供 疾 病 病 因 判 斷 充 分 資 訊, 加 重 患 者 自 我 重 視 程 度, 提 高 接 受 治 療 意 願 2. 第 三 階 段 中 治 療 改 善 情 形, 甚 至 長 期 牙 周 健 康 追 蹤 情 形 可 據 以 提 供 ( 三 ) 參 加 本 計 畫 之 院 所, 應 提 供 院 所 及 機 構 之 電 話 地 址 等 資 訊, 置 放 於 保 險 人 全 球 資 訊 網 網 站 ( 及 牙 醫 全 聯 會 網 站 ( 俾 利 民 眾 查 詢 就 醫 十 醫 師 資 格 審 查 程 序 : ( 一 ) 請 每 月 5 日 前 將 申 請 書 及 有 關 資 料 以 掛 號 郵 寄 至 牙 醫 全 聯 會, 牙 醫 全 聯 會 審 查 後, 於 每 月 20 日 前 將 名 單 函 送 所 轄 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定, 並 由 所 轄 保 險 人 分 區 業 務 組 行 文 通 知 相 關 院 所, 並 副 知 牙 醫 全 聯 會 ; 申 請 者 得 於 核 定 之 起 迄 期 間 執 行 本 計 畫 服 務 ( 二 ) 醫 師 支 援 不 同 院 所 應 各 別 提 出 申 請, 醫 師 名 單 或 執 業 執 照 若 有 異 動, 應 於 每 月 5 日 前 函 報 牙 醫 全 聯 會, 並 送 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定, 並 得 於 次 月 生 效 ( 三 ) 特 約 醫 療 院 所 代 碼 如 有 變 更, 應 函 報 牙 醫 全 聯 會 及 保 險 人 分 區 業 務 組 辦 理 本 - 6 -

7 計 畫 之 起 迄 日 期 變 更 作 業 十 一 本 計 畫 治 療 過 程 中, 全 民 健 康 保 險 不 給 付 項 目 如 下, 請 各 醫 師 依 特 殊 需 要, 並 向 病 人 詳 述 理 由, 獲 得 同 意 後, 方 得 提 供 : ( 一 ) 牙 周 抗 生 素 凝 膠 牙 周 消 炎 凝 膠 ( 激 進 型 牙 周 病 患 者 及 頑 固 型 牙 周 病 患 者 適 用 ) ( 二 ) 因 美 容 目 的 而 作 的 牙 周 整 形 手 術 ( 三 ) 牙 周 組 織 引 導 再 生 手 術 ( 含 骨 粉 再 生 膜 ) ( 四 ) 牙 周 去 敏 感 治 療 ( 排 除 頭 頸 部 腫 瘤 電 療 後 病 患 ) 十 二 成 效 評 估 指 標 : 由 牙 醫 全 聯 會 依 下 列 指 標 評 估 ( 一 ) 服 務 量 ( 二 ) 完 成 率 : 若 醫 師 申 報 第 一 階 段, 申 報 第 二 階 段 未 達 一 定 比 例 或 申 報 第 三 階 段 未 達 一 定 比 例, 則 需 進 行 再 教 育 或 限 制 其 執 行 本 計 畫 ( 三 ) 申 報 第 三 階 段 件 數 核 減 率 ( 四 ) 計 畫 治 療 對 象 跨 院 所 接 受 91006C 至 91007C 比 率 ( 五 ) 參 與 計 畫 之 民 眾 抽 樣 調 查 治 療 之 滿 意 度 十 三 施 行 本 計 畫 之 個 案, 如 被 醫 師 不 當 收 取 屬 健 保 給 付 範 圍 之 自 費 項 目, 該 醫 師 除 依 全 民 健 康 保 險 相 關 法 規 辦 理 外, 且 自 保 險 人 分 區 業 務 組 通 知 日 之 次 月 起, 不 得 申 報 本 計 畫 相 關 費 用 十 四 本 年 度 計 畫 在 次 年 度 計 畫 未 於 次 年 初 公 告 前, 得 延 續 辦 理, 符 合 次 年 度 計 畫 規 定 者, 實 施 日 期 追 溯 至 次 年 之 1 月 1 日, 不 符 合 次 年 度 計 畫 規 定 者, 得 執 行 至 次 年 度 計 畫 公 告 實 施 日 之 次 月 止 十 五 本 計 畫 由 保 險 人 與 牙 醫 全 聯 會 共 同 研 訂 後, 送 健 保 會 備 查, 並 報 請 主 管 機 關 核 定 後 公 告 實 施 屬 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 修 正, 依 全 民 健 康 險 保 法 第 四 十 一 條 第 一 項 程 序 辦 理, 餘 屬 執 行 面 之 規 定, 由 保 險 人 逕 行 修 正 公 告 - 7 -

8 附 件 1 牙 周 病 檢 查 記 錄 表 版 本 A( 前 測 後 測 合 併 填 寫 ) 8

9 附 件 1 牙 周 病 檢 查 記 錄 表 版 本 B( 前 測 後 測 分 開 填 寫 ) 9

10 附 件 2 牙 菌 斑 控 制 記 錄 表 10

11 牙 周 病 檢 查 紀 錄 表 填 寫 法 (Codes of periodontal chart) 1. 牙 周 病 檢 查 紀 錄 表 須 註 明 為 術 前 或 術 後 2. 病 人 基 本 資 料 欄 : Name: 姓 名 ID: 身 分 證 號 碼 Sex: 性 別 M: 男 F: 女 Age: 年 齡 ( 足 歲 ) Date: 檢 查 日 期 3. 檢 查 資 料 欄 ( 依 牙 齒 #18 為 例, 此 表 上 下 左 右 對 稱 ): Mobility ( 搖 動 度 ): 1: 已 會 搖 2: 頰 舌 側 水 平 方 向 搖 動 < 1 mm 3: 頰 舌 側 水 平 方 向 搖 動 1 mm D: 垂 直 方 向 可 下 壓 Furcation ( 根 岔 病 變 ): 水 平 根 岔 病 變, 以 mm 計 Probing depth ( 探 測 深 度 ): 以 mm 計 註 記 說 明 : 牙 位 (tooth), 頰 測 (B / buccal), 顎 側 (P / palatal), 舌 側 (L / lingual) 近 心 (M / mesial), 遠 心 (D / distal), X ( 缺 牙 ): 以 英 文 大 寫 X 取 代 牙 齒 編 號, 代 表 缺 牙 牙 菌 斑 控 制 記 錄 表 填 寫 法 : 有 牙 菌 斑 位 置 註 記 為 1, 缺 牙 部 位 以 英 文 大 寫 X 取 代 牙 齒 編 號

12 附 件 年 度 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 申 請 書 ( 以 院 所 為 單 位 ) 一 醫 療 院 所 名 稱 : 醫 事 機 構 代 號 : 二 所 屬 層 級 別 : 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 區 醫 院 基 層 診 所 三 申 請 醫 師 ( 欄 位 不 夠 可 自 行 增 加 ) 序 號 ( 流 水 號 ) 身 分 證 字 號 醫 師 姓 名 資 格 ( 詳 註 ) 申 請 類 別 備 註 ( 申 請 加 入 計 畫 可 免 填, 申 請 異 動 者 請 註 明 日 期 及 內 容 ) 加 入 計 畫 異 動 加 入 計 畫 異 動 加 入 計 畫 異 動 加 入 計 畫 異 動 加 入 計 畫 異 動 註 : 資 格 分 為 1. 台 灣 牙 周 病 醫 學 會 專 科 醫 師 2. 台 灣 牙 周 病 醫 學 會 一 般 會 員 3. 台 灣 牙 周 補 綴 醫 學 會 專 科 醫 師 4. 台 灣 牙 周 補 綴 醫 學 會 一 般 會 員 5. 一 般 醫 師 ; 請 以 號 碼 填 寫 四 院 所 電 話 :( ) 傳 真 :( ) 五 聯 絡 人 姓 名 : 電 話 :( ) 六 院 所 地 址 : 七 檢 附 教 育 訓 練 証 明 醫 事 服 務 機 構 印 章 備 註 : 1. 申 請 程 序 : 每 月 5 日 前 郵 寄 申 請 書 + 教 育 訓 練 證 明 至 牙 醫 全 聯 會 (104 台 北 市 中 山 區 復 興 北 路 420 號 10 樓, 牙 醫 全 聯 會 收 ), 由 全 聯 會 彙 整 名 單 送 所 轄 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定, 核 定 後 將 於 隔 月 1 日 後 發 核 定 函 予 院 所 2. 查 詢 繼 續 教 育 積 分, 請 登 入 衛 生 福 利 部 公 共 衛 生 資 訊 入 口 網 站 ( mohw.gov.tw/index.do) 查 詢 及 列 印 3. 保 險 人 之 分 區 業 務 組 係 依 院 所 別 + 醫 師 別 核 定 資 格, 故 同 位 醫 師 支 援 不 同 院 所 須 分 開 提 出 申 請 4. 醫 師 如 有 執 業 執 照 異 動, 或 院 所 變 更 醫 事 機 構 代 號, 將 影 響 本 計 畫 資 格, 須 重 新 填 寫 申 請 書, 並 註 明 異 動 日 期 及 內 容, 按 備 註 1 之 申 請 程 序 提 出 異 動 申 請

13 附 件 4 病 人 基 本 資 料 暨 接 受 牙 周 病 統 合 性 治 療 確 認 書 姓 名 : 病 歷 號 碼 : 一 醫 學 病 史 : 糖 尿 病 心 血 管 疾 病 高 血 壓 呼 吸 道 感 染 ( 感 冒 肺 炎 ) 癌 症 懷 孕 其 他 ( ) 服 用 骨 質 疏 鬆 藥 物 二 個 人 習 慣 : 無 抽 菸 : 無 有 ( 包 / 天, 年 ) 喝 酒 : 無 有 嚼 檳 榔 : 無 有 ( 顆 / 天, 年 ) 過 敏 : 無 藥 物 ( ) 食 物 ( ) 三 家 族 病 史 : 糖 尿 病 心 血 管 疾 病 高 血 壓 癌 症 ( 種 類 : ) 其 他 疾 病 ( 醫 師 之 聲 明 1. 我 已 經 為 病 人 完 成 治 療 前 評 估 之 工 作 ) 無 2. 我 已 經 儘 量 以 病 人 所 能 瞭 解 之 方 式, 解 釋 治 療 之 相 關 資 訊, 特 別 是 下 列 事 項 : 治 療 的 原 因 和 方 式 建 議 麻 醉 方 式 為 局 部 麻 醉 牙 周 病 治 療 之 健 保 支 付 項 目 治 療 的 預 期 結 果 及 治 療 後 可 能 出 現 的 不 適 症 狀 以 及 其 處 理 方 式 相 關 說 明 資 料 ( 牙 周 病 照 護 手 冊 ), 我 已 交 付 病 人 3. 我 已 經 給 予 病 人 充 足 時 間, 詢 問 下 列 有 關 本 次 治 療 與 涉 及 之 局 部 麻 醉 問 題, 並 給 予 答 覆 : 病 人 之 聲 明 1. 以 下 的 事 項, 牙 醫 師 已 向 我 解 釋, 並 且 我 已 完 全 了 解 (1) 施 行 治 療 的 原 因 和 方 式 (2) 為 順 利 進 行 治 療, 我 可 能 同 時 接 受 局 部 麻 醉, 以 解 除 治 療 所 造 成 之 痛 苦 及 恐 懼 (3) 治 療 的 預 期 結 果 及 治 療 後 可 能 出 現 的 不 適 症 狀 以 及 其 處 理 方 式 (4) 牙 周 病 治 療 之 健 保 支 付 項 目 2. 我 已 獲 得 並 且 閱 讀 相 關 說 明 資 料 ( 牙 周 病 照 護 手 冊 ) 3. 針 對 要 接 受 的 治 療 與 麻 醉 之 進 行, 我 能 向 醫 師 提 出 問 題 和 疑 慮, 並 已 獲 得 說 明 4. 本 人 一 年 內 未 曾 接 受 齒 齦 下 刮 除 術 或 牙 周 翻 瓣 手 術 基 於 上 述 聲 明, 我 同 意 接 受 牙 周 病 統 合 性 治 療 牙 醫 師 簽 名 : 立 同 意 書 人 簽 名 : 與 病 患 之 關 係 : 中 華 民 國 年 月 日 註 : 立 同 意 書 人 非 病 人 本 人 者, 與 病 人 之 關 係 欄 應 予 填 載 與 病 人 之 關 係

14 附 件 年 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 每 月 增 加 申 報 件 數 申 請 表 ( 以 醫 師 為 單 位 ) 一 醫 師 姓 名 : 身 分 證 字 號 : 二 聯 絡 人 : 電 話 : 傳 真 : 地 址 : 三 申 請 分 區 別 : 台 北 北 區 中 區 南 區 高 屏 東 區 四 申 請 類 別 : 專 科 醫 師 ( 臺 灣 牙 周 病 醫 學 會 或 台 灣 牙 周 補 綴 醫 學 會 ) ( 須 檢 附 專 科 醫 師 證 書 影 本 ) 有 教 學 計 畫 - 教 學 醫 院 有 教 學 計 畫 者 -PGY 院 所 ( 須 檢 附 2 年 內 衛 生 福 利 部 核 定 證 明 影 本 ) 有 醫 療 需 求 者 ( 須 檢 附 最 近 兩 個 月 內 每 月 完 成 P4003C 申 報 件 數 達 10 件 以 上 之 病 患 清 單 或 醫 令 清 單 ) 備 註 : 1. 執 行 本 計 畫 之 醫 師 每 月 申 請 件 數 以 不 超 過 20 件 為 原 則 ( 以 P4002C 列 計 ), 醫 師 支 援 不 同 院 所 應 合 併 計 算, 申 報 件 數 超 過 時, 應 以 立 意 審 查, 以 確 保 醫 療 品 質 2. 若 符 合 以 下 條 件, 得 提 出 申 請, 經 保 險 人 核 定 後 可 增 加 每 月 申 報 件 數 (1) 專 科 醫 師 ( 臺 灣 牙 周 病 醫 學 會 或 台 灣 牙 周 補 綴 醫 學 會 ), 或 有 教 學 計 畫 ( 教 學 醫 院 PGY 院 所 ), 得 提 出 申 請, 經 保 險 人 核 定 後, 每 月 申 報 件 數 不 限 (2) 有 醫 療 需 求 者, 於 最 近 兩 個 月 內 每 月 完 成 P4003C 申 報 件 數 達 10 件 以 上, 得 提 出 申 請, 經 保 險 人 核 定 後 得 增 加 為 每 月 30 件 ( 如 於 102 年 3 月 提 出 申 報, 則 以 102 年 1 2 月 申 報 P4003C 之 件 數 核 定 ) 申 報 件 數 超 過 核 定 數 時, 將 採 立 意 審 查 3. 專 科 醫 師 有 教 學 計 畫 或 另 有 醫 療 需 求 者, 請 於 每 月 5 日 將 申 請 表 及 相 關 資 料 以 掛 號 郵 寄 牙 醫 全 聯 會, 牙 醫 全 聯 會 初 審 後, 於 每 月 20 日 前 將 名 單 函 送 所 轄 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定, 並 由 保 險 人 分 區 業 務 組 函 復 申 請 醫 師, 並 副 知 牙 醫 師 全 聯 會 核 定 結 果 ( 由 初 審 單 位 填 寫 ): 不 符 合 符 合 - 每 月 30 件 符 合 - 不 限 件 數 初 審 單 位 核 章