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第 三 章 結 核 病 的 診 斷 劉 永 慶 結 核 病 的 臨 床 表 現 千 變 萬 化, 初 發 病 時 往 往 沒 有 明 顯 或 特 異 性 的 症 狀, 且 症 狀 過 程 緩 慢, 時 好 時 壞, 甚 至 於 侵 犯 之 器 官 不 限 於 肺 部, 而 使 診 斷 更 加 困 難 所 以 要 診 斷 結 核 病 必 須 綜 合 臨 床 表 現, 加 上 放 射 線 學 之 變 化, 最 後 再 以 實 驗 室 檢 驗 加 以 證 實, 才 算 完 整 另 外 由 於 台 灣 早 年 結 核 病 盛 行 率 高,50 年 前 的 20 歲 以 上 成 人 已 有 80% 的 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 陽 性 率 ( 表 示 已 感 染 者 ), 現 今 年 齡 愈 大, 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 對 結 核 病 的 診 斷 幫 助 愈 小 ( 詳 見 本 指 引 第 八 章 ) 壹 臨 床 表 現 一 呼 吸 道 症 狀 : 咳 嗽 是 最 常 見 之 呼 吸 道 症 狀, 特 別 是 三 週 以 上, 初 期 無 痰, 接 著 開 始 有 痰, 痰 檢 體 是 結 核 病 細 菌 學 檢 驗 之 關 鍵 標 本 ( 圖 一 ) 咳 血 不 常 見, 通 常 是 由 於 過 去 的 結 核 病 所 引 發, 咳 血 並 非 表 示 一 定 是 活 動 性 結 核 病 另 外 病 灶 接 近 肋 膜 可 引 起 胸 痛, 呼 吸 困 難 不 常 見, 但 可 見 於 廣 泛 的 肺 結 核, 肺 結 核 亦 可 引 起 呼 吸 衰 竭, 這 些 症 狀 皆 非 特 異 性, 於 其 他 肺 部 病 症 及 腫 瘤 亦 可 見 理 學 檢 查 通 常 幫 助 不 大, 早 期 時 可 完 全 正 常, 晚 期 時, 偶 可 聽 到 囉 音 及 支 氣 管 音 二 全 身 性 症 狀 : 最 常 見 之 全 身 性 症 狀 為 發 燒, 發 生 率 達 37% 至 80% 不 等, 且 發 燒 之 病 人 開 始 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 後,34% 之 病 人 於 一 週 內 退 燒,64% 於 2 週 內 退 燒, 其 發 燒 時 間 之 中 位 值 為 10 天, 最 短 1 天, 最 長 109 天 其 他 症 狀 包 括 食 慾 不 振 體 重 減 輕 倦 怠 夜 間 盜 汗 等, 由 於 非 特 異 性, 所 以 很 難 詳 細 來 評 估 最 常 見 之 血 像 變 化 為 末 梢 血 液 之 白 血 球 數 增 加 及 貧 血, 發 生 率 接 近 10%, 白 血 球 增 加 為 輕 度, 但 偶 見 類 白 血 病 反 應 (leukemoid reaction), 亦 可 見 末 梢 血 液 單 核 球 及 嗜 伊 紅 白 血 球 增 加, 貧 血 常 見 於 散 播 性 結 核 病, 但 在 某 些 病 人 由 於 結 核 病 直 接 侵 犯 骨 髓, 反 而 引 起 貧 血 及 全 血 球 減 少 血 鈉 過 低 亦 見 於 結 核 病, 比 率 可 達 10%, 由 於 肺 部 產 生 類 似 抗 利 尿 激 素 物 質 (anti-diuretic hormone-like substance) 所 引 起 11

由 於 許 多 結 核 病 人 常 伴 有 其 他 疾 病, 像 愛 滋 病 酗 酒 慢 性 腎 衰 竭 糖 尿 病 癌 症 及 藥 癮, 包 括 類 固 醇 及 成 份 不 明 的 中 藥 等, 因 此 結 核 病 之 診 斷 必 須 與 這 些 疾 病 之 徵 象 及 其 合 併 症 作 鑑 別 診 斷, 否 則 很 容 易 造 成 診 斷 錯 誤 與 診 斷 延 誤 三 肺 外 症 狀 ( 詳 見 本 指 引 第 七 章 ) 貳 放 射 線 影 像 變 化 除 了 支 氣 管 內 結 核 外, 幾 乎 所 有 肺 結 核, 皆 有 胸 部 X- 光 影 像 之 不 正 常, 所 以 每 位 肺 結 核 病 人 均 須 作 正 面 胸 部 X- 光 檢 查, 五 歲 以 下 的 兒 童 需 加 作 側 面 照, 以 觀 察 肺 門 與 縱 隔 腔 之 淋 巴 腺 病 變, 孕 婦 在 懷 疑 有 活 動 性 肺 結 核 時, 即 使 在 妊 娠 前 期, 也 應 接 受 胸 部 X- 光 檢 查, 但 胎 兒 部 位 應 作 適 當 保 護, 肺 外 結 核 也 應 於 初 診 斷 時 作 胸 部 X- 光 檢 查, 且 必 須 與 過 去 的 胸 部 X- 光 作 比 較 進 行 性 初 發 結 核 病 時, 於 肺 部 中 葉 或 下 葉 有 浸 潤 性 變 化, 且 常 常 合 併 同 側 之 肺 門 淋 巴 病 變, 當 疾 病 持 續 進 行 時 即 形 成 空 洞 潛 伏 結 核 感 染 之 再 復 發, 其 病 灶 通 常 發 生 在 單 側 或 雙 側 肺 上 葉, 常 見 空 洞 形 成, 好 發 部 位 在 右 上 葉 的 頂 段 及 後 段, 左 上 葉 的 頂 後 段, 肺 下 葉 的 上 段 陳 舊 性 病 灶 表 現 出 結 疤 性, 纖 維 化 病 灶 合 併 肺 體 積 縮 小 變 化 及 鈣 化 點 當 結 核 病 繼 續 惡 化 時, 細 菌 可 經 由 支 氣 管 散 佈 至 肺 部 之 其 他 部 份 而 引 起 支 氣 管 性 肺 炎 當 肺 結 核 侵 襲 至 血 管 或 淋 巴 管 時, 可 將 結 核 菌 散 播 至 其 他 器 官, 在 胸 部 X- 光 可 見 粟 粒 狀 病 變 陳 舊 性 非 活 動 性 結 核 常 見 密 集 的 硬 結 伴 隨 鈣 化 點, 小 硬 結 常 伴 隨 不 同 程 度 之 纖 維 化 及 結 疤 病 灶 於 肺 上 葉, 同 時 亦 可 見 肋 膜 變 厚 在 愛 滋 病 病 人, 特 別 是 晚 期, 其 胸 部 X- 光 變 化 常 常 表 現 出 非 典 型 變 化, 如 不 見 空 洞 形 成, 部 位 在 肺 下 葉, 瀰 漫 性 浸 潤 病 變 及 胸 腔 內 淋 巴 病 變 胸 部 X- 光 影 像 之 變 化 有 時 可 用 來 幫 助 判 斷 結 核 病 是 否 為 活 動 性, 但 仍 存 有 盲 點, 一 般 而 言 活 動 性 肺 結 核 可 見 新 鮮 病 灶 是 不 規 則 及 不 均 勻 之 斑 駁 狀 肺 實 質 病 變 空 洞 形 成 支 氣 管 性 肺 炎 粟 粒 狀 病 變 肋 膜 積 水 及 與 舊 片 比 較 而 有 肺 實 質 病 灶 之 新 變 化 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 (CT) 對 診 斷 有 幫 助 於 某 些 肺 結 核 病 患, 特 別 是 偵 測 空 洞, 胸 腔 內 淋 巴 病 變, 粟 粒 狀 病 變, 支 氣 管 擴 張, 支 氣 管 堵 塞 及 肋 膜 疾 病, 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 比 傳 統 胸 部 X- 光 更 敏 感 HRCT( 高 解 析 電 腦 斷 層 掃 描 ) 對 粟 粒 狀 病 變 及 支 氣 管 堵 塞 更 有 利 於 診 斷 由 於 價 格 及 資 源 問 題, 並 非 所 有 肺 12

結 核 病 患 皆 需 作 CT 只 有 在 某 些 情 況 下, 在 臨 床 強 烈 懷 疑 下, 而 胸 部 X- 光 變 化 不 大 或 不 明 時 ( 特 別 是 愛 滋 病 患 ),CT 更 有 用 至 於 胸 部 核 磁 共 振 掃 描 (MRI) 至 目 前 為 止, 在 診 斷 結 核 病 方 面 似 乎 並 無 特 殊 角 色 參 實 驗 室 檢 查 一 標 本 之 採 集 運 送 消 化 去 污 染 請 參 考 本 局 全 球 資 訊 網, 檢 驗 資 訊 內 容 檢 驗 SOP 及 感 染 性 生 物 材 料 管 理 與 傳 染 病 病 人 檢 體 採 檢 辦 法 二 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 塗 片 染 色 鏡 檢 耐 酸 性 細 菌 是 臨 床 醫 師 診 斷 結 核 病 之 第 一 步, 其 方 法 簡 單 又 快 速, 可 提 供 第 一 線 醫 師 診 斷 與 治 療 之 有 力 依 據, 所 有 懷 疑 肺 結 核 病 人 必 須 送 痰 檢 體 檢 驗 至 少 二 次, 最 佳 為 三 次, 至 少 有 一 次 為 清 晨 之 痰 檢 體 塗 片 染 色 可 檢 測 到 每 ml 標 本 有 5000 至 10000 隻 細 菌, 相 反 地 只 需 10 至 100 隻 細 菌 即 可 培 養 出 來, 因 此 塗 片 染 色 陰 性 並 不 能 排 除 結 核 病 50% 至 80% 之 肺 結 核 病 人 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 為 陽 性, 塗 片 染 色 陽 性 但 培 養 陰 性 之 標 本 低 於 10%, 其 最 大 原 因 是 由 於 病 人 有 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療, 其 他 原 因 包 括 實 驗 室 錯 誤 過 久 之 去 污 染 培 養 時 間 過 短 等 各 種 因 素 三 分 枝 桿 菌 培 養 及 鑑 定 所 有 懷 疑 結 核 病 人 之 檢 體 除 塗 片 耐 酸 性 染 色 檢 驗 外 必 須 作 分 枝 桿 菌 培 養, 其 理 由 為 :1) 培 養 比 鏡 檢 更 敏 感, 每 ml 標 本 10 至 100 隻 細 菌 即 可 偵 測 到 ; 2) 分 離 之 分 枝 桿 菌 需 作 菌 株 之 鑑 定 ; 3) 培 養 之 結 核 菌 可 提 供 藥 物 感 受 性 試 驗 ; 4) 培 養 之 結 核 菌 可 提 供 基 因 之 分 析, 以 作 為 流 行 病 學 及 院 內 感 染 實 驗 室 交 叉 污 染 之 比 對 一 般 而 言, 培 養 之 敏 感 度 為 80% 至 85%, 而 特 異 度 為 98%, 傳 統 採 用 Lowenstein-Jensen 培 養 基 或 Middlebrook 7H10 或 7H11 等 固 體 培 養 基 約 需 4 至 8 週 才 有 結 果, 而 自 動 化 液 體 培 養 基 系 統 BACTEC MGIT 960 利 用 Middlebrook 7H9 液 體 培 養 基 可 在 檢 體 2 週 左 右 即 可 知 道 培 養 是 否 為 陽 性 四 藥 物 感 受 性 試 驗 所 有 結 核 病 人 第 一 次 培 養 陽 性 菌 株 必 須 作 第 一 線 抗 結 核 藥 物 感 受 性 試 13

驗, 為 了 要 確 認 其 接 受 有 效 之 抗 結 核 藥 物 治 療 ; 另 外 病 人 接 受 治 療 4 個 月 後 仍 為 培 養 陽 性 或 陰 轉 後 再 度 培 養 陽 性 的 結 核 病 人, 其 菌 株 亦 必 須 作 藥 物 感 受 性 試 驗 藥 物 感 受 性 試 驗 之 結 果 必 須 儘 快 報 告, 其 內 容 包 括 : 方 法 藥 物 濃 度 感 受 或 抗 藥 最 好 直 接 通 知 其 主 治 醫 師, 一 旦 報 告 有 抗 藥 性 結 核 菌, 無 經 驗 之 第 一 線 醫 師 儘 快 將 病 患 轉 送 至 結 核 病 專 家 或 與 衛 生 主 管 機 構 聯 絡 作 轉 介 五 分 子 生 物 技 術 利 用 分 生 技 術 作 為 結 核 菌 之 快 速 偵 測 分 型 抗 藥 性 菌 株 偵 測 及 測 定 突 變, 是 不 可 阻 擋 之 趨 勢, 但 現 階 段 仍 無 法 取 代 傳 統 之 塗 片 耐 酸 性 染 色 及 培 養, 特 別 是 藥 物 感 受 性 試 驗 選 擇 體 外 檢 測 試 劑 (IVD) 規 範 試 劑 組 及 適 當 生 物 安 全 規 範 之 操 作 條 件 下, 執 行 結 核 菌 檢 體 核 酸 增 幅 檢 驗, 利 用 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (PCR) 偵 測 臨 床 標 本 之 結 核 菌 可 低 至 10 隻 細 菌, 且 於 幾 小 時 內 完 成, 但 臨 床 上 若 痰 塗 片 為 陽 性, 其 敏 感 度 為 80% 至 95%, 特 異 度 90% 至 98%, 相 反 地 若 塗 片 陰 性 但 培 養 陽 性 時, 其 敏 感 度 為 48% 至 53%, 但 特 異 度 仍 維 持 在 95%, 因 此 就 現 有 之 資 料 顯 示 臨 床 醫 師 在 決 定 是 否 要 以 PCR 作 診 斷 時, 必 須 按 病 人 之 臨 床 表 現 而 定, 但 仍 無 法 取 代 傳 統 之 培 養 另 外 以 探 針 (Probe) 利 用 核 酸 雜 交 法 原 理 來 鑑 定 結 核 菌 已 有 商 品 上 巿, 且 可 在 數 小 時 內 完 成, 其 敏 感 度 及 特 異 度 接 近 100%, 可 以 適 用 於 臨 床 檢 體 及 培 養 分 離 菌 株 之 鑑 定 近 年 國 際 期 刊 發 現 對 rifampin 抗 藥 性 菌 株 中 95% 以 上 在 rpob 基 因 中 有 突 變, 且 集 中 於 rpob 基 因 中 一 段 81 或 69 bp 序 列 中 可 應 用 以 PCR 為 基 礎, 如 即 時 定 量 PCR, 多 重 聚 合 酶 連 鎖 反 應 法 (multiplex PCR) 等 衍 生 技 術, 抗 葯 基 因 核 酸 定 序,dideoxy fingerprinting (ddf),line probe assay 及 單 股 多 型 性 分 析 (single-strand polymorphism analysis) 的 技 術 來 快 速 篩 檢 具 rifampin 抗 藥 性 菌 株, 也 可 以 利 用 Rifampin 抗 藥 性 作 為 多 重 抗 藥 性 結 核 菌 (MDR-TB) 之 標 誌, 但 離 臨 床 使 用 仍 有 一 段 距 離 分 子 生 物 技 術 敏 感 度 高, 申 請 者 必 須 提 供 充 分 的 臨 床 資 料, 再 配 合 實 驗 室 細 菌 學 檢 查 的 結 果, 才 能 作 最 後 的 判 斷 一 般 收 集 三 個 不 同 的 採 集 日 期 的 檢 體, 並 分 別 做 塗 片 染 色 鏡 檢 及 結 核 菌 培 養 取 第 一 個 塗 片 鏡 檢 呈 陽 14

性 的 檢 體 進 行 核 酸 增 幅 檢 驗 (NAA); 如 果 有 需 要, 則 再 收 集 另 一 套 檢 體 做 確 認 如 果 第 一 套 檢 體 塗 片 鏡 檢 及 NAA 檢 查 皆 呈 陽 性, 則 可 推 斷 為 結 核 感 染 若 塗 片 染 色 呈 現 陽 性, 但 是 NAA 檢 查 呈 陰 性, 則 必 須 檢 查 是 否 因 PCR 反 應 中 含 有 核 酸 複 製 的 抑 制 物 所 引 起 若 無 抑 制 物 的 影 響, 且 重 複 另 一 套 檢 體 的 結 果 亦 呈 陰 性, 則 可 推 測 病 人 可 能 感 染 非 結 核 分 枝 桿 菌 (nontuberculosis mycobacteria,ntm) 若 塗 片 染 色 呈 陰 性, 但 NAA 檢 查 呈 陽 性 的 情 形, 則 必 須 再 做 另 一 套 檢 體, 如 果 得 到 相 同 結 果, 則 可 推 論 此 病 人 極 可 能 感 染 結 核 病 最 後, 如 果 兩 者 皆 為 陰 性, 則 表 示 這 個 病 人 並 沒 有 結 核 病 感 染 然 而, 單 靠 NAA 結 果 並 不 能 將 病 人 為 活 動 性 結 核 的 可 能 性 完 全 排 除, 最 後 診 斷 仍 需 要 仔 細 評 估 臨 床 症 狀 的 嚴 重 度 與 感 染 結 核 病 的 可 能 性, 以 及 是 否 接 受 藥 物 治 療 等 因 素 考 慮 進 去 尤 其 是 當 分 子 檢 驗 結 果 與 臨 床 症 狀 不 一 致 時, 病 人 的 臨 床 病 情 是 否 高 度 懷 疑 結 核 感 染 是 判 讀 NAA 結 果 與 決 定 後 續 處 置 的 重 要 依 據 六 血 清 學 檢 驗 無 價 值, 目 前 不 可 用 於 常 規 之 結 核 病 診 斷 培 養 陰 性 之 肺 結 核 之 診 斷 ( 圖 1) 事 實 上, 臨 床 遇 見 活 動 性 結 核 病, 但 痰 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 皆 為 陰 性, 其 診 斷 是 基 於 經 驗 性 抗 結 核 藥 物 治 療 之 反 應 此 時 病 患 胸 部 X- 光 檢 查 必 須 有 典 型 的 結 核 病 變 化 ( 見 放 射 線 影 像 變 化 ), 再 加 臨 床 症 狀 有 或 無, 醫 師 常 因 此 給 予 經 驗 性 抗 結 核 藥 物 治 療 即 便 是 其 痰 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 為 陰 性, 觀 察 治 療 一 至 三 個 月 後 之 臨 床 及 胸 部 X- 光 檢 查 之 反 應 與 否, 足 夠 作 為 診 斷 之 依 據 15

所 有 懷 疑 肺 結 核 病 人 ( 咳 嗽 超 過 三 週 ) 胸 部 X 光 檢 查 肋 膜 積 水 胸 水 檢 查 如 係 exudate, 細 胞 增 加, 而 主 要 為 淋 巴 球 放 置 後 有 fibirin formation 為 典 型 表 現 肺 內 有 病 灶 合 乎 肺 結 核 典 型 變 化 肺 炎 或 非 特 異 性 變 化 腫 瘤 或 其 他 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 鏡 檢 陽 性 或 陰 性 二 次 或 三 次 鏡 檢 陽 性 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 只 有 一 次 鏡 檢 陽 性 Chest CT, Bronchoscopy 及 其 他 診 斷 技 術 三 次 鏡 檢 陰 性 正 常 症 狀 治 療 一 週 ( 不 包 含 抗 生 素 ) 臨 床 醫 師 判 斷 臨 床 醫 師 判 斷 給 予 抗 生 素 ( 除 fluoroquinolones, aminoglycosides 類 ) 治 療 一 週 結 核 病 一 次 或 多 次 鏡 檢 陽 性 圖 1 重 複 痰 塗 片 耐 酸 性 鏡 檢 及 培 養 未 改 善 三 次 鏡 檢 陰 性 疑 似 肺 結 核 病 患 之 診 斷 步 驟 臨 床 醫 師 判 斷 改 善 非 結 核 病 ( 考 慮 其 他 診 斷 ) 16

推 薦 文 獻 1. LA, Brewin AW, Murray JF. The spectrum of tuberculosis as currently seen in a metropolitan hospital. Am Rev Respir Dis 1978;108:805-12. 2. Kiblawi SSO, Jay SJ, Stonehill RB, Norton J. Fever response of patients on therapy for pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1981;123:20-4. 3. Cameron SJ. Tuberculosis and the blood. Tubercle 1974;55:55-72. 4. Carr WPJ, Kyle RA, Bowie EJW. Hematologic changes in tuberculosis. Am J Med Sci 1964;248:709-14. 5. Chung DK, Hubbard WW. Hyponatremia in untreated active pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1969;99:592-7. 6. Vorken H, Massy SG, Fallat R, et al. Antidiuretic principle in tuberculous lung tissue of a patient with pulmonary tuberculosis and hyponatremia. Ann Intern Med 1970;72:383-7. 7. Hall EJ. Scientific view of low-level radiation risks. Radiographics 1991; 11:509-18. 8. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice. Guidelines for Diagnostic Imaging during Pregnancy. ACOG Committee opinion no. 158. Washington, D.C.:ACOG, 1995 9. Grzybowski S, Fishault H, Rowe J, et al. Tuberculosis among patients with various radiologic abnormalities followed by the chest clinic service. Am Rev Respir Dis 1971;104:605-8. 10. Pitchenik AE, Rubinson HA. The radiographic apperance of tuberculosis in patients with the acquired immune deficiency (AIDS) and pre-aids. Am Rev Respir Dis 1985;131:393-6. 11. Hobby GL, Holman AP, Iseman MD, et al. Enumeration of tubercle bacilli in sputum of patients with pulmonary tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother 1973;4:94-104. 12. Yeager HJK Jr., Lacy J, Smith L, et al. Quantitative studies of mycobacterial populations in sputum and saliva. Am Rev Respir Dis 1967;95:998-1004. 13. van DeunA. What is the Role of Mycobacterial Culture in Diagnosis and Case Finding? In: Frieden TR, ed. Toman s Tuberculosis. Case Detection, Treatment and Monitoring, 2 nd ed. Geneva: World Health Organization, 17

2004;35-43. 14. Lipsky GJ, Gates J, Tenover FC, et al. Factors affecting the clinical value for acid-fast bacilli. Rev Infect Dis 1984;6:214-22. 15. Dufour G. Mycobacteriology. Semin Pediatr Infect Dis 1993;4:205-13. 16. Ichiyama S, Shimokata K, Takeuchi J, the AMR Group. Comparative study of a biphasic culture system (Roche MB check system) with a conventional egg medium for recovery of mycobacteria. Tuberc Lung Dis 1993;74:338-41. 17. Morgan MA, Horstmeier CD, DeYoung DR,et al. Comparison of a radiometric method (BACTEC) and conventional culture media for recovery of mycobacteria from smear-negative specimens. J Clin Microbiol 1983;18:384-8. 18. Shinnick T, Good R. Diagnositc mycobacteriology laboratory practices. Clin Infect Dis 1995;21:291-9. 19. American Thoracic Society. Rapid diagnostic tests for tuberculosis:what is the appropriate use? Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1804-14. 20. Huang TS, Liu YC, Lin HH, et al. Comparison of the ROCHE AMPLICOR MYCOBACTERIUM assay and Digene SHARP Signal System, with in-house PCR and culture for detection of Mycobacterium tuberculosis in respiratory specimens. J Clin Microbiol 1996;34:3092-6. 21. Perry S. Catanzaro A. Use of clinical risk assessments in evaluation of nucleic acid amplification tests for HIV/Tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:534-40. 22. Liu YC, Huang TS, Huang WK. Line probe assay for rapid detection of mutations in the rpob gene of Mycobacterium tuberculosis. J Formos Med Assoc 1999;98:582-5. 23. Telenti A, Imboden P, Marches F. Detection of rifampicin-resistance mutations in Mycobacterium tuberculosis. Lancet 1993;341:647-50. 24. Huang TS, Chen CS, Lee SSJ, Huang WK, Liu YC, Comparison of the BACTEC MGIT 960 and BACTEC 460 TB systems for detection of Mycobacteria in clinical specimens. Ann Clin Lab Sci 2001; 31:279-83. 18