Microsoft Word - 第三章 結核病的診斷_5.1版_ doc
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- 近 蔺
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1 第 三 章 結 核 病 的 診 斷 結 核 病 的 臨 床 表 現 千 變 萬 化, 初 發 病 時 往 往 沒 有 明 顯 或 特 異 性 的 症 狀, 且 症 狀 過 程 緩 慢, 時 好 時 壞, 甚 至 於 侵 犯 之 器 官 不 限 於 肺 部, 而 使 診 斷 更 加 困 難 所 以 要 診 斷 結 核 病 必 須 綜 合 臨 床 表 現, 加 上 放 射 線 學 變 化, 最 後 再 以 實 驗 室 檢 驗 加 以 證 實, 才 算 完 整 由 於 台 灣 早 年 結 核 病 盛 行 率 高,60 年 前 的 20 歲 以 上 成 人 已 有 80% 的 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 陽 性 率 ( 表 示 已 感 染 者 ), 現 今 年 齡 愈 大, 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 對 結 核 病 的 診 斷 幫 助 愈 小 ( 詳 見 本 指 引 第 十 章 ) 3.1 臨 床 表 現 呼 吸 道 症 狀 : 咳 嗽 是 最 常 見 之 呼 吸 道 症 狀, 特 別 是 3 星 期 以 上 的 慢 性 咳 嗽 初 期 通 常 並 未 伴 隨 咳 痰, 但 隨 著 病 程 的 發 展, 逐 漸 開 始 有 痰 以 咳 血 為 肺 結 核 的 初 始 表 現 並 不 常 見, 而 且, 咳 血 也 並 不 表 示 一 定 是 活 動 性 肺 結 核, 反 而 常 常 是 由 於 過 去 的 肺 結 核 導 致 支 氣 管 擴 張 殘 存 的 空 洞 內 細 菌 或 黴 菌 感 染 ( 特 別 是 麴 菌 Aspergillus 所 形 成 的 黴 菌 球 mycetoma) 及 鈣 化 的 支 氣 管 結 石 (broncholithiasis) 磨 損 侵 入 支 氣 管 而 導 致 咳 血 此 外, 當 病 灶 接 近 肋 膜 時, 可 引 起 胸 痛 呼 吸 困 難 雖 不 常 見, 但 可 見 於 廣 泛 性 的 肺 結 核 ; 嚴 重 時, 甚 至 可 引 致 呼 吸 衰 竭 然 而, 這 些 症 狀 皆 非 特 異 性, 於 其 他 肺 部 疾 病 及 腫 瘤 亦 可 見 理 學 檢 查 通 常 幫 助 不 大, 早 期 時 可 完 全 正 常 ; 晚 期 時, 則 偶 可 聽 到 囉 音 及 支 氣 管 音 全 身 性 症 狀 : 最 常 見 之 全 身 性 症 狀 為 發 燒, 發 生 率 達 37% 至 80% 不 等, 且 發 燒 之 病 人 開 始 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 後,34% 之 病 人 於 1 星 期 內 退 燒,64% 於 2 星 期 內 退 燒, 其 發 燒 時 間 之 中 位 值 為 10 天 ( 最 短 1 天, 最 長 109 天 ) 其 他 的 全 身 性 症 狀 還 包 括 食 慾 不 振 體 重 減 輕 倦 怠 及 夜 間 盜 汗 等 最 常 見 之 血 像 變 化 為 末 梢 血 液 之 白 血 球 數 增 加 及 貧 血, 發 生 率 約 10% 通 常 白 血 球 增 加 為 輕 度, 但 偶 見 類 白 血 病 反 應 (leukemoid reaction) 或 白 血 球 減 少, 亦 可 見 末 梢 血 液 單 核 球 及 嗜 伊 紅 白 血 球 增 加 貧 血 常 見 於 散 播 性 (disseminated) 結 核 病, 但 某 些 病 人 由 於 結 核 病 直 接 侵 犯 骨 髓, 也 可 引 起 貧 血 及 全 血 球 減 少 血 鈉 過 低 亦 可 見 於 結 核 病, 比 率 可 達 11%, 通 常 是 因 肺 部 產 生 類 似 抗 利 尿 激 素 物 質 (anti-diuretic hormone-like substance) 所 引 起 由 於 許 多 結 核 病 人 常 合 併 有 其 他 疾 病, 像 糖 尿 病 慢 性 阻 塞 性 肺 病 慢 性 腎 衰 竭 愛 滋 病 酗 酒 癌 症 及 藥 物 依 賴 ( 包 括 類 固 醇 及 成 份 不 明 的 中 藥 ) 等, 因 此, 結 核 病 之 診 斷 必 須 與 這 些 疾 病 之 徵 象 及 其 合 併 症 作 鑑 別 診 斷, 否 則 很 容 易 造 成 診 斷 錯 誤 與 延 誤 肺 外 症 狀 ( 詳 見 本 指 引 第 七 章 ) 3.2 放 射 線 影 像 變 化 ( 小 兒 科 及 合 併 愛 滋 病 請 分 別 詳 見 本 指 引 第 八 九 章 ) 胸 部 X 光 檢 查 重 要 性 除 了 支 氣 管 內 結 核 外, 幾 乎 所 有 肺 結 核, 皆 有 不 正 常 之 胸 部 X 光 影 像 因 此, 胸 部 X 光 檢 查 在 肺 結 核 的 診 斷 上 有 極 重 要 的 角 色 ; 故 每 位 肺 結 核 病 人 均 須 接 受 正 面 胸 部 X 光 檢 查 孕 婦 被 懷 疑 有 活 動 性 肺 結 核 時, 即 使 是 在 妊 娠 前 期, 也 應 接 受 胸 部 X 光 檢 查 ( 胎 兒 部 位 應 予 適 當 保 護 ); 而 肺 外 結 核 的 病 人, 也 應 於 初 診 斷 時 進 行 胸 部 X 光 檢 查 11
2 影 像 變 化 進 行 性 初 發 結 核 病 的 胸 部 X 光 通 常 於 肺 部 中 葉 或 下 葉 產 生 浸 潤 性 病 灶, 且 常 合 併 同 側 肺 門 淋 巴 病 變 由 於 淋 巴 結 的 變 大, 常 會 壓 迫 臨 近 的 支 氣 管 而 導 致 肺 葉 的 膨 脹 不 全 (atelectasis) 當 疾 病 持 續 進 行 時, 肺 部 的 浸 潤 性 病 灶 即 易 產 生 空 洞 潛 伏 結 核 感 染 之 再 復 發 時, 容 易 在 病 人 的 胸 部 X 光 產 生 典 型 的 濃 淡 不 均 且 邊 緣 不 清 楚 的 肺 實 質 病 變, 常 為 多 發 性 病 灶, 且 容 易 產 生 空 洞 通 常 好 發 於 單 側 或 雙 側 的 上 肺 野, 特 別 是 肺 上 葉 (upper lobe) 的 頂 段 及 後 段 (apical and posterior segments) 及 肺 下 葉 (lower lobe) 的 上 段 ( superior segment) 當 肺 結 核 繼 續 惡 化 時, 結 核 菌 可 經 由 支 氣 管 散 佈 至 其 他 部 份 之 肺 部 而 在 胸 部 X 光 呈 現 支 氣 管 性 肺 炎 ; 當 結 核 菌 入 侵 血 管 或 淋 巴 管 時, 則 可 將 結 核 菌 散 播 至 其 他 器 官, 並 在 胸 部 X 光 形 成 粟 粒 狀 病 變 若 隨 著 肺 結 核 病 灶 的 逐 漸 癒 合, 肺 部 的 病 變 會 因 為 結 疤, 而 在 胸 部 X 光 表 現 出 纖 維 化 病 灶 且 合 併 肺 體 積 縮 小 及 鈣 化 點 然 而, 肺 結 核 的 胸 部 X 光 影 像 也 常 會 表 現 出 非 典 型 的 變 化, 如 侵 犯 部 位 在 肺 下 葉 支 氣 管 或 氣 管 侵 犯 而 造 成 肺 葉 膨 脹 不 全 合 併 肋 膜 積 水 及 形 成 需 與 肺 癌 進 行 鑑 別 診 斷 的 結 核 瘤 (tuberculoma) 等 活 動 性 判 定 胸 部 X 光 影 像 可 用 來 幫 助 判 斷 肺 結 核 是 否 屬 於 活 動 性 肺 結 核, 但 仍 存 有 相 當 的 不 確 定 性 一 般 而 言, 活 動 性 肺 結 核 可 見 濃 淡 不 均 且 邊 緣 不 清 楚 的 肺 實 質 病 變 壁 較 厚 的 空 洞 性 病 灶 支 氣 管 性 肺 炎 粟 粒 狀 病 變 肋 膜 積 水 及 與 舊 片 比 較, 有 肺 實 質 病 灶 之 新 變 化 但 若 屬 肺 結 核 痊 癒 後 所 遺 留 的 陳 舊 性 非 活 動 性 肺 結 核, 則 胸 部 X 光 影 像, 常 見 密 集 的 硬 結 伴 隨 鈣 化 點, 這 些 小 硬 結 也 常 伴 隨 不 同 程 度 之 纖 維 化 結 疤 病 灶 分 佈 於 肺 上 葉, 同 時 亦 可 見 肋 膜 變 厚 限 制 雖 然 胸 部 X 光 檢 查 在 肺 結 核 的 診 斷 上 有 極 重 要 的 角 色, 但 由 於 肺 結 核 影 像 變 化 的 多 樣 性, 因 此, 在 肺 結 核 的 診 斷 上 仍 有 其 限 制 特 別 是 老 年 人 ( 台 灣 地 區 民 國 102 年 的 結 核 病 人 中 大 於 65 歲 者 高 達 53%) 伴 隨 多 種 慢 性 疾 病 時, 常 導 致 較 不 典 型 的 胸 部 X 光 影 像 表 現, 如 中 下 肺 葉 的 浸 潤 病 灶 肺 炎 般 的 病 灶 而 需 與 肺 炎 進 行 鑑 別 診 斷, 或 如 腫 瘤 般 的 影 像 而 需 與 肺 癌 進 行 鑑 別 診 斷 等 因 此, 臨 床 醫 師 必 須 隨 時 提 高 警 覺, 對 於 任 一 胸 部 X 光 影 像 皆 應 考 慮 肺 結 核 存 在 的 可 能 性, 並 進 行 適 當 之 診 治 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 比 傳 統 胸 部 X 光 敏 感, 因 此, 對 於 肺 結 核 的 診 斷, 特 別 是 偵 測 空 洞, 胸 腔 內 淋 巴 病 變, 粟 粒 狀 病 變, 支 氣 管 擴 張, 支 氣 管 堵 塞 及 肋 膜 疾 病 等 有 其 重 要 價 值 高 解 析 電 腦 斷 層 掃 描 (High resolution computed tomography, HRCT) 對 於 偵 測 是 否 有 胸 部 X 光 不 易 發 現 的 tree-in-bud 及 micronodules 等 病 變, 更 是 能 提 供 有 用 的 診 斷 資 訊, 幫 助 判 定 是 否 為 活 動 性 肺 結 核 雖 然 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 是 非 常 有 價 值 的 診 斷 工 具, 然 而, 並 非 所 有 肺 結 核 病 人 皆 需 進 行 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 目 前 僅 建 議 對 於 胸 部 X 光 變 化 不 明 顯 或 診 斷 不 明 確 且 會 影 響 處 置 時, 如 懷 疑 為 活 動 性 肺 結 核 但 胸 部 X 光 變 化 不 明 顯 或 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 是 否 存 在 空 洞 而 必 須 考 慮 開 刀 等, 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 有 其 不 可 或 缺 的 診 斷 價 值 胸 部 核 磁 共 振 掃 描 至 目 前 為 止, 在 診 斷 肺 結 核 方 面, 仍 無 特 殊 角 色 12
3 3.3 實 驗 室 檢 查 所 有 檢 驗 必 須 在 有 品 質 保 證 的 實 驗 室 (quality-assured laboratory) 內 進 行 檢 體 之 採 集 及 運 送 請 參 考 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網, 檢 驗 資 訊 內 容 : 路 徑 : 首 頁 ( 專 業 版 > 通 報 與 檢 驗 > 檢 驗 資 訊 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 發 現 耐 酸 性 細 菌, 是 臨 床 醫 師 診 斷 肺 結 核 之 第 一 步 ; 方 法 簡 單 又 快 速, 並 可 提 供 第 一 線 醫 師 診 斷 與 治 療 之 有 力 依 據 我 們 建 議 : 所 有 懷 疑 罹 患 肺 結 核 的 病 人 必 須 送 痰 檢 體 檢 驗 至 少 2 次, 最 佳 為 3 次, 並 且 至 少 有 1 次 為 清 晨 之 痰 檢 體 塗 片 染 色 必 須 每 ml 標 本 有 5000 至 隻 細 菌 方 能 檢 測 出 ; 因 此, 塗 片 鏡 檢 陰 性 並 不 能 排 除 結 核 病 而 部 分 病 人 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 為 陽 性 但 培 養 呈 陰 性, 此 可 能 是 肺 結 核 病 人 已 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 或 其 他 原 因, 如 : 實 驗 室 檢 驗 人 員 判 讀 錯 誤 過 度 的 去 污 染 及 過 短 的 培 養 時 間 等 此 外, 在 台 灣 日 益 增 多 的 非 結 核 分 枝 桿 菌 (nontuberculous mycobacteria,ntm) 也 會 呈 現 耐 酸 性 染 色 陽 性 故 並 非 所 有 的 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 即 代 表 罹 患 肺 結 核 分 枝 桿 菌 培 養 與 鑑 定 菌 株 培 養 所 有 懷 疑 結 核 病 人 之 檢 體 除 塗 片 耐 酸 性 染 色 檢 驗 外, 也 必 須 同 時 進 行 分 枝 桿 菌 培 養, 其 理 由 為 :1) 培 養 比 塗 片 鏡 檢 更 敏 感, 每 ml 標 本 10 至 100 隻 細 菌 即 可 偵 測 到 ;2) 分 離 之 分 枝 桿 菌 需 作 菌 株 之 鑑 定 ; 3) 培 養 之 結 核 菌 可 提 供 藥 物 感 受 性 試 驗 ;4) 培 養 之 結 核 菌 可 提 供 基 因 之 分 析, 以 作 為 流 行 病 學 及 院 內 感 染 實 驗 室 交 叉 污 染 之 比 對 一 般 而 言, 培 養 之 敏 感 度 為 80% 至 85%, 而 特 異 度 為 98%, 傳 統 採 用 Lowenstein-Jensen 培 養 基 或 Middlebrook 7H10 或 7H11 等 固 體 培 養 基 約 需 4 至 8 星 期 才 有 結 果 ; 而 自 動 化 液 體 培 養 基 系 統 BACTEC MGIT 960 可 在 檢 體 培 養 2 至 3 星 期 左 右 即 可 知 道 是 否 陽 性 目 前, 疾 病 管 制 署 已 全 面 要 求 檢 體 同 步 使 用 固 體 及 液 體 培 養 基 進 行 培 養 菌 株 鑑 定 由 於 台 灣 的 實 驗 室 所 分 離 之 分 枝 桿 菌 菌 株 中, 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 故 每 套 分 離 之 分 枝 桿 菌 皆 應 進 行 菌 株 鑑 定, 以 確 認 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 菌 株 鑑 定 的 方 式, 除 依 傳 統 之 生 化 鑑 定 外, 也 可 以 分 子 生 物 方 法 或 抗 原 免 疫 檢 測 進 行 鑑 定 目 前 實 驗 室 已 廣 為 應 用 側 向 流 量 免 疫 層 析 檢 測 法 (lateral flow immunochromatographic test, ICT) 偵 測 是 否 含 有 結 核 菌 群 分 泌 的 特 定 MPB64 抗 原, 可 在 15 分 鐘 內 完 成 試 驗 及 判 讀 ( 菌 量 太 少 時 可 能 會 有 偽 陰 性, 須 以 其 他 方 法 輔 助 判 定 ) 但 必 須 注 意 有 些 結 核 菌 群, 如 Mycobacterium bovis 亞 株, 不 具 有 MPB64 抗 原 ; 同 時, 如 果 結 核 菌 群 在 MPB64 基 因 發 生 變 異, 有 可 能 產 生 偽 陰 性 所 以, 針 對 檢 測 陰 性 檢 體, 仍 必 須 後 續 觀 測 固 體 培 養 基 上 的 培 養 結 果, 必 要 時 並 以 其 他 分 子 生 物 或 傳 統 生 化 方 式 進 行 最 後 鑑 定 藥 物 感 受 性 試 驗 為 了 要 確 認 結 核 病 人 接 受 有 效 之 抗 結 核 藥 物 治 療, 所 有 病 人 第 一 次 培 養 陽 性 的 結 核 菌 株 必 須 進 行 第 一 線 抗 結 核 藥 物 的 感 受 性 試 驗 另 外, 為 瞭 解 抗 藥 性 變 化 情 形, 病 人 接 受 治 療 第 五 個 月 及 以 後 培 養 仍 呈 陽 性, 或 陰 轉 後 再 度 培 養 陽 性 的 結 核 病 人, 其 菌 株 也 必 須 進 行 藥 物 感 受 性 試 驗 13
4 藥 物 感 受 性 試 驗 之 結 果 必 須 儘 快 報 告, 其 內 容 包 括 : 方 法 藥 物 濃 度 及 敏 感 (susceptible) 或 抗 藥 (resistant) 最 好 直 接 通 知 其 主 治 醫 師, 並 且, 一 旦 報 告 有 抗 藥 性 結 核 菌, 無 診 治 此 類 病 人 經 驗 之 醫 師 應 儘 快 將 病 人 轉 介 至 結 核 病 專 家 或 通 報 至 衛 生 主 管 機 關 進 行 轉 介 分 子 生 物 技 術 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 利 用 分 子 生 物 技 術 作 為 結 核 菌 之 快 速 偵 測 分 型 抗 藥 性 檢 測 及 基 因 突 變 測 定, 是 不 可 阻 擋 之 趨 勢, 但 現 階 段 仍 無 法 完 全 取 代 傳 統 之 塗 片 耐 酸 菌 塗 片 鏡 檢 培 養 及 藥 物 感 受 性 試 驗 應 選 擇 符 合 體 外 檢 測 試 劑 規 範 的 試 劑 組 並 在 適 當 的 生 物 安 全 規 範 操 作 條 件 下, 執 行 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 (nucleic acid amplification test, test) 利 用 聚 合 酶 鏈 鎖 反 應 (polymerase chain reaction, PCR) 可 偵 測 臨 床 標 本 之 結 核 菌 低 至 10 隻 細 菌, 且 於 幾 小 時 內 完 成 若 檢 體 為 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 其 敏 感 度 達 92% 至 100%, 特 異 度 大 於 95%; 若 檢 體 為 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 但 培 養 陽 性 時, 其 敏 感 度 下 降 至 40% 至 93%, 但 特 異 度 仍 維 持 在 大 於 95% 此 外, 世 界 衛 生 組 織 最 近 建 議 的 自 動 化 即 時 分 子 檢 驗 技 術, 可 在 一 般 實 驗 室 環 境 使 用, 在 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 檢 體, 其 敏 感 度 達 95% 以 上 特 異 度 達 98% 以 上 ; 若 檢 體 為 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性, 其 敏 感 度 下 降 至 60% 至 90% 特 異 度 為 85% 以 上 一 般 而 言, 目 前 已 通 過 核 准 上 市 的 商 品 化 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 對 於 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 都 有 很 好 的 檢 驗 效 果 ; 但 對 於 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 的 檢 體, 則 其 檢 驗 結 果 差 異 性 較 大 因 此, 醫 師 及 實 驗 室 人 員 對 於 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 的 檢 體 進 行 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 時, 務 必 充 分 明 白 此 試 驗 方 式 的 敏 感 度 特 異 度 及 價 值 ; 並 且, 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 仍 無 法 完 全 取 代 傳 統 之 培 養 及 鑑 定 核 酸 增 幅 檢 驗 的 優 點 由 於 1) 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 且 檢 驗 比 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 有 較 高 的 陽 性 預 測 值 ( 於 痰 塗 片 呈 陽 性 者 >95%);2) 約 50% 至 80% 的 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 而 培 養 陽 性 的 檢 體, 可 提 早 數 星 期 快 速 偵 測 到 結 核 菌 故 對 於 任 一 位 臨 床 高 度 懷 疑 肺 結 核 但 尚 未 被 確 認 或 檢 驗 結 果 可 能 會 改 變 處 置 的 疑 似 病 人, 進 行 檢 驗 應 是 標 準 步 驟 但 若 臨 床 表 現 或 影 像 變 化 皆 不 像 肺 結 核, 則 並 不 建 議 進 行 常 規 的 檢 驗 核 酸 增 幅 檢 驗 的 判 讀 由 於 分 子 生 物 技 術 敏 感 度 高, 申 請 此 項 檢 測 者 必 須 提 供 充 分 的 臨 床 資 料, 再 配 合 實 驗 室 細 菌 學 檢 查 的 結 果, 才 能 作 最 後 的 判 斷 一 般 會 收 集 三 個 不 同 採 集 日 期 檢 體, 並 分 別 做 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 結 核 菌 培 養 通 常 會 取 第 一 個 塗 片 鏡 檢 陽 性 的 檢 體 進 行 檢 驗 ; 如 果 有 需 要, 則 以 另 一 套 檢 體 做 確 認 如 果 第 一 套 檢 體 塗 片 鏡 檢 及 檢 驗 皆 呈 陽 性, 則 可 推 斷 為 罹 患 結 核 病 若 塗 片 染 色 呈 現 陽 性, 但 是 檢 驗 呈 陰 性, 則 必 須 檢 查 是 否 因 PCR 反 應 中 含 有 核 酸 複 製 的 抑 制 物 所 致 若 無 抑 制 物 的 影 響, 則 可 推 測 病 人 之 痰 中 存 在 有 非 結 核 分 枝 桿 菌 而 非 結 核 菌 若 塗 片 染 色 呈 陰 性, 但 檢 查 呈 陽 性, 則 可 依 臨 床 綜 合 判 斷 或 考 慮 再 進 行 另 一 套 檢 體 的 檢 驗 ; 如 果 仍 得 到 陽 性 結 果, 則 可 推 論 此 病 人 可 能 得 到 結 核 病 最 後, 如 果 兩 者 皆 為 陰 性, 則 表 示 痰 中 應 無 結 核 菌 存 在 然 而, 診 斷 仍 需 要 綜 合 臨 床 資 料 及 實 驗 室 檢 查 的 結 果, 才 能 作 最 終 的 判 斷 而 非 僅 靠 檢 驗 結 果 抗 藥 性 分 子 檢 測 抗 藥 性 菌 株 之 分 子 生 物 檢 測 方 面, 世 界 衛 生 組 織 已 於 2008 年 6 月 發 布 新 檢 驗 政 策, 推 薦 一 項 14
5 line probe assay(lpa) 與 即 時 聚 合 酶 鏈 鎖 反 應 技 術 套 組, 可 同 時 判 定 結 核 菌 群 及 檢 測 rifampin 及 isoniazid 抗 藥 基 因 並 已 能 成 功 的 應 用 於 多 重 抗 藥 性 結 核 菌 及 疑 似 個 案 之 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 檢 體 之 檢 測 最 近, 世 界 衛 生 組 織 所 推 薦 具 備 point of care 之 新 型 快 速 分 子 檢 測 技 術, 也 可 應 用 於 rifampin 抗 藥 之 痰 液 檢 測, 其 對 於 rifampin 抗 藥 之 敏 感 性 及 特 異 性 皆 約 為 98%; 惟 應 用 於 rifampin 抗 藥 性 地 區 盛 行 率 低 於 5% 時, 其 陽 性 預 測 值 會 降 至 70% 以 下, 故 仍 需 傳 統 藥 敏 試 驗 結 果 或 分 子 檢 測 法 再 確 認 是 否 為 rifampin 抗 藥 因 此, 為 加 速 多 重 抗 藥 性 結 核 個 案 的 確 診 並 提 早 進 行 防 治 措 施, 凡 發 現 的 結 核 病 個 案 屬 治 療 失 落 失 敗 復 發 多 重 抗 藥 性 結 核 個 案 的 接 觸 者 高 盛 行 鄉 鎮 新 發 生 個 案, 或 停 留 在 世 界 衛 生 組 織 公 布 之 結 核 病 或 多 重 抗 藥 性 結 核 病 高 負 擔 國 家 一 年 內 累 積 時 間 達 1 個 月 以 上 之 個 案, 應 將 其 已 處 理 及 去 污 染 的 痰 檢 體 直 接 送 至 疾 病 管 制 署 進 行 快 速 分 子 檢 測 血 清 學 檢 驗 依 2008 年 世 界 衛 生 組 織 發 布 評 估 報 告 顯 示 : 此 項 檢 測 無 價 值, 目 前 尚 不 建 議 用 於 常 規 之 結 核 病 診 斷 3.4 肺 結 核 的 診 斷 重 點 及 流 程 診 斷 重 點 要 診 斷 肺 結 核 病, 必 須 綜 合 臨 床 表 現, 加 上 放 射 線 學 變 化, 再 以 實 驗 室 檢 驗 加 以 證 實 ; 必 要 時, 甚 至 必 須 佐 以 病 理 的 變 化 及 組 織 的 培 養 才 算 完 整 因 此, 我 們 必 須 特 別 強 調 : 1. 對 任 何 疑 似 肺 結 核 病 人, 臨 床 醫 師 必 須 儘 可 能 取 得 細 菌 學 檢 查 陽 性 的 證 據 2. 對 於 細 菌 學 檢 查 陰 性 的 疑 似 肺 結 核 病 人, 並 不 能 完 全 排 除 肺 結 核 的 可 能 性 如 台 灣 於 民 國 102 年 確 診 的 肺 結 核 病 人 中, 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 者 僅 為 41.7%, 而 痰 培 養 檢 查 陽 性 者 也 僅 為 80.4% 因 此, 若 病 人 有 典 型 的 肺 結 核 臨 床 表 現 及 胸 部 X 光 變 化, 經 完 整 的 檢 查 與 評 估 後, 再 投 予 抗 結 核 藥 物 治 療 ; 即 使 是 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 及 培 養 均 為 陰 性, 觀 察 其 治 療 後 之 臨 床 及 胸 部 X 光 反 應, 仍 應 足 夠 作 為 診 斷 之 依 據 3. 為 加 速 肺 結 核 的 正 確 診 斷, 對 於 疑 似 結 核 病 人 皆 建 議 應 進 行 檢 驗 同 時, 由 於 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 因 此 對 於 胸 部 X 光 檢 查 並 不 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 但 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 為 陽 性 者, 更 是 務 必 進 行 檢 驗, 儘 速 鑑 別 診 斷 是 否 為 非 結 核 分 枝 桿 菌, 而 非 貿 然 下 診 斷 為 肺 結 核 診 斷 流 程 我 們 建 議 肺 結 核 的 診 斷 流 程 ( 圖 3-1) 如 下 : 對 疑 似 肺 結 核 的 病 人, 如 咳 嗽 2~3 星 期 等, 或 健 檢 而 進 行 胸 部 X 光 檢 查 時 : 1. 如 果 胸 部 X 光 檢 查 正 常, 則 可 能 為 其 他 診 斷 而 非 肺 結 核 ; 但 必 要 時, 如 支 氣 管 內 結 核 無 法 排 除 時, 仍 可 進 一 步 進 行 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 及 培 養 等 2. 如 果 胸 部 X 光 檢 查 發 現 異 常 時, 應 儘 可 能 與 過 去 的 胸 部 X 光 進 行 比 較 如 果 : (1) 胸 部 X 光 檢 查 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化 : 應 立 即 給 予 進 行 2~3 次 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 及 培 養 檢 查 若 1) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 雖 然 臨 床 醫 師 可 直 接 下 診 斷 為 肺 結 核, 但 建 議 仍 應 進 行 檢 驗 ;2) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 檢 測 陽 性, 則 可 依 臨 床 判 斷 或 再 進 行 第 二 次 檢 測 ;3) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 及 檢 測 陰 性 則 可 給 予 抗 生 素 (fluoroquinolones 及 aminoglycosides 類 抗 生 素 除 外 ) 治 療 1 星 期, 再 進 行 胸 部 X 光 檢 查 並 比 較 如 果 胸 15
6 部 X 光 檢 查 有 明 顯 改 善, 可 能 為 肺 炎 等 其 他 診 斷 而 非 肺 結 核 ; 如 果 胸 部 X 光 檢 查 未 有 明 顯 改 善, 則 臨 床 醫 師 應 審 慎 評 估 是 否 為 肺 結 核 的 可 能 性 (2) 胸 部 X 光 檢 查 不 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化, 但 卻 無 法 完 全 排 除 者 : 臨 床 醫 師 可 視 狀 況 進 行 2~3 次 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 ( 若 可 能 性 相 當 低, 則 不 建 議 此 檢 驗 ) 及 培 養 檢 查 若 1) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 則 臨 床 醫 師 務 必 要 求 檢 驗 室 進 行 檢 驗 來 確 認 是 否 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 ;2) 若 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 檢 測 陽 性, 則 可 依 臨 床 判 斷 或 再 進 行 第 二 次 檢 測 ;3) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 且 檢 測 陰 性 或 未 檢 測, 雖 然 肺 結 核 仍 無 法 完 全 排 除, 但 應 優 先 考 慮 其 他 疾 病 而 非 肺 結 核 (3) 胸 部 X 光 檢 查 不 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化, 且 明 顯 較 像 肺 腫 瘤 或 其 他 胸 腔 疾 病 : 依 病 情 進 行 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 或 支 氣 管 鏡 等 檢 查 若 未 能 得 到 正 確 的 診 斷 或 仍 有 必 要 時, 臨 床 醫 師 可 視 狀 況 進 行 2~3 次 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 ( 若 可 能 性 相 當 低, 則 不 建 議 此 檢 驗 ) 及 培 養 檢 查 16
7 圖 3-1: 疑 似 肺 結 核 病 人 之 診 斷 步 驟 疑 似 肺 結 核 病 人 ( 如 咳 嗽 2~3 星 期 ) 健 檢 或 其 他 原 因 胸 部 X 光 檢 查 1 異 常 正 常 2 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 3,4 培 養 及 檢 驗 不 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 ( 但 無 法 完 全 排 除 ) 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 3,4,5 檢 培 養 及 檢 驗 腫 瘤 或 其 他 胸 腔 疾 病 電 腦 斷 層 支 氣 管 鏡 或 其 他 檢 查 6 鏡 檢 陽 性 鏡 檢 陰 性 鏡 檢 陽 性 鏡 檢 陰 性 5 未 能 得 到 正 確 2 診 斷 得 到 正 確 診 斷 ( 非 肺 結 核 ) 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 非 肺 結 核 ( 考 慮 其 他 診 斷 ) 抗 生 素 ( 不 含 fluoroquinolone 及 aminoglycoside 類 ) 7 治 療 1 星 期 審 慎 評 估 是 否 8 為 肺 結 核 肺 結 核 審 慎 評 估 是 否 為 肺 結 核 8 未 改 善 改 善 非 肺 結 核 肺 結 核 17 非 肺 結 核
8 註 1: 必 要 時, 包 括 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 註 2: 醫 師 得 視 病 情, 決 定 是 否 進 行 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 及 培 養 但 若 肺 結 核 的 可 能 性 相 當 低, 則 不 建 議 檢 驗 註 3: 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養, 必 須 同 時 進 行, 且 最 少 2~3 次 註 4: 培 養 陽 性 檢 體 經 鑑 定 為 結 核 菌, 即 可 確 診 為 肺 結 核 註 5: 若 肺 結 核 的 可 能 性 相 當 低, 不 建 議 檢 驗 註 6: 塗 片 鏡 檢 陽 性, 臨 床 醫 師 可 直 接 下 診 斷 為 肺 結 核, 但 建 議 仍 應 進 行 檢 驗 註 7: 抗 生 素 治 療 可 在 得 知 痰 塗 片 鏡 檢 陰 性 或 痰 檢 驗 的 同 時 投 予 註 8: 依 文 中 核 酸 增 幅 檢 驗 的 判 讀 建 議 進 行, 並 綜 合 病 人 臨 床 表 現 及 培 養 結 果, 來 確 定 是 否 為 肺 結 核 或 其 他 診 斷 18
9 表 3-1: 核 酸 增 幅 檢 驗 (nucleic acid amplification test) 1. 重 要 性 肺 結 核 的 標 準 診 斷 步 驟 2. 檢 驗 時 機 (1) 臨 床 表 現 或 影 像 變 化 懷 疑 為 肺 結 核 (2) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 但 無 法 區 分 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 3. 判 讀 原 則 2 (1) AFB(+) 且 (+): 結 核 菌 (2) AFB(+) 但 (-): 審 慎 評 估 是 否 為 非 結 核 分 枝 桿 菌 (3) AFB(-) 但 (+): 審 慎 評 估 是 否 為 結 核 菌 (4) AFB(-) 且 (-): 審 慎 評 估 是 否 無 結 核 菌 註 1. 對 於 罹 患 肺 結 核 可 能 性 低 的 病 人 並 不 建 議 進 行 檢 驗 註 2. 判 讀 原 則 詳 見 文 中 核 酸 增 幅 檢 驗 的 判 讀 描 述 註 3. AFB: acid-fast bacilli, test: nucleic acid amplification test 1 參 考 文 獻 1. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International standards for tuberculosis care. 3 rd edition, Burrill J. Williams CJ. Bain G, et al. Tuberculosis: a radiologic review. RadioGraphics 2007; 27: Schaaf HS, Collins A, Bekker A, et al. Tuberculosis at extremes of age. Respirology 2010; 15: Andreu J, Cáceres J, Pallisa E, et al. Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis. Eur J Radiology 2004; 51: Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management. AJR 2008; 191: Lee JJ, Chong PY, Lin CB, et al. High resolution chest CT in patients with pulmonary tuberculosis: characteristic findings before and after antituberculous therapy. Eur J Radiology 2008; 67:
10 8. Lee JJ, Suo J, Lin CB, et al. Comparative evaluation of the BACTEC MGIT960 system with solid medium for isolation of mycobacteria. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: Palomino JC. Nonconventional and new methods in the diagnosis of tuberculosis: feasibility and applicability in the field. Eur Respir J 2005; 26: Centers for Disease Control and Prevention. Controlling tuberculosis in the United States. Recommendations from the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:No. RR Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58: Xpert MTB/RIF implementation manual: technical and operational how-to ; practical considerations Geneva, World Health Organization, 2014 (WHO/HTM/TB/2014.1) 13. Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/HTM/TB/2011.2). 14. Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extra pulmonary TB in adults and children. Policy update. World Health Organization, 2013 (WHO/HTM/TB/ ) 15. Laraque F, Griggs A, Slopen M, et al. Performance of nucleic acid amplification tests for diagnosis of tuberculosis in a large urban setting. Clin Infect Dis 2009; 49: 莊 珮 君 黃 偉 倫 吳 玫 華 等 結 核 病 實 驗 診 斷 技 術 與 實 務 應 用 疫 情 報 導 第 30 卷 第 6 期 118~122 20
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
102.6.30.xls
之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
貳、研究動機
中 華 民 國 第 四 十 六 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 高 職 組 農 業 及 生 物 科 技 科 第 三 名 091406 石 蓮 花 面 膜 學 校 名 稱 : 國 立 民 雄 高 級 農 工 職 業 學 校 作 者 : 職 二 陳 雅 婷 指 導 老 師 : 李 素 菁 職 二 侯 建 鑫 職 二 許 哲 仁 職 二 侯 富 荃 關 鍵 詞 : 石 蓮 花 面
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
如何加強規管物業管理行業
民 政 事 務 總 署 諮 詢 文 件 設 立 物 業 管 理 行 業 的 規 管 架 構 的 公 眾 諮 詢 ( 2010 年 12 月 ) 最 近 修 訂 日 期 : 2010 年 12 月 3 日 http://www.had.gov.hk/tc/publications/consultation_papers/consultation_papers.htm 錄 數 行 度 行 行 見 歷 力
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國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 修 正 總 說 明 現 行 國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 ( 以 下 簡 稱 本 準 則 ) 係 於 九 十 四 六 月 二 十 三 日 修 正 發 布, 為 配 合 立 法 院 第 六 屆 第 三 會 期 第 五 次 會 議 決 議, 請 教 育 部 (
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
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長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
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102 學 年 度 四 技 二 專 技 優 甄 審 入 學 招 生 就 讀 志 願 序 登 記 系 統 操 作 參 考 手 冊 目 錄 一 重 要 事 項 說 明... 1 二 系 統 入 口... 2 三 操 作 步 驟... 2 ( 一 ) 進 入 就 讀 志 願 序 登 記 系 統... 2 ( 二 ) 閱 讀 登 記 就 讀 志 願 序 注 意 事 項... 3 ( 三 ) 登 記 就 讀
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
1010327
核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
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有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
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骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
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二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
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題目：中醫師配發藥材及合成中成藥簡介會
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技 能 檢 定 規 範 之 一 七 三 網 頁 設 計 行 政 院 職 業 訓 練 局 編 印 勞 工 委 員 會 中 華 民 國 九 十 年 六 月 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 目 錄 一 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 說 明... 1 二 丙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範... 2 三 乙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
2016年中國語文科試卷三聆聽及綜合能力考核樣本試卷示例及說明
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實德證券網上交易系統示範
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篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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外 籍 勞 工 健 康 檢 查 問 答 輯 問 題 頁 數 Q1: 外 籍 勞 工 來 臺 前 健 檢 規 定 及 項 目 第 2 頁 Q2: 外 籍 勞 工 入 國 後 健 檢 項 規 定 及 項 目 第 2 頁 Q3: 外 籍 勞 工 健 檢 報 告 應 送 交 何 單 位 第 3 頁 Q4: 外 籍 勞 工 健 檢 如 發 現 有 不 合 格 項 目, 應 如 何 處 置 第 3 頁 Q5:
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
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一、報考資格： 碩士班：公立或已立案之私立大學或獨立學院或經教育部認可之國外大學畢業生或應屆畢業生，或具報考大學碩士班之同等學力資格，並符合本校各所訂定之條件者
附 錄 五 英 文 畢 業 門 檻 規 定 102 新 生 相 關 規 定 若 有 變 動 將 依 各 系 所 公 告 為 準 生 物 醫 學 研 究 所 碩 士 班 及 博 士 班 : 通 過 下 列 任 何 一 項 英 語 檢 測 標 準 即 達 英 文 畢 業 門 檻 : ( 七 ) 以 上 校 外 成 績 皆 未 通 過, 可 參 加 校 內 英 檢 測 驗 總 成 績 超 過 160 分
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目 錄 1. 介 紹...2 2. 功 能 列 表...3 3. 操 作 步 驟 說 明 ( 簽 入 / 簽 出 )...5 3.1 簽 入...5 3.2 簽 出...6 4. 操 作 步 驟 說 明 ( 查 詢 類 )...7 4.1 存 款 業 務...7 4.1.1 活 期 / 支 票 存 款 帳 戶 餘 額 查 詢...8 4.1.2 活 期 / 支 票 存 款 帳 戶 明 細 查 詢...9
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
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目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
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一 依 據 : 國 立 臺 南 大 學 附 設 實 驗 國 民 小 學 應 屆 畢 業 生 市 長 獎 給 獎 實 施 要 點 1030520 臨 時 校 務 會 議 訂 定 1030903 校 務 會 議 修 訂 ( 一 ) 本 校 應 屆 畢 業 生 畢 業 給 獎 實 施 原 則 ( 二 ) 臺 南 市 102 學 年 度 國 民 中 小 學 畢 業 生 市 長 獎 給 獎 實 施 計 畫 二
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目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
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第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
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度 ph 度 降 量 量 phph 糖 ph 度 更 3 說 酪 不 不 什 參 度 識 不 度 1
中 華 民 國 第 52 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 物 科 080318 沒 齒 難 忘 的 乳 香 ~ 乳 飲 品 對 牙 齒 的 影 響 學 校 名 稱 : 臺 北 市 大 安 區 私 立 復 興 國 民 小 學 作 者 : 指 導 老 師 : 小 四 甘 杰 生 小 四 陳 宗 駿 林 淑 慧 陳 顥 仁 小 四 黃 暐 哲 小 四 沈 平 關 鍵
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A2: 國 中 基 測 是 一 種 標 準 化 測 驗, 測 驗 結 果 是 以 量 尺 分 數 表 示 量 尺 分 數 是 透 過 統 計 方 法, 由 答 對 題 數 轉 換 而 來, 其 目 的 是 要 呈 現 每 一 位 考 生 的 每 一 測 驗 學 科 在 所 有 考 生 中 的 相 對
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2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 [email protected] 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
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依 法 善 用 最 有 利 標 及 限 制 性 招 標 辦 理 採 購 之 作 法 行 政 院 公 共 工 程 委 員 會 1 壹 前 言 貳 最 有 利 標 参 限 制 性 招 標 簡 報 大 綱 2 1 壹 前 言 最 有 利 標 決 標 及 限 制 性 招 標, 皆 為 採 購 法 規 定 之 合 法 決 標 及 招 標 方 式 之 ㄧ, 如 能 依 法 善 用, 對 於 提 升 採 購 效
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行 政 院 農 業 委 員 會 令 中 華 民 國 100 年 12 月 22 日 農 企 字 第 1000010430 號 修 正 產 銷 履 歷 驗 證 機 構 認 證 作 業 要 點, 並 自 即 日 生 效 附 修 正 產 銷 履 歷 驗 證 機 構 認 證 作 業 要 點 主 任 委 員 陳 武 雄 產 銷 履 歷 驗 證 機 構 認 證 作 業 要 點 修 正 規 定 一 行 政 院 農
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99年版人口推計報告
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中 國 科 技 大 學 附 設 進 修 學 院 學 則 中 華 民 國 92 年 3 月 10 日 校 務 會 議 通 過 中 華 民 國 92 年 04 月 28 日 教 育 部 台 社 ( 一 ) 字 0920058884 號 函 備 查 中 華 民 國 93 年 6 月 28 日 校 務 會 議 修 訂 中 華 民 國 94 年 10 月 31 日 校 務 會 議 修 訂 中 華 民 國 94
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2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
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診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
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