ii 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (CODE:PNU3)... 37 3.2 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI)... 44 3.2.1 收 案

目 錄 i 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 目 錄 2013/07/23 訂 定 目 錄... i 圖 目 錄... iv 表 目 錄... iv 序 論... 1 前 言... 3 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI)... 5 1.1 說 明... 5 1.2 收 案 標 準... 6 1.2.1 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (Symptomatic urinary tract infection) (CODE: UTI-SUTI)... 6 1.2.2 無 症 狀 的 菌 尿 症 (Asymptomatic bacteriuria) (CODE: UTI-ASB)... 10 1.2.3 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染 (Other infections of the urinary tract) (CODE: UTI-OUTI)... 11 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI)... 15 2.1 說 明... 15 2.2 收 案 標 準... 17 2.2.1 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 (Laboratory-confirmed bloodstream infection) (CODE: BSI-LCBI)... 17 2.2.2 臨 床 敗 血 症 (Clinical sepsis) (CODE: BSI-CSEP)... 18 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染... 23 3.1 肺 炎 (Pneumonia, PNEU)... 23 3.1.1 說 明... 23 3.1.2 收 案 標 準... 27 3.1.2.1 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 (Clinically defined pneumonia) (CODE: PNU1)... 27 3.1.2.2 常 見 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 及 實 驗 室 證 實 之 肺 炎 (Pneumonia with common bacterial or filamentous fungal pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2)... 31 3.1.2.3 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 (Pneumonia with viral, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, and other uncommon pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2)... 34 3.1.2.4 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 (Pneumonia in immunocompromized patients)

ii 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (CODE:PNU3)... 37 3.2 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI)... 44 3.2.1 收 案 標 準... 44 3.2.1.1 支 氣 管 炎 (bronchitis) 氣 管 支 氣 管 炎 (tracheobronchitis) 細 支 氣 管 炎 (bronchiolitis) 氣 管 炎 (tracheitis) (CODE:LRI-BRON)... 44 3.2.1.2 其 他 下 呼 吸 道 感 染 (Other infections of the lower respiratory tract) (CODE:LRI-LUNG)... 46 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI)... 47 4.1 說 明... 47 4.2 收 案 標 準... 54 4.2.1 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI-SIP/SIS)... 54 4.2.2 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI- DIP/DIS)... 56 4.2.3 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI-(specific site of organ/space)). 57 第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST)... 61 5.1 說 明... 61 5.2 收 案 標 準... 63 5.2.1 皮 膚 感 染 (Skin infection) (CODE:SST-SKIN)... 63 5.2.2 軟 組 織 感 染 (Soft tissue infection) (CODE:SST-ST)... 64 5.2.3 壓 瘡 感 染 (Decubitus ulcer infection) (CODE:SST-DECU)... 65 5.2.4 燒 傷 感 染 (Burn infection) (CODE:SST-BURN)... 66 5.2.5 乳 房 膿 瘍 (Breast abscess) 或 乳 腺 炎 (Mastitis) (CODE:SST-BRST)... 67 5.2.6 臍 炎 (Omphalitis) (CODE:SST-UMB)... 68 5.2.7 嬰 兒 膿 皰 病 (Infant pustulosis) (CODE:SST-PUST)... 69 5.2.8 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 (Newborn circumcision infection) (CODE: SST-CIRC)... 69 第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS)... 71 6.1 說 明... 71 6.2 收 案 標 準... 74 6.2.1 動 脈 或 靜 脈 感 染 (Arterial or venous infection) (CODE:CVS-VASC)... 74 6.2.2 心 內 膜 炎 (Endocarditis) (CODE:CVS-ENDO)... 75 6.2.3 心 肌 炎 或 心 包 炎 (Myocarditis or pericarditis) (CODE:CVS-CARD)... 77 6.2.4 縱 膈 炎 (Mediastinitis) (CODE:CVS-MED)... 79 第 7 章 骨 和 關 節 之 感 染 (Bone and Joint Infection, BJ)... 81 7.1 說 明... 81 7.2 收 案 標 準... 83 7.2.1 骨 髓 炎 (Osteomyelitis) (CODE:BJ-BONE)... 83 7.2.2 關 節 或 黏 液 囊 感 染 (Joint or bursa infection)(code:bj-jnt)... 83

目 錄 iii 7.2.3 椎 盤 間 感 染 (Vertebral disk space infection) (CODE:BJ-DISC)... 84 第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS)... 87 8.1 說 明... 87 8.2 收 案 標 準... 89 8.2.1 顱 內 感 染 (Intracranial infection) (CODE:CNS-IC)... 89 8.2.2 腦 膜 炎 或 腦 室 炎 (Meningitis or ventriculitis) (CODE:CNS-MEN)... 91 8.2.3 未 併 發 腦 膜 炎 之 脊 髓 膿 瘍 (Spinal abscess without meningitis) (CODE: CNS-SA)... 93 第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT)... 95 9.1 說 明... 95 9.2 收 案 標 準... 98 9.2.1 結 膜 炎 (Conjunctivitis) (CODE:EENT-CONJ)... 98 9.2.2 結 膜 炎 以 外 之 眼 部 感 染 (Eye infection, other than conjunctivitis) (CODE:EENT-EYE)... 99 9.2.3 耳 部 及 乳 突 感 染 (Ear, mastoid infection) (CODE:EENT-EAR)... 99 9.2.4 口 腔 感 染 (Oral cavity infection) (CODE:EENT-ORAL)... 101 9.2.5 竇 炎 (Sinusitis) (CODE:EENT-SINU)... 102 9.2.6 上 呼 吸 道 感 染 (Upper respiratory tract infection) 咽 炎 (Pharyngitis) 喉 炎 (Laryngitis) 會 厭 炎 (Epiglottis) (CODE:EENT-UR)... 102 第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI)... 105 10.1 說 明... 105 10.2 收 案 標 準... 107 10.2.1 腸 胃 炎 (Gastroenteritis) (CODE:GI-GE)... 107 10.2.2 腸 胃 道 感 染 (Gastrointestinal tract infection) (CODE:GI-GIT)... 108 10.2.3 肝 炎 (Hepatitis) (CODE:GI-HEP)... 109 10.2.4 腹 腔 內 感 染 (Intraabdominal infection) (CODE:GI-IAB)... 109 10.2.5 嬰 兒 壞 死 性 腸 炎 (Infant necrotizing enterocolitis) (CODE:GI-NEC).. 110 第 11 章 生 殖 系 統 感 染 (Reproductive Tract Infection, REPR)... 113 11.1 說 明... 113 11.2 收 案 標 準... 115 11.2.1 子 宮 內 膜 炎 (Endometritis) (CODE:REPR-EMET)... 115 11.2.2 會 陰 切 開 (Episiotomy) 部 位 感 染 (CODE:REPR-EPIS)... 115 11.2.3 陰 道 穹 窿 感 染 (Vaginal cuff infection) (CODE:REPR-VCUF)... 116 11.2.4 其 他 男 女 生 殖 器 官 感 染 (Other infections of the male or female reproductive tract) (CODE:REPR-OREP)... 116 第 12 章 全 身 性 感 染 (Systemic Infection)... 119 12.1 說 明... 119

iv 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 12.2 收 案 標 準... 120 12.2.1 全 身 性 感 染 (Disseminated infection) (CODE:SYS-DI)... 120 參 考 文 獻... 123 圖 目 錄 圖 3 1 肺 炎 之 收 案 標 準 流 程... 41 圖 3 2 嬰 兒 及 兒 童 之 肺 炎 收 案 標 準 流 程... 42 圖 4 1 外 科 部 位 感 染 監 視 對 象 的 判 定 流 程... 50 表 目 錄 表 2 1 以 病 原 體 分 類 結 果 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株... 20 表 2 2 以 菌 株 的 抗 生 素 抗 藥 型 (antibiogram) 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株... 21 表 3 1 診 斷 肺 炎 之 檢 體 培 養 菌 落 數 閾 值 一 覽 表... 44 表 4 1 TNIS 的 手 術 式... 51 表 4 2 器 官 / 腔 室 外 科 部 位 感 染 之 特 定 部 位... 59

序 論 1 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 序 論 本 次 修 編 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義, 係 本 署 委 託 台 灣 醫 院 感 染 管 制 學 會, 以 美 國 疾 病 管 制 局 (CDC)2004 年 之 新 定 義 及 2008 2009 年 之 少 許 修 改 再 配 合 國 內 現 況 進 行 編 修 在 新 的 定 義 中 使 用 醫 療 照 護 相 關 感 染 (healthcare-associated infection, HAI) 的 名 稱 取 代 院 內 感 染 (nosocomial infection), 依 照 泌 尿 道 感 染 血 流 感 染 肺 炎 及 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 外 科 部 位 感 染 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 心 臟 血 管 系 統 感 染 骨 及 關 節 感 染 中 樞 神 經 系 統 感 染 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 腸 胃 系 統 感 染 生 殖 系 統 感 染 及 全 身 性 感 染 共 12 個 主 要 分 類 分 別 詳 述 其 定 義 本 定 義 爰 引 感 染 控 制 雜 誌 1990 年 代 編 寫 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 的 分 級 制 度, 依 各 醫 院 層 級 規 模 及 檢 驗 能 力 對 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 予 以 下 列 之 分 級 : 1. 標 有 * 者 : 依 臨 床 症 狀 基 礎 之 實 驗 室 檢 查 初 階 之 X 光 檢 查 即 可 診 斷 者 適 用 之 定 義 2. 標 有 ** 者 : 具 備 微 生 物 實 驗 室 診 斷 能 力 ( 細 菌 培 養 鑑 別 敏 感 試 驗 等 ) 之 醫 院 適 用 之 定 義 3. 標 有 *** 者.. 具 備 高 階 特 殊 診 斷 能 力 ( 例 如 核 磁 共 振 病

2 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 理 檢 驗 聚 合 酶 連 鎖 反 應 等 ) 之 醫 院 適 用 之 定 義 雖 然 新 制 定 義 之 精 神 並 不 拘 泥 於 實 驗 室 微 生 物 診 斷 之 必 要 性, 上 述 分 類 指 標 * 者 亦 專 為 缺 乏 微 生 物 實 驗 診 斷 之 地 區 醫 院 所 設 計, 然 綜 觀 我 國 各 地 區 規 模 不 同 之 公 私 立 地 區 醫 院, 多 已 具 備 基 本 的 細 菌 培 養 及 鑑 定 能 力 這 不 僅 證 實 了 我 國 的 基 層 醫 療 服 務 已 臻 一 定 水 準, 同 時 有 了 這 些 起 碼 的 實 驗 室 做 後 盾, 則 在 研 判 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 時 將 更 具 意 義, 並 進 一 步 輔 助 處 理 群 突 發, 且 將 得 以 建 構 下 一 階 段 之 公 衛 及 微 生 物 流 行 病 學 研 究

前 言 3 前 言 為 了 監 測 急 性 醫 療 照 護 機 構 內 發 生 的 醫 療 照 護 相 關 感 染, 美 國 CDC 將 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 為 : 因 感 染 的 病 原 體 或 其 毒 素 而 導 致 的 局 部 或 全 身 性 不 良 反 應, 且 這 項 感 染 在 入 院 時 未 發 生 或 未 處 於 潛 伏 期 階 段 醫 療 照 護 相 關 感 染 可 能 導 自 於 內 生 性 (endogenous) 或 外 生 性 (exogenous) 的 感 染 原, 分 述 如 下 : 1. 內 生 性 感 染 原 : 來 自 於 病 人 的 身 體 部 位, 如 : 皮 膚 口 鼻 腸 胃 道 或 陰 道 等, 這 些 部 位 通 常 有 微 生 物 棲 居 2. 外 生 性 感 染 原 : 來 自 於 病 人 以 外, 例 如 : 照 護 病 人 的 工 作 人 員 訪 客 醫 療 照 護 器 材 與 設 備 照 護 環 境 等 其 他 需 要 考 慮 的 重 點 如 下 : 1. 臨 床 證 據 可 能 來 自 於 直 接 觀 察 感 染 部 位 ( 如 : 傷 口 ), 或 經 由 檢 視 病 人 的 病 歷 或 其 他 臨 床 紀 錄 資 料 所 得 2. 對 於 某 些 類 型 的 感 染, 可 由 醫 師 或 外 科 醫 師 經 開 刀 過 程 的 觀 察 內 視 鏡 檢 查 或 其 他 診 斷 研 究 及 臨 床 判 斷 做 出 感 染 的 診 斷, 做 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 收 案 判 定 標 準, 除 非 有 其 他 證 據 提 出 反 證 ; 例 如 外 科 部 位 感 染 的 其 中 一 項 收 案 標 準 即 是 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 的 診 斷 因 此 除 非 是 特 別 註

4 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 明, 否 則 任 何 類 型 的 醫 療 照 護 相 關 感 染, 例 如 肺 炎 等, 單 只 有 醫 師 的 診 斷 不 足 以 做 為 收 案 標 準 3. 嬰 兒 經 產 道 得 到 的 感 染 屬 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 4. 下 列 情 形 不 屬 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 : (1) 與 入 院 時 已 存 在 之 感 染 的 併 發 症 或 擴 散 相 關 的 感 染 ; 除 非 有 病 原 體 或 症 狀 改 變 等 情 形, 強 烈 證 實 有 新 的 感 染 發 生 (2) 嬰 兒 經 胎 盤 得 到 的 感 染 ( 如 : 單 純 疱 疹 弓 漿 蟲 病 德 國 麻 疹 巨 細 胞 病 毒 梅 毒 等 ), 並 在 出 生 後 48 小 時 內 表 現 (3) 潛 伏 感 染 (latent infection) 復 發, 如 : 帶 狀 疱 疹 單 純 疱 疹 梅 毒 或 結 核 病 等 5. 下 列 情 形 不 屬 於 感 染 : (1) 移 生, 意 指 在 皮 膚 上 黏 膜 上 開 放 性 傷 口 上 滲 出 液 或 分 泌 物 中 存 在 的 微 生 物, 沒 有 造 成 任 何 不 良 的 臨 床 症 狀 或 徵 候 (2) 組 織 因 受 傷 反 應 或 非 感 染 性 原 因 ( 如 : 化 學 物 品 ) 所 導 致 的 發 炎 反 應 一 旦 經 上 述 定 義 判 定 屬 醫 療 照 護 相 關 感 染, 則 可 依 後 續 標 準, 分 類 其 感 染 部 位 與 類 型

第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 5 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 1.1 說 明 泌 尿 道 感 染 是 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 最 大 宗, 大 約 佔 了 40% 的 醫 療 照 護 相 關 感 染 雖 然 泌 尿 道 感 染 併 發 血 流 感 染 的 比 例 只 有 0.5%~4%; 但 是 17% 的 續 發 性 院 內 血 流 感 染 (secondary nosocomial bloodstream infection) 的 感 染 源 是 醫 療 照 護 相 關 泌 尿 道 感 染 危 險 因 素 包 括 長 期 置 入 導 尿 管 導 尿 管 上 的 細 菌 移 生 (colonization) 導 尿 管 或 引 流 管 的 照 顧 不 當 糖 尿 病 女 性 及 腎 功 能 不 全 導 尿 管 相 關 之 泌 尿 道 感 染 的 致 病 機 轉 男 女 有 所 不 同 在 女 性, 最 常 見 的 機 轉 是 尿 道 口 周 圍 的 細 菌 移 生 (periurethral colonization) 經 由 導 管 腔 外 途 徑 (extraluminal route) 入 侵 膀 胱 造 成 感 染 ; 常 見 的 致 病 菌 是 腸 內 菌 (Enterobacteriaceae) 及 腸 球 菌 (Enterococci) 在 男 性, 細 菌 進 入 膀 胱 的 途 徑 通 常 是 經 由 腔 內 途 徑 (intraluminal route); 有 些 細 菌 例 如 Proteus spp 及 Pseudomonas spp 會 利 用 生 物 膜 (biofilm) 的 形 式 造 成 導 尿 管 的 堵 塞 並 促 進 其 在 導 尿 管 內 壁 的 生 長 醫 療 照 護 相 關 泌 尿 道 感 染 可 細 分 為 : 1. 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (symptomatic) 2. 無 症 狀 菌 尿 症 (asymptomatic) 於 2009 年 新 改 版 收 案 定 義 中, 不 論 病 人 是 否 放 置 導 尿 管, 病 人 沒 有 任 何 症 狀 或 徵 象,

6 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 但 尿 液 培 養 陽 性, 且 血 液 培 養 出 至 少 一 套 相 同 的 尿 道 致 病 原, 才 能 符 合 收 案 定 義 3. 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染 (other infections of the urinary tract) 包 含 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 尿 道 後 腹 膜 周 圍 組 織 或 腎 周 圍 組 織 之 感 染 (tissues surrounding the retroperitoneal or perinephric spaces) 1.2 收 案 標 準 1.2.1 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (Symptomatic urinary tract infection) (CODE: UTI-SUTI) 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) # 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 (costovertebral angle pain or tenderness); 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 檢 體 前 48 小 時 內 移 除 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) # 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 ; 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微

第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 7 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 採 檢 前 48 小 時 內 沒 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38, 此 項 僅 適 用 65 歲 病 人 ) # 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 ; 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : 1. 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 **

8 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 或 者 ; 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 前 48 小 時 內 移 除 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : 1. 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 採 檢 前 48 小 時 內 沒 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38, 此 項 僅 適 用 65 歲 病 人 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 :

第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 9 1. 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒, 不 論 有 無 留 置 尿 管, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐, 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 不 論 有 無 留 置 尿 管, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐, 且 至 少 有 下 述 任 一 項 : 1. 尿 液 常 規 檢 查 以 dipstick 試 紙 檢 測 尿 液, 其 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 *

10 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 # 本 文 中 所 指 的 體 溫 是 以 口 溫 測 得 之 數 值 表 示 之 1.2.2 無 症 狀 的 菌 尿 症 (Asymptomatic bacteriuria) (CODE: UTI-ASB) 無 症 狀 的 菌 尿 症 之 收 案 標 準 須 符 合 下 列 標 準 : 1. 不 論 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 是 否 有 留 置 導 尿 管, 病 人 無 任 何 症 狀 或 徵 象 ( 如 任 何 年 齡 的 病 人, 沒 有 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 或 1 歲 之 嬰 兒, 沒 有 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐 );* 且 2. 1 套 尿 液 培 養 之 微 生 物 菌 落 數 10 5 /ml, 且 泌 尿 道 致 病 原 (uropathogen) 不 超 過 2 種 ( 泌 尿 道 致 病 原 包 括 : Gram-negative bacilli, Staphylococcus spp., yeasts, beta-hemolytic Streptococcus spp., Enterococcus spp., Gardnerella vaginalis, Aerococcus urinae, and Corynebacterium (urease positive));* 且

第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 11 3. 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 的 微 生 物 至 少 有 一 種 與 尿 液 培 養 出 的 泌 尿 道 致 病 原 相 同 ** 1.2.3 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染 (Other infections of the urinary tract) (CODE: UTI-OUTI) 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染, 感 染 部 位 如 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 尿 道 後 腹 膜 周 圍 組 織 或 腎 周 圍 組 織, 其 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 從 病 人 患 處 的 體 液 ( 尿 液 除 外 ) 或 組 織 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 經 由 直 接 檢 視 手 術 過 程 或 病 理 切 片 檢 查 發 現 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 之 證 據 者 ** 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 局 部 疼 痛 局 部 壓 痛 之 症 狀 *; 且 至 少 有 下 述 任 一 項 : 1. 病 灶 處 有 膿 性 引 流 物 * 2. 血 液 培 養 出 微 生 物, 且 與 疑 似 感 染 之 病 灶 處 所 培 養 出 之 微 生 物 吻 合 ** 3. 放 射 線 學 檢 查 ( 如 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 核 醫 掃 描 等 ) 發 現 有 感 染 之 證 據 者 *** 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36

12 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 嗜 睡 嘔 吐 *; 且 至 少 有 下 述 任 一 項 : 1. 病 灶 處 有 膿 性 引 流 物 * 2. 血 液 培 養 出 微 生 物, 且 與 疑 似 感 染 之 病 灶 處 所 培 養 出 之 微 生 物 吻 合 ** 3. 放 射 線 學 檢 查 ( 如 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 核 醫 掃 描 等 ) 發 現 有 感 染 之 證 據 者 *** 註 釋 1. 在 檢 視 泌 尿 道 感 染 的 實 驗 室 數 據 時, 需 注 意 導 尿 管 的 尖 端 培 養 結 果 不 能 作 為 診 斷 泌 尿 道 感 染 的 條 件 2. 尿 液 培 養 必 須 使 用 以 適 當 技 術 留 取 的 尿 液 檢 體, 例 如 : 清 潔 留 取 的 中 段 尿 或 單 導 留 取 的 尿 液 檢 體 當 由 留 置 導 尿 管 採 取 檢 體 時, 應 在 採 檢 口 先 以 消 毒 劑 消 毒, 再 以 無 菌 空 針 抽 取 3. 嬰 兒 的 尿 液 培 養 檢 體 則 應 以 無 菌 技 術 自 恥 骨 上 方 抽 取 或 單 導 留 取 由 尿 袋 檢 體 培 養 陽 性 的 結 果, 做 為 診 斷 依 據 並 不 可 靠 4. 收 集 好 的 尿 液 培 養 檢 體, 最 好 於 1-2 小 時 內 儘 速 檢 驗, 如 無 法 於 30 分 鐘 內 送 驗, 應 冷 藏 保 存, 或 在 傳 送 前 先 接 種 到 初 步 培 養 基 (primary isolation), 或 加 入 適 當 的 尿 液 保 存 劑 保 存 及 傳 送 冷 藏 的 檢 體 要 在 24 小 時 內 檢 驗

第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 13 5. 檢 體 盒 上 應 清 楚 標 示 病 人 是 否 有 症 狀 6. 所 有 無 症 狀 泌 尿 道 感 染 的 病 人, 因 收 案 標 準 須 符 合 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 的 微 生 物 至 少 有 一 種 與 尿 液 培 養 出 的 泌 尿 道 致 病 原 相 關, 故 都 應 被 紀 錄 為 續 發 性 血 流 感 染 7. 尿 液 培 養 結 果 為 Corynebacterium (urease positive) 時, 應 報 告 為 Corynebacterium species unspecified (COS), 如 果 能 確 定 的 話, 則 應 報 告 為 C. urealyticum (CORUR)

第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 15 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 2.1 說 明 所 謂 血 流 感 染, 當 指 病 人 住 院 以 後, 血 流 遭 受 微 生 物 侵 入 所 引 起 之 感 染 但 在 探 討 血 流 感 染 之 定 義 前, 以 下 幾 個 名 詞 宜 先 加 以 釐 清 菌 血 症 (Bacteremia) 僅 單 純 表 示 由 病 人 血 液 裡 培 養 出 微 生 物 ( 通 常 是 細 菌 ) 的 情 形, 至 於 這 菌 血 症 在 臨 床 上 是 否 真 正 屬 於 有 意 義 的 感 染, 或 僅 僅 是 抽 血 過 程 中 的 污 染 ( 假 性 菌 血 症,pseudobacteremia), 則 待 進 一 步 的 判 斷 一 般 而 言, 培 養 出 來 如 為 皮 膚 上 的 正 常 菌 叢, 如 Staphylococcus epidermidis 或 coagulase-negative staphylococci Bacillus subtilis 等, 且 只 長 出 一 套, 則 應 為 無 意 義 的 污 染 菌 敗 血 症 (Sepsis) 敗 血 症 是 指 致 病 微 生 物 侵 入 人 體 的 血 液 或 組 織 後, 由 致 病 微 生 物 本 身 或 分 泌 之 毒 素 所 引 發 的 臨 床 現 象 定 義 上 需 符 合 全 身 性 發 炎 反 應 症 候 群 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 的 標 準 且 有 感 染 的 證 據 SIRS 需 符 合 下 列 四 項 標 準 之 兩 項 以 上 者 : 1. 體 溫 大 於 38 或 小 於 36 2. 心 跳 大 於 每 分 鐘 90 下 3. 呼 吸 速 率 大 於 每 分 鐘 20 次

16 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 4. 白 血 球 數 目 大 於 12000/mm 3 或 band form 大 於 10% 敗 血 性 休 克 (Septic shock) 因 敗 血 症 最 後 導 致 人 體 組 織 末 梢 血 流 灌 注 不 足 的 現 象 稱 之 為 敗 血 性 休 克 臨 床 上 以 血 壓 降 低 休 克 等 為 其 表 徵 如 果 不 立 刻 處 置 會 導 致 死 亡 瞭 解 以 上 血 流 感 染 症 狀 後, 一 方 面 由 一 般 血 液 培 養 結 果 來 判 斷 是 否 為 有 意 義 之 血 流 感 染 ( 即 所 謂 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染, laboratory-confirmed BSI) 另 一 方 面, 在 臨 床 上 病 人 有 發 燒 血 壓 降 低 等 符 合 敗 血 性 休 克 的 現 象 發 生 時, 亦 可 逕 予 定 義 為 血 流 感 染 ( 亦 即 所 謂 臨 床 敗 血 症,clinical sepsis) 而 在 探 討 致 病 機 轉 時, 可 將 血 流 感 染 依 其 肇 因 再 細 分 為 原 發 性 (primary) 或 續 發 性 (secondary) 血 流 感 染 血 液 培 養 分 離 出 有 意 義 微 生 物, 而 且 此 微 生 物 與 另 一 部 位 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 有 關 時, 稱 之 為 續 發 性 血 流 感 染 依 新 版 收 案 定 義 之 精 神, 續 發 性 血 流 感 染 不 再 收 案 於 血 流 感 染, 而 應 以 其 引 發 之 感 染 部 位 收 案 原 發 性 血 流 感 染 包 括 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 及 臨 床 敗 血 症, 但 在 新 版 定 義 中, 臨 床 敗 血 症 僅 適 用 於 報 告 新 生 兒 及 嬰 兒 的 原 發 性 血 流 感 染 ; 它 不 能 用 於 報 告 成 人 及 兒 童 的 血 流 感 染

第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 17 2.2 收 案 標 準 2.2.1 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 (Laboratory-confirmed bloodstream infection) (CODE: BSI-LCBI) 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 至 少 1 套 的 血 液 培 養 出 確 認 之 致 病 原, 且 此 致 病 原 與 其 他 感 染 部 位 無 關 **( 參 考 備 註 1 和 2) 標 準 二 : 1. 在 與 其 他 感 染 部 位 無 關 的 條 件 下, 須 有 下 列 任 ㄧ 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 寒 顫 低 血 壓 ( 收 縮 壓 90mmHg);* 且 2. 至 少 2 套 不 同 時 段 之 血 液 培 養 分 離 出 皮 膚 上 常 見 的 微 生 物 ( 如 diphtheroids [Corynebacterium spp], Bacillus [not B. anthracis] spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridians group streptococci, Aerococcus spp 或 Micrococcus spp) ** 標 準 三 : 1. 在 與 其 他 感 染 部 位 無 關 的 條 件 下, 1 歲 之 嬰 兒 具 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 ;* 且 2. 至 少 2 套 不 同 時 段 之 血 液 培 養 分 離 出 皮 膚 上 常 見 的 微 生 物

18 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 ( 如 diphtheroids [Corynebacterium spp], Bacillus [not B. anthracis] spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridians group streptococci, Aerococcus spp 或 Micrococcus spp) ** 2.2.2 臨 床 敗 血 症 (Clinical sepsis) (CODE: BSI-CSEP) 臨 床 敗 血 症 之 收 案 標 準 須 符 合 下 列 標 準 : 1 歲 之 嬰 兒, 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 低 體 溫 (<36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 且 1. 沒 有 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 陰 性 或 血 液 微 生 物 檢 驗 陰 性 ;* 且 2. 其 他 部 位 未 有 明 顯 之 感 染 ;* 且 3. 醫 生 針 對 此 敗 血 症 給 予 抗 生 素 治 療 * 註 釋 1. 沒 有 採 檢 血 液 培 養 或 血 液 培 養 陰 性, 但 有 化 膿 性 靜 脈 炎 且 導 管 尖 端 半 定 量 培 養 為 陽 性 者, 收 案 為 心 臟 血 管 系 統 感 染 - 動 脈 或 靜 脈 感 染 (CVS-VASC) 2. 當 沒 有 其 他 部 位 感 染 證 實 的 情 況 下, 由 血 液 培 養 出 微 生 物, 則 收 案 為 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 (BSI-LCBI) 備 註

第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 19 1. 有 關 BSI-LCBI 標 準 一 之 至 少 1 套 的 血 液 培 養, 意 指 1 次 抽 血 所 做 的 1 或 多 瓶 的 血 液 培 養 中, 至 少 有 1 瓶 由 實 驗 室 報 告 培 養 出 病 原 體 ( 即 : 血 液 培 養 陽 性 ) 2. 有 關 BSI-LCBI 標 準 一 之 確 認 之 致 病 原, 此 不 包 括 常 見 皮 膚 污 染 菌 ( 詳 如 標 準 二 和 標 準 三 中 的 常 見 皮 膚 污 染 ) 幾 種 常 見 致 病 原 如 S. aureus Enterococcus spp E. coli Pseudomonas spp Klebsiella spp Candida spp 等 3. 標 準 二 和 標 準 三, 至 少 2 套 不 同 時 段 之 血 液 培 養, 意 指 (1) 所 收 集 的 血 液, 至 少 有 2 次 抽 血 是 在 2 天 內 進 行, 像 是 2 次 抽 血 分 別 在 星 期 一 和 星 期 二, 或 星 期 一 和 星 期 三 是 允 許 的, 但 是 若 2 次 抽 血 分 別 在 星 期 一 和 星 期 四, 則 因 間 隔 太 長 而 不 符 合 此 準 則 且 (2) 每 次 抽 血 至 少 各 有 1 瓶 血 液 培 養 長 出 相 同 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 ( 即 : 血 液 培 養 陽 性 ) a. 例 如 : 成 人 病 人 在 同 一 天 早 上 8 點 和 8 點 15 分 抽 血, 每 次 抽 血 的 血 液 各 做 2 瓶 血 液 培 養 ( 總 共 有 4 瓶 血 液 培 養 ) 如 果 2 次 抽 血 中 各 有 1 瓶 血 液 培 養 為 coagulase-negative staphylococci 陽 性, 則 此 部 分 符 合 標 準 二 的 要 求 b. 例 如 : 新 生 兒 在 星 期 二 和 星 期 六 抽 血,2 次 抽 血 都 培 養 出 相 同 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 但 因 為 血 液 培 養 間 隔 超 過 2 天 規 定 ( 標 準

20 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 二 和 標 準 三 ), 所 以 此 部 分 不 符 合 準 則 要 求 c. 小 兒 科 病 人 可 能 因 採 得 的 血 量 有 限, 每 次 採 血 只 夠 做 1 瓶 血 液 培 養, 因 此 必 須 有 至 少 2 次 抽 血 的 血 液 培 養 長 出 相 同 的 常 見 皮 膚 污 染 菌, 才 能 符 合 標 準 二 或 標 準 三 的 要 求 4. 當 分 辨 病 原 體 的 相 同 性 時, 需 考 量 一 些 重 點 : a. 如 果 有 2 套 血 液 培 養 檢 驗 出 常 見 皮 膚 污 染 菌, 其 中 1 套 檢 驗 結 果 分 類 層 級 到 菌 株 的 種 名, 但 另 一 套 培 養 結 果 只 做 比 較 粗 略 的 分 類 描 述 ( 如 : 只 分 析 到 屬 名 ) 確 認 為 同 一 類, 可 視 為 分 離 出 相 同 病 原 體 檢 驗 結 果 以 病 原 體 種 名 報 告 ( 如 表 2 1) b. 如 果 血 液 培 養 出 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 相 同, 但 2 個 菌 株 都 沒 有 進 行 抗 藥 性 測 試, 或 只 有 1 株 有 測 試, 仍 可 視 為 病 原 體 相 同 c. 如 果 血 液 培 養 出 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 有 2 種 抗 生 素 抗 藥 型 (antibiogram) 不 同 時, 則 判 定 為 病 原 體 不 相 同 ( 如 表 2 2) d. 抗 生 素 抗 藥 性 測 試 結 果 為 intermediate(i) 者, 不 應 做 為 區 分 二 種 病 原 體 是 否 相 同 的 依 據 表 2 1 以 病 原 體 分 類 結 果 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株 第 1 套 血 液 培 養 結 果 第 2 套 血 液 培 養 結 果 檢 驗 報 告 S. epidermidis Coagulase-negative staphylococci S. epidermidis Bacillus spp (not anthracis) B. cereus B. cereus S. salivarius Strep viridans S. salivarius

第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 21 表 2 2 以 菌 株 的 抗 生 素 抗 藥 型 (antibiogram) 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株 菌 株 名 稱 A 分 離 株 B 分 離 株 解 讀 為 S. epidermidis all drug S all drug S 相 同 S. epidermidis OX R OX S CEFAZ R CEFAZ S 不 同 Corynebacterium spp PENG R PENG S CIPRO S CIPRO R 不 同 Strep viridans all drug S 除 了 ERYTH R all drug S 相 同 *: S:sensitive; R:resistant 5. 鑑 於 定 義 中 對 新 生 兒 與 1 歲 的 嬰 兒 通 常 以 肛 溫 >38 判 定 發 燒, 以 肛 溫 <36 判 定 低 體 溫, 但 這 個 年 齡 層 的 體 溫 也 常 以 耳 溫 或 腋 溫 方 式 量 測, 因 此 美 國 NHSN 提 供 體 溫 換 算 參 考 : 發 燒 :38 肛 溫 (rectal)/ 耳 溫 (tympanic)/ 額 溫 (temporal artery) =37 口 溫 (oral)=36 腋 溫 (axillary) 低 體 溫 :36 肛 溫 (rectal)/ 耳 溫 (tympanic)/ 額 溫 (temporal artery) =35 口 溫 (oral)=34 腋 溫 (axillary) 樣 本 收 集 考 量 理 想 情 況 下, 應 分 別 由 不 同 的 靜 脈 穿 刺 部 位 ( 如 : 右 臂 和 左 臂 的 前 臂 尺 骨 靜 脈 ) 抽 血 2 至 4 次, 收 集 檢 體 進 行 血 液 培 養, 這 幾 次 抽 血 應 該 同 時 或 僅 間 隔 一 小 段 時 間 ( 如 : 幾 小 時 內 ) 進 行, 且 這 些 檢 體 不 應 以 透 過 血 管 內 導 管 的 方 式 採 集 如 果 貴 單 位 目 前 並 非 經 由 這 樣 的 正 確 方 式 取 得 樣 本, 仍 可 使 用 上 述 的 收 案 標 準 和 備 註 方 式 來 通 報 血 流 感 染, 但 建 議 仍 須 檢 討 改 善 機 構 內 的 檢 體 採 集 方 式, 以 提 升 檢 體 品 質

第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 23 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 所 謂 呼 吸 道 感 染 包 含 之 範 圍 極 廣, 以 會 厭 部 (epiglottis) 為 界, 再 區 分 上 呼 吸 道 感 染 及 下 呼 吸 道 感 染, 此 兩 者 不 論 在 臨 床 表 徵 或 病 情 輕 重 均 有 顯 著 不 同 上 呼 吸 道 感 染 一 般 症 狀 輕 微, 可 歸 類 於 眼 鼻 喉 等 五 官 感 染, 包 含 咽 炎 (pharyngitis) 喉 炎 (laryngitis) 會 厭 炎 (epiglottis); 會 厭 以 下 部 位 如 氣 管 支 氣 管 及 肺 部 本 身 之 發 炎 則 屬 於 下 呼 吸 道 感 染, 此 部 位 原 為 無 菌 區 域, 一 旦 被 細 菌 感 染, 通 常 症 狀 較 為 嚴 重, 並 有 可 能 危 及 病 人 生 命, 其 中 又 以 肺 炎 最 具 代 表 性 3.1 肺 炎 (Pneumonia, PNEU) 3.1.1 說 明 要 判 定 醫 療 相 關 肺 炎 實 非 易 事, 診 斷 錯 誤 者 並 不 少 見 最 常 見 的 情 況 乃 病 人 發 燒, 醫 師 則 例 行 檢 查 血 液 尿 液 及 痰 液 等 培 養, 而 往 往 可 見 痰 液 培 養 出 細 菌 ( 例 如 : 綠 膿 桿 菌 ), 便 遽 以 診 斷 為 呼 吸 道 感 染 而 逕 予 用 藥 實 際 上, 不 論 是 病 人 口 水 咳 出 的 痰, 或 者 是 經 氣 管 插 管 (endotracheal tube) 抽 出 之 痰, 有 可 能 受 到 口 腔 內 細 菌 之 污 染 及 干 擾 更 何 況 這 些 病 人 住 院 日 久, 口 咽 部 多 已 為 革 蘭 氏 陰 性 菌 ( 例 如 : 綠 膿 桿 菌 ) 移 生 因 此, 單 由 口 中 培 養 出 細 菌 時, 並 不 具 診 斷 價 值, 可 能 只 是 口 咽 部 之 移 生 菌 ; 尚 須 配 合 臨 床 及 胸 部 X 光 所 見, 方 能 正 確 診 斷 肺 炎 茲 將 三 者 之 診 斷 標 準 分 述 如 下 :

24 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1. 臨 床 症 狀 : 由 於 下 呼 吸 道 分 泌 物 增 加, 臨 床 上 常 引 起 咳 嗽, 氣 促 等 症 狀, 聽 診 則 有 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 等 異 常 發 現 仔 細 觀 察 痰 液 之 特 色, 尤 有 助 於 臨 床 之 判 斷, 下 呼 吸 道 感 染 之 分 泌 物, 多 呈 黃 綠 色 或 鐵 鏽 色, 且 為 濃 稠 之 痰 液 2. 胸 部 X 光 : 肺 炎 發 生 時, 胸 部 X 光 是 最 便 捷 之 診 斷 利 器 X 光 可 見 新 增 或 進 行 性 之 浸 潤 (infiltration) 實 質 化 (consolidation) 空 洞 形 成 (cavitation) 或 肋 膜 積 水 (pleural effusion) 當 評 估 病 人 是 否 發 生 肺 炎 時, 需 區 別 其 臨 床 的 狀 況 是 否 導 因 於 其 他 的 原 因, 如 心 肌 梗 塞 肺 栓 塞 呼 吸 窘 迫 症 候 群 肺 塌 陷 肺 腫 瘤 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 透 明 膜 病 變 (hyaline membrane disease) 氣 管 肺 發 育 不 全 (bronchopulmonary dysplasia) 等 因 此, 觀 察 一 系 列 之 X 光 片 變 化, 遠 比 判 讀 單 張 X 光 片 為 重 要, 宜 由 有 經 驗 之 醫 師 幫 忙 鑑 別 診 斷 須 檢 視 一 系 列 的 X 光 片, 以 區 分 感 染 或 其 他 肺 部 疾 病 最 好 能 檢 視 診 斷 時 診 斷 前 3 天 診 斷 後 第 2 天 及 診 斷 後 第 7 天 的 X 光 片 肺 炎 通 常 是

第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 25 急 性 發 病, 但 病 程 進 展 及 X 光 片 的 變 化 往 往 可 能 持 續 有 幾 星 期 之 久 因 此, 若 X 光 片 迅 速 獲 得 改 善, 表 示 病 人 可 能 是 因 為 非 感 染 性 因 素 所 導 致, 如 肺 塌 陷 或 充 血 性 心 衰 竭 3. 微 生 物 學 的 診 斷 : 此 為 最 困 難 的 一 部 份 取 得 之 痰 液 檢 體 如 果 未 曾 受 口 咽 部 雜 菌 之 污 染, 例 如 經 氣 管 抽 取 (transtracheal aspirate), 或 由 肋 膜 液 肺 部 直 接 抽 取 之 檢 體, 則 其 培 養 所 得 之 細 菌, 當 可 視 為 有 意 義 之 致 病 菌 ; 若 血 中 也 培 養 出 細 菌, 則 最 具 診 斷 價 值 然 而 一 般 病 人 咳 出 之 痰 仍 是 臨 床 上 最 常 見 的 檢 體, 因 此 要 配 合 痰 液 之 革 蘭 氏 染 色 來 判 斷 此 檢 體 之 意 義 有 意 義 的 革 蘭 氏 染 色 所 見 如 下 : 在 100 倍 (10 10) 顯 微 鏡 下 (1) 中 性 白 血 球 25 個 ;(2) 上 皮 細 胞 10 個 而 在 油 鏡 下 顯 示 (3) 細 菌 為 單 一 菌 種 ;(4) 呈 現 噬 菌 現 象 (phagocytosis) 此 時 可 肯 定 該 痰 液 有 意 義, 培 養 出 來 的 細 菌 亦 具 參 考 價 值 通 常 正 確 採 集 痰 液 檢 體, 經 革 蘭 氏 染 色 或 氫 氧 化 鉀 (KOH) 處 理 可 確 認 感 染 之 微 生 物 種 類, 但 因 痰 液 檢 體 易 遭 呼 吸 道 移 生 的 微 生 物 所 污 染, 故 判 讀 時 必 須 極 為 小 心, 例 如 念 珠 菌 (Candida spp) 是 痰 液 染 色 常 見 的 黴 菌, 但 卻 不 常 引 起 醫 療 照 護 相 關 的 感 染

26 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 可 分 為 早 發 型 (early onset) 或 晚 發 型 (late onset) 早 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 是 指 發 生 於 入 院 後 4 天 內 者, 通 常 由 Moraxella catarrhalis H. influenzae 或 S. pneumoniae 所 引 起 ; 而 晚 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 常 由 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 或 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ( 包 括 MRSA) 所 造 成 病 毒 可 以 引 起 早 發 型 或 晚 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 ; 而 酵 母 菌 (yeasts) 黴 菌 退 伍 軍 人 桿 菌 和 肺 囊 蟲 (Pneumocystis jiroveci) 通 常 造 成 晚 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 要 確 認 老 年 人 嬰 兒 及 免 疫 不 全 病 人 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 感 染 的 發 生 較 為 困 難, 因 為 其 病 情 可 能 會 遮 蓋 肺 炎 典 型 的 症 狀 及 徵 象, 所 以 對 於 這 一 類 的 病 人, 必 須 有 其 他 適 用 之 收 案 標 準 此 外, 在 評 估 插 管 病 人 的 狀 況 時, 也 需 要 特 別 注 意 區 分 是 屬 於 氣 管 移 生 (tracheal colonization) 上 呼 吸 道 感 染 或 早 發 型 肺 炎 是 故 新 發 布 的 肺 炎 收 案 標 準 包 括 : 1. 肺 炎 1(PNU1): 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 2. 肺 炎 2(PNU2): 包 含 (1) 常 見 細 菌 或 含 菌 絲 黴 菌 感 染 之 肺 炎, 與 (2) 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染, 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 3. 肺 炎 3(PNU3): 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 另 外, 在 肺 炎 1(PNU1) 項 目 中 針 對 嬰 幼 兒 提 出 之 特 定 之 收 案 標

第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 27 準 ; 但 其 他 肺 炎 的 定 義 標 準 亦 適 用 於 小 兒 科 患 者 有 了 以 上 基 本 觀 念 後, 以 下 正 式 進 入 主 題 ( 請 參 閱 圖 3 1 圖 3 2) 3.1.2 收 案 標 準 3.1.2.1 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 (Clinically defined pneumonia) (CODE:PNU1) 標 準 一 : 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 (1) 的 一 項 加 上 (2) 的 兩 項 : (1) a. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * b. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000

28 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 WBC/mm 3 ) * c. 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 * (2) a. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * b. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * c. 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * d. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) * 標 準 二 : 1 歲 的 嬰 兒 之 肺 炎 收 案 標 準 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) *

第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 29 (4) 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 有 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ), 以 及 下 列 至 少 任 三 項 : (1) 體 溫 不 穩 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * (2) 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 白 血 球 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) 及 左 移 ( 10% band forms) * (3) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * (4) 呼 吸 暫 停 呼 吸 過 快 鼻 翼 煽 動 併 胸 壁 內 縮 或 呼 吸 有 咕 嚕 音 * (5) 喘 鳴 (wheezing) 濕 囉 音 (rales) 或 水 泡 音 (rhonchi) * (6) 咳 嗽 * (7) 心 跳 徐 緩 ( < 100 beats/min) 或 心 跳 過 快 ( > 170 beats/min) * 標 準 三 :1 歲 以 上,12 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 肺 炎 收 案 標 準 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 之 條 件 :

30 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 須 有 下 列 至 少 任 三 項 : (1) 發 燒 (>38.4 ) 或 低 體 溫 (<36 ), 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * (2) 白 血 球 偏 低 ( < 4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) * (3) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * (4) 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 暫 停 或 呼 吸 過 快 * (5) 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * (6) 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 pulse oximetry<94%] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) *

第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 31 註 釋 1. 膿 痰 定 義 為 肺 部 氣 管 或 支 氣 管 之 分 泌 物, 內 含 25 個 中 性 白 血 球 及 10 個 鱗 狀 上 皮 /LPF( 100) 2. 膿 痰 或 痰 液 性 狀 ( 包 括 顏 色 黏 稠 度 氣 味 和 量 ) 改 變 的 現 象 需 重 覆 出 現 24 小 時 以 上, 方 為 有 意 義 的 發 炎 指 標 3. 痰 液 收 集 後 應 迅 速 送 至 實 驗 室, 不 能 取 隔 夜 痰 或 抗 生 素 治 療 後 之 痰 液 送 檢 4. 呼 吸 過 快 的 定 義 為 :a. 成 人 :>25 次 / 分 鐘 ;b. 早 產 兒 (<37 週 ) 或 37-40 週 胎 兒 :>75 次 / 分 鐘 ;c. <2 個 月 嬰 兒 :>60 次 / 分 鐘 ;d. 2-12 個 月 嬰 兒 :>50 次 / 分 鐘 ;e. >1 歲 幼 兒 :>30 次 / 分 鐘 5. 濕 囉 音 (rales) 可 能 被 描 述 為 爆 裂 音 (crackles) 6. 動 脈 氧 氣 飽 合 度 測 量 =PaO 2 /FiO 2 3.1.2.2 常 見 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 及 實 驗 室 證 實 之 肺 炎 (Pneumonia with common bacterial or filamentous fungal pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2) 常 見 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 實 驗 室 檢 查 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變

32 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * (4) 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 (1) 的 任 一 項 加 上 (2) 的 任 一 項 : (1) a. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * b. 白 血 球 偏 低 ( < 4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000 WBC/mm 3 ) * c. 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 * (2) a. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * b. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * c. 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * d. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) *

第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 33 3. 實 驗 室 檢 查 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 血 液 培 養 陽 性 且 與 其 他 部 位 感 染 無 關 ** (2) 肋 膜 液 培 養 陽 性 ** (3) 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 (brocheoalveolar lavage) 或 保 護 性 檢 體 刷 取 術 (PSB) 等 方 式 採 檢 下 呼 吸 道 幾 未 遭 污 染 的 檢 體, 經 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3 1 的 閾 值, 具 診 斷 上 之 意 義 *** (4) 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 的 方 式 所 取 得 之 檢 體, 有 5% 之 細 胞 內 可 以 顯 微 鏡 直 接 觀 察 ( 如 革 蘭 氏 染 色 ) 含 有 細 菌 *** (5) 病 理 組 織 學 檢 查 至 少 發 現 下 列 任 一 項 肺 炎 相 關 之 證 據 : *** a. 膿 瘍 形 成 或 氣 管 肺 泡 實 質 化 之 病 灶 有 高 密 度 之 多 核 球 (PMN) 聚 積 b. 肺 部 組 織 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3 1 的 閾 值, 具 診 斷 上 之 意 義 c. 肺 部 組 織 有 被 黴 菌 菌 絲 或 假 菌 絲 侵 入 之 證 據 註 釋 1. 血 液 培 養 陽 性 及 放 射 線 學 顯 示 有 肺 炎 證 據 者, 必 須 確 認 感 染 原, 尤 其 是 留 置 侵 入 性 導 管 的 病 人 從 一 個 免 疫 力 健 全 的 病 人

34 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 血 液 中, 培 養 出 皮 膚 常 見 的 污 染 菌 coagulase-negative staphylococci 或 酵 母 菌 (yeast) 通 常 不 會 是 造 成 肺 炎 的 病 原 體 2. 因 自 氣 管 內 管 抽 取 之 檢 體 仍 有 污 染 之 疑 慮, 故 表 3 1 之 閾 值 不 能 作 為 氣 管 內 管 抽 取 檢 體 之 診 斷 標 準 3.1.2.3 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 (Pneumonia with viral, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, and other uncommon pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2) 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 實 驗 室 檢 查 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 ( cavitation) * (4) 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據

第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 35 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 (1) 的 任 一 項 加 上 (2) 的 任 一 項 : (1) a. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * b. 白 血 球 偏 低 ( < 4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000 WBC/mm 3 ) * c. 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 * (2) a. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * b. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * c. 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * d. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) * 3. 實 驗 室 檢 查 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 從 呼 吸 道 的 分 泌 物 培 養 出 病 毒 或 披 衣 菌 ** (2) 以 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 抗 原 利 用 抗 體 附 著 螢 光 染 色 法 (FAMA) 載 玻 片 培 養 法 (shell vial assay) 或 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (PCR) 的 方 法 自 呼 吸 道 的 分 泌 物 檢 測 出 病 毒 的 抗 原 或 抗 體 *** (3) 抗 體 四 倍 上 升 ***

36 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (4) 披 衣 菌 或 黴 漿 菌 的 PCR 檢 測 為 陽 性 *** (5) 披 衣 菌 的 micro-if test 呈 陽 性 *** (6) 呼 吸 道 分 泌 物 或 組 織 的 退 伍 軍 人 桿 菌 屬 培 養 陽 性 或 micro-if test 陽 性 反 應 *** (7) 藉 由 放 射 免 疫 分 析 法 (RIA) 或 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 檢 測 出 病 人 尿 液 中 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 原 陽 性 *** (8) 藉 由 免 疫 螢 光 抗 體 測 定 法 (IFA) 檢 測 出 急 性 期 與 恢 復 期 之 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 體 效 價 四 倍 上 升 至 1: 128 *** 註 釋 1. 一 旦 醫 院 內 發 生 經 實 驗 室 診 斷 確 認 之 呼 吸 道 融 合 病 毒 (RSV) 腺 病 毒 (adenovirus) 或 流 感 病 毒 (influenza virus) 引 起 的 醫 療 照 護 相 關 肺 炎, 若 對 後 續 有 相 似 症 狀 或 徵 象 的 病 人 經 醫 師 診 斷 為 疑 似 上 述 病 原 體 感 染 之 肺 炎, 可 做 為 醫 療 照 護 相 關 的 感 染 收 案 之 依 據 2. 成 人 感 染 病 毒 或 黴 漿 菌 之 肺 炎 時, 雖 然 有 時 會 出 現 膿 狀 痰 液, 但 常 見 沒 有 痰 或 水 狀 痰 液, 即 使 放 射 線 學 影 像 顯 示 有 明 顯 浸 潤 情 形, 亦 少 見 出 現 任 何 症 狀 或 徵 象 ; 嬰 兒 感 染 呼 吸 道 融 合 病 毒

第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 37 (RSV) 或 流 感 病 毒 (influenza virus) 之 肺 炎 時, 會 出 現 黏 稠 痰 液 3. 退 伍 軍 人 桿 菌 黴 漿 菌 或 病 毒 感 染 之 肺 炎, 病 人 痰 液 之 抹 片 特 色 為 高 倍 顯 微 鏡 檢 下 看 不 到 有 意 義 之 微 生 物, 僅 偶 爾 可 見 有 少 許 細 菌 3.1.2.4 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 (Pneumonia in immunocompromized patients) (CODE:PNU3) 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 實 驗 室 檢 查 之 條 件 : 4. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 兩 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * (4) 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 5. 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * (2) 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 *

38 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (3) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * (4) 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * (5) 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * (6) 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) * (7) 咳 血 * (8) 肋 膜 炎 性 的 胸 痛 * 6. 實 驗 室 檢 查 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 血 液 和 痰 液 培 養 出 一 致 的 Candida spp, 但 二 種 檢 體 的 採 檢 時 間 間 隔 不 超 過 48 小 時 痰 液 可 經 深 度 咳 嗽 誘 痰 抽 吸 或 灌 洗 取 得, 定 量 半 定 量 或 非 定 量 的 培 養 結 果 皆 可, 但 以 定 量 培 養 較 佳 ** (2) 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 或 保 護 性 檢 體 刷 取 術 等 方 式, 從 下 呼 吸 道 取 得 幾 未 遭 污 染 的 檢 體, 經 直 接 顯 微 鏡 檢 視 發 現 黴 菌 或 肺 囊 蟲, 或 是 黴 菌 培 養 陽 性 *** (3) 符 合 PNU2 之 其 他 實 驗 室 檢 查 項 目 任 何 一 項 者 **~*** 註 釋 免 疫 不 全 之 病 人 包 括 中 性 白 血 球 偏 低 (neutropenia, absolute

第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 39 neutrophil count<500/mm 3 ) 白 血 病 (leukemia) 淋 巴 癌 (lymphoma) HIV 感 染 且 CD4 count<200/mm 3 脾 臟 切 除 (splenectomy) 剛 完 成 器 官 移 植 正 在 接 受 細 胞 毒 性 之 化 學 治 療 (cytotoxic chemotherapy) 或 正 接 受 高 劑 量 類 固 醇 ( 例 如 每 天 劑 量 >40mg prednisolone 或 >160mg hydrocortisone 或 >32mg methylprednisolone 或 >6mg dexamethasone 或 >200mg cortisone) 且 為 期 超 過 二 個 星 期 收 案 注 意 事 項 1. 在 上 述 標 準 PNU1 至 PNU3 中, (1) 若 個 案 符 合 收 案 標 準 PNU1 與 PNU2, 則 依 標 準 PNU2 收 案 ; (2) 若 個 案 符 合 收 案 標 準 PNU2 與 PNU3, 則 依 標 準 PNU3 收 案 ; (3) 若 個 案 符 合 收 案 標 準 PNU1 與 PNU3, 則 依 標 準 PNU3 收 案 2. 若 同 時 有 下 呼 吸 道 感 染 及 肺 炎, 應 收 案 為 肺 炎 ; 若 有 肺 膿 瘍 或 膿 胸, 但 無 肺 炎 者, 應 收 案 為 其 他 的 下 呼 吸 道 感 染 (LRI-LUNG); 若 為 急 性 支 氣 管 炎 (bronchitis) 氣 管 支 氣 管 炎 (tracheobronchitis) 或 氣 管 炎 (tracheitis), 但 無 肺 炎 者, 應 收 案 為 支 氣 管 炎 氣 管 支 氣 管 炎 或 氣 管 炎 (LRI-BRON, 見 3.2 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI)) 3. 僅 憑 醫 師 的 診 斷 不 能 作 為 定 義 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 的 條 件

40 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 4. 肺 炎 感 染 發 生 前 48 小 時 內 曾 經 由 氣 管 內 管 或 氣 切 套 管 使 用 呼 吸 器 的 病 人, 收 案 時 應 註 明 為 呼 吸 器 相 關 肺 炎 5. 假 使 在 入 院 時 並 沒 有 明 顯 現 存 的 肺 炎, 亦 未 處 於 潛 伏 期, 卻 因 大 量 吸 入 而 造 成 肺 炎 ( 例 如 於 急 診 或 開 刀 房 的 插 管 處 置 導 致 ), 且 符 合 收 案 定 義 時, 應 視 為 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 6. 長 時 住 院 的 重 症 病 人 可 能 經 歷 多 次 的 醫 療 照 護 相 關 肺 炎, 當 決 定 是 否 多 次 收 案 時, 應 先 確 認 之 前 的 肺 炎 已 治 癒, 且 同 時 具 有 新 的 症 狀 徵 象 及 放 射 線 學 的 證 據 ( 或 其 他 診 斷 性 的 檢 驗 結 果 ), 方 能 再 收 案 一 次 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 ; 單 純 只 有 菌 種 增 加 或 改 變 不 能 作 為 再 次 收 案 的 依 據

Laboratory Signs and symptoms x-ray 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 41 1 有 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 兩 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 1 無 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 一 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 且 至 少 有 以 下 的 一 項 : 1. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 2. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000WBC/mm 3 )* 3. 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 至 少 有 以 下 的 兩 項 : 3 1. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 4 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 2. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 5 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 3. 濕 囉 音 (rales) 6 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 4. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 PaO 2/FiO 2 240 7 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 至 少 有 以 下 的 一 項 : 3 1. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 4 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 2. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 5 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 3. 濕 囉 音 (rales) 6 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 4. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 PaO 2/FiO 2 240 7 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 免 疫 不 全 病 人 且 至 少 有 下 列 任 一 項 13 : 1. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 2. 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 3 3. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 4 次 數 增 加 4. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 5 困 難 或 呼 吸 過 快 5. 濕 囉 音 (rales) 6 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 6. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 PaO 2/FiO 2 240 7 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 7. 咳 血 8. 肋 膜 炎 性 的 胸 痛 免 疫 不 全 病 人 且 至 少 有 以 下 的 一 項 : 1. 血 液 培 養 陽 性 且 與 其 他 部 位 感 染 8 無 關 2. 肋 膜 液 培 養 陽 性 3. 以 保 護 性 檢 體 刷 取 術 (PSB) 或 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 (brocheoalveolar lavage) 等 方 式 採 檢 下 呼 吸 道 幾 未 9 遭 污 染 的 檢 體, 經 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3-1 的 閾 值, 具 診 斷 上 之 意 義 4. 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 的 方 式 所 取 得 之 檢 體, 有 5% 之 細 胞 內 可 以 顯 微 鏡 直 接 觀 察 ( 如 革 蘭 氏 染 色 ) 細 胞 內 含 有 細 菌 5. 病 理 組 織 學 檢 查 至 少 發 現 下 列 任 一 項 肺 炎 相 關 之 證 據 : (1) 膿 瘍 形 成 或 實 質 化 之 病 灶 中 有 高 密 度 之 嗜 中 性 多 核 形 白 血 球 聚 積 於 氣 管 肺 泡 9 (2) 肺 部 組 織 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3-1 的 閾 值 具 診 斷 上 之 意 義 (3) 肺 部 組 織 有 被 黴 菌 菌 絲 或 假 菌 絲 侵 入 之 證 據 PNU1: 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 PNU2: 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 之 肺 炎 且 至 少 有 下 列 任 一 項 10-12 : 1. 從 呼 吸 道 的 分 泌 物 培 養 出 病 毒 或 披 衣 菌 2. 以 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 抗 原 利 用 抗 體 附 著 螢 光 染 色 法 (FAMA) 載 玻 片 培 養 法 (shell vial assay) 或 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (PCR) 的 方 法 自 呼 吸 道 的 分 泌 物 檢 測 出 病 毒 的 抗 原 或 抗 體 3. 抗 體 四 倍 上 升 4. 披 衣 菌 或 黴 漿 菌 的 PCR 檢 測 為 陽 性 5. 披 衣 菌 的 micro-if test 呈 陽 性 6. 呼 吸 道 分 泌 物 或 組 織 的 退 伍 軍 人 桿 菌 屬 培 養 陽 性 或 micro-if test 陽 性 反 應 7. 藉 由 放 射 免 疫 分 析 法 (RIA) 或 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 檢 測 出 病 人 尿 液 中 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 原 陽 性 8. 由 免 疫 螢 光 抗 體 測 定 法 (IFA) 檢 測 出 急 性 期 體 效 價 四 倍 上 升 至 與 恢 復 期 之 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 體 效 價 四 倍 上 升 至 1:128 免 疫 不 全 病 人 PNU2: 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 免 疫 不 全 病 人 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : 1. 血 液 和 痰 液 培 養 出 一 致 的 Candida spp 14-15 2. 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 或 保 護 性 檢 體 刷 取 術 等 方 式 從 下 呼 吸 道 取 得 幾 未 遭 污 染 的 檢 體 經 直 接 顯 微 鏡 檢 視 發 現 黴 菌 或 肺 囊 蟲 或 是 黴 菌 培 養 陽 性 PNU3: 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 圖 3 1 肺 炎 之 收 案 標 準 流 程

Signs and symptoms x-ray 42 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1 有 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 兩 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 1 無 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 一 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 小 於 或 等 於 1 歲 以 下 嬰 兒 : 1. 有 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 例 如 :pulse oximetry<94% 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 以 及 下 列 至 少 任 三 項 : 1. 體 溫 不 穩 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 2. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 白 血 球 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) 及 左 移 ( 10% band forms) 3 4 3. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 4. 呼 吸 暫 停 呼 吸 過 快 5 鼻 翼 煽 動 併 胸 壁 內 縮 或 呼 吸 有 咕 嚕 音 5. 喘 鳴 (wheezing) 濕 囉 音 (rales) 或 水 泡 音 (rhonchi) 6. 咳 嗽 7. 心 跳 徐 緩 (<100 beats/min) 或 心 跳 過 快 (>170 beats/min) 1 歲 以 上,12 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 須 有 下 列 至 少 任 三 項 : 1. 發 燒 (>38.4 ) 或 低 體 溫 (<36 ), 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 2. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) 3 4 3. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 4. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 暫 停 或 呼 吸 過 快 5. 濕 囉 音 (rales) 5 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 6. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 pulse oximetry<94% 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 圖 3 2 嬰 兒 及 兒 童 之 肺 炎 收 案 標 準 流 程 PNU1: 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 流 程 圖 中 的 註 釋 : 1. 在 沒 有 使 用 呼 吸 器 的 病 人 中, 依 據 症 狀 徵 候 及 單 一 張 胸 部 X 光 片 來 診 斷 醫 療 照 護 相 關 之 肺 炎 通 常 是 很 明 確 的 但 是, 在 有 肺 部 或 是 心 臟 疾 病 ( 例 如 : 肺 部 間 質 性 疾 病 或 是 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 ) 的 病 人 中, 肺 炎 的 診 斷 是 極 為 困 難 的 非 感 染 引 起 的 情 況 ( 例 如 : 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 引 起 的 肺 水 腫 ) 會 表 現 的 和 肺 炎 很 相 似 須 觀 察 一 系 列 的 X 光 片 以 區 辨 感 染 或 其 他 肺 部 疾 病, 最 好 檢 視 診 斷 當 日, 診 斷 日 前 3 天, 及 診 斷 日 後 2 天 及 7 天 的 X 光 片 肺 炎 通 常 是 急 性 發 病, 但 病 程 進 展 及 X 光 片 的 變 化 往 往 可 能 持 續 有 幾 個 星 期 之 久 因 此, 若 X 光 片 迅 速 獲 得 改 善, 表 示 病 人 可 能 是 因 為 非 感 染 性 因 素 所 導 致, 例 如 肺 擴 張 不 全 或 鬱 血 性 心 臟 衰 竭, 而 非 肺 炎 2. 必 需 注 意 肺 炎 的 X 光 片 表 現 可 能 有 許 多 種 不 同 的 描 述 方 式, 例 如 : air-space disease focal opacification patchy areas of increased density 等 雖 然 放 射 科 醫 師 未 明 確 描 述 為 肺 炎, 在 相 關 的 臨 床 情 況 下, 這 些 不 同 的 描 述

第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 43 字 眼 應 該 審 慎 考 慮 可 能 為 肺 炎 的 發 現 3. 膿 痰 定 義 為 肺 部 氣 管 或 支 氣 管 之 分 泌 物 內 含 25 個 中 性 白 血 球 及 10 個 鱗 狀 上 皮 /LPF( 100) 如 果 實 驗 以 定 性 的 方 式 發 報 告 ( 例 如 : many WBCs 或 few squames ), 必 需 確 認 這 些 描 述 方 式 是 符 合 膿 痰 的 定 義 由 於 臨 床 文 件 上 對 膿 痰 的 描 述 有 很 大 的 變 異, 必 需 確 認 實 驗 室 報 告 的 方 式 4. 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 ( 包 括 顏 色 黏 稠 度 氣 味 和 量 ) 的 現 象 單 獨 出 現 一 次 是 沒 有 意 義 的, 需 在 24 小 時 內 重 覆 出 現, 方 為 有 意 義 的 發 炎 指 標 5. 在 成 人, 呼 吸 過 快 (tachypnea) 的 定 義 是 每 分 鐘 大 於 25 次 呼 吸 ; 在 小 於 37 週 及 直 到 妊 娠 期 40 週 出 生 的 早 產 兒, 呼 吸 過 快 的 定 義 是 每 分 鐘 大 於 75 次 呼 吸 ; 在 小 於 2 個 月 的 嬰 兒 是 每 分 鐘 大 於 60 次 呼 吸 ; 在 2 至 12 個 月 大 的 嬰 兒 是 每 分 鐘 大 於 50 次 呼 吸 ; 在 大 於 1 歲 的 孩 童 是 定 義 為 每 分 鐘 大 於 30 次 呼 吸 6. 濕 囉 音 (rales) 可 能 被 描 述 為 爆 裂 音 (crackles) 7. 動 脈 氧 氣 飽 合 度 測 量 =PaO 2 /FiO 2 8. 血 液 培 養 陽 性 及 放 射 線 學 顯 示 有 肺 炎 證 據 者, 必 須 確 認 致 病 原, 尤 其 是 有 留 置 侵 入 性 導 管 的 病 人 從 一 個 免 疫 力 健 全 的 病 人 血 液 中, 培 養 出 皮 膚 常 見 的 污 染 菌 coagulase-negative staphylococci 或 酵 母 菌 (yeast) 通 常 不 會 是 造 成 肺 炎 的 病 原 體 9. 因 自 氣 管 內 管 抽 取 之 檢 體 仍 有 污 染 之 疑 慮, 故 表 3 1 之 閾 值 不 能 作 為 氣 管 內 管 抽 取 檢 體 之 診 斷 標 準 10. 一 旦 醫 院 內 發 生 經 實 驗 室 診 斷 確 認 之 呼 吸 道 融 合 病 毒 (RSV) 腺 病 毒 或 流 感 病 毒 引 起 的 醫 療 照 護 相 關 肺 炎, 若 對 後 續 有 相 似 症 狀 或 徵 象 的 病 人 經 醫 師 診 斷 為 疑 似 上 述 病 原 體 感 染 之 肺 炎, 可 做 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 收 案 之 依 據 11. 成 人 感 染 病 毒 或 黴 漿 菌 之 肺 炎 時, 通 常 是 沒 有 痰 或 出 現 水 狀 痰 液, 雖 然 有 時 可 能 會 出 現 膿 狀 痰 液 ; 而 嬰 兒 感 染 呼 吸 道 融 合 病 毒 (RSV) 或 流 感 病 毒 (influenza virus) 引 起 的 肺 炎 時, 會 出 現 黏 稠 痰 液 一 般 而 言, 除 了 早 產 兒 之 外, 病 人 在 感 染 病 毒 或 黴 漿 菌 引 起 的 肺 炎 時, 即 使 放 射 線 學 影 像 已 顯 示 有 明 顯 浸 潤 情 形, 仍 少 見 出 現 任 何 症 狀 或 徵 象 12. 退 伍 軍 人 桿 菌 黴 漿 菌 或 病 毒 感 染 之 肺 炎, 病 人 痰 液 之 抹 片 特 色 為 高 倍 顯 微 鏡 檢 下 看 不 到 有 意 義 之 微 生 物, 僅 偶 爾 可 見 有 少 許 細 菌 13. 免 疫 不 全 之 病 人 包 括 中 性 白 血 球 偏 低 (neutropenia, absolute neutrophil count <500/mm 3 ) 白 血 病 (leukemia) 淋 巴 癌 (lymphoma) HIV 病 毒 感 染 且 CD4 count<200 脾 臟 切 除 器 官 移 植 接 受 細 胞 毒 性 之 化 學 治 療 (cytotoxic chemotherapy) 接 受 高 劑 量 類 固 醇 每 天 施 打 免 疫 抑 制 劑 且 為 期 超 過 二 個 星 期 ( 如 >40mg prednisolone, >160mg hydrocortisone, >32mg methylprednisolone, >6mg dexamethasone 或 >200mg cortisone) 14. 血 液 培 養 和 痰 液 培 養 這 二 種 檢 體 的 採 檢 時 間 間 隔 不 超 過 48 小 時 15. 痰 液 可 經 深 度 咳 嗽 誘 痰 抽 吸 或 灌 洗 取 得, 定 量 半 定 量 或 非 定 量 的 培 養 結 果 皆 可 接 受 如 果 有 定 量 培 養 的 結 果, 參 閱 包 含 這 項 特 定 實 驗 室 檢 查 項 目

44 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 的 判 定 流 程 表 3 1 診 斷 肺 炎 之 檢 體 培 養 菌 落 數 閾 值 一 覽 表 檢 體 / 收 集 術 閾 值 附 註 肺 部 組 織 10 4 CFU/g tissue * 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 (B) 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 Bronchoalveolar lavage(b-bal) 保 護 性 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 Protected BAL(B-PBAL) 保 護 性 檢 體 刷 取 術 Protected specimen brushing(b-psb) 10 4 CFU/mL 10 4 CFU/mL 10 3 CFU/mL 非 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 (NB) 非 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 - 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 (NB-BAL) 10 4 CFU/mL 非 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 - 保 護 性 檢 體 刷 取 術 (NB-PSB) 10 3 CFU/mL *: 肺 部 組 織 係 指 以 開 胸 切 片 或 死 亡 後 立 即 經 胸 部 或 支 氣 管 切 片 取 得 3.2 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI) 3.2.1 收 案 標 準 3.2.1.1 支 氣 管 炎 (bronchitis) 氣 管 支 氣 管 炎 (tracheobronchitis) 細 支 氣 管 炎 (bronchiolitis) 氣 管 炎 (tracheitis) (CODE: LRI-BRON) 支 氣 管 炎 氣 管 支 氣 管 炎 細 支 氣 管 炎 氣 管 炎 之 收 案 標 準 至 少 須

第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 45 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 : 標 準 一 : 病 人 在 臨 床 或 放 射 影 像 學 上 並 無 肺 炎 之 證 據, 且 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 咳 嗽 新 產 生 的 膿 痰 或 痰 量 增 加 水 泡 聲 (rhonchi) 或 喘 鳴 (wheezing); 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 由 深 部 氣 管 抽 吸 或 經 支 氣 管 鏡 抽 取 之 檢 體 培 養 出 微 生 物 者 ** 2. 呼 吸 道 分 泌 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 *** 標 準 二 : 1 歲 的 嬰 兒 在 臨 床 或 放 射 影 像 學 上 無 肺 炎 之 證 據, 且 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 咳 嗽 新 產 生 的 膿 痰 或 痰 量 增 加 水 泡 聲 喘 鳴 呼 吸 窘 迫 呼 吸 暫 停 或 心 跳 徐 緩 ; 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 由 深 部 氣 管 抽 取 或 支 氣 管 鏡 抽 取 之 檢 體 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 呼 吸 道 分 泌 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 者 *** 3. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 上 升 四 倍 *** 註 釋

46 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 當 一 個 慢 性 肺 疾 病 的 患 者 有 慢 性 支 氣 管 炎 的 情 形 時 不 可 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 的 感 染, 除 非 證 據 顯 示 為 菌 種 改 變 之 續 發 性 感 染, 方 能 收 案 3.2.1.2 其 他 下 呼 吸 道 感 染 (Other infections of the lower respiratory tract) (CODE:LRI-LUNG) 其 他 下 呼 吸 道 感 染 如 肺 膿 瘍 膿 胸 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 肺 部 組 織 或 肺 液 ( 包 括 肋 膜 炎 ) 之 抹 片 檢 查 或 培 養 發 現 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 經 手 術 或 病 理 切 片 檢 查 發 現 有 肺 膿 瘍 或 膿 胸 者 ** 標 準 三 : 肺 部 放 射 影 像 學 檢 查 發 現 膿 瘍 之 空 洞 * 註 釋 1. 若 一 個 病 人 同 時 罹 患 下 呼 吸 道 感 染 及 肺 炎, 且 二 者 的 致 病 原 相 同, 則 收 案 為 肺 炎 2. 若 病 人 肺 部 有 膿 瘍 (abscess) 或 膿 胸 (empyema), 但 沒 有 肺 炎 情 形, 則 收 案 為 其 他 的 下 呼 吸 道 感 染

第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 47 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 4.1 說 明 外 科 部 位 感 染 (surgical site infection), 與 早 年 來 所 使 用 的 外 科 傷 口 感 染 名 稱 不 同 所 謂 的 外 科 傷 口, 當 然 是 指 在 醫 院 接 受 手 術 以 後 的 傷 口, 其 屬 於 醫 療 照 護 相 關 的 感 染 當 無 疑 義 然 而, 其 部 位 涵 蓋 範 圍 的 多 樣 性 及 複 雜 性, 從 頭 到 腳 由 裡 至 外, 從 最 簡 單 的 闌 尾 切 除 到 複 雜 的 器 官 移 植 ; 從 乾 淨 (clean) 的 傷 口 到 污 染 (contaminated) 骯 髒 (dirty) 的 傷 口 ; 不 同 的 科 別 不 同 的 部 位 不 同 的 手 術 方 法, 都 會 造 成 不 同 的 結 果 因 此 過 去 在 收 案 外 科 傷 口 感 染 時, 所 接 觸 到 的 問 題 也 最 具 多 樣 性, 許 多 觀 念 問 題 皆 有 待 釐 清 1988 年 的 外 科 傷 口 感 染 其 不 足 為 對 於 感 染 的 位 置 並 未 進 一 步 指 出 其 解 剖 部 位 究 竟 為 何 ; 其 二, 以 外 科 專 有 名 詞 言 之, 傷 口 僅 表 示 由 皮 膚 至 深 部 軟 組 織 的 切 口 而 已, 不 足 以 涵 蓋 接 受 手 術 的 個 別 器 官 美 國 參 與 NNIS(National Nosocomial Infection Surveillance) 系 統 通 報 的 醫 院 感 控 人 員 在 收 案 時 也 碰 到 類 似 的 問 題, 因 此 集 合 醫 院 流 行 病 學 家 感 控 人 員 CDC 的 專 家 組 成 了 外 科 傷 口 感 染 專 門 委 員 會 共 同 會 商 後, 提 出 了 新 的 外 科 部 位 感 染 (surgical site infection, SSI) 在 1992 年 的 定 義 中, 改 變 為 以 切 口 器 官 / 腔 室 (organ/space) 等 部 位 特 異 性 (site-specific) 為 主 的 外 科 部 位 感 染, 將 其 區 分 為 表 淺

48 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 切 口 (superficial incisional site) 深 部 切 口 (deep incisional surgical site infection) 器 官 / 腔 室 (organ/space surgical site infection) 之 外 科 部 位 感 染 其 中, 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 及 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 又 可 分 別 細 分 如 下 : 1. 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (1) 主 要 的 表 淺 切 口 感 染 (superficial incisional primary) (CODE:SSI-SIP): 病 人 在 手 術 中 有 一 或 多 個 切 口 時, 主 要 切 口 部 位 ( 如 : 剖 腹 產 的 切 口 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 胸 部 切 口 ) 的 表 淺 切 口 感 染 (2) 次 要 的 表 淺 切 口 感 染 (superficial incisional secondary) (CODE:SSI-SIS): 病 人 在 手 術 中 有 一 個 以 上 的 切 口, 次 要 切 口 部 位 ( 如 : 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 腿 部 取 血 管 處 ) 的 表 淺 切 口 感 染 2. 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (1) 主 要 的 深 部 切 口 感 染 (deep incisional primary) (CODE: SSI-DIP): 病 人 在 手 術 中 有 一 或 多 個 切 口 時, 主 要 切 口 部 位 ( 如 : 剖 腹 產 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 胸 部 切 口 ) 的 深 部 切 口 感 染

第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 49 (2) 次 要 的 深 部 切 口 感 染 (deep incisional secondary) (CODE: SSI-DIS): 病 人 在 手 術 中 有 一 個 以 上 的 切 口, 次 要 切 口 部 位 ( 如 : 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 腿 部 取 血 管 處 ) 的 深 部 切 口 感 染 外 科 部 位 感 染 監 視 對 象 的 判 定 流 程 如 圖 4 1, 病 人 必 須 符 合 住 院 日 期 與 出 院 日 期 不 是 同 一 天, 在 開 刀 房 ( 剖 腹 產 者 在 產 房 ) 接 受 任 一 項 TNIS 的 手 術 式 ( 見 表 4 1), 外 科 醫 師 需 經 皮 膚 或 黏 膜 至 少 畫 下 一 個 切 口 ( 包 括 內 視 鏡 或 腹 腔 鏡 方 式 ), 且 病 人 在 離 開 開 刀 房 前, 手 術 切 口 已 作 初 步 的 縫 合

50 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 Patient Admission 住 院 病 人 Trip to OR 到 手 術 室 No trip to OR 沒 到 手 術 室 No incision Eg: bronchoscopy, gastroscopy 沒 有 切 口, 如 : 氣 管 鏡 胃 鏡 Skin or mucous membrance incision and closure by surgeon 經 皮 膚 或 黏 膜 至 少 畫 下 一 個 切 口, 且 病 人 在 離 開 開 刀 房 前, 手 術 切 口 已 作 初 步 的 縫 合 Skin or mucous membrance incision but no closure eg; debridement 經 皮 膚 或 黏 膜 至 少 畫 下 一 個 切 口, 且 病 人 在 離 開 開 刀 房 時, 手 術 切 口 未 作 縫 合, 如 清 創 TNIS Operative Procedure 執 行 監 測 術 式 Diagnostic Procedure: aspiration, injection or catheterization 診 斷 性 操 作, 如 : 吸 液 注 射 裝 置 導 管 圖 4 1 外 科 部 位 感 染 監 視 對 象 的 判 定 流 程

第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 51 表 4 1 TNIS 的 手 術 式 TNIS 美 國 NNIS 代 號 手 術 描 述 代 號 手 術 描 述 AMP 截 肢 AMP Limb amputation or disarticulation (partial or total); includes digits 肢 體 截 肢 或 關 節 分 離 ( 部 分 或 全 關 節 ); 包 括 手 指 或 腳 趾 APPY 闌 尾 切 除 術 APPY Removal of appendix (not incidental to another operative procedure) 切 除 盲 腸 ( 不 包 括 因 施 行 其 他 手 術 式 而 附 帶 切 除 者 ) BILI 膽 道 肝 臟 或 胰 臟 的 手 術, 切 除 膽 道 或 其 他 有 關 肝 臟 或 胰 臟 的 手 BILI Excision of bile ducts or surgery on the liver or pancreas; excludes CHOL 膽 管 切 除 或 肝 臟 或 胰 臟 手 術 ( 不 包 括 膽 囊 切 除 術 ) 術, 不 包 括 膽 囊 切 除 CARD 心 臟 手 術 CARD Cardiac surgery; excludes CABG, surgery on vessels, heart transplant, or pacemaker implant 心 臟 手 術 ; 不 包 括 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 血 管 手 術 心 臟 移 植 或 植 入 心 臟 節 律 器 CBGB 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 有 胸 部 與 血 管 移 植 部 位 切 口 ; 打 開 胸 腔 直 接 進 行 心 臟 的 血 管 的 再 生, 包 括 取 適 合 的 CBGB Coronary artery bypass grafting with both chest and donor site incisions; open-chest procedure to perform direct 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 有 胸 部 與 血 管 移 植 部 位 切 口 ; 打 開 胸 腔 直 接 進 行 心 臟 的 血 管 的 再 生, 包 括 取 適 合 的 腿 部 血 管 移 植 腿 部 血 管 移 植 revascularization of heart; includes obtaining suitable vein from donor site for grafting CBGC 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 僅 有 胸 部 切 口 ; 例 如 打 開 胸 腔 並 直 接 利 用 內 乳 動 脈 進 行 心 臟 的 CBGC Coronary artery bypass grafting with chest incision only; open-chest procedure to perform direct 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 僅 有 胸 部 切 口 ; 例 如 打 開 胸 腔 並 直 接 利 用 內 乳 動 脈 進 行 心 臟 的 血 管 的 移 植 血 管 的 移 植 vascularization of heart with, for example, internal mammary (thoracic) artery CHOL 膽 囊 切 除 術 CHOL Cholecystectomy 膽 囊 切 除 術 COLO 大 腸 直 腸 手 術 COLO Colon surgery; incision, resection, or anastomosis of 結 腸 手 術 ; 大 腸 切 開 切 除 及 吻 合 手 術, 包 括 大 小

52 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 TNIS 美 國 NNIS 代 號 手 術 描 述 代 號 手 術 描 述 large bowel; includes 腸 接 合 ; 直 腸 手 術 large-to-small- and small-to-large-bowel anastomosis; operations on rectum CRAN 頭 顱 切 開 術, 全 頭 顱 切 開 進 行 腦 部 的 切 CRAN Craniotomy; excludes taps, punctures, burr holes 開 顱 術, 不 包 括 抽 取 穿 刺 及 頭 骨 鑽 洞 術 除, 修 復 或 探 查, 不 包 括 打 通 栓 塞 CSEC 剖 腹 產 CSEC Cesarean section 剖 腹 產 FUS 脊 椎 融 合 手 術 FUS Spinal fusion or laminectomy 脊 椎 融 合 術 或 椎 板 切 除 術 FX 開 放 式 骨 折 固 定 術 FX Open reduction of fracture or dislocation of long bones requiring internal or 骨 折 切 開 復 位 術 或 長 骨 脫 位 需 內 或 外 固 定 不 包 括 人 工 關 節 external fixation; excludes joint prosthesis GAST 胃 部 手 術 GAST Gastric surgery; includes subtotal or total gastrectomy, vagotomy, 胃 部 手 術, 包 括 部 分 或 全 胃 切 除 術 迷 走 神 經 切 除 術 及 幽 門 成 形 術 and pyloroplasty HER 疝 氣 修 補 術 HER Repair of inguinal, femoral 修 補 腹 股 溝 股 或 臍 疝 氣 or umbilical hernia only HN 頭 頸 手 術 HN Excision or incision of the larynx or trachea and radical neck dissection 喉 部 或 氣 管 的 切 除 或 切 開, 以 及 頸 部 淋 巴 腺 根 除 術 HYST 腹 式 子 宮 切 除 術 HYST Abdominal hysterectomy with or without ovaries or fallopian tubes 腹 式 子 宮 切 除 術 ( 不 論 有 無 切 除 卵 巢 或 輸 卵 管 均 計 入 ) MAST 乳 房 切 除 術 MAST Excision of lesion or tissue of breast, including radical, modified, or quadrant resection, lumpectomy, 乳 房 病 灶 或 組 織 切 除, 包 括 根 除 性 改 良 式 或 象 限 切 除 術 腫 塊 切 除 切 片 或 乳 房 成 形 術 incisional biopsy, or mammoplasty NEPH 腎 臟 切 除 術 NEPH Nephrectomy, partial or 部 份 或 全 腎 切 除 術 ( 不 論

第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 53 TNIS 美 國 NNIS 代 號 手 術 描 述 代 號 手 術 描 述 total, with or without removal of related 有 無 切 除 相 關 的 組 織 均 計 入 ) structures PROS 人 工 關 節 手 術 PROS Joint prosthesis 人 工 關 節 PRST 前 列 腺 切 除 術 PRST Prostatectomy, via suprapubic, retropubic, radical, or perineal excision; excludes 經 恥 骨 上 恥 骨 後 根 除 性 或 經 會 陰 前 列 腺 切 除 術, 不 包 括 經 尿 道 之 前 列 腺 切 除 transurethral resection of prostate (TURP) SB 小 腸 手 術 SB Small bowel surgery 小 腸 手 術 SKGR 皮 膚 移 植 SKGR Full and split-thickness skin grafts, including flaps, of recipient and donor sites 全 皮 層 及 游 離 性 皮 膚 移 植, 包 括 捐 贈 者 及 受 贈 者 之 皮 瓣 SPLE 脾 臟 切 除 術 SPLE Splenectomy, complete or 部 份 或 全 脾 臟 切 除 術 partial THOR 胸 腔 手 術 THOR Thoracic surgery that is noncardiac and nonvascular; includes 心 臟 及 血 管 手 術 除 外 之 胸 腔 手 術, 包 括 橫 膈 或 裂 孔 疝 氣 之 修 補 diaphragmatic or hiatal hernia repair TP 器 官 移 植 TP Transplantation of human heart, liver, lung, spleen, pancreas, or kidney only; 心 臟 肝 臟 肺 臟 脾 臟 胰 臟 或 腎 臟 移 植 ; 不 包 括 角 膜 及 骨 髓 移 植 excludes cornea and bone marrow VHYS 經 陰 道 子 宮 切 除 術 VHYS Removal of uterus and/or cervix, fallopian tubes, or ovaries through vagina or through perineal incision 經 陰 道 子 宮 切 除 術 ( 經 陰 道 或 會 陰 切 開 不 論 有 無 切 除 卵 巢 或 輸 卵 管 均 計 入 ) VS 血 管 手 術 VS Vascular surgery; excludes CABG 血 管 手 術 ; 不 包 括 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 VSHN 顱 外 腦 室 分 流 術 VSHN Extracranial ventricular shunt; includes revision, removal and irrigation of the shunt 顱 外 腦 室 分 流 術 ; 包 括 分 流 的 修 補 拔 除 及 灌 洗

54 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 TNIS 美 國 NNIS 代 號 手 術 描 述 代 號 手 術 描 述 XLAP 腹 部 手 術 XLAP Abdominal operations not involving the 腹 部 手 術, 不 包 括 腸 胃 道 或 膽 道 系 統 gastrointestinal tract or biliary system OBL 其 他 血 管 及 淋 巴 系 統 手 術 OBL Other surgery on hemic and lymphatic systems 其 他 血 液 及 淋 巴 系 統 手 術 OCVS 其 他 心 臟 血 管 系 統 手 OCVS Other surgery on 其 他 心 臟 血 管 系 統 手 術 術 cardiovascular system OENT 其 他 耳 鼻 口 咽 系 統 手 OENT Other surgery on ear, nose, 其 他 耳 鼻 口 及 咽 手 術 術 mouth and pharynx OES 其 他 內 分 泌 系 統 手 術 OES Other surgery on endocrine 其 他 內 分 泌 系 統 手 術 system OEYE 其 他 眼 部 手 術 OEYE Other surgery on eye 其 他 眼 部 手 術 OGIT 其 他 消 化 系 統 手 術 OGIT Other surgery on digestive 其 他 消 化 系 統 手 術 system OGU 其 他 生 殖 泌 尿 系 統 手 OGU Other surgery on 其 他 生 殖 泌 尿 系 統 手 術 術 genitourinary system OMS 其 他 肌 肉 骨 骼 系 統 手 OMS Other surgery on 其 他 肌 肉 骨 骼 系 統 手 術 術 musculoskeletal system ONS 其 他 神 經 系 統 手 術 ONS Other surgery on nervous 其 他 神 經 系 統 手 術 system OOB 其 他 產 科 手 術 OOB Other obstetrical surgery 其 他 產 科 手 術 ORES 其 他 呼 吸 系 統 手 術 ORES Other surgery on 其 他 呼 吸 系 統 手 術 respiratory system OSKN 其 他 皮 膚 系 統 手 術 OSKN Other surgery on 其 他 皮 膚 手 術 integumentary system TKR 人 工 膝 關 節 置 換 - - - THR 人 工 髖 關 節 置 換 - - - Other 其 他 - - - 4.2 收 案 標 準 4.2.1 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI-SIP/SIS) 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 之 收 案 標 準 必 須 符 合 下 列 條 件 :

第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 55 1. 感 染 發 生 在 手 術 後 30 天 內 ; 且 2. 影 響 範 圍 僅 包 括 皮 膚 和 皮 下 組 織 之 切 口 ; 且 3. 至 少 有 下 述 任 一 項 : (1) 表 淺 切 口 處 有 膿 性 引 流 物 * (2) 以 無 菌 技 術 方 法 由 表 淺 切 口 處 取 得 之 體 液 或 組 織, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** (3) 至 少 有 下 列 任 一 項 感 染 症 狀 : 疼 痛 或 壓 痛 局 部 腫 脹 紅 熱, 且 表 淺 切 口 經 外 科 醫 師 蓄 意 打 開 並 培 養 陽 性 或 未 做 培 養 ; 但 若 切 口 處 培 養 為 陰 性 者 則 不 符 合 此 項 標 準 ** (4) 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 診 斷 為 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 者 * 註 釋 1. 縫 線 處 的 膿 瘍 ( 限 於 扎 眼 部 位 的 輕 微 發 炎 或 排 液 ) 不 視 為 感 染 2. 新 生 兒 包 皮 環 割 部 位 的 感 染 應 收 案 為 皮 膚 或 軟 組 織 感 染 - 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 (SST-UMB) 因 為 新 生 兒 包 皮 環 割 不 是 監 測 術 式 3. 局 部 穿 刺 傷 應 視 其 深 度 收 案 為 皮 膚 或 軟 組 織 感 染 4. 感 染 的 燒 傷 傷 口 應 收 案 為 皮 膚 或 軟 組 織 感 染 - 燒 傷 感 染 (SST-BURN)

56 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 5. 如 果 切 口 感 染 擴 及 筋 膜 或 肌 肉 層, 應 收 案 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 6. 如 果 感 染 包 含 表 淺 及 深 部 切 口, 應 收 案 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 4.2.2 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI- DIP/DIS) 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 之 收 案 標 準 必 須 符 合 下 列 條 件 : 1. 如 果 沒 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 30 天 內 ; 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 1 年 內 ; 且 感 染 與 該 手 術 有 關 ; 且 2. 感 染 範 圍 包 括 深 部 軟 組 織 ( 如 肌 膜 肌 肉 層 ) 之 切 口 ; 且 3. 至 少 有 下 述 任 一 項 : (1) 深 部 切 口 處 有 膿 性 引 流 物, 且 引 流 物 不 是 從 手 術 部 位 之 器 官 或 腔 室 流 出 * (2) 深 部 切 口 自 行 裂 開 或 由 外 科 醫 師 蓄 意 將 其 打 開 且 培 養 陽 性, 或 未 進 行 培 養 但 病 人 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 : 發 燒 (> 38 ) 局 部 疼 痛 或 壓 痛 ; 但 若 切 口 之 培 養 為 陰 性 者 則 不 符 合 這 項 標 準 ** (3) 經 由 醫 師 直 接 檢 視 再 次 手 術 病 理 組 織 切 片 或 者 放 射 線 影 像 學 之 檢 查, 發 現 深 部 切 口 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 之 證 據 者 **

第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 57 (4) 經 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 診 斷 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 者 * 註 釋 植 入 物 是 指 藉 由 手 術 程 序 長 期 置 放 於 病 人 體 內 之 非 人 體 構 造 的 物 體 材 料 或 組 織 ( 例 如 : 心 臟 瓣 膜 非 人 體 的 血 管 移 植 體 機 械 心 臟 或 人 工 髖 關 節 ), 且 此 物 品 並 不 是 常 規 的 被 運 用 做 為 診 斷 或 治 療 用 途 4.2.3 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI-(specific site of organ/space)) 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 之 收 案 標 準 必 須 符 合 下 列 條 件 : 1. 如 果 沒 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 30 天 內 ; 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 1 年 內 ; 且 感 染 與 該 手 術 有 關 ; 且 2. 感 染 範 圍 包 括 任 何 經 由 外 科 手 術 打 開 或 者 處 理 過 的 身 體 結 構 ( 皮 膚 切 口 筋 膜 及 肌 肉 層 除 外 ) ; 且 3. 具 有 下 列 任 何 一 項 者 : (1) 經 由 貫 穿 皮 膚 的 切 口 置 入 該 器 官 / 腔 室 內 的 引 流 導 管, 引 流 出 膿 性 引 流 物 者 * (2) 以 無 菌 方 法 由 該 器 官 / 腔 室 取 得 之 體 液 或 組 織, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** (3) 經 由 醫 師 直 接 檢 視 再 次 手 術 病 理 組 織 切 片 或 者 放 射 影

58 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 像 學 之 檢 查, 發 現 有 該 器 官 / 腔 室 有 膿 瘍 或 者 其 他 感 染 之 證 據 者 ** (4) 經 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 診 斷 為 該 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 者 * 註 釋 1. 有 時 器 官 / 腔 室 感 染 會 自 切 口 引 流, 通 常 傷 口 未 被 再 次 打 開, 且 常 被 認 為 是 切 口 的 合 併 症, 因 此 應 被 收 案 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 2. 表 4 2 所 列 之 特 定 部 位 可 用 來 區 分 器 官 / 腔 室 之 外 科 感 染 部 位 收 案 時 宜 在 每 個 個 案 之 後 標 明 該 部 位

第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 59 表 4 2 器 官 / 腔 室 外 科 部 位 感 染 之 特 定 部 位 代 碼 部 位 BONE 骨 髓 炎 (osteomyelitis) BRST 乳 房 膿 瘍 或 乳 腺 炎 (breast abscess of mastitis) CARD 心 肌 炎 或 心 包 膜 炎 (myocarditis or pericarditis) DISC 椎 盤 間 間 隙 (disc space) EAR 耳 朵 乳 突 部 (ear, mastoid) EMET 子 宮 內 膜 炎 (endometritis) ENDO 心 內 膜 炎 (endocarditis) EYE 眼 部 ( 結 膜 炎 除 外 ) (eye, other than conjuctivitis) GIT 胃 腸 道 (GI tract) IAB 腹 腔 內, 未 特 別 註 明 部 位 者 (intraabdominal, not specified elsewhere) IC 顱 內, 腦 膿 瘍 或 硬 腦 膜 (intracranial, brain abscess or dura) JNT 關 節 或 黏 液 囊 (joint or bursa) LUNG 其 他 呼 吸 系 統 感 染 (other infections of the lower respiratory tract) MED 縱 膈 炎 (mediastinitis) MEN 腦 膜 炎 或 腦 室 炎 (meningitis or ventriculitis) ORAL 口 腔 ( 口 舌 或 牙 齦 ) oral cavity (mouth, tongue, or gums) OREP 其 他 之 男 性 或 女 性 生 殖 部 位 系 統 感 染 (other infections of the reproductive tract) OUTI 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染 (other infections of the urinary tract) SA 脊 椎 膿 瘍, 未 併 發 腦 膜 炎 (spinal abscess without meningitis) SINU 鼻 竇 炎 (sinusitis) UR 上 呼 吸 道 (upper respiratory tract) VASC 動 脈 或 靜 脈 感 染 (arterial or venous infection) VCUF 陰 道 穹 隆 (vaginal cuff)

第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 61 第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 5.1 說 明 雖 然 泌 尿 道 感 染 下 呼 吸 道 感 染 血 流 感 染 及 外 科 部 位 感 染 為 常 見 醫 療 照 護 相 關 感 染 四 大 主 題, 但 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (skin and soft tissue infections) 涵 蓋 的 項 目 較 諸 前 面 四 大 主 題, 要 複 雜 的 多 一 些 臨 床 上 難 以 歸 類 的, 比 如 壓 瘡 (decubitus ulcer), 乳 房 炎 (mastitis), 新 生 兒 臍 炎 (omphalitis) 等 與 皮 膚 及 軟 組 織 有 關 的, 全 歸 屬 於 此 一 主 題 之 下 在 進 一 步 探 討 之 前, 先 對 皮 膚 及 軟 組 織 發 炎 的 致 病 機 轉 作 一 分 析 : 所 謂 皮 膚 或 軟 組 織 發 炎, 除 了 開 刀 或 者 動 靜 脈 注 射 引 起 者, 因 機 轉 不 同 而 另 外 予 以 分 類 外, 一 般 的 皮 膚 或 軟 組 織 感 染 多 因 為 在 住 院 期 間, 局 部 皮 膚 或 皮 下 組 織 受 到 持 續 壓 力 不 當 的 擠 壓 摩 擦, 導 致 局 部 血 行 不 暢 ( 常 見 於 骨 頭 凸 出 部 位 ), 或 者 局 部 皮 膚 未 能 保 持 清 潔 及 乾 燥 而 引 起 上 述 這 些 情 形 最 常 見 於 一 些 老 年 慢 性 臥 床 的 病 人, 再 加 上 失 禁 營 養 不 良 等 因 素 更 易 引 發 感 染 ; 另 外 某 些 急 性 神 經 障 礙 患 者, 也 有 可 能 罹 患 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 如 : 平 日 健 康 之 中 年 人 因 跌 倒 導 致 頸 椎 骨 折, 經 神 經 外 科 開 刀 固 定 頸 椎 後, 由 於 翻 身 困 難, 不 竟 數 日 亦 可 能 產 生 薦 部 (sacrum) 及 肛 門 周 圍 之 壞 死 性 肌 膜 炎 (necrotizing

62 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 fasciitis) 壓 瘡 的 起 因 是 由 於 局 部 壓 迫 血 行 不 良 所 引 起 的 皮 膚 及 軟 組 織 壞 死 嚴 格 來 說, 一 個 未 感 染 的 壓 瘡 ( 臨 床 上 只 見 破 皮 滲 液 或 局 部 皮 膚 之 發 黑 ) 並 不 能 算 是 醫 療 照 護 相 關 感 染 此 時 所 送 的 體 表 細 菌 培 養, 當 然 可 能 長 出 一 些 皮 膚 上 正 常 或 移 生 的 菌 叢, 徒 增 收 案 的 困 擾 因 此, 只 有 在 (1) 臨 床 上 有 明 顯 的 炎 症 反 應 ( 例 如 局 部 新 發 生 有 膿 樣 或 惡 臭 的 分 泌 物, 紅 腫 熱 痛 等 症 狀 ); 或 者 (2) 自 深 部 軟 組 織 以 針 頭 抽 取 所 得 之 體 液 送 培 養 ; 此 時 所 得 的 培 養 結 果 才 有 判 讀 的 價 值 燒 傷 感 染 (burn infection), 往 往 在 病 人 遭 受 燒 傷 送 到 醫 院 後, 因 為 人 體 抵 抗 感 染 的 第 一 道 防 線 皮 膚 已 遭 損 傷, 再 加 上 燒 傷 病 人 在 體 液 細 胞 免 疫 等 多 方 面 的 缺 失, 微 生 物 終 究 會 在 這 些 傷 口 處 滋 長 因 此, 在 這 些 部 位 培 養 出 細 菌 來, 或 者 菌 種 屢 屢 改 變 都 是 可 以 預 期 的 事, 當 然 也 造 成 感 控 人 員 收 案 時 的 疑 義 事 實 上, 絕 大 多 數 的 燒 傷 患 者 在 送 醫 之 初 ( 轉 院 者 除 外 ), 患 處 皮 膚 並 不 容 易 培 養 出 微 生 物 來, 僅 偶 有 革 蘭 氏 陽 性 之 正 常 菌 叢 但 畢 竟 燒 傷 部 位 這 些 缺 血 性 的 壞 死 組 織 是 個 極 佳 的 培 養 基, 因 此 到 了 第 7 天 至 第 10 天 後, 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 為 主 的 病 原 菌 開 始 在 體 表 滋 生, 並 漸 漸 躲 入 焦 痂 下 方 的 空 間 (sub-eschar space), 在 此 繼 續 繁 殖 後 再 進 一 步 侵 犯 鄰 近 的 活 體 組 織 (viable tissue), 至 此 病 人 在 臨 床 上 才 真 正 呈 現 出 燒 傷 感 染 的 症 狀, 如

第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 63 發 燒 神 智 改 變 或 焦 痂 的 變 化 等 對 一 個 燒 傷 的 傷 口, 如 果 只 做 表 面 的 培 養, 很 可 能 得 到 的 只 是 體 表 的 移 生 性 菌 落 而 已 ; 而 且 有 時 表 面 雖 然 毫 無 症 狀, 但 在 焦 痂 下 卻 早 已 開 始 發 炎 綜 上 所 論, 欲 診 斷 燒 傷 感 染, 切 片 之 範 圍 宜 深 入 皮 層, 包 含 焦 痂 本 身 及 其 鄰 近 的 活 體 組 織, 然 後 分 成 二 部 份, 一 部 份 送 培 養 ( 應 包 括 焦 痂 下 方 及 活 體 組 織 部 份 之 培 養 ), 一 部 份 則 送 病 理 檢 查 另 外, 燒 傷 病 人 在 入 院 後 的 1-2 個 星 期 至 數 月 以 後, 也 容 易 得 到 病 毒 感 染, 會 造 成 續 發 性 細 菌 感 染 及 高 死 亡 率, 因 此 在 診 斷 燒 傷 感 染 時, 亦 不 應 該 忽 略 了 病 毒 的 角 色 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 包 括 皮 膚 軟 組 織 壓 瘡 燒 傷 乳 房 膿 瘍 或 乳 腺 炎 臍 炎 嬰 兒 膿 皰 病 (infant pustulosis) 及 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 (newborn circumcision infection) 5.2 收 案 標 準 5.2.1 皮 膚 感 染 (Skin infection) (CODE:SST-SKIN) 皮 膚 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 皮 膚 有 膿 性 引 流 液 膿 皰 (pustules) 水 泡 (vesicles) 或 癤 (boils) * 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 疼 痛 或 壓 痛 局 部 紅 腫 或 熱 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 :

64 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1. 病 灶 處 引 流 物 或 者 抽 取 物 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者, 如 果 該 微 生 物 為 皮 膚 之 正 常 菌 叢 ( 如 diphtheroids [Corynebacterium spp], Bacillus [not B. anthracis] spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridians group streptococci, Aerococcus spp 或 Micrococcus spp), 則 培 養 結 果 必 須 是 僅 有 一 種 微 生 物 之 純 培 養 ** 2. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 3. 感 染 處 之 組 織 或 血 液 的 抗 原 反 應 為 陽 性 ( 如 herpes simplex, varicella zoster, H. influenzae, N. meningitidis) *** 4. 病 灶 之 組 織 在 顯 微 鏡 下 發 現 有 多 核 型 巨 細 胞 (multinucleated giant cells) *** 5. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 上 升 四 倍 *** 5.2.2 軟 組 織 感 染 (Soft tissue infection) (CODE:SST-ST) 包 括 壞 死 性 肌 膜 炎 (necrotizing fasciitis) 感 染 性 壞 疽 (infectious gangrene) 壞 死 性 蜂 窩 組 織 炎 (necrotizing cellulitis) 感 染 性 肌 炎 (infectious myositis) 淋 巴 腺 炎 (lymphadenitis) 或 淋 巴 管 炎 (lymphangitis)

第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 65 軟 組 織 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 病 灶 處 的 組 織 或 引 流 物 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 病 灶 處 有 膿 性 引 流 物 * 標 準 三 : 經 手 術 或 病 理 組 織 切 片 檢 查 發 現 有 膿 瘍 或 有 其 他 感 染 之 證 據 者 * 標 準 四 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 局 部 疼 痛 或 壓 痛 紅 腫 或 熱 * 且 符 合 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 2. 血 液 或 尿 液 的 抗 原 反 應 為 陽 性 (H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, group B Streptococcus, Candida spp) 3. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 上 升 四 倍 5.2.3 壓 瘡 感 染 (Decubitus ulcer infection) (CODE:SST-DECU) 包 括 表 淺 及 深 部 壓 瘡 之 感 染 收 案 定 義 為 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 壓 瘡 傷 口 邊 緣 有 紅 壓 痛 或 腫 且 符 合 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 以 針 頭 抽 取 之 體 液, 或 潰 瘍 邊 緣 之 組 織 切 片, 經 培 養 分 離

66 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 出 微 生 物 者 ** 2. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 註 釋 單 只 有 病 灶 處 有 膿 性 引 流 物 並 不 能 做 為 收 案 的 依 據 5.2.4 燒 傷 感 染 (Burn infection) (CODE:SST-BURN) 燒 傷 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 燒 傷 傷 口 的 外 觀 或 特 性 改 變, 如 黑 焦 痂 急 速 剝 離 顏 色 變 棕 變 黑 或 急 劇 的 失 色, 或 傷 口 周 圍 腫 脹 ; 且 組 織 切 片 的 病 理 檢 查 顯 示 有 微 生 物 侵 犯 至 鄰 近 的 活 組 織 ** 標 準 二 : 燒 傷 傷 口 的 外 觀 或 特 徵 改 變, 如 黑 焦 痂 快 速 剝 離 顏 色 變 棕 變 黑 或 急 遽 的 失 色, 或 傷 口 周 圍 腫 脹 *, 且 至 少 具 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 感 染 下, 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 組 織 切 片 之 檢 體 或 病 灶 處 刮 取 物 培 養 分 離 出 單 純 性 疱 疹 病 毒 以 光 學 電 子 顯 微 鏡 發 現 包 涵 體 (inclusions) 或 以 電 子 顯 微 鏡 發 現 病 毒 顆 粒 *** 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 低 體 溫 (<36 ) 血 壓 過 低 ( 收 縮 壓 90

第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 67 mmhg) 少 尿 (<20 ml/hr) 血 糖 過 高 或 心 智 混 亂 ** 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 燒 傷 部 位 切 片 之 組 織 學 檢 查 顯 示 有 微 生 物 侵 入 鄰 近 的 活 組 織 ** 2. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 3. 組 織 切 片 之 檢 體 或 病 灶 處 刮 取 物 培 養 分 離 出 單 純 性 皰 疹 病 毒 以 光 學 電 子 顯 微 鏡 發 現 包 涵 體 (inclusions) 或 以 電 子 顯 微 鏡 檢 查 發 現 病 毒 顆 粒 *** 註 釋 1. 僅 憑 傷 口 上 的 膿 液 並 不 足 以 做 為 燒 傷 感 染 的 收 案 依 據, 因 為 這 可 能 是 傷 口 照 護 不 完 全 所 致 2. 僅 憑 發 燒 並 不 足 以 做 為 燒 傷 感 染 的 收 案 依 據, 因 為 這 可 能 是 因 組 織 創 傷 或 病 人 其 他 部 位 感 染 所 致 3. ㄧ 些 燒 傷 中 心 可 能 將 燒 傷 感 染 部 位 再 區 分 為 燒 傷 傷 口 燒 傷 取 皮 區 燒 傷 植 皮 區 等, 但 在 此 處 的 收 案 定 義 中, 都 統 稱 為 燒 傷 感 染 5.2.5 乳 房 膿 瘍 (Breast abscess) 或 乳 腺 炎 (Mastitis) (CODE: SST-BRST) 乳 房 膿 瘍 或 乳 腺 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 以 切 開 引 流 或 針 頭 抽 取 病 灶 處 之 乳 房 組 織 或 體 液 培 養 分 離

68 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 經 手 術 或 組 織 病 理 檢 查 發 現 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 證 據 者 * 標 準 三 : 有 發 燒 (>38 ) 及 乳 房 局 部 發 炎 之 情 形, 且 經 醫 師 診 斷 為 乳 房 膿 瘍 者 * 註 釋 乳 房 膿 瘍 多 數 發 生 在 產 後, 是 故 產 後 7 天 內 發 生 的 乳 房 膿 瘍, 必 須 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 5.2.6 臍 炎 (Omphalitis) (CODE:SST-UMB) 發 生 於 出 生 後 30 天 新 生 兒 之 臍 炎 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 臍 部 發 紅 或 有 漿 性 引 流 液, 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : ** 1. 以 引 流 或 針 頭 抽 取 之 檢 體 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 2. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 標 準 二 : 臍 部 發 紅 且 有 化 膿 情 形 註 釋 1. 如 果 新 生 兒 出 院 後 7 天 內 發 生 臍 炎, 亦 應 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 2. 如 果 因 留 置 臍 導 管 而 致 臍 動 脈 或 臍 靜 脈 感 染, 且 沒 有 做 血 液 培

第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 69 養 或 血 液 培 養 陰 性 時, 應 收 案 為 心 臟 血 管 系 統 感 染 之 動 脈 或 靜 脈 感 染 (CVS-VASC) 5.2.7 嬰 兒 膿 皰 病 (Infant pustulosis) (CODE:SST-PUST) 發 生 於 12 個 月 嬰 兒 之 嬰 兒 膿 皰 病 的 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 嬰 兒 有 膿 皰, 且 經 醫 師 診 斷 為 皮 膚 感 染 者 * 標 準 二 : 嬰 兒 有 膿 皰, 且 經 醫 師 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 者 * 註 釋 1. 若 嬰 兒 出 院 後 7 天 內 發 生 膿 皰 病, 應 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 2. 毒 性 紅 斑 (erythema toxicum) 或 非 感 染 性 因 素 所 造 成 之 膿 皰 不 可 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 5.2.8 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 (Newborn circumcision infection) (CODE:SST-CIRC) 發 生 於 出 生 後 30 天 新 生 兒 之 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 的 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 新 生 兒 包 皮 環 割 處 具 有 膿 性 引 流 物 * 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 新 生 兒 包 皮 環 割 處 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 紅 腫 或 壓 痛 且 包 皮 環 割 處 培 養

70 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 分 離 出 致 病 原 者 ** 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 新 生 兒 包 皮 環 割 處 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 紅 腫 或 壓 痛 且 包 皮 環 割 處 培 養 分 離 出 皮 膚 上 之 菌 叢 ( 如 diphtheroids [Corynebacterium spp], Bacillus [not B. anthracis] spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridians group streptococci, Aerococcus spp 或 Micrococcus spp), 且 經 醫 師 診 斷 為 感 染 或 給 予 適 當 抗 微 生 物 製 劑 治 療 者 **

第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 71 第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 6.1 說 明 心 臟 血 管 系 統 (CVS) 之 感 染 範 圍 包 含 心 臟 所 處 之 縱 膈 腔 心 臟 本 身 及 所 衍 生 出 之 動 靜 脈 循 環 體 系, 其 臨 床 表 徵 與 致 病 機 轉 卻 各 具 特 異 性, 茲 分 述 如 下 : 1. 動 脈 或 靜 脈 感 染 : 心 臟 血 管 系 統 之 感 染, 事 實 上 臨 床 並 不 常 見, 絕 大 多 數 之 原 發 性 血 流 感 染 多 源 於 血 管 內 留 置 導 管 ( 包 括 CVP A-line TPN Swan-Ganz ), 而 其 致 病 機 轉 如 下 : (1) 皮 膚 正 常 菌 叢 沿 導 管 置 入 處 之 移 生 (2) 導 管 與 輸 液 管 線 接 頭 處 之 污 染 ( 越 複 雜 之 導 管 管 路 感 染 機 會 越 高 ) (3) 輸 液 或 傳 動 頭 (transducer) 之 污 染 (4) 病 人 遠 處 病 灶 之 菌 種 經 由 血 行 移 生 至 導 管 置 入 處, 進 一 步 造 成 感 染 (5) 醫 護 人 員 雙 手 之 媒 介 而 污 染 導 管 大 多 數 以 上 之 情 況 均 能 造 成 留 置 導 管 之 感 染 併 發 原 發 性 血 流 感 染 ; 然 而 依 新 定 義 精 神, 上 述 說 法 應 歸 於 血 流 感 染 之

72 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 原 發 性 血 流 感 染, 故 只 剩 少 數 的 情 況 能 收 案 於 CVS 之 感 染 : A. 未 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 為 陰 性 者 ( 即 : 血 液 培 養 若 呈 陽 性 則 以 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 收 案 ) B. 直 接 取 下 血 管 發 現 有 感 染 者 ( 但 實 際 上 不 易 做 到 ) C. 留 置 導 管 之 培 養 呈 陽 性 ; 但 在 取 出 導 管 時, 仍 無 法 避 免 接 觸 皮 膚 之 菌 叢 而 呈 偽 陽 性, 故 折 衷 之 方 法 仍 以 半 定 量 法 ( 取 導 管 前 半 段 ; 約 一 吋 或 2-4cm, 於 瓊 脂 培 養 基 上, 來 回 滾 動 4 次, 其 菌 落 大 於 15 個 以 上 者 為 陽 性 ) D. 除 了 上 述 一 般 常 見 之 機 轉 外, 近 年 來 由 於 醫 學 發 達 而 衍 伸 出 來 的 長 期 留 置 之 導 管 long-term catheter 引 起 皮 下 之 隧 道 感 染 (tunnel infection), 雖 然 臨 床 上 少 見, 往 往 對 於 那 些 免 疫 不 全 患 者 可 能 造 成 致 命 的 後 果 E. 移 植 醫 學 發 達 之 今 日, 人 工 血 管 盛 行 亦 可 引 起 CVS 之 醫 療 照 護 相 關 感 染, 仍 以 S. epidermidis 為 主, 一 旦 發 生 常 須 取 出 人 工 血 管 方 能 控 制 該 感 染 2. 心 內 膜 炎 : 絕 大 數 之 心 內 膜 炎 均 為 院 外 感 染, 其 臨 床 診 斷 ( 如 : 心 雜 音 改 變 栓 塞 現 象 ) 亦 非 難 事 然 下 列 情 況 仍 可 見 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 之 心 內 膜 炎 : 換 心 瓣 膜 後 之 Burkholderia cepacia 感 染, 心 導 管 檢 查 後 引 起 S. aureus 急

第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 73 性 心 內 膜 炎 等 ; 或 例 如 另 一 病 例 於 住 院 數 月 後 得 到 P. aeruginosa 泌 尿 道 感 染, 期 間 突 發 作 右 眼 之 內 眼 炎 (endophthalmitis) 病 故 後 進 行 病 理 解 剖 發 現 心 內 膜 及 心 肌 壁 長 滿 細 小 之 贅 疣, 染 色 則 呈 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌, 當 為 綠 膿 桿 菌 無 疑 ( 內 眼 炎 則 為 血 行 轉 移 感 染 ) 由 於 一 般 醫 院 解 剖 病 例 不 多, 可 推 論 其 他 部 位 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 經 血 行 引 起 心 內 膜 炎 者, 仍 有 低 估 之 可 能 3. 心 肌 炎 或 心 包 膜 炎 : 自 從 抗 生 素 發 現 後, 絕 大 多 數 之 心 肌 炎 及 心 包 膜 炎 均 為 院 外 之 病 毒 感 染, 縱 使 能 經 由 血 清 學 檢 查 或 糞 便 培 養 (group B coxsackievirus) 確 定 診 斷, 仍 無 法 斷 定 是 否 在 社 區 或 在 醫 療 機 構 內 得 到 該 感 染 扣 除 病 毒 感 染 後, 所 剩 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 寥 寥 無 幾 : (1) 心 內 膜 炎 ( 上 述 之 病 例 即 為 典 型 案 例 ) 或 遠 處 病 灶 之 細 菌 ( 以 S. aureus 為 代 表 ) 經 血 行 感 染 心 肌 或 心 包 膜 者 (2) 極 度 免 疫 機 能 缺 失 者 ( 血 液 病 化 學 治 療 後 ) 引 起 全 身 廣 泛 之 黴 菌 ( 例 如 Aspergillus, Candida) 或 病 毒 ( 例 如 cytomegalovirus) 感 染 而 侵 犯 心 肌 或 心 包 膜 者 4. 緃 膈 炎 : 緃 膈 炎 並 不 少 見, 絕 大 多 數 乃 心 臟 外 科 手 術 引 起 的, 當 收 案 於 外 科 部 位 感 染 (SSI) 然 其 餘 與 手 術 無 關 之 醫

74 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 療 照 護 相 關 感 染 仍 可 能 發 生 : (1) 因 腫 瘤 引 起 之 潰 瘍, 或 因 肝 硬 化 食 道 靜 脈 瘤 之 硬 化 治 療 (sclerotherapy) 引 起 之 食 道 穿 孔, 均 可 能 引 起 縱 膈 炎 (2) 鄰 近 組 織 ( 例 如 咽 喉 後 部 位, 第 二 三 臼 齒 ) 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 直 接 擴 散, 而 導 致 縱 膈 炎 者 6.2 收 案 標 準 6.2.1 動 脈 或 靜 脈 感 染 (Arterial or venous infection) (CODE: CVS-VASC) 動 脈 或 靜 脈 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 手 術 取 得 之 動 脈 或 靜 脈, 培 養 分 離 出 微 生 物, 且 未 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 為 陰 性 者 * 標 準 二 : 在 手 術 過 程 或 以 病 理 組 織 切 片 檢 查 發 現 動 脈 或 靜 脈 感 染 之 證 據 者 * 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 病 灶 處 有 疼 痛 發 紅 或 發 熱 且 在 未 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 為 陰 性 之 條 件 下, 血 管 內 留 置 導 管 之 前 端 以 半 定 量 培 養 法, 菌 落 數 超 過 15 者 * 標 準 四 : 血 管 病 灶 處 有 膿 液 引 流, 且 未 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 為 陰 性 者 * 標 準 五 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任

第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 75 ㄧ 項 症 狀 或 徵 象 *: 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 < 36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 嗜 睡 血 管 病 灶 處 疼 痛 發 紅 或 發 熱 且 在 未 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 為 陰 性 之 條 件 下, 血 管 內 留 置 導 管 之 前 端 以 半 定 量 培 養 法, 得 其 菌 落 數 超 過 15 者 * 註 釋 1. 當 動 靜 脈 移 植 處 (graft) 分 流 (shunt) 廔 管 (fistula) 或 留 置 導 管 之 血 管 內 感 染, 且 血 液 未 培 養 出 微 生 物 者, 應 收 案 為 動 脈 或 靜 脈 感 染 (CVS-VASC) 2. 若 血 管 內 感 染, 且 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者, 需 收 案 為 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 (BSI-LCBI) 6.2.2 心 內 膜 炎 (Endocarditis) (CODE:CVS-ENDO) 侵 犯 範 圍 包 括 天 然 (natural) 或 人 工 瓣 膜 心 內 膜 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 瓣 膜 或 贅 疣 (vegetation) 培 養 分 離 出 微 生 物 者 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 新 增 或 發 生 變 化 之 心 雜 音 栓 塞 現 象 皮 膚 徵 象 ( 例 如 : 瘀 斑 [petechiae] 指 甲 下 之 線 狀 出 血 [splinter hemorrhages] 疼 痛 性 皮 下 結 節 ) 鬱 血 性 心 衰 竭

76 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 或 心 跳 傳 導 異 常 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 2 套 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 瓣 膜 未 做 培 養 或 培 養 為 陰 性, 但 瓣 膜 之 革 蘭 氏 染 色 發 現 有 微 生 物 者 * 3. 在 手 術 中 或 屍 體 解 剖 時, 發 現 瓣 膜 贅 疣 * 4. 血 液 或 尿 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 例 如 :H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis 或 group B Streptococcus) *** 5. 心 臟 超 音 波 檢 查 發 現 有 新 增 之 贅 疣 * 且 若 不 是 死 後 才 診 斷, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 < 36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 新 增 或 發 生 變 化 之 心 雜 音 栓 塞 現 象 皮 膚 徵 象 ( 例 如 : 瘀 斑 指 甲 下 之 線 狀 出 血 疼 痛 性 皮 下 結 節 ) 鬱 血 性 心 衰 竭 或 心 跳 傳 導 異 常 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 2 套 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 瓣 膜 未 做 培 養 或 培 養 為 陰 性, 但 瓣 膜 之 革 蘭 氏 染 色 發

第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 77 現 有 微 生 物 者 * 3. 在 手 術 中 或 屍 體 解 剖 時, 發 現 瓣 膜 贅 疣 * 4. 血 液 或 尿 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 例 如 :H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis 或 group B Streptococcus) *** 5. 心 臟 超 音 波 檢 查 發 現 有 新 增 之 贅 疣 * 且 若 不 是 死 後 才 診 斷, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 6.2.3 心 肌 炎 或 心 包 炎 (Myocarditis or pericarditis) (CODE: CVS-CARD) 心 肌 炎 或 心 包 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 以 針 頭 抽 取 或 經 手 術 取 得 之 心 包 膜 組 織 或 心 包 液, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 胸 痛 奇 脈 (paradoxical pulse) 或 心 臟 擴 大 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 符 合 心 肌 炎 或 心 包 炎 診 斷 之 心 電 圖 異 常 變 化 * 2. 血 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 例 如 :H. influenzae, S. pneumoniae) *** 3. 心 臟 組 織 之 病 理 檢 查 顯 示 有 心 肌 炎 或 心 包 炎 之 證 據

78 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 者 *** 4. 不 論 咽 部 或 糞 便 有 無 分 離 出 病 毒, 血 清 特 定 抗 體 之 效 價 有 四 倍 上 升 者 * 5. 經 心 臟 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 或 血 管 攝 影 檢 查 顯 示 有 心 包 積 液 者 *** 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 < 36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 奇 脈 或 心 臟 擴 大 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 符 合 心 肌 炎 或 心 包 炎 診 斷 之 心 電 圖 異 常 變 化 * 2. 血 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 例 如 :H. influenzae, S. pneumoniae) *** 3. 心 臟 組 織 之 病 理 檢 查 顯 示 有 心 肌 炎 或 心 包 炎 之 證 據 者 *** 4. 不 論 喉 部 或 糞 便 有 無 分 離 出 病 毒, 血 清 特 定 抗 體 之 效 價 有 四 倍 上 升 者 *** 5. 經 心 臟 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 或 血 管 攝 影 檢 查 顯 示 有 心 包 積 液 者 * 註 釋

第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 79 大 部 分 發 生 在 心 臟 手 術 後 或 心 肌 梗 塞 後 的 心 包 炎 並 非 感 染 所 致 6.2.4 縱 膈 炎 (Mediastinitis) (CODE:CVS-MED) 縱 膈 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 手 術 取 得 或 以 針 頭 抽 取 之 縱 膈 組 織 或 積 液, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 標 準 二 : 在 手 術 中 或 以 組 織 切 片 檢 查, 發 現 有 縱 膈 炎 之 證 據 者 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( > 38 ) 胸 痛 或 胸 骨 鬆 動 或 裂 開 (sternal instability) 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 縱 膈 處 有 膿 性 引 流 液 * 2. 血 液 或 縱 膈 處 之 引 流 液 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 3. X 光 檢 查 顯 示 縱 膈 腔 變 寬 * 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 < 36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 胸 骨 鬆 動 或 裂 開 ** 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 縱 膈 處 有 膿 性 引 流 液 * 2. 血 液 或 縱 膈 處 之 引 流 液 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 **

80 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 3. X 光 檢 查 發 現 縱 膈 腔 變 寬 * 註 釋 當 心 臟 手 術 後 發 生 伴 隨 骨 髓 炎 之 縱 膈 炎 時, 應 收 案 為 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 縱 膈 炎 (SSI-MED), 而 非 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 骨 髓 炎 (SSI-BONE)

第 7 章 骨 和 關 節 之 感 染 (Bone and Joint Infection, BJ) 81 第 7 章 骨 和 關 節 之 感 染 (Bone and Joint Infection, BJ) 7.1 說 明 身 體 骨 骼 系 統 感 染 在 此 包 含 了 骨 關 節 黏 液 囊 (bursa) 與 椎 盤 間 等 部 位 一 般 而 言, 骨 科 最 常 見 者 仍 為 外 科 手 術 之 醫 療 照 護 相 關 感 染, 尤 以 近 代 各 種 人 工 關 節 移 植 盛 行, 引 起 局 部 MRSA 或 MRSE(methicillin-resistant S. epidermidis) 感 染 更 是 醫 療 照 護 相 關 感 染 防 治 之 重 要 課 題 但 以 新 定 義 之 精 神 言 之, 所 有 因 外 科 手 術 而 引 起 之 感 染 皆 屬 於 外 科 部 位 感 染, 包 括 其 他 中 樞 神 經 五 官 生 殖 系 統 等 醫 療 照 護 相 關 感 染 亦 同 當 骨 科 去 除 開 刀 的 因 素, 臨 床 上 引 起 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 病 例 並 不 常 見 以 骨 髓 炎 為 例, 可 能 導 致 醫 療 照 護 相 關 感 染 者 包 括 鄰 近 組 織 之 直 接 侵 犯, 如 壓 瘡 往 深 部 組 織 蔓 延, 侵 犯 至 骨 頭 而 引 起 骨 髓 炎, 再 如 經 由 醫 療 照 護 相 關 之 血 流 感 染 或 泌 尿 道 感 染, 血 行 至 骨 頭 而 引 發 骨 髓 炎 者 ; 洗 腎 病 人 也 容 易 因 S. aureus 血 行 至 肋 骨 或 胸 椎 而 引 發 骨 髓 炎 更 少 見 者 如 骨 髓 抽 取 術 或 骨 髓 切 片 等, 經 由 體 表 扎 針 而 直 接 引 起 發 炎 者 至 於 關 節 或 黏 液 囊 感 染, 或 因 免 疫 抑 制, 如 類 固 醇 之 濫 用 或 接 受 化 學 治 療, 而 導 致 黴 菌 或 結 核 菌, 經 血 行 至 關 節 引 起 感 染 原 本 即 有 關 節 病 變 如 風 溼 性 關 節 炎 者, 亦 容 易 因 血 行 而 引 起 該 關 節 S. aureus 感 染 另 有 少 數 案 例 將 蜂 窩 組 織 炎 誤 診 為 痛 風, 在 抽 取 關 節 液 時 反 而

82 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 將 皮 下 組 織 之 致 病 菌 植 入 關 節 腔 內 引 起 發 炎 椎 盤 間 感 染 則 大 多 經 由 血 行 路 徑 而 來, 或 直 接 由 鄰 近 脊 柱 之 骨 髓 炎 侵 犯 椎 盤 間 而 感 染 上 述 疾 病 之 診 斷, 除 了 臨 床 上 感 染 部 位 之 局 部 體 表 有 紅 腫 熱 痛 或 引 流 液 等 典 型 症 狀 外, 由 於 其 屬 深 部 組 織, 放 射 影 像 學 檢 查 在 此 佔 了 不 可 或 缺 的 地 位 當 疾 病 初 期 X 光 上 未 顯 現 病 變 之 前, 即 可 經 由 核 醫 掃 描 早 期 確 定 病 灶 接 著 亦 可 由 一 般 X 光 超 音 波 電 腦 斷 層, 甚 至 最 新 之 核 磁 共 振 (MRI) 來 精 確 診 斷 骨 骼 與 關 節 之 感 染 微 生 物 學 之 診 斷 則 包 括 細 菌 分 枝 桿 菌 黴 菌 病 毒 等 皆 有 可 能 造 成 骨 骼 關 節 系 統 之 感 染 若 關 節 炎 則 應 分 析 其 關 節 液 之 各 項 例 行 檢 查, 不 同 致 病 菌 之 感 染 各 有 其 特 異 性, 在 此 不 予 贅 述 取 得 標 本 後, 革 蘭 氏 染 色 抗 酸 性 染 色 KOH 染 色 及 培 養 當 然 不 可 或 缺, 應 注 意 者 乃 骨 髓 炎 或 椎 盤 間 發 炎 之 菌 種 判 定 不 易, 應 以 血 液 培 養 為 主, 或 抽 取 深 部 膿 樣 組 織 ; 或 開 刀 取 得 之 檢 體 送 培 養 方 有 意 義, 如 僅 以 體 表 之 引 流 液 送 檢, 常 有 誤 讀 移 生 菌 種 之 可 能 有 些 關 節 炎 是 感 染 後 之 免 疫 變 化 所 引 起, 無 法 培 養 出 致 病 菌, 唯 有 取 得 關 節 液 或 滑 膜 切 片 或 血 液 之 檢 體, 偵 測 其 抗 原 反 應 據 以 診 斷, 此 以 Chlamydia trachomatis Yersinia spp 或 H. influenzae 為 例 經 由 尿 液 亦 可 測 定 Chlamydia 之 抗 原 或 偵 測 德 國 麻 疹 病 毒 之 存 在, 據 以 診 斷 關 節 炎 之 致 病 原 因 骨 和 關 節 感 染 包 括 骨 髓 炎 關 節 或 黏 液 囊 感 染 及 椎 盤 間 感 染

第 7 章 骨 和 關 節 之 感 染 (Bone and Joint Infection, BJ) 83 7.2 收 案 標 準 7.2.1 骨 髓 炎 (Osteomyelitis) (CODE:BJ-BONE) 至 少 具 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 標 準 一 : 骨 組 織 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 經 手 術 或 組 織 病 理 檢 查 發 現 有 骨 髓 炎 之 證 據 者 ** 標 準 三 : 病 人 在 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 以 下 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 疑 似 感 染 部 位 有 局 部 腫 脹 發 熱 壓 痛 或 有 引 流 液 流 出 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 血 液 測 得 有 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 如 H. influenzae S. pneumoniae) *** 3. 放 射 線 影 像 學 檢 查 ( 如 X 光 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 等 ) 發 現 有 感 染 之 證 據 者 *** 註 釋 當 心 臟 手 術 後 發 生 伴 隨 骨 髓 炎 之 縱 膈 炎 時, 應 收 案 為 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 縱 膈 炎 (SSI-MED), 而 非 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 骨 髓 炎 (SSI-BONE) 7.2.2 關 節 或 黏 液 囊 感 染 (Joint or bursa infection)(code:bj-jnt) 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 :

84 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 標 準 一 : 關 節 液 培 養 或 滑 膜 切 片 (synovial biopsy) 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 經 手 術 或 病 理 組 織 切 片 檢 查, 發 現 有 關 節 或 黏 液 囊 感 染 之 證 據 者 ** 標 準 三 : 病 人 在 沒 有 其 他 確 認 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 *: 關 節 疼 痛 腫 脹 壓 痛 發 熱 或 關 節 活 動 度 受 限, 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 關 節 液 之 革 蘭 氏 染 色 檢 查 發 現 有 微 生 物 及 白 血 球 ** 2. 血 液 尿 液 或 關 節 液 測 得 有 陽 性 抗 原 反 應 者 ** 3. 關 節 液 之 血 球 細 胞 分 類 及 生 化 檢 查 符 合 感 染 之 變 化 且 與 原 有 之 風 溼 性 病 變 無 關 者 * 4. 放 射 影 像 學 檢 查 發 現 有 感 染 之 證 據 者 *~*** 7.2.3 椎 盤 間 感 染 (Vertebral disk space infection) (CODE:BJ-DISC) 至 少 具 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 標 準 一 : 在 手 術 中 取 得 或 以 針 頭 抽 取 椎 盤 間 之 組 織 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 在 手 術 中 或 以 病 理 組 織 切 片 檢 查 發 現 椎 盤 間 有 感 染 之 證 據 者 ** 標 準 三 : 非 其 他 可 認 知 原 因 所 引 起 發 燒 或 病 灶 處 疼 痛 之 症 狀, 且 放

第 7 章 骨 和 關 節 之 感 染 (Bone and Joint Infection, BJ) 85 射 影 像 學 檢 查 發 現 有 感 染 之 證 據 者 * 標 準 四 : 非 其 他 可 認 知 原 因 所 引 起 發 燒 (>38 ) 或 病 灶 處 疼 痛 症 狀, 且 血 液 或 尿 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 如 H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis 或 group B Streptococcus) ***

第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 87 第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 8.1 說 明 中 樞 神 經 系 統 (central nervous system,cns) 是 人 體 最 重 要 的 系 統, 如 發 生 醫 療 照 護 相 關 感 染 往 往 影 響 到 生 命 中 樞, 並 危 及 病 人 因 此 中 樞 神 經 系 統 具 有 複 雜 之 保 護 性 結 構, 除 了 腦 及 脊 髓 二 大 部 位 以 外, 其 內 部 尚 有 腦 室 及 蜘 蛛 膜 下 腔 的 腦 脊 髓 液 (cerebrospinal fluid, CSF) 系 統 形 成 一 類 似 避 震 器 之 功 能 腦 組 織 外 部 覆 有 蜘 蛛 膜 硬 腦 膜, 最 外 一 層 才 是 堅 固 的 骨 頭 頭 皮 包 圍 之 防 線 如 此 周 延 之 保 護, 臨 床 上 很 不 容 易 發 生 醫 療 照 護 相 關 感 染, 其 發 生 率 小 於 1% 一 般 言 之, 最 容 易 破 壞 這 道 防 線 的 原 因 在 成 人 就 屬 神 經 外 科 手 術, 如 開 顱 術 腦 室 造 口 術 等, 或 在 開 刀 期 間 將 S. aureus 或 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 導 入 中 樞 神 經 內 ; 或 有 異 物 植 入 之 手 術, 如 腦 脊 髓 液 分 流 術 (CSF shunt), 使 得 頭 皮 菌 叢 S. epidermidis 沿 著 導 管 移 生 造 成 亞 急 性 的 感 染 極 罕 見 亦 有 因 移 植 眼 角 膜 或 硬 腦 膜 而 引 起 狂 犬 症 (rabies) 或 庫 賈 氏 症 (Creutzfeld-Jacob disease) 之 腦 膜 腦 炎 (meningoencephalitis) 另 外 耳 鼻 喉 部 位 之 手 術, 因 該 區 域 既 非 無 菌 又 靠 近 腦 底 部, 亦 有 可 能 因 此 而 併 發 CNS 感 染 唯 依 新 定 義 之 精 神, 神 經 外 科 手 術 所 引 起 的 醫 療 照 護 相 關 感 染 當 屬 外 科 部 位 感 染

88 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 非 手 術 原 因 引 起 的 醫 療 照 護 相 關 CNS 感 染 雖 不 常 見, 但 可 分 為 下 列 幾 個 因 素 : 1. 新 生 兒 : 這 是 最 常 見 的 族 群, 由 於 新 生 兒 的 腦 血 管 屏 障 (blood-brain barrier, BBB) 尚 未 成 熟, 一 旦 有 血 流 感 染 極 易 經 血 行 至 腦 部 造 成 腦 膜 炎, 而 在 容 易 得 到 醫 療 照 護 相 關 血 流 感 染 之 新 生 兒 加 護 病 房 等 更 屬 高 危 險 群 2. 頭 部 外 傷 後, 尤 其 是 大 於 7 天 以 上 之 腦 脊 髓 液 滲 漏 及 頭 顱 底 部 之 骨 裂 傷 3. 對 中 樞 神 經 之 侵 犯 性 檢 查 或 治 療 : 如 腰 椎 穿 刺 脊 髓 麻 醉 脊 椎 造 影 檢 查 經 Ommaya 貯 容 器 之 注 射 或 抽 液 等, 常 因 局 部 皮 膚 消 毒 不 全 或 消 毒 液 溶 液 本 身 遭 受 病 菌 污 染 而 引 起 4. 中 樞 神 經 周 圍 病 灶 之 局 部 侵 犯 : 如 鼻 竇 炎 慢 性 中 耳 炎, 但 仍 以 壓 瘡 引 起 薦 椎 或 脊 椎 的 慢 性 骨 髓 炎 較 常 見 5. 免 疫 不 全 患 者 : 常 可 能 得 到 Listeria 或 Cryptococcus 或 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 等 腦 膜 炎 中 樞 神 經 系 統 感 染 因 各 結 構 部 位 之 不 同, 可 分 為 腦 部 膿 瘍 腦 炎 腦 膜 炎 ( 蜘 蛛 膜 下 腔 感 染 ), 硬 腦 膜 或 硬 腦 膜 下 感 染 及 脊 椎 感 染 等 而 CNS 外 部 包 圍 之 骨 骼 固 然 不 易 受 微 生 物 侵 犯, 卻 也 造 成 診 斷

第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 89 之 困 難, 因 此 唯 有 提 高 警 覺, 由 臨 床 症 狀 著 手, 如 發 燒 頭 痛 嘔 吐 新 生 兒 吸 吮 無 力, 或 者 腦 膜 受 刺 激 所 引 起 的 頸 部 僵 直 背 痛 小 腿 肚 痛 Kernig s sign Brudzinski s sign 等 所 謂 腦 膜 徵 候 (meningeal signs), 或 是 腦 部 病 變 所 引 起 的 昏 迷 抽 搐 局 部 神 經 學 的 異 常 等, 有 上 述 症 狀 時 宜 進 行 進 一 步 檢 查 在 無 顱 內 壓 上 升 或 者 局 部 病 灶 的 情 形 下, 以 腰 椎 穿 刺 取 得 CSF 進 行 培 養 染 色 檢 查 及 生 化 細 胞 學 檢 查 是 診 斷 CNS 感 染 的 最 佳 利 器, 偶 而 亦 可 經 由 分 流 導 管 抽 取 CSF 以 診 斷 分 流 導 管 之 感 染 (shunt infection) 如 有 腦 炎 或 者 局 部 病 灶 之 情 形, 而 CSF 又 無 法 提 供 進 一 步 診 斷 時, 唯 有 經 開 顱 術 以 抽 取 或 切 片 之 方 式 進 行 診 斷 近 代 電 腦 斷 層 掃 描 核 磁 共 振 之 影 像 學 進 步 再 輔 以 血 清 學 之 檢 查, 在 診 斷 顱 內 感 染 時 亦 提 供 了 極 大 的 幫 助 中 樞 神 經 系 統 感 染 包 括 顱 內 感 染 腦 膜 炎 腦 室 炎 及 未 伴 隨 腦 膜 炎 之 脊 髓 膿 瘍 8.2 收 案 標 準 8.2.1 顱 內 感 染 (Intracranial infection) (CODE:CNS-IC) 包 含 腦 膿 瘍 (brain abscess) 硬 腦 膜 上 感 染 (epidural infection) 硬 腦 膜 下 感 染 (subdural infection) 及 腦 炎 (encephalitis) 顱 內 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 :

90 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 標 準 一 : 腦 組 織 或 硬 腦 膜 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 在 手 術 中, 或 以 病 理 組 織 切 片 檢 查, 發 現 有 膿 瘍 或 顱 內 感 染 之 證 據 * 標 準 三 : 在 無 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 以 下 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 頭 痛 頭 暈 發 燒 (>38 ) 局 部 神 經 徵 象 意 識 改 變 或 混 亂 (confusion) 且 若 診 斷 時 病 人 並 未 死 亡, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 經 手 術 或 屍 體 解 剖 時, 以 針 頭 抽 取 或 切 片 取 得 之 腦 組 織 或 膿 瘍, 在 顯 微 鏡 檢 下 發 現 有 微 生 物 者 * 2. 血 液 或 尿 液 測 得 有 陽 性 抗 原 反 應 者 *** 3. 放 射 影 像 學 上 有 感 染 之 證 據 者 * 4. 血 清 學 檢 查 測 得 IgM 抗 體 陽 性 或 者 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 無 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 以 下 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 > 38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 局 部 神 經 徵 象 或 意 識 改 變 且 若 診 斷 時 病 人 並 未 死 亡, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 :

第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 91 1. 經 手 術 或 屍 體 解 剖 時, 以 針 頭 抽 取 或 切 片 取 得 之 腦 組 織 或 膿 瘍, 在 顯 微 鏡 檢 下 發 現 有 微 生 物 者 * 2. 血 液 或 尿 液 測 得 有 陽 性 抗 原 反 應 者 *** 3. 放 射 影 像 學 上 有 感 染 之 證 據 者 * 4. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 註 釋 如 果 腦 膜 炎 及 腦 膿 瘍 並 存, 收 案 為 顱 內 感 染 8.2.2 腦 膜 炎 或 腦 室 炎 (Meningitis or ventriculitis) (CODE: CNS-MEN) 腦 膜 炎 或 腦 室 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 腦 脊 髓 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 頭 痛 頸 部 僵 直 腦 膜 徵 候 腦 神 經 徵 象 或 躁 動 (irritability) 且 若 診 斷 時 病 人 並 未 死 亡, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 腦 脊 髓 液 之 白 血 球 增 加 蛋 白 質 升 高 且 / 或 葡 萄 糖 降 低 * 2. 腦 脊 髓 液 之 革 蘭 氏 染 色 檢 查 發 現 微 生 物 *

92 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 3. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 4. 腦 脊 髓 液 血 液 或 尿 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 *** 5. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 確 認 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 頸 部 僵 直 腦 膜 徵 象 腦 神 經 徵 象 或 躁 動 且 若 診 斷 時 病 人 並 未 死 亡, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 腦 脊 髓 液 之 白 血 球 增 加 蛋 白 質 升 高 且 / 或 葡 萄 糖 降 低 * 2. 腦 脊 髓 之 革 蘭 氏 染 色 檢 查 發 現 微 生 物 * 3. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 4. 腦 脊 髓 液 血 液 或 尿 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 *** 5. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 註 釋 1. 收 案 時 應 注 意, 除 非 有 證 據 顯 示 新 生 兒 之 腦 膜 炎 是 經 由 胎 盤 感 染, 否 則 應 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染

第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 93 2. 若 放 置 腦 脊 髓 液 分 流 管 (shunt) 後 的 1 年 內 ( 含 ) 發 生 感 染, 應 收 案 為 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 腦 膜 炎 (SSI-MEN), 若 於 1 年 後 感 染, 則 收 案 為 中 樞 神 經 系 統 感 染 - 腦 膜 炎 (CNS-MEN) 3. 若 為 腦 膜 腦 炎 (meningoencephalitis), 應 收 案 為 腦 膜 炎 ; 若 為 脊 髓 膿 瘍 且 併 發 腦 膜 炎, 應 收 案 為 腦 膜 炎 8.2.3 未 併 發 腦 膜 炎 之 脊 髓 膿 瘍 (Spinal abscess without meningitis) (CODE:CNS-SA) 指 脊 髓 硬 腦 膜 上 腔 或 下 腔 之 膿 瘍, 沒 有 侵 犯 到 腦 脊 髓 液 或 鄰 近 骨 骼 組 織 未 併 發 腦 膜 炎 之 脊 髓 膿 瘍 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 脊 髓 硬 腦 膜 上 腔 或 下 腔 之 膿 瘍 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 手 術 過 程 屍 體 解 剖 或 以 病 理 組 織 切 片 檢 查 發 現 脊 髓 硬 腦 膜 上 腔 或 下 腔 有 膿 瘍 者 * 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 背 部 疼 痛 局 部 壓 痛 脊 髓 神 經 根 炎 (radiculitis) 下 半 身 輕 癱 或 下 半 身 麻 痺 且 若 診 斷 時 病 人 並 未 死 亡, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 :

94 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 放 射 影 像 學 顯 示 有 脊 髓 膿 瘍 之 證 據 者 * 註 釋 若 為 脊 髓 膿 瘍 且 併 發 腦 膜 炎, 應 收 案 為 腦 膜 炎

第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 95 第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 9.1 說 明 五 官 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 依 眼 部 耳 鼻 喉 上 呼 吸 道 及 口 腔 等 四 大 部 位 分 述 如 下 : 1. 眼 部 之 感 染 : 主 要 致 病 轉 機 有 四 (1) 經 由 鄰 近 部 位 之 散 播 而 導 致 感 染 者 : 眼 睛 臨 近 鼻 腔 口 腔 甚 或 氣 管 切 開 術 之 傷 口 等 部 位, 均 充 滿 移 生 之 菌 種, 尤 以 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 為 甚 這 些 細 菌 或 以 醫 護 人 員 的 手 為 媒 介 或 經 由 不 當 之 醫 療 措 施, 可 就 近 侵 犯 眼 睛, 造 成 感 染 某 案 例 住 院 後 發 生 左 眼 細 菌 感 染, 經 追 查 發 現 是 護 士 在 抽 痰 後, 無 意 中 將 抽 痰 管 橫 越 左 眼, 不 小 心 將 污 液 濺 至 左 眼 而 造 成 另 有 一 研 究 顯 示, 痰 越 濃 稠, 病 人 眼 睛 感 染 機 會 相 對 增 加 另 一 常 見 情 況 為 神 經 障 礙 之 病 人, 或 因 腦 炎, 或 因 中 風, 意 識 低 下, 雙 眼 無 法 自 動 閉 合, 長 期 暴 露 於 空 氣 中 造 成 眼 睛 乾 燥, 失 去 淚 液 保 護, 久 之 附 近 的 細 菌 便 入 侵 造 成 感 染, 因 此 這 類 病 人 應 以 潤 濕 的 紗 布 覆 蓋 雙 眼, 以 保 護 之 (2) 經 由 雙 手 器 械 或 眼 藥 水 與 眼 睛 直 接 接 觸 而 引 起 感 染 :

96 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 最 常 見 乃 社 區 發 生 結 膜 炎 大 流 行 時, 醫 師 疏 忽 了 手 部 衛 生, 而 在 其 他 的 病 人 間 引 發 交 叉 感 染, 這 其 中 以 adenovirus type 8 所 引 起 的 流 行 性 角 結 膜 炎 最 具 代 表 性 其 他 例 如 消 毒 不 全 之 眼 壓 計, 或 受 污 染 之 眼 藥 水 均 可 造 成 局 部 感 染, 甚 至 引 起 群 突 發 之 報 告 (3) 經 由 黏 膜 之 直 接 暴 露 而 感 染 : 新 生 兒 眼 炎 為 典 型 案 例, 在 生 產 過 程 中 經 由 產 道 的 感 染 而 致 病 ; 過 去 以 淋 病 雙 球 菌 為 主, 目 前 則 宜 將 披 衣 菌 列 入 鑑 別 診 斷 (4) 經 由 病 灶 血 行 侵 犯 眼 部 而 感 染 : 多 數 這 類 感 染 的 病 人 均 有 免 疫 力 之 缺 陷, 免 疫 不 全 患 者 常 因 綠 膿 桿 菌 經 血 行 感 染 而 引 起 眼 瞼 炎 (blepharitis) 或 者 CMV 之 視 網 膜 炎 有 些 免 疫 力 原 本 正 常 之 病 人, 卻 因 住 院 之 諸 多 醫 療 措 施, 例 如 腹 部 手 術 使 用 多 種 強 效 抗 生 素 全 靜 脈 營 養 供 給 (TPN) 類 固 醇 之 使 用 等 而 導 致 念 珠 菌 黴 菌 血 流 感 染, 並 可 經 由 血 行 感 染 而 產 生 內 眼 炎 (Candida endophthalmitis) 2. 耳 鼻 喉 之 感 染 : 此 類 醫 療 照 護 相 關 感 染 ( 開 刀 引 起 者 除 外 ) 較 不 會 引 起 嚴 重 後 遺 症, 但 偶 爾 因 長 期 放 置 鼻 胃 管 導 致 壓 瘡, 終 而 引 發 竇 炎 (sinusitis), 常 造 成 臨 床 上 不 明 原 因 的 發 燒 (fever of unknown origin,fuo), 又 以 顎 竇 及 蝶 竇 最 常 見

第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 97 而 在 接 受 氣 管 內 插 管 或 使 用 呼 吸 器 的 病 人, 偶 爾 也 因 歐 氏 管 受 影 響 ( 尤 其 是 小 兒 科 病 人 ) 而 造 成 無 菌 性 或 細 菌 性 之 中 耳 炎 3. 上 呼 吸 道 感 染 : 診 斷 當 以 會 厭 軟 骨 以 上 部 位 之 喉 痛 流 鼻 水 打 噴 嚏 聲 音 沙 啞 等 典 型 感 冒 症 狀 為 主 由 於 絕 大 多 數 均 屬 病 毒 感 染, 在 收 案 時 應 特 別 注 意 其 潛 伏 期, 病 人 往 往 在 院 外 得 到 病 毒 感 染, 經 數 天 後 才 在 醫 院 發 作, 這 情 形 則 不 應 歸 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 在 社 區 大 流 行 時, 這 類 住 院 的 病 例 往 往 才 是 成 為 造 成 機 構 內 群 突 發 感 染 的 指 標 性 病 例 如 為 流 感 病 毒 (influenza) 水 痘 病 毒 (varicella) 或 麻 疹 病 毒 (measles), 多 以 空 氣 及 飛 沫 傳 播 為 主, 接 觸 傳 播 為 輔 如 為 呼 吸 道 融 合 病 毒 (respiratory synthicial virus, RSV) 或 鼻 病 毒 (rhinovirus), 則 以 接 觸 傳 播 為 主 4. 口 腔 感 染 : 口 腔 黏 膜 由 於 疾 病 本 身 之 因 素 ( 如 糖 尿 病 愛 滋 病 ) 或 疾 病 治 療 之 因 素 ( 如 使 用 廣 泛 性 抗 生 素 或 類 固 醇 ), 常 引 起 黏 膜 部 位 的 黴 菌 感 染, 以 念 珠 菌 造 成 之 鵝 口 瘡 為 最 典 型 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 五 官 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 包 括 結 膜 炎 結 膜 炎 以 外 之 眼 部 感 染 耳 部 及 乳 突 感 染 口 腔 感 染 ( 包 括 嘴 舌 或 牙 齦 ) 竇 炎 上 呼 吸 道 感

98 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 染 ( 包 括 咽 炎 喉 炎 會 厭 炎 ) 9.2 收 案 標 準 9.2.1 結 膜 炎 (Conjunctivitis) (CODE:EENT-CONJ) 結 膜 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 由 結 膜 或 其 鄰 近 之 組 織 ( 如 眼 瞼 角 膜 瞼 板 腺 淚 腺 ) 取 得 之 膿 性 滲 液 培 養 出 致 病 原 * 標 準 二 : 結 膜 或 眼 睛 周 圍 有 疼 痛 或 發 紅,* 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 滲 液 之 革 蘭 氏 染 色 發 現 白 血 球 和 致 病 原 * 2. 膿 性 滲 液 * 3. 滲 液 或 結 膜 刮 取 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 ( 如 以 酵 素 免 疫 分 析 法 [ELISA] 或 免 疫 螢 光 測 定 [IF] 偵 測 披 衣 菌 單 純 疱 疹 病 毒 腺 病 毒 ) *** 4. 滲 液 或 結 膜 刮 取 物 在 顯 微 鏡 檢 查 下 發 現 多 核 型 巨 細 胞 * 5. 病 毒 培 養 陽 性 *** 6. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 註 釋

第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 99 1. 因 硝 酸 銀 引 起 的 化 學 性 結 膜 炎 不 可 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 2. 若 結 膜 炎 是 瀰 漫 性 病 毒 感 染 (disseminated viral illness) 所 引 起 的 症 狀 之 ㄧ( 如 : 麻 疹 水 痘 或 上 呼 吸 道 感 染 等 ), 則 不 可 收 案 為 結 膜 炎 9.2.2 結 膜 炎 以 外 之 眼 部 感 染 (Eye infection, other than conjunctivitis) (CODE:EENT-EYE) 結 膜 炎 以 外 之 眼 部 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 前 房 水 或 後 房 水 (anterior or posterior chamber of vitreous fluid) 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 眼 睛 疼 痛 視 力 障 礙 或 前 房 積 膿 (hypopyon) * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 醫 生 診 斷 為 眼 部 感 染 * 2. 血 液 抗 原 陽 性 反 應 ( 如 H. influenzae, S. pneumoniae)*** 3. 血 液 培 養 出 微 生 物 ** 9.2.3 耳 部 及 乳 突 感 染 (Ear, mastoid infection) (CODE:EENT-EAR) 外 耳 炎 (Otitis externa) 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 :

100 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 標 準 一 : 耳 道 引 流 出 之 膿 液 培 養 出 致 病 原 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 疼 痛 發 紅 或 耳 道 有 引 流 液, 且 耳 道 引 流 出 之 膿 液 經 革 蘭 氏 染 色 可 見 到 微 生 物 * 中 耳 炎 (Otitis media) 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 鼓 膜 穿 刺 術 或 手 術 取 得 之 中 耳 積 液 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 耳 膜 疼 痛 發 炎 耳 膜 內 縮 (retraction) 或 移 動 性 降 低 (decreased mobility) 或 中 耳 積 液 * 內 耳 炎 (Otitis interna) 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 手 術 取 得 之 內 耳 積 液 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 醫 生 診 斷 為 內 耳 感 染 * 乳 突 炎 (Mastoiditis) 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 從 乳 突 引 流 之 膿 液 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 疼 痛 壓 痛 發 紅 頭 痛 或 顏 面

第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 101 麻 痺 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 從 乳 突 引 流 之 膿 液 經 革 蘭 氏 染 色 發 現 微 生 物 * 2. 血 液 測 得 抗 原 反 應 為 陽 性 *** 9.2.4 口 腔 感 染 (Oral cavity infection) (CODE:EENT-ORAL) 口 腔 感 染 包 括 嘴 舌 或 牙 齦 之 感 染, 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 從 口 腔 組 織 所 取 得 之 膿 液 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 經 由 直 接 視 檢 手 術 或 病 理 組 織 檢 查, 發 現 有 膿 瘍 或 其 他 口 腔 感 染 之 證 據 * 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 膿 瘍 潰 瘍 發 炎 黏 膜 上 有 白 斑 突 起 或 口 腔 黏 膜 斑 (plaque) * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 革 蘭 氏 染 色 發 現 有 微 生 物 * 2. 氫 氧 化 鉀 (KOH) 處 理 檢 查 呈 陽 性 * 3. 在 顯 微 鏡 下 發 現 黏 膜 刮 取 物 有 多 核 型 巨 細 胞 * 4. 口 腔 分 泌 物 呈 現 陽 性 抗 原 反 應 *** 5. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 6. 醫 生 診 斷 並 給 予 局 部 或 口 服 之 抗 黴 菌 製 劑 治 療 *

102 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 註 釋 醫 療 照 護 相 關 之 原 發 性 口 腔 單 純 疱 疹 病 毒 感 染, 應 收 案 為 口 腔 感 染 (EENT-ORAL); 但 復 發 之 疱 疹 病 毒 感 染, 則 不 可 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 9.2.5 竇 炎 (Sinusitis) (CODE:EENT-SINU) 竇 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 從 竇 腔 取 得 之 膿 液 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 疼 痛 病 灶 處 的 竇 腔 有 壓 痛 頭 痛 膿 性 滲 液 或 鼻 塞 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 強 光 透 照 診 斷 (transillumination) 為 陽 性 * 2. 放 射 影 像 學 有 感 染 證 據 者 * 9.2.6 上 呼 吸 道 感 染 (Upper respiratory tract infection) 咽 炎 (Pharyngitis) 喉 炎 (Laryngitis) 會 厭 炎 (Epiglottis) (CODE: EENT-UR) 上 呼 吸 道 感 染 咽 炎 喉 炎 會 厭 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 咽 部 發 紅 喉 嚨 痛 咳 嗽 聲 音 沙 啞 或 喉 部 有 膿 液 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 件 者 :

第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 103 1. 上 呼 吸 道 咽 喉 會 厭 等 部 位 培 養 出 微 生 物 ** 2. 血 液 培 養 出 微 生 物 ** 3. 血 液 或 呼 吸 道 分 泌 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 *** 4. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 5. 醫 生 診 斷 為 上 呼 吸 道 感 染 * 標 準 二 : 經 直 接 視 檢 手 術 或 病 理 組 織 檢 查 發 現 膿 瘍 * 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 中 止 心 跳 徐 緩 鼻 部 有 分 泌 物 或 喉 部 有 膿 液 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 上 呼 吸 道 咽 喉 會 厭 等 部 位 培 養 出 微 生 物 ** 2. 血 液 培 養 出 微 生 物 ** 3. 血 液 或 呼 吸 道 分 泌 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 *** 4. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 5. 醫 生 診 斷 為 上 呼 吸 道 感 染 *

第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 105 第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 10.1 說 明 所 謂 腸 胃 系 統 感 染, 包 括 了 由 口 至 肛 門 整 個 的 腸 胃 消 化 道 及 肝 膽 胰 臟 等 腹 腔 內 消 化 器 官 一 般 的 腸 胃 炎, 包 括 腹 瀉 嘔 吐 等 單 純 消 化 道 炎 症 反 應, 在 台 灣 因 飲 食 不 潔 而 引 起 的 一 般 細 菌 性 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 腸 胃 炎 已 不 常 見 但 在 其 他 未 開 發 國 家, 仍 可 見 傷 寒 (typhoid fever) 或 桿 菌 性 痢 疾 (shigellosis) 等 腸 炎, 住 院 後 因 未 做 好 防 範 而 導 致 機 構 內 群 突 發 感 染 之 例 子 即 使 在 較 現 代 化 的 國 家, 仍 偶 發 有 因 為 胃 鏡 消 毒 不 全 而 引 起 傷 寒 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 者 今 日 在 台 灣 病 人 住 院 後 之 腹 瀉 嘔 吐 等 症 狀, 部 份 是 醫 源 性 (iatrogenic) 引 起 者, 例 如 病 人 服 用 制 酸 劑 導 致 腹 瀉, 或 因 藥 物 或 心 理 因 素 而 引 起 嘔 吐 反 應, 這 些 都 應 在 收 案 前 先 進 行 初 步 鑑 別 診 斷 常 見 使 用 抗 生 素 而 引 起 腹 瀉 者 (antibiotic-associated colitis, AAC), 廣 義 言 之 屬 於 醫 療 照 護 相 關 感 染, 因 為 抗 生 素 改 變 了 腸 胃 道 內 正 常 菌 叢, 一 些 原 本 被 壓 抑 住 的 細 菌 得 以 滋 生 導 致 病 人 腹 瀉, 幸 而 大 多 數 的 病 人 在 停 掉 抗 生 素 後 會 自 動 緩 解 最 著 名 的 案 例 則 為 偽 膜 性 結 腸 炎 (pseudomembranous colitis, PMC), 最 早 發 生 於 使 用 clindamycin 的 個 案, 最 後 證 實 是 對 clindamycin 有 抗 藥 性 之 Clostridium difficile 所 引 起 的 要 證 實 該 疾 病, 唯 有 從 大 便 中 培 養 出 該 菌, 尤 其 是 從 大 便 中 偵 測 到 其 毒 素 之 存 在

106 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 壞 死 性 腸 炎 (necrotizing enterocolitis, NEC) 常 見 於 早 產 或 者 體 重 不 足 之 新 生 兒, 臨 床 上 以 腹 漲 嘔 吐 為 主,X 光 檢 查 則 可 見 小 腸 壁 腹 腔 或 者 門 靜 脈 內 有 氣 體 產 生 其 發 生 原 因 至 今 不 明, 可 能 與 動 脈 導 管 閉 鎖 不 全 抗 生 素 或 10% 葡 萄 糖 溶 液 之 使 用 羊 膜 早 期 破 水 等 等 有 關, 但 最 近 研 究 顯 示 仍 有 可 能 是 因 早 產 發 育 不 成 熟 之 因 素, 導 致 腸 胃 道 之 缺 氧 性 病 變, 進 一 步 再 被 腸 內 細 菌 或 毒 素 侵 犯, 而 引 起 所 謂 壞 死 性 腸 炎, 亦 屬 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 醫 療 照 護 相 關 感 染 之 肝 炎, 由 於 肝 炎 病 毒 感 染 之 潛 伏 期 甚 長, 約 2 至 3 個 月, 所 以 除 非 病 人 有 明 顯 住 院 輸 血 的 病 史, 且 證 實 為 B 型 C 型 肝 炎 或 CMV 病 毒 感 染, 否 則 一 般 很 難 判 定 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 之 肝 炎 腹 腔 內 感 染 : 由 於 腹 腔 是 個 封 閉 的 空 間, 得 到 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 機 會 很 小, 除 非 原 本 便 有 病 灶 存 在 平 常 收 案 時, 最 常 碰 到 的 案 例 大 多 數 皆 為 原 有 之 病 灶, 接 受 外 科 手 術 而 引 起 感 染 者, 由 前 述 外 科 部 位 感 染 之 定 義, 這 類 病 例 皆 應 收 案 為 器 官 / 腔 室 外 科 部 位 感 染 腹 腔 感 染 (SSI-IAB) 臨 床 上 較 常 見 的 個 案 乃 腹 腔 內 之 病 變, 接 受 經 皮 下 插 管 引 流 者 (PTCD); 當 引 流 液 新 長 出 致 病 菌 或 菌 種 改 變 而 且 病 人 又 有 新 發 生 之 炎 症 反 應 時, 則 得 以 收 案 為 腹 腔 內 感 染 又 例 如 一 病 人 因 急 性 膽 囊 炎 住 院, 經 皮 下 導 管 置 入 引 流 後 症 狀 緩 解, 且 引 流 液 長 出

第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 107 E. coli,1-2 週 後 再 送 引 流 液 培 養, 變 成 Enterococcus, 但 病 人 自 覺 良 好, 完 全 無 症 狀 此 時 可 判 定 後 者 當 屬 置 入 導 管 後 之 細 菌 移 生 現 象, 不 必 收 案, 且 嘗 試 移 去 導 管 即 可 以 上 舉 例, 均 為 新 式 定 義 所 揭 櫫 之 觀 念 問 題, 釐 清 以 後 當 有 助 於 下 列 定 義 之 研 讀 腸 胃 系 統 感 染 包 括 腸 胃 炎 腸 胃 道 感 染 肝 炎 腹 腔 內 感 染 ( 未 特 定 部 位 ) 嬰 兒 壞 死 性 腸 炎 10.2 收 案 標 準 10.2.1 腸 胃 炎 (Gastroenteritis) (CODE:GI-GE) 腸 胃 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 急 性 腹 瀉 發 作 ( 水 便 超 過 12 個 小 時 ), 可 能 併 發 嘔 吐 或 發 燒 (>38 ), 且 已 排 除 非 感 染 性 原 因 ( 如 檢 查 抗 微 生 物 製 劑 以 外 的 治 療 慢 性 病 惡 化 或 心 理 壓 力 ) 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 : 噁 心 嘔 吐 腹 痛 或 頭 痛 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 糞 便 培 養 或 肛 門 拭 子 (rectal swab) 分 離 出 腸 道 致 病 原 者 ** 2. 例 行 或 電 子 顯 微 鏡 檢 查 顯 示 有 腸 道 致 病 原 者 * 3. 糞 便 或 血 液 之 抗 原 或 抗 體 檢 查 顯 示 有 腸 道 致 病 原 者

108 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 *** 4. 經 在 組 織 培 養 表 現 之 細 胞 病 變 ( 毒 素 分 析 ) 顯 示 有 腸 道 致 病 原 者 *** 5. 血 清 學 檢 查 測 得 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 10.2.2 腸 胃 道 感 染 (Gastrointestinal tract infection) (CODE:GI-GIT) 包 括 食 道 胃 小 腸 大 腸 和 直 腸 之 感 染, 不 包 括 腸 胃 炎 和 盲 腸 炎 腸 胃 道 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 手 術 或 病 理 切 片 檢 查 發 現 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 之 證 據 者 ** 標 準 二 : 非 其 他 可 認 知 之 原 因 下 所 引 起 之 發 燒 (>38 ) 噁 心 嘔 吐 腹 痛 或 壓 痛 等 臨 床 症 狀 任 二 項 臨 床 症 狀 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 經 手 術 內 視 鏡 檢 或 引 流 管 所 取 得 的 引 流 液 或 組 織 培 養 出 微 生 物 者 ** 2. 經 手 術 內 視 鏡 檢 或 引 流 管 所 取 得 的 引 流 液 或 組 織 以 氫 氧 化 鉀 (KOH) 處 理 或 革 蘭 氏 染 色 發 現 微 生 物, 或 在 顯 微 鏡 檢 下 發 現 多 核 型 巨 細 胞 者 * 3. 血 液 培 養 出 微 生 物 者 ** 4. 放 射 影 像 顯 示 有 感 染 之 證 據 者 *

第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 109 5. 內 視 鏡 檢 查 發 現 病 變 者 ( 例 如 念 珠 菌 食 道 炎 或 直 腸 炎 ) * 10.2.3 肝 炎 (Hepatitis) (CODE:GI-HEP) 肝 炎 之 收 案 標 準 必 須 符 合 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 腹 痛 黃 疸 或 過 去 3 個 月 內 曾 輸 過 血 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. A 型 肝 炎 B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 D 型 (delta) 肝 炎 或 其 他 病 毒 性 肝 炎 之 抗 原 或 抗 體 反 應 為 陽 性 者 * 2. 肝 功 能 檢 驗 不 正 常 者 ( 麩 氨 酸 丙 酸 轉 氨 酶 (alanine aminotransferase, ALT) 天 門 冬 安 酸 轉 氨 酶 (aspartate aminotransferase, AST) 膽 色 素 (bilirubin) 上 升 ) * 3. 尿 液 或 口 咽 分 泌 物 偵 測 出 巨 細 胞 病 毒 (cytomegalovirus) *** 註 釋 若 是 非 感 染 性 的 病 因 所 引 起 的 肝 炎 或 黃 疸, 如 α-1 抗 胰 蛋 白 酵 素 缺 乏 (α-1 antitrypsin deficiency) 酒 精 服 用 acetaminophen 或 膽 道 阻 塞, 皆 不 可 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 之 肝 炎 10.2.4 腹 腔 內 感 染 (Intraabdominal infection) (CODE:GI-IAB) 包 括 膽 囊 膽 管 肝 ( 病 毒 性 肝 炎 除 外 ) 脾 胰 腹 膜 橫 膈 下 腔

110 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (subphrenic or subdiaphragmatic space) 其 他 腹 腔 內 非 特 定 組 織 或 部 位 之 感 染 腹 腔 內 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 手 術 取 得 或 針 頭 抽 取 腹 腔 內 之 膿 液 培 養 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 經 手 術 或 病 理 切 片 檢 查, 發 現 膿 瘍 或 有 其 他 腹 腔 內 感 染 之 證 據 者 ** 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 噁 心 嘔 吐 腹 痛 或 黃 疸 ** 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 經 引 流 管 所 取 得 之 引 流 物 培 養 分 離 出 微 生 物 者 2. 經 手 術 或 針 頭 抽 取 所 取 得 之 引 流 物 或 組 織, 以 革 蘭 氏 染 色 檢 查 發 現 微 生 物 者 3. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物, 且 放 射 線 影 像 學 顯 示 有 感 染 之 證 據 者 註 釋 除 非 確 認 是 起 因 於 感 染, 否 則 勿 通 報 胰 臟 炎 ( 症 狀 為 腹 痛 噁 心 嘔 吐 並 伴 隨 血 清 中 有 高 量 胰 臟 酵 素 的 發 炎 情 形 ) 10.2.5 嬰 兒 壞 死 性 腸 炎 (Infant necrotizing enterocolitis) (CODE: GI-NEC) 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 嘔 吐 腹 脹 或 餵 食 前 有 胃 殘 餘 物 (prefeeding residuals) 且 大 便 鏡 檢 持

第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 111 續 的 發 現 有 紅 血 球 或 明 顯 血 便 之 情 形, 且 在 腹 部 放 射 影 像 學 檢 查 發 現 至 少 有 下 列 任 一 項 不 正 常 現 象 者 : 1. 腹 腔 積 氣 (pneumoperitoneum) * 2. 腸 道 充 氣 (pneumotosis intestinalis) * 3. 小 腸 形 成 固 定 且 僵 硬 的 環 形 (unchanging rigid loops of small bowel) *

第 11 章 生 殖 系 統 感 染 (Reproductive Tract Infection, REPR) 113 第 11 章 生 殖 系 統 感 染 (Reproductive Tract Infection, REPR) 11.1 說 明 生 殖 系 統 感 染 將 分 女 男 二 部 份 討 論 之 1. 女 性 生 殖 系 統 感 染 : (1) 產 褥 後 (postpartum) 子 宮 內 膜 炎 (endometritis) : 正 如 Semmelweiss 之 案 例 故 事, 子 宮 內 膜 炎 如 因 生 產 或 月 經 規 則 術, 或 因 子 宮 內 監 視 器 (intra-uterine monitor) 之 裝 置 而 引 起 者, 其 為 醫 療 行 為 所 導 致, 故 屬 醫 療 照 護 相 關 感 染 唯 一 例 外 者 ; 如 在 住 院 當 時 或 24 小 時 以 前 即 發 生 早 期 破 水, 而 引 起 子 宮 內 膜 感 染 者, 可 歸 類 為 院 外 感 染 但 甚 至 這 類 病 例 仍 有 可 能 為 醫 療 照 護 相 關 感 染, 因 此 須 經 由 臨 床 細 菌 學 流 行 病 學 等 資 料 來 做 進 一 步 判 斷 之 子 宮 本 身, 甚 至 在 懷 孕 時, 原 本 即 有 抵 抗 陰 道 菌 叢 上 行 性 感 染 之 能 力, 然 而 在 某 些 生 產 過 程 中, 或 因 大 量 細 菌 之 入 侵, 或 因 感 染 毒 性 強 之 細 菌 (Ignaz Semmelweis 報 告 案 例 中 之 group A Streptococcus 為 典 型 代 表 ), 或 因 局 部 之 裂 傷 或 胎 盤 排 出 不 全, 均 可 發 生 子 宮 內 膜 炎 (2) 骨 盆 腔 感 染 (pelvic infection, PID): 因 婦 產 科 開 刀 而 導 致 之 PID 當 歸 類 外 科 部 位 感 染, 而 只 有 當 產 後 由 於 子 宮 內 膜 炎

114 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 上 行 性 感 染 或 經 血 行 感 染 引 發 之 子 宮 肌 炎 卵 巢 炎 或 骨 盆 腔 感 染 方 得 收 案 於 此 事 實 上 經 由 血 行 性 感 染, 更 有 可 能 進 一 步 造 成 遠 處 病 灶 之 移 行 感 染 (3) 會 陰 切 開 部 位 之 感 染 : 在 生 產 過 程 中 之 會 陰 切 開 術 (episiotomy) 不 屬 外 科 部 位 感 染, 歸 類 於 生 殖 系 統 感 染 (4) 陰 道 穹 窿 感 染 : 陰 道 穹 窿 (vagina cuff) 為 子 宮 切 除 術 後 所 遺 留 之 陰 道 縫 合 部 位 稱 之 故 其 引 起 之 感 染 應 收 案 為 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 陰 道 穹 窿 感 染 (SSI-VCUF) 唯 有 在 對 上 述 病 人 實 施 內 診 而 導 致 感 染 者 方 可 收 案 於 此 2. 男 性 之 生 殖 系 統 感 染 : 由 於 男 性 之 生 殖 器 及 泌 尿 道 均 為 同 一 出 口, 一 般 而 言 如 為 排 尿 相 關 者, 如 導 尿 管 引 起 之 尿 道 口 膿 樣 分 泌 物, 膀 胱 炎 腎 盂 炎, 歸 類 於 泌 尿 道 感 染 ; 同 理, 綁 尿 套 之 患 者 偶 因 綁 太 緊 而 起 引 起 龜 頭 水 腫 壞 死 而 導 致 感 染, 亦 當 收 案 為 泌 尿 道 感 染 唯 有 與 生 殖 相 關 時, 方 得 收 案 為 生 殖 系 統 感 染 (1) 睪 丸 炎 副 睪 丸 炎 前 列 腺 炎 : 最 常 見 者 乃 由 於 前 列 腺 肥 大 引 起 小 便 滯 留, 因 而 引 起 上 行 之 前 列 腺 副 睪 丸 及 睪 丸 之 感 染 絕 大 多 數 為 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 所 引 起 偶 爾 在 施 行 前 列 腺 活 體 切 片 (prostate biopsy) 時, 併 發 前 列 腺 炎 或 膿

第 11 章 生 殖 系 統 感 染 (Reproductive Tract Infection, REPR) 115 瘍, 則 是 臨 床 上 少 見 的 情 況 (2) 由 於 包 皮 過 長, 局 部 不 潔 引 起 之 龜 頭 發 炎 或 尿 道 口 膿 樣 分 泌, 亦 屬 於 生 殖 系 統 感 染 生 殖 系 統 感 染 包 括 子 宮 內 膜 炎 會 陰 切 開 部 位 感 染 陰 道 穹 窿 感 染 及 其 他 男 女 生 殖 器 官 之 感 染 11.2 收 案 標 準 11.2.1 子 宮 內 膜 炎 (Endometritis) (CODE:REPR-EMET) 子 宮 內 膜 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 在 手 術 中 以 針 頭 抽 取 或 刷 抹 切 片 (brush biopsy) 取 得 子 宮 內 膜 之 積 液 或 組 織, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 腹 痛 子 宮 壓 痛 或 子 宮 有 膿 性 引 流 液 * 註 釋 除 非 入 院 時 羊 水 已 有 感 染 或 破 水 48 小 時 後 才 入 院, 否 則 產 後 的 子 宮 內 膜 炎 應 予 以 收 案 11.2.2 會 陰 切 開 (Episiotomy) 部 位 感 染 (CODE:REPR-EPIS) 會 陰 切 開 部 位 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 自 然 產 後 會 陰 切 開 處 有 膿 性 引 流 液 * 標 準 二 : 自 然 產 後 會 陰 切 開 處 有 膿 瘍 形 成 *

116 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 註 釋 會 陰 切 開 不 是 TNIS 的 手 術 式, 所 以 會 陰 切 開 部 位 感 染 不 可 收 案 為 外 科 部 位 感 染 11.2.3 陰 道 穹 窿 感 染 (Vaginal cuff infection) (CODE:REPR-VCUF) 多 數 的 陰 道 穹 窿 感 染 屬 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 陰 道 穹 窿 感 染 (SSI-VCUF), 除 非 在 子 宮 切 除 的 30 天 後 發 生 的 感 染, 方 能 收 案 為 生 殖 系 統 感 染 之 陰 道 穹 窿 感 染 (REPR-VCUF) 陰 道 穹 窿 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 子 宮 切 除 30 天 後 陰 道 穹 窿 有 膿 性 引 流 液 * 標 準 二 : 子 宮 切 除 30 天 後 陰 道 穹 窿 有 膿 瘍 形 成 * 標 準 三 : 子 宮 切 除 30 天 後 由 陰 道 穹 窿 取 得 之 積 液 或 組 織 經 培 養 分 離 出 致 病 原 者 ** 11.2.4 其 他 男 女 生 殖 器 官 感 染 (Other infections of the male or female reproductive tract) (CODE:REPR-OREP) 包 括 副 睪 丸 (epididymis) 睪 丸 (testes) 前 列 腺 (prostate) 陰 道 (vagina) 卵 巢 (ovaries) 子 宮 (uterus) 或 其 他 深 部 骨 盆 組 織 (other deep pelvic tissues), 但 不 包 括 子 宮 內 膜 炎 及 陰 道 穹 窿 感 染 其 他 男 女 生 殖 器 官 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 病 灶 處 的 組 織 或 積 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 **

第 11 章 生 殖 系 統 感 染 (Reproductive Tract Infection, REPR) 117 標 準 二 : 經 手 術 或 病 理 組 織 切 片 檢 查 發 現 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 之 證 據 者 * 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 噁 心 嘔 吐 疼 痛 壓 痛 或 解 尿 困 難 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 醫 生 之 診 斷 *

第 12 章 全 身 性 感 染 (Systemic Infection) 119 第 12 章 全 身 性 感 染 (Systemic Infection) 12.1 說 明 諸 多 年 來 臨 床 所 見, 全 身 性 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 確 屬 少 見 一 般 而 言, 某 一 原 發 性 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 病 灶, 如 泌 尿 道 感 染, 或 肺 炎 或 壓 瘡, 可 能 經 由 血 行 或 淋 巴 之 轉 移, 而 併 發 血 流 感 染 或 其 他 部 位 之 感 染, 但 卻 很 少 同 時 再 感 染 至 第 三 部 位 究 其 原 因, 其 一 當 屬 抗 生 素 之 運 用 得 當, 另 一 原 因 則 歸 功 於 宿 主 本 身 免 疫 系 統 之 抵 抗 力, 例 如 : 醫 療 照 護 相 關 之 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 血 流 感 染, 就 鮮 少 侵 犯 泌 尿 道 系 統 或 中 樞 神 經 系 統 因 此, 在 定 義 上, 一 旦 在 三 個 以 上 不 同 的 器 官 或 系 統, 同 時 ( 原 則 上 以 3 天 為 限 ) 分 離 出 相 同 且 有 意 義 的 致 病 菌 種 時, 即 應 考 慮 收 案 為 全 身 性 感 染, 而 不 應 收 案 三 次 分 屬 不 同 部 位 之 感 染 如 此 亦 可 避 免 造 成 統 計 上 的 誤 差 既 然 人 體 的 免 疫 系 統 有 能 力 防 止 全 身 性 感 染 的 發 生, 全 身 性 感 染 當 然 常 見 於 免 疫 系 統 有 缺 失 之 患 者 患 者 或 因 自 身 疾 病 ( 如 癌 症 血 液 病 愛 滋 病 ), 或 因 接 受 治 療 後 之 併 發 症 ( 如 化 學 治 療 骨 髓 移 植 等 ) 導 致 免 疫 不 全, 而 引 起 全 身 性 之 伺 機 性 感 染, 如 巨 細 胞 病 毒 CMV, 或 黴 菌 如 Candida,Aspergillus 等 事 實 上, 在 臨 床 照 顧 上 述 病 人 時, 一 旦 有 二 個 以 上 不 同 的 部 位 分 離 出 Candida, 即 應 視 為 全 身 性 Candida 之 感 染, 而 給 予 積 極 之 抗 黴 菌 治 療 ; 因 病 人 免 疫 不 全 之 因 素 而 導 致 三

120 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 個 以 上 部 位 相 同 致 病 原 之 伺 機 性 感 染, 仍 然 應 收 案 全 身 性 感 染 這 些 病 例 往 往 在 病 理 解 剖 才 得 到 最 後 的 證 實 ; 而 經 由 解 剖 所 顯 示, 這 些 全 身 性 感 染 往 往 侵 犯 了 食 道 肺 肝 腎 甚 至 中 樞 神 經 等 器 官 一 般 免 疫 正 常 (immunocompetent) 之 患 者, 會 引 起 全 身 性 感 染 的 情 況 則 多 為 病 毒 感 染 唯 其 免 疫 正 常, 其 引 發 之 症 狀 原 有 其 局 限 性 ; 然 而 某 些 在 成 人 時 才 得 到 的 病 毒 感 染, 其 臨 床 表 現 往 往 異 於 孩 童, 而 以 更 嚴 重 的 全 身 性 症 狀 表 現 出 來 例 如 水 痘 varicella-zoster virus, 在 成 人 才 初 次 得 病 時 ( 可 以 是 醫 療 照 護 相 關 感 染 ), 往 往 可 併 發 肝 炎 肺 炎 甚 至 腦 炎 之 全 身 性 侵 犯 其 他 病 毒 如 麻 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 等 都 有 類 似 報 告 但 這 些 病 毒 會 引 起 醫 療 照 護 相 關 感 染 者, 除 了 未 具 該 病 毒 免 疫 力 之 工 作 人 員 及 患 者 外, 畢 竟 是 少 數 有 關 病 毒 感 染 之 另 一 爭 議 點 即 在 於 其 潛 伏 期 較 長 且 長 短 不 一, 故 在 判 斷 是 否 屬 於 醫 療 相 關 感 染 時, 宜 先 排 除 住 院 當 時 已 處 於 感 染 潛 伏 期 之 情 形 12.2 收 案 標 準 12.2.1 全 身 性 感 染 (Disseminated infection) (CODE:SYS-DI) 全 身 性 感 染 收 案 定 義 主 要 是 在 沒 有 其 他 已 確 認 原 因 的 情 況 下, 涵 蓋 多 個 器 官 或 系 統 的 感 染 ( 非 僅 單 一 部 位 的 感 染 ); 常 因 病 毒 感 染 ( 如 麻 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 水 痘 等 ) 所 引 起 註 釋

第 12 章 全 身 性 感 染 (Systemic Infection) 121 8. 若 為 轉 移 性 的 醫 療 照 護 相 關 感 染, 如 因 細 菌 性 心 內 膜 炎 或 肝 膿 瘍 等 病 灶 轉 移 所 造 成 的 多 重 部 位 感 染, 應 只 收 案 原 發 部 位 9. 不 明 原 因 發 燒 (fever of unknown origin, FUO) 不 應 收 案 為 全 身 性 感 染 10. 新 生 兒 敗 血 症 應 收 案 為 血 流 感 染 - 臨 床 敗 血 症 (BSI-CSEP) 11. 病 毒 性 皮 疹 (exanthems) 或 是 紅 疹 (rash illness) 可 收 案 為 全 身 性 感 染

參 考 文 獻 123 參 考 文 獻 期 刊 1. Horan TC, Emori G: Definitions of key terms used in the NNIS System; 1997. Am J Infect Control 1997;25:112-6 2. Horan TC, Andrus M, and Dudeck MA: CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting; 2008. Am J Infect Control 2008;36:309-32 3. CDC's Division of Healthcare Quality Promotion, (March, 2009).The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual: Patient Safety Component Protocol. 2009. Available at: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pscmanual_current.pdf. 4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al: CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:28-40. 5. Larson E, Horan TC, Cooper B, et al: Study of the definitions of nosocomial infections (SDNI). Am J Infect Control 1991;19:259-67. 6. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al: CDC definitions of nosocomial surgical site infections: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control and Hosp Epidemiol 1992;13:606-8. 7. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapeuties in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-74. 8. Stout JE, Yu VL. Legionellosis. N Engl J Med 1999;337:682-7.

124 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 9. Fein AM. Pneumonia in the elderly: overview of diagnostic and therapeutic approaches. Clin Infect Dis 1999;28:726-9. 10. Cunha BA. Nosocomial pneumonia:diagnostic and therapeutic considerations. Med Clin North Am 2001;85:79-114. 11. Lynch JP 3rd.Hospital-acquired pneumonia: risk factors, microbiology, and treatment. Chest 2001;119(suppl):372-84. 12. CDC: Guideline for environmental infection control in healthcare facilities, U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Atlanta, GA 30333, 2003. 13. CDC definitions for nosocomial infections(2004). Avaiable at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nnis/nosinfdefinitions.pdf. 14. Yen MY,Hu BS,Chen YS,et al:a Prospective etiologic study of community-acquired pneumonia in Taiwan.Jour Formos Med Assoc 2005;104:724-9. 15. 顏 慕 庸, 周 明 淵 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 泌 尿 道 感 染 院 內 感 染 控 制 通 訊 1991;1:12-3 16. 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 呼 吸 道 感 染 院 內 感 染 控 制 通 訊 1992;2:24-5 17. 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 血 流 感 染 院 內 感 染 控 制 通 訊 1992; 2:21-2 18. 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 外 科 部 位 感 染 院 內 感 染 控 制 通 訊 1993;3:20-4 19. 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 院 內 感 染 控 制 通 訊 1993;3:27-30 20. 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 腸 胃 系 統 感 染 院 內 感 染 控 制 通 訊 1993;3:24-6

參 考 文 獻 125 21. 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 骨 與 關 節 感 染 院 內 感 染 控 制 通 訊 1993;3:29-30 22. 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 中 樞 神 經 系 統 感 染 院 內 感 染 控 制 雜 誌 1994;4:24-6 23. 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 五 官 之 感 染 院 內 感 染 控 制 雜 誌 1994;4:26-8 24. 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 心 臟 血 管 系 統 感 染 院 內 感 染 控 制 雜 誌 1994;4:22-5 25. 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 生 殖 系 統 感 染 院 內 感 染 控 制 雜 誌 1994;4:29-30 26. 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 全 身 性 感 染 院 內 感 染 控 制 雜 誌 1995;5:18-20 27. 施 智 源, 陳 瀅 淳, 劉 美 芳 美 國 疾 病 管 制 中 心 2004 年 院 內 感 染 定 義 中 譯 感 染 控 制 雜 誌 2007;17:11-44 書 目 1. CDC s Division of Healthcare Quality Promotion, (January 2008). The National Center for Infectious Diseases: The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual_Patient Safety Component Protocol; Last Updated January 2008 2. Gamer JS, Javris WR, Emori TC, et al: CDC definitions for nosocomial infections. In: Olmsted RN, eds, APIC Infecton Control and Applied Epidimonology: Principles and Practice,. St. Louis: Mosby;1996. pp. A-1-A-20. 3. Abrutyn E: Saunders Infection Control Referance Service;

126 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 W.B.Saunders;1998. 4. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG, eds. Infect Control and Hosp Epidemiol, 3rd ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702. 5. Bowlus B: APIC Infection Control and Applied Epidemiology principles and practice; Mosby;1996. 6. Wenzel RP: Prevention and Control of Nosocomial Infections; Williams & Wilkins;1993. 7. Bennett JV,Philip S.Brachman eds: Hospital Infections; Lippincott-Raven,1998. 8. 呂 學 重 : 感 染 管 制 ( 上 冊 ) 藝 軒 圖 書 出 版 社 :1991 9. 呂 學 重 : 感 染 管 制 ( 下 冊 ) 藝 軒 圖 書 出 版 社 :1993