個 案 報 告 血 液 透 析 孕 婦 之 營 養 照 護 經 驗 摘 要 慢 性 腎 臟 病 chronic kidney disease, CKD 患 者 懷 孕 是 罕 見 的 病 例 增 加 每 週 的 透 析 時 間 且 整 合 多 科 治 療 可 提 高 懷 孕 成 功 的 機 會 一 位 32 歲 CKD 女 性 於 懷 孕 28 週 時 住 院 並 開 始 接 受 每 週 4 次 的 血 液 透 析 治 療 經 醫 師 營 養 照 會 後 開 始 營 養 介 入 評 估 其 總 熱 量 攝 取 約 為 82-100% 之 熱 量 需 求 蛋 白 質 攝 取 量 約 為 76-92% 之 蛋 白 質 需 求 指 導 懷 孕 透 析 患 者 應 攝 取 足 夠 熱 量 和 蛋 白 質 以 符 合 母 體 及 胎 兒 營 養 所 需 介 紹 透 析 飲 食 原 則 之 後 配 合 營 養 指 導 合 併 透 析 治 療 維 持 個 案 的 BUN 50 減 少 胎 兒 之 高 尿 毒 環 境 懷 孕 36 週 時 體 重 增 加 11.2 kg 尚 符 合 孕 期 體 重 增 加 的 建 議 量 但 基 於 健 康 風 險 考 量 醫 師 建 議 個 案 提 早 生 產 再 次 營 養 衛 教 產 後 哺 乳 及 定 期 透 析 所 需 的 熱 量 及 蛋 白 質 以 及 傳 統 坐 月 子 期 間 之 低 磷 低 鉀 飲 食 的 攝 取 原 則 持 續 追 蹤 個 案 在 產 後 2 週 時 哺 乳 期 間 的 營 養 狀 況 評 估 其 總 熱 量 及 蛋 白 質 攝 取 量 大 約 接 近 需 求 但 傳 統 坐 月 子 的 調 理 飲 食 卻 造 成 個 案 出 現 高 血 磷 高 血 鉀 的 營 養 問 題 遂 三 度 指 導 對 策 CKD 孕 婦 的 營 養 照 顧 需 要 密 集 的 營 養 介 入 依 據 不 同 的 臨 床 狀 況 與 孕 程 給 予 不 同 的 飲 食 衛 教 期 望 此 次 照 護 經 驗 可 提 供 對 此 類 個 案 營 養 治 療 之 參 考 關 鍵 詞 懷 孕 慢 性 腎 臟 病 血 液 透 析 營 養 個 案 疾 病 史 32 歲 女 性 於 民 國 93 年 被 診 斷 為 甲 狀 腺 機 能 亢 進 並 定 期 服 用 藥 物 治 療 血 清 肌 酸 酐 creatinine, Cr 大 約 維 持 3 左 右 估 計 尿 中 蛋 白 質 流 失 約 1 g/day 在 21 02-8967000 1305 02-89667000 2046 jaqb0323@mail.fenh.org.tw TJD 2011;3(2):47-53 Taiwan Journal of Dietetics
戴 珊 如 BUN Cr GFR Na mmol/l K mmol/l P mg/l Ca Hb Ht % UA Alb g/dl TC TG 28 8 30 102 7.5 6.7 138 4.7 8 6 16.7 28 9 1 83 7.2 7 4.2 6.9 7.2 13 3.9 368 338 29 9 8 34 4.1 13.5 4.3 2.8 8.4 33 10 8 52 5.46 9.7 138 4.5 3.9 8.3 36 10 30 3.3 1 11 5 83 6.81 7.5 134 5.5 5.9 7.3 3.7 BUN: blood urea nitrogen; Cr: creatinine; GFR: glomerular filtration rate; Na: sodium; K:potassium; P: Phosphorus; Ca: calcium; Hb: hemoglobin; Ht: Hematocrit; UA: uric acid; TC: total cholesterol; TG: triglyceride. 腎 臟 科 門 診 短 暫 追 蹤 後 因 為 沒 有 主 觀 不 適 的 症 狀 個 案 即 未 再 持 續 治 療 於 97 年 5 月 時 個 案 因 經 期 不 規 律 無 預 期 懷 孕 並 在 懷 孕 第 15 週 到 腎 臟 科 門 診 求 診 當 時 醫 師 並 未 轉 介 營 養 師 然 而 隨 著 懷 孕 週 數 的 增 加 腎 臟 功 能 更 加 惡 化 產 前 檢 查 顯 示 有 羊 水 過 多 現 象 因 為 嘔 吐 噁 心 及 腎 臟 功 能 不 全 於 97 年 8 月 30 日 建 議 入 院 診 斷 為 末 期 腎 臟 病 end-stage renal disease, ESRD 懷 孕 28 週 高 血 壓 格 雷 夫 氏 症 貧 血 個 案 在 此 次 入 院 時 開 始 接 受 規 律 血 液 透 析 治 療 每 週 4 次 每 次 3-4 小 時 個 案 定 期 在 本 院 婦 產 科 做 產 前 檢 查 發 現 胎 兒 有 生 長 遲 緩 現 象 於 97 年 10 月 31 日 懷 孕 36 週 經 醫 師 建 議 入 院 生 產 順 利 自 然 產 下 一 名 男 嬰 體 重 1888 g 身 長 43 cm 個 案 身 高 160 cm 懷 孕 前 平 常 體 重 為 53 kg 97 年 8 月 30 日 入 院 時 懷 孕 28 週 體 重 為 60 kg 評 估 懷 孕 前 體 重 屬 於 正 常 體 位 94.1% 理 想 體 重 BMI 為 20.7 kg/m 2 懷 孕 28 週 時 之 體 重 增 加 亦 在 理 想 範 圍 內 圖 一 當 時 BUN 與 Cr 分 別 為 102 與 7.5 有 嚴 重 的 貧 血 Hb 與 Ht 分 別 為 6 g/dl 與 16.7 % 表 一 入 院 時 血 壓 大 約 在 135/85 左 右 尚 有 殘 餘 腎 功 能 可 解 尿 無 水 腫 問 題 8 月 30 日 至 9 月 3 日 住 院 期 間 接 受 血 液 透 析 2 次 平 均 透 析 間 增 加 體 重 約 1.7 kg 平 均 脫 水 量 約 0.2 kg 二 營 養 介 入 1. 97 9 3 營 養 照 顧 流 程 一 營 養 評 估 在 醫 師 轉 介 營 養 師 進 行 營 養 照 會 後 針 對 個 案 開 始 接 受 血 液 透 析 及 高 脂 血 症 進 行 營 養 評 估 及 指 導 剛 入 院 時 個 案 訂 院. 48.
血 液 透 析 孕 婦 之 營 養 照 護 伙 飲 食 處 方 為 低 蛋 白 45 g 低 磷 低 鉀 飲 食 大 部 分 可 食 用 完 供 應 份 量 個 案 平 日 飲 食 以 外 食 居 多 評 估 平 常 一 日 熱 量 攝 取 約 1550-1993 kcal 蛋 白 質 約 56-77.5 g 14.5-15.6% 總 熱 量 每 日 總 熱 量 需 求 為 1890-1989 kcal 53 kg 30 300 kcal - 56.3 kg 30 + 300 kcal 蛋 白 質 需 求 為 74-84 g 53 kg 1.2-1.4 g 10 g 而 評 估 平 日 個 案 之 總 熱 量 攝 取 接 近 其 熱 量 需 月 3 日 出 院 的 飲 食 衛 教 之 營 養 指 導 重 點 1 教 導 血 液 透 析 孕 婦 應 有 足 夠 的 熱 量 和 蛋 白 質 攝 取 以 滿 足 母 體 及 胎 兒 營 養 所 需 並 給 予 1900 kcal 84 g 蛋 白 質 之 孕 期 飲 食 計 畫 如 表 二 2 介 紹 低 磷 <1200 mg 低 鉀 <3000 mg 1 低 飽 和 脂 肪 低 於 總 熱 量 的 7% 低 膽 固 醇 每 日 低 於 200 mg 飲 食 原 則 2 3 低 鹽 鈉 < 2000 mg 之 外 食 進 食 技 巧 求 82-100% 總 熱 量 需 求 但 蛋 白 質 攝 取 量 則 略 低 76-92% 蛋 白 質 需 求 在 考 量 血 液 透 析 孕 婦 本 身 及 胎 兒 生 長 發 育 之 營 養 所 需 建 議 飲 食 處 方 更 改 為 血 液 透 析 飲 食 1900 kcal 蛋 白 質 84 g 低 磷 低 鉀 9 2. 97 11 3 醫 師 基 於 健 康 風 險 考 量 建 議 個 案 在 懷 孕 第 36 週 時 提 早 生 產 97 年 10 月 1900 kcal ( ) 1 3 4 4 1 ( ) 2 2.5 2.5 0.5 1 1 1 1 2 2 2 * 1900 kcal/day 83.5 g (17.6% ) ( : ) 2200 kcal ( ) ( ) 1 4 1 4 1 4 2 ( ) 2 2.5 2.5 1 1 1 1 1 2 2 2 * 2200 kcal/day 92 g (16.5% ) ( : ). 49.
戴 珊 如 70 65 60 55 50 28 週 29 週 體 重 ( 公 斤 ) 30 週 31 週 32 週 33 週 34 週 35 週 36 週 產 後 4 日 產 後 3 週 9/1 9/8 9/15 9/22 9/29 10/6 10/13 10/20 10/27 11/3 11/20 週 數 / 日 期 31 日 順 利 自 然 產 下 一 名 男 嬰 個 案 入 院 16.2% 總 熱 量 表 二 當 時 個 案 透 析 後 時 體 重 為 64.2 kg 圖 一 整 個 孕 期 增 加 乾 體 重 約 為 55.9 kg 圖 一 屬 正 常 體 位 約 11.2 kg 尚 符 合 一 般 孕 期 體 重 增 加 的 99.3% 理 想 體 重 每 日 總 熱 量 需 求 為 建 議 量 因 有 哺 餵 母 乳 的 計 畫 經 由 醫 2189 kcal 蛋 白 質 需 求 為 83-93 g 估 算 師 再 次 照 會 營 養 師 就 產 後 哺 乳 的 血 液 其 總 熱 量 及 蛋 白 質 攝 取 量 大 約 接 近 其 需 透 析 患 者 給 予 營 養 建 議 本 次 營 養 諮 詢 求 約 為 91-110% 與 96-105% 由 檢 驗 重 點 1 給 予 哺 乳 期 血 液 透 析 飲 食 數 值 推 測 傳 統 坐 月 子 的 調 理 飲 食 可 能 熱 量 2189 kcal 56.3 kg 30 + 500 kcal 造 成 個 案 出 現 高 血 磷 高 血 鉀 的 相 關 營 蛋 白 質 83-93 g 56.3 kg 1.2-1.4 + 15 g 養 問 題 表 一 因 此 飲 食 指 導 重 點 仍 再 之 飲 食 計 畫 如 表 三 ; 2 低 磷 <1200 次 強 調 傳 統 坐 月 子 期 間 尤 需 注 意 低 磷 mg 低 鉀 <3000 mg 飲 食 的 攝 取 原 則 低 鉀 之 飲 食 原 則 3. 97 11 20 個 案 已 結 束 妊 娠 並 持 續 哺 餵 母 乳 及 接 受 每 週 3 次 的 血 液 透 析 治 療 本 次 針 對 其 哺 乳 期 營 養 做 評 估 及 建 議 由 於 個 案 的 飲 食 來 源 是 外 送 的 坐 月 子 餐 評 估 坐 月 子 哺 乳 期 間 實 際 熱 量 攝 取 約 為 1987-2415 kcal 蛋 白 質 約 79.5-98 g 16- 討 論 CKD 個 案 懷 孕 時 可 能 需 要 透 析 治 療 3-5 一 旦 開 始 透 析 文 獻 建 議 透 析 前 維 持 血 中 尿 素 氮 blood urea nitrogen, BUN 50 3-4,6 較 適 宜 且 在 懷 孕 後 16-20 週 可 能 需 要 增 加 透 析 次 數 及 每 週 達 16-24 小 時 的 透 析 時 間 以 維 持 透 析 前. 50.
血 液 透 析 孕 婦 之 營 養 照 護 BUN 50 增 加 透 析 時 間 可 減 少 胎 兒 之 尿 毒 環 境 並 讓 母 體 飲 食 限 制 較 寬 鉀 及 蛋 白 質 協 助 控 制 高 血 壓 及 液 體 攝 入 改 善 血 液 容 積 及 電 解 質 所 以 能 改 善 懷 孕 結 果 7 本 個 案 於 第 28 週 時 開 始 接 受 血 液 透 析 治 療 每 週 4 次 每 次 3-4 小 時 大 約 可 維 持 透 析 前 的 BUN 50 符 合 文 獻 之 建 議 增 加 透 析 時 間 雖 有 多 項 優 點 但 卻 不 易 訂 定 血 液 透 析 孕 婦 適 合 的 目 標 體 重 在 懷 孕 第 一 期 後 體 重 一 般 呈 線 性 增 加 建 議 每 週 增 加 磅 約 0.45 kg 個 案 於 97 年 8 月 30 日 入 院 接 受 規 律 血 液 透 析 治 療 每 週 4 次 每 次 3-4 小 時 當 時 可 排 尿 住 院 期 間 透 析 間 平 均 增 加 體 重 約 1.7 kg 脫 水 量 平 均 0.2 kg 懷 孕 30 週 達 65 kg 2 週 增 加 5 kg 顯 示 個 案 於 此 之 前 食 慾 佳 其 後 因 食 慾 差 體 重 不 升 反 降 懷 孕 36 週 時 64.2 kg 白 蛋 白 值 亦 降 至 3.3 g/dl 圖 一 及 表 一 可 見 血 液 透 析 孕 婦 的 體 重 變 化 難 料 無 法 如 正 常 孕 婦 體 重 呈 線 性 增 加 因 當 時 並 未 諮 詢 營 養 師 故 無 法 適 時 給 予 飲 食 建 議 對 於 血 液 透 析 孕 婦 的 熱 量 及 蛋 白 質 之 建 議 量 目 前 未 有 明 確 的 建 議 量 必 需 持 續 密 切 監 測 母 體 及 胎 兒 體 重 增 加 狀 況 透 析 頻 率 的 增 加 容 許 懷 孕 期 間 有 較 高 蛋 白 質 的 攝 取 量 然 而 對 於 血 液 透 析 孕 婦 的 營 養 相 關 資 料 比 較 少 但 有 文 獻 建 議 蛋 白 質 1 g/kg/day 20 g/day 以 供 胎 兒 生 長 所 需 6,8-10 另 有 文 獻 指 出 1.4 g/kg/ day 之 蛋 白 質 攝 取 量 可 維 持 正 氮 平 衡 建 議 蛋 白 質 攝 取 量 至 少 為 1.2 g/kg/day 10-11 為 了 胎 兒 生 長 所 需 要 的 額 外 蛋 白 質 亦 有 學 者 建 議 懷 孕 透 析 女 性 的 蛋 白 質 攝 取 量 1.8 g/kg/day 是 最 理 想 的 5 參 考 上 述 資 料 及 為 符 合 個 案 懷 孕 期 之 蛋 白 質 所 需 指 導 蛋 白 質 攝 取 量 為 1.2-1.4 g/kg/ day +10 g 熱 量 則 建 議 為 30 kcal/kg/day +300 kcal/day 1 個 案 於 懷 孕 期 間 飲 食 大 多 可 依 照 建 議 量 攝 食 惟 分 娩 前 一 陣 子 食 慾 較 差 以 致 血 清 白 蛋 白 濃 度 降 低 表 一 一 般 婦 女 懷 孕 時 經 常 要 注 意 貧 血 的 問 題 而 血 液 透 析 孕 婦 更 需 要 加 強 貧 血 的 處 理 如 使 用 較 高 劑 量 的 紅 血 球 生 成 素 erythropoietin, EPO 以 維 持 目 標 血 紅 素 濃 度 在 10-11 g/dl 在 個 案 懷 孕 期 間 醫 師 亦 增 EPO 劑 量 且 個 案 有 另 外 補 充 葉 酸 補 充 劑 使 血 紅 素 濃 度 在 分 娩 前 達 到 10.3 g/dl 分 娩 後 CKD 婦 女 仍 可 正 常 哺 餵 母 乳 此 個 案 於 坐 月 子 期 間 之 飲 食 為 訂 購 坊 間 坐 月 子 餐 每 餐 約 食 用 70-90% 供 應 份 量 熱 量 及 蛋 白 質 攝 取 量 接 近 其 需 要 量 血 液 透 析 頻 率 在 產 後 由 每 週 4 次 改 成 每 週 3 次 每 次 3-4 小 時 推 測 由 於 透 析 時 間 減 少 及 攝 取 量 增 加 致 使 血 清 中 BUN Cr 磷 及 鉀 的 濃 度 相 對 增 加 個 案 在 食 用 坐 月 子 餐 期 間 有 血 清 磷 及 鉀 濃 度 增 加 的 狀 況 可 能 和 國 人 傳 統 坐 月 子 餐 點 的 型 式 有 關 依 照 本 院 腎 臟 內 科 醫 師 的 觀 點 認 為 可 以 適 量 食 用 但 需 要 追. 51.
戴 珊 如 蹤 相 關 數 值 在 飲 食 衛 教 上 亦 請 個 案 要 注 意 肉 類 內 臟 及 湯 品 的 攝 取 量 並 配 合 正 確 使 用 磷 結 合 劑 以 改 善 高 血 磷 及 高 血 鉀 問 題 結 論 接 受 透 析 婦 女 是 否 可 成 功 懷 孕 改 善 胎 兒 的 存 活 率 有 賴 於 醫 療 團 隊 的 整 合 照 護 除 了 個 案 本 身 團 隊 成 員 包 含 腎 臟 科 產 科 新 生 兒 科 醫 師 透 析 工 作 人 員 護 士 及 營 養 師 的 通 力 合 作 營 養 師 的 角 色 則 是 適 時 評 估 個 案 的 營 養 狀 況 並 建 議 個 案 如 何 改 善 母 體 的 營 養 狀 況 以 符 合 孕 期 個 案 本 身 及 胎 兒 生 長 發 育 所 需 總 之 對 懷 孕 的 慢 性 腎 臟 病 患 依 其 透 析 治 療 方 式 在 懷 孕 期 及 哺 乳 期 提 供 適 切 的 營 養 及 飲 食 衛 教 並 持 續 追 蹤 指 導 具 重 要 影 響 性 個 案 於 臨 盆 前 6 週 食 慾 不 佳 營 養 師 未 能 及 時 與 醫 療 團 隊 合 作 使 本 報 告 有 美 中 不 足 之 憾 期 望 此 次 經 驗 可 供 此 類 個 案 營 養 照 護 之 參 考 參 考 資 料 1. 台 灣 營 養 學 會 臨 床 委 員 會 臨 床 營 養 工 作 手 冊 台 北 市 行 政 院 衛 生 署 2006;A2, C1 2. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel Ⅲ). JAMA 2001;285:2486-2497. 3. Toma H, Tanabe K, Tokumoto T, Kobayashi C, Yagisawa T. Pregnancy in women receiving renal dialysis or transplantation in Japan: a nationwide sur vey. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1511-1516. 4. Chao AS, Hung JY, Lien R, Kung FT, Chen PJ, Hsieh PC. Pregnancy in women who undergo long-term hemodialysis. Am J Obstet Gynecol 2002;187:152-156. 5. Giatras I, Leby DP, Malone FD, Carlson JA, Jungers P. Pregnancy during dialysis: case report and management guidelines. Nephrol Dial Transplant 1998;13:3266-3272. 6. Registration Committee of the European Dialysis and Transplant Association. Successful pregnancies in women treated by dialysis and kidney transplantation. Br J Obstet Gynecol 1980;87:839-845. 7. Okundaye I, Abrinko P, Hou S. Registry of pregnancy in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;766-773. 8. Rizzoni G, Ehrich JH, Broyer M, Brunner FP, Brynger H, Fassbinder W, Geerlings W, Selwood NH, Tufveson G, Wing AJ. Successful pregnancies in women on renal. 52.
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